all eligible florida employees electing the ppo de...

Número de Grupo: 00321504

APEX

ALL ELIGIBLE FLORIDA EMPLOYEES ELECTING THE PPO DE

Aquí encontrará información acerca de los siguientes beneficios para empleados. Consulte los

adjuntos donde encontrará todo lo que necesita para inscribirse en los beneficios de

Guardian.

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN

Plan dental

The Guardian Life Insurance Company of America, Nueva York, NY 10004

ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE

2

Resumen de beneficios dentales Número de Grupo: 00321504

Acerca de sus Beneficios:

Una visita al dentista puede ayudarlo a mantener una gran sonrisa y evitar muchos problemas de salud. Pero la atención dental puede ser muy costosa y usted puede verse forzado a invertir en gastos imprevistos. ¿Sabía que una corona puede costar hasta $1,4001? El seguro dental de Guardian le ayudará a pagarlo. Con acceso a una de las redes más grandes de proveedores dentales en el país, quienes accedieron a cobrar los honorarios negociados para sus servicios de hasta 30% menos que los cargos promedios en la misma comunidad, usted se beneficiará de menos gastos de su propio bolsillo, atención de calidad de un dentista revisado y analizado, no habrá formularios de reclamación que presentar, y recibirá un excelente servicio al cliente. ¡Inscríbase hoy y sonría la próxima vez que vea a su dentista! 1http://health.costhelper.com/dental-crown.html

Con el plan PPO, puede ir a cualquier dentista, pero paga menos dinero de su bolsillo cuando escoge un dentista en el PPO.

Su plan dental PPO

Su red es DentalGuard Preferred

Deducible por Año calendario Individual

Límite familiar

No aplicable a

Dentro de la Red

$50

Fuera de la Red

$50

3 por familia

Preventiva Preventiva

Cargos cubiertos para usted (coseguro)

Atención preventiva

Atención básica

Atención mayor

Ortodoncia

Dentro de la Red

100%

90%

60%

50%

Fuera de la Red

100%

80%

50%

50%

Beneficio máximo anual $1000 $1000

Beneficio Máximo de por Vida para Ortodoncia $1000

Límites de edad del dependiente 20/26

(estudiante/no estudiante)

3

http://health.costhelper.com/dental-crown.html

Una muestra de servicios cubiertos for su plan:

PPO

El plan paga (en promedio)

Esta es sólo una lista parcial de los servicios dentales. Su certificado de beneficios indicará exactamente qué está cubierto y qué está excluido. **En el caso de PPO o miembros de planes con reintegro, las coronas, los tratamientos de ortodoncia o dentadura y las fundas , se cubren sólo por caries o lesiones u otras patologías cuando la pieza no pueda repararse con una amalgama o material de empaste compuesto. Cuando la cobertura de ortodoncia sea para "Niños" únicamente, el mantenimiento de la ortodoncia puede continuar todo el tiempo que continúe la condición de estudiante de tiempo completo. Si la cobertura de Ortodoncia es para "Adultos y niños", no aplica esta limitación. El número total de limpiezas y procedimientos de mantenimiento periodontal se combina en un período de 12 meses. *Anestesia general - aplican restricciones. ‡En el caso de PPO y miembros de planes con reintegro, podrán aplicarse limitaciones de empastes a empastes compuestos.

Este folleto es una aproximación con propósitos ilustrativos solamente. Si existen discrepancias entre este folleto y lo que aparece en su recibo de salario, prevalecerá lo indicado en su recibo de salario.

4

Gestione sus beneficios: Busque un dentista: Visite www.GuardianAnytime.com para acceder a la información Visite www.GuardianAnytime.com segura sobre sus beneficios de Guardian, incluido el acceso a una Haga clic en “Find A Provider” (Buscar un Proveedor);

imagen de su tarjeta de identificación. Su cuenta en línea se Necesitará saber su plan y red dental, las cuales se pueden

configurará dentro de 30 días luego de la fecha de entrada en encontrar en la primera página de su resumen de beneficio

vigencia de su plan. dental.

