Гепатит С и ВИЧ-инфекция

Выпущено Фондом развития межсекторного социального партнерстваи РОО «Сообщество людей, живущих с ВИЧ». Апрель 2009г.

При подготовке данного издания использованы материалы брошюры HIV i-Base1 «Guide to HIV andHCV coinfection», которая была переведена на рус-ский язык и адаптирована для нужд российских читателей в соответствии с экономическими, право-выми, социальными, психологическими и другимиособенностями эпидемии гепатита С и ВИЧ-инфек-ции и противодействия этим заболеваниям в Российской Федерации.В брошюре описаны аспекты сочетанной инфекции(коинфекции) вирусом гепатита С и ВИЧ, изложенаосновная информация о жизни с коинфекцией, о том, как отличается влияние ВИЧ и ВГС на орга-низм вместе и по-отдельности, о диагностике,

лечении гепатита С и его сочетаемости с антиретровирусной терапией. Большое вниманиеуделяется побочным эффектам и способам их прео-доления. Несколько разделов посвящены факторамриска развития серьезных последствий гепатита С имониторингу состояния здоровья у людей с соче-танной инфекцией, позволяющему «держать руку напульсе» и не пропустить тот момент, когда лечениебольше нельзя будет откладывать. Информация в брошюре изложена по возможностипростым и доступным языком. Представленныеданные основаны на международных и россий-ских исследованиях и рекомендациях и прошлирецензию медицинских специалистов.

«Гепатит С и ВИЧ-инфекция», Москва, 2009Подготовлено:

Фонд развития межсекторного социального партнерства/РОО «Сообщество людей, живущих с ВИЧ» Медицинский консультант:

Алексей Викторович Кравченко, д.м.н., ведущий научный сотрудник Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом

Фонд развития МСП/РОО «Сообщество ЛЖВ» выражают благодарность за информационную и экспертную поддержку, а также за ценные комментарии, предложенные в ходе обсуждения данной публикации:

Дамиру Бикмухаметову, к.м.н. и рецензентам из числа людей, живущих с ВИЧ.

1 HIV i-Base – британская организация в сфере адвокации лечения и образования ЛЖВ по вопросам лечения.

Данная публикация издана в рамках программы Фонда развития МСП/РОО «Сообщество ЛЖВ»«Расширение доступа к лечению социально значимых заболеваний».

Региональная общественная организация«Сообщество людей, живущих с ВИЧ»

Гепатит С и ВИЧ-инфекция

ПрофилактикаДиагностикаЛечение

4

Оговорка о представленной информации о лекарственных средствах (в соответствии с Федеральным Законом «О лекарственных средствах» №86-ФЗ)

Информация о рецептурных лекарственных средствах, представленная в данной публикации, предназна-чена для специалистов в области здравоохранения и медицины и не является рекламой. Представленнаяинформация о лекарственных средствах и их применении не может быть использована пациентами дляпринятия решения о приобретении и использовании лекарств, изменении режима и способа их примене-ния, не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностике и лечению каких-либо забо-леваний, и не может служить заменой консультации с врачом. Точка зрения, отраженная в представленныхматериалах, может не отражать официальную точку зрения уполномоченных государственных органов и несовпадать с мнением компаний-производителей лекарственных средств и другой медицинской продук-ции (если прямо не указано обратное). Издатели и авторы не несут ответственности за возможные нега-тивные последствия использования данной информации потребителями, не являющимися специалистами.Представленные сведения и материалы не обязательно отражают точку зрения Фонда развития МСП/РОО"Сообщество ЛЖВ", а упоминание в них каких-либо лекарственных препаратов, способов их примененияи методов диагностики не означает, что Фонд развития МСП/РОО "Сообщество ЛЖВ" рекомендуют их илиотдают им предпочтение.

5

Содержание

Введение 6

ВИЧ-инфекция, гепатит С и коинфекция 7

Диагностика и естественное течение гепатита С 14

Жизнь с коинфекцией 19

Лечение гепатита С 23

Мониторинг состояния организма и начало лечения 35

Побочные эффекты и как с ними справляться 41

Приложения

1. Лечение гепатита С и инъекционное употребление наркотиков 46

2. ВИЧ и ВГС: сходства и различия 48

3. Пути передачи гепатита С 49

Словарь 52

Содержание

6

Пути передачи ВИЧ-инфекции и вируса гепатита С(ВГС) очень схожи (см. приложение 3 на стр. 49),поэтому во всем мире, равно как и в России, двеэпидемии имеют место одновременно. В некоторыхстранах коинфекция (что означает одновременноеналичие в организме нескольких инфекций) встре-чается чаще, чем просто ВИЧ-инфекция.

Еще не так давно продолжительность жизни ВИЧ-положительных людей была ограничена несколь-кими годами после инфицирования. Поэтомудругие коинфекции, в частности, хронический гепа-тит С, были для ВИЧ-положительных пациентовменее актуальной проблемой – многие ВИЧ-поло-жительные не доживали до того момента, когда ге-патит начинал оказывать серьезное влияние насостояние их здоровья.

Внедрение в практику в середине 90-х годов вы-сокоактивной антиретровирусной терапии способ-ствовало существенному увеличению про дол- жительности жизни людей с ВИЧ. В последние годырежимы антиретровирусной терапии стали менеетоксичными и более удобными (количество табле-ток и частота их приема стали меньше), что способ-ствовало продлению периода до начала развития

устойчивости ВИЧ. Это означает, что по средней про-должительности жизни ВИЧ-позитивные пациентыне будут отличаться от людей, не имеющих этого ви-руса. Успехи в лечении гепатита С тоже есть, но покане столь впечатляющие, как в области ВИЧ-инфек-ции, и поэтому есть вероятность, что в определен-ный период жизни человека с коинфекцией ВИЧ иВГС проблема гепатита встанет более остро, чемВИЧ-инфекция.

Эта брошюра освещает вопросы лечения сочетан-ной инфекции вирусом гепатита С и ВИЧ; в ней из-ложена основная информация о диагностике,лечении и профилактике этих заболеваний, а такжеоб ослаблении побочных эффектов, возникающих впроцессе лечения. Мы постарались описать эти ас-пекты жизни с коинфекцией простым и доступнымязыком. Вся информация, представленная в даннойброшюре, основана на международных и россий-ских исследованиях и рекомендациях и проверенамедицинскими специалистами.

Вопросы, касающиеся диагностики и лечения ге-патита С и ВИЧ-инфекции, которые могут возник-нуть после прочтения данной брошюры, должныбыть квалифицированно разъяснены врачом.

Введение

7

Что такое гепатит С?

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемоевирусом гепатита С.

Уникальность всех вирусов заключается в том, чтоони не могут воспроизводить себе подобных внеклетки-хозяина. Вирус гепатита С в качестве «ми-шени» выбрал клетки печени, называемые гепато-цитами. Клетка, в которой поселился вирус,воспринимается иммунной системой организма какчужеродная, и иммунная система начинает делатьвсе, чтобы ее уничтожить. В результате в ткани пе-чени возникает воспалительный процесс, а на местепогибших клеток, выполнявших жизненно важныефункции, через определенный период времени поя-вляется и разрастается соединительная ткань, кото-рая не способна выполнять функции тканей печени,а только заполняет образовавшуюся пустоту. Обра-зование таких рубцов называется фиброзом или, вслучае продвинутой формы, циррозом печени.

Печень – очень «выносливый» орган. Даже при по-вреждении 2/3 клеток печени она будет справлятьсяс тем огромным количеством разнообразных фун-кций, которые она выполняет: от синтеза белков и вы-работки желчи до обезвреживания и выведения из

организма различных токсичных веществ. Поэтому,как правило, при инфекции ВГС видимые тяжелыенарушения функции печени появляются через многолет после инфицирования. Кроме того, на фоне за-ражения некоторыми вариантами вируса гепатита С(типы вируса обозначают цифрой и латинской бук-вой, например 1b или 2а — об этом подробнее будетсказано позже) в течение многих лет у человека,кроме необъяснимой быстрой утомляемости, вообщенет никаких симптомов, указывающих на болезнь пе-чени. Цирроз печени в исходе гепатита С часто раз-вивается на фоне мнимого благополучия, поэтомуфранцузские ученые назвали этот вирус «ласковымубийцей». Еще несколько лет назад хронический ге-патит "С" считался неизлечимым заболеванием. Номедицина не стоит на месте, и сейчас существует воз-можность не только снизить активность или притор-мозить развитие заболевания, но и полностьюизлечиться от вируса гепатита С.

Возможно ли самоисцеление от гепатита С?

Существуют два мнения о возможности спонтанногосамоисцеления от гепатита С.

ВИЧ-инфекция, гепатит С и коинфекция


8

Ряд ученых и медицинских специалистов счи-тают, что в первые несколько месяцев после инфи-цирования, во время острой стадии гепатита С,может произойти так называемая спонтанная эли-минация вируса, когда организм самостоятельносправляется с вирусом благодаря работе иммуннойсистемы.

Таким образом, люди, у которых произошла спон-танная элиминация вируса, больше не являются ин-фицированными ВГС. Результат анализа на антителаможет быть положительным, но сам вирус у них вкрови обнаруживаться не будет. Если в течение пер-вых 6 месяцев после инфицирования спонтаннойэлиминации не произошло, развивается хрониче-ский гепатит С.

Однако другие исследователи сомневаются ввозможности полного самопроизвольного изле-чения и считают, что вирус не исчезает из орга-низма, а сохраняется в латентном («спящем»)состоянии в клетках человека до определенногомомента, и в ситуации резкого ослабления им-мунной системы (после тяжелых простудных за-болеваний, стресса, и др.) вновь может начатьактивно размножаться. Эту версию подкрепляет итот факт, что ВГС очень изменчив и хорошо умеетизбегать иммунного ответа.

О подробностях лечения гепатита С будет расска-зано ниже в разделе «Лечение гепатита С» на стр. 23.

Как ВГС повреждает печень?

ВГС не повреждает печень напрямую. Но после ин-фицирования иммунная система агрессивно реа-гирует на вирус, направляя все свои силы противзараженных клеток. Такой иммунный ответ проя-вляется очагами воспаления в печени, гибельюклеток печени (гепатоцитов) и образованием наих месте жировой (стеатоз печени) и соедини-тельной ткани (фиброз). По мере увеличениямассы соединительной ткани печень уплотняется истановится менее эластичной. Как было сказановыше, печень обладает огромным резервом длявыполнения своих функций в организме. Поэтомуна ранних стадиях болезни печени человек испы-тывает различные проблемы, которые не указы-вают напрямую на то, что в печени что-то не впорядке. Самым частым симптомом на ранних ста-диях хронического гепатита С считается быстраяутомляемость, снижение аппетита и, как следствиеэтого, потеря в весе. В быту принято считать, чтопри гепатите обязательно развивается желтуха

9


(пожелтение кожных покровов и белков глаз). Од-нако при хроническом гепатите С желтуха встре-чается очень редко и, как правило, в далекозашедших стадиях болезни. Есть ряд признаков,косвенно свидетельствующих о болезни печени,например так называемые «сосудистые звез-дочки» на коже конечностей или туловища. Ноданные признаки встречаются и при других забо-леваниях. В далеко зашедшей стадии хрониче-ского гепатита, которая называется циррозом,возможно появление более специфических сим-птомов. В частности, это появление синяков принезначительных ушибах, а иногда просто при на-давливании на кожу пальцем, асцита (накоплениежидкости в брюшной полости) и отеков на коне-чностях (не продуцируется белок альбумин, под-держивающий давление в крови иудерживающий жидкость в кровеносных сосу-дах), инверсия сна (дневная сонливость и бессо-ница ночью) в результате попадания токсинов,которые не были обезврежены в печени, в голов-ной мозг, а также существенное снижение памятии частая головная боль.

Хронический гепатит может иметь самый широ-кий спектр последствий. При этом предсказать раз-

витие болезни у конкретного инфицированного че-ловека в долгосрочной перспективе практически не-возможно, влияние вируса на организм человекаочень индивидуально. У некоторых людей никогдане возникнет значительных изменений в печени, укого-то многие годы в печени будут только измене-ния по типу жировой дистрофии, но у некоторыхлюдей возможно быстрое (в течение 5–7 лет от мо-мента инфицирования) развитие цирроза или дажедекомпенсированного цирроза (когда печень неможет в достаточной степени выполнять свои фун-кции) – в таком случае единственным спасениемможет стать пересадка органа.

«Еще совсем недавно пациентам, коинфициро-ванным ВИЧ и вирусами гепатита, трансплантациюпечени не проводили, поскольку выживаемость утаких пациентов была очень невелика. С появле-нием и развитием антиретровирусной терапии си-туация изменилась. Данные, накопленные запоследние 6 лет в Северной Америке и Европе, сви-детельствуют о том, что выживаемость у ВИЧ-инфи-цированных реципиентов печени сходна свыживаемостью у реципиентов без ВИЧ-инфекции.И сама по себе ВИЧ-инфекция не является противо-показанием к трансплантации печени.

10

Требования, которые выдвигаются при транс -плантации печени у ВИЧ-положительных, включаютследующие условия: вирусная нагрузка ВИЧ должнабыть минимальной, лучше неопределяемой, уровеньCD4 приемлемым (>100 копий на мм3), также должныотсутствовать оппортунистические инфекции. В России подобные операции исчисляются едини-цами, и носят скорее экспериментальный характер»1.

