Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el

tratamiento psicoanalítico

Publicado en la revista nº014

Autor: Bleichmar, Hugo

 

Trabajo presentado en la “Conferencia Joseph Sandler”, organizada conjuntamente por

el Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y por

University College of London (Londres, Marzo 2003).

Quisiera comenzar agradeciendo a los organizadores de esta conferencia por brindarme

la oportunidad de intercambiar ideas con colegas que poseen tan amplia experiencia en

el tema de la depresión. Lo que presentaré será un intento de desarrollo de un modelo

integrador que haga posible la incorporación de las importantes contribuciones que en el

psicoanálisis, desde Freud, han ampliado nuestra comprensión de los estados

depresivos. Lamento que por razones de tiempo sólo podré mencionar a unos pocos

autores y que tenga que hacer una presentación más bien esquemática.

Freud, en Duelo y Melancolía, buscaba alguna condición universal que pudiera

subyacer detrás de las diferentes formas que presenta la depresión. Consideró que la

depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario (1).

Pero, ¿en qué consiste la especificidad de esta reacción? En Inhibición, síntoma y

angustia Freud enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de

la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de objeto es

acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él y, al mismo tiempo, por la

representación de que este deseo es irrealizable.

El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego (2) (es decir, de

presencia física del objeto, de compartir estados emocionales con él, de fusionarse con

él), o en deseos de sentirse seguro (3), o en deseos relacionados con el bienestar del

objeto, o en deseos narcisistas de omnipotencia, grandiosidad o de identificación con un

self ideal (4), o en deseos de satisfacción pulsional, o de experimentar bajos niveles de

tensión mental y física, o en deseos de dominar los impulsos y de poseer control sobre

la propia mente, etc.

De acuerdo con la extensa investigación de Sidney Blatt sobre tipos caracterológicos

introyectivos y anaclíticos, los deseos pueden ser clasificados en dos categorías

principales: por un lado, deseos de autodefinición, de autonomía, de ser agente activo de

las propias acciones, de control, de autovaloración (en las personalidades introyectivas)

y, por otro lado, en deseos de relación, de estar contacto con otras personas, con sus

diferentes variantes (en personalidades anaclíticas). Blatt ha demostrado, basado en

investigaciones empíricas, que las personalidades introyectivas y anaclíticas están

predispuesta a diferentes patologías, son vulnerables a diferentes contigencias, y

responden también de manera diferente a varias formas de tratamiento (ver Blatt, 1992,

1994, 1998).

Joffe y Sandler (1965), en una formulación abarcativa, caracterizaron al deseo que

permanece insatisfecho en la depresión como uno que apunta a un estado ideal de

bienestar. Dentro de esta perspectiva, el objeto puede ser visto como el que provee ese

estado de bienestar y felicidad. También Sandler y Joffe hicieron una distinción entre

dolor y lo que ellos adecuadamente llamaron “reacción depresiva”. Ellos remarcaron

que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y de sufrimiento (dolor), por un

lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado

de discrepancia entre una representación ideal del self y otra representación del self

sentida como la real; y la respuesta depresiva fue vista como un tipo de reacción

afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se experimente

impotencia/indefensión ante el sufrimiento.

Junto al sentimiento de falta de esperanza respecto a la satisfacción del deseo se halla la

representación que la persona tiene de sí misma de hallarse sin  poder,

impotente/indefenso para modificar como son las cosas: él/ella no puede impedir seguir

deseando ni lograr satisfacer el deseo. Bibring (1853) resaltó el papel central que

desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución del fenómeno

depresivo.

Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en  situaciones en que el

sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es

la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre ansiedad, como

anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero respecto a algo por

venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado, sea

éste la representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una

abstracción que es adorada.

Diagrama 1

Para resumir, los componentes que pueden ser considerados como que caracterizan

al estado depresivo son:

a)    Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del sujeto y

que es sentido como no realizable.

b)    Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese

deseo.

c)    Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones

mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz).