Atención

preventiva

Limpieza (profilaxis)

Frecuencia:

Tratamientos con fluoruro

Límites:

Exámenes bucales

Selladores (por diente)

Radiografías

Dentro de la red Fuera de la red

100% 100%

Una vez cada 6 meses

100% 100%

Menos de 14 años

100% 100%

100% 100%

100% 100%

Atención básica

Anestesia*

Empastes‡

Cirugía periodontal

Mantenimiento periodontal

Frecuencia:

Reparación y mantenimiento de coronas, puentes y dentaduras postizas

Tratamiento de conducto/raíz

Raspado y alisado radicular (por cuadrante)

Extracciones simples

Extracciones complejas

90% 80%

90% 80%

90% 80%

90% 80%

Una vez cada 6 meses

(Estándar)

90% 80%

90% 80%

90% 80%

90% 80%

90% 80%

Atención mayor

Puentes y dentaduras postizas

Incrustaciones, incrustaciones oclusales, fundas**

Coronas individuales

60% 50%

60% 50%

60% 50%

Ortodoncia

Ortodoncia

Límites:

50% 50%

Hijos

http://www.guardiananytime.com/


EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

Información importante sobre los planes PPO de DentalGuard Indemnity y DentalGuard Preferred de Guardian: Esta póliza otorga seguro dental únicamente. La cobertura se limita a los gastos que resulten necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar enfermedades, defectos o lesiones dentales. Se aplican deducibles. El plan no paga lo siguiente: servicios de higiene bucal (salvo los cubiertos dentro de los servicios preventivos); ortodoncia (a menos que se indique expresamente lo contrario); tratamientos cosméticos o experimentales (a menos que se indique expresamente lo contrario); todo tratamiento en que los beneficios sean pagados por cualquier otra parte o por el que no se cobre ningún cargo; dispositivos protésicos a menos que se cumplan ciertas condiciones; y servicios accesorios a tratamiento quirúrgicos. El plan limita los beneficios para consultas de diagnóstico y para servicios preventivos, restauradores, endodónticos, periodónticos y protodónticos. Los servicios,

exclusiones, y limitaciones indicados anteriormente no constituyen un contrato y se ofrecen a modo de resumen únicamente. Los documentos del plan de Guardian son el árbitro definitivo de la cobertura. Contrato N° GP-1-DG2000 y otros.

•

Limitación Especial de Reintegro y/o PPO: Pérdida o falta de dientes antes de que la persona cubierta quede asegurada por este plan. La persona cubierta puede tener uno o más dientes faltantes de nacimiento o haber perdido uno o más dientes antes de quedar asegurada por este plan. No pagaremos los dispositivos protésicos que reemplacen a dichos dientes, salvo que los dispositivos también reemplacen a uno o más dientes naturales perdidos o extraídos después de que la persona haya quedado cubierta por este plan. R3-DG2000

•

5

Good News! Your Dental Plan Is Even Better Than You Think

Savings for visiting in-network providers average 30% of what dentists usually charge!

In-network: Benefits are based on a negotiated Out-of-network: Benefits are based on usual,

reasonable, and customary rates for a given area. contracted fee schedule. No balance billing!

NAP & PPO Plan Example:

It’s easy to find a network dentist

One of the industry’s largest Preferred Provider networks – highly skilled dental professionals at over 200,000 locations.

To find a dentist, visit www.GuardianAnytime.com. You can also download our GuardianAnytime mobile app to

use our Find-a-Provider tool.

