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Estudio experimental de fobia social en adolescentes españolesTRANSCRIPT
8º Congreso Virtual de Psiquiatría 2006
SUBTIPOS DE FOBIA SOCIAL EN POBLACIÓN ADOLESCENTE
DERIVADOS DE UNA INVESTIGACIÓN EMPÍRICA
José Antonio Piqueras Rodr íguez
Dep. de Psicología de la Salud, Universidad de Alicante
José Olivares Rodr íguez
Dep. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Universidad de Murcia
Luís Joaquín GarcíaLópez
Dep. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Universidad de Granada
Agustín Er nesto Mar tínez González
Clínica Psicológica Mayor .Alcantarilla, Murcia.
Correspondencia:
José Antonio Piqueras Rodríguez
Profesor Ayudante
Área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos
Departamento de Psicología de la Salud
Universidad de Alicante
Alicante (España)
Dirección de correo: [email protected]
Resumen
La fobia social (también llamada trastorno de ansiedad social) es uno de los tres
trastornos de la conducta más frecuentes tanto en la población adulta como en la
adolescente, presentando una elevada tasa de comorbilidad con otros trastornos de
ansiedad y de la personalidad. Es un trastorno, cuya característica principal es el miedo
persistente y acusado a las situaciones sociales o las actuaciones en público, por temor a
comportarse de modo que pueda resultar embarazoso.
La tradición científica ha utilizado tanto criterios estrictamente cualitativos como
cuantitativos e incluso la combinación de ambos para diferenciar tipos de fobia social.
El esfuerzo realizado en este sentido ha perseguido conocer mejor los perfiles de fobia
social para potenciar la adecuación de la intervención psicológica a cada subtipo y por
tanto reducir el número de casos que no logran solucionar el problema mediante la
psicoterapia.
El objetivo de este estudio es analizar cuales son las variables que se asocian a la
eficacia del tratamiento en una muestra de adolescentes tratados grupalmente en un
contexto comunitario. Algunas de las variables que se estudian son: el sexo, la edad, el
número de situaciones sociales, el tipo de situaciones sociales, el número y tipo de
trastornos comórbidos existentes, la sintomatología asociada y el subtipo asignado,
entre otras. De este modo se pretende obtener datos sobre qué aspectos de la fobia social
pueden predecir el éxito terapéutico en adolescentes.
Intr oducción
La fobia social es uno de los tres trastornos de la conducta más frecuentes tanto
en la población adulta como en la adolescente, presentando una elevada tasa de
comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y de la personalidad. Es un trastorno,
cuya característica principal es el miedo persistente y acusado a las situaciones sociales
o las actuaciones en público, por temor a comportarse de modo que pueda resultar
embarazoso (1).
La tradición científica ha utilizado tanto criterios estrictamente cualitativos como
cuantitativos e incluso la combinación de ambos para diferenciar los tipos de fobia
social. El esfuerzo realizado en este sentido ha perseguido conocer mejor los perfiles de
fobia social para potenciar la adecuación de la intervención psicológica a cada subtipo y
por tanto reducir el número de casos que no logran solucionar el problema mediante la
psicoterapia.
Entre los escasos ejemplos que han abordado la delimitación de los subtipos de
la fobia social en población adolescente hallamos un aspecto común, esto es, que en
todos los casos se han adoptado las formulaciones ya empleadas en el campo adulto (2).
El único intento por paliar esta deficiencia en el ámbito de nuestro país parte del
trabajo de Olivares y col. (3,4). Estos autores propusieron una nueva propuesta
integradora para la delimitación de los subtipos de fobia social en adolescentes, que
posteriormente ha recibido apoyo empírico (6) y que ha demostrado su utilidad a la hora
de clasificar a los adolescentes que participaron en un programa de detección,
evaluación y tratamiento (7). Según esta propuesta, los subtipos incluidos en el DSM
IVTR (1) pueden ser definidos en base a una combinación de criterios cuantitativos y
cualitativos. Para ello tienen en cuenta la diferenciación entre la fobia social de
interacción y de actuación (en el mismo sentido propuesto por Turner, Beidel y
Townsley (8) y, también entre la fobia social generalizada y fobia social específica (1).
Respecto al subtipo especifico de fobia social se plantea que puede ser definido por la
ansiedad ante situaciones de actuación social, mientras que en relación con el subtipo
generalizado se defiende que está fundamentalmente determinado por la ansiedad de
interacción / relación interpersonal, pero dándole también cierto valor a la cantidad o
número de situaciones temidas / evitadas. En concreto, esta propuesta distingue entre
los dos subtipos sugeridos por estudios anteriores (fobia social generalizada y fobia
social específica) y pretende delimitar operativamente tres subgrupos dentro de la Fobia
Social Generalizada. Con respecto a esta última, para su diagnóstico se requiere que el
número de situaciones de relación / interacción evitadas o temidas sean dos o más
independientemente de que puedan existir otras situaciones de actuación también
temidas y/o evitadas. Además, se propone una subdivisión en tres subgrupos que se
delimitan del modo siguiente en los sujetos que cumplen los criterios requeridos para el
diagnóstico de fobia social en la sección correspondiente del ADISIVL (9):
1. Fobia Social Levemente Generalizada (FSLG): Informar de fobia social en un
rango de 25 situaciones, de las que al menos dos son de interacción.
