alergia al latex dora b. komar hospital de pediatria juan p. garrahan republica argentina
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ALERGIA AL LATEX
DORA B. KOMAR
HOSPITAL DE PEDIATRIA JUAN P. GARRAHAN
Republica Argentina
Alergias?Alergias?
¿Alergia al látex?
• Engloban reacciones de diversa intensidad y morbilidad
• Afectan a los enfermos y al personal sanitario
• Su incidencia va en aumento
• Se debe implementar medidas de educación, prevención y tratamiento adecuadas
Reseña histórica de los problemas con el látex
• Los primeros en usar guantes de goma, fueron Halsted y col. en1889.
• Se los colocaban sobre las manos húmedas,luego de hervirlos
• Se incluyo el talco cuando se empezó a esterilizar con medios secos. Esto dio comienzo a los talcomas intra abdominales (1930)
• Los granulomas por talco hace que se lo varíe a fécula de maíz en 1947
Reseña histórica de la alergia
• Se describen reacciones alérgicas y anafilácticas
• Como tal fueron descriptas por primera vez, como dermatitis de contacto, por Nutter en 1979, aunque existían referencias de reacción por exposición prolongada al contacto desde 1933
Magnitud del problema
• Ante el aumento de los casos reportados que incluyeron 16 muertes, se estableció una serie de recomendaciones en el manejo de estos pacientes (FDA)
• En 1992 se realiza el primer encuentro de “mentes” en Baltimore, que es la base de lo que se maneja hoy
Reacciones clínicasB.L.Chaus, Baltimore 1992
• Dermatitis de contacto clásica
• Síndrome de urticaria por contacto
• Reacciones sistémicas (IgE positivos)
Pruebas útiles de evaluación
• Pruebas epicutaneas– Coloca unas gotas de antígeno sobre la piel, y
se observa la aparición del habón local
• RAST(Test radioalergoabsorbente)– Test en vitro, incuba el suero del paciente con
IgE ,con el alergeno.El complejo resultante se re-expone a anticuerpos marcados y se mide la radioactividad, que es proporcional a la cantidad de IgA unida
Investigación de la alergia al látex
• Test de Escarificación de la piel
• Test por Parche
• Test RAST
• Test AlaSTAT
Mecanismos propuestos
• Incierto como es la irritación
• Mecanismos no inmunológicos , mediados por mediadores inflamatorios
• Mecanismos mediados por IgE
Alérgenos del látex
Arbol Hebea Brasiliens La savia se recolecta con amoníaco como anticoagulante
Se lo concentraLas proteínas se distribuyen a la goma en un 60%
Al concentrado se le agregan aditivos
Se lo vulcaniza para obtener cadenas cruzadas con azufre
El producto final tiene 97% de prolisopren y 1,7% de proteínas
Este 1,7% es el responsable de la reacción anafiláctica
Proteínas alergénicas
• Goma de los guantes
• Ligadas a la fécula de los guantes
Vías de exposición
• Contacto directo con la piel– Urticaria localizada o generalizada
• Compromiso de membrana mucosa– Rinitis, conjuntivitis y angioedema
• Inhalación de partículas de látex-fécula– Bronco espasmo, hipoxia severa
• Absorción intra vascular de partículas de látex solubles en agua.– Colapso cardiovascular
Paciente de riesgo• Trabajadores del ámbito de la salud
– Médicos 7,5%– Odontólogos 13,7%– Enfermeras 5,6%
• Pacientes con espina bífida y malformaciones urológicas sin historia de reacciones al látex– 18-40 %
• Trabajadores de la industria de la goma– 10 %
• Pacientes con historia de atipia– Juguetes con goma, alimentos banana, kiwi, palta apio castañas,
melón.
