akutna mozganska kap ii

Viktor Švigelj & Bojana ŽvanAk

utn

a m

ožg

an

ska

ka

p II

Viktor Švigelj & Bojana Žvan

Akutnamožganska kap II“ č a s s o m o ž g a n i ”

ISBN 978-961-238-886-7

«Možganska kap je katastrofa! Še večja katastrofa pa je vedenje, da jo lahko preprečimo, pa je ne preprečujemo dovolj energično.«

A. Zanchetti

Viktor ŠvigeljBojana Žvan

AKUTNA MOŽGANSKA KAP IIUčbenik za zdravnike in zdravstvene delavce

Ljubljana, februar 2007

Viktor Švigelj

Bojana Žvan

Akutna možganska kap II

Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce

Urednika: Viktor Švigelj

Bojana Žvan

Izdal in založil: Boehringer Ingelheim Pharma,

Podružnica Ljubljana,

Goce Dolčeva 1, 1000 Ljubljana, Slovenija

Recenzenta: Tomaž Pogačnik

Miran F. Kenda

Lektorica: Lidija Kuhar

Prelom in tisk: Tiskarna OMAN

Naklada: 500 izvodov

CIP - Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616.831-005.1(075)

AKUTNA možganska kap II : učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce / [urednika] Viktor Švigelj, Bojana Žvan. - Ljubljana : Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2007

ISBN 978-961-238-886-71. Švigelj, Viktor234138112

5

UVODNE MISLI

Kako enostavno se je gibati? Kako enostavno je govoriti?

V vsakdanjem življenju bomo preprosto prišli do cilja, če bomo imeli začrtano pot.

Vendar samo do tedaj, ko imamo zdrave možgane ... Vse do nekega dne, ko …

V možganih se porajajo vse misli in čustva, ohranja spomin, zbirajo podatki o dogajanjih

v telesu in okolju, iz njih prihajajo vsa povelja, po katerih se ravnata naš razum in naše

telo.

Vemo, da imamo povišan krvni tlak, pa nikakor ne najdemo časa, da bi obiskali zdravnika.

Vemo, da smo preobilni in da se prepogosto tolažimo s hrano, da se premalo gibljemo in

da si vse pogosteje prižgemo cigareto.

Nekega jutra se nam lahko zgodi, da se ne bomo mogli dvigniti s postelje in ne bomo

mogli spregovoriti. Nekega jutra se nam lahko zgodi, da ne bomo mogli vprašati

domačih, ali so dobro spali …

Možganska kap je urgentno stanje, ki se zgodi nenadoma. Za uspešno zdravljenje je

izjemno pomembno pravočasno prepoznati simptome in znake možganske kapi ter

pravočasno prispeti v najbližjo bolnišnico. Preseneča dejstvo, da možganska kap ne

prizanese niti otrokom in mladostnikom niti osebam v srednjem življenjskem obdobju ali

starostnikom. Možganska kap se razlikuje pri ženskah in moških. Zanimivo je dejstvo, da

enako protiagregacijsko zdravilo pri nekaterih bolnikih učinkuje, medtem ko pri drugih

ne. Dobra novica je, da lahko pomembno zmanjšamo tveganje za možgansko kap, če

preprosto spremenimo življenjske navade, kot so prenehanje kajenja, telesna dejavnost

in zdrava prehrana, in če upoštevamo načela primarne in sekundarne preventive

za srčno- in možganskožilne bolezni. Nov način zdravljenja možganskih anevrizem

nas navdaja z optimizmom ter hkrati opozarja, da ostaja tradicionalno nevrokirurško

zdravljenje komplementarno in nezamenljivo. Možganska kap je bolezen, za katero je

značilna paleta najrazličnejših bolezenskih stanj, katerih obravnava potrebujejo znanje

najrazličnejših strokovnjakov, kot so zdravniki različnih specialnosti, medicinske sestre,

klinični psihologi, fizioterapevti, delovni terapevti, logopedi, socialni delavci in ne

nazadnje svojci pa tudi širša družba.

Vprašanj, ki jih povzroči nenaden dogodek s tako hudimi in dolgotrajnimi posledicami,

kot je možganska kap, je mnogo. Na nekatere smo odgovorili avtorji lanskega učbenika

Akutna možganska kap I, na nekaj novih bomo našli odgovore v pričujočem učbeniku.

Vse kaže, da ostaja še veliko nerešenih vprašanj, zato postaja Simpozij o akutni možganski

kapi tradicionalen.

Vloga vseh nas v verigi preprečevanja možganske kapi oziroma pri zmanjševanju

umrljivosti in njenih posledic je velika. Kajti, če bi vsak zdravnik ali zdravstveni delavec

preprečil samo eno možgansko kap, bi prispeval k pomembnemu zmanjšanju umrljivosti

in invalidnosti zaradi nje.

(B. Žvan , V. Švigelj)

6 7

ter v bolnišnicah in v enotah intenzivne medicine nas opozarja na pomembnost

pravočasnega prepoznavanja takšnega stanja, ustreznega zdravljenja krvavitve,

preprečevanje ponovnega razpoka anevrizme in ishemije možganov, ki nastane

zaradi vazospazma možganskih žil ter drugih zapletov, ki lahko spremljajo to stanje.

Poznavanje teh dogajanj vsekakor pripomore k boljšemu izidu tega katastrofalnega

pojava. K boljši prognozi bolezni vsekakor pripomore tudi ustrezna zdravstvena nega

bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. Endovaskularno zdravljenje možganskih anevrizem

je nov način zdravljenja, ki nas navdaja z optimizmom, hkrati pa opozarja, da ostaja

tradicionalno nevrokirurško zdravljenje komplementarno in nezamenljivo.

Pomembna so sporočila zdravnikom in zdravstvenemu osebju v zaključnih prispevkih

učbenika, ki poudarjajo pravilno prehrano bolnika z možgansko kapjo, opozarjajo na

možne zaplete pri njihovem hranjenju in o pojavu ter zdravljenju centralne nevropatske

bolečine, ki se razvije pri nekaterih bolnikih po možganski kapi. Izčrpno sta prikazani

specifična zdravstvena nega bolnika z akutno možgansko kapjo in pomembnost

njihove zgodnje rehabilitacije, ki je prvi pogoj za uspešno nadaljevalno okrevanje.

Pred nami je torej druga knjižica o akutni možganski kapi, ki je učbenik za zdravnike in

vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi

boleznimi.

Na …. straneh je dovolj povedanega, kaj bi morali vsi vedeti, in ne samo prizadeti z

možgansko kapjo ali z njim živeči.

Učbenik je vsebinsko zelo primeren, saj je napisan v slogu, ki je razumljiv vsem, ki se s

tem problemom ukvarjamo. Z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike

ter osveščenosti prebivalstva o akutni možganski kapi je učbenik Akutna možganska kap

– 2 izredno dobrodošla dopolnitev prvega dela.

Stara Baška, otok Krk, 20. junij 2007

Prof. dr. Tomaž Pogacnik, dr. med., svetnik

Namen knjige Akutna možganska kap - 2 je logično nadaljevanje lanskega

učbenika istih urednikov. Tokrat sta poudarjeni vsebini: preprečevanje in

pravočasno prepoznavanje simptomov in znakov možganske kapi ter nujnost

takojšnega ukrepanja pri bolnikih s svežo možgansko kapjo, da bi bili invalidnost in

umrljivost zaradi nje pomembno zmanjšani.

Tako ni slučajno, da je v uvodnem delu učbenika prispevek o dejavnikih tveganja za

nastanek možganske kapi, saj je poznavanje in upoštevanje ukrepov proti njim še kako

pomembno, tako v primarni kot v sekundarni preventivi. Znano je, da lahko pomembno

zmanjšamo tveganje za možgansko kap, če preprosto spremenimo življenjske navade

in opustimo razvade.

Dejstvo, da možganska kap ne prizanese niti otrokom in mladostnikom, niti osebam

v srednjem življenjskem obdobju, preseneča, zato sta dobrodošla prispevka o njej pri

otrocih in mladih, ki nas sistematično seznanjata z dejavniki tveganja za nastanek,

klinično sliko, možnostmi diagnostike in z zdravljenjem.

Zanimiv je podatek, da se možganska kap razlikuje tudi med spoloma, tako po

prevalenci kot dejavnikih tveganja.

Dobrodošel je algoritem obravnave bolnika z lakunarnim možganskim infarktom,

katerega uporaba pri kliničnem delu vsekakor pripomore k uspešnejšemu zdravljenju.

V klinični praksi je nadvse pomembno prepoznavanje redkih vzrokov možganske kapi.

Katera so ta stanja in kakšni so načini njihovega prepoznavanja, nas izčrpno, tudi s

kliničnimi primeri, seznani prispevek, namenjen prav redkejšim oblikam možganske

kapi.

Podrobneje je obravnavan problem odprtega ovalnega okna, ki je najpogostnejši

možni vzrok paradoksnega kardioembolizma pri t. i. kriptogeni ishemični možganski

kapi. Perkutano zapiranje odprtih ovalnih oken in defektov v pretinu predvorov srca je

prikazano v posebnem prispevku. Zaenkrat še ni dovolj velikih raziskav, ki bi primerjale

učinkovitost protitrombocitne zaščite in perkutanega zapiranja odprtega ovalnega

okna v preprečevanju ponovne možganske kapi. Metodo od leta 2002 uspešno in vse

pogosteje uporabljamo tudi pri nas.

Že prva knjiga je prikazala novosti s področja dogajanja na ravni celic in organa ter

kompleksnost in možnost prekinitve procesa, ki nastane pri možganski kapi. Druga pa

nas seznanja z novimi pogledi na patofiziologijo ateroskleroze, s hipotezama o aktivni

vlogi lipidov in vnetja pri nastanku ateroskleroze. Nova spoznanja imajo in bodo še

igrala bistveno vlogo pri akutnem in kroničnem oviranju vnetja v žilni steni in tako

v zdravljenju in preprečevanju akutnih zapletov ateroskleroze, kot sta srčni infarkt in

možganska kap.

Zanimivo je dejstvo, da enako protiagregacijsko sredstvo pri nekaterih bolnikih učinkuje,

medtem ko pri drugih ne. Učbenik opozorja tudi na možnost preobčutljivosti za

protiagregacijska zdravila ter na neželene učinke Aspirina in nesteroidnih protivnetnih

antirevmatikov, ki jih zdravniki zelo pogosto predpisujemo, bolniki pa jih lahko dobijo v

lekarni tudi brez recepta. Protiagregacijsko zdravljenje ishemičnega možganskožilnega

dogodka je izredno pomembno v sekundarni preventivi ponovnega ishemičnega

dogodka. Zato je bila izdelava smernic za takšno zdravljenje izrednega pomena,

prispevek o njih v tej knjigi pa nadvse koristen.

Prispevek o obravnavi bolnika s subarahnoidno krvavitvijo, ukrepanju na terenu

RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP II


(Urednika: V. Švigelj, B. Žvan)

8 9

Bolezni srca in žilja, kamor spada tudi možganska kap, so še vedno glavni vzrok

zbolevanja in umiranja srednje in starejše generacije pri nas in v svetu. V zadnjih

desetih letih smo v Sloveniji na tem področju dosegli veliko izboljšanje. Umrljivost

se je s 46 % zmanjšala na 36 %, kar je primerljivo z razvitimi državami v Evropi. Velika

zasluga za to gre celostno zastavljenemu preventivnemu programu in posodobljenemu

interventnemu zdravljenju akutnega srčnega infarkta v Sloveniji. Zaželeno bi bilo, da bi

vsaj podobne rezultate dosegali tudi na področju akutne možganske kapi. Prav zaradi

teh ciljev so strokovni sestanki, kot je bil že drugi po vrsti o akutni možganski kapi, več

kot dobrodošli. Učbenik objavlja vrsto pomembnih referatov s tega sestanka, ki z večjo

širino in obogateni s širšim srčnožilnim pogledom prikazujejo akutno možgansko kap in

njene posledice. S stališča kardiologa kot tudi nevrologa, usmerjenega v to področje, je

obravnava možganskožilnih bolezni in zapletov nadvse pomembna. Veliko srčnožilnih

bolezni, ne da bi ob tem omenjali še intervencijske in kardiokirurške posege, zapletejo

prav akutni možganskožilni dogodki, ki zmanjšujejo uspešnost zdravljenja ali posega. Ta

prepletenost je vseskozi upoštevana v učbeniku, kar je pohvalno.