2. Fobia Social Moderadamente Generalizada (FSMG): Informar de fobia social en
un rango de 69 situaciones, de las que al menos dos son de interacción.
3. Fobia Social Gravemente Generalizada (FSGG): Informar de fobia social en un
rango de 10 o más situaciones, de las que al menos dos son de interacción.
Otra cuestión de interés, relacionada con el anterior punto, es que los subtipos de
Fobia Social también han sido considerados como variables mediadoras en la respuesta
al tratamiento psicológico. Por ejemplo, los subtipos de Fobia Social han sido
relacionados con la eficacia diferencial del CognitiveBehaviour Group Therapy
(CBGT; 10). Así, diversas investigaciones han informado de tasas más altas de
respuesta al CBGT entre sujetos con FS no generalizada frente a aquellos con FSG (11).
Por el contrario, Turner, Beidel y Townsley (12) no hallaron diferencias sustanciales
entre los sujetos con FSG vs. FS específica en la reducción de sus miedos durante una
terapia de exposición intensiva. Más recientemente, SánchezMeca, Rosa y Olivares
(13) han dado a conocer los resultados de un metaanálisis sobre los efectos de los
tratamientos psicológicos de la Fobia Social en el contexto europeo. Según este estudio,
el tamaño del efecto medio en el postest de las medidas de Fobia Social fue mayor en
los sujetos con el diagnóstico de fobia Social generalizada que los encuadrados en el
subtipo específico.
Pero no solo ha sido considerada esta variable como predictoras de la eficacia de
los tratamientos psicológicos para la Fobia Social, sino que también podemos destacar
otras muchas. Entre las variables que se han mostrado útiles se encuentran: la severidad
de los síntomas de Fobia Social presente en el pretratamiento, las quejas por las tareas
para casa, la frecuencia de pensamientos negativos durante la interacción social y las
expectativas de resultado de los sujetos respecto al tratamiento (14).
Otra variable tenida en cuenta, ha sido el trastorno de personalidad por evitación,
habida cuenta de que la comorbilidad entre la fobia social y trastorno de personalidad
por evitación es muy elevada. A pesar de que algunos autores mantienen que los
diagnósticos de FSG y TPE comórbidos pueden representar el extremo de mayor
severidad dentro de un continuum de ansiedad social (15), no existe acuerdo acerca de
que el trastorno de personalidad por evitación sea un predictor de pobres resultados en
el tratamiento.
También se ha examinado la comorbilidad con otros trastornos del eje I la Fobia
Social como variable predoctora del éxito terapéutico. Sin embargo, ni Turner, Beidel,
Wolff, Spaulding y Jacob (16), ni van Velzen, Emmelkamp y Scholing (17) encontraron
datos que evidenciaran un impacto de la comorbilidad con el eje I sobre los resultados
de tratamiento; no obstante ninguno de estos estudios examinó el impacto específico de
cada condición comórbida.
Por último, señalar que mediante la estrategia del metaanálisis también se ha
abordando la cuestión de las variables mediadoras en la respuesta a los tratamientos de
la Fobia Social. Algunos de los últimos estudios, por ejemplo, Olivares, Rosa, Piqueras
et al. (18) han hallado resultados coincidentes con los obtenidos en metaanálisis
“clásicos” (19) en cuanto a que son más eficaces las intervenciones intensas, con mayor
número de horas y sesiones de tratamiento llevadas a cabo en grupo. También, y en esta
misma línea, han hallado que los programas que incluyen tareas para casa fortalecen la
mejora de los cambios. También aportan datos acerca de las características de los
terapeutas (se muestran más efectivas las terapeutas) y respecto de los que más se
benefician de los tratamientos (las adolescentes que cursan estudios de Educación Secundaria). Otros estudios coinciden al señalar algunas de las variables influyentes en
los resultados de los tratamientos, como son: (a) respecto a la eficacia diferencial de los
diferentes componentes de los programas, mejoran la eficacia de los tratamientos: la
combinación de la exposición en vivo junto a la audiovisual; la duración o intensidad
del tratamiento, concretamente los programas que utilizan práctica distribuida y no son
excesivamente largos y; el modo de entrenamiento combinando sesiones grupales e
individuales (quizás debido a que la maximización de la exposición a estímulos fóbicos,
potencia el efecto de la propia intervención que incrementaría la habituación y, en
consecuencia, la reducción de ansiedad social del sujeto); (b) respecto a las
características de los sujetos, la mayor efectividad de las intervenciones se da en chicas,
de mayor edad, cuya historia del problema es reciente y que no presentaban otros
trastornos concomitantes y; (c) en cuanto al tipo de diseño señalaron que los estudios
cuyo diseño es preexperimental realizados en fechas recientes alcanzaban los mejores
resultados y que la calidad del diseño y la mortalidad afectaban a los resultados a los
resultados en sentido negativo (20,21).
