Amniorrexe Amniorrexe prematura no recém-prematura no recém-

nascido pré-termonascido pré-termoVisão do Neonatologista Visão do Neonatologista Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto

Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFSaúde (ESCS)/SES/DF

XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIBXV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB22/2/201322/2/2013

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 22 de fevereiro de 2013Brasília, 22 de fevereiro de 2013

Dra. Roselle Stennhouwer, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Carlos Zaconeta, Dr. Maurício F. Pereira e Dr. João Vilela

Definições:Definições: Amniorrexe PrematuraAmniorrexe Prematura: rotura das membranas : rotura das membranas

corioamnióticas antes da deflagração do trabalho corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional.de parto, independente da idade gestacional.

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo: rotura das : rotura das membranas antes do termo.membranas antes do termo.

Período de LatênciaPeríodo de Latência: intervalo entre a rotura : intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto.das membranas e o início do trabalho de parto.

Tende a ser maior nas idades gestacionais Tende a ser maior nas idades gestacionais menoresmenores

Permite administrar corticosteróide e antibióticosPermite administrar corticosteróide e antibióticos

Amniorrexe PrematuraAmniorrexe Prematura

Período de latência e resultados neonatais ≤ 72 h x >72 h->34 sem: sem benefício do manuseio expectante

-<32 sem-latência ≤72 hs: >2x de severa morbidade neonatal

-29-34 sem-latência ≤72 hs:> incidência de moderada morbidade neonatal

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo

Aumento significativo de ECN, dias de internação

Very preterm: 25-28 semPreterm: 29-32 sem

Late preterm: 33-36 sem

HIV,SDR, Baixo peso,>dias internação hospitalar,ROP,DBP

Até 32 semanas: manuseio conservador32-34 sem: zona cinzenta

Nayot D, 2012

Maiores riscos de complicações

-compressão do cordão umbilical; prolapso de cordão, descolamento prematura de placenta, CORIOAMNIONITE

-infecção neonatal -displasia broncopulmonar -lesão cerebral -enterocolite necrosante -retinopatia da prematuridade -Autismo!!!

Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo~25-30% dos nascimentos pré-termos

Nayot D et al, 2012

Agente mais importante na pneumonia neonatal • mortalidade está entre 20-30% • 15-30% de seqüelas neurológicas nos sobreviventes

que apresentaram meningite. Fatores de risco • mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal• prematuridade (<37 semanas)• corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura

prematura de membranas ≥18 horas• RN anterior afetadoCom esforço da prevenção:1,7/1000 (anos 90) para 0,34-

0,37/1000!MÃES COLONIZADAS:10-30% (VAGINA OU RETO)

Streptococcus do Grupo B(GBS)

MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10

Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo

Quando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:

- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h- Febre materna- Febre materna- Leucocitose materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo - Colonização materna pelo Streptococcus grupo B (GBS)Streptococcus grupo B (GBS)- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Hemocultura- Hemocultura

-Hemograma, PCR:12,24 48 h-Hemograma, PCR:12,24 48 h

RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

INICIAR O ANTIBIÓTICO

Margotto PR

Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo

NO ENTANTO, FICAR ATENTO PARA A RETIRADA!

• Mataloun e cl, 1997 -890 RN com amniorrexe prematura -63 (7%) >24 horas

Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo

Delimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas– IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:

• peptídeos catiônicos, peptídeos catiônicos,

• Betalisina,Betalisina,

• Complexo de zinco,Complexo de zinco,

• Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase,

• Todas as classes de imunoglobulinasTodas as classes de imunoglobulinas

Mataloun MMJB,1997;Ceccon MEJ, 1995Porto M, 1995

Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo

• Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte• 4039 RN<1000g

Regressão logística multivariada

-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante

-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

Antibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas negativasnegativas))

Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem tratamento para a sepse

(situação diagnóstica problemática!)