У 1–5% людей с циррозом развивается гепатоцел-люлярная карцинома (рак печени). Развитие гепа-тоцеллюлярной карциномы можно остановить,особенно при выявлении на ранних этапах.

Ниже перечислены факторы, негативно влияю-щие на прогноз развития заболевания. Наличиеэтих факторов не обязательно означает, что у паци-ента разовьется цирроз, но такая вероятность есть,и поэтому к здоровью необходимо относиться ещевнимательнее.

Факторы, способные ускорить прогрессирование гепатита С:

– коинфекция ВИЧ (особенно длительная коин-фекция или низкий иммунный статус);

– коинфекция вирусом гепатита B;

– генотип вируса гепатита С 1b;

– злоупотребление алкоголем, особенно при упо-треблении более 50 г спирта в день (50 г – это экви-валент 500 мл вина, литра пива или 125 мл водки);

– длительное применение лекарств, обладающихтоксическим эффектом на печень;

– возраст старше 45 лет;

– ВГС может прогрессировать быстрее у мужчин,чем у женщин.

Что такое ВИЧ?

ВИЧ-инфекция – это инфекционная болезнь, разви-вающаяся из-за попадания в кровь вируса иммуно-дефицита человека (ВИЧ). Этот вирус поражаетопределенные клетки иммунной системы орга-

1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у под-ростков и взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Москва 2007.

11


низма – лимфоциты, на поверхности которых име-ется маркер CD4 (клетки CD4), помогающие ему бо-роться с инфекциями. Вирус использует клетки CD4в качестве своего рода фабрик по массовому тира-жированию самого себя в сотнях и тысячах экзем-пляров и таким образом убивает их. Гибельиммунных клеток приводит к медленному ослабе-ванию иммунной системы, ее неспособности сопро-тивляться некоторым потенциально опасным длячеловека микроорганизмам, которые здоровая им-мунная система может успешно подавлять. Такое со-стояние называется иммунодефицитом.Иммунодефицит, как правило, развивается в тече-ние многих лет. После того как иммунная системаослабевает до определенного уровня (количествоCD4-клеток снижается до менее 350, и особенноменее 200 клеток в 1 мм3 крови), в организме начи-нают развиваться так называемые оппортунистиче-ские (вторичные) заболевания, которые могут статьпричиной нетрудоспособности и иметь летальныйисход. При развитии этих заболеваний на фоне сни-женного иммунитета (число CD4-клеток, как пра-вило, менее 200 в 1 мм3 крови) ставят диагноз СПИД– синдром приобретенного иммунодефицита (про-двинутая стадия ВИЧ-инфекции).

К сожалению, современная медицина пока не всостоянии полностью уничтожить ВИЧ в организмечеловека. Однако существуют лекарственные препа-раты, способные противостоять вирусу и поворачи-вать вспять описанный выше процесс. Для тогочтобы эти препараты действовали эффективно, ихиспользуют в комбинации друг с другом, поэтомутакая терапия называется комбинированной.

Подробнее о лечении ВИЧ-инфекции можно про-читать в брошюре «Знакомство с комбинированнойантиретровирусной терапией».

Коинфекция ВИЧ и вирусом гепатита С

Пути передачи ВИЧ и ВГС во многом очень схожи.Поэтому случаи коинфекции, то есть наличия в ор-ганизме одновременно двух этих вирусов, встре-чаются довольно часто. Каждое из этих заболеванийпо отдельности может иметь ряд серьезных послед-ствий, а вместе они могут нанести еще большийвред организму. Наличие этих инфекций означает,что пациенту придется уделять своему здоровью до-вольно много внимания. Тщательная забота о здо-ровье и лечение (гепатит С потенциально излечим,

12

а прогрессирование ВИЧ- инфекции можно остано-вить) позволят прожить долгую и полноценнуюжизнь.

Рекомендации, касающиеся того, как спра-вляться с этими заболеваниями, во многомблизки. Однако коинфекция представляет собойособый случай, и существует ряд важных различиймежду ВИЧ и гепатитом С, о которых важно знать.Кроме того, ВИЧ-инфекция и ВГС влияют друг надруга, и из-за этого течение каждого из этих забо-леваний в организме меняется. Возникают такжедополнительные сложности, касающиеся лечения.Это, однако, абсолютно не означает, что нужно от-казаться от лечения – наоборот, необходимо вни-мательнее относиться к здоровью и приназначении терапии тщательно придерживатьсявсех рекомендаций врача (см. раздел «Жизнь скоинфекцией» на стр. 19).

Как влияет ВГС на течение и лечение ВИЧ-инфекции?

В настоящий момент вопрос о том, влияет ли ВГС натечение ВИЧ-инфекции, изучен не до конца. Боль-шинство исследователей приходят к выводу, что на-

личие ВГС не влияет на скорость прогрессированияВИЧ-инфекции. Согласно результатам исследова-ний, которые проводились до появления высокоак-тивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), ско -рость развития СПИДа и выживаемость были оди-наковыми у людей с моноинфекцией ВИЧ и с коин-фекцией ВИЧ и ВГС.

Серьезное влияние ВГС оказывает на лечение ВИЧ.Результаты некоторых исследований свидетель-ствуют о том, что у пациентов с коинфекцией в ответна ВААРТ повышение количества клеток СD4 былонесколько менее выражено, чем у пациентов без ви-русного гепатита С. По мнению других специали-стов, ВААРТ была одинаково эффективна у больныхВИЧ-инфекцией, имеющих или не имеющих хрони-ческий гепатит С.

В любом случае, антиретровирусная терапия по-зволяет избежать значительного снижения иммуни-тета и развития вторичных (оппортунистических)инфекций как инфицированным только ВИЧ, так илюдям с коинфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С.

Более очевидным фактором, усложняющим ле-чение ВИЧ-инфекции у людей с гепатитом С, явля-ется гепатотоксичность некоторых анти ретро- вирусных препаратов. Однако положительный эф-

13


фект АРВ-терапии значительно превышает рискипобочных эффектов, связанных с печенью. К томуже лечение ВИЧ-инфекции, как правило, назнача-ется с учетом наличия ВГС – специалисты подби-рают наименее токсичные для печени препараты(об особенностях лечения ВИЧ при коинфекции сВГС см. на стр. 31). Кроме того, ВААРТ опосредо-ванно усиливает иммунную систему, а чем онасильнее, тем более она способна снизить негатив-ное воздействие ВГС на печень.

Как влияет ВИЧ на течение и лечение ВГС

Мнения ученых о степени влияния ВИЧ на течениеВГС неоднозначны, но исследователи сходятся натом, что в целом ВИЧ делает течение инфекцииВГС более тяжелым. Об этом косвенно свидетель-ствует тот факт, что у многих ВИЧ-положительныхлюдей содержание в крови вируса гепатита С(«вирусная нагрузка»), как правило, выше, чем уВИЧ-отрицательных людей, инфицированных ви-русом гепатита С.

ВИЧ может затруднить диагностику инфекцииВГС у пациентов с низким количеством клеток CD4.

Состояние иммунодефицита также способствуетускорению прогрессирования гепатита С, хотя при-чины этого эффекта еще не до конца изучены. Поданным исследований, у людей с коинфекцией ВИЧи ВГС, особенно при иммунном статусе ниже 200клеток/мм3, быстрее развивается фиброз и циррозпечени.

Наличие ВИЧ-инфекции косвенно усложняет ипроцесс лечения ВГС. Решение о начале леченияВГС у ВИЧ-положительных людей, уже прини-мающих ВААРТ, более сложно принять из-за такихдополнительных факторов, как избыточная на-грузка на пациента лекарственными средствами ипотенциальное взаимодействие и усиление ток-сичности препаратов для лечения ВИЧ-инфекциии гепатита С.

ВИЧ-инфекция может также увеличить вероят-ность внутриутробной передачи ВГС от матери кребенку. К настоящему времени установлено, чториск перинатальной передачи ВГС от матерей скоинфекцией ВИЧ и ВГС повышается не меньшечем в 3 раза по сравнению с матерями, инфици-рованными только ВГС. Наличие гепатита С приэтом не увеличивает риск передачи ВИЧ от материк ребенку.

14

Диагностика и естественное течение гепатита С

Диагностика гепатита С

Диагноз инфекции ВГС основывается преимуще-ственно на лабораторных анализах. Диагностикуможно подразделить на два основных типа:1. Наличие и степень активности вируса2. Собственно заболевание печени

Наличие и степень активности вируса

Наличие вируса в крови определяется лабораторно.Сначала, как правило, делается анализ на наличиеантител к ВГС, то есть собственных белков орга-низма, вырабатываемых для борьбы с чужерод-ными агентами. Наличие антител в кровисвидетельствует о том, что человек имел контакт стем или иным чужеродным агентом, в данном слу-чае с ВГС. Для выработки специфических антител кВГС иммунной системе нужно время (от несколькихнедель до нескольких месяцев в зависимости от со-стояния иммунитета), поэтому существует периодтак называемого серонегативного окна, когда вирусуже присутствует в крови человека, но анализы непоказывают наличия антител. Впоследствии иммун-

ная система начинает вырабатывать антитела в из-бытке, поэтому они могут присутствовать в крови че-ловека, уже избавившегося от чужеродного агента.Таким образом, обнаружение антител само по себене позволяет специалисту поставить окончательныйдиагноз. Поэтому при положительном результатеанализа на антитела необходимо провести тест,определяющий наличие самого вируса или его ге-нетического материала.

Для того чтобы обнаружить вирус, существует не-сколько методик, но наибольшее распространение впрактической медицине получила методика поли-меразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяетобнаружить генетический материал вируса и дажеопределить его количество в одном кубическоммиллиметре крови человека. Для подтверждениядиагноза достаточно качественного ПЦР-анализа,отвечающего на вопрос, есть ли вирус в крови. РНК(генетический материал) вирусных клеток, опреде-ляемый методом ПЦР, намного «мельче» антител,которые организм вырабатывает в ответ на вирус.Поэтому результат анализа методом ПЦР иногда бы-вает ложноотрицательным (то есть отрицательнымдаже тогда, когда на самом деле вирус содержитсяв крови). В целом, метод ПЦР намного сложнее и

15


Таблица: различия теста на антитела и теста на вирусную нагрузку

Тест на антитела Тест на вирусную нагрузку

Определяет наличие антител к вирусу в организме

Определяет наличие вируса в организме и количество копий вируса

Не обязательно означает, что вирус в организме присутствует

Однозначно определяет, присутствует ли вирус в организме

При наличии вируса в крови, тест на антитела можетбыть отрицательным у ВИЧ-положительных людей с

низким иммунным статусом

При наличии вируса в крови значение этого теста не зависит от имунного статуса

ВИЧ-положительного пациента

Качественный – определяет наличие антител в организме

Качественный (определяет наличие вируса) или количественный (определяет количество

вируса в одном миллилитре крови)

Антитела могут не определяться в течение полугода после инфицирования

Вирусная нагрузка определяетсячерез 1–3 недели после инфицирования

дороже анализа на антитела. Поэтому этот метод ис-пользуется не самостоятельно, а для подтвержденияположительного анализа на антитела. Если и тест наантитела и анализ методом ПЦР оказались положи-тельными, это означает, что вирус содержится вкрови. Но при диспансерном наблюдении жела-

тельно делать количественный анализ (количествокопий вируса в мм3), что позволяет отслеживатьпрогрессирование болезни и определять тактику ле-чения. Врач может рекомендовать делать такой ана-лиз каждые 3–6 месяцев в зависимости от динамикивирусной нагрузки и этапа лечения.

16

Вирусная нагрузка (тест на РНК1 ВГС)

Вирус гепатита С размножается гораздо быстрее ив большем количестве, чем ВИЧ. Концентрациявируса гепатита С обычно высока и иногда дости-гает десятков миллионов копий в 1 мм3 крови. Улюдей с коинфекцией ВИЧ количество копий ВГСв крови обычно выше, чем у людей с моноинфек-цией ВГС.

Необходимо знать, что высокая вирусная на-грузка ВГС (т. е. большое количество вируса вкрови) не относится к факторам, которые отрица-тельно влияют на прогноз развития гепатита С: за-болевание не протекает от этого более тяжело и непрогрессирует быстрее. Также в отличие от ВИЧ-ин-фекции результаты анализа на вирусную нагрузкуВГС не используются непосредственно для приня-тия решения о начале лечения. Тем не менее знатьвирусную нагрузку нужно для прогноза ответа напротивовирусное лечение и определения продо-лжительности терапии.

Генотипы ВГС

После постановки диагноза «Гепатит С» или передназначением лечения необходимо пройти тест на ге-нотип. Существует как минимум 6 разновидностейвируса гепатита С, называемых иначе генотипами.Пронумерованы они от 1 до 6 по мере того, как былиоткрыты. Каждый из генотипов имеет вариации, на-зываемые субтипами. Субтипы обозначаются ма-ленькими буквами (a, b, c и т. д.). Один генотип неможет превратиться в другой, но возможно инфи-цирование несколькими генотипами одновременноили же повторное инфицирование (реинфицирова-ние) генотипом, отличным от того, который уже естьв крови. Также возможно повторное инфицирова-ние тем же генотипом вируса, что у пациента был,но исчез благодаря лечению.