En definitiva, el objetivo de este estudio es analizar cuales son las variables que
se asocian a la eficacia del tratamiento en función del subgrupo del subtipo de fobia
social generalizada asignado en una muestra de adolescentes tratados grupalmente en un
contexto comunitario. Algunas de las variables que se estudian son: el sexo, la edad, el
número de situaciones sociales, el tipo de situaciones sociales, el número y tipo de
trastornos comórbidos existentes, la sintomatología asociada y el subtipo asignado,
entre otras. De este modo se pretende obtener datos sobre qué aspectos de la fobia social
pueden predecir el éxito terapéutico en adolescentes que cumplen criterios para el
subtipo de fobia social generalizada.
Método
Muestr a
La muestra estuvo compuesta por 74 sujetos, alumnos de 3º y 4º de la ESO y 1º
de Bachillerato, matriculados en 14 centros públicos y concertados de la Región de
Murcia.
La edad de los participantes estuvo comprendida entre los 14 y los 17 años, con
una media de 15,27 (D.T. = 0.91). El 21.6% fueron hombres y el 78,4% mujeres, de
ellos el 28,4% cursaban 3º de ESO, el 36,5% asistían a 4º de la ESO y el 35,1% a 1º de
Bachillerato.
No se consideraron como criterios de exclusión la comorbilidad con otros
trastornos de ansiedad o del estado de ánimo, pero se excluyeron del estudio a aquellos
sujetos con historia de retraso mental, trastorno mental debido a enfermedad médica,
trastornos psicóticos y enfermedades físicas sin controlar.
Procedimiento y evaluación El proceso de evaluación siguió los pasos que describimos a continuación. Los
sujetos participantes fueron seleccionados, en una primera fase, de una población de
2506 alumnos mediante la aplicación de dos instrumentos de detección adaptados y
validados para población adolescente española (22): SASA (23) y SPAI (24). En una
segunda fase, aquellos adolescentes que superaron los puntos de corte establecidos (25)
fueron entrevistados siguiendo la ADISIVL (9) a fin de verificar si cumplían los
criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social y, en caso afirmativo, la
existencia de posibles trastornos comórbidos, de acuerdo con los criterios del DSMIV
TR (1). La entrevista diagnóstica se describe en el siguiente apartado. En tercer lugar, se
les ofertó la posibilidad de participar en un tratamiento cognitivoconductual llevado a
cabo en el contexto escolar y en formato grupal. Aquellos que accedieron a participar y
cuyos padres firmaron el documento de consentimiento paterno formaron parte del
estudio. En una cuarta fase los sujetos fueron clasificados en base a la
operacionalización descrita en la introducción (3,4): fobia social específica (miedo
persistente e intenso a cualquier situación de actuación social) y; fobia social
generalizada (miedo persistente e intenso a dos o más situaciones sociales, siempre y
cuando dos de ellas sean de interacción social. A su vez, los sujetos con fobia social
generalizada fueron divididos en fobia social levemente, moderadamente y gravemente
generalizada. Aunque los sujetos con fobia social específica también recibieron el
tratamiento, en este estudio concreto y debido al bajo número que constituían no han
sido tenidos en cuenta. En una fase quinta, los sujetos fueron clasificados como
respondedores al tratamiento (“responders”) o no en base a unos criterios considerados
restrictivos. Los criterios empleados se basaron en la propuesta anteriormente utilizada
por Herbert et al. (26), entre otros, consistente en considerar como “respuesta
clínicamente significativa al tratamiento” a aquellos sujetos que completaron el
tratamiento y consiguieron una mejoría de al menos una desviación típica en la
puntuación del SPAIFS entre pretest y postest. Sin embargo, nosotros añadimos a este
criterio, poco restrictivo, la condición de conseguir igualmente una reducción de el 50%
o más entre pretest y postest en el número de situaciones sociales totales basado en el
listado del ADISIVL (este criterio está basado en el seguido por numerosos estudios
farmacológicos que consideran un indicador de respuesta clínicamente significativa la
reducción en el 50% o más en la puntuación en un autoinforme o en escalas como la
Hamilton Rating Scale for Anxiety, la Hamilton Anxiety Scale, etc. Por último, se
llevaron a cabo comparaciones entre las seis condiciones experimentales generadas por
la combinación de los subgrupos de fobia social generalizada en dos grupos: los que
respondieron significativamente al tratamiento y los que no lo hicieron. Dichas
comparaciones se realizaron en variables demográficas como el sexo, la edad y el curso;
variables relativas al curso del trastorno, como la edad de inicio, la cronicidad, el
número de síntomas de ansiedad social asociados, el número de situaciones sociales
temidas, tanto de actuación como de interacción; variables relacionadas con la
comorbilidad con otros trastornos, tales como el número de trastornos comórbidos y su
asociación con cada uno de ellos.
Instrumentos de evaluación.
Entrevista Diagnóstica. Utilizamos la Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSMIV, Lifetime version (ADISIVL; 9). Se trata de una entrevista semiestructurada
que permite efectuar el diagnóstico diferencial con otros trastornos de ansiedad
descritos en el DSMIV. Incluye una sección relativa a la fobia social, en la cual se
evalúa tanto la severidad del miedo como la evitación del sujeto en 13 situaciones
sociales de actuación y de interacción. En un estudio piloto, Olivares y GarcíaLópez
(27) obtuvieron, en población adolescente española, un valor de 0.79 para este
coeficiente.