Knjiga je v primerjavi z lanskim prvim delom dopolnjena in obsega ob epidemiologiji,

etiologiji, patogenezi, kliniki, diagnostiki in sodobnem zdravljenju tudi nego, rehabilitacijo

in preventivo možganske kapi. Pri sodobnem zdravljenju mislimo predvsem na

kardiološke in možganskožilne posege, ki verjetno nakazujejo možno prihodnost

zdravljenja akutne možganske kapi. Na drugi strani pa uspešna zdravila, ki zavirajo

napredovanje ateroskleroze ter antitrombotična in antiagregacijska zdravila, dokaj

uspešno preprečujejo nadaljnji potek aterotromboze dopolnjujejo interventne posege.

Dodana so poglavja, kot sta možganska kap pri otrocih in mladih ter možganska kap

pri ženskah, kar daje učbeniku ustrezno širino in ga približa širšemu krogu zdravnikov in

bolnikov. Pritegnitev avtorjev iz drugih področij medicine, kot so alergologija, prehranska

medicina in zdravljenje bolečine, zaokrožajo celovitost učbenika.

Obljubi avtorjev, udeležencev lanskega simpozija o možganski kapi, da bo le-ta postal

tradicionalen in da bodo učbenik posodabljali, sta izpolnjeni. Pomembna sta poenotenje

doktrine o primarni in sekundarni preventivi v skladu s slovenskimi smernicami Združenja

kardiologov Slovenije in njihovo udejanjanje v slovenskem prostoru tudi na področju

možganske kapi. Knjiga je primerno branje oziroma učbenik za študente medicine,

specializante in druge zdravnike ter zdravstvene delavce, ki si želijo poglobiti ali seznaniti

z novostmi na tem področju. Sam sem knjigo prebral z zanimanjem. Rad bi pohvaliti oba

avtorja urednika in vse druge sodelavce, ki so pripravili simpozij in izdali zbornik.

V Ljubljani, junija 2007

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnikpredsednik Združenja kardiologov Slovenije

Bojana Žvan in Viktor Švigelj


11

KAZALO

Dejavniki tveganja za možgansko kap (Erih Tetičkovič) 13

Možganska kap pri otrocih (Zvonka Rener Primec, Neža Župančič) 23

Možganska kap pri mladih (Marija Menih) 35

Možganska kap pri ženskah (Marjan Zaletel, Bojana Žvan) 43

Lakunarni možganski infarkti (Janja Pretnar Oblak) 55

Diagnostika bolnikov z redkejšimi oblikami možganske kapi (Mojca

Kambič Budkovič) 63

Možganska kap in odprto ovalno okno (Marjan Zaletel) 91

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna (Blaž Kosmač, Pavel Berden,

Mirta Koželj, Samo Vesel, Uroš Mazić, Tomaž Podnar) 101

Novi pogledi na patofiziologijo ateroskleroze (Mišo Šabovič) 111

Neodzivnost na protiagregacijska zdravila (Rok Perme, Aleš Blinc) 119

Alergija na protiagregacijska zdravila (Mitja Košnik) 131

Protiagregacijska zdravila in zaviralci protonske črpalke - slovenska

priporočila (Matjaž Koželj) 135

Smernice za protiagregacijsko zdravljenje ishemičnega

možganskožilnega dogodka (Bojana Žvan) 141

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo (Viktor Švigelj) 149

Priporočila za endovaskularno/kirurško zdravljenje možganskih

anevrizem (Bojana Žvan) 177

Kirurško zdravljenje možganskih anevrizem (Borut Prestor) 187

Endovaskularno zdravljenje možganskih anevrizem (Zoran Miloševič) 197

Prehrana bolnika z akutno možgansko kapjo (Simona Šteblaj) 207

Zaplet s hranjenjem pri bolniku z možgansko kapjo (Alenka Zupan) 217

Nega bolnika z akutno možgansko kapjo (Helena Tušar, Maja Smrekar

Medvešček) 225

Bolečina pri možganski kapi (Gorazd Požlep) 239

Rehabilitacija bolnika z akutno možgansko kapjo (Lidija Plaskan) 245

Avtorji 251

13

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

Erih Tetičkovič

Splošna bolnišnica Maribor,Oddelek za nevrološke bolezni,

Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

Uvod

Človek današnjega časa je vse bolj izpostavljen vplivu različnih dejavnikov tveganja

za možgansko kap kot dokončno obliko možganskožilnih bolezni (MŽB). Bistvo

preprečevanja možganske kapi je dobro poznavanje njenih dejavnikov tveganja,

njihovo izločanje iz vsakdanjega življenja pa tudi ustrezno zdravljenje določenih bolezni,

ki že same pomenijo takšne ogrožajoče dejavnike. Ogroženost za razvoj možganske

kapi - cerebrovaskularnega insulta (ICV) se povečuje s številom dejavnikov tveganja, ki

lahko vplivajo tudi drug na drugega, pri čemer se vloga posameznega dejavnika lahko

spreminja, velikokrat tudi okrepi.

Kljub vsem naporom na področju primarne in sekundarne preventive možganske kapi,

kamor spada tudi ozaveščanje o pomenu dejavnikov tveganja zanjo, ta bolezen še

vedno ostaja v svetu in pri nas velik ne samo medicinski, marveč tudi socialnoekonomski

problem. Aktualni statistični podatki razkrivajo, da je cerebrovaskularni insult tretji

najpogostnejši vzrok smrti in najpomembnejši za invalidnost pri odraslih v svetu (1, 2, 3,

4). Invalidnost je dokaj pogosta tudi eno leto po preboleli prvi možganski kapi in znaša

20 do 30 % (5). In kakšno stanje je pri nas? Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja

RS smo v letu 1997 imeli 4318 bolnikov z možgansko kapjo, leta 2001 pa že 4716 (6).

Zanimiv je podatek, da gre za porast predvsem ishemične oblike možganske kapi, ki se

vse pogosteje pojavlja pri ženskah.

Včasih smo uporabljali klasifikacijo, ki je delila dejavnike tveganja v 3 skupine, in sicer

na: naravne dejavnike tveganja, bolezni kot ogrožajoče dejavnike in slabe razvade kot

dejavnike tveganja (7). Danes pa največ uporabljamo klasifikacijo, ki jo je podal Goldstein

s sodelavci z Ameriške akademije za nevrologijo (8).

Pregled dejavnikov tveganja za možgansko kapAmeriška raziskovalna skupina (8) deli dejavnike tveganja v 2 skupini:

1. ogrožajoči dejavniki, na katere ni moč vplivati;

2. dobro dokumentirani ogrožajoči dejavniki, na katere je mogoče vplivati.

1

14 15

1. Dejavniki tveganja, na katere ni mogoče vplivati

Starost

Včasih je veljalo, da je starost najpomembnejši dejavnik tveganja za možganskožilne

bolezni. Danes vemo, da se tveganje za možgansko kap po 55. letu starosti podvoji za

vsako naslednje desetletje (9).

Spol

Možganska kap se pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah (9), vendar je njena

smrtnost v nekaterih razvitih deželah večja pri ženskah. Tako je zaradi nje v ZDA leta 2002

umrlo 61,5 % žensk (10). Pri nas v zadnjih letih po podatkih Inštituta za varovanje zdravja

RS zboleva vse več žensk za možganskim infarktom, pri moških pa je vse pogostnejša

možganska krvavitev (6).

Majhna porodna teža

Stopnja smrtnosti zaradi možganske kapi je pri odraslih v Angliji in Walsu višja pri ljudeh,

ki so se rodili z manjšo porodno težo (11). Študija v Južni Karolini je pokazala, da je bila

smrtnost zaradi kapi več kot 2-krat večja pri ljudeh, ki so imeli porodno težo manjšo od

2500 g v primerjavi s tistimi z večjo od 4000 g (8).

Rasna pripadnost

V raziskavi ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) je bila med črnci 38 % večja

incidenca možganske kapi kot pri belcih (12). Možen vzrok za večjo pogostnost in tudi

smrtnost zaradi možganske kapi je pri črncih treba verjetno iskati v večji prevalenci

hipertonije, debelosti in sladkorne bolezni (13).

Genski dejavniki

Anamneza o očetovi in materini preboleli kapi povečuje tveganje za možgansko kap

(14). Mnoge raziskave poročajo o različnih genskih mutacijah. V nekaterih primerih

povezujejo povečanje vrednosti homocisteina v krvi z eno ali več mutacijami gena

za metilentetrahidrofolat-reduktazo (15). Skupina genetikov De Code z Inslandije je

poročala o genski spremembi fosfodiesteraze 4D (kromosom 5q12) in 5-lipoksigenazo

aktivirajočega proteina (kromosom 13q12-13) pri ishemični obliki možganske kapi

(16). Cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in

levkoencefalopatijo (CADASIL), za katero so značilni subkortikalni infarkti, demenca in

migrenski glavoboli, bi lahko nastala zaradi ene od serij mutacij Notch 3 gena (17).

2. Dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati

Arterijska hipertenzija

Arerijska hipertenzija je zagotovo vodilni dejavnik tveganja za razvoj tako ishemične

kot hemoragične oblike možganske kapi (18). Kolikor višji je krvni tlak, toliko večje

je tveganje za možgansko kap (19). Framinghamska študija je pokazala, da ljudi, ki so

že dopolnili 55 let, v nadaljnjem življenju spremlja 90 % možnosti za razvoj arterijske

hipertenzije (20). Podatki o pojavnosti hipertenzije se v svetu dokaj razlikujejo. Tako v

Evropi pri vrednosti krvnega tlaka > 140/90 mm Hg ima arterijsko hipertenzijo 44 %

prebivalcev, v Severni Ameriki pa le 28 %. V Sloveniji smo v raziskavi CINDI leta 2000

ugotovili pojavnost arterijske hipertenzije pri skoraj 50 % populacije (21). Več raziskav

je ugotovilo, da znižanje sistoličnega krvnega tlaka močno prispeva k zmanjševanju

možganskožilnih bolezni. Med njimi je tudi s placebom nadzorovana raziskava Systolic

Hypertension in Europe (Syst-Eur), ki je v skupini zdravljene hipertenzije z blokatorji

kalcijevih kanalčkov ugotovila zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri 42 %

bolnikov (22). Zvišanja krvnega tlaka ne smemo obravnavati ločeno, marveč je vedno

treba upoštevati tudi druge dejavnike tveganja, ki prispevajo k razvoju možganske

kapi. Seštevanje dejavnikov tveganja je zlasti pomembno pri osebah z blago zvišanim

krvnim tlakom, pri katerih sicer povprečno tveganje ni veliko (21). V primarni preventivi

možganske kapi veljata vrednosti ciljnega tlaka, ki sta zapisani v mednarodnih in

nacionalnih smernicah: < 130/85 mm Hg za bolnike z arterijsko hipertenzijo do 65 let

starosti ter za vse, ki imajo sladkorno bolezen, in < 140/90 mm Hg za starejše bolnike z

arterijsko hipertenzijo brez sladkorne bolezni.