Pacientes de riesgo
• Pacientes con historia de contactos crónicos (espina bífida, anomalías del aparato urinario, UTI, parálisis )
• Pacientes con operaciones a repetición• Historia de intolerancia al látex• Historia de atipia + exposición reiterada• Paciente con reacción anafiláctica
intraquirúrgica
Reacciones de hipersensibilidadreacciones sistémicas
• I - o inmediata (anafiláctica, alérgica atópica o mediada por IgA)
• II- o citotóxica dependiente de anticuerpos• III- o mediada por inmunocomplejos• IV- o retardada mediada por celulas• V- estimulante de Roitt (anticuerpos-
antireceptor)• VI- citoxicidad (anticuerpos dependientes de CA,
mediada por células)
Clínica
• Leve – Alergia en las mucosas– Urticaria y eczema en zona de contacto
• Moderada– Cuadros respiratorios: rinitis,disnea, obstrucción
bronquial– Crisis de bronco espasmo, edema de laringe, distress
respiratorio
• Grave– Shock anafiláctico
Diagnostico diferencial
• Desconexión del circuito
• Obstrucción del tubo
• Bronco aspiración
• Neumotórax
• Embolia pulmonar
• Reacciones transfusionales o farmacológicas
Agentes involucrados en una reacción anafiláctica
• Relajantes musculares 70,2 %• Látex 12,5 %• Coloide 4,6 %• Antibióticos 3,6 %• Benzodiacepinas 2,0%• Anestésicos locales 0,7 %• Otros 2,8% Laxenaire MC. A French multicenter
epidelogical inquiry Ann fr Anesth rean 12:91-96, 1993
Diagnostico diferencial
• En general aparece luego de 40 minutos y antes de los 290 minutos y depende de la manipulación del cirujano con los guantes de goma
• Puede aparecer luego de soltar el mango de goma por la absorción al torrente circulatorio
• Moneret A, Beaunin, prospective study of risk factors in natural rubber, Allergy Clinic Inmun 1993
Manejo de pacientes de riesgo
• Identificar a los pacientes de riesgo• Interrogar alergia aun sin ser paciente de riesgo• Proveer de un ambiente libre de látex, en los
pacientes sospechosos o de riesgo• Definir un ambiente libre de látex• No se aconseja pruebas de rutina, ya que es
improbable una reacción fuera de los grupos de riesgo
Profilaxis preoperatoria
• Definición
Obtener la reducción del riesgo de una reacción sistémica por exposición al látex. Se debe cuidar al paciente en el preoperatorio, verificar los procedimientos, los estudios previos y la documentación en la historia clínica
Profilaxis preoperatoria
• No medicamentosa– Historia positiva
– Trata de confirmar con pruebas de laboratorio
– Ofrece al paciente un ambiente libre de látex
• Medicamentosa
• Ineficacia de las pautas farmacológicas de prevención R.Ortiz ,A.Garcia .Española de Anestes 1995
Profilaxis medicamentosa en el preoperatorio
• Existen dos tendencias , administrarla o no• Existen diversos protocolos• La efectividad es dudosa• Lo que adopto el Servicio: en los pacientes de
riesgo , eliminar el contacto con el látex• Protocolos medicamentosos existentes elegimos
UNIVERSIDAD HEALTH SCIENCES CENTER, OF NEW MEXICO
Profilaxis medicamentosa preoperatoria
• Grupos de pacientes1. Pacientes con historia de anafilaxia severa,
resultante de la exposición al material (taquicardia severa con hipotensión, con o sin colapso y bronco espasmo)
2. Pacientes con historia clara de alergia sin reacción sistémica, en contacto con látex
3. Paciente de riesgo por su historia , mielomeningocele, espina bífida,anomalías genitourinarias, que no demostraron alergia al látex pero tiene exposiciones reiteradas
Profilaxis medicamentosa prequirúrgica
• Difenhidramina 1 mg/kg cada 6 horas (mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 50 mg/dosis
• Metilprednisolona 1 mg/kg cada 6 horas (mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 40 mg/dosis