Si he empleado la expresión estado afectivo es para distinguirlo, tal como han hecho

Bibring (1953), Jacobson (1971), Sandler y Joffe (1965), respecto al trastorno clínico

depresivo que está constituido por el estado depresivo más  los intentos de salir de ese

estado depresivo y los beneficios que la depresión pudiera producir: rabia coercitiva

para recuperar al objeto perdido (Rado, 1951), o el llanto como intento para conseguir

ayuda o como instrumento mágico para hacer que vuelva el objeto, o autorreproches

para disminuir sentimientos de culpa u obtener el amor del superyó, o momentos en que

predomina la identificación proyectiva con la finalidad de atribuir la culpa al otro/a, o

como medio de hacer que los otros satisfagan los deseos del sujeto a través de promover

lástima o culpa, etc.

Si se toma al sentimiento de impotencia/indefensión y de desesperanza para recuperar el

objeto perdido, y a la representación que la persona tiene de sí como sin poder, y al

correspondiente afecto depresivo -estos tres componentes- como constitutivos del

núcleo de cualquier estado depresivo, nos podríamos preguntar acerca de cuáles son los

caminos que podrían conducir a tal estado.

 

Diagrama 2

El diagrama intenta indicar varios caminos que pueden conducir al estado depresivo,

cada uno de los cuales es impulsado por diferentes factores y áreas de patología.

Después de analizar esos caminos y factores, que no deben de ser considerados de

ninguna manera como los únicos posibles, me referiré a algunas de las formas en que

pueden estar interrelacionados.

Las experiencias traumáticas

Las experiencias adquieren  su significado psicológico en base a las fantasías y estados

internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no

surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que están sujetas a los

discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todas las vicisitudes

creadas por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación

de lo externo por las condiciones mentales internas  y de modificación de la mente por

lo externo. Existen situaciones en que la realidad externa es central en crear

sentimientos de impotencia/indefensión y desesperanza. Situaciones de pérdida

temprana de las figuras parentales o de abandono por parte de éstas (Spitz, 1946;

Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), o prolongado sometimiento a figuras

patológicas y tiránicas, o enfermedades severas e incapacitantes, o circunstancias que

cuestionan el sentimiento de valía o de identidad, pueden ser inscritas en la mente como

profundo sentimiento de que nada puede hacerse en relación a la realidad.  Por tanto, los

acontecimientos traumáticos para los sentimientos de bienestar, de valía personal, de ser

agente activo de la propia vida, de eficacia, de proximidad a la figura de apego, pueden

predisponer a la persona a la reemergencia del estado depresivo cuando las

circunstancias vitales confrontan con condiciones que evocan estados previos de

impotencia/indefensión. O, estos acontecimientos pueden provocar la reacción

depresiva por primera vez en la vida porque, a pesar de la enorme importancia de las

etapas tempranas de la vida en determinar el mundo interno, no podemos suponer que

cada estado en períodos ulteriores es una simple reactivación de algo que ya existió

durante la infancia.

Identificación con padres depresivos

No examinaré la correlación entre la depresión parental y sus efectos en la infancia, ni

tampoco la atmósfera de tristeza que generan padres depresivos (Markson, 1993). En

cambio, lo que deseo remarcar es la identificación del niño/a, en tanto rasgo

caracterológico, con la depresión de los padres. Ana Freud dijo:

“Lo que sucede es que tales infantes alcanzan su sentimiento de unidad y armonía con

la madre depresiva no mediante logros en el desarrollo sino a través de producir en

ellos el estado de ánimo de la madre” (1965, p.87).

