akutte skader i knæet: ligamentskader -...

Akut idrætsmedicinBispebjerg Hospital

9. oktober 2014

Akutte skader i knæet:Ligamentskader

Michael KrogsgaardIdrætstraumatologisk Enhed M51

Bispebjerg Hospital

Ømhed

69 årig mand, som beskadigede sit højre knæ i mandags under en

kælketur med sit barnebarn

Timing

Ømhed

I går:Fuld extension. Flexion 50 grader

Ingen sikker medial løshed, men moderat lateral løshed på strakt såvel som 30 grader flekteret knæ.

Røntgen mandag

Røntgen mandag, lidt senere

MR-scanning onsdag

Timing:

•Lige efter en skade nedsætter smerterne sikkerheden af kliniske tests.

•Knæet stivner nogle dage efter en alvorlig skade.•Der er en stum periode mellem dag 2-4 og dag 30-60 hvor klinisk ligament undersøgelse ikke rigtig giver mening.

•Når arvævet bliver blødere efter 2-4 måneder vil løsheden ofte tiltage.

25-årig mand kommer på skadestuen efter at være vredet rundt på højre knæ under fodbold. Måtte udgå

af kampen. Knæet er hævet og diffust ømt.

Kan ikke gå 4 skridt. Bevægelse 15-60 grader. Stabilitet kan ikke bedømmes. Diffust øm på indersiden af

knæet.

Rtg. normal.

Behandling: Don-Joy bandage med

fri bevægelighed.

Kontrol efter 2 uger.

Efter 2 uger er hævelsen noget aftaget. Fortsat mange smerter ved belastning. Bevægeligheden er 0-100 grader

med lette smerter i yderstillingerne. Der er ømhed på mediale ledlinie og mediale femurkondyl og smerter

her, når man valgiserer knæet.

Umiddelbart ingen mistanke om Lachman- eller skuffeløshed.

Fortsætter behandling med åben Don-Joy i yderligere 3 uger.

Ved fjernelse af Don-Joy 5 uger efter uheldet er der fortsat en del belastningssmerter. Kan

ikke arbejde (er tømrer).

Ved objektiv undersøgelse er der positiv Lachman test.

Pgraf de mange smerter mistænker man menisk- eller

brusklæsion og planlægger en artroskopi.

Ved artroskopi 3 måneder efter uheldet findes ACL ruptur og en flaplæsion i mediale menisk.Menisklæsionen blev klippet til.

PCL

ACL

Tibia

Pgraf det lange forløb, fortsatte belastningssmerter og vigende tillid søger pt anden ortopædkirurg, som ordinerer MR-scanning.

Diagnose:ACL-ruptur, medial menisklæsion, bone-bruise i laterale

femurkondyl, fraktur i laterale tibiakondyl.

Patienten klager over overset fraktur samt langsommelighed, hvilket har medført lang sygemelding, fyring og stadig et dårligt knæ.

Sagen afvises, da forløbet har fulgt bedste specialiststandard

og idet den oversete fraktur ikke har medført mén

eller forlænget sygeforløb.

Kunne det lange forløb være undgået ved at der blev lavet MR-scanning i skadestuen ?

The use of MRI scan of knee injuries in an emergency department.

I 1 år før MR blev tilgængeligt på skadestuen: 2003 patienter havde diagnosticeret på traditionel vis og artroskopiverificeret: 34 (1,7 %) forreste korsbåndsskader, 42 (2,1 %) mediale meniskskader og 31 (1,5 %) laterale meniskskader.

I 1 år efter MR blev tilgængeligt på skadestuen: 2277 patienter havde 67 (2,9 %) forreste korsbåndsskader, 87 (3,8 %) mediale menisklæsioner og 37 (1,6 %) laterale menisklæsioner. Der blev foretaget 513 MR-scanninger.

Frihagen F, Kvakestad R, Melhuus K, Engebretsen L. Scand J Med Sci Sports 2002; 12: 150-3.Ullevål sygehus i Oslo.

Ortopædkirurgiske diagnose værktøjer:

•Anamnese•Decision rules•Klinisk, objektiv undersøgelse•Røntgen og andre undersøgelser•MR-scanning•Operation

Er klinisk, objektiv undersøgelse sikker til at afsløre alvorlige skader i knæet ?