En este estudio se empleó una versión modificada de este instrumento,
incluyendo el trastorno de personalidad por evitación, el trastorno obsesivocompulsivo
de la personalidad y criterios de mutismo selectivo. Además, cada sujeto tuvo que
contestar a preguntas relacionadas con características demográficas y aspectos
relacionados con la evolución del trastorno de ansiedad: edad del inicio, intensidad de la
severidad del problema percibido por el adolescente, tratamientos anteriores, etc.
Tratamiento
El Protocolo IAFS (Intervención en Adolescentes con Fobia Social; 28) fue desarrollado a partir del original IAFS (Intervención en Adolescentes con Fobia Social; 3). El Protocolo IAFS (Intervención en Adolescente con Fobia Social véase 28)
consta de 12 sesiones en grupo de 90 minutos de duración y periodicidad semanal. Al
finalizar las sesiones en grupo se proporciona tareas para casa a los sujetos, consistentes
en exposiciones en vivo ante contextos naturales y relativas al contenido de la sesión
que se hubiera trabajado. Los sujetos disponen semanalmente de un horario para las
consultas individuales con su terapeuta en las que pueden planificar tareas de
autoexposición o bien ahondar en los contenidos vistos en las sesiones en grupo. El
tiempo destinado a la tutoría es de dos horas semanales, distribuidas según un programa
flexible que se articula en razón del número de sujetos que solicitan voluntariamente
consulta para esa semana. En el caso que nos ocupa la periodicidad fue semanal y el
tiempo empleado de 30 minutos/semana.
La finalidad del IAFS es exponer a los sujetos a situaciones sociales temidas
utilizando para ello su entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas de
reestructuración cognitiva, mediante la realización de actividades grupales que luego se
complementa con la práctica individual en contextos naturales (tareas para casa) de lo
entrenado en el contexto grupal.
El Protocolo IAFS consta de cuatro componentes principales. El Educativo, en el que se informa acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo explicativo
de la Fobia Social, se planifican las conductasobjetivo (individuales) y se examinan las
expectativas que tienen los sujetos tanto para el tratamiento como para cada una de las
conductasobjetivo propuestas en por cada sujeto. El segundo es el relativo al Entrenamiento en Habilidades Sociales, el cual integra contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener
amistades o el entrenamiento en hablar en público. Así mismo, al igual que en otros
paquetes de tratamiento (SET, SETC e IAFS), también se incluyen ejercicios de
flexibilidad cognitiva dirigidos a entrenar al sujeto en la génesis de alternativas. El
tercer componente es la Exposición. El IAFS dedica diez de las doce sesiones que lo integran a que el sujeto se exponga tanto en el contexto del grupo de entrenamiento, en
el ámbito clínico, como de manera guiada a situaciones similares a las que ya ha
practicado, pero ahora en contextos naturales. Así, por ejemplo, para la exposición en el
contexto clínico a situaciones como iniciar y mantener conversaciones con personas del
mismo o del sexo opuesto se emplea como coterapeutas a personas desconocidas para el
sujeto, con las que el sujeto tiene que relacionarse. Los coterapeutas son especialmente
entrenados en un conjunto de situaciones de alta frecuencia de ocurrencia para sepan
como han de actuar a fin de que no sean ellos los que lleven el peso de la relación. La
exposición se complementa con el uso de la retroalimentación audiovisual, a la que se
une el feedback de los compañeros. El cuarto componente lo integra la reestructuración cognitiva. Se utiliza en él una combinación de la Terapia Cognitiva de Beck y la TRE Ellis. Por último, se incluyen algunas técnicas para potenciar la eficacia de la
intervención, tales como el entrenamiento en focalización atencional, consistente en
mostrar al sujeto a centrar su atención en las señales facilitadoras internas y externas
frente al recurso a las señales amenazadoras provenientes del contexto externo y de las
propias sensaciones físicas internas. Otro procedimiento empleado es el videofeedback
a lo largo de todas las sesiones de tratamiento y la práctica programada.
Además, el IAFS incluye instrucciones de cara a la prevención de recaídas, haciendo
especial hincapié en identificar las situaciones de alto riesgo en las que los sujetos
pueden experimentar ansiedad y deseos de emitir respuestas de evitación y/o escape. De
igual modo, se analizan las situaciones sociales que aún generan ansiedad y se discute la
importancia de continuar exponiéndose a ellas.
Procedimientos estadísticos empleados
En primer lugar, llevamos a cabo los análisis para determinar la proporción de
participantes que lograban mejorías clínicamente significativas usando los criterios
mencionados anteriormente. Dichas comparaciones se realizaron teniendo en cuenta
cada subgrupo de FSG.
Posteriormente, se combinaron los tres subgrupos de FSG con la condición de
“respuesta clínicamente significativa al tratamiento” o “respuesta clínicamente no
significativa al tratamiento”. Así, obtuvimos 6 grupos, con los cuales se llevaron a cabo
las comparaciones para examinar que variables parecían relacionadas con la buena
respuesta al tratamiento. Para estas comparaciones aplicamos el análisis de varianza
(ANOVA) para los datos cuantitativos, y pruebas χ2 para los datos dicotómicos. Los
análisis fueron realizados a través del programa SPSS 12 para Windows
Resultados
La distribución en base a los subgrupos de fobia social generalizada siguió la
siguiente razón: 28 (37.8%) cumplieron criterios para el subgrupo fobia social
levemente generalizada, 21 (28.4%) al subgrupo fobia social moderadamente
generalizada y 25 (33.8%) al subgrupo fobia social gravemente generalizada (véase
tabla 1).