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo

• Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN)

Antibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas negativasnegativas))

Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a

aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45

para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo

CORIOAMNIONITE• inflamação da placenta e membranas fetais• corre em 33-57% dos pré-termos <30 semanas (50-55%: silenciosa)• (no estudo de Soraisham: 1/3 com clínica!)• 0,5 a 71% na amniorrexe prematura pré-termo (aumenta em gestação

gemelar)• Há produção de citocinas proinflamatórias na interface materna:

fator α de necrose, interleucina -1β, interferon, interleucina-6 e interleucina 8

Displasia broncopulmonarHemorragia intraventricular

Leucomalácia periventricularParalisia cerebral

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo

Soraisham ,2013;Been, 2013; Merenstein,1996;Jobe, 2004

Extubação após a 1ª dose de surfactante exógeno para grupos com base na histologia da placenta

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoJasper,2010: 301 RN <32 semanJasper,2010: 301 RN <32 seman

Corioamnionite:altera a resposta à administração de surfactante pós-natal

• -Sem corioamnionite histológica (CH-)• -Corioamnionite sem envolvimento fetal (CH+ F-)• -Corioamnionite com envolvimento fetal (CH +F+)

O tempo de extubação foi prolongadocom a gravidade da corioamnionite após ambas doses de surfactante

Extubação após a 2ª dose de surfactante exógeno para grupos com base na histologia da placenta

Corioamnionite-Displasia broncopulmonarNova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias

A corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for ventilado)A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar

Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo)

V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória DBP(OR: 3,2)

Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica

Lesão Cerebral

Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br

Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)

o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se

inflamação pré-natal

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo

Regressão logística: para verificar a combinação de injúrias pré-natais (CH) e pós-natais que aumentam o risco de DBP

Observem que os preditores significativos para a DBP foram: baixa idade gestacional (a maior idade gestacional protegeu) e a exposição a corioamnionite histológica e SDR (aumentou 4,7 vezes)

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoLee (2011):184 RN (27 sem/791g):71 com CHLee (2011):184 RN (27 sem/791g):71 com CH

Análise da Regressão Logística Multivariada

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Screening para Corioamnionite e Screening para

AutismoAutismoLimperopoulos, 2008: 91 RN (23-30sem;460g a 140g) aos 18 meses

Os resultados desse estudo sugerem que o rastreamento precoce para sinais de autismo são

justificados em uma população de prematuros extremos seguido por um teste definitivo para autismo naqueles com teste inicial positivo.

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Lesão CerebralCorioamnionite e Lesão Cerebral

Sorasisham, 2013:384 RN <29 sem (51% com Sorasisham, 2013:384 RN <29 sem (51% com CH); seguimento aos 30-42 semanas corrigidasCH); seguimento aos 30-42 semanas corrigidas

A CH tem relação apenas com Paralisia Cerebral, sendo maior o risco quanto maior a

gravidade da inflamação.

CH: corioamnionite histológica

2,45

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Lesão CerebralCorioamnionite e Lesão Cerebral

Corioamnionite grave (altos níveis de citocinas). - no SNC inibe a proliferação de

precursores neuronais, - ativa a astrogliose e- estimula a morte de oligodendrócitos,

aumentando o risco de lesão na substância branca.

Sorasisham, 2013Sorasisham, 2013

Corioamnionite vs Paralisia Cerebral: Mecanismos

– Lesão celular direta– Interrupção da troca gasosa e fluxo sanguíneo

placentários, com hipóxia cerebral fetal– Febre materna, aumentando a temperatura fetal que

atrapalha o desenvolvimento cerebral, podendo causar isquemia

– Infecção dos tecidos neurológicos fetais, embora seja raro.