Sladkorna bolezen

Že dolgo je poznano, da je sladkorna bolezen tipa 2, ki jo ima 90 % vseh sladkornih

bolnikov, povezana s povečano pojavnostjo možganskožilne bolezni pa tudi z upadom

kognitivnih funkcij oz. demenco. Žal neredko ob odkritju sladkorne bolezni ugotavljamo

že močno napredovale aterosklerotične spremembe na ožilju. Tudi pri moteni toleranci

za glukozo lahko ateroskleroza dokaj hitro napreduje. Bolniki sladkorno boleznijo

tipa 2 kažejo večjo nagnjenost za razvoj ateroskleroze in imajo tudi večjo prevalenco

aterogenih dejavnikov tveganja, zlasti hipertonije, debelosti in zvišanih ravni serumskih

lipidov (23). Prospektivne epidemiološke raziskave so potrdile povečan vpliv sladkorne

bolezni in sočasne arterijske hipertenzije na razvoj ishemične možganske kapi, med

njimi tudi framinghamska (Framingham Heart Study), ki je pokazala, da je tovrstni

vpliv zlasti pomemben pri starejših ženskah (24). V raziskavi HOPE (The Heart Outcomes

Prevention Evaluation) so pri 3577 sladkornih bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE,

ugotovili zmanjšanje pogostnosti miokardnega infarkta, možganske kapi in srčnožilne

smrtnosti za 25 % (25).

Dislipidemija

Motnja v presnovi serumskih lipidov in lipoproteinov (celokupnega holesterola,

trigliceridov, holesterola LDL in HDL ter lipoproteina) je pomemben dejavnik tveganja za

razvoj možganske kapi. Študija The Europroject je pokazala, da se tveganje za ishemično

možgansko kap poveča 6 % za vsak mmol/l celokupnega holesterola (26). Ugotovila

je tudi manj ishemičnih kapi pri moških z majhnimi vrednostmi HDL, vendar več pri

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAPDEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

16 17

ženskah z majhnimi vrednostmi HDL (mejna signifikantnost) (27). Debelina intime

medije skupne karotidne arterije je pomemben kazalec aterosklerotičnega procesa.

Vrednosti lipoproteinov korelirajo s karotidno debelino intime medije (28). Raziskave

so sicer pokazale, da je debelina intime medije najzgodnejša merljiva morfološka

sprememba arterijske stene v aterogenezi in nanjo poleg dislipidemije vplivajo tudi

drugi ogrožajoči dejavniki (29) (slika 1). Veliko raziskav po svetu poroča o uspešnosti

zdravljenja hiperlipidemij s statini. Tako raziskava CARE ugotavlja, da zdravljenje s

pravastatinom zmanjšuje tveganje možganske kapi za 32 % (6). Po podatkih raziskave

HPS (Heart Protection Study) zdravljenje s statini zmanjšuje tveganje možganske kapi

za 29 % (30). Raziskava Coronary Drug Project govori o 24-% zmanjšanju pojavljanja

cerebrovaskularnih dogodkov ob zdravljenju z niacinom (31). Hiperlipidemija je še

zlasti ogrožujoč dejavnik za možganskožilne bolezni ob sočasni aterijski hipertenziji

in sladkorni bolezni. Zaradi pravočasne preventive bi morali določati raven serumskih

lipidov vsakemu človeku po 20. letu starosti. Če so vrednosti normalne, preiskavo

ponovimo vsakih 5 let, sicer je treba takoj uvesti ustrezno zdravljenje (6).

Slika 1. Mehka obloga skupne in notranje karotidne arterije pri bolniku z nezdravljeno dislipidemijo in

arterijsko hipertenzijo

Asimptomatična karotidna zožitev

Velika študija ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) je potrdila tudi pomen sicer

asimptomatične, vendar hemodinamično pomembne zožitve notranje karotidne

arterije (ACI) kot dejavnika tveganja za možgansko kap. Tako pri bolnikih z odloženo

karotidno trombenarterektomijo (TEA) znaša petletno tveganje za možgansko kap ali celo

posledično smrt 11,5 %, pri tistih s tem opravljenim posegom pa le 6 % (32) (slika 2).

Slika 2. Trodimenzionalna ultrazvočna preiskava kaže aterosklerotično oblogo, ki povzroča

hemodinamično pomembno zožitev leve notranje karotidne arterije.

Atrijska fibrilacija

Med srčnimi boleznimi je atrijska fibrilacija najpogostnejši dejavnik tveganja za

možgansko kap trombemboličnega nastanka. Bolniki s paroksizmalno ali perzistentno

atrijsko fibrilacijo in z boleznimi zaklopk, na primer z mitralno stenozo, pomenijo

največje tveganje za možgansko trombembolijo, zato potrebujejo anktikoagulantno

zdravljenje (33). Žal veliko raziskav ugotavlja, da le približno polovica bolnikov z atrijsko

fibrilacijo tudi prejme potrebno antikoagulantno zdravljenje (34).

Drugi srčni vzroki

Dejavnik tveganja za trombembolično možgansko kap so lahko tudi druge srčne bolezni,

na primer dilatativna miokardiopatija, bolezni zaklopk (prolaps mitralne zaklopke,

endokarditis, umetne zaklopke) in intrakardialne kongenitalne okvare (foramen ovale

apertum, okvara atrijskega septuma, anevrizma atrijskega septuma). Predvsem bolezni

zaklopk in kongenitalne okvare so lahko vzrok za embolično možgansko kap pri 40 %

mlade populacije (35). Tudi zmanjšanje ejekcijske frakcije pri miokardnem infarktu je

ogrožajoč dejavnik. Pri bolnikih z njeno manjšo vrednostjo od 29 % obstaja v primerjavi

z onimi z večjo od 35 % dokazan 18-% porast tveganja za kap na vsakih 5 % zmanjšanja

ejekcijske frakcije (36). Perioperativno se pri kardiokirurških posegih, zlasti pri koronarnih

obvodih na odprtem srcu, pojavlja možganska kap pri 1 do 7 % bolnikov (37).


18 19

Redkejši dejavniki tveganja

Čeprav se ne pojavljajo tako pogosto kot doslej navedeni dejavniki, so kljub temu

pomembni v razvoju možganske kapi. Njihovo število se povečuje iz leta v leto.

Bolezen srpastih celic

Gre za dedno avtosomno dominantno motnjo, ki se pojavlja navadno v ranem

življenjskem obdobju, najpogosteje kot hemolitična anemija z epizodami bolečin

predvsem v udih in kosteh. Nevarnost za razvoj možganske kapi je največja v otroštvu.

Tveganje pri bolnikih, pri katerih transkranialna dopplerska preiskava (TCD) kaže

povečane hitrosti pretoka (v srednji možganski arteriji > 200 cm/sek), poraste celo na

10 % letno (38).

Hiperhomocisteinemija

Homocistein je aminokislina, ki vsebuje sulfhidril in nastane iz metionina. Veliko študij

potrjuje povezavo med povečanimi vrednostmi homocisteina in aterosklerotičnimi

spremembami oz možgansko kapjo (39). Folna kislina, vitamina B6 in B

12 znižujejo

serumsko raven homocisteina, kar zmanjšuje tveganje za prvo možgansko kap (40).

Poleg homocisteina spadajo med redkejše dejavnike tveganja tudi protein S, protein C

in antitrombin III.

Migrena

Migrenski napad glavobola, zlasti dolgotrajnejši (do 72 ur), je lahko vzrok za ishemično

možgansko kap predvsem pri mladih ženskah (41).

Motnje dihanja med spanjem

Tudi smrčanje med spanjem v smislu nočne apneje ali hipopneje (»sleep apnea

– hypopnea«) je lahko ogrožajoči dejavnik za ishemični cerebrovaskularni insult

neodvisno od drugih prisotnih dejavnikov, kot so hipertonija, ishemična bolezen srca,

debelost in starost (42).

Oralni kontraceptivi

Včasih so oralni kontraceptivi spadali med dejavnike tveganja za možgansko kap,

predvsem prva generacija z vsebnostjo > 50 μg estradiola. Toda večina raziskav o

poznejših generacijah oralnih kontraceptivov, ki vsebujejo manjše odmerke estrogenov,

ni našla povečanega tveganja za možgansko kap (43).

Okužba in vnetje

Študije so pokazale, da so lahko sveže okužbe povezane z akutnim cerebrovaskularnim

insultom, do česar naj bi prišlo deloma tudi zaradi krožečih levkocitov, ki kažejo nagnjenost

k trombozi na površini aterosklerotične obloge (44). Chlamydia pneumoniae je bila

identificirana v aterosklerotičnih oblogah (45). Tudi Helicobacter pylori je bil ugotovljen

v aterosklerotični oblogi (46). Vnetne celice v sami oblogi sproščajo metalproteinaze, kot

so gelentaza - B (M MP-9), stromelizin (MMP-3) in gelatenaza - A (MMP-2), ki povzročajo

nestabilnost fibrozne kape same obloge, zato pride do predrtja obloge, v kateri lahko

nastane tromb (47).

Slabe razvade

To so dejavniki tveganja, ki jih je mogoče v celoti odpraviti z ustrezno spremembo

življenjskega sloga.

Čezmerna telesna teža – debelost

Stanje prehranjenosti ocenjujemo najpogosteje z indeksom telesne mase (ITM), ki

pomeni razmerje med telesno težo (v kilogramih) in kvadratom telesne višine (v metrih).

Vrednost ITM (v kg/m2) od 18,5 do 24,9 pomeni normalno prehranjenost, 25,0 do 29,9

debelost I. stopnje, 30 do 39,9 debelost II. stopnje in 40 ali več izredno veliko debelost

III. stopnje (6). Poleg stopnje debelosti je pomembna tudi porazdelitev maščevja -

nevarnejše je kopičenje maščevja v predelu trebuha kot v predelu bokov. O abdominalni

debelosti govorimo, če je obseg pasu večji od 102 cm pri moških ter 88 cm pri ženskah

(48).

Telesna nedejavnost

Življenje sodobnega človeka je žal povezano s telesno nedejavnostjo. Njena zaščitna

vloga se kaže pri znižanju krvnega tlaka in uravnavi drugih dejavnikov tveganja za

srčnožilne in možganskožilne bolezni (49).

Kajenje

Raziskava ARIC dokazuje, da je kajenje - tako aktivno kot pasivno - pomemben dejavnik

tveganja za razvoj ateroskleroze. Tveganje za možganskožilne bolezni je pri kadilcih

šestkrat večje kot pri nekadilcih, opustitev kajenja pa ga zmanjša za 50 % (6). Povsem

jasna je povezava med kajenjem in obema oblikama možganske kapi - ishemično in

hemoragično, delno tudi pri mlajših bolnikih (51). Kajenje lahko okrepi tudi učinke

drugih dejavnikov tveganja, znan je sinergistični učinek med kajenjem in jemanjem

oralnih kontraceptivov (52).


20 21

Kronični alkoholizem in zloraba drog

Zloraba alkohola lahko vodi v različne zdravstvene težave, vključno z možgansko kapjo.

Lažje do zmerno pitje alkohola lahko poveča vrednost holesterola HDL in zmanjša

plazemsko koncentracijo fibrinogena. Hujša oblika pitja alkohola lahko privede do

hipertenzije, hiperkoagulabilnosti, zmanjšanja cerebralne perfuzije in tudi do atrijske

fibrilacije (53). Seveda imata količina in vrsta popitega alkohola važno vlogo pri tveganju

za kap. Tako je raziskava Copenhagen City Heart Study pokazala, da lahko dnevni

vnos 3 do 5 kozarčkov vina, vendar ne piva ali žganih pijač, zmanjša tveganje za smrt

zaradi možganske kapi (54). Tudi zloraba drog, vključno s kokainom, amfetaminom in

heroinom, je povezana z večjim tveganjem za možgansko kap (55).

Stres

Je dejavnik tveganja, ki mu sodobni človek praktično ne more uiti. Poleg tega, da vpliva

na raven serumskih maščob, privede do aktiviranja angiotenzinskega sistema, kar pa

zviša krvni tlak.