La identificación tiene lugar  con las fantasías inconscientes de los padres, con los

mensajes que ellos le transmiten al niño/a de maneras muy sutiles, con cómo ellos se

representan a sí mismo y a la realidad. Las fantasías de los padres y sus conductas en la

realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsicamente frustrante o abrumadora, o

como placentera y excitante, determina en parte las formas inconscientes y conscientes

con las cuales el niño/a se relacionará con la realidad y con el/ella mismo/a. La realidad

será construida ya sea como manejable o como fuera de control, y el niño/a se verá

como potente o impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un papel

importante en el origen de la patología, un factor que ha sido relegado en psicoanálisis

durante mucho tiempo.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo

Dos condiciones diferentes son habitualmente designadas en psicoanálisis con la misma

expresión, trastorno narcisista. En primer lugar, aquellas caracterizadas por permanente

baja autoestima o con una dificultad para mantener una representación valiosa de sí

mismo (Kohut, 1971). En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de

otras, con omnipotencia, que atacan y denigran a sus objetos, que tienen una fusión

defensiva entre la representación de sí mismo, el self ideal y el objeto ideal, y en

quienes la agresión constituye un aspecto importante en sus relaciones de objeto 

internas y externas (Rosenfeld, 1964; Kernberg, 1975). Los caminos a través de los

cuales estos dos tipos de trastornos narcisistas conducen a la depresión son muy

diferentes.

En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión

puede originarse:

a)    Directamente, como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser

incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad, la que

aparece, por contraste con la pobre representación de sí, como abrumadora.

b)    Indirectamente, por las consecuencias de las defensa empleadas. Ejemplo: con la

finalidad de no exponerse a situaciones que generan vergüenza, la persona apela a la

evitación fóbica, renuncia a contactos interpersonales, a deseos de apego, a experiencias

de aprendizaje, con el consiguiente empobrecimiento de recursos yoicos, pérdida de

oportunidades en la vida real y fracaso en realizar deseos que le son esenciales.

En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la

depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de

omnipotencia después de haberse negado las limitaciones personales y desatendido la

realidad.  La depresión es el resultado de las consecuencias dañinas de un narcisismo

destructivo sobre las relaciones interpersonales, el autocuidado y la inserción en la

realidad.

Agresión y depresión

No hay acuerdo en psicoanálisis acerca del papel que la agresión desempeña en el

origen de la depresión y de las relaciones entre ambas. Las posiciones, entre las cuales

mencionaré algunas, difieren ampliamente:

a)    La agresión como condición universal y necesaria en todas las depresiones, y como

causa fundamental de las mismas. M. Klein (1935, 1940) es la representante más radical

de esta línea de pensamiento.

b)    La agresión como presente en ciertos casos pero siendo la causa central y universal

un descenso en la autoestima debido a fijación a experiencias de impotencia/indefensión

(Bibring, 1953)

c)    La agresión como una defensa, un fenómeno secundario que es respuesta a una falla

del objeto externo, falla que general dolor y rabia narcisista (Kohut 1971, 197

Pero cuando la agresión sí juega un rol en la génesis de la depresión, ¿cómo es que esto

sucede? Me limitaré a centrarme exclusivamente en las consecuencias de la agresión

dirigida en contra de la representación interna del objeto. No discutiré cómo la

depresión puede resultar de ataques al self o cuando es actuada en contra del objeto

externo, temas que abordé en un trabajo previo (para ello, ver Bleichmar, 1996, 1997).

Agresión y deterioro del objeto interno

Abraham, y luego M. Klein, insistieron en que la agresión destruye al objeto. Esta

destrucción psíquica del objeto puede ser producida porque en la realidad psíquica del

sujeto la denigración del objeto conduce a su pérdida como un objeto valioso y

estimulante, dejando al sujeto en un mundo representado como vacio de objetos

estimulantes, un mundo que es comparado con otro imaginario, pleno de objetos

idealizados, todos los cuales permacen como inalcanzables. El objeto interno denigrado,

que para el sujeto representa al objeto externo real, está escindido con respecto a los

objetos idealizados que se convierten en aquellos deseados por el sujeto.

Particularizando más, la agresión dirigida en contra de la representación interna del

objeto externo puede serlo en contra de un objeto que constituya una “posesión

narcisista” o hacia un objeto que actúe como un “objeto de la actividad narcisista”

 

Diagrama 3

Por “posesión narcisista” entendemos cualquier objeto (persona o cosa) cuyo valor, o

falta de valor, recae directamente sobre la representación del self. Una posesión

narcisista puede ser una casa, un automóvil, o lo que la esposa representa para el marido

(o viceversa), o el niño/a para los padres (o viceversa), o un amigo, un grupo o una

institución a la que se pertenece. El juicio de valor hecho sobre estos objetos, sea

positivo o negativo, es trasladado al propio sujeto a través de un proceso de

identificación parcial.