От генотипа вируса зависит длительность лече-ния и вероятность его успешности. Первый и че-твертый генотипы вируса гепатита С труднееподдаются лечению. Пациентам с первым геноти-пом проводятся более длительные курсы противо-

1 Рибонуклеиновая кислота – генетический материал вируса

17


вирусного лечения и используются более высокиедозы рибавирина (один из препаратов для лечениягепатита С) в сравнении с пациентами, инфициро-ванными другими генотипами ВГС (например,третьим и вторым). В нашей стране чаще всеговстречаются первый и третий генотипы вируса.(Подробнее о лечении читайте в разделе «Лечениегепатита С» на стр. 23).

Диагностика заболевания печени

Собственно заболевание печени врач оценивает пожалобам, истории болезни, размерам печени и ееэластичности при пальпаторном исследовании(физическое обследование при осмотре). С по-мощью биохимического анализа крови изучаетсяактивность так называемых «печеночных» фермен-тов – аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ)трансаминаз.

Печеночные ферменты – это белки, которые не-обходимы для реализации нормальных метабо-лических процессов в организме человека. Вслучае воспалительных процессов и гибели кле-ток активность некоторых ферментов суще-

ственно повышается. Активность АЛТ и АСТ по-вышаются при массивной гибели клеток печени.Поэтому данные ферменты были выбраны спе-циалистами в качестве косвенного индикатора тя-жести воспаления.

Повышение активности АЛТ и АСТ может отра-жать воспаление и гибель клеток печени от токсиче-ского воздействия алкоголя, наркотиков, рядалекарственных препаратов, инфекционных агентов(в первую очередь вирусов гепатита), а также приаутоиммунном поражении печени (иммунологиче-ском нарушении, при котором в организме обра-зуются антитела, разрушающие собственныеклетки).

Очень важны для врача такие параметры, как кон-центрация в крови билирубина (промежуточныйпродукт метаболизма гемоглобина, который обра-зуется в печени и основная часть которого с желчьювыводится в кишечник) и ряда белков, которые син-тезируются в печени. Эти параметры помогают оце-нить функциональное состояние печени. Например,низкий уровень в крови белков альбумина и про-тромбина свидетельствует о нарушении такой фун-кции печени, как синтез белков. Это приводит ктаким внешним проявлениям, как отеки конечно-

18

стей и асцит (скопление жидкости в брюшной по-лости), появление синяков даже при прикоснове-ниях. При нарушении другой функции –образования и выделения желчи – появляется кож-ный зуд, иногда настолько нестерпимый, что паци-енты до крови расчесывают кожу. Лабораторно оразвитии этого синдрома, кроме высокого уровнябилирубина в крови, также говорит повышение ак-тивности фермента гамма-глютамил транспепти-дазы (гамма-ГТ).

Если печень не справляется с выведением из ор-ганизма токсинов (например, аммиака), возникаюттяжелые нарушения со стороны центральной нер-вной системы, такие как нарушение сна (дневнаясонливость и бессонница ночью), резкое снижениепамяти и даже спутанность сознания.

Одним из наиболее точных методов диагностикисостояния органа остается биопсия печени, но дан-ная процедура довольно сложна, требует госпита-лизации и сделать ее можно, как правило, тольков специализированных центрах. В ходе этого ана-лиза берется маленький образец ткани печени иисследуется под микроскопом. Это позволяетопределить стадию (количество рубцеваний) и

степень заболевания печени (уровень поврежде-ния, который приводит к рубцеванию в будущем).Для мониторинга и оценки результатов лечениясчитается безопасным проведение биопсии нечаще 1 раза в 2-3 года. Следует подчеркнуть, чтоотказ от проведения пункционной биопсии — этоправо пациента и он не может служить причинойотказа в предоставлении противовирусной тера-пии со стороны врача.

С учетом недостатков биопсии исследователипредложили методику фиброэластографии. Этоспециальное ультразвуковое ис следование пе-чени, позволяющее косвенно определить плот-ность и эластичность ее ткани. Проводитсяисследование с помощью специального оборудо-вания, которое называется «фиброскан». По ре-зультатам исследования специалист можетпредположить степень фиброза, а следовательно,определить стадию болезни и тактику дальней-шего лечения. Данная методика и необходимоедля нее оборудование в последнее время стано-вятся все более доступными и могут быть предло-жены в ряде амбулаторных медицинскихучреждений.

19


Известие о наличии хронического заболевания длякаждого человека в первую очередь стресс. «Что те-перь со мной будет, как мне дальше жить? Что будетс близкими мне людьми? Смогу ли я работать?Смогу ли я заниматься любимым хобби? Сколькомне еще осталось жить?» – эти и многие другие во-просы задает себе человек, который только чтоузнал о своем диагнозе. Действительно, инфекцияВИЧ и ВГС – это очень серьезные диагнозы, как вме-сте, так и по отдельности. Но все бесконечные мыслио том, как это произошло, кто виноват, а также са-мобичевание приведут только к серьезной депре-ссии, которая сама по себе также считается сложнымзаболеванием, требующим медицинской помощи.

Мы предлагаем рассматривать жизнь после диаг-ноза как новый этап, во время которого для сохра-нения качества жизни и ее продления потребуетсябольше усилий, чем если бы этого диагноза не было.Эффективность лечения во многом зависит от же-лания пациента лечиться и поддерживать состояниесвоего организма на соответствующем уровне.Новый этап жизни пациента после диагноза можетпотребовать несколько большей дисциплины и вре-мени на посещение специалистов, но при этом даствозможность реализовать себя профессионально и

в семье, а значит, не быть инвалидом и «обузой» дляблизких и общества в целом. Данная брошюра при-звана помочь в том, как правильно спланироватьдействия, найти единомышленников и избежать не-гативного влияния заболевания на качество жизни.Медицинская наука и фарминдустрия активно раз-рабатывают новые препараты и методы лечения, и,возможно, в скором времени будут найдены спо-собы полного излечения как от ВИЧ, так и от инфек-ции ВГС.

Кроме специальной литературы, за советом и по-мощью пациенты могут обратиться к «равному» кон-сультанту (как правило, человеку, живущему с ВИЧ),работающему в СПИД-центре, в некоммерческиеорганизации, где также часто работают «равные»консультанты, прийти в группу взаимопомощи дляВИЧ-положительных людей, к психологу центра попрофилактике и борьбе со СПИДом.

Итак, главный и первый шаг для пациента – эторешить для себя, что жизнь не закончилась, а на-чался ее новый этап, который потребует концентра-ции силы воли и некоторых изменений вприоритетах. Здоровый образ жизни должен статьосновой для борьбы с этими сложными заболева-ниями.

Жизнь с коинфекцией

Как можно защитить свою печень?

Чтобы поддержать здоровье печени, необходимо: • Регулярно наблюдаться у врача и проходить об-

следование, чтобы вовремя начать лечение гепатитаС и уменьшить негативное воздействие на печень.

• Сделать прививку против гепатитов А и В, это по-зволит избежать заражения этими вирусами, так же,как и ВГС, поражающими в первую очередь клеткипечени, а следовательно, способными усугубить те-чение патологического процесса в ткани печени.

• Отказаться от употребления алкоголя и наркоти-ков. Отказ от алкоголя может оказаться более важ-ным для здоровья печени, чем собственно лечениегепатита С.

• Избегать переедания. Избыточный вес увеличи-вает риск жировых отложений в печени, что в своюочередь усложняет лечение гепатита С.

• Есть больше свежих овощей и фруктов, прини-мать обезжиренную, с большим содержанием клет-чатки и углеводов пищу, в ней должно бытьадекватное количество протеина (белка).

• Пить больше воды (не менее 2-3 литров в сутки,включая жидкую пищу), чтобы помочь печени обез-вреживать и выводить из организма шлаки и токсины.

Алкоголь и ВГС

Известно, что злоупотребление алкоголем вреднодля печени, он вызывает ее воспаление и рубцева-ние даже без гепатита. Потребление более 50 гспирта для мужчин и более 30 г спирта в день (дляженщин) существенно усугубляет прогрессированиегепатита С (50 г – это эквивалент полулитра вина,литра пива или 125 г водки). В общем, чем меньшечеловек пьет алкоголя, тем лучше чувствует себя егопечень, так как никто не определил точно, какое ко-личество алкоголя безопасно для пациентов с хро-ническим гепатитом С. Уменьшение употребленияили полный отказ от алкоголя имеет даже большеезначение для защиты печени, чем противовирусноелечение.

Употребление наркотиков

Наркотики представляют серьезную угрозу здоровьюи жизни человека. Все наркотики очень токсичны дляпечени и нервной системы. Как и в случае с алкого-лем, зависимость от наркотиков – это тяжелое забо-левание, поражающее печень и другие органычеловека больше, чем ВИЧ-инфекция и гепатит С.

20

21


Успех борьбы с зависимостью от наркотиков во мно-гом зависит от доступности адекватной медицин-ской помощи и поддержки. Одним из ключевыхфакторов успешной борьбы с вирусными инфек-циями будет максимально быстрое прекращениеприема наркотиков.

В случае применения инъекций следует использо-вать стерильные инструменты, не делиться ими и неиспользовать инструменты других людей – это не-обходимая мера защиты от заражения вирусами ибактериями.

Взаимодействие некоторых наркотиков с препа-ратами для лечения ВИЧ-инфекции или гепатита Сможет привести к усилению токсического действиякак наркотика, так и лекарственного препарата. Па-циенту следует обязательно сообщать врачу, кото-рый назначает лечение, об употребляемыхпрепаратах – врач обязан сохранить эту информа-цию в тайне.

Стресс

Каждый человек, узнающий о том, что у него естьхроническое заболевание, оказывается в состоя-нии стресса. Длительное пребывание в угнетенном

состоянии очень негативно влияет на все органы исистемы организма, поэтому желательно какможно быстрее справиться с депрессией и вер-нуться к нормальному образу жизни. Наиболееэффективно в этой ситуации обратиться к психо-логу или психотерапевту. Если такой возможностив ближайшее время нет, то несколько советов па-циентам могут помочь минимизировать стрессо-вую ситуацию:

• Постарайтесь не изолировать себя, поделитесьсо своими близкими и друзьями проблемой, и выполучите поддержку и понимание с их стороны. По-старайтесь общаться с близкими вам людьми какможно чаще.

• Продолжайте работать и заниматься домаш-ними делами, но постарайтесь избегать перегру-зок, более тщательно планируйте свой распорядокдня.

• Если вы занимались какими-либо видами спортаили любимым хобби – не бросайте эти занятия, таккак они помогут в борьбе со стрессом, однако де-лайте это умеренно, избегайте избыточных физиче-ских нагрузок;

• Попробуйте найти новые увлечения, связанныес достижением баланса в эмоциональной сфере.

22

Обмен жиров и избыточный вес

Печень является активным участником обмена ве-ществ в организме. При избыточной нагрузке ор-ганизма высококалорийной и богатой жирами иуглеводами пищей в печени возможны измене-ния, связанные с избыточным отложением жиров(стеатоз). Этот процесс может усугубить течениедругих патологических процессов в печени и при-вести к более быстрому прогрессированию гепатита.

Кроме этого, общеизвестно, что избыточный веси большое количество «плохих» жиров (холесте-рина и триглицеридов) в крови приводит к нару-шениям в работе сердечно-сосудистой системы иразвитию ишемической болезни сердца, артери-альной гипертонии и инсультам. Кроме того, улюдей, страдающих избыточным весом, чаще, чему других, встречается сахарный диабет.

Такие элементы здорового образа жизни, как ра-циональное питание и физическая активность, по-могут в решении проблемы избыточного веса.Консультация у диетолога поможет снизить избы-точный и поддерживать нормальный вес тела.

Питание

Здоровая и сбалансированная пища важна для поддер-жания здоровья. При заболеваниях печени (в случаях,когда нет признаков печеночной недостаточности) нетнеобходимости в соблюдении очень строгой диеты, ножелательно избегать или несколько ограничить упо-требление некоторых продуктов, таких как:

• жареная пища;• продукты, богатые животными жирами;• пища из ресторанов быстрого питания, «фаст-фуд»;• чрезмерное употребление кофе, чая и некоторых

газированных напитков, содержащих кофеин;• продукты с повышенным содержанием соли,

особенно при продвинутой стадии заболевания;• пища, содержащая в большом количестве пи-

щевые добавки и красители;• протеины (белки): людям с заболеваниями пе-

чени рекомендуется употреблять не более 1–1,5 гпротеинов на 1 кг веса в день;

• сахар: вероятность возникновения сахарногодиабета при инфекции ВГС можно уменьшить путемснижения потребления сахара и поддержания егопостоянного уровня за счет ограничения употребле-ния белого хлеба и макаронных изделий.

23


Основная цель терапии хронического гепатита С –это полное избавление организма от вируса. Еслидостичь этой цели не удается, то следующей основ-ной задачей лечения будет уменьшение скоростиразрушения ткани печени посредством подавленияразмножения ВГС. Достижение этой цели позволитотдалить на максимально долгий срок тяжелые по-следствия гепатита в виде цирроза печени и нару-шения ее основных функций. Таким образом,замедление прогрессирования болезни печени по-вышает для человека, страдающего гепатитом, ве-роятность дожить и сохранить качество жизни досоздания новых, более совершенных лекарственныхсредств и методов лечения, которые помогут до-стичь ранее не достигнутой цели полной элимина-ции вируса.