Poznavanje in upoštevanje dejavnikov tveganja za možgansko kap sta

zelo pomembna tako v primarni kot sekundarni preventivi. Dosledno

zdravljenje bolezni, ki so dejavnik tveganja, in predvsem sprememba

življenjskega sloga z izločanjem ogrožajočih slabih razvad, lahko bistveno

vplivata na pojavnost in posledice možganske kapi. Žal poročila kažejo, da

še vedno veliko ljudi ne upošteva priporočil o zdravem načinu življenja.

Najmanj uspešna je zahteva po prenehanju kajenja, telesni dejavnosti

in normalizaciji telesne teže. Veliko uspešneje je zdraviti hipertenzijo in

sladkorno bolezen.

Quisque fortunae suae faber (vsak je svoje sreče kovač) pravi star latinski

pregovor, ki bi ga veljalo upoštevati, zlasti pri dejavnikih tveganja za

možgansko kap.

Sklep

1. Lopez Ad, Murray CC. The global burden of disease, 1990-2020. Nat Med, 1998; 4: 1241-3.

2. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and

disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard University

Press, 1996.

3. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study.

Lancet, 1997; 349: 1269-76.

4. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlow J, Sandercock P. Stroke. Lancet, 2003; 362: 1211-24.

5. Hakey GJ. Preventable stroke and stroke prevention. J Throm Haem, 2005; 3: 1638-45.

6. Tetičkovič E, Magdič J. Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni. V: Žvan B, Bobnar Najžer E, ur.

Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije, 2006: 44

-51.

7. Tetičkovič E. Dejavniki tveganja za razvoj možganske kapi. V: Tetičkovič E, ur. Obvarujmo se možganske

kapi. Maribor: Založba Obzorja, 1993: 45-52.

Literatura

8. The American heart assocciation / American stroke association stroke council: cosponsored by the

atherosclerotic peripheral vascular disease interdisciplinary working group; Cardiovascular nursing

council; Clinical cardiology council; Nutrition, physical activity, research interdiscipilnary working group.

Primary prevention of ischemic stroke. Stroke, 2006; 37: 1583-633.

9. Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O`Fallon WM, Wieber DO. Stroke incidence, prevalence, and survivall:

secular trends in Rochester, Minnesota, trough 1989. Stroke, 1996; 27: 373-80.

10. American heart association. Heart disease and stroke statistics - 2004 update. Dallas, Tex: American Heart

Association; 2003.

11. Barker DJ, Lackland DT. Prenatal influences on stroke mortality in England and Wales. Stroke, 2003; 34:

1598-602.

12. Whisnant JP. Modeling of risk factors for ischemic stroke. The Willis lecture. Stroke, 1997; 28: 1840-4.

13. Gillun RF. Risk factors for stroke in blacks: a critical review. Am J Epidemiol, 1999; 150: 1266-74.

14. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Beiser AS, Myers RH. Familial aggregation of stroke: the Framingham study.

Stroke, 1993; 24: 1366-71.

15. Ortel TL. Genetics of coagulation disorders. V: Alberts MJ ed. Genetisc of cerebrovascular disease. Armonk,

NY: Futura Publishing; 1999: 129-56.

16. Helgadottir A, Manolescu A, Thorleifsson G, Sveinbjornidottir S, Valdimarsson EM, Mathiasson SE,

Johansson H, Gudmondsdottir O et al. The gene encoding 5-lipoxygenase activating protein confers risk of

myocardial infarction and stroke. Nat Genet, 2004; 36: 233-9.

17. Tournier-Lasserve E, Joutel A, Chabriat H. Clinical phenotypes and genetic data in 15 unrelated families.

Neurology, 1995; 45 (suppl 4): A 273.

18. Fields LE, Brut VL, Cuttler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United

States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension, 2004; 44: 398-404.

19. Lewington S, Clarke R, Quizilbash N. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:

a meta-analysis of individual data for one milion adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002; 360: 1903-

13.

20. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D`Agostino RB, Levy D. Residual lifetime risk for

developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study: JAMA, 2002;

287: 1003-10.

21. Žvan B. Zvišan krvni tlak kot najpomembnejši dejavnik tveganja za možgansko-žilne bolezni. V: Žvan B,

Bobnar Nejžer E eds. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja

Slovenije, 2006: 52-6.

22. Staessen JA, Fagard R, Thijs L in sod. Randomised double-blind comparison of placebo and active

treatment for elder patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-

Eur) Trial Investigators. Lancet, 1997; 350: 757-64.

23. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2004 update. Dallas, Tex: American Heart

Association; 2003.

24. Kannel WB, McGree DL. Diabetes and cardiovasculars disease: the Framingham Study. JAMA, 1979; 241:

2035-8.

25. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results

of te HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.

Lancet, 2000; 355: 253-9.

26. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the Women`s Pooling Project.

Stroke, 2002; 33: 1865-8.

27. Bots ML, Elwood PC, Nikitin Y in sod. Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a

collaborative study among research centres in Europe. J Epidemiol Community Health, 2002; (suppl 1):

119-24.

28. Heiss G, Sharrett AR, Barners R, Chambless LE, Szklo M, Alzole C. Carotid atherosclerosis measured by

B-mode ultrasound in populations: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC study. Am J

Epidemiol, 1991; 134: 250-6.

29. Poredoš P. Predklinične aterosklerotične spremembe na karotidnih arterijah - pokazovalec kartiovaskularne

ogroženosti. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja,

2003: 79-82.

30. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative group. Effects of

cholesterol - lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with

cerebrovascular disease or other high - risk conditions. Lancet, 2004; 363: 757-67.

31. Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA, 1975; 231: 360-81.

32. Halliday A, Mansfield A, Marro J for Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group.

Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent

neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 363: 1491-502.

33. Bonow RO, Corabello V, deLeon AC Jr for ACC/AHA guidelines for the manegement of patients with

valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines / Committee on Management of Petients with Valvular Heart Disease). J Am

Coll Cardiol, 1998; 32: 1486-588.


22 23

34. Hart RG. Warfarin in atrial fibrillation: underused in the elderly, often inappropriately used in the yong.

Heart, 1999; 82: 539-40.

35. Di Pasquole G, Urbinati S, Pinelli G. Cardiac investigation in patients with cerebrovascular disease.

patophysiology, diagnosis, and manegement. Malden; Mass: Beackwell Science; 1998.

36. Loh E, Sutton MS, Wun CC, Rouleau JL, Flaker GC, Gottlieb SS, Lumes GA, Moye LA, Goldheber SZ, Pfeffer MA.

Ventricular dysfunction ant the risk of stroke after myocardial infarction. N Engl J Med, 1997; 336: 251-7.

37. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA in sod. Stroke folowing coronary artery bypass grafting: a ten-year

study. Ann Thorac Surg, 1985; 40: 574-81.

38. Adams RJ, McKie VC, Calr EM in sod. Long-term stroke risk in children with sickle cell disease screened with

transcranial Doppler. Ann Neurol, 1997; 42: 699-704.

39. Giles WH, Croft JB, Greenlund KJ; Ford ES, KIttner SJ. Total homocysteine concentration and the likelihood

of nonfatal stroke: results from Third National Health and Nutrition Examination Survey 1998-1994. Stroke,

1998; 29: 2473-7.

40. Malinow MR. Homocyst(e)ine, vitamins and genetics interactions in vascular disease. Can J Cardiol, 1999;

15 (sympl B): 31B-4.

41. Merikangas KR, Fenton BT, Cheng CH. Association between migraine and stroke in a large - scale

epidemiological study of the United States. Arch Neurol, 1997; 54: 362-8.

42. Palomaki H, Partinen M, Erkinjuntti T, Kaste M. Snoring; sleep apnea syndrome, and stroke. Neurology,

1992; 42 (supl 6): 75-81.

43. Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannal ME, Corey MP, Ginsberg JS. Risk of stroke in women exposed to

low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med, 2004; 164: 741-7.

44. Bova IY, Bornstein NM, Korezyu AD. Acute infection as a risk factor for ishemic stroke. Stroke, 1996; 27:

2204-6.

45. La Biche R, Koziol D, Quinn TC in sod. Presence of Chlamydia pneumoniae in human symptomatic and

asymptomatic carotid atherosclerotic plaque. Stroke, 2001; 32: 855-60.

46. Ameriso SF, Fridman EA, Leiguarda RC, Seviever GE. Detection of Helicobacter pylori in human carotid

atherosclerotic plaques. Stroke, 2001; 32: 385-91.

47. De Graba TJ. Immunogenetic susceptibility of atherosclerotic stroke: implications on current and future

treatment of vascular inflamation. Stroke, 2004; 35 (supp 1): 2712-9.

48. Novak K. NIH increase efforts to tackle obesity. Nat Med, 1998; 4: 752-3.

49. Kokkinos PF, Holland JC, Pittare AE, Narayan P, Dotson CO, Papademetriou V. Cardiorespiratory fitness and

coronary heart disease risk factor asscociation in women. J Am Coll Cardiol, 1995; 26: 358-64.

50. Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL in sod. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: the

Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA, 1998; 279: 119-24.

51. The Centres for Disease Control. The Surgeon General`s 1989 Report on reducing the health consequencens

of smoking: 25 years of progress. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1989; 38 (suppl 2): 1-32.

52. World Health Organization. Haemorrhagic stroke, overal stroke risk, and combined oral contraceptives:

results of an international multicentre, case-contrlol study: WHO Collaborative Study of Cardiovascular

Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet, 1996; 348: 505-10.

53. Hillboom M, Numminen H, Juvela S. Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke. Stroke, 1999; 30:

2307-12.

54. Gronback M, Deis A, Sorensen TI, Becker U, Schnohr P, Jensen G. Mortality associatde with moderate

intakes of wine, beer, or spirits. BMJ, 1995; 310: 1165-9.

55. Brust JCM. Neurological apects of Substance Abuse: 2nd ed. Philadelphia, Pa: Butterworth - Heinemann;

2004.

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Uvod

Možganska kap pri otrocih je redka. Pri kar dveh tretjinah primerov se ishemična

možganska kap (IMK) pojavi iznenada pri predhodno navidezno zdravem

otroku, le 25 % teh otrok ima obolenje, ki predstavlja večje tveganje - npr. prirojene

srčne hibe. Vzroki ishemične možganske kapi pri otrocih so praviloma drugačni kot pri

odraslih: med najpogostnejšimi so akutne vaskulopatije (angiopatije po variceli, sindrom

Moya-Moya, vaskulitisi), embolije pri prirojenih srčnih hibah, protrombotična stanja,

sistemske bolezni, okužbe. Pogosto je vpletenih več dejavnikov hkrati. Simptomi in

znaki možganskožilnih bolezni so pri večjem otroku enaki kot pri odraslih, pri majhnem

otroku in novorojenčku pa so prvi znaki lahko prikriti (1).

Narava patofiziološkega dogajanja in pridružena bolezenska stanja igrajo pomembno

vlogo pri vodilnih kliničnih znakih in usmerjajo diagnostični postopek. Dostopnost

urgentne računalniške tomografske (CT) preiskave, zlasti pa magnetnoresonančna

tomografija (MRT) in angiografija (MRA) možganskega ožilja omogočajo zgodnejšo

postavitev diagnoze in možnost ustreznejšega zdravljenja (2, 3). Izid je odvisen od

narave obolenja: smrtnost je okoli 6 %, dvem tretjinam otrokom po ishemični možganski

kapi ostane trajna nevrološka okvara (4-7).

EpidemiologijaIncidenca ishemične možganske kapi za celotno otroško populacijo se giblje med 2 in 8

zbolelih na 100.000 otrok, kar je približno enako pogosto kot možganski tumorji (6, 7, 8).