Un “objeto de la actividad narcisista”, en cambio, es aquel que permite al sujeto realizar

cierta actividad que le proporciona valoración narcisista. Es el objeto-instrumento para

cierta actividad que ha sido narcisísticamente catectizada, un objeto sin el cual la

actividad o la función no puede ser ejecutada. Por ejemplo, es el ajedrez y el oponente

para un jugador de ajedrez, o el piano y la música para un pianista, o el estudiante para

el profesor, o  el paciente para el psicoanalista. Cualquier trabajo, profesión o hobby que

permite que una función narcisísticamente valiosa sea realizada puede constituir un

“objeto de la actividad narcisista”. Posee cierta equivalencia con el rol que el objeto

tiene para la pulsión: es a través del cual alcanza su meta. Cuando una persona ataca a

sus objetos de actividad narcisista, cuando denigra su trabajo o su profesión, éstos

aparecen como sin valor y las funciones asociadas a ellos no pueden ser realizadas: un

sentimiento de vacío, de aburrimiento, inunda al sujeto.

Pero la depresión narcisista no es sólo la única consecuencia ni el resultado obligado de

la agresión al objeto. Los ataques al objeto externo o interno pueden conducir a una

depresión en que la culpa sea el rasgo predominante. Kernberg, entre otros, ha

diferenciado una depresión en que hay más auténticos sentimientos de culpa de una

otra:

“Depresión que tiene más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza

en conexión con la quiebra de un idealizado concepto del self.... “ (1975, p. 20)

En verdad, resulta posible considerar a Freud como habiendo sido el primero en

distinguir una depresión culposa de una de tipo narcisista. En Duelo y Melancolía se

preguntaba si la depresión puede provenir de:

“... una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente

narcisista...”(1917, p. 250).

Sin dudas, sólo una breve mención en el seno de un texto centrado alrededor de la

agresión, ambivalencia, y culpa pero una observación que se puede luego rastrear en

una larga lista de autores que consideraron a la depresión como manifestación de un

trastorno narcisista.

La diferencia entre depresión culposa y depresión narcisista deriva, en parte, de cuál de

estas de estas dimensiones predomina en la estructura de personalidad del sujeto. Por

supuesto, hay estados depresivos en los cuales encontramos a estas dos dimensiones

entremezcladas. Por ejemplo, si una persona ataca al objeto, él/ella puede sentir culpa

por el sufrimiento del objeto y, simultáneamente, sentirse como mala persona, no

satisfaciendo un self ideal definido por la bondad. Por tanto, malestar narcisista.

Antes de proceder al examen de otros caminos hacia la depresión, quisiera encarar la

relación entre agresión y culpa, la que es muy compleja. En los escritos de Freud hay,

por lo menos, cuatro condiciones capaces de generar un sentimiento de culpa

 

Diagrama 4

a)    Culpa debido a la cualidad del deseo inconsciente. La culpa es vista como la

consecuencia natural del ataque hecho al objeto. Aquí se ubican las contribuciones de

Abraham y M. Klein.

b)    Culpa debido a la codificación que el superyó realiza de los deseos.

En Introducción del narcisismo, Freud consideró que:

“Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de deseo que un

hombre tolera o al menos procesa concientemente son desaprobados por otro con

indignación total o ahogados ya antes que devengan concientes. […] Podemos decir

que uno ha erigido en el interior de sí un ideal por el cual mide su yo actual, mientras

que en el otro falta esa formación de ideal.(1914, p. 90, subrayado en el original).