• Cimetidina 1 mg/kg cada 6 horas( mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 300 mg/dosis
se lo cambia por Ranitidina en los pacientes con anticonvulsivantes, anticonceptivos, Teofilina u otros cuyo metabolismo puede ser afectado poR la Cimetidina
Profilaxis medicamentosa preoperatoria
• Pacientes del grupo I– Medicación endovenosa
• Pacientes del grupo II– Medicación oral
• Pacientes del grupo III– Medicación oral
Material anestésico-quirúrgico a revisar
• Anestésico• TET• Mascara facial• Circuito de anestesia• Concertina del respirador• Bolsa reservorio• Manguito de la tensión arterial• Electrodos• Sistemas de infusión EV• Jeringas• Sensor del oximetro• Viales multidosis
• Quirúrgico• Guantes• Drenajes• Sonda vesical• Vendajes elásticos• Cinta adhesiva• Sabanas protectora• Peras de irrigación
Manejo de la crisis intraquirúrgica
• Suspender agentes anestésicos
• Administrar O al 100%
• Retirar todos los productos de látex
• Detener las infusiones de antibióticos, sangre, coloides, y/o relajantes musculares
• Analgésicos intravenosos
• Sustancias de contraste
Manejo de la crisis
• Retirar del campo todo lo que contenga látex, incluido los circuitos anestésicos
• Administrar drogas de resucitación
• Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacción (medir Triptasa)
Medición de Triptasavalor legal de la confirmación
• Se encuentra en los Mastocitos de la piel y el pulmón
• Su aumento en el plasma indica acctivacion valor normal: 1 ng/ml en plasma
• Valor maximo se da 2-4 horas de la reaccion
• Se toma en un tubo seco y se lo mantiene a 4 Cº o a –20 Cº por se mide en plasma
Manejo de la crisis
• Retirar del campo todo lo que contenga látex, incluido los circuitos anestésicos
• Administrar drogas de resucitación
• Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacción (medir Triptasa)
Manejo medicamentoso de la crisis
• Epinefrina 1. 10.000 1-10 mcg/kg• Hidrocortisona 2 mg/kg• Difenhidramina 2 mg/kg• Ranitidina 1 mg/kg
Las drogas deben estar disponibles rápidamente y adecuadamente calculadas por Kg.
Alergia al látexnuevos riesgos en la practica
anestesiológica• Alergias: relevamiento de 21 Hospitales franceses
– Relajantes musculares– Látex 12,6%– Hipnóticos y morfínicos– BZN– Coloides– Antibióticos– Anestésicos locales
• Editorial de la Revista Española Anestesia y Analgesia 1995
Prevalencia de hipersensibilidad al látex en pacientes con
mielomeningocele
• Se estudiaron 27 pacientes
• 8 fueron positivos– 29% igual al porcentaje internacional
– Di Placido, G. Docena Hospital San Juan de Dios , La Plata, Revista de Cirugía Infantil, 1997
Alergia a fármacos en una población de pacientes
quirúrgicos
• Población fue de 1218 pacientes
• En el interrogatorio, 159 afirmaron ser alérgicos
• Citaron 212 fármacos
Alergia a fármacos en una población de pacientes
quirúrgicos
• Frecuencia en los 159 pacientes, entre 212 fármacos citados– 54,7% antibióticos– 19,3% analgésicos– 6,1% contrastes radiológicos– 4,7% anestésicos locales– 0,4% alérgicos al látex
Alergia a fármacos en una población de pacientes
quirúrgicosReacciones mas graves 16,4%
36,4% Contrastes radiológicos
33,3% AINES
Vía de administración
38,1% EV F.Escolano, E bisbe Rev Esp de Anestesia y reanimacion 1998
Conclusiones
• Incrementar la atención en este nuevo problema• Crear conciencia entre los colegas cirujanos , para
objetivar las pequeñas reacciones del perioperatorio
• No ser considerada una nueva auto excusa ,para explicar fenómenos poco claros del intraquirúrgico
Hamid M.B Alergia al latex, diag. Manejo y equipam. Seguro. Capitulo 7 volumen 24 ASA1997
Chau!
Muchas gracias