DentalGuard General Limitations and Exclusions: This policy provides dental insurance only. Coverage is limited to those charges that are necessary to prevent, diagnose or treat dental disease, defect, or injury. Deductibles apply. The plan does not pay for: oral hygiene services (except as covered under preventive services), orthodontia (unless expressly provided for), cosmetic or experimental treatments, any treatments to the extent benefits are payable by any other payor or for which no charge is made, prosthetic devices unless certain conditions are met, and services ancillary to surgical treatment, The plan limits benefits for diagnostic consultations and for preventive, restorative, endodontic, periodontic, and prosthodontic services. The services, exclusions and limitations listed above do not constitute a contract and are a summary only. The Guardian plan documents are the final arbiter of coverage. Contract # GP-1-DG2000 et al.

7

Network vs. Non-Network Savings* Difference in your out-of-pocket expense: $61

Benefits for a Root Canal (on a molar)

Network Care Out-of-Network Care

Typical network dentist fee $665 schedule amount:

Plan Pays: $532**

You Pay: $133

Average out-of-network dentist fee: $968

Plan Pays: $774**

You Pay: $194

*Savings may be greater or less depending on your dentist’s location **Assumes service is covered at an 80% co-insurance level


ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE

THE GUARDIAN LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA

Formulario de modificacion de seguro colectivo

Pagina 1 de 4

Guardian Life, P.O. Box 14319, Lexington, KY 40512

Por favor escribir claramente y marcar con cuidado.

CEF2014-NY-SP 1 www.guardianlife.com

RETIRAR EL FORMULARIO COMPLETO Y REMITIR AL EMPLEADOR

FECHA DE PUBLICACION DEL FORMULARIO: Dec 12, 2015

Acerca de su familia: Por favor agregue los nombres de las cargas que desea inscribir para la cobertura. Una carga es una

persona que depende de usted economicamente. Le podemos solicitar mas informacion para cargas no estandar tales como nietos

o sobrinos.

C6nyuge (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido):

Domicilio/Ciudad/Estado/Codigo postal:

Telefono: ( ) -

Sexo:

D M D F

Numero de seguro social

- -

Fecha de nacimiento (mm-dd-aa):

- -

Hijo/dependiente 1:


Telefono: ( ) -

D Agregar D Cancelar

Sexo:

D M D F


- -

Condici6n (marcar todo lo que corresponda)

D Estudiante (educaci6n superior) D Discapacitado


- -

D Dependiente no comun

Hijo/dependiente 2:


Telefono: ( ) -


Sexo:

D M D F


- -




- -


Acerca de su trabajo: Horas trabajadas por semana: Puesto de trabajo:

Condici6n de trabajo:

D Activo D Jubilad D Cobra/Continuaci6n

estatal

Fecha de contrataci6n a tiempo completo: - -

Acerca de usted: Primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido:


- -

Direcci6n

Ciudad

Estado

C6digo postal

Sexo: D M D F Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): - - Telefono: ( ) -

Direcci6n de correo electr6nico: lEsta casado o tiene c6nyuge? D Sf D No Fecha de matrimonio/uni6n: - -

Tiene hijos u otros dependientes? D Sf D No Fecha de adopci6n de hijo adoptado: - -

Clase: ALL ELIGIBLE FLORIDA Divisi6n: C6digo de subtotal: (Solicftelo a su empleador.)

EMPLOYEES ELECTING THE PPO

DE

Nombre del empleador: Numero de plan colectivo: 00321504 Beneficios con vigencia a partir de:

POR FAVOR MARCAR EL CASILLERO QUE CORRESPONDA D Inscripci6n inicial D Reinscripci6n D Agregar empleados/dependientes D Cancelar/rechazar cobertura

D Modificar informaci6n D Aumentar monto D Modificaci6n de condici6n familiar

http://www.guardianlife.com/

DETACH ENTIRE FORM AND RETURN TO YOUR EMPLOYER

2

Firma

• Entiendo que mis dependientes no pueden inscribirse en una cobertura si yo no estoy inscrito en ella.

• La presentaci6n de este formulario no garantiza cobertura. Entre otras cosas, la cobertura depende de la aprobaci6n de la suscripci6n y de cumplir con los requisitos de

elegibilidad aplicables indicados en el cuadernillo de beneficios aplicable.