El punto central de la argumentación no reside ya en la cualidad en sí del deseo, en la

cualidad de los impulsos, o en lo que la persona haya hecho sino, más bien, en las

especiales características del superyó. Las consecuencias para el tratamiento son

importantes: si se descubre que el paciente presenta sentimientos inconscientes de culpa

no se llegará automáticamente a la conclusión que él/ella tiene deseos agresivos –puede

o no ser el caso- sino que se buscarán las razones por las cuales su superyó codifica los

deseos o conductas como agresivos y dañinos, algo que el superyó de otra persona no

haría. Esta actitud no transmitirá al paciente la concepción “se siente culpable por tener

tales deseos o haber hecho tal cosa” sino que permitirá que él/ella, y el analista también,

se pregunte acerca de qué condiciones biográficas, internas y externas, condujeron al

establecimiento de un superyó severo y tiránico.

c)    Culpa por identificación

En El yo y el ello, Freud afirmó en relación a la culpa:

“Una particular chance de influir sobre él se tiene cuando ese sentimiento icc de culpa

es prestado, vale decir, el resultado de la identificación con otra persona que antaño

fue objeto de una investidura erótica” (1923, p. 51).

En este caso, es una identidad global, la de ser malo/a, la de ser agresivo/a -un trastorno

de la representación del self-  a partir de lo cual la persona va a concluir en cada ocasión

que es malo/a. La creencia previa de que se es malo/a determina que se  llegue a una

conclusión  que se piensa, sin embargo, que derivaría de una presunta evaluación

objetiva de los deseos o conductas.

La identificación es una fuente importante no sólo de rasgos caracterológicos sino

también de síntomas, siendo el sentimiento de culpabilidad uno de ellos.

d)    Culpa como consecuencia de la introyección de las críticas dirigidas en contra del

objeto, como fue expuesto en Duelo y Melancolía. Lo que resulta importante no es tanto

la introyección de la agresión sino, más bien, los efectos de la identificación con el

objeto criticado que moldea la representación del sujeto como culpable, y a éste como

expuesto a la crítica del superyó.

A esta altura de la exposición, quisiera mencionar a Fairbairn y su concepción de un

tipo defensivo de culpa: el niño/a, necesitando desesperadamente sentirse amado y

protegido, prefiere pensar que él/ella es malo/a en vez de sentir que está rodeado/a por

objetos malos o que ha sido abandonado por éstos. En términos generales, la culpa

como una defensa puede ser construida como un recurso para recapturar un sentimiento

de ser agente activo en la vida, de tener control en el curso de los acontecimientos, una

estrategia psíquica para confrontar situaciones que son experimentadas como

traumáticas (Dio Bleichmar, 1995; Grotstein, 1994; Killingmo, 1989). La fantasía puede

ser: “Es mi culpa... por tanto puedo hacer algo... no estoy a merced de condiciones

inevitables”.

Ansiedades persecutorias

Me detendré ahora en otra condición que puede conducir a la depresión: las angustias

persecutorias, provengan éstas de la existencia de personajes perseguidores reales que

atacan al sujeto, o de la identificación proyectiva de impulsos del propio sujeto, o de la

identificación desde la temprana infancia con padres que ellos mismos vivían en un

mundo imaginario sentido como lleno de peligros y persecución. En cualquiera de estos

casos, las ansiedades persecutorias pueden producir y mantener un trastorno depresivo

debido a las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el

desarrollo del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general.

Las defensas que se activan para disminuir los sentimientos persecutorios -ej.: evitación

fóbica, conductas masoquistas para aplacar a los personajes del entorno del sujeto

renunciando a logros en la realidad, los rituales obsesivos, etc.- limitan seriamente las

capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la

realidad externa y para satisfacer sus deseos. La depresión termina por sobrevenir

cuando se dan estas condiciones.