Перед тем как рекомендовать лечение, врач вме-сте с пациентом должен взвесить все «за» и «про-тив» для того, чтобы убедиться в том, что польза оттерапии превысит возможный вред. Пациенту будетпроще обсуждать с врачом эти вопросы, если онбудет обладать всей информацией о процессе лече-ния, включая изменение распорядка жизни, осо-бенности питания, побочные эффекты, возможныеисходы и т. д.

Если врач пришел к выводу, что вероятность ус-пешного лечения перевешивает риск развития по-бочных эффектов, то не следует затягивать спринятием решения о начале терапии: чемраньше начнется лечение, тем ниже риск неудачи.

Преимущества лечения гепатита С

• Есть вероятность полного избавления от ВГС.• Лечение в большинстве случаев позволяет замедлить

патологический процесс в ткани печени и таким образомотдалить наступление необратимых тяжелых осложне-ний болезни, включая риск развития рака печени.

• Лечение снижает вероятность передачи инфекцииокружающим, в частности, сексуальным партнерам.

• Успешная терапия резко снизит риск передачивируса от матери ребенку (следует отметить, что этотриск достаточно низкий даже без терапии, при пра-вильном ведении беременности и родов).

• В случае коинфекции ВИЧ/ВГС раннее успешноелечение гепатита С (до момента начала антиретро-вирусной терапии) существенно упростит в будущемвыбор режима антиретровирусной терапии иуменьшит риск усугубления токсических эффектовнекоторых АРВ-препаратов на печень.

Лечение гепатита С

24

Прогнозирование результата лечения

Существует несколько факторов, позволяющихопределить вероятность успеха лечения гепатита С:

• Генотип вируса (2 и 3 более чувствительны к ле-чению, чем 1 и 4);

• Вирусная нагрузка ВГС (лечение более эффек-тивно, если оно начато при вирусной нагрузке ниже400 000 МЕ/мл);

• Воспалительный процесс (работа иммунной си-стемы), о котором можно судить по активности «пе-ченочных» ферментов, прежде всего АЛТ(ала нинаминотрансфераза);

• Расовая принадлежность (лечение менее эф-фективно для представителей негроидной расы);

• Степень повреждения печени и выраженность стеа-тоза (вероятность достижения максимального эффектаниже для людей с циррозом и выраженным стеатозом);

• Количество CD4-клеток у ВИЧ-позитивного па-циента (при низком уровне CD4-клеток вероятностьуспешного лечения ВГС ниже);

• Приверженность лечению (не менее 80% дозрибавирина и пегинтерферона должны быть при-няты вовремя и в полном объеме);

• Масса тела (вероятность достижения макси-мального эффекта ниже для людей, вес которыхвыше 75 кг);

• Возраст (вероятность достижения максималь-ного эффекта ниже для пациентов в возрасте старше40 лет);

• Эффективность мер, принимаемых для борьбы спобочными эффектами;

• Употребление алкоголя и/или наркотиков.

Некоторые люди с коинфекцией при низком ко-личестве клеток СD4 предпочитают отказаться от ле-чения гепатита С. Не стоит принимать подобныерешения самостоятельно. Иммунный статус далеконе всегда предопределяет успех или неудачу при ле-чении ВГС, поэтому вопрос лечения важно обсудитьс врачом.

Насколько эффективно лечение?

Исследования показывают различную частоту виру-сологического ответа (см. стр. 28) на лечение пегин-терфероном и рибавирином у пациентов с разнымигенотипами ВГС.

25


Генотип вирусагепатита С

(от него зависитдлительность

лечения и веро-ятность его ус-

пешности)

ВГС моноин-фекция (про-

цент пациентов,принимавшихлечение и пол-ностью изле-

чившихся от ВГС)

ВИЧ/ВГС коин-фекция (про-

цент пациентов,принимавшихлечение и пол-ностью изле-

чившихся от ВГС)

Генотип 1 и 4Рекомендуемая

длительностьлечения 48–72

недели

48–50%1 38%2

Генотип 2 и 3Рекомендуемая

длительностьлечения 24-48

недель

80%3 73%4

Какие препараты используются для лечения гепатита С?

В соответствии с международными стандартами ге-патит С в настоящее время лечится комбинацией издвух препаратов: интерферона-альфа (более совре-менная версия – пегилированный интерферон илипегинтерферон) и рибавирина. В случае невозмож-ности назначения рибавирина (например, в случаенепереносимости) возможно назначение толькопрепаратов интерферона. Применение только риба-вирина для лечения гепатита С никогда не использу-ется, так как в отсутствие интерферона рибавиринпрактически не влияет на течение заболевания.

Интерферон (ИФН) – это белок человека, выра-батываемый клетками иммунной системы. Интерфе-рон выполняет несколько функций, но основная – этоуничтожение клеток, зараженных вирусами. Класси-ческий пример работы интерферонов – ответ орга-низма на внедрение вируса гриппа. Благодаря тому,что клетки вырабатывают большое количество ИФН,

Как и в случае с ВИЧ, единственный способ по-нять, насколько эффективно лечение, – это на-чать лечение.

1 Digestion. 2008; 78(2-3):123-130; Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008; 5(11):610-222 Semin Liver Dis. 2005; 25(1):33-513 Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008; 5(11):610-224 ACTG 5071, N Engl J Med. 2004; 351:451-459

26

организм активно уничтожает клетки, зараженныевирусом гриппа. Но в качестве «побочного» эффектавыработки собственного ИФН у человека резко по-вышается температура тела и появляются признакиактивного воспаления слизистой носоглотки.

При ифицировании ВГС и переходе болезни в хро-ническую стадию организм не в состоянии продуци-ровать необходимое для борьбы с этой инфекциейколичество ИФН. Поэтому для лечения гепатита С спомощью методов генной инженерии разработанискусственный интерферон. Позднее добавление кобычному искусственному интерферону молекулы по-лиэтиленгликоля («пег») улучшило его фармакологи-ческие характеристики, сделав лечение болееудобным, сохранив эффективность и относительнуюбезопасность. При использовании пегинтерферона напротяжении всего лечения необходимо делать лишьодин укол в неделю вместо трех при лечении стан-дартным интерфероном. Как показывают исследова-ния, лечение пегинтерфероном в сочетании срибавирином более эффективно, чем лечение стан-дартным интерфероном в сочетании с рибавирином.

Однако врач может предложить использовать обыч-ные, непегилированные формы интерферона, чтоможет быть связано с особенностями течения заболе-вания или недоступностью пегилированных форм.

В настоящее время пегинтерферон в практиче-ском здравоохранении в России представлендвумя препаратами:

– alpha-2a (торговое название «Пегасис»). «Пега-сис» – это раствор, который обязательно должен хра-ниться в холодильнике, выпускается в шприц-ручкахи во флаконах. Вводится 1 раз в неделю подкожно (ра-зовая доза – 180 мкг, в отдельных случаях она можетбыть уменьшена до 135 мкг).

– alpha-2b (торговое название «Пегинтрон») «Пегин-трон» выпускается как в виде раствора в шприц-ручках,так и в виде порошка, который надо растворять в очи-щенной воде, поставляемой вместе с лекарством. Дозаназначается в зависимости от веса пациента (1,5 мкг/кг).

Сравнительное исследование терапии пегилиро-ванными интерферонами alpha-2a и alpha-2b в со-четании с рибавирином у больных моноинфекциейВГС показало одинаковую их эффективность1. Об их

1 R. Chou, S. Carson and BKS Chan. Pegylated interferons for chronic hepatitis C virus infection: an indirect analysis of ran-domized trials. Journal of Viral Hepatitis 15(8): 578-590. August 2008.

27


сравнительной эффективности при лечении боль-ных коинфекцией ВИЧ и ВГС известно немного. Приэтом оба препарата имеют сходные побочные эф-фекты. В настоящее время международные реко-мендации по лечению не отдают предпочтенийодному из этих двух препаратов при лечении мо-ноинфекции ВГС.

Результаты последних исследований доказали эф-фективность комбинации пегинтерферона и риба-вирина при лечении гепатита С у людей скоинфекцией ВИЧ даже при развившемся компен-сированном циррозе1.

Рибавирин (торговые названия: «Ребетол», «Ри-бавин», «Рибапег» и др.) – это нуклеозидный ана-лог из того же семейства, что и многиеАРВ-препараты, но он не эффективен против ВИЧ.Рибавирин назначается в таблетках или капсулахдва раза в день. Доза зависит от веса пациента и ге-нотипа ВГС. Пациентам с генотипами 1 и 4, как пра-

вило, назначается по 1000–1200 мг рибавирина всутки, а инфицированным генотипами 2 и 3 – по 800мг в сутки.

Фарминдустрия и исследовательская медицина нестоят на месте и продолжают изучать и разрабаты-вать новые препараты и режимы лечения ВГС. Неко-торые новые препараты вышли в третью,завершающую, фазу клинических исследований иочень скоро (в ближайшие год-два) могут бытьпредставлены на рынке и в сфере общественногоздравоохранения. Особый интерес представляюттаблетированные формы лекарств, непосредственноблокирующих размножение ВГС, так как они, воз-можно, позволят в будущем прекратить использова-ние инъекционных препаратов ИФН. Подробнее отом, что такое клинические исследования и чтонужно знать, перед тем как принять в них участие,можно прочитать в брошюре «Знакомство с клини-ческими исследованиями».

1 A. Floreani, V. Baldo, E.R. Rizzotto and others. Pegylated Interferon Alpha-2b Plus Ribavirin forNaive Patients with HCV-related Cirrhosis. Journal of Clinical Gastroenterology. February 15, 2008.

28

Какова продолжительность курса лечения гепатита С?

В зависимости от ряда факторов, в том числе от ге-нотипа вируса в организме, лечение длитсяобычно от 24 до 48, иногда 72 недель. ВИЧ-поло-жительным пациентам, в зависимости от генотипавируса, лечение рекомендуется проводить в тече-ние 24–72 недель. Пациентов с коинфекцией с ге-нотипами 2 и 3 ВГС рекомендуется лечить 24недели, если до начала терапии вирусная нагрузкаВГС была менее 400 000 копий/мл, отсутствовалипризнаки выраженного фиброза печени и если на-блюдается сверхранний ответ на лечение (отрица-тельный тест на РНК ВГС через 4 недели терапии).Лечение пациентов с генотипами 1 и 4 при отсут-ствии противопоказаний должно длиться не менее48 недель, а иногда и 72 недели, особенно прикоинфекции ВИЧ и ВГС.

Как измеряется ответ на лечение гепатита С

Ответ на лечение гепатита С измеряется с помощьютеста на вирусную нагрузку. При эффективном лече-

нии вирусная нагрузка снижается и становится нео-пределяемой.

Устойчивый вирусологический ответ

Лечение считается успешным, если есть так назы-ваемый устойчивый вирусологический ответ (УВО).Это означает отсутствие вируса гепатита С в кровипациента через 6 месяцев после завершения курсалечения. У подавляющего большинства пациентов сустойчивым вирусологическим ответом рецидивовне происходит, и вирус больше никогда не обнару-живается в крови (если только не произошло по-вторного инфицирования). При УВО, как правило,происходит существенное улучшение состояния пе-чени и снижается риск прогрессирования болезни(развития цирроза печени, его декомпенсации иформирования гепатоцеллюлярной карциномы).Устойчивый вирусологический ответ – наиболееточный критерий успешности лечения.

Если устойчивый вирусологический ответ не по-лучен, это не значит, что не достигнута другая цельлечения – замедление прогрессирования болезнипечени. Даже неполное подавление размножениявируса почти в половине случаев, когда не был до-

стигнут УВО, приводит к снижению воспалительногопроцесса и останавливает или замедляет процессфиброза.

При этом мониторинг в процессе лечения позво-ляет на разных этапах с разной степенью уверенно-сти определить, какова вероятность достиженияустойчивого вирусологического ответа и полного из-лечения гепатита С.

Критерии эффективности лечения

Ранний вирусологический ответ на терапию.Через 12 недель после начала лечения вирусная на-грузка ВГС должна стать неопределяемой (то естьконцентрация вирусных частиц в крови должна бытьниже порога определения существующих методик)или снизиться по крайней мере в 100 раз по сравне-нию с исходной. Этот эффект называется ранним ви-русологическим ответом. Если это произошло,лечение нужно продолжить. Если через 12 недельпосле начала лечения вирусная нагрузка значи-тельно не снизилась, шанс полного излечения оченьневелик – менее 5%. Обычно в таких ситуациях ле-чение прекращают.

Иногда у пациентов наблюдается сверхран-ний вирусологический ответ на терапию – иуже через 4 недели лечения качественный тест наналичие РНК ВГС в крови показывает отрица-тельный результат.

Если вирусная нагрузка существенно снизиласьчерез 12 недель после начала лечения, но не сталанеопределяемой, необходимо повторить тестиро-вание через 24 недели после начала лечения. Если ичерез 24 недели вирусная нагрузка определяется,лечение не будет эффективным с вероятностью100%, поэтому его прекращают.

Отсутствие устойчивого ответа на лечение

У значительной части людей с ВГС, особенно с гено-типом 1, не удается достичь устойчивого вирусоло-гического ответа на терапию, то есть вируснаянагрузка сохраняется через 12–24 недели после на-чала лечения или возобновляется после отмены ле-чения. С учетом различных факторов врач можетназначить такому пациенту проведение повторногокурса терапии пегилированным интерфероном ирибавирином.

29


30

Таблица:Длительность лечения ВГС в зависимости от генотипа и ответа на лечение

4 неделя

РНК ВГСнегативно

РНК ВГСнегативно

РНК ВГСпозитивно

РНК ВГСпозитивно

Прервать лечение

Прервать лечение

ЗначительноеснижениеРНК ВГС

НедостаточноеснижениеРНК ВГС

Начало лечения

Генотип2 или 3




Длительность лечения24 недели*

* При условии низкой вирусной нагрузки (менее 400 000МЕ/мл)и слабо выраженном фиброзе, в других случаях длительность ле-чения составляет 48 недель.

Длительность лечения48 недель

Длительность лечения72 недели

12 неделя 24 неделя 48 неделя 72 неделя

31


Даже при отсутствии устойчивого вирусоло-гического ответа противовирусная терапияможет задержать или остановить прогрессирова-ние нарушений функций печени, увеличить про-должительность жизни и ее качество, снизитьриск развития рака печени. Поэтому иногда врачможет предложить продолжить лечение пегин-терфероном, даже если вирусная нагрузка нестала неопределяемой через 24 недели после на-чала лечения.

Для ВИЧ-положительных людей дополнительнымпреимуществом поддерживающего лечения можетстать снижение выраженности побочных эффектовАРВ-терапии, связанных с токсичностью некоторыхпрепаратов в отношении печени.

Особенности лечения хронического гепатита С при коинфекции ВИЧ

При лечении хронического гепатита у людей скоинфекцией важно учитывать, что на фоне при-менения интерферона количество CD4-клетокможет уменьшиться. Это в свою очередь можетпривести к развитию оппортунистических (вто-

ричных) инфекций. На поздних стадиях ВИЧ-ин-фекции, когда развиваются тяжелые генерализо-ванные оппортунистические инфекции ивторичные заболевания, проводить лечение гепа-тита С не рекомендуется.

Особенности лечения ВИЧ-инфекции при коинфекции ВГС

Многие АРВ-препараты расщепляются в печени ипотенциально могут оказывать на ее функции не-гативный эффект. Наличие коинфекции ВГС суще-ственно увеличивает отрицательное влияниеВААРТ на печень. Дозировка препаратов разраба-тывается для среднестатистического человека. Од-нако в реальной жизни работа препаратов ворганизме разных людей может различаться. Улюдей с нарушениями функции печени концентра-ция некоторых лекарств в крови может быть вышенеобходимой, что, в свою очередь, усиливает по-бочные эффекты.

Некоторые АРВ-препараты менее «дружелюбны»к печени, чем другие, что, как правило, учитываетсяпри назначении АРВ-терапии людям с коинфекциейгепатита С.

Когда пришло время лечить гепатит, я уже на протяжении 5 лет принимал АРВТ.Перед началом курса лечения гепатита мне пришлось по рекомендации врачапоменять схему АРВТ, чему, собственно говоря, я был только рад. Новая схемалечения ВИЧ по сравнению с предыдущей предполагала меньшее количествотаблеток, и побочных эффектов у нее меньше.

32

Как АРВ-препараты1

влияют на печень?

Использование НИОТ (нуклеозидных ингибиторовобратной транскриптазы – препаратов против ВИЧ-инфекции, таких как абакавир, диданозин, зидову-дин, ставудин и др.) к поражению печени приводитдовольно редко. Однако зидовудин в сочетании срибавирином повышает риск развития таких побоч-ных эффектов как анемия (снижение количестваэритроцитов и гемоглобина крови) и нейтропения(низкое количество нейтрофилов, белых клетоккрови). Поэтому по возможности в период лечениягепатита С международные документы рекомендуютзаменять зидовудин другим НИОТ (нуклеозиднымингибитором обратной транскриптазы, например,тенофовиром, абакавиром или, реже, ставудином).В соответствии в рекомендациями Федеральногоцентра по профилактике и борьбе со СПИДом зидо-вудин целесообразно заменять фосфазидом, по-скольку последний, по словам российскихэкспертов, значительно реже вызывает развитиеанемии.

Применение ставудина и диданозина в ряде слу-чаев становится причиной нарушений, приводящихк повышению уровня молочной кислоты в крови, вредких случаях даже к развитию угрожающегожизни состояния – молочно-кислого ацидоза (лак-татацидоза). Повышение уровня молочной кислотыв крови тесно связано с развитием стеатоза печени,что может усугубить течение гепатита С и уменьшитьэффективность терапии гепатита. Более того, соче-тание этих препаратов с рибавирином может ещеболее усугубить ситуацию. Поэтому препаратамивыбора для совместного проведения ВААРТ и тера-пии гепатита С остаются тенофовир (пока не зареги-стрирован в РФ) и абакавир.

При одновременном назначении эфавиренца ипегинтерферона может увеличиваться риск разви-тия депрессии. Для эфавиренца это обратимый по-бочный эффект, который проходит самостоятельнобез отмены препарата. На начальных этапах лечениясправиться с этим побочным эффектом поможетпсихотерапевт.

Не следует принимать невирапин женщинам симмунным статусом выше 250 кл/мм3, поскольку

1 Более подробно об АРВ-терапии см. в брошюре «Знакомство с комбинированной антиретровирусной терапией».

33


1 Методические рекомендации «Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков ивзрослых, больных ВИЧ-инфекцией»

частота гепатотоксичности в данном случае возра-стает в 12 раз. У мужчин пятикратное увеличениечастоты гепатотоксичности отмечают при назначе-нии невирапина пациентам с числом CD4-клетокболее 400.

Схемы ВААРТ, рекомендуемые при коинфекции ВИЧ и ВГС в России

ВИЧ-положительным людям с коинфекцией ВГС вкачестве схемы первой линии ВААРТ Федеральныйнаучно-методический Центр по профилактике иборьбе со СПИДом рекомендует1 назначать следую-щие схемы:

1. зидовудин+ламивудин+эфавиренц* (если ле-чение гепатита С пока не проводится).

2. фосфазид (или абакавир)+ламивудин+эфави-ренц* (если проводится лечение гепатита С пе-гинтерфероном и рибавирином).

С учетом результатов анализов крови при гепатитеС, в соответствии с рекомендациями Федерального

научно-методического Центра по профилактике иборьбе со СПИДом, возможно использование аль-тернативных схем ВААРТ 1-й линии:

1. зидовудин+диданозин+эфавиренц* (если нетцирроза печени и не проводится лечение ВГС).

2. ставудин+ламивудин+эфавиренц* (если про-водится лечение гепатита С пегинтерфероном и ри-бавирином). * При наличии в крови повышенного уровня пе-ченочных ферментов в схемах ВААРТ препаратэфавиренц рекомендуется заменить лопинави-ром/ ритонавиром (Калетра).

Другие препараты

Ряд препаратов АВРТ, применяемых в мире для ле-чения ВИЧ-инфекции, в России пока не зарегистри-рованы и, соответственно, не используются.Международные рекомендации по лечению (в част-ности, рекомендации Всемирной организации здра-воохранения (ВОЗ) разрабатываются с учетомдоступности этих препаратов. Так, по рекоменда-циям ВОЗ, вместо абакавира может назначаться те-

34

нофовир, а вместо ламивудина – эмтрицитабин.Пока тенофовир и эмтрицитабин в России недоступны.

Трансплантация печени у людей с коинфекцией ВИЧ/ВГС

Трансплантация печени – это единственное спасе-ние для людей с декомпенсированным циррозом.Это серьезная операция, и вероятность успеха в дан-ном случае зависит от многих факторов. Много леттрансплантация печени была недоступна для людейс ВИЧ. Это было связано с несколькими факторами,в том числе и дискриминацией со стороны хирургов,которые отказывались оперировать ВИЧ-положи-тельных пациентов. До широкого распространенияАРВ-терапии считалось, что ВИЧ-положительныйчеловек может прожить с новой печенью гораздоменьше, чем человек без ВИЧ. Также очень малобыло известно о возможности применения ВИЧ-по-ложительными пациентами подавляющих иммуни-

тет препаратов, которые обязательны при тран-сплантации органов.

С внедрением высокоактивной антиретровирус-ной терапии ситуация изменилась. ВИЧ уже большене является противопоказанием для пересадки пе-чени. Некоторые медицинские центры свидетель-ствуют об отсутствии значительных различий впроценте выживаемости пациентов в зависимостиот ВИЧ-статуса. Тем не менее трансплантация пе-чени – это комплекс рисков, включающий взаимо-действие препаратов иммуносупрессивногодействия и АРВ-препаратов, риск отторжения тка-ней, реинфицирования новой печени ВГС и труд-ности в переносимости препаратов для леченияВИЧ и ВГС.

В России трансплантация печени по заключениюмедицинского специалиста должна проводитьсябесплатно. Серьезной проблемой остается нехваткадонорских органов и центров трасплантологии. Внашей стране развитию трансплантологии такжемешают нерешенные этические аспекты донорстваорганов.

35


Лечение гепатита С – одна из наиболее сложных об-ластей медицины, требующая очень глубоких зна-ний от специалиста. Но не менее важно для самогопациента получить максимально полную информа-цию о своем состоянии, прогнозе, пользе и вреде отначала лечения. Крайне важен хороший контактмежду врачом и пациентом и понимание целей изадач лечения.

Кто нуждается в лечении гепатита С?

Главным критерием для принятия решения о не-обходимости лечения гепатита С остается ак-тивность воспалительного процесса в тканипечени и скорость прогрессирования болезни.Решение о начале лечения может быть принятов случае, когда преимущества лечения очевиднопревышают риски развития тяжелых побочныхэффектов.

Иногда ВИЧ-положительным пациентам спе-циалисты рекомендуют начинать лечение гепатитаС несколько раньше, чем пациентам без ВИЧ, с

целью уменьшения вероятных трудностей, свя-занных с одновременным лечением ВИЧ-инфек-ции и гепатита С (взаимодействие лекарств,усиление токсических эффектов, большая лекар-ственная нагрузка, более активное течение гепа-тита С и др.).

• Лечение ВГС более эффективно в период остройинфекции (несколько месяцев после инфицирова-ния) и может быть рекомендовано, если, конечно,диагноз был поставлен на этой стадии;

• Лечение должно быть рекомендовано пациен-там с очевидными показателями активного воспа-лительного процесса в ткани печени, так как у этихпациентов крайне высок риск быстрого прогрес-сирования болезни в стадию цирроза и деком-пенсации функций печени;

• Пациентам с компенсированным циррозомлечение может быть рекомендовано, однако ве-роятность успеха может быть ниже в случае раз-вития некоторых побочных эффектов. Поэтому,как правило, лечение и мониторинг на первыхэтапах проводят в условиях стационара под ежед-невным наблюдением врача.

Мониторинг состояния организма и начало лечения

36

Противопоказания к началу лечения гепатита С

Лечение гепатита С противопоказано при наличииаутоиммунных заболеваний (группа заболеваний,при которых иммунитет начинает действовать про-тив клеток собственного организма), декомпенси-рованном циррозе печени, декомпенсированныхсердечно-легочных заболеваниях, низком количе-стве лейкоцитов (белых клеток крови) и тромбоци-тов (клеток крови, отвечающих за образованиетромбов при повреждении стенок кровеносных сосудов), депрессии, эпилепсии, беременности. Последние два противопоказания являются абсолютными.

Противопоказания к применению рибавирина:почечная недостаточность, анемия и гемоглобино-патия (уровень гемоглобина крови менее 80 г/л),тяжелые заболевания сердца, беременность.

Женщинам не следует планировать беремен-ность на время лечения гепатита С и в течение 6месяцев после. Женщинам, которые забеременели,находясь на лечении рибавирином, следует знатьо высокой вероятности осложнений (см. стр.51).

Мужчинам во время лечения и в течение 6 месяцевпосле окончания терапии желательно использоватьсредства контрацепции (презервативы).

Причины, по которым врач может рекомендовать отложить начало лечения:

• Риск развития тяжелых побочных эффектов пре-вышает пользу от лечения.

Самым большим недостатком лечения являютсяпобочные эффекты (подробнее читайте в разделе«Побочные эффекты и как с ними справляться» настр. 41) и то влияние, которое они оказывают на по-вседневную жизнь.

Иногда побочные эффекты могут быть столь силь-ными, что могут заставить прекратить лечение. В редких случаях даже после окончания лечения ге-патита С побочные эффекты лечения, такие как вос-паление щитовидной железы или диабет, могутсохраниться.

• Высокая вероятность, что лечение не принесетнеобходимого результата (например, у пациентов с нормальным уровнем «печеночных» ферментов и высокой вирусной нагрузкой).

37


• Психологическая неготовность начать лечение инеуверенность в том, что пациент сможет полностьюсоблюдать режим лечения.

Какую инфекцию лечить первой?

Решение о том, какую инфекцию начинать лечитьпервой, зависит от количества клеток СD4 в кровипациента. При количестве CD4-клеток более 350 в1 мм3 (0,35 млрд/л), то есть пока нет прямых пока-заний для начала ВААРТ, рекомендуется начинатьс лечения хронического гепатита С. При количествеCD4-лимфоцитов меньше 200 клеток/мм3 (0,2млрд/л) сначала проводят ВААРТ, а после увели-чения числа CD4-клеток подключают терапию ВГС.Наиболее трудным остается вопрос о выбореприоритета терапии при количестве CD4-лимфо-цитов от 200 до 350 клеток/мм3 (0,2-0,35 млрд/л).Если отсутствуют клинические проявления оппор-тунистических заболеваний (инфекционных забо-леваний, которые развиваются только на фонеразвившегося иммунодефицита, например пнев-моцистной пневмонии), целесообразно начать слечения хронического гепатита C, поскольку этоуменьшает риск усиления гепатотоксичности (ток-

сичности для печени) антиретровирусных препа-ратов, а также других побочных эффектов (ане-мия, депрессия и др.) и избыточной нагрузкилекарствами, снижающей вероятность точногособлюдения режима лечения обеих инфекций.При наличии клинических симптомов оппортуни-стических заболеваний рекомендуется начинать сВААРТ, а через 1-3 месяца терапии (после исчезно-вения симптомов вторичных заболеваний и сни-жения вирусной нагрузки ВИЧ) подключитьлечение гепатита С.

Несмотря на возможность лечения гепатита С ипри низком количестве CD4-клеток, как было ска-зано выше, лучше начинать терапию интерферо-ном до того, как ваш иммунный статус упадет ниже200 клеток/мм3. Помимо более высокой вероятно-сти получения эффекта от лечения, необходимоучитывать, что во время лечения интерферономвозможно снижение количества белых клетоккрови (лейкоцитов), среди которых и CD4-лимфо-циты. Поэтому на фоне введения ИФН существуетвероятность снижения количества CD4-клеток на100-150 клеток/мм3 от исходного количества. Такоеснижение обуславливает крайне высокий риск по-явления симптомов тяжелых оппортунистических

инфекций. Кроме того, при количестве CD4-клетокменее 200 в 1 мм3 вероятность достижения устой-чивого вирусологического ответа на интерфероно-терапию крайне мала.

Одновременное начало лечения обеих инфекцийочень затруднительно. Высокая частота возникнове-ния довольно неприятных краткосрочных побочных

эффектов как интерферона, так и АРВ-препаратов,большая нагрузка лекарствами и существенные из-менения в обычном распорядке дня пациента сни-жают вероятность точного соблюдения режима, аследовательно, и вероятность получения хорошихрезультатов лечения обеих инфекций будет такженизка.

38

Кол-во CD4в мм3 Рекомендуемое лечение

< 200Необходимо в первую очередь начать лечение ВИЧ-инфекции. Лечение ВГС может

быть отложено, пока не улучшится показатель числа CD4-клеток.

200-350

Рекомендуется одновременное лечение ВИЧ и ВГС. При отсутствии клиническихпроявлений вторичных (оппортунистических) заболеваний следует начинать с лече-

ния хронического гепатита С. При снижении количества CD4-лимфоцитов менее200 клеток/мм3 следует подключать ВААРТ.

> 350АРВ-терапия может быть отложена. Рекомендуется начинать лечение ВГС при нали-

чии соответствующих показаний. При снижении в ходе лечения ВГС количестваCD4-лимфоцитов до уровня менее 200 клеток/мм3 следует начать ВААРТ.

Рекомендации к проведению ВААРТ и терапии хронического гепатита С в зависимости от количества CD4-клеток:

39


Тестирование и мониторинг

Регулярные анализы крови

Помимо тестов на вирусную нагрузку и определе-ния генотипа ВГС, для мониторинга течения гепа-тита С, принятия решения о начале лечения и впроцессе терапии необходимо будет пройти ряддругих анализов. Они включают общий анализкрови, исследование свертываемости крови, ис-следование печеночных ферментов, исследованиещитовидной железы (в т.ч. анализ на ТТГ – тирео-тропный гормон), анализ сывороточной концентра-ции железа, печеночных аутоантител, УЗИ печени и,возможно, биопсию печени. Информация об этихтестах изложена изложена ниже.

Анализ печеночных ферментов: аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ)

Если пациент с ВГС принимает ВААРТ или любыедругие медикаменты, которые выводятся через пе-чень, ему следует регулярно измерять уровень пе-ченочных ферментов. По результатам анализовлечащий врач может оценить степень влияния АРВ-препаратов на печень и необходимость коррекциирежима лечения. Результаты этого теста будут расс-матриваться врачом в совокупности с другой ин-формацией.

Специалисты Федерального научно-методиче-ского центра по профилактике и борьбе со СПИДомрекомендуют следующий график сдачи анализов,которые позволят врачу максимально эффективноконтролировать переносимость и эффективностьлечения. Направления на сдачу этих анализов неследует игнорировать.

40

Выявление рака печени у людей с циррозом

При циррозе печени возникает вероятность разви-тия рака печени. Регулярный скрининг (обследова-ние) может выявить ранние стадии рака. Для

проверки состояния печени проводится УЗИ печениили компьютерная томография и анализ крови, из-меряющий альфа-фетопротеин (белок, вырабаты-ваемый эмбриональными тканями печени). Такоеобследование рекомендуется проводить каждыешесть месяцев.

Таблица: наблюдение за ходом лечения (какие анализы и в какой срок необходимо сдавать)

До ле-чения

4 нед8

нед12

нед16

нед20

нед24

нед32

нед36

нед48нед

72нед

96нед

Переноси-мость лечения

Общий анализкрови

1, 2 и 4нед.

+ + + + + + + + + +

Клетки CD4 + + + + + + + +

Тиреотропныйгормон (ТТГ)

+ + + +

Эффектив-ность лечения

Количественныйтест на РНК ВГС

+ +

Качественныйтест на РНК ВГС

+ + + + + +

Вирусная на-грузка (РНК) ВИЧ

+ + + + + + +

АСТ, АЛТ + + + + + + + +

41


Побочные эффекты препаратов для лечения гепа-тита С чаще возникают у людей с коинфекцией ВИЧ,они могут быть труднопереносимыми и в редкихслучаях даже угрожающими жизни.

При правильном планировании и соответствую-щей поддержке выраженность побочных эффектовможно уменьшить. Пациенту в беседе с врачомважно обсудить возможные побочные эффекты иразработать совместный план действий, в том числеобращения к другим специалистам, помощь кото-рых может понадобиться (психотерапевт, эндокри-нолог, другие). По возможности пациенту следуетобсудить со своими близкими и родными, какую по-мощь и поддержку с их стороны он сможет получитьв случае, если побочные эффекты появятся.

Симптомы, напоминающие простуду

Симптомы, напоминающие простуду (температура, го-ловная боль, озноб, тошнота, слабость) не совсем пра-

вильно называть побочными эффектами, так как этоестественная реакция организма на появление в кровибольшого количества интерферона. Некоторые специа-листы считают появление таких симптомов у пациентаблагоприятным признаком, свидетельствующим о том,что препарат действует. «Гриппоподобные» симптомыобычно возникают через 2–24 часа после инъекции иуменьшаются или полностью исчезают через 2–3 дня.

Для того чтобы уменьшить влияние данных сим-птомов, рекомендуется делать инъекцию пегинтер-ферона в вечернее время, при этом можно принятьобычную дозу жаропонижающего препарата, пред-почтительно парацетамола или ибупрофена (аспи-рин, кроме жаропонижающего эффекта, можетоказывать влияние на систему крови), и препаратыпротив тошноты. В связи с тем, что этот побочныйэффект может продолжаться несколько дней, важновыбрать день недели, в который надо будет делатьукол с учетом того, чтобы псевдопростудный эффектменьше всего влиял на обычный распорядок жизни.

Побочные эффекты и как с ними справляться

До начала курса лечения гепатита С я много слышал о его «побочках». У меня небыло даже капли сомнения, начинать или не начинать: как только лечение сталодля меня доступным и возможным я «стартовал». Сейчас, когда прошло 10 месяцевпосле завершения курса, я больше не просыпаюсь утром «уже уставшим», как этобыло раньше, на протяжении 5 лет до лечения гепатита С. Стоило пережить побоч-ные эффекты, чтобы сейчас чувствовать себя отлично!

42

Многие выбирают четверг или пятницу, чтобы нечувствовать себя плохо в рабочие дни.

Теплая ванна может помочь справиться с болью вмышцах. Также важно пить больше жидкости.

Быстрая утомляемость

Еще один распространенный эффект – быстраяутомляемость. Для борьбы с ней можно рекомендо-вать более частый отдых и периодическую легкуюзарядку, если работа предполагает длительное пре-бывание в статическом положении (водители, офис-ная работа и т. п.). Если работа предполагаетсерьезную физическую нагрузку, то на время лече-ния ее по возможности следует ограничить.

Если отмечается очень выраженная быстрая утомляе-мость, то рекомендуется обратиться к лечащему врачу исделать дополнительные анализы крови, так как такоесостояние может быть связано с быстрым развитиеманемии (побочный эффект рибавирина) или наруше-нием работы щитовидной железы. Дальнейшую тактикудолжен будет определить доктор с учетом всех факто-ров. Либо придется отменить терапию, либо можнобудет попытаться скорректировать анемию и работущитовидной железы соответствующими лекарствами.

Изменения со стороны центральной нер-вной системы (подавленное настроение,чувство тревоги, повышенная чувстви-тельность к внешним факторам)

Любой человек, которому поставили диагноз хрони-ческого и пока неизлечимого заболевания, безусловно, испытывает чувство угнетения, по дав-ленности и тревоги. К сожалению, препараты интер-ферона могут усугубить это состояние, особенно улюдей с ранее наблюдавшейся предрасположенно-стью к депрессиям. Выйти из депрессии, развившейсяна фоне приема интерферона, самостоятельно бы-вает крайне трудно даже людям с очень устойчивойнервной системой. Поэтому пациенту крайне важнообсудить со своим лечащим врачом все возможно-сти быстрого доступа к специализированной психо-терапевтической помощи до начала и в процесселечения. Как правило, в штате центра СПИД работаетврач-психиатр или психотерапевт. С их помощью па-циент гораздо легче перенесет лечение и доставитменьше забот и проблем себе и своим близким. Осо-бенно рекомендуется заранее пообщаться с психоте-рапевтом людям, употребляющим наркотики, так каку них наиболее часто и тяжело протекает депрессия,

Для меня во время лечения было важно не зацикливаться на своем состоянии. Я постоянно заставлял себя что-то делать, увлекаться какими-то новыми задачами(хотя это было не так уж и легко). Огромным плюсом, пока я лечился, было то, что ра-боты у меня с каждым днем прибавлялось и приходилось не только не снижать темпы,но и наоборот все больше и больше с головой уходить в дела.

43


спровоцированная интерфероном. Общение со спе-циалистом и использование методик и препаратов,предлагаемых им, поможет избежать развития илиминимизировать такие побочные эффекты, как раз-дражительность, чувство тревоги, нарушения сна.

Потеря веса

Одним из достаточно часто встречающихся побочныхэффектов интерферона считается снижение аппетита ичувство тошноты. Очень редко пациенты жалуютсятакже на появление рвоты. Эти побочные эффектымогут повлиять на вес. При появлении этих симптомовследует обратиться к лечащему врачу и обсудить воз-можность ослабления этих симптомов с помощью из-менения режима питания (частое питание небольшимипорциями) и применения лекарственных средств.

Если вес снижается больше, чем на 1 кг в неделю, томожет понадобиться дополнительное обследование.При появлении диареи доктор должен проверитьтакже и возможные другие причины этого симптома.В зависимости от результатов до полнительного об-

следования будет принята тактика борьбы с диареей.Если все более серьезные причины будут исключены(инфекции и др.), то вполне достаточно будет при-держиваться диеты, включающей рис и другие про-дукты, обладающие антидиарейным эффектом, илипростых противодиарейных средств.

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения

Подавление функции костного мозга с развитием ане-мии, нейтропении и тромбоцитопении может рассма-триваться как достаточно частый симптом естественноготечения инфекции ВИЧ и ВГС. К сожалению, препаратыИФН, рибавирин и некоторые АРВ-препараты могуттакже вызывать подобные побочные эффекты.

В случае анемии (недостатка гемоглобина и/илиэритроцитов в крови) для предотвращения развитиятяжелых ее форм следует избегать одновременногоиспользования препаратов, прод емонстри-ровавших данный побочный эффект. Это, в частности,зидовудин, который используется для лечения ВИЧ-инфекции, и рибавирин, применяемый в терапии ВГС.

На фоне лечения гепатита у меня развилась нейтропения как побочный эффект. Ябыл готов к трудностям во время лечения, поэтому отнесся к сообщению врача спо-койно. Тем не менее оставить это без внимания было нельзя: чтобы контролироватьуровень нейтрофилов, белых кровяных телец, я каждый месяц сдавал анализыкрови, и принимал специфическое лечение.

Аппетит у меня пропал чуть ли не с первым же уколом. И я старался «кормить»себя, как только приходили мысли о еде. Только так я мог заставить себя нор-мально питаться.

44

Если анемия развилась, то в зависимости от сте-пени ее тяжести врач будет определять дальней-шую тактику лечения. В определенных случаях врачможет порекомендовать использовать инъекцииэритропоэтина-альфа – препарата, который сти-мулирует выработку организмом красных кровя-ных телец. К сожалению, это дорогостоящийпрепарат и он пока не входит в список препаратов,предоставляемых бесплатно пациентам с ВИЧ-ин-фекцией и гепатитом С. В случае невозможностииспользования эритропоэтина может потребо-ваться снижение дозы или полная отмена рибави-рина, что, безусловно, скажется на эффективностипротивовирусного лечения. Крайне тяжелые слу-чаи анемии могут потребовать даже госпитализа-ции для переливания крови или эритроцитарноймассы. Такие случаи встречаются крайне редко иобусловлены множеством факторов помимосамой терапии гепатита С или ВИЧ-инфекции.

Нейтропения – низкое количество нейтрофилов,белых клеток крови, которые играют важную роль вборьбе с бактериальными инфекциями.

Применение интерферона может привести к разви-тию нейтропении приблизительно у 20% пациентов.При существенном снижении количества нейтрофи-

лов появляется риск развития бактериальных инфек-ций (особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией и низ-ким количеством CD4-клеток). К сожалению, пока несуществует способов профилактики этого побочногоэффекта, и при падении нейтрофилов до определен-ного порогового уровня врач вынужден снижать дозуинтерферона, что сказывается на конечном резуль-тате лечения. При развитии нейтропении некоторыеврачи рекомендуют применять инъекции филгра-стима (Нейпоген), препарата, стимулирующего ростчисла нейтрофилов, но данный препарат, как и эри-тропоэтин, довольно дорог и пока не входит в списокпрепаратов для бесплатного отпуска с целью коррек-ции побочных эффектов лечения гепатита С.

Тромбоцитопения – это снижение в крови ко-личества тромбоцитов, отвечающих за процессыобразования тромбов и остановки кровотеченияпри повреждении сосудистой стенки. Это состояниеможет быть обусловлено как естественным тече-нием гепатита С, так и применением интерферона.Следует отметить, что серьезная тромбоцитопенияв результате лечения интерфероном встречаетсякрайне редко, и, как правило, количество тромбо-цитов самостоятельно возвращается к норме сразупо окончании курса лечения интерфероном.

45


Бессонница

Недостаток сна оказывает влияние на другие побоч-ные эффекты, которые непосредственно связаны снастроением и самочувствием в целом. Если со сномвозникают серьезные проблемы, врач может про-писать снотворные препараты. Однако пациент исам может попытаться справиться с бессонницей,следуя некоторым советам:

• Урегулируйте свой распорядок дня. Ложитесьспать и просыпайтесь в одно и то же время. Избе-гайте любого сна в дневное время.

• Ограничьте употребление кофеина и алкоголя –эти вещества мешают засыпанию и могут вызыватьчастые пробуждения ночью.

• Готовьтесь ко сну как минимум за час. Ложасьспать, не думайте о проблемах. Постарайтесь скон-центрироваться на чем-то приятном.

• Послушайте перед сном спокойную музыку.• Не перегружайте себя пищей перед сном. • Примите успокаивающую ванну с морской солью.

Сыпь

Во время лечения гепатита С может появиться сыпь,но она обычно не очень сильная и не сопровожда-

ется зудом. Если появилась сыпь, следует обра-титься к врачу, назначившему лечение гепатита С.

Сухость во рту

Интерферон может вызывать сухость во рту, что вдальнейшем приводит к различным проблемам сзубами и деснами. Посещать стоматолога следуетдо, во время и после лечения гепатита С. Рекомен-дуется использовать зубную щетку средней жестко-сти и чистить зубы после каждого приема пищи.

Одышка и кашель

Если появилась одышка или кашель, следует обра-титься к доктору. Это может быть симптомом анемии.Сухой кашель с чувством першения в горле можетбыть вызван приемом рибавирина. Избавиться откашля поможет стандартное лечение. При этом сле-дует пить больше жидкости, избегать прокуренныхмест и использовать противокашлевые препараты.

Другие проблемы

Редко лечение гепатита С может вызывать и другие симптомы:нарушение работы щитовидной железы, нарушения зрения.О подобных симптомах следует обязательно сообщить врачу.

46

Тема зависимости от наркотиков чрезвычайносложна и включает в себя медицинские, правовые исоциальные аспекты. В этом разделе ставится задачаобсудить только тему возможности лечения гепатитаС и особенностей такого лечения у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

Итак, возможно ли проведение терапии гепатита Су пациентов, продолжающих прием наркотиков?Мнение специалистов неоднозначно, но большин-ство специалистов свидетельствуют о возможноститакого лечения.

В ситуациях, когда лечащий врач говорит о необ-ходимости начала лечения гепатита С (например,высок риск быстрого прогрессирования болезни спереходом в цирроз с декомпенсацией функции пе-чени), а пациент пока не может справиться с нарко-тической зависимостью и продолжает приемпсихоактивных веществ, рекомендуется попробо-вать начать лечение с соблюдением следующихважных рекомендаций для пациентов:

• Если у вас есть знакомые, уже лечившиеся от ге-патита С, попросите их посоветовать вам доктора,если есть возможность выбирать.

• Старайтесь строго следовать графику посещенийвашего врача и сдачи анализов. При нарушении гра-

фика может возникнуть ситуация, в которой врач несможет контролировать ситуацию с развитием по-бочных эффектов, что может стать угрозой вашемуздоровью и даже жизни. Поэтому врач предпочтет вданной ситуации прекратить или даже не начинатьлечение.

• Не скрывайте от вашего врача, какие психоак-тивные вещества и как часто вы принимаете. Эта ин-формация важна для него с медицинской точкизрения и помогает в выборе режима лечения и раз-работке тактики профилактики побочных эффектов.Информация, полученная врачом от пациента и свя-занная с его болезнью, строго конфиденциальна ине может передаваться другим лицам.

• Обсудите с вашим лечащим врачом возможныепобочные эффекты и как с ними справляться. Есливам нужны дополнительные препараты, например,обезболивающие, тоже обсудите это с врачом. До-говоритесь о том, как вы вместе будете действоватьв той или иной ситуации.

• Старайтесь максимально соблюдать все пред-писания врача в плане приема препаратов. Пропу-ски в приеме лекарств или несоблюдениеинтервалов может существенно снизить шансы наполучение хорошего результата, более того, может

Лечение гепатита С и инъекционное употребление наркотиков

Приложение 1

47


привести к развитию или увеличению частоты по-бочных эффектов.

• Как было сказано выше, депрессия и другиепсихологические проблемы в большей степени ха-рактерны для людей с гепатитом С, ВИЧ-положи-тельных и ПИН по сравнению с общей популяцией.Все эти проблемы поддаются психотерапевтическойи медикаментозной коррекции. Не стесняйтесь и неоткладывайте визит к психотерапевту или психиа-тру, как до начала лечения гепатита С, так и в про-цессе лечения. Чем быстрее вы это сделаете, темвыше вероятность успеха в борьбе с депрессией,раздражительностью, тревогой и нарушением сна.

• Старайтесь избавиться от наркотической зависи-мости. Используйте для этого все возможные и до-ступные вам средства и инструменты, включаяпомощь «равных» консультантов, посещение Сооб-щества Анонимных Наркоманов и, безусловно, спе-циалиста-нарколога.

• Если для избавления от наркотической зависи-мости вы планируете на некоторое время уехать вспециализированное учреждение, обязательно со-общите об этом вашему лечащему врачу и обсудитес ним возможность продолжения лечения в периодвашего пребывания в отдаленном месте.

• Если вы продолжаете употреблять наркотики,имеет смысл проконсультироваться с врачом или сконсультантом в пункте обмена шприцев о том, какснизить риск повторного заражения ВГС, а такжедругими инфекциями.

Эпизодическое употребление наркотиков неможет явиться причиной для отказа ВИЧ-инфици-рованному пациенту в назначении терапии ВГС.

Опасения людей, находящихся в ремиссии

Многие люди, прекратившие употреблять наркотики,боятся снова вернуться к этой привычке, потому чтопобочные эффекты интерферона похожи на опиоид-ную ломку. Однако риск возвращения к наркотикамнамного ниже, когда побочные эффекты кратковре-менные и эффективно лечатся, и в ситуации, когда до-ступны поддержка и консультирование со стороны«равных» консультантов и медицинских специалистов.

Некоторые люди беспокоятся о том, что им при-дется самим вводить себе инъекции пегинтерфе-рона. По возможности инъекции должныпроизводиться один раз в неделю медсестрой,чтобы исключить возможность срыва для людей,прекративших употреблять наркотики.

48


Передается с кровью; также содержится всперме, вагинальной жидкости, грудном

молоке.

Передается с кровью; также может содержаться в сперме, вагиналь-ной жидкости.

Частая передача половым путем. Передача половым путем менее вероятна, особенно среди гетеросек-суальных пар, но часто происходит среди ВИЧ-положительных геев.

С помощью АРВ-терапии может быть зна-чительно снижен риск передачи от матери

ребенку. Может быть рекомендовано кесарево сеченение.

Риск передачи от матери ребенку ниже у женщин с моноинфекциейВГС. Не существует специальных рекомендаций по снижению риска во время беременности. Женщинам с коинфекцией рекомендуется

кесарево сечение.

ВИЧ может передаться при грудномвскармливании.

Риск передачи при грудном вскармливании очень низок, если на со-сках нет явных повреждений или кровотечений.

Хроническая инфекция (на протяжениивсей жизни). Не всегда хроническая инфекция (может быть вылечена).

Реинфицирование возможно; предположи-тельно, ускоряет течение инфекции. Про-блему представляет передача вирусов слекарственной устойчивостью. Вопрос

реинфицирования тщательно изучается.

Реинфицирование случается и может привести к затруднению лече-ния. Существует по крайней мере шесть вирусных штаммов, или гено-

типов ВГС. Некоторые из них лечатся проще, чем остальные.Например, человек с генотипом 2 может реинфицироваться геноти-

пом 1, и это усложнит процесс излечения.

Очень нестойкий вирус. Быстро погибает,находясь вне организма человека. Стойкий вирус, может жить несколько дней вне организма человека.

Можно жить долгие годы без симптомов. Можно жить долгие годы без симптомов.

Уровень ВИЧ в крови может снижаться засчет лечения. ВГС может быть удален из организма в случае успешного лечения.

Лечение может продолжаться всю жизнь. Лечение длится в течение года или меньше.

Повышение вирусной нагрузки свидетель-ствует о прогрессировании заболевания.

Показатель вирусной нагрузки ВГС не используется для оценки слож-ности или прогрессирования заболевания. Однако снижение вирус-

ной нагрузки свидетельствует об ответе на лечение.

Существует более 20 препаратов, которыенепосредственно воздействуют на вирус.

Нынешний стандарт лечения включает два препарата: пегинтерферони рибавирин, которые не воздействуют непосредственно на сам вирус.

Новые препараты в разработке. Новые препараты в разработке.

ВИЧ ВГС

ВИЧ и гепатит С. Сходства и различия

49


Как передается гепатит С

Если человек инфицирован ВГС, он может пере-дать вирус другим людям или повторно зара-зиться другим штаммом вируса. Для того чтобыоградить от инфекции себя и других, необходимознать, как передается ВГС, и соблюдать некоторыеправила.

ВГС передается, когда инфицированная кровь по-падает в кровоток другого человека. Также зараже-ние может произойти через семенную жидкость игенитальные выделения. Слюна и слезы не предста-вляют опасности в плане инфицирования ВГС. Также, как и ВИЧ, нельзя передать ВГС другим людямчерез прикосновения, поцелуи, объятия или сов-местное использование столовых приборов и по-суды.

Однако в отличие от ВИЧ, который погибает внеорганизма человека в течение минуты, ВГС сохра-няет свои инфекционные свойства в течение не-скольких дней даже в засохшей крови. Именнопоэтому, чтобы обезопасить своих близких, людям свирусным гепатитом С не следует делить с нимипредметы, которые могут содержать даже мизерныеостатки крови.

ВГС может передаваться через:• совместное или нестерилизованное оборудова-

ние при инъекционном или ингаляционном упо-треблении наркотиков;

• татуировки или пирсинг с помощью нестерили-зованного оборудования;

• медицинские процедуры или стоматологиче-ские манипуляции с использованием нестериль-ного оборудования (в редких случаях – почечныйдиализ);

• случайный укол иглой (профессиональный рискмедработников);

• совместное использование предметов, на которых могут быть остатки крови: бритвен-ный станок, зубная щетка, маникюрные при над-лежности;

• половую связь с человеком, имеющим ге-патит С.

Гепатит С может также передаваться от матери ре-бенку во время беременности и родов. В России ре-гистрировались случаи передачи гепатита С припереливании крови – однако такое случается редкои может быть связано с врачебной ошибкой или не-надлежащим контролем донорской крови и продук-тов крови.

Пути передачи гепатита С


50

ВГС и инъекционное употребление наркотиков

Во всем мире большинство случаев гепатита С связанос инъекционным потреблением наркотиков через сов-местные иглы и другое инъекционное оборудование.

Вирус гепатита С более сильный и меньше по раз-меру, чем ВИЧ. ВГС может жить в шприце несколькодней или даже недель и передаваться также черездругое инъекционное оборудование, такое как при-бор для подогрева, вата, вода, мерный шприц и жгут.