Respecto a la proporción de participantes que lograron mejorías clínicamente
significativas, siguiendo los criterios mencionados, los datos señalan que fueron
clasificados como sujetos con “respuesta clínicamente significativa al tratamiento” el
56.8% de la muestra total, perteneciendo el 32.1% a la condición FSLG, 66.7% al grupo
FSMG y el 76% a la condición FSGG. Como se observa en la tabla 1, se halló una
asociación estadísticamente significativa entre esta variable y los subgrupos de fobia
social generalizada.
Como consecuencia de la combinación de los subgrupos de fobia social
generalizada y la respuesta clínicamente significativa o no al tratamiento se
conformaron seis condiciones experimentales, que a continuación fueron comparadas en
variables sociodemográficas y clínicas.
La tabla 2 muestra la asociación entre diferentes variables demográficas de los
adolescentes y los grupos experimentales. Solamente se halló una asociación
estadísticamente significativa entre la edad y la respuesta al tratamiento en función del
subtipo. Así, puede observarse que el 80% de sujetos de 17 años responden
positivamente al tratamiento y pertenecen al subgrupo FSGG; aproximadamente el 50%
de los chicos de 16 años responden positivamente, siendo los de la condición FSGG el
porcentaje mayor; más del 70% de los de 15 años responden bien al tratamiento, siendo
el mayor número perteneciente al subtipo FSMG y; por último, solo el 42% de los
chicos de 14 años responden positivamente, no existiendo asociación con el subgrupo
de fobia social generalizada.
La tabla 3 muestra el grado de asociación entre los grupos experimentales con la
comorbilidad con cada trastorno considerado del eje I y II del DSMIVTR. Se encontró
una asociación estadísticamente significativa con la Agorafobia y la Fobia Específica,
en el sentido de que la existencia de criterios para un trastorno por agorafobia asociado
a una fobia social es más frecuente entre los que responden mal al tratamiento, mientras
que la comorbilidad entre fobia social y fobia específica es más frecuente entre los que
responden positivamente al tratamiento, con la excepción del subgrupo FSGG, donde el
100% de los sujetos que no respondieron al tratamiento presentaban criterios para una
fobia específica. Por su parte, se halló una asociación marginalmente significativa con el
Trastorno de Personalidad por Evitación y el Trastorno Dístímico.
Respecto a variables relacionadas con el curso del trastorno, la tabla 4 muestra
en cuales de estos aspectos los grupos experimentales presentan diferencias
estadísticamente significativas en la respuesta al tratamiento: el número de trastornos
comórbidos asociados al padecimiento de la fobia social, el número de síntomas de
ansiedad social asociados y el número de situaciones sociales temidas / evitadas, tanto
consideradas en general como por tipo de situación (interacción versus actuación).
Las comparaciones posthoc llevadas a cabo con aquellas variables donde se
hallaron diferencias estadísticamente significativas revelaron que tales diferencias
fueron las que siguen:
en la variable número de trastornos comórbidos, se dieron diferencias entre el
grupo 1 (FSLG + No respuesta al tratamiento) y el grupo 5 (FSGG + No
respuesta al tratamiento), en el sentido de un media mayor del segundo respecto
al resto de grupo y que alcanza la significación en relación con el primero.
En la variable número de síntomas de ansiedad social asociados, se pueden
observar diferencias significativas entre el grupo 5 (sujetos con FSGG que no
responden al tratamiento) y el resto de grupos.
En la variable número de situaciones sociales temidas / evitadas no hallamos
diferencias dentro de cada subgrupo de fobia social generalizada entre
“respuesta positiva al tratamiento” y “no respuesta positiva al mismo”. Las
diferencias entre los subgrupos que se encuentran más alejados entre sí, es decir,
entre FSLG que responde positivamente al tratamiento y el resto de grupo,
excepto FSLG que no responde al tratamiento.
Por último, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna
de las variables consideradas en relación con las expectativas hacia el tratamiento, el
número de sesiones completadas por los sujetos y la realización de tareas para casa.
Discusión
El objetivo de este estudio fue examinar las variables que se asocian a la eficacia
del tratamiento en función del subgrupo del subtipo de fobia social generalizada
asignado en una muestra de adolescentes tratados grupalmente en un contexto
comunitario. Dicho subgrupo de fobia social generalizada, básicamente se corresponde
con una mayor generalización de la fobia y por tanto una mayor gravedad de síntomas,
comorbilidad asociada, etc.
En primer lugar, se analizó la distribución de la muestra atendiendo a los
subgrupos de fobia social generalizada. Hallamos una distribución homogénea de los
tres subgrupos (fobia social levemente generalizada, fobia social moderadamente
generalizada y fobia social gravemente generalizada), que nos permitió plantearnos el
diseño de investigación, consistente en la comparación de las tasas de respuesta
clínicamente significativa al tratamiento en función del grado de severidad de la fobia
social generalizada.