Déficits yoicos

En algunos casos, el sentimiento de impotencia para la realización de deseos es el

resultado de déficits reales de recursos yoicos y no simplemente de un trastorno en la

representación del self. Estos déficits pueden ser cognitivos, o afectivos, o en

capacidades relacionales, o en el control de los impulsos y de la ansiedad, o en la

relación con la realidad, etc. En ciertos duelos patológicos que siguen a una pérdida de

un trabajo, o de una persona amada (muerte, divorcio, etc.), o de migración, la

incapacidad de la persona para obtener un nuevo objeto que reemplace al perdido

determina que éste sufra un progresivo proceso de idealización. Idealización que no

existía antes de la pérdida; es equivalente a la creación imaginaria de un paraíso –algo

que supuestamente habría existido en el pasado- una vez que la vida ha mostrado su

dureza.  

En estos casos, el duelo patológico y la fijación al objeto no dependen de la

ambivalencia y de la culpa que en otros casos sí constituyen las razones de aquél. Es

una fijación e idealización secundaria ante la desesperación que produce la

imposibilidad de lograr al objeto reemplazante. 

 

Diagrama 5

 

 

Diagrama 6

 

Diagrama 7

Interjuego entre diferentes factores 

Aunque hasta ahora he descrito caminos independientes unos de otros, cada uno de los

cuales puede generar un subtipo psicodinámico(5)  de depresión, es posible, y no

infrecuente, que se combinen en articulaciones complejas. La articulación de factores

puede ocurrir:

a)    Como series complementarios cuyos elementos sobredeterminan a la depresión. En

otras palabras, la depresión es el resultado de la participación simultánea de diferentes

factores que intervienen en un procesamiento en paralelo

b)    Series secuenciales en las cuales un factor determinado produce consecuencias y

movimientos defensivos, los que activan otro factor, que pone en marcha un recorrido

que, a su vez, activa a otros o refuerza al que le precedió. Cadenas de pasos que

finalmente dan lugar a la depresión, como se indica en el diagrama general de la

depresión (No. 2)

Como ilustración de estas series secuenciales posibles:

a)    La identificación con padres depresivos, que de por sí podría originar una depresión

crónica, puede hacer sentir al sujeto que todos son más poderosos que él/ella, llevándole

a temer a los que le rodean, a renunciar a logros como forma de aplacar a los

perseguidores. Esto produce un fracaso en la obtención de gratificaciones narcisistas, lo

que crea un mayor sentimiento de impotencia, precipitando una depresión aguda y más

severa que el estado de ánimo depresivo original.

b)    Un trastorno narcisista previo, con una pobre representación de sí pero sin

depresión, da lugar a agresividad defensiva (denigración de los objetos, por ejemplo)

para proveer de un sentimiento de poder y valía. Agresión que inicia un circuito que,

como señalamos antes, es el que conduce a la depresión. O, una pobre representación

del self da lugar a déficits yoicos los cuales, una vez percibidos y codificados como

tales, refuerzan el sentimiento de inferioridad y de ser incapaz de realizar los deseos que

orientan la vida del sujeto.

c)    Agresión que, a través de la identificación proyectiva, genera angustias

persecutorias, que producen inhibición fóbica, o conductas masoquistas, o déficits

yoicos, condiciones que afectan el balance narcisista, dando lugar a una depresión

narcisista.

d)    Culpa defensiva, sea para evitar la persecución o para producir el sentimiento

ilusorio de que la realidad está bajo el control del sujeto, que hace surgir fantasías y

conductas masoquistas con la finalidad de disminuirla, lo que da lugar a déficits yoicos,

a relaciones insatisfactorias, con la consiguiente depresión. En este caso la depresión no

es por culpa sino por las consecuencias de las defensas que activa.

Utilidad de desarrollar un modelo integrado de los trastornos depresivos

El desarrollo de un modelo integrado para los trastornos depresivos, del cual el que

presento hoy debe simplemente ser considerado como un intento abierto a nuevos

agregados y modificaciones, ofrece varias ventajas.

En primer lugar, proveería un marco amplio dentro del cual podemos ubicar las

contribuciones de algunos de los autores a quienes le debemos mucho por el

conocimiento del que hoy disponemos en el campo de las depresiones. Así, por ejemplo,

M. Klein centró principalmente su análisis en la relación entre agresión, culpa y

depresión, y en las condiciones del mundo interno presentes en el origen de la

depresión. Kohut, en cambio focalizó sus estudios en la relación entre déficits

narcisistas y depresión, relegando el papel de la agresión y del conflicto intrapsíquico.