Različna je po starostnih obdobjih: največja je v neonatalni dobi 28/100.000 živorojenih

oz. 1/4000 rojstev (9, 10). Perinatalna možganska kap je opredeljena kot možganskožilni

dogodek v času med 28. tednom gestacije in 28. dnevom po rojstvu, njen delež je kar

25 % primerov ishemične arterijske možganske kapi v pediatrični populaciji (6, 9, 11,12.

Tromboza venskih sinusov se v 43 % pojavlja pri novorojenčkih.

Dejavniki tveganja v neonatalni dobiDejavniki tveganja možganske kapi pri novorojenčkih se razlikujejo od dejavnikov,

ki nastopajo pozneje. Ugotavljamo predvsem zaplete v pre-, peri- in zgodnjem

postpartalnem obdobju, kot so: asfiksija, bakterijske okužbe – meningitis ali

horioamnionitis, metabolni vzroki pri materi ali otroku, prirojeni ali pridobljeni

protrombotični dejavniki in znotraj žilni katetri ter embolizmi prek odprtega ovalnega

okna ali drugih desno-levih prelivih pri otrocih s prirojeno srčno hibo (6, 11,12). Velikokrat

ostane vzrok tudi nepojasnjen.

Zvonka Rener Primec, Neža Župančič

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika, Klinični oddelek za otroško, mladostniško in

razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP 2

24 25

Dejavniki tveganja in vzroki ishemične možganske kapi v otroštvu in šolskem obdobju

Dejavnike tveganja za možgansko kap po neonatalnem obdobju predstavljajo številna

bolezenska stanja, med katerimi so najpogostejše vaskulopatije, prirojene srčne hibe,

prirojeni ali pridobljeni protrombotični dejavniki, bolezni žilne stene, hude okužbe ter

sistemske bolezni veziva in poškodba glave ali vratu. Dejavnike tveganja podrobneje

našteva tabela 1. Pri posameznem bolniku jih je praviloma prisotnih več hkrati (1, 3, 6).

Med najpogostnejše vzroke možganske kapi pri otroku (po neonatalni dobi) sodijo

primarne možganskožilne bolezni – arteriopatije, bolezni srca – prirojene z desno-levim

spojem, cianotične hibe s hiperviskoznostjo ter endokarditis in kardiomiopatije (13, 14,

15).

Med razmeroma redke vzroke uvrščamo metabolne bolezni, kot so mitohondrijska

encefalopatija z laktično acidozo (MELAS), pomanjkanje encima ornitin-transkarbamilaze

(OTC) in homocisteinemijo.

Dejavnike tveganja po natančni razširjeni diagnostični obravnavi ugotovimo pri okoli

70 % bolnikov.

Otroci s kroničnimi obolenji (kot dejavniki tveganja za možgansko kap) so ogroženi

zlasti v času dodatnih bolezenskih stanj, kot so akutne interkurentne okužbe – sepsa,

akutna dehidracija, poškodba, imobilizacija, intravaskularna diagnostika ali terapija (npr.

znotrajžilni katetri itd. (tabela1) (5).

Pri tretjini otrok z možgansko kapjo po neonatalnem obdobju ostane vzrok neznan.

Tabela 1. Najpogostnejši dejavniki tveganja za ishemično možgansko kap v otroštvu

MTHFR – metiltetrahidrofolat-reduktaza; MELAS – mitohondrijska encefalopatija z laktično acidozo

CDG – kongenitalna motnja glikozilacije

Žilne bolezniIntravaskularne

hematološke bolezniEmbolične bolezni

Arteriopatije Prirojene srčne hibe

prehodna cerebralna

arteriopatija

angiopatija po varicelli

fibromuskularna displazija

sindrom Moya-Moya

vaskulopatija po obsevanju

srpastih celic)

in druge hematološke

neoplazme

(desno-levi spoji, koarktacija

aorte)

VaskulitisiPridobljena

protrombotična stanja

Pridobljene srčne

bolezni

primarni meningitis

sekundarni meningitis

sistemski eritematozni lupus

nodozni poliartritis

granulomatozni angiitis

Takayasujev arteriitis

revmatoidni artritis

vnetna bolezen črevesja

zloraba drog (kokaina,

amfetaminov)

Sistemske žilne bolezniPrirojena protrombotična

stanja

zgodnja ateroskleroza

sladkorna bolezen

Ehlers-Danlosov sindrom

homocisteinurija

Fabrijeva bolezen F V Leiden, mutacija gena

za protrombin in MTHFR

Vazospastične motnje Metabolne bolezni Poškodbe

migrena

zastrupitev z ergotamini

sistemsko arterijsko

hipertenzijo

stene žrela

kompresijo arterij

pri ekstrakorporealni

oksigenaciji)

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIHMOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

26 27

Klinična slika

Neonatalno obdobje Znaki možganske kapi pri novorojenčku so drugačni kot pri starejših otrocih. Klinična

slika perinatalne ishemične možganske kapi je sprva lahko prikrita, nespecifična, v

ospredju so bodisi znaki morebitne pridružene sistemske okužbe (sepse), letargija, krči v

prvih dneh po rojstvu, apneja in generalizirana hipotonija; žariščni nevrološki znaki pa se

izrazijo pri manj kot četrtini bolnikov (6, 12).

Če se ishemična možganska kap zgodi že pred rojstvom, se nevrološki znaki lahko

izrazijo pozneje, med razvojem in pridobivanjem gibalnih spretnosti. Tako prepoznamo

asimetrijo gibov šele v drugi polovici prvega leta otrokovega življenja in diagnozo

prenatalne ishemične možganske kapi (kongenitalne hemipareze) postavimo

retrogradno. Največkrat ugotovimo zgodnjo dominantnost ene roke (v 5. do 6. mesecu

starosti) in znake kongenitalne hemipareze, ko začne otrok kobacati ali ko shodi.

Zaradi pomanjkanja prospektivnih kliničnih raziskav na področju možganske kapi pri

novorojenčkih zaenkrat nimamo smernic o preventivnem zdravljenju. Tveganje za

ponovitev je majhno, le 3,3 % otrok je utrpelo drug trombembolični dogodek v 12

mesecih po prvem (16).

Klinična slika v otroštvuPo definiciji je ishemična možganska kap žariščni nevrološki izpad, ki traja več kot 24 ur,

kjer ni drugih vzrokov, razen prizadetosti ožilja. Pri otrocih večkrat srečamo prehodne

nevrološke izpade, lahko tudi povsem kratkotrajne (nekaj minut do ene ure), ki se

pojavijo 24 do 48 ur pred akutno hemiparezo (6). Simptomi in znaki možganske kapi

pri mlajših, predšolskih otrocih (starih 2 do 5 let) so lahko glavobol, krči, zmedenost ali

nemir, katerim sledijo žariščni nevrološki izpadi, najpogosteje akutna hemipareza. Pri

starejših otrocih je praviloma prvi klinični znak akutna hemipareza (51 %), afazija (17 %),

krči (48 %) in redkeje motnja zavesti; kadar je prizadeta zadajšnja možganska arterija,

imajo motnje vida ali druge senzorične izpade (1, 6). Pogosto je v anamnezi glavobol

in podatek o nedavni okužbi, prebolelih noricah ali blagi poškodbi glave ali vratu (5, 8,

13–15, 17).

Pri metabolnih vzrokih je lahko vodilni klinični znak za ishemično možgansko kap

motnja zavesti, kot so somnolenca, stupor, letargija ter pridruženi krči in bruhanje.

Nevroradiološka diagnostika pri teh bolnikih pokaže infarkte v območjih, ki ne ustrezajo

značilnim žilnim povirjem (5, 6).

Preiskave

V neonatalni dobi je najdostopnejša ultrazvočna preiskava možganov, ki pa ni dovolj

občutljiva za prepoznavo ishemične možganske kapi, diagnostična metoda izbire je

MRT in magnetnoresonančna venografija (MRV) (9, 10).

V urgentni obravnavi otroka z možgansko kapjo je na prvem mestu izključitev

znotrajlobanjske krvavitve, ki bi zahtevala nevrokirurško oskrbo, zato je

računalniškotomografska preiskava glave na prvem mestu (slika 1). Sledita ji MRT (slika

2) in MRA (slika 3), ki bodisi izključita ali potrdita ishemično možgansko kap, prikažeta

obolenje žilja ali žilne stene, MRV prikaže trombozo venskih sinusov.

Elektroencefalografija (EEG), izvedena v akutni fazi, lahko pokaže epileptično aktivnost,

ki nakazuje možnost postiktične hemipareze, vendar je znano, da krči lahko spremljajo

tudi akutno možgansko kap. Tudi razlikovanje med migrensko etiologijo (hemiplegično

migreno) s prikazom unilateralne počasne aktivnosti v EEG ne prispeva k razlikovanju

med zgodnjim infarktom in migreno brez magnetnoresonančne preiskave (MRI).

Magnetnoresonančna angiografija je v veliko pomoč tudi pri prepoznavanju

ekstrakranialnih arterijskih obolenj, zato je dobrodošlo opraviti MRT vratu in MRA

cervikalnih arterij. Če etiologija ishemične možganske kapi ni pojasnjena, je digitalna

subtrakcijska angiografija (DSA) vsekakor izbirna preiskava za iskanje arterijske patologije,

Vedno je priporočljiva, kadar MRA prikaže normalno stanje ali če domnevamo, da gre za

bolezen arterij srednjega oz. manjšega premera, in ko ta preiskava disekcije ne izključi

zanesljivo (18). Dodatne diagnostične podatke lahko pridobimo tudi z novejšimi

magnetnoresonančnimi tehnikami (2, 3, 10, 15).

Vzporedno z nevroradiološko obravnavo iščemo pri bolniku tudi vzroke, ki so privedli

do ishemične možganske kapi: ugotavljamo morebitna protrombotična stanja, okužbe,

vnetne parametre in druge pridružene dejavnike tveganja za njeno ponovitev. Preverimo

presejalne teste za ugotavljanje hemostaze: določamo koncentracijo proteina C in S ter

odpornost proti aktiviranemu proteinu C (APC-R), koncentracijo antitrombina III in

plazminogena, faktor XI in VIII. Iščemo prisotnost mutacij v genu za faktor V (t. i. faktor

V Leyden) in genu za protrombin. Prisotnost antifosfolipidnih protiteles so opisali pri

četrtini bolnikov z ishemično možgansko kapjo, zato določamo lupusne antikoagulante

in antikardiolipinska protitelesa.

Zavedati se moramo, da so koncentracije beljakovin v akutni fazi lahko povečane, zato

jih ponovno preverimo po 2 do 3 mesecih.

Povečana koncentracija lipoproteina (a) je dejavnik tveganja za ponovno

ishemično možgansko kap, prav tako prisotnost mutacij v genu za encim MTHFR

(metiltetrahidrofolat-reduktaza) s posledično hiperhomocisteinemijo, ki kvari funkcijo

endotelne celice.

Potrebna je tudi mikrobiološka analiza krvi za opredelitev morebitne nedavne virusne

okužbe, predvsem z virusom noric (19).


28 29

Slika 1. Računalniška tomografska slika možganov pri 6 letnem dečku z akutno parezo desne zgornje

okončine pokaže manjše hipodenzno področje in blag edem levo v področju bazalnih jeder (7

ur po nastanku simptomov).

Slika 2. Magentnoresonančna tomografska preiskava možganov pri istem dečku tri dni kasneje

pokaže področje ishemičnega infarkta v bazalnih jedrih in interni kapsuli, topografsko

značilno za prehodno angiopatijo po noricah.

Slika 3. Magnetnoresonančna preiskava (pri drugem bolniku) prikaže kratko obročasto zožitev na

deblu srednje možganske arterije, pred razcepiščem (v anamnezi je deklica prebolela norice

en mesec pred znaki ishemične možganske kapi).