• Si renuncia a la cobertura y posteriormente decide inscribirse, es posible que se apliquen sanciones por inscripci6n tardfa. Tambien es posible que deba proporcionar,

a su propio cargo, prueba de la asegurabilidad de cada persona. El tutor o la persona designada por este tiene derecho a rechazar su solicitud.

• Podran aplicarse exclusiones y limitaciones segun el plan. Para obtener datos completos sobre la cobertura, sfrvase consultar el cuadernillo de beneficios. Es posible

que apliquen limitaciones segun el estado.

• Su cobertura no estara vigente hasta que sea aprobada por Guardian o su suscriptor designado.

• Por el presente solicito los beneficios colectivos que he seleccionado mas arriba.

• Entiendo que, para recibir las coberturas que he elegido mas arriba, debo reunir los requisitos exigidos.

• Acepto que mi empleador pueda deducir primas de mi paga si son necesarias para la cobertura que he elegido.

Cobertura Dental: Para cubrir a sus dependientes, usted debe estar inscrito. Marcar un casillero unicamente.

Empleados Empleado + 1 Empleados, c6nyuge

solamente dependiente y dependientes/hijos

PPO D D D

D No deseo esta cobertura. Si no desea esta Cobertura Dental, por favor marque todo lo que corresponda:

D Estoy cubierto por otro plan Dental

D Mi c6nyuge esta cubierto por otro plan Dental

D Mis dependientes estan cubiertos por otro plan Dental

Cancelar cobertura:

D Cancelar empleado D Cancelar dependientes

La fecha de suspensi6n no puede ser anterior a la fecha en la que se

complet6 y firm6 este formulario.

Ultimo dfa de cobertura: - -

D Extinci6n de la relaci6n laboral D Jubilaci6n

Ultimo dfa trabajado: - -

D Otra raz6n:

Fecha del evento: - -

Cobertura a cancelar:

D Seguro dental D Empleado D Conyuge D Hijo(s)

Perdida de otra cobertura: Yo y/o mis dependientes estabamos anteriormente cubiertos en otro plan de

seguro.

D Extinci6n de la relaci6n laboral: - -

D Divorcio - -

D Muerte del c6nyuge - -

D Finalizaci6n o vencimiento de la cobertura - -

Perdida de la cobertura D Seguro dental

Me han ofrecido la cobertura anterior y deseo cancelar la inscripci6n por las siguientes

razones:

D Estoy cubierto por otro plan de seguros.

D Otros

(es posible que se solicite informaci6n adicional)

Hijo/dependiente 3:


Telefono: ( ) -


Sexo:

D M D F


- -


- -




Hijo/dependiente 4:


Telefono: ( ) -


Sexo:

D M D F


- -


- -




Numero de plan colectivo de Guardian: 00321504 Escriba el nombre del empleado con letra de molde:

Kit de Inscripci6n 00321504, 0002, SP

3 www.guardianlife.com

RETIRAR EL FORMULARIO COMPLETO Y REMITIR AL EMPLEADOR

Declaraciones de advertencia de fraude

Las leyes de varios estados exigen que se incluyan las siguientes declaraciones en el formulario de inscripcion:

Alabama: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamaci6n falsa o fraudulenta para el pago de una perdida o beneficio o que, a sabiendas, presente informaci6n

falsa en una solicitud de seguro, comete un delito y puede ser pasible de multa de restituci6n o encarcelamiento, o alguna combinaci6n de ellas.

Arizona: Para su protecci6n, la ley de Arizona exige que se incluya la siguiente declaraci6n en este formulario. Toda persona que, intencionalmente, presente un reclamaci6n

falsa o fraudulenta para el cobro de un siniestro queda sujeta a sanciones penales y civiles.