En segundo lugar, fue objeto de nuestro interés estudiar la proporción de
participantes que lograron mejorías clínicamente significativas. De este modo,
comprobamos que el 56.8% de la muestra total fue clasificada como sujetos con
“respuesta clínicamente significativa o positiva al tratamiento”. Ahora bien, fue superior
la tasa de mejoría asociada al subgrupo más grave (FSGG), seguido por el subgrupo
moderado (FSMG) y por último el más leve (FSLG). Estos resultados son parcialmente
consistentes con los hallado por Turner, Beidel y Townsley (12), quienes no hallaron
diferencias sustanciales entre los sujetos con FSG vs. FS específica en la reducción de
sus miedos durante una terapia de exposición intensiva. También son congruentes con
los hallazgos de SánchezMeca, Rosa y Olivares (13) que hallaron un efecto del tamaño
del efecto medio en el postest de las medidas de Fobia Social mayor en los sujetos con
el diagnóstico de fobia Social generalizada que los encuadrados en el subtipo específico.
En tercer lugar, el análisis de la asociación entre algunas variables demográficas
y los grupos experimentales, indicó que existía una asociación estadísticamente
significativa entre la edad de los adolescentes y la respuesta al tratamiento en función
del subtipo. Dicha asociación puede ser entendida como que a mayor edad se asoció a
una mejor respuesta a medida que el subgrupo de fobia social generalizada era más
grave. Estos resultados son coherentes con los datos hallados por Olivares, Rosa,
Piqueras, Ramos et al. (21), que indicaron de una mayor efectividad de las
intervenciones en sujetos de mayor edad.
En cuarto lugar, analizamos el grado de asociación entre los grupos experimentales
con la comorbilidad con cada trastorno considerado del eje I y II del DSMIVTR. Se
encontró una asociación estadísticamente significativa con la Agorafobia y la Fobia
Específica. Así, la asociación de un trastorno por agorafobia a la fobia social
generalizada es más frecuente entre los que responden mal al tratamiento, mientras que
la comorbilidad entre fobia social y fobia específica es más frecuente entre los que
responden positivamente al tratamiento, con la excepción del subgrupo FSGG. Estos
resultados son coherentes con los datos hallados por Olivares, Rosa, Piqueras, Ramos et
al. (21), que indicaron de una mayor efectividad de las intervenciones en sujetos cuyo
problema no presentaba otros trastornos concomitantes. También se halló una
asociación marginalmente significativa con el Trastorno de Personalidad por Evitación,
lo cual resulta coherente con otros estudios que sugieren que la presencia de TPE
influye negativamente en los resultados del tratamiento (29). Respecto al Trastorno
Dístímico los resultados fueron marginalmente significativos, con lo cual son
parcialmente consistentes con lo informado por autores como Erwin, Heimberg, Juster y
Mindlin (30), quienes evaluaron el efecto de la comorbilidad con la depresión sobre un
tratamiento cognitivoconductual para sujetos con FS, llegando a la conclusión de que
los pacientes con ansiedad social y depresión comórbida exhiben mayor severidad en
sus síntomas.
En quinto lugar, exploramos si variables asociadas al curso y características en el
pretest del trastorno podían predecir la respuesta al tratamiento. Hallamos que el
número de trastornos comórbidos asociados al padecimiento de la fobia social y el
número de síntomas de ansiedad social asociados fueron las variables asociadas
significativamente. Es concreto se observó que aquellos sujetos que no respondían
adecuadamente al tratamiento entre los pertenecientes al subgrupo FSGG eran con
diferencias quienes presentaban un número de trastornos comórbidos mayor entre todos
los subgrupos y en especial respecto a los que respondieron positivamente en este
subgrupo. Estos resultados son coherentes con los datos hallados por Olivares, Rosa,
Piqueras, Ramos et al. (21), que indicaron de una mayor efectividad de las
intervenciones en sujetos cuyo problema no presentaba otros trastornos concomitantes.
Otro resultado relevante fue el relacionado con la variable “número de síntomas de
ansiedad social asociado”, que se mostró como un factor relevante para predecir la
respuesta al tratamiento sobre todo del subgrupo más grave, FSGG.
Por último, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna
de las variables consideradas en relación con las expectativas hacia el tratamiento, el
número de sesiones completadas por los sujetos y la realización de tareas para casa. Este
resultado puede explicarse por el bajo tamaño de la muestra y la homogeneidad de las
puntuaciones en las tres variables de todos los subgrupos.
Se deben tener en cuenta algunas limitaciones del presente estudio. El tamaño de
la muestra de adolescentes españoles es la primera de ellas. Investigaciones futuras
deberían incluir una gama más amplia de edad y una distribución más homogénea por
sexo. También sería interesante ampliar el número de sujetos por condición para
detectar el papel de las variables en los resultados del tratamiento psicológico.
En resumen, el presente trabajo supone un estudio preliminar en el análisis de las
variables predictoras del éxito terapéutico en población adolescente española.
TABLAS
Tabla 1. Respuesta al tr atamiento en función del subgr upo de FSG RESPUESTA AL
TRATAMIENTO N (% ) SUBGRUPOS DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA No Si
TOTAL
FSLG 19
(67.9) 9
(32.1) 28
(100)
FSMG 7
(33.3) 14
(66.7) 21
(100)
FSGG 6
(24.0) 19 (76)
25 (100)
TOTAL 32
(43.2) 42
(56.8) 74
(100)
χ 2 11.524, gl = 2, p = .003
FSLG: Fobia social levemente generalizada (25 situaciones sociales). FSMG: Fobia social moderadamente generalizada (69 situaciones sociales). FSGG: Fobia social gravemente generalizada (10 o más situaciones sociales).