30 31

Klinična radiološka diagnostika žilne patologije

Otroci z infarktom arterijskega povirja potrebujejo natančno žilno diagnostiko z

MRA. Njen cilj je predvsem razlikovanje med primarno vaskulopatijo in embolizmi iz

zunajmožganskih območij, npr. pri neonatusu iz placente, medtem ko so pri večjih otrocih

embolizmi najpogosteje v sklopu prirojene srčne hibe (1, 2, 6). Magnetnoresonančna

angiografija dobro prikaže stenoze ali okluzije večjih cerebralnih arterij, redkeje pa

prizadetost manjših arterij v smislu vaskulitisa, ki ga praviloma natančno diagnosticiramo

z digitalno subtrakcijsko angiografijo (18). Glede na dinamiko stenoz večjih žil lahko

vaskulopatije ločimo v tri podenote: prehodne (reverzibilne), stabilne in progresivne

arteriopatije; slednje so prognostično pomembne zaradi nevarnosti ponovitve kapi. Da

bi pri posameznem bolniku lahko postavili natančno diagnozo, je potrebno v določenih

primerih nevroradiološko preiskavo ponoviti: MR-angiografijo čez 3 do 6 ali 12 mesecev

po možganski kapi (2, 3, 15). Koristno je spremljanje dinamike pretoka krvi z ultrazvočno

(dopplersko) preiskavo.

Najpogostnejši žilni vzroki za ishemično kap pri otrokuPatofiziološko razdelimo vaskulopatije na štiri pomembne skupine (20).

1. Arterijska disekcija v območju zunajmožganskih karotidnih arterij ali vertebral-

nih arterij ostane pogosto nediagnosticirana, čeprav naj bi bila vzrok za ishemično

možgansko kap pri eni petini bolnikov. Praviloma najdemo v anamnezi poškodbo vratu,

ki je lahko minimalna, sledi ji bolečina v vratu in nato simptomi in znaki cerebralne

ishemije (21).

2. Tranzitorna (prehodna) cerebralna (možganska) arteriopatija (TCA) ali

arteriopatija po noricah je značilna monofazna bolezen z zožitvami srednje možganske

arterije in ishemično možgansko kapjo, ki se pojavi nekaj tednov oz.mesecev (do enega

leta) po prebolelih noricah. Šest do 12 mesecev po akutni fazi naj bi se stanje spontano

izboljšalo; kontrolna MRA pokaže njihovo zmanjšanje ali izginotje, nikakor pa ne napre-

dovanja. Eden prvih opisov prehodne možganske arteriopatije je znan iz leta 1982 (22).

Praviloma gre za predhodno povsem zdrave otroke, ki zbolijo za akutno hemiplegijo, CT

pa pokaže manjše infarkte, ki se lahko pojavijo v območju bazalnih ganglijev in interne

kapsule. Arteriografija (slika 4) pokaže multifokalne okvare arterijske stene s stenozami

in segmentnimi zožitvami v območju distalne interne karotide in proksimalnega dela

srednje (najpogosteje), pa tudi sprednje in posteriorne možganske arterije. Če te

bolnike spremljamo arteriografsko, najprej zasledimo možno poslabšanje v obdobju

do 7 mesecev, ki mu sledi popolna stabilizacija in regresija sprememb žilne stene (5).

Vzrok za opisane spremembe v žilni steni je vnetni proces, ki sledi predhodnim virusnim

okužbam, zlasti okužbi z virusom noric (3, 15, 23–24).

Slika 4. Digitalna subtrakcijska angiografija pokaže segmentno zožitev na proksimalnem delu sred-

nje možganske arterije, takoj za razcepiščem; značilno za prehodno arteriopatijo po noricah.

3. Fibromuskularne displazije so segmentne, neateromatozne in nevnetne an-

giopatije neznane etiologije, ki prizadenejo srednje in male arterije osrednjega živčevja.

Diagnoza je angiografska. Najpogostnejše so multifokalne kratke stenoze, ki jim sledi

dilatacija žilne stene, kar povzroča značilen vzorec (25, 26).

4. Sindrom Moya-Moya je pogost na Japonskem, v preostalih delih sveta pa je vzrok

do 20 % arterijskih možganskih infarktov (8, 27). Zaradi postopnega zoževanja distal-

nega dela arterije karotis ali arterij v Vilisijevem obroču se postopoma razvijejo številne

kolaterale, ki jih angiogram prikaže kot značilen izvid oblačka. Sindrom Moya-Moya je le

ena od progresivnih oblik stenoz, z znano genetsko mutacijo na dveh genskih lokusih.

Nastane lahko v sklopu številnih bolezenskih stanj, npr. pri bolezni srpastih celic, nevrofi-

bromatozi tipa 1, po obsevanju itd. Značilnost sindroma Moya-Moya so ponavljajoče se

ishemične kapi, ki pri bolniku privedejo do hudih nevroloških izpadov, predvsem kogni-

tivnih motenj, zlasti če bolezen nastopi pred 5. letom starosti. Zdravljenje napredujoče

oblike je kirurško (28, 29).

Različne oblike vaskulopatij se lahko pri določenem bolniku pojavijo hkrati, tako je lahko

npr. fibromuskularna displazija podlaga za disekcijo. Nekateri bolniki imajo tudi dodatne

dejavnike tveganja, ki nastopajo skupaj, na primer bolezen ožilja in protrombotična

stanja.

Primarni vaskulitis osrednjega živčevja je zelo redko obolenje. Diagnostično je

pomembna angiografija (DSA), ki pokaže stenoze vej srednje možganske arterije in

značilen počasen arterijsko-venski prehod, česar z MRA ni mogoče prikazati. Biopsija

možganov in leptomening ostaja diagnostični standard, priporočljivo je imunosupre-

sivno zdravljenje s steroidi in ciklofosfamidom (30).


32 33

Kardiološke bolezni kot vzrok za možgansko kap

Srčne bolezni so najpogostnejše kronično bolezensko stanje, ki je povezano z ishemično

možgansko kapjo v otroštvu, saj so v 25 % njen vzrok. Med otroci s prirojenimi srčnimi

napaki je največ ishemičnih možganskih kapi zaradi kongenitalnih cianotičnih

kompleksnih srčnih napak, pri tistih s pridobljenimi pa prevladujeta endokarditis ali

kardiomiopatija. Skoraj polovica teh bolnikov utrpi ishemično možgansko kap zaradi

trombembolizmov v povezavi z dodatnimi dejavniki tveganja, kot so katetrizacije

ali srčna kirurgija ali pa stanja nekardiološke narave (kot so sočasna okužba, sepsa,

imobilizacija) (4, 6).

V diagnostični obravnavi teh bolnikov je na prvem mestu ehokardiografija, sledijo

transtorakalna, transezofagealna ter transkranialna dopplerska preiskava za iskanje

mikroembolusov, v posameznih primerih pa dodatne radiografske metode, kot so CT,

MRT (5, 14,16).

Protrombotični dejavniki Prirojena in pridobljena protrombotična stanja pogosto ostanejo neprepoznana do prve

simptomatike bodisi venskih tromboz bodisi prehodne ali akutne nevrološke bolezni.

Med prirojenimi protrombotičnimi stanji so najpogostejša pomanjkanje naravnih

antikoagulantov proteina C, proteina S, antitrombina III; odpornost proti aktiviranemu

proteinu C pa je večinoma povezana z mutacijo gena za faktor V Leyden.

Redkejša so protrombotična stanja, kot so disfibrinogenemija, hipo- ali

displazminogenemija, pomanjkanje heparinovega kofaktorja II, F XII in še nekaterih

redkejših. Iskati je treba tudi prisotnost antikardiolipinskih protiteles (ACL), IgM in IgG

ter anti-beta2 glikoproteina ter lupusnih antikoagulantov (32, 33). Pogosto so motnje

hemostaze pridobljene, zato je treba hemostazne teste ponoviti 3 do 6 mesecev po

akutni možganski kapi.

ZdravljenjeZaradi pomanjkanja randominiziranih kontrolnih kliničnih raziskav v pediatrični populaciji

(z izjemo bolnikov z boleznijo srpastih celic) je zdravljenje ishemične možganske kapi pri

otrocih omejeno na antiagregacijsko ali antikoagulantno zdravljenje. Izsledkov kliničnih

raziskav akutnega zdravljenja kapi pri odraslih (tromboliza) ni mogoče kar prenesti na

pediatrično populacijo, predvsem zaradi različne narave mehanizmov in vzrokov za

njen nastanek. (2, 34). Vendar so številne raziskave v zadnjem desetletju prispevale nova

spoznanja in izkušnje v obravnavi ishemične možganske kapi pri otrocih ter pripomogle

k organizaciji mednarodnih multicentričnih kliničnih raziskav z namenom priprave

diagnostičnih in terapevtskih smernic za pediatrično populacijo. Trombolizo pri otrocih

sedaj uporabljamo rutinsko le pri specifičnih stanjih, kot so zapore znotrajžilnih katetrov,

hemodializni in peritonealni katetri (36).

Za zdravljenje in preprečevanje ishemične možganske kapi so zaenkrat sprejete samo

smernice za otroke z boleznijo srpastih celic, ki priporočajo zdravljenje s transfuzujami

za ohranitev 30-odstotnega deleža hemoglobina srpastic celic . Otrokom s trombozo

venskih sinusov ali disekcijo ali po embolizmih zaradi srčne bolezni in prebolelo

ishemično možgansko kapjo svetujejo antikoagulantno zdravljenje z nizkomolekularnim

heparinom ali varfarinom 3 do 6 mesecev (34).

Nekateri svetujejo Aspirin za vse bolnike po ishemični možganski kapi z vaskulopatijo,

praviloma pa ob antifosfolipidnem sindromu in po zapiranju ovalnega okenca s

teflonskim zapiralom v odmerku 3-5 mg/kg TT dnevno (33, 34, 35).

Priporočila za začetno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi pri otroku se

razlikujejo: eni svetujejo Aspirin, drugi 5- do7-dnevno antikoagulantno zdravljenje (34,

35). Zdravljenje s fibrinolizo z zdravilom alteplaza zaenkrat poteka le v nekaterih centrih,

kjer je možna izvedba hitre diagnostike (MRA, dMRT, DSA). Pomembno je podporno

zdravljenje z vzdrževanjem normotenzije, hidracije in normoglikemije ter preprečevanje

krčev.

Uporaba nevroprotektivnih strategij v zgodnji akutni fazi možganske kapi nakazuje

možnost zmanjšanja rezidualnih nevroloških okvar, ki sicer spremljajo bolnika vse

življenje, vendar o njej še ni sprejetih smernic oz. priporočil za klinično rabo (37).

Možganska kap pri otroku še vedno ostaja izziv za današnjo medicino,

čeprav poznamo številne vzroke, dejavnike tveganja in mehanizme

nastanka ishemične možganske kapi. Sodobna diagnostika omogoča

razumevanje patofizioloških mehanizmov, cilj prospektivnih raziskav pa je

pridobiti smernice za uspešno zdravljenje in rehabilitacijo.

Sklep

Literatura1. deVeber G. Stroke and the child’s brain: an overview of epidemiology, syndromes and risk factors.

Curr Opin Neurol, 2002; 15(2): 133-8.

2. Wraige E, Pohl KR, Ganesan V. A proposed classification for subtypes of arterial ischaemic stroke in

children. Dev Med Child Neurol, 2005; 47(4): 252-6.

3. Braun KP, Kapelle LJ, Kirkham FJ, Deveber G. Diagnostic pitfalls in paediatric ischaemic stroke. Dev

Med Child Neurol, 2006; 48(12): 985-90.

4. Schoenberg B, Mellinger J, Schoenberg D. Cerebrovascular disease in infants and children: a study of

incidence, clinical features and survival. Neurology, 1978; 28: 763-8.