California: Para su protecci6n, las leyes de California exigen que se incluya la siguiente declaraci6n en este formulario: La falsedad de cualquier declaraci6n en la solicitud no

impedira el derecho de recuperaci6n segun la p6liza, a menos que dicha declaraci6n falsa haya sido realizada con la intenci6n real de enganar o a menos que haya afectado

sustancialmente la aceptaci6n del riesgo o el riesgo asumido por el asegurador.

Colorado: Es ilfcito proporcionar, a sabiendas, informaci6n o hechos enganosos, incompletos o falsos a una companfa aseguradora con el fin de defraudar o intentar

defraudar a la companfa. Entre las penas se incluyen prisi6n, multas, denegaci6n del seguro y danos y perjuicios civiles. La companfa aseguradora o el agente de companfa

aseguradora que, a sabiendas, proporcione informaci6n o hechos enganosos, incompletos o falsos a un tenedor de p6liza o reclamante con el fin de defraudar o intentar

defraudar al tenedor de p6liza o reclamante respecto de la cancelaci6n o indemnizaci6n a pagar en el seguro sera denunciado a la Oficina de Seguros de Colorado del

Departamento de Organismos Regulatorios.

Connecticut, Iowa, Nebraska, y Oregon: Toda persona que, a sabiendas y con intenci6n de defraudar a una companfa aseguradora u otra persona, presente una solicitud de

seguro o una reclamaci6n que contenga informaci6n sustancialmente falsa u ocultara informaci6n, con el fin de enganar, relativa a un hecho sustancial, comete un acto de

seguro fraudulento, que puede configurar un delito y ser pasible de sanciones civiles y penales.

Delaware, Indiana y Oklahoma: ADVERTENCIA: Toda persona que a sabiendas y con la intenci6n de perjudicar, estafar o enganar a una aseguradora, reclama los beneficios

de una p6liza de seguros presentando datos falsos, incompletos o enganosos, comete un delito grave.

Distrito de Columbia: ADVERTENCIA: Es delito dar informaci6n falsa o enganosa a una companfa de seguros con el objeto de estafar a la aseguradora o a cualquier otra

persona. Entre las penalidades impuestas, se incluye encarcelamiento y/o multas. Asimismo, la aseguradora puede denegar los beneficios del seguro si los datos relevantes

que el solicitante presenta para realizar la reclamaci6n son falsos.

Florida: Toda persona que, a sabiendas y con intenci6n de perjudicar, estafar o enganar a una aseguradora, presente una reclamaci6n o solicitud que contenga datos falsos,

incompletos o enganosos, comete un delito grave de tercer grado.

Kansas: Toda persona que, a sabiendas y con el prop6sito de defraudar a una companfa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una demanda con

informaci6n materialmente falsa o que, con fines enganosos, oculte informaci6n referente a algun hecho importante en la misma, incurrira en un delito de acto fraudulento de

seguros tal como lo determina una corte de justicia.

Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con intenci6n de defraudar a una companfa aseguradora u otra persona, presente una reclamaci6n que contenga informaci6n

sustancialmente falsa u oculte, con el fin de enganar, informaci6n relativa a un hecho sustancial, comete un acto de estafa de seguros, lo que constituye un delito.

Louisiana y Texas: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamaci6n falsa o fraudulenta para obtener el pago de una perdida o beneficio es culpable de un delito y

podra estar sujeto a multas o pena de prisi6n en una carcel estatal.

Maine, Tennessee y Washington: Es un delito suministrar intencionalmente a una companfa de seguros datos falsos, incompletos o enganosos con el objeto de estafarla.

Entre las penalidades impuestas se encuentra el encarcelamiento, multas o la denegaci6n de los beneficios del seguro.

Maryland: Toda persona que, a sabiendas o intencionalmente, presente una reclamaci6n falsa o fraudulenta para el pago de una perdida o beneficio o, a sabiendas o

intencionalmente, presente informaci6n falsa en una solicitud de seguro, comete un delito y podra ser pasible de multas y encarcelamiento.

Rhode Island: Toda persona que, a sabiendas y con intenci6n, presente una reclamaci6n falsa o fraudulenta para el pago de una perdida o beneficio o, a sabiendas y con

intenci6n, presente informaci6n falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y podra estar sujeto a multas y pena de prisi6n.

Minnesota: Una persona que presente una reclamaci6n con intenci6n de defraudar o ayude a cometer un fraude contra una aseguradora es culpable de un delito.

• Reconozco y acepto recibir copias electr6nicas de los documentos relacionados con el seguro, en lugar de copias impresas, en la medida permitida por la ley aplicable.

D Acepto voluntariamente ese acuerdo. D No acepto ese acuerdo. Comprendo que puedo cambiar mi elecci6n mediante notificaci6n por escrito a Guardian con

treinta (30) dfas de antelaci6n.

• Declaro que la informacion que indico mas arriba es cierta y correcta a mi leal saber y entender.

Toda persona que, con intencion de defraudar a una companfa de seguros u otra persona, presente una reclamacion o solicitud de seguros que contenga informacion

sustancialmente falsa u oculte, con fines de engano, informacion sobre hechos relevantes, comete un acto de estafa de seguros, lo cual constituye un delito, y

tambien podrfa estar sujeto a acciones civiles y quedar privado de los beneficios del seguro (no aplica a los Seguros de Vida).

Las leyes de Nueva York exigen que aparezca la siguiente declaracion: Toda persona que, a sabiendas y con intencion de defraudar a una companfa de seguros u otra

persona, presente una solicitud de seguro o una reclamacion que contenga informacion sustancialmente falsa, u oculte, con el fin de enganar, informacion relativa a

algun hecho sustancial, comete un acto de estafa de seguros, lo cual constituye un delito, y tambien podra estar sujeto a sanciones civiles que no podran superar la

suma de cinco mil dolares y el valor establecido de la reclamacion por cada infraccion (no aplica a Seguros de Vida).

FIRMA DEL EMPLEADO X FECHA

http://www.guardianlife.com/

4

New Hampshire: Toda persona que, con el prop6sito de danar, defraudar o enganar a una companfa aseguradora, presente una reclamaci6n que contenga informaci6n falsa,

incompleta o enganosa, queda sujeta a enjuiciamiento y condena por fraude al seguro, segun se indica en N.H. Rev. Stat. Ann. § 638:20.

Nueva Jersey: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamaci6n que contenga informaci6n falsa o enganosa queda sujeta a sanciones civiles y penales.

Nuevo Mexico: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamaci6n falsa o fraudulenta para el pago de una perdida o beneficio o, a sabiendas, presente informaci6n

falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y podra estar sujeto a multa civil y sanciones penales o rechazo de los beneficios del seguro.

Ohio: Toda persona que, con intenci6n de defraudar o, a sabiendas, de que esta facilitando un fraude contra una aseguradora, presente una solicitud o reclamo que contenga

declaraciones enganosas o falsas es culpable de fraude al seguro.

Pennsylvania: Toda persona que, a sabiendas y con intenci6n de defraudar a una companfa aseguradora u otra persona, presente una solicitud de seguro o una reclamaci6n

que contenga informaci6n sustancialmente falsa u ocultara informaci6n, con el fin de enganar, relativa a un hecho sustancial, comete un acto de seguro fraudulento, que

configura un delito y es pasible de sanciones civiles y penales.

Vermont: Toda persona que, a sabiendas presente declaraci6n falsa en la solicitud de seguro puede incurrir en delito penal y quedar sujeta a sanciones de conformidad con

la ley estatal.

Virginia: Toda persona que, a sabiendas y con el prop6sito de defraudar a un asegurador, presente una solicitud o una demanda con declaraciones falsas o enganosas

puede incurrir en violaciones a la ley estatal.

all eligible florida employees electing the ppo de...

Documents