Tabla 2. Asociación entr e var iables demográficas y condiciones exper imentales SUBGRUPOS DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA
FSLG FSMG FSGG
VARIABLES SOCIODEMO GRÁFICAS
No Si No Si No Si
Total χ 2
Chico 5 (31.3)
1 (6.3)
0 (0.0)
3 (18.8)
1 (6.3)
6 (37.5)
16 (100)
SEXO
Chica 14 (24.1)
8 (13.8)
7 (12.1)
1 (19.0)
5 (8.6)
13 (22.4)
58 (100)
χ 2 = 3.964, gl = 5, p = .555
14 6 (33.3)
3 (16.7)
1 (5.6)
2 (11.1)
3 (16.7)
3 (16.7)
18 (100)
15 6 (33.3)
4 (17.4)
0 (0)
8 (34.8)
0 (0)
5 (21.7)
23 (100)
16 7(25)
2 (7.1)
6 (21.4)
4 (14.3)
2 (7.1)
7(25)
28 (100)
EDAD
17 0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1(20)
4(80)
5 (100)
χ 2 = 26.644, gl = 15, p = .032
3º ESO 6 (28.6)
3 (14.3)
1 (4.8)
3 (14.3)
3 (14.3)
5 (23.8)
21 (100)
4º ESO 7 (25.9)
4 (14.8)
0 (0)
9 (33.3)
1 (3.7)
6 (22.2)
27 (100) C
URSO
1º BACH
6 (23.1)
2 (7.7)
6 (23.1)
2 (7.7)
2 (7.7)
8 (30.8)
26 (100)
χ 2 = 15.932, gl = 10, p = .102
FSLG: Fobia social levemente generalizada (25 situaciones sociales). FSMG: Fobia social moderadamente generalizada (69 situaciones sociales). FSGG: Fobia social gravemente generalizada (10 o más situaciones sociales).
Tabla 3. Asociación entr e la comor bilidad con otros tr astornos y las condiciones exper imentales
SUBGRUPOS DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA FSLG FSMG FSGG TRASTORNOS
ASOCIADOS No Si No Si No Si Total χ 2
NO 18 (29.5)
6 (9.8)
7 (11.5)
11 (18)
4 (6.6)
15 (24.6)
61 (100) Trastorno de
pánico SI 1 (7.7)
3 (23.1)
0 (0)
3 (23.1)
2 (15.4)
4 (30.8)
13 (100)
χ 2 = 6.356 gl = 5, p = .273
NO 17 (27.9)
9 (14.8)
6 (9.8)
13 (21.3)
2 (3.3)
14 (23)
61 (100) Agorafobia
SI 2 (15.4)
0 (0)
1 (7.7)
1 (7.7)
4 (30.8)
5 (38.5)
13 (100)
χ 2 = 14.664 gl = 5, p = .012
NO 9 (47.4)
2 (10.5)
3 (15.8)
3 (15.8)
0 (0)
2 (10.5)
19 (100) Trastorno
Personalidad Evitación SI 10
(18.2) 7
(12.7) 4
(7.3) 11 (20)
6 (10.9)
17 (30.9)
55 (100)
χ 2 = 10.314, gl = 5, p = .067
NO 17 (27.4)
9 (14.5)
6 (9.7)
11 (17.7)
3 (4.8)
16 (25.8)
62 (100) Histor ia de
Mutismo Selectivo SI 2
(16.7) 0 (0)
1 (8.3)
3(25)
3(25)
3(25)
12 (100)
χ 2 = 7.537, gl = 5, p = .184
NO 17 (28.8)
8 (13.6)
5 (8.5)
10 (16.9)
3 (5.1)
16 (27.1)
59 (100) Trastorno de
Ansiedad Genera lizada SI 2
(13.3) 1
(6.7) 2
(13.3) 4
(26.7) 3
(20) 3
(20) 15
(100)
χ 2 = 5.996, gl = 5, p = .307
NO 10 (25.6)
5 (12.8)
4 (10.3)
7 (17.9)
2 (5.1)
11 (28.2)
39 (100)
Trastorno Obsesivo Compulsivo Personalidad SI 9
(25.7) 4
(11.4) 3
(8.6) 7
(20) 4
(11.4) 8
(22.9) 35
(100)
χ 2 = 1.234 gl = 5, p = .942
NO 12 (46.2)
2 (7.7)
2 (7.7)
4 (15.4)
0 (0)
6 (23.1)
26 (100) Fobia
Específica SI 7 (14.6)
7 (14.6)
5 (10.4)
10 (20.8)
6 (12.5)
13 (27.1)
48 (100)
χ 2 = 10.958, gl = 5, p = .052
NO 16 (24.2)
8 (12.1)
7 (10.6)
13 (19.7)
5 (7.6)
17 (25.8)
66 (100)
Trastorno de Estrés
Postraumáti co SI 3
(37.5) 1
(12.5) 0 (0)
1 (12.5)
1 (12.5)
2(25)
8 (100)
χ 2 = 1.748, gl = 5, p = .883
NO 17 (30.4)
8 (14.3)
6 (10.7)
9 (16.1)
3 (5.4)
13 (23.2)