5. Kirkham F, Sebire G, Steinlin M, Strater R. Arterial ischaemic stroke in children. Review of the literature

and strategies for future stroke studies. Thromb Haemost, 2004; 92(4): 697-706.

6. deVeber G. Arterial ischemic strokes in infants and children: an overview of current approaches.

Semin Thromb Hemost, 2003; 29(6): 567-73.

7. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, Nivelon JL, Milan C, Dumas R. Cerebrovascular disease in children

under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985

to 1993. J Clin Epidemiol, 1995; 48(11): 1343-8.

8. Lynch JK, Hirtz DG, DeVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of Neurological Disorders

and Stroke workshop on perinatal and childhood stroke. Pediatrics, 2002; 109(1): 116-23.

9. Golomb MR, MacGregor DL, Domi T, Armstrong DC, McCrindle BW, Mayank S, deVeber GA. Presumed

pre- or perinatal arterial ischemic stroke: risk factors and outcomes. Ann Neurol, 2001; 50(2): 163-8.

10. deVeber G, Andrew M, Adams C, Bjornson B, Booth F, Buckley DJ in sod. Canadian Pediatric Ischemic

Stroke Study Group. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med, 2001; 345(6): 417-

23.

11. Miller SP, Shevell MI, Patenaude Y, O’Gorman AM. Neuromotor spectrum of periventricular

leukomalacia in children born at term. Pediatr Neurol, 2000; 23(2): 155-9.


34 35

12. Hunt RW, Inder TE. Perinatal and neonatal ischaemic stroke: a review. Thromb Res, 2006; 118(1): 39-

48.

13. Shirane R, Sato S, Yoshimoto T. Angiographic findings of ischemic stroke in children. Childs Nerv Syst,

1992; 8(8): 432-6.

14. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of risk factors in children

with arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2003; 53(2): 167-73.

15. Danchaijvijitr N, Cox TC, Saunders DE, Ganesan V. Evolution of cerebral arteriopathies in childhood

arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2006; 59(4): 620-6.

16. Kurnik K, Kosch A, Strater R, Schobess R, Heller C, Nowak-Gottl U; Childhood Stroke Study Group.

Recurrent thromboembolism in infants and children suffering from symptomatic neonatal arterial

stroke: a prospective follow-up study. Stroke, 2003; 34(12): 2887-92.

17. Kieslich M, Fiedler A, Heller C, Kreuz W, Jacobi G. Minor head injury as cause and co-factor in the

aetiology of stroke in childhood: a report of eight cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002 73(1):

13-6.

18. Ganesan V, Savvy L, Chong WK, Kirkham FJ. Conventional cerebral angiography in children with

ischemic stroke. Pediatr Neurol, 1999; 20(1): 38-42.

19. Takeoka M, Takahashi T. Infectious and inflammatory disorders of the circulatory system and stroke in

childhood. Curr Opin Neurol, 2002; 15(2): 159-64.

20. Sebire G, Fullerton H, Riou E, deVeber G. Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood.

Curr Opin Pediatr, 2004; 16(6): 617-22.

21. Chabrier S, Lasjaunias P, Husson B, Landrieu P, Tardieu M. Ischaemic stroke from dissection of the

craniocervical arteries in childhood: report of 12 patients. Eur J Paediatr Neurol, 2003; 7(1): 39-42.

22. Alpert J, Gerson LP, Hall RJ, Halman GL Jr. Reversible angiography. Stroke, 1982; 13(1): 100-5.

23. Chabrier S, Rodesch G, Lasjaunias P, Tardieu M, Landrieu P, Sebire G. Transient cerebral arteriopathy: a

disorder recognized by serial angiograms in children with stroke. J Child Neurol, 1998; 13(1): 27-32.

24. Lanthier S, Armstrong D, Domi T, deVeber G. Post-varicella arteriopathy of childhood: natural history

of vascular stenosis. Neurology, 2005; 64(4): 660-3.

25. Shields WD, Ziter FA, Osborn AG, Allen J. Fibromuscular dysplasia as a cause of stroke in infancy and

childhood. Pediatrics, 1977; 59(6): 899-901.

26. Diez–Tejedor E, Munoz C, Frank A. Cerebellar infarction in children and young adults related to

fibromuscular dysplasia and dissection of the vertebral artery. Stroke, 1993; 24(7): 1096.

27. Bonduel M, Hepner M, Sciuccati G, Torres AF, Tenembaum S. Prothrombotic disorders in children with

moyamoya syndrome. Stroke, 2001; 32(8): 1786-92.

28. Manceau E, Giroud M, Dumas R. Moyamoya disease in children. A review of the clinical and

radiological features and current treatment. Childs Nerv Syst 1997; 13(11-12): 595-600.

29. Nagata S, Matsushima T, Morioka T, Matsukado K, Mihara F, Sasaki T, Fukui M. Unilaterally symptomatic

moyamoya disease in children: long-term follow-up of 20 patients. Neurosurgery, 2006; 59(4): 830-

6;discussion 836-7.

30. Benseler S, Schneider R. Central nervous system vasculitis in children. Curr Opin Rheumatol, 2003; 16:

43-50.

31. Strater R, Vielhaber H, Kassenbohmer R, von Kries R, Gobel U, Nowak-Gottl U. Genetic risk factors of

thrombophilia in ischaemic childhood stroke of cardiac origin. A prospective ESPED survey. Eur J

Pediatr, 1999; 158 Suppl 3: S122-5.

32. Lynch JK, Han CJ, Nee LE, Nelson KB. Prothrombotic factors in children with stroke or porencephaly.

Pediatrics, 2005; 116(2): 447-53.

33. Barnes C, Deveber G. Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke. Thromb Res, 2006;

118(1): 67-74.

34. Deveber G. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and Chest

guidelines. Lancet Neurol, 2005; 4(7): 432-6.

35. Israels SJ, Michelson AD. Antiplatelet therapy in children. Thromb Res, 2006; 118(1): 75-83.

36. Albiseti M. thrombolytic therapy in children. Thrombosis research, 2006;118:95-105.

37. SolarogluI, CahillJ, JadhavV, Zhang J. A novel neuroprotectant granulocyte- colony stimulating

factor. Stroke, 2006; 4: 1123-28.

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

Uvod

Možganska kap (MK) pri mladih označuje njeno pojavnost pri mlajših od 45 do 50

let, navadno v obdobju med 15. in 45. letom. Zbolevnost začne namreč strmo

naraščati med starejšimi od 45 let zaradi ateroskleroze. Incidenca možganske kapi pri

mladih se sicer po posameznih geografskih območjih nekoliko razlikuje, vendar je

približno 10 % vseh zbolelih mlajših od 55 let (1). Nekatere epidemiološke raziskave

poročajo tudi o višji incidenci, in sicer od 11 do 13,5 % (2, 3, 4). V starostnem obdobju

od 15. do 45. leta je zbolevnost po spolu približno enaka, med mlajšimi od 30 let pa

pogosteje zbolevajo ženske. Po etiologiji je ateroskleroza najpomembnejši vzrok za

možgansko kap pri starejših, medtem ko je pri mlajših manj pogosta.

Ugotovljanje vzroka možganske kapi pri mladem bolniku pomeni pogosto pravi izziv,

ker moramo upoštevati široko paleto različnih bolezni.

Ishemična možganska kap pri mladih lahko nastane zaradi aterosklerotičnih sprememb

na žilah kot tudi neaterosklerotičnih zapletov, kot so srčni embolizmi, hematološke

bolezni, motnje koagulacije, zloraba drog, migrena, kontracepcijske tablete, vnetne

bolezni in drugo.

Hemoragične možganske kapi nastanejo zaradi žilnih strukturnih nepravilnosti, motenj

v sestavi krvnih žil, visokega arterijskega tlaka ali po poškodbi. Možganske krvavitve so

lahko subarahnoidne, intraparenhimske ter intraventrikularne.

V 30 do 40 % ostane vzrok za možgansko kap pri mladih nepojasnjen oziroma kriptogen

(4, 5, 6).

Svoje izkušnje smo strnili v dva primera bolnikov z možgansko kapjo, zdravljenih na naši

kliniki.

Prikaz bolnika Na nevrološkem oddelku smo sprejeli 27-letnega bolnika zaradi vrtoglavice, blagega glavobola,

povešenega levega ustnega kota ter blage oslabelosti levih okončin. Povedal je, da je dan pred

sprejemom na službenem izletu popil nekaj več alkohola in da se je z glavo udaril v podboj

vrat, vendar nima niti buške, zavesti ob tem ni izgubil. Zjutraj se je slabše počutil, bil je omotičen,

popoldne pa mu je med fizičnim delom postalo slabo. Takrat so svojci in prijatelji opazili, da se

mu je povesil levi ustni kot. Že en dan pred sprejemom ga je bolela glava, vendar je imel blažje,

tope čelne glavobole že ves teden, ker je bil nekoliko nahoden. Dotlej je bil v glavnem zdrav,

pred dvema letoma so mu na sistematskem pregledu odkrili aritmijo, sicer pa drugih težav s

srcem ni navajal. Nobenih zdravil ni redno jemal, alergij ni imel. Občasno je pokadil kakšno

cigareto.

Marija Menih

Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH 3

36 37

Diferencialna diagnoza

Kot možganska kap se lahko kažejo številne bolezni: multipla skleroza, parcialni

epileptični napadi, možganski tumorji, subduralni hematom, poškodba možganov,

klasična ali zapletena migrena, radikulopatija, nevropatija, travma, hipo- in hiperglikemija.

Pomembno je opraviti natančno anamnezo, splošni klinični ter nevrološki pregled,

ustrezne laboratorijske in slikovne preiskave.

Raziskava na Švedskem je pokazala naslednje vzroke za možgansko kap pri mladih: srčne

bolezni 33 %, neaterosklerozna žilna patologija 19 %, aterosklerotični zapleti na žilah 11 %,

hematološke bolezni 5 %, kontracepcijske tablete 7 %, migrena 1 %. V tej raziskavi je bila

diagnostična metoda za pregled srca transezofagealni ultrazvok, s katerim so ugotovili

višji odstotek srčnih vzrokov (5). Podatki raziskave Baltimore–Washington Cooperative

Young Stroke Study navajajo naslednje vzroke za ishemično možgansko kap pri mladih

v starostnem obdobju od 15 do 44 let: srčni embolizmi 31 %, hematološke bolezni 20

%, neaterosklerotske žilne bolezni 11 %, zloraba drog 9 %, kontracepcijske tablete 5 %,

migrena 1 %. Približno 1/3 možganskih kapi je bila kriptogenih (7).

V analizi znotrajmožganskih krvavitev so glede na lokalizacijo pri mladih bolnikih

ugotovili lobarne krvavive pri 41,7 %, v bazalnih ganglijih 25,8 %, v možganskem deblu

ter malih možganih pri 15,9 %, na drugih mestih pa 16,6 % (8).

Toffola s sodelavci je v raziskavi pri ugotavljanju vzrokov netravmatskih znotrajmožganskih

krvavitev pri mladih navedel naslednje: arteerio-venske malformacije (AVM) je zasledil v

29 %, hipertenzijo v 15 %, anevrizme v 10 %, različna stanja v 22 %, nepojasnjene vzroke

v 24 % (9). Druga raziskava znotrajmožganskih krvavitev je pokazala naslednje vzroke:

žilne malformacije 49 %, hipertenzija 11 %, možganska venska tromboza 5 %, zloraba

simpatikomimetikov 4 %, toksemija med nosečnostjo 4 %, kriptogeni vzroki 15 % (10).

EtiologijaAterosklerozo so ugotavljali kot vzrok za možgansko kap pri mlajših od 50 let v

7 do 30 %, in sicer: v starostnem obdobju od 15 do 30 let v 2 %, od 30 do 45 let pa v 30

do 35 % (2, 3).