Sorasisham, 2013Sorasisham, 2013

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Lesão CerebralCorioamnionite e Lesão Cerebral

Been JV et al (fevereiro de 2013): revisão sistemática com metanálise de 33 estudos

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Enterocolite Corioamnionite e Enterocolite

NecrosanteNecrosante

(observem o I2 (bem abaixo de 50%): estudos mais homogêneos)

Corioamnionite fetal x não corioamnionite

Forest plots para a associações entre Corioamnionite Clínica (CC)e Enterocolite necrosante (NEC)

Aumento intestinal de neutrófilos e IL-6 mostram estado pró-inflamatório do intestino nos pré-termos expostos a corioamnionite

Presença de microorganismos no intestino (reflexo do líquido amniótico quando a corioamnionite está presente)

+ Disfunção de barreira: pode aumentar susceptibilidade do intestino

a processos secundários como sepse e choque, com aumento da incidência de NEC.

• Ragouilliaux C (2007): 15 casos de PIE (média de 9,5±3,5 dias-4-14 dias)) X 33 controles

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e perfuração intestinal Corioamnionite e perfuração intestinal

espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g)(<1000g)

Achados placentários

PIE:15(%) Controles:33(%)

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e perfuração intestinal Corioamnionite e perfuração intestinal

espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g)(<1000g)

Dados de doença infecciosa

PIE:16(%) Controles:33 (%)

Patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção de linterleucina 1-ß pela corioamnionite translocação de Candida e

Staphylococcus para circulação sistêmica Whyte (1982): 18 casos de Corioamnionite candidal (alta proporção de mães tratadas com antibiótico)

Uso de antibiótico materno(%) 93 57 0,018

• Perrone et al (2012):105 placentas (23-31 semanas): 51 ( 51%):corioamnionite 29 (27,6%): vasculopatia 25 (23,8%): controle

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite/VasculopatiaCorioamnionite/Vasculopatia

Mudanças nos níveis de prostaglandinas

Ativação de citocinas

-trabalho de Parto prematuro-PDA

PDA: canal arterial pérvio

ESTRATÉGIA PROTETORA?

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo

• Been, 2011: Metanálise

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados neonatais após Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após

corioamnionite HISTOLÓGICAcorioamnionite HISTOLÓGICA

Been, 2011

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados neonatais Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais

após corioamnionite após corioamnionite HISTOLÓGICAHISTOLÓGICA

Been, 2011

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados Corticosteróide pré-natal e resultados

neonatais após corioamnionite neonatais após corioamnionite HISTOLÓGICAHISTOLÓGICA

Been, 2011

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados Corticosteróide pré-natal e resultados

neonatais após neonatais após corioamnionite CLÍNICAcorioamnionite CLÍNICA

Portanto:O corticosteróide pré-natal é seguro e reduz resultados adversos neonatais associados

com a corioamnioniteO esteróide pré-natal protege este RN da lesão cerebral minimizando as

graves conseqüências no amanhã destes bebês

Been, 2011

Os corticosteróides diminuem a síntese de interleucinas 1, 2, 4, 6 e 10, fator α de necrose tumoral e interferon tanto in vitro como em vivo. Assim, postula-se que os esteróides suprimem a produção de citocinas neurotóxicas e assim, podem prevenir a leucomalácia no contexto da inflamação intraútero.

Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados Corticosteróide pré-natal e resultados

neonatais após corioamnioniteneonatais após corioamnionite

Kent, 2005

:: Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência

Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira

    

(clicar aqui!)Brasília Med 2011;48(2):148-157

Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto))Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira

     

O nosso estudo na Maternidade do HRAS/HMIB não mostrou proteçãodo corticosteróide para A ENTEROCOLITE NECROSANTE

RESULTADOSCom o corticosteróide pré-natal houve aumento da enterocolite necrosante, porémsem significação estatística

OBRIGADO!Em meio a tanta polêmica, sempre acreditamos

que elas nos ajudam a ser cadavez melhores com os nossos pacientes!

Imagens: Divaldo Franco/Marco Priscowww.paulomargotto.com.br

ESCS! Saúde da Criança –GRUPO A-Turma VIII-2013

Estimuladores da busca.....Aprende-se ensinando!