56 (100) Depresión
Mayor SI 2 (11.1)
1 (5.6)
1 (5.6)
5 (27.8)
3 (16.7)
6 (33.3)
18 (100)
χ 2 = 6.881, gl = 5, p = .230
NO 14 (35)
5 (12.5)
5 (12.5)
3 (7.5)
3 (7.5)
10 (25)
40 (100) Trastorno
Dístímico SI 5 (14.7)
4 (11.8)
2 (5.9)
11 (32.4)
3 (8.8)
9 (26.5)
34 (100)
χ 2 = 9.862, gl = 5, p = .079
NO 13 (26)
6(12)
5(10)
8(16)
6(12)
12 (24)
50 (100)
Histor ia familia r
psicopatoló gica SI 6
(25) 3
(12.5) 2
(8.3) 6
(25) 0 (0)
7 (29.2)
24 (100)
χ 2 = 3.800, gl = 5, p = .579
NO 15 (24.6)
8 (13.1)
7 (11.5)
12 (19.7)
4 (6.6)
15 (24.6)
61 (100)
Histor ia clínica
psicopatoló gica SI 4
(30.8) 1
(7.7) 0 (0)
2 (15.4)
2 (15.4)
4 (30.8)
13 (100)
χ 2 = 3.204, gl = 5, p = .669
Comentario [LJGL1]: La tabla se corta
Tabla 4. Asociación entr e var iables relativas al cur so y caracter ísticas del tr astorno y las condiciones exper imentales. SUBGRUPOS DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA
FSLG FSMG FSGG TRASTORNOS ASOCIADOS
No Si No Si No Si Total
F
n 19 9 7 14 4 11 64 Edad de inicio M
(DT) 10.16 (4.10)
9.11 (4.11)
10.86 (4.84)
9.50 (3.61)
9.75 (4.03)
9.73 (4.71)
9.84 (4.05)
F = 0.179, df = 5, 58, p =
.969
n 19 9 7 14 4 11 64 Cronicidad
M (DT)
5.26 (4.42)
6.22 (4.82)
5.14 (4.88)
5.93 (3.77)
5.25 (5.96)
6.45 (5.37)
5.73 (4.50)
F = 0.147, df = 5, 58, p =
.980
n 19 9 7 14 6 19 74 Número de tr astornos comórbidos M
(DT) 2.26 (2.00)
3.11 (1.96)
2.71 (2.21)
4.00 (1.88)
5.83 (1.94)
3.68 (1.92)
3.39 (2.14)
F = 3.657, gl = 5, 68, p =
.005
n 16 8 7 13 4 11 59 Número de síntomas de ansiedad asociados
M (DT)
4.87 (2.06)
5.25 (3.33)
4.28 (2.43)
5.85 (2.82)
10.25 (2.22)
5.73 (2.15)
5.59 (2.76)
F = 3.464, gl = 5, 53, p =
.009
n 19 9 7 14 6 19 74 Numero de situaciones sociales M
(DT) 3.63 (1.16)
4.00 (1.22)
6.57 (1.13)
7.00 (0.96)
11.00 (1.09)
10.53 (0.84)
6.96 (3.11)
F = 114.436, gl = 5, 68, p =
.000
n 19 9 7 14 6 19 74 Número de situaciones sociales de actuación
M (DT)
0.42 (0.61)
1.00 (1.00)
0.86 (0.69)
1.43 (0.76)
3.17 (0.75)
2.89 (1.20)
1.58 (1.35)
F = 20.441, gl = 5, 68, p =
.000
n 19 9 7 14 6 19 74 Número de situaciones sociales de inter acción
M (DT)
3.21 (1.13)
3.00 (0.87)
5.71 (1.38)
5.57 (1.02)
7.83 (0.98)
7.63 (0.95)
5.38 (2.19)
F = 49.532, gl = 5, 68, p =
.000
Tabla 5. Asociación entr e var iables relativas al tr atamiento y las condiciones exper imentales.
FSLG FSMG FSGG VARIABLES
No Si No Si No si Total
F
n 10 7 5 10 4 13 49 Sesiones de tr atamiento completadas
(112)
M (DT)
9.20 (1.69)
9.29 (1.60)
8.60 (1.82)
9.90 (1.91)
7.75 (2.22)
9 (1.87)
9.12 (1.82)
F = 0.920, gl = 5, 43, p =
.477
n 10 7 5 10 4 13 49 Tareas par a casa
r ealizadas (112)
M (DT)
9.20 (1.69)
9.29 (1.60)
7.60 (2.19)
9.20 (1.81)
7.75 (2.22)
8.69 (5.66)
8.80 (3.25)
F = 0.292, gl = 5, 43, p =
.915
n 18 9 7 14 6 19 73 Expectativa s ante la ter apia (16)
M (DT)
4.22 (0.73)
5.00 (0.71)
4.43 (0.98)
4.21 (1.67)
5.17 (0.98)
4.42 (0.90)
4.47 (1.07)
F = 1.349, gl = 5, 67, p =
.255
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