Neaterosklerozne žilne bolezniNeaterosklerozne žilne bolezni so heterogena skupina, katere delež znaša 30

do 50 % vseh vzrokov možganskih kapi pri mladih. Vanjo spadajo bolezni: Takayasijeva

bolezen, fibromuskularna displazija, karotidna in vertebralna disekcija, Moya-moya, hi-

percisteinemija, obporodna angiopatija, arteriitisi in drugo.

Fibromuskularna displazija je najpogostnejša oblika arterijske displazije vertebral-

nega in karotidnega ožilja. Pri tej bolezni nastajajo prstanasti segmenti gladkomišičnega

in fibroznega tkiva v ožilju. Možganska kap nastane zaradi disekcije kot tudi zaradi

napredujoče arterijske zapore.

Nevrološki status bolnika ob sprejemu: neprizadet, govorica lahno dizartrična. Levi ustni kot je

bil nižje položen, pri kazanju zob se sploh ni odmikal. Pri fonaciji je bil levi nebni lok nižje položen,

uvula je ob tem blago deviirala v desno. Jezik je pri izplazitvi deviiral v levo. V okončinah je bila

izražena blaga hemipareza levo. Jasnih senzibilitetnih izpadov ni navajal.

Krvni tlak: leva roka 120/60 mm Hg, na desni roki nam tlaka ni uspelo izmeriti (kubitalni pulzi

so bili tipni). Srčna akcija je bila ritmična, tahikardna, s frekvenco okoli 100 utripov/ minuto.

Šumov nad prekordijem ni bilo slišati. Opravili smo laboratorijske preiskave, izvidi so bili v mejah

normale, vključno z izvidi koagulacijskih testov.

Več preiskav je prikazalo naslednja stanja – rentgenogram prsnih organov: povečano srce ter

nakazan zastoj v pljučni cirkulaciji; elektrokardiogram (EKG): levogram, sinusni ritem, nakazana

hipertrofija levega ventrikla; računalniška tomografija (CT) možganov: ishemični infarkt desno

parietalno v vejah srednje možganske arterije.

Med bolnišnično obravnavo na nevrološkem oddelku se je bolnik na hodniku pred sobo

zgrudil in zaradi nenadnega zastoja dihanja ga je bilo treba oživljati. Opravili smo mu

transezofagealni ultrazvok srca (TEE), ki je pokazal disekcijo ascendentne aorte (tip A),

hemodinamično pomembno popuščanje aortne zaklopke ter perikardialni izliv. Bolnika smo

premestili na kardiokirurgijo, kjer je bil operiran. Med posegom smo ugotovili, da ima predrto

disekcijo ascendentne aorte in tudi spremenjeno aortno zaklopko. Po operaciji smo mu uvedli

antikoagulantno zdravljenje z Marivarinom. Čez 3 mesece po operaciji je prišel na kontrolo

v nevrološko ambulanto. Med pregledom je povedal, da se sicer dobro počuti, a občasno

opaža tresenje leve roke, v kateri zaznava tudi čezmerno občutljivost za temperaturo in dotik.

Glavobolov ni navajal niti ni imel težav s spominom, koncentracijo in pozornostjo ali psihičnih

težav v smislu depresivnosti. Nevrološki status je kazal primerno orientiranost, neprizadetost,

primerno pogovorljivost. V območju možganskih živcev ni imel nobenih izpadov, v okončinah

smo ugotovili primerno trofiko, prav tako gibljivost, tonus ter mišično moč; preskus na

latentno parezo je bil negativen, plantarni odziv pa v fleksiji. Pri pregledu senzibilitete je navajal

hiperalgezijo ter hiperestezijo po levi roki. Druga merila nevrološkega statusa so bila primerna.

Prikaz bolnice Na nevrološki oddelek smo sprejeli 24-letno bolnico zaradi desnostranske hemipareze.

Zjutraj okoli 6.00 ure jo je iz spanja zbudil glavobol, ki je bil intenziven, lociran v sencih

obojestransko. Podobne glavobole naj bi imela enkrat mesečno. Opazila je, da ji je po

nastopu glavobola desna stran telesa odrevenela, desni okončini pa postali okorni,

vendar naj ne bi izgubila zavesti. Doma je enkrat bruhala. Dnevno je pokadila 1 škatlo

cigaret, kontracepcijskih tablet sicer ni jemala, razen v zadnjih 4 dneh, ker si je želela

prestaviti termin menstruacije. Nevrološki status je pokazal, da je bila ob sprejemu

orientirana, primerno pogovorljiva, imela pa je hemianopsijo desno, hipestezijo in

hipalgezijo po desni strani obraza. Desni ustni kot je zaostajal pri mimiki, v okončinah je

bila izražena blaga hemipareza desno, pri pregledu senzibilitete je navajala hipestezijo in

hipalgezijo po hemitipu desno. Hodila je lahko ob opori, hoja je bila širokotirna, paretična

z desno nogo. Izvidi opravljenih laboratorijskih preiskav ter koagulacijski testi so bili v

mejah normale. Preiskava možganov z magnetno resonanco (MR) je pokazala ishemično

možgansko kap okcipitoparietalno levo, izvidi preostalih preiskav (CT, angiografije, TEE,

ultrazvočne preiskave karotid) so bili v mejah normale. Po14 dneh od sprejema je imela

še vedno prisotno diskretno hemiparezo desno ter moteno senzibiliteto po hemitipu

desno, preostala merila nevrološkega statusa pa so bila primerna.

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIHMOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

38 39

Disekcija vratnih arterij je pomemben vzrok za možgansko kap pri mladih (11).

Disekcija se lahko pojavi spontano, po blagi ali hujši poškodbi, kiropraktični manipulaciji

vratu, kirurškem posegu ali hiperekstenziji vratne hrbtenice (11, 12). V nekaterih primerih

je vzrok za disekcijo tudi vezivnotkivna bolezen (12). Za disekcijo govori nenadno nastali

glavobol ali bolečina v vratu, z nevrološkimi simptomi in znaki, ki se razvijejo lahko tudi v

naslednjih urah ali celo dneh. Kot zlati standard diagnostike priporočajo angiografijo, pa

tudi manj invazivni preiskavni metodi: CT -angiografijo (CTA) in magnetno resonančno

angiografijo (MRA). Prognoza vertebralne disekcije je slabša od karotidne. Približno 5 %

bolnikov umre zaradi karotidne disekcije in okrog 10 % zaradi vertebralne (13). Disekcije

so pogostejše pri bolnikih, ki imajo fibromuskularno displazijo, Marfanov sindrom, tip

IV Ehlers-Danlosov sindrom, osteogenesys imperfecta, pseudoxanthoma elasticum,

avtosomno dominantno policistično ledvično bolezen, pomanjkanje antitripsina alfa 1,

prebolelo infekcijo (14).

Bolezen Moya-moya so značilne zapore notranje karotidne arterije, ki povzročajo

ishemične možganske kapi. Bolezen se pogosteje pojavlja v Aziji in na Japonskem.

Njena incidenca je 1 na milijon. Ponavadi prizadene že mlajše otroke od 6 let. Klasična

angiografska slika je ‘puh dima’, tak videz je posledica razvoja številnih drobnih kolateral.

Call-Flemingov sindrom (CFS) je reverzibilna možganska arterijska vazokonstrikcija,

ki lahko povzroči možgansko kap. Ta sindrom so opisali pri migreni, med nosečnostjo,

po porodu, ob jemanju nekaterih zdravil, kot so serotonergični antidepresivi ter tablete

za hujšanje, ki vsebujejo fenilpropanolamin. Prizadene predvsem mlade ženske med 20.

in 50. letom (15, 16).

Nastop bolezni je nenaden, z močnim glavobolom, bruhanjem, fotofobijo, razvijejo se

nevrološki izpadi, lahko se pojavijo krči s hkratno izgubo zavesti ali brez. Izid je običajno

dober, simptomi se zmanjšajo v 2 do 6 tednih (17).

Stanja povezana s srčnimi embolizmiPogostni vzroki srčnih embolij pri mladih so umetne srčne zaklopke, revmatske bolezni

zaklopk, bakterijski endokarditis, dilatativna kardiomiopatija, ishemični diskinetični

segmenti na srcu, anevrizma atrijskega septuma, odprto ovalno okno, prolaps

mitralne zaklopke. Paradoksni embolizmi pri odprtem ovalnem oknu so lahko vzrok

za možgansko kap pri mladih (6, 18, 19). Bolnike, ki imajo poleg odprtega ovalnega

okna tudi anevrizmo arterijskega septuma, spremlja večje tveganje za možgansko kap

kot tiste s samo enim od obeh stanj (19). Transkranialna dopplerska preiskava (TCD)

je pomembna diagnostična metoda za ugotavljanje možganskih embolizmov pri teh

stanjih (20).

Hematološke bolezniŠtevilne hematološke bolezni, ki so povezane s primarnimi ali sekundarnimi

hiperkoagulabilnimi stanji, povečajo tveganje za možgansko kap. Hiperkoagulabilna

stanja povzročajo 2 do 7 % vseh možganskih kapi pri bolnikih, mlajših od 50 let.

Primarna hiperkoagulabilna stanja nastanejo zaradi kvantitavnih ali kvalitativnih

abnormnosti faktorjev, ki sodelujejo pri koagulaciji. Največ hiperkoagulabilnih stanj

povzročajo pomanjkanje proteinov S in C, antitrombina III ter antifosfolipidna pro-

titelesa (21).

Sekundarno hiperkoagulabilno stanje povzročajo različne bolezni, ki vodijo v

protrombotično stanje zaradi večplastnih vplivov, kot so: nosečnost, ovarijski hiperstim-

ulacijski sindrom, malignomi, nefrotični sindrom, levkemija, kronična vnetna črevesna

bolezen, akutne infekcije, paroksizmalna nočna hemoglobinurija, Behçetov sindrom,

bolezni srpastih celic (22).

Podedovane trombofilije so relativno pogoste, vendar redko simptomatske. Dedno

pomanjkanje proteinov C in S ter antitrombina III so redki vzroki za možgansko kap pri

mlajših od 45 let (23).

Odpornost proti aktiviranemu proteinu C nastane zaradi mutacije faktorja V in

gena za protrombin (G 20210A), kar je lahko pomemben genetski vzrok za venske

trombembolizme vključno z možganskimi venskimi trombozami (24). Ta stanja sicer

redkeje povzročajo arterijske ishemične kapi (25). Pomembno je, da lahko sama

akutna tromboza povzroči pomanjkanje proteina C in S ter antitrombina III. Tudi

nekatera zdravila lahko vplivajo na raven koagulacijskih faktorjev: heparin zniža raven

antitrombina III, antikoagulacijska zdravila znižujejo raven proteinov C in S (26).

Druga stanja, ki lahko povzročijo možgansko kap pri mladihZloraba drog je dejavnik tveganja za razvoj možganske kapi pri mladih. Številne droge,

kot so heroin, amfetamin, kokain, fenilpropanolamin, efedrin, psevdoefedrin, fenciklidin,

LSD, marihuana, so povezane z razvojem možganske kapi (27, 28). Bolniki pogosto ne

povedo, da uživajo prepovedane droge, zato je njihov klinični pregled zelo pomem-

ben.

Migrena lahko povzroči možgansko kap, katere incidenca je od 1,44 do 3,36 na 100.000

(29, 30). Največja tveganja za možgansko kap so: migrena s prolongirano avro, družinska

hemiplegična migrena, bazilarna, retinalna in oftalmoplegična. Možganska kap se na-

jpogosteje razvije v območju zadnje možganske cirkulacije. Številne raziskave kažejo,

da mlajše od 45 let z migreno spremlja 4-krat večje tveganje za razvoj možganske kapi,

tveganje je še 10-krat povečano pri kadilcih z migreno in 14-krat pri ženskah, ki kadijo,

imajo migreno in jemljejo kontracepcijske tablete. Mehanizem migