alterações musculoesqueléticas: diagnóstico e manejo oliver a. nascimento centro de...
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Alterações musculoesqueléticas: Diagnóstico e manejo
Oliver A. Nascimento
Centro de Reabilitação Pulmonar
Disciplina de Pneumologia
Universidade Federal de São Paulo
Definições das alterações musculares
• Atrofia muscular= redução de massa muscular
• Sarcopenia = redução de massa muscular + redução funcional
• Caquexia: uma síndrome metabólica complexa debilitante associada com doença subjacente, caracterizada por perda de massa muscular, com ou sem perda de massa gorda.
Evans WJ. Clin Nutr 2008; 27: 793–9
Origem das alterações musculares
Origem da sarcopenia
• Relacionado a idade– Redução dos hormônios sexuais– Apoptose
• Desuso– Imobilidade, sedentarismo
• Desnutrição• Caquexia• Endócrinos
– Corticoide, resistência a insulina
Cruz-Jentoft AJ. Age Ageing. 2010; 39: 412-423
Como começam as alterações musculares na DPOC?
Atividade
• Os pacientes com DPOC são inativos
• A inatividade está presente em todos os estádios
VEF1 65%
VEF1 38%
VEF1 25%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Saudáveis
GOLD I&II
GOLD III
GOLD IV
Pitta F. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977
GOLD I e II
Tem
po
de
cam
inh
ada
(min
)
Decondicionamento físico e os músculos
• massa muscular• atividade enzimática aeróbica• número e densidade das mitocôndrias• número de capilares musculares• mudança de tipos de fibras IIa → IIx
Entretanto…
• Só o sedentarismo e inatividade não é responsável por todas as alterações musculares na DPOC– Hipoxemia– Corticoides– Exacerbações– Tabagismo
E sem dúvida…
DPOC é uma doença sistêmica
Barnes PJ. PLoS Med 7(3): e1000220
Catabolismo muscular
Anabolismo muscular
Manutenção da massa muscularEquilíbrio catabólico/anabólico
• Inflamação
• Estresse oxidativo
• Alteração nos aminoácidos
• Medicamentos (corticóides)
• Hipoxemia
• Nutrição adequada• Hormônios anabolicos
(testosterona, DHEAS, GH, IGF) • Exercicios
Catabolismo Anabolismo
Desequilíbrio na DPOC
Como fazer o diagnóstico
Diagnóstico de alterações musculares
• Perda de peso• Índice de massa corpórea• Antropometria – pregas cutâneas• Bioimpedância elétrica• Densitometria de corpo inteiro (DEXA)
Diagnóstico de depleção muscular
• Índice de massa magra=
Massa magra (Kg) / altura (m)2
– Homens: < 16 Kg/m2
– Mulheres: < 15 Kg/m2
• Métodos:– Antropometria– Bioimpedância elétrica– Densitometria de corpo inteiro
Mostert R. Respir Med. 2000; 94: 859–867
Antropometria
AbdominalTrícepsBícepsIlíacaCoxa
Bioimpedância elétrica
Densitometria de corpo inteiro (DEXA)
Densitometria de corpo inteiro (DEXA)
Comparação do índice de massa magra entre o métodos
Homens Mulheres0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20 18.6
15.2
18
15.1
18.3
15.1
AntropometriaBioimpedânciaDensitometria
Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92
Pode ser usado qualquer um destes métodos
Comparação entre os métodos para detectar depleção muscular
Baixo peso Peso normal Obeso0
10
20
30
40
50
60
70
80
65
14
0
70
17
0
65
14
0
AntropometriaBioimpedânciaDEXA
Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92
% p
acie
nte
s co
m d
eple
ção
mu
scu
lar
IMC e síndrome caquexia
Vestbo et al. AJRCCM 2006;173:79-83.
0
20
30
40
50
60
10
10th percentile in CCHSM: FFMI 14.62 kg/m2
H: FFMI 17.05 kg/m2
%
GOLD
0 1 2 3 & 4
IMC Normal
26%
Mulheres
Homens
Como reverter a disfunção muscular
• Equação simples:
Mean Cross Sectional Area
Cross Sectional Area Type I
Cross Sectional Area Type IIa
Cross Sectional Area Type IIb
% C
hang
e
†
†
*
*
*
* * * *
Efeitos do treinamento nos músculosQuanto antes, melhor!!
Cachectic
Non Cachectic
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Vogiatzis I. Eur Respir J. 2010; 36: 1-10.
Ferreira , Jardim et al., Chest 1998; 114: 19
Anabolizantes em pacientes com DPOC
44
42
40
38
36
0 9 18 27
Ma
ss
a m
agra
(k
g)
Semanas
11
10
9
8
6
0 9 18 27
Ma
ss
a g
ord
a (%
)Semanas
7
5
# #
Estanozolol 12mcg/dia Controle (Placebo)
Anabolizantes em pacientes com DPOC
0
-1
-2
1
2
4 8
n
a m
assa
mag
ra /
pes
o (
%)
* *
Nutrição
Nutrição +anabolizante
Placebo
2
1
0
3
4
4 8
no
pes
o (
Kg
)
*
*Nutrição
Nutrição +anabolizante
Placebo
Schols et al Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1268-1274
Uso de anabolizantes
• Sempre associado com treinamento físico• Nandrolona:
– Homens 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16 semanas
– Mulheres 25 mg 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16 semanas
• Contraindicados para portadores de doenças hepáticas, doenças hormônio dependentes (câncer próstata e mama), monitorizar PSA.
AnabolizantesMudança da área muscular do braço
Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998
AnabolizantesMudança funcional - exercício
Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998
TC6M
TC12M
Teste de Shuttle
Testosterona e DPOC
Casaburi et al Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 870-878
*
*
**
Placebo Testosterona
Sem Treinamento
Placebo Testosterona
Treinamento de força
m
assa
mag
ra (
Kg
)
mas
sa g
ord
a (K
g)
-2
-1
0
01234
Considerações finais
• As alterações musculares na DPOC são multifatoriais:– Inatividade– Inflamação– Estresse oxidativo
• Suas consequências:– Redução da massa muscular– Menor capacidade de exercício– Menor sobrevida
Conclusões
• O paciente pode evoluir com progressiva depleção muscular, mesmo com IMC normal, principalmente pelo predomínio de fatores catabólicos
• Os fatores anabólicos estão em menor proporção e são insuficientes para manter a homeostasia muscular
• A intervenção para ganho de massa muscular deve ser a mais precoce possível
Conclusões
• Baixos índices de massa muscular pioram a evolução da DPOC por aumentar a mortalidade
• A correção nutricional, atividade física e uso de anabolizantes são opções terapêuticas para pacientes depletados