Ferenczi, Balint, Winnicott, dejando de lado las importantes diferencias entre ellos,

enfatizaron el rol que desempeña el ambiente humano que rodea al sujeto. Bowlby

remarcó la transcendencia de la pérdida de las figuras de apego. Blatt (1992, 1994,

1998), a quien tendremos el privilegio de escuchar hoy, diferenció dos subtipos de

depresión –introyectiva y anaclítica- de acuerdo al predominio de una u otra de dos

dimensiones: autodefinición o relacionalidad, es decir, tendencia a buscar la autonomía,

el delimitarse respecto al entorno, el autoafirmarse, o tendencia la búsqueda de

relacionarse. Dimensiones que Blatt ha mostrado que participan no sólo como factores

determinantes en muchas patologías, no sólo en las depresiones, y que permitirían

organizar en grupos los trastornos de personalidad descritos en el DSM-IV.

En segundo lugar, un modelo integrado estimularía para pensar a la depresión como un

proceso que podría recorrer diferentes circuitos con relaciones complejas entre ellos,

impulsado en cada etapa por variados tipos de sufrimientos y defensas. En vez de

considerar a la depresión como una categoría cerrada, la veríamos como el producto de

un encadenamiento de condiciones, tanto internas como externas. Condiciones externas,

a las cuales algunas personas son más vulnerables que otras en cuanto al

desencadenamiento de la depresión.

Pensar en términos de diagnóstico dimensional, es decir, describir la personalidad y la

patología como productos de la intersección de múltiples dimensiones (Livesley, 2001),

en vez de hacerlo como categorías cerradas, nos permitiría tener en cuenta la riqueza de

datos que provienen de lo que vemos en la situación analítica. Por ejemplo, dimensiones

tales como libido y agresión, preocupaciones narcisistas o preocupaciones por el

bienestar del objeto, o tendencia al sometimiento versus al dominio del otro, o

autodefinición versus relacionalidad (Blatt, 1992, 1994, 1998), o las  dimensiones que

organizan el apego, la capacidad para la mentalización (Fonagy, 2001), o para la

autorregulación (Bradley, 2000; Fonagy y Target, 2002), o el sentimiento del self, o el

codificar las experiencias simbólicamente versus hacerlo en términos de actuaciones

presimbólicas del tipo de memoria procedimental –Clyman, 1991; Fonagy, 1999;

Leuzinger-Bohleber, 2002; Lyons-Ruth, 1999; Tulvin, 2000), o las dimensiones

agrupadas bajo los conceptos de yo y superyó, sólo para mencionar algunas, cuando se

aplican al estudio de las depresiones proveen una visión más amplia para su

comprensión.

En tercer lugar, un modelo integrado nos permitiría pensar en términos de

intervenciones que pudieran resultar más apropiadas para diferentes subtipos de

depresión. Las intervenciones psicoanalíticas que pudieran ser pertinentes para un

subtipo determinado serían contraproducentes si se utilizan para otro subtipo. Así como

en medicina, existen medicaciones que son muy útiles en ciertos casos y claramente

contraindicadas en otros, o que poseen serios efectos secundarios, lo mismo sucede con

nuestras intervenciones en psicoterapia. Pensemos, por ejemplo, en dos muy diferentes

líneas de intervención: una centrada alrededor de deseos agresivos y la otra que lo hace

sobre las fallas parentales que sufrió el sujeto. El insistir en los supuestos deseos

agresivos del paciente puede determinar un acentuamiento de la depresión cuando ésta

es el resultado de una representación de si mismo como culpable o defectuoso,

representación inoculada por los personajes significativos del sujeto. En estos casos,

podremos reforzar lo que los otros significativos han transmitido continuamente al

sujeto: que es malo/a y agresivo/a. No hay persona carente de fantasías agresivas

inconscientes pero un tema importante es si tales fantasías desempeñan un papel en la

depresión o son esencialmente defensas en contra de ésta, que tiene otro origen.

Sería también inadecuado focalizar en las supuestas fallas parentales en proveer

especularización o una imago parental idealizada cuando la depresión es impulsada por

un narcisismo destructivo o está basada en las consecuencias de la rivalidad –sea

preedípica o edípica. En estos casos, atribuir la depresión a la falla parental hace incurrir

en el riesgo de reforzar la tendencia paranoide del paciente a adjudicar a otros los

aspectos que no tolera en sí o la causa de sus frustraciones. A veces, la depresión es el

resultado de un exceso de especularización por parte de las figuras parentales, o de

idealización de éstos -con los que el sujeto se identifica-, que determinan que la persona

se sienta alguien excepcional, lo que le hace desatender la realidad, ver sus limitaciones,

hacer esfuerzos para conseguir lo que desea, tomar precauciones. Tales representaciones

megalómanas ocasionan una depresión cuando la persona es confrontada con repetidas

fallas en la realidad, que no esperaba.

Considerar a la depresión como el resultado final de un proceso, de un encadenamiento

de pasos, con factores más distantes o más actuales, permite distinguir en qué etapa de

ese proceso está el paciente.  Una condición que inició el proceso puede no ser la que lo

está manteniendo en la actualidad. Así, supongamos que la causa más distal fue la falla

parental que produjo un déficit en la narcisización del sujeto, en contra del cual se apeló

como defensa a la agresividad omnipotente, que provocó, y provoca en el presente,

continuas pérdidas de personajes significativos, ante lo cual se reacciona con depresión.

¿Nuestro trabajo terapéutico se centrará en la falla parental o, más bien, en la condición

actual que determina la depresión?

O supongamos que la causa distal fue la omnipotencia agresiva que produjo un

importante desequilibrio narcisista con una pobre representación del self en la

actualidad, y la depresión consiguiente, lo que despierta débiles y fallidos intentos de

recobrar el sentimiento de valía mediante una agresividad que en el pasado fue

compensación exitosa y ahora no. ¿Nos centraremos en los impulsos agresivos o en la

deteriorada representación del self que se ha convertido en permanente y dominante?

Estas consideraciones subrayan la importancia de un correcto timing - adecuación al

momento presente- de la interpretación.

Quisiera terminar mi presentación con una cita de los Sandler:

“Al dar forma a un ‘hecho’ no solamente subrayamos los aspectos que son importantes

para nosotros sino que suprimimos los que no encajan” (J. Sandler y A-M. Sandler,

1994)

Estoy seguro que este es el caso con mi presentación de hoy. Espero que las diferentes

perspectivas de los otros participantes en esta conferencia me ayuden a disminuir mis

filtros cognitivos, afectivos e ideológicos.

NOTAS

(1) - Freud también mencionó en su trabajo la posibilidad de que una condición

biológica pudiera desempeñar un papel en ciertos tipos de depresión. Dado que no es el

tema de esta presentación, no encararé la compleja relación entre factores psicológicos y

biológicos (ver: Davidson, 2000; Lane y Nadel, 2000, Widlöcher, 1983).

(2) - Respecto a apego, ver: Cassidy y Shaver, 1999; Fonagy, 2001, Gullestad, 2001;

Hesse y Main, 2000, Main, 2000; Marrone y Cortina, 2003). Para el interjuego entre

diferentes sistemas motivacionales (apego, hetero/autoconservación, narcisismo,

sensual/sexual) ver Bleichmar, 2003.

(3) - Ver Sandler, 1989.

(4) - Para narcisismo, ver Kernberg, 1975, Kohut, 1971, 1977. Para la diferencia entre

yo ideal e ideal del yo, Bleichmar, 1978.

(5) - La denominación de subtipo psicodinámico indica que las diferencias no son en

cuanto a la fenomenología, a la manifestación sintomática, sino a la causa, al camino

recorrido hasta la depresión, a las defensas que se activan en ese recorrido.

 

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