Referenceprogram for ligamentskader i knæet

Referenceprogramfor ligamentskader i knæet


Diagnostik af ligamentskader i knæet

Anamnese og symptomer

D: Der bør foreligge en sygehistorie, omfattende oplysninger om traumet, beskrivelse af den fysiske

påvirkning af knæet, de umiddelbare og efterfølgende symptomer, diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag

samt de nuværende symptomer.

Is it possible to make an accurate diagnosis based only on a medical history? A pilot study on women's knee joints.

Johnson LL, Johnson AL, Colquitt JA, Simmering MJ, Pittsley AW. Is it possible to make

an accurate diagnosis based on a medical history ? Arthroscopy 1996; 12: 709-14.

142 spørgsmål 30 spørgsmål

Normale (100) 98/100 = 98 % 100/100 =

100 %

Menisklæsion

(59)

57/59 = 97 % 45/59 = 76 %

ACL læsion

(129)

128/129 = 99 % 101/129 =

78 %

•Anamnese

• Decision ruleDiagnostik af frakturer i knæet

Diagnostik af frakturer i knæet

Pittsburgh Knee Rules

Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer

er aktuel:* patienten er under 12 år eller over 50 år

* patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter* der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae

* patienten kan ikke flektere mere end 60 grader

• der er ligamentskade

Seaberg DC, Jackson R: Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med 1994; 12: 541-3.Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules

for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13.

Diagnostik af frakturer i knæet

Pittsburgh knee rules

Multicenter comparison of two clinical decision rules for

the use of radiography in acute, high-risk knee injuries.

Kunne anvendes på 745 skadestuepatienterDer var 91 frakturer

Én fraktur blev oversetSensitivitet: 99 % (94-100 %)Specificitet: 60 % (56-64 %)

Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13.

Ligamentskader i knæet

Rotationsaksen ligger i det indre (mediale) ledkammer.

Ydre sideledbånd (lateralt collaterale ligament = LCL)

Popliteus senen + ledbåndene mellem popliteus og lægbenet (popliteofibulære ligamenter)

Mediale (indre) ledkammer:

Skinnebenskonsollen (tibiaplateauet) er konkav og passer til lårbensknoen (femurkondylen)

Menisken er stramt bundet

Ligamenterne er brede og stærke (MCL, POL)

Laterale ledkammer:Tibiaplateau er konvekst og

passer ikke til femur

Menisken er meget mobil

Ligamenterne er tynde og elastiske strukturer (LCL, popliteus, det popliteofibulare lig.)

Overrivning af forreste korsbånd

(ACL ruptur)

Overrivning (ruptur) af

popliteofibulære ligamenter,

popliteus og LCL


Diagnostik og behandling af ligamentskader i knæet

www.saks.nu


Diagnostik af ligamentskader i knæet

Kliniske fund

C: Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet skal omfatte test for sidestabilitet, korsbåndsstabilitet

og rotationsstabilitet og bør altid sammenlignes med det modsidige knæ.

Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter)

•Klinisk objektiv undersøgelse:

Sideløshed

Medial sideløshed

• Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40.

• Tilstedeværelsen af medial sideløshed har rimelig reproducerbarhed i erfarne hænder

• Teknisk er det ikke simpelt at skelne mellem medial og lateral løshed

McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgments of medial knee ligament integrity. Phys Ther 1990; 70: 204-5.

Lateral sideløshed

Lachman løshed

Lachman testen

• Lachmans test er mere præcis jo højere oppe på tibia undersøgeren holder (Hurley WL, Thompson McGuire D. Influences of clinician technique on performance and interpretation of the Lachman test. J Athl Train 2003; 38: 34-43)

• Kræver større træning end skuffetesten

• Er svær ved små hænder på et stort knæ (Draper DO, Schulthies SS. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 22;: 263-6)

• Er ligeså god eller bedre end MR

• Kan være vanskelig i den akutte fase

Skuffeløshed

Skuffetest

• Skuffetest er lettere at udføre end Lachmans test (små hænder, store knæ)

• Skuffetest er ikke så specifik som Lachmans test (meniskruptur og degenerative forandringer kan medføre skuffeløshed)

• Skuffetest også positiv ved PCL rupturer

Popliteus og

popliteofibulære

ligamenter

LCLACL Rotationsakse

Rotationsstabiliteten i knæet

Overrivning af forreste korsbånd

(ACL ruptur)

Overrivning (ruptur) af

popliteofibulære ligamenter,

popliteus og LCL

1. Foden indadroteres = laterale tibia roteres fremad

2. Laterale ledkammer trykkes sammen ved at valgisere

3. Knæet flekteres. Ved ca. 30 grader fremkommer den smertefulde subluksation af laterale tibia

Pivot shift1

2

3

Pivot Shift test

• Dårlig sensitivitet (smerter eller stærkt ubehag) men god specificitet

• Kræver 100 % afslapning af patienten

• Kræver rutineret undersøger

• Kan ikke udføres i den akutte fase

Kliniske tests for forreste korsbåndsskade

Sensitivitet Specificitet Interobservatør variation

Lachman test 0,84 – 0,86 0,88 – 1,0 Høj

Skuffe test 0,62 0,67 – 0,88

Pivot shift 0,18 – 0,48 0,97 – 0,99

Scholten RJ, Opstelten W, van der Plas CG, Nijl D, Deville WL, Bouter LM. Accuracy of physical diagnostic tests for assessing ruptures of the anterior cruciate ligament: a meta

analysis. J Fam Pract 2003; 52: 689-94.Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination.

Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee ? Value of the physical examination. JAMA 2001; 286: 1610-20.

Duggan NP. Austr J Physiother 1991

Bageste skuffeløshed og posterolateral rotationsløshed

Posterior rotations løshed

• Måles ved 30, 60 og 90 graders flexion

Laxitetsmåling

Rolimeter

ACL ruptur medfører ikke altid den samme grad af instabilitet

48 patienter under ACL rekonstruction. Løsheden blev målt før og efter fjernelse af korsbåndsstumpen.

Der var 4 måder ACL havde helet op på:

(Crain EH, Fithian DC, Paxton EW, Luetzow WF. Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees ? Arthroscopy 2005; 21: 19-24)


•18 (38%): ACL var helet på det bagerste korsbånd (mean, -1.3 mm; P < .01).•4 patients (8%): ACL var helet til taget i notchen (mean, -3.4 mm; P < .05).•6 ACL (12 %): ACL var helet til den laterale del af notchen (mean, -4.3 mm; P < .05). •20 patients (42%): Der var ikke noget arvæv eller nogen ACL stump (mean, 0.2 mm; ikke significant).



•Hos 58 % af ACL insufficiente patienter stabiliserede det ophelede ACL i en vist grad knæet


Er artroskopi en gold standard for korsbånds skade ?

135 patienter fik foretaget en diagnostisk artroskopi i lokalbedøvelse og senere en terapeutisk artroskopi.

Hos 37 patienter var der en ACL ruptur ved første artroskopi.Hos 43 patienter var der en ACL ruptur ved anden artroskopi.33 patienter fik diagnosticeret en ACL ruptur ved begge artroskopier.

(Westphal V, Krogsgaard MR: Diagnostic knee arthroscopy under local anesthesia in hospital. An assessment of the diagnostic reliability, course of the treatment and health care costs. Ugeskjr. Læger 2001; 164: 60-4)

Er artroskopi guld standard for sidestabilitet ?

Ledkammer åbning kan måles under artroskopi

Korsbåndsrekonstruktion_____________________________________________________________

Indikation:Målbar løshed (mindst 3-5 mm)

- højt fysisk aktivitetsniveau- repareret (reinsereret) menisklæsion- alder < 17 år- symptomatisk instabilitet efter rehabilitering

Alder er ingen kontraindikation


Patella-sene graft


Lat.

femur

kondyl

ACL

rekonstruktionen

Patella ACL-rekonstruktion1 år gammel


Resultater

- 80 % excellent eller good- 75-80 % mindre end 5 mm forskel i forreste løshed- 50 % tilbage til eliteidræt- Resultaterne dårligere ved flerligamentskader

Senfølger

15 % forreste knæsmerterOp til 10 gange forøget risiko for artrose


Kvalitetssikring

www.korsbaand.dk

akutte skader i knæet: ligamentskader -...

Documents