Amfizem tedavisinde coil ile bronkoskopik akciğer volüm küçültmenin yeri

Turhan Ece*, Züleyha Bingöl*, Yasemin Ateş*, Korkut Bostancı**

*İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs hastalıkları AD**Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Giriş

Amfizemde elastik dokunun harabiyetine bağlı hiperinflasyon olduğundan, konvansiyonel medikal tedavi yöntemlerinin etkinliği sınırlıdır

2

İleri evre KOAH’ta akciğer volüm azaltıcı cerrahi (AVAC);

- Amfizemli akciğer tarafından baskılanan görece iyi akciğer parankimini genişleterek, - Bozulmuş ‘ventilasyon-perfüzyon’ dağılımını iyileştiririr - Ölü boşluğu (TLC ve RV’yi) azaltır- Trans-diyaframatik basıncı yükseltir - Diyaframı fizyolojik yapıya getirir- Solunum işini azaltır.

3

Giriş

Giriş

AVAC seçilmiş hastalarda, egzersiz kapasitesini ve yasam kalitesini arttırır.

Mortalitesi ve morbiditesi yüksek Mortalite %5-10, komplikasyon oranı %60. İleri evre KOAH’ta yüksek risk nedeniyle yapılamamaktadır.

4

* Geddes D, et al. N Engl J Med 2000; 343:239-245.* National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema.. N Engl J Med 2003; 348:2059-2073.* Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit CareMed 1998; 157:1195-1203.

Endobronşiyal Volüm Küçültücü Tedavi (EBVT)

AVAC tedavisine bir alternatif olarak, aynı amaç- hedef için geliştirilen ve daha az invaziv bir yöntem olan EBVT uygulamaları son yıllarda artmaktadır.

EBVT; Evre III- IV KOAH’ta heterojen amfizemli olgulara, HRCT ve kantitatif perfüzyon sonuçlarına göre tedavi hedefi akciğer lobu belirlenerek uygulanmaktadır.

Valv, Coil, Termal buhar, Köpük uygulama yöntemleri ile hedef lobda kontrollü atelektazi oluşturulmaktadır.

5

Endobronşiyal coil

Heterojen amfizemli loba komşu lobdan kollateral ventilasyon varsa; valv ile yapılan EBVT yöntemleri etkisiz kalabilir.

Coil ağır amfizemde etkili EBVT için geliştirilmiş yeni bir tedavi seçeneğidir

6

Amaç

Optimal medikal tedavi alan evre III-IV KOAH hastalarında endobronşiyal coil uygulamasının solunum fonksiyonları ve KOAH semptomları üzerindeki iyileştirici etkisini araştırmak.

Materyal-Metod

Retrospektif çalışma Endobronşiyal coil uygulanan evre III-IV KOAH

hastalarınin; - solunum fonksiyon testleri, - 6 dakika yürüme mesafesi (6DYM), - difüzyon testleri (DLCO), - arter kan gazları (AKG) incelendi.

Başlangıç ve 1-3.ay verileri kaydedildi.

KOAH olguları

GOLD uzlaşı raporuna göre tanı almış, En az bir yıldır takipli ve Optimal medikal tedavisi yapılan Evre III-IV KOAH hastaları

* Tüm hastalar GOLD 2009 kılavuzuna uygun olarak medikal tedavi almaktaydı.

9

Dahil edilme kriterleri

Yaş ≥18 HRCT ile heterojen amfizemin görülmesi FEV1 ≤ %45, DLCO >%20 RV ≥ %175 PCO2: < 60mmHg ≥4 aydır sigara içmemiş olmalı Optimal medikal tedavi altında olmak

Dışlanma kriterleri

Hedef olmayan akciğerin %30 dan fazlasını kaplayan bül Postbronkodilatör FEV1 ≤ %15 ya da DLCO ≤ %20 Belirgin bronşektazi, yoğun sekresyon, sık enfeksiyon Cerrahi gerektiren pulmoner nodul Bradi-taşi-aritmiler, son 6 ay içinde Mİ öyküsü ve EF ≤%45 Son 3 ayda ≥%10 kilo kaybı, Alfa 1 antitripsin eksikliği Aktif enfeksiyon bulguları Beklenen yaşam süresi <5 yıl olan sistemik hastalık yada neoplazi

EBV Tedavi Protokolü

Hedef akciğer lobu için HRCT ve kantitatif perfüzyon sintigrafisi İşlemden önce i.v metilprednizolon (40mg), ipratropiyum bromür

0.50 mg, salbutamol 2,5 mg nebül uygulandı. Profilaktik iv antibiyotik (ampisilin- sulbaktam) Genel anestezi altında, trakeal tüp içerisinden geçirilen fleksibl

bronkoskop Floroskopi Coil (PneumRx) İşlemden sonra 7 gün p.o antibiyotik (amoksisilin-klavulanat)

S.Ç., 63yaşında, erkek,

2010’da sağ üst loba Valv 2013’de sol alt loba Coil

N. A., 59 yaşında, erkek

N. A., 59 yaşında, erkek

Bulgular

EBV uygulanan 8 hasta(8 erkek, yaş 65.5±6.34yıl)

3/8’inde tek akciğer üst lobuna 5/8’inde tek akciğer alt lobuna 10’ar adet 100-125mm uzunluğunda coil yerleştirildi

Bulgular

Olgu Yaş/cins ZVK1

ml / (%)DLCO

%RV%

PaO2mmhg

PaCO2mmhg

6DYM m 

1 73/E 1210 (53) 26 160 44.4 40.5  2 65/E 650 (23) 37 187 52 40 240  3 58/E 590 (21) 93 197 64.2 43.2 460  4 74/E 1040 (42) 54 128 76 40 300  5 60/E 610 (24) 41 148 53.8 39.9 220  6 60/E 790 (31) 49 121 67 38 420  7 63/E 1010 (29) 37 271 78.3 37.1 400  8 71/E 1028 (41) 30 180 70 39,6 300  

Tablo-2: İşlem sonrası

Olgu Yaş/cins ZVK1

ml / (%)DLCO

%RV%

PaO2mmhg

PaCO2mmhg

6DYM m 

1 73/E 1370 (60) 24 128 51.6 37.7 300  2 65/E 690(26) 40 85 54 39 260  3 58/E 700 (25) 71 147 60 44 460  4 74/E 1060 (37) 37 178 78.3 41.2 310  5 60/E 680 (27) 40 133 60 39.1 370  6 60/E 910 (36) 46 122 70 37.3 460  7 63/E 1370 (45) 51 130 69.4 41.8 530  8 71/E 1045(45) 32 175 74 37.3 320  

17

Bulgular

İşlem öncesi İşlem sonrası p değeriFEV1 33±11.27 37.62±12.07 0.058

DLCO 45.87±21.12 42.62±14.1 0.447

RV 174 ±47.71 149.75±25.63 0.255

PaO2 63±12.2 64.5±9.68 0.464

PaCO2 39.5±1.77 39.37±2.5 0.875

YM 330±86.84 376.25±96.05 0.064

18

Sonuç

Enbronşiyal coil tedavisi, derin sedasyon veya genel anestezi altında fiberoptik bronkoskopi ile kolay uygulanabilen güvenilir bir yöntemdir.

Akciğer rezidüel volümünü azaltarak, solunum mekaniğini ve ventilasyon perfüzyon dengesini düzeltir, gaz değişimini, efor kapasitesini, yaşam kalitesini arttırır

Doğru hastalar seçildiğinde objektif parametrelerde iyileşme sağlayabilir.

20

İlginize Teşekkürler…