ВИЧ-инфекция и внелёгочный туберкулёз.Александр...

ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез

к.м.н. Пантелеев А.М.Городская туберкулезная больница №2 СПб

СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Патогенетические предпосылки развития и особенностей течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-

инфицированных

• Снижение показателей клеточного иммунитета способствует быстрому распространению МБТ в организме

• Течение по типу первичного туберкулеза• Выраженная наклонность к экссудативным

реакциями• Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной ткани

Атипичное течение внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

(CD4<200 кл/мкл)

Не формируется гранулем, т.к. нет клеточного компонента воспаления. Преобладают

некротические реакции, свойственные для неспецифических заболеваний, выражен отек без

отграничения

Высокая наклонность к генерализации, Быстрая положительная динамика под

воздействием специфического лечения

Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD4

Пантелеев А.М, 2008

Особенности туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции

«типичное» течение туберкулеза

«Атипичное» течение туберкулеза

Тип клеточной реакции в зависимости от уровня CD4-

лимфоцитов

Форма туберкулеза в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов

Внелегочный туберкулез.Структура в сравнении

ВИЧ – (3-7%)

1. Туберкулез мочевыделительной системы

2. Туберкулез костей и суставов

3. Туберкулез лимфатических узлов

4. Туберкулез ЦНС

5. Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение

ВИЧ + (30-70%)

1. Туберкулез лимфатической системы

2. Туберкулез ЦНС

3. Туберкулез мочевыделительной системы

4. Туберкулез печени5. Течение по типу

туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи)

Структура форм туберкулеза у больных

ВИЧ-инфекциейФорма туберкулеза Абс %

Первичный туберкулезный комплекс 2 0,1

Туберкулез ВГЛУ 183 11,9

Милиарный туберкулез легких 9 0,6

Диссеминированный туберкулез легких 279 18,1

Очаговый туберкулез легких 6 0,4

Инфильтративный туберкулез легких 272 17,8

Казеозная пневмония 20 1,3

Туберкулема легких 4 0,3

Кавернозный туберкулез легких 0 -

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 62 4,0

Туберкулезный экссудативный плеврит 10 0,7

Туберкулез множественной локализации 677 44,0

Изолированно внелегочный туберкулез 13 0,8

Всего: 1537 100

Количество внелегочных локализаций туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ,

выявленных прижизненно и при аутопсии

Структура внелегочного туберкулеза у

ВИЧ-инфицированных (СПб)


Частота микобактериемии у больных туберкулезом и ВИЧ

Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292-1297.

Особенности течения ВЛТБ при ВИЧ-инфекции (CD4 ≤ 200 кл/мм³)

• Генерализованные формы, всегда с вовлечением органов грудной клетки

• Морфологические признаки, не характерные для ТБ: тотальные поля казеоза, имеющего нетипичную структуру, быстрое формирование распада (флегмоны!!).

• МБТ массивно выделяют из пораженного органа при микроскопии и посеве материала или биоптата

Типы генерализации туберкулеза

Преимущественно гематогенный

• Частота 77,2%• Средний уровень

CD4 175,5±16,6 кл/мкл

• Поражение ВГЛУ 92,3%

• 75% - тотальный казеозный некроз лимфатических узлов средостения

Преимущественно лимфогенный

• Частота 22,8%• Средний уровень

CD4 256,5±16,6 кл/мкл

Схема лимфогенно-генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией,

аутопсия (N= 291)• ВГЛУo 56,5% очаговое поражение

ткани л/уo 43,3% тотальное

расплавление ткани л/у

• Периферические o Шейные 66,6%o Надключичиные 16,4%o Подмышечные 14,0o Паховые 3,0

• Мезентериальные и забрюшинные

o 68,1% очаговое поражение ткани л/у

o 31,9% тотальное расплавление ткани л/у

Схема генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Поражение органов

грудной клетки

Преимущественно лимфогенная генерализация

Преимущественногематогенная генерализация

CD4 239,0±48,7 кл/мкл CD4 141,8±17,8 кл/мклCD4 225,8±57,3 кл/мкл

19,9±3,5 месяцев r = 0,74

7,2±0,8 мес. r=0,35

Диагностика внелегочного ТБ

• Для всех форм внелегочного туберкулёза характерен интоксикационный синдром:• Длительный субфебрилитет или

лихорадка (чаще недели, реже месяцы).

• Потеря в весе• Анемия• Слабость, недомогание

Диагностика внелегочного ТБ без симптомов поражения конкретных органов и систем

(лихорадка неясного генеза)

• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томография средостения

• Анализ мочи• УЗИ органов брюшной полости • Посев крови, мочи, мокроты на МБТ• Отсутствие ответа на лечение

антибиотиками широкого спектра действия

• Тест-терапия 3 изолированно-противотуберкулезными препаратами (под контролем фтизиатра)

Особенности внелегочного туберкулеза по отдельным

локализациям

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

• Поражаются преимущественно шейные, подключичные, надключичные л/у

• Ассиметричное поражение не всегда.• Л/у крупные (2-5 см), твёрдые, подвижные,

слабо болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена до казеозного разрушения лимфоузла и формирования свища.

• Выраженный интоксикационный синдром.• Биопсия поражённого л/у (игловая и

операционная) , мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое исследование и посев материала на МБТ

Диагностика ТБ периферических л/у

• Пункционная игловая биопсия л/у !!!

• Полная биопсия увеличенного л/у– Мазок - отпечаток л/у (материала) по

Цилю-Нильсену– Посев биоптата (материала) на МБТ– Гистологические (цитологическое для

пунктата) исследование

• УЗИ пораженной области

Туберкулез периферических лимфоузлов


УЗИ лимфатических узлов шеи


Туберкулез периферических лимфоузлов


Туберкулез органов брюшной полости

• Преимущественное поражение лимфоидных органов (селезенка, лимфоузлы)

- типичные «зоны настороженности»

А. лимфоузлы ворот печени Б. забрюшинные лимфоузлы Клинически: боли, вздутие живота,

асцит, нарушения стула

Туберкулезный мезаденит


Туберкулез селезенки


Туберкулез печени

• Желтушный синдром без эффекта от гепатопротективной терапии у больных с максимально низкими значениями CD4-лимфоцитов


Поражение ЦНС • Менингоэнцефалиты (более 50%)• Крупнофокусное поражение• В 46% острое начало с клиники делирия• Наибольшая частота летальных исходов среди

форм туберкулеза• Доминирует картина отека головного мозга• Максимально иммуносупрессивные больные

Очаговое поражение вещества головного мозга


Фокус казеозного некроза в спинном мозге


Ликвор при туберкулезе

• Количество клеток 100 – 300106/л), преобладают лимфоциты, при иммуносупрессии - нейтрофилы

• Повышенное содержание белка (свыше 0,45 г/л)

• Сниженная концентрация глюкозы (ниже 1/2 концентрации в крови)

• Сниженная концентрация хлоридов (ниже 110 ммоль/л)

• Положительные глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Апельта)

• Ликворная гипертензия• Через сутки стояния на воздухе – выпадает

нежная пленка (крайне редко)• МБТ в ликворе до 20%

Диагностика туберкулёза мочевой системы

• Стойкая протеинурия и гематурия, которые не поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия

• Отсутствие роста неспецифической микрофлоры

• Посев мочи на МБТ, микроскопия мочи • УЗИ, МРТ почек.

Аутопсия. Туберкулез почки

Пантелеев А.М.

Туберкулез костей и суставов

• Наиболее часто поражается позвоночник. Клиническая картина остеомиелита.

• Суставы: тазобедренный, коленный

• Симптомы: боли в месте патологического процесса, напряжение мышц, хромота, утолщение кожной складки в месте поражения, натечник (холодный абсцесс)

• В артритической фазе: отек сустава, гиперемия, боль, напряжение мышц, формирование свища

• На R-гр пораженного позвонка: очаги, деструкция позвонка, патологические переломы

• На R-гр пораженного сустава: сужение суставной щели, жидкость, разряжение/деструкция костной ткани

Другие внелегочные локализации туберкулеза

• Туберкулезный перикардит• Туберкулезный остеомиелит• Туберкулез гортани

Заключение

ВИЧ-инфекция и внелёгочный туберкулёз.Александр...

Health & Medicine