Обработка шприца хлорсодержащим растворомснижает риск передачи ВИЧ, но в меньшей степенизащищает от гепатита С. Если человек употребляетнаркотики, использование новых игл и своего соб-ственного, отдельного, инъекционного оборудова-ния при каждой инъекции защитит и от ВИЧ, и от ВГС(включая реинфицирование), а также снизит рискинфицирования другими инфекциями.

ВГС и неинъекционные способы употребления наркотиков

Среди неинъекционных потребителей наркотиковгепатит С встречается чаще, чем в среднем по насе-

лению. Реальная причина этого явления пока не вы-яснена. Многие эксперты считают, что в данном слу-чае возможным путем передачи является совместноеиспользование соломинок или скрученных банкнотдля вдыхания наркотика. Поэтому следует избегатьсовместного использования этих предметов, чтобыоградиться от инфицирования гепатитом С.

Инфицирование ВГС половым путем

Исследования показывают, что риск полового пути пе-редачи гепатита С в моногамных ВИЧ-отрицательныхгетеросексуальных парах (где один из партнеров имеетгепатит С) очень низок. Лабораторные исследования посодержанию ВГС в мужском семени, вагинальных вы-делениях, слюне свидетельствуют о том, что вирус в нихобнаруживается редко и содержится в небольших ко-личествах, что, вероятно, и лежит в основе низкой ча-стоты инфицирования ВГС половым гетеросексуальнымпутем. Риск передачи ВГС половым путем у гомосексу-альных партнеров выше, чем у гетеросексуальных.

Вообще, риск повышается при всех видах секса,когда может произойти контакт с кровью. Исполь-зование презервативов и латексных перчаток зна-чительно снижает этот риск.

51


Основные факторы риска включают в себя:

• незащищенный анальный секс (без использова-ния презерватива);

• «грубый», травмирующий секс;• групповой секс;• наличие других инфекций, передающихся поло-

вым путем (ИППП). При коинфекции ВИЧ и ВГС риск полового пути

передачи гепатита С также выше у гомосексуальных,чем у гетеросексуальных пар. ВИЧ в данном случаеявляется важным фактором, так как до сих пор слу-чаи передачи ВГС среди ВИЧ-отрицательных гееврегистрируются значительно реже, чем среди ВИЧ-положительных.

Передача ВГС от матери ребенку

Как и в случае с ВИЧ, ребенок может инфициро-ваться ВГС от матери в период беременности илиродов. Этот риск увеличивается в 3,5 раза, если матьимеет коинфекцию ВИЧ и ВГС. Однако независимоот того, инфицирована ли мать гепатитом С, АРВ-те-рапия значительно снижает риск передачи ВИЧ отматери ребенку и может снизить риск передачи ВГС.Вероятность вертикальной трансмиссии также зна-чительно снижают плановые роды с применениемкесарева сечения.

Лечение гепатита С, однако, противопоказано прибеременности, так как один из препаратов (рибави-рин) вызывает родовые дефекты, а другой (интерфе-рон) может привести к нервным и мозговымнарушениям у ребенка в раннем возрасте (до 2-х лет).

52

АЛТ – алaнинаминотрансфераза. Это фермент, содер-жащийся в печени. Повышенный уровень АЛТ в кровисвидетельствует о воспалении печени, однако не пока-зывает, насколько серьезно повреждена печень. АРВ-препараты – антиретровирусные препараты,лекарства, применяемые для лечения ВИЧ-инфек-ции (ВИЧ относится к ретровирусам, поэтому пре-параты называют антиретровирусными).АРВТ – антиретровирусная терапия, для лечения ВИЧ-инфекции, см. ВААРТ, Комбинированная терапия.Асцит (водянка) – ненормальное накопление жид-кости в брюшной полости. Это может быть сигналомсерьезного повреждения печени при гепатите С.АСТ – аспартатаминотрансфераза. Это фермент, вы-рабатываемый в разных клетках организма: сердца,кишечника, мышц, печени. Повышенный уровеньАСТ в крови свидетельствует о воспалении печени,однако не показывает, насколько серьезно повреж-дена печень. Аутоантитела – антитела, вырабатываемые иммун-ной системой против собственных тканей организма. Биопсия – взятие небольшого образца ткани орга-низма для лабораторного исследования.ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная тера-пия, см. Комбинированная терапия.Генотип – категория для разных типов вируса гепа-тита С. Зная генотип ВГС, можно оценить вероят-ность устойчивого вирусологического ответа. Гепатотоксичность – медицинский термин для обоз-начения побочных эффектов, затрагивающих печень.

Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачествен-ная опухоль в печени, может быть последствиемцирроза печени.Желтуха – частый симптом гепатита, когда повы-шается уровень билирубина в крови; проявляетсяпожелтением кожи и глаз.Желчный проток – проток, по которому желчь по-падает из печени в желчный пузырь, а потом в тон-кий кишечник. Иммунный статус – количество иммунных клетокCD4 в крови. При ВИЧ-инфекции количество клетокCD4 в крови позволяет оценить, насколько сильна им-мунная система. Результаты анализа на иммунныйстатус обычно выражаются как число клеток CD4 в мкл(мм3) или литре крови (клеток/мм3 или млрд/л).Ингибитор протеазы (ИП) – тип АРВ-препаратов,блокирующих фермент протеазы ВИЧ. В настоящеевремя изучается эффективность препаратов, блоки-рующих протеиназу ВГС. Коинфекция – инфицирование более чем одниминфекционным агентом (вирусом). Комбинированная терапия (ВААРТ – высокоак-тивная антиретровирусная терапия) – сочетаниетрех и более лекарственных препаратов для леченияВИЧ-инфекции. Иногда ее также называют трех- иличетырехкомпонентной терапией. Моноинфекция – инфицирование одним инфек-ционным агентом (вирусом).ННИОТ – ненуклеозидный ингибитор обратнойтранскриптазы, тип АРВ-препаратов.

Словарь

53


НИОТ – нуклеозидный ингибитор обратной тран-скриптазы, тип АРВ-препаратов. Острая стадия гепатита С – первичная стадия за-болевания, приблизительно полгода после инфи-цирования. Может (но не обязательно) ха рак-теризоваться следующими симптомами: жар, уста-лость, боли в брюшной полости, тошнота, рвота,темный цвет мочи, пожелтение кожи и склер. Печеночная энцефалопатия – болезнь мозга, воз-никающая, когда печень настолько повреждена, чтоне может обезвреживать и выводить в кишечниктоксины, вследствие чего они попадают в мозг. Пегилированный интерферон (PEG-IFN) – основ-ной препарат для лечения гепатита С, используемыйв комбинации с рибавирином. Назначается в видеинъекций один раз в неделю. Портальная гипертензия – повышение кровяногодавления в венах, несущих кровь к печени.ПИН – потребители инъекционных наркотиков.Ранний вирусологический ответ – снижение ви-русной нагрузки на 99% через 12 недель лечения ге-патита С.Рибавирин – препарат, используемый для усиле-ния эффективности пегилированного интерферона вкомбинированной терапии гепатита С. Назначаетсяв капсулах или таблетках дважды в день.Спонтанная элиминация – самопроизвольноеизлечение организма от вируса гепатита С в пер-вые 6 месяцев после инфицирования. При спон-танной элиминации организм полностью

очищается от вируса гепатита С, однако антителак вирусу могут сохраняться в организме на про-тяжении многих лет. Стеатоз печени – накопление жира в печеночныхклетках. Тиреотропный гормон – гормон, вырабатывае-мый гипофизом и регулирующий деятельностьподжелудочной железы, стимулирующий синтези выделение основных гормонов щито вид-ной железы. Устойчивый вирусологический ответ – отрицатель-ный результат теста на вирусную нагрузку через 6 меся-цев после окончания лечения. Это означает, что лечениебыло эффективным и вирус в организме отсутствует.Это наилучший результат лечения гепатита С.Фермент – белок, вырабатываемый в организмеи ускоряющий химические реакции в организме. Фиброз – замещение пространства, образованногопогибшими клетками, соединительной тканью, руб-цевание (см. цирроз). Фибротест – тест, использующий результаты ана-лизов крови для прогноза повреждений печени, ко-торый может стать альтернативой биопсии длянекоторых пациентов. Фибросканирование – неинвазивное (непрони-кающее) ультразвуковое сканирование, которое из-меряет степень эластичности печени. Цирроз – образование узлов из соединительной тканис вытеснением остатков здоровых клеток. Свидетель-ствует об очень длительном заболевании печени.

Брошюра разъясняет вопросы участия в клинических (биомедицинских) исследованияхдля пациентов и, в частности, людей, живущих с ВИЧ. Появление новых антиретровирус-ных препаратов и методов лечения невозможно без проведения клинических исследова-ний с участием человека и часто пациентам в клиниках предлагается принять участие втаких исследованиях. Чтобы помочь пациентам понять, что такое клинические исследова-ния, зачем они нужны, как проводятся и как участникам защитить свои интересы и права,в данной публикации рассматриваются такие ключевые вопросы как фазы и типы иссле-дований, информированное согласие, права участников, факторы, влияющие на принятиерешения об участии в исследованиях. В подготовке публикации приняли участие эксперты Федерального научно-методическогоцентра по профилактике и борьбе со СПИДом и Национального агентства клиническойфармакологии и фармации.

Брошюра содержит информацию по вопросам антиретровирусного лечения, видам и ком-бинациям препаратов, лекарственной устойчивости, приверженности.В подготовке публикации приняли участие эксперты Федерального научно-методическогоцентра по профилактике и борьбе со СПИДом, независимые эксперты и рецензенты изчисла людей, живущих с ВИЧ. Публикация выпущена в рамках программы Фонда разви-тия МСП/РОО «Сообщество ЛЖВ» «Расширение доступа к лечению социально значимыхзаболеваний».

Брошюра содержит информацию по широкому ряду вопросов, связанных с беременно-стью, рождением детей, профилактикой вертикальной передачи, лечением ВААРТ в кон-тексте беременности.Медицинская редактура материала брошюры осуществлена экспертом Федеральногонаучно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. В ходе подготовкитекста также были учтены комментарии фокус группы рецензентов из числа ЛЖВ.

Знакомство с комбинированнойантиретровирусной

терапией2е издание

2008

Знакомство с клиническимиисследованиями

2008

ВИЧ, беременностьи здоровье

женщин2008


Фонд развития межсекторного социального партнерства был учрежден в 2005 г. в целяхразвития потенциала общественного здравоохранения в противодействии социально значимым заболе-ваниям.Миссия Фонда – Повышение качества жизни на основе конструктивного взаимодействия всех сторон-участников системы общественного здравоохранения.

Программная деятельность Фонда:• «Развитие потенциала организаций в области общественного здравоохранения».Цель программы – содействие развитию системы общественного здравоохранения в России и совершен-ствованию качества ее услуг.• «Расширение доступа к лечению социально значимых заболеваний». Цель программы – содействие созданию условий для достижения универсального доступа и формиро-вания приверженности к лечению социально-значимых заболеваний в Российской Федерации.• «Развитие межсекторного взаимодействия в сфере общественного здравоохранения». Цель программы – объединение усилий различных секторов общества для повышения качества услуг всфере общественного здравоохранения.

www.spdfund.org

Фонд развития МСП в 2009 г. запускает в Интернете новый информационный ресурс на русском языкео лечении ВИЧ-инфекции ARVT.ru.

На сайте будет размещаться последняя, регулярно обновляемая информация о существующих препа-ратах и их комбинациях, о появлении и регистрации новых лекарственных средств, о результатах клини-ческих и неклинических исследований, о новейших открытиях и достижениях медицинской ифармацевтической науки и практики.

Медицина и фармацевтика в области лечения ВИЧ-инфекции развивается очень динамично. Ежегоднопоявляются новые схемы лечения, препараты и их классы, исследователи узнают все больше об эффек-тивности и безопасности уже имеющихся лекарственных средств. Но до специалистов и пациентов эта ин-формация доходит с некоторым опозданием. Поэтому основную цель сайта ARVT.ru мы видим винформировании как специалистов, так и пациентов о новейших данных в области лечении ВИЧ-инфек-ции, основанных на строгих научных принципах и подтвержденных доказательной медициной.

Однако мы понимаем, что информация в сфере лечения ВИЧ-инфекции, как и любая другая медицин-ская информация, нередко изложена слишком сложно, научные статьи, документы, приказы, рекоменда-ции пестрят терминами. Поэтому специально для людей, живущих с ВИЧ, и их близких на сайте ARVT.ruотдельным блоком будет представлена полная, достоверная и в то же время максимально доступная дляпонимания информация об антиретровирусной терапии.

Участие в создании сайта принимают медицинские эксперты в области лечения ВИЧ-инфекции, пред-ставители сообщества пациентов и фармацевтических компаний.

www.arvt.ru

Миссия Фонда развития МСП/РОО «Сообщество ЛЖВ» заключается в повышении качества жизни на основе

конструктивного взаимодействия всех сторон-участников системы общественного здравоохранения.

Региональная общественная организация«Сообщество людей, живущих с ВИЧ»

Публикация распространяется бесплатно. Воспроизводство и тиражирование любой части издания

возможны с письменного разрешения Фонда развития МСП.

Гепатит С и ВИЧ-инфекция

Documents

cd4 cd4

hiv ibase1 guide

hiv andhcv coinfection

journal of viral hepatitis

pegylated interferons

indirect analysis

n engl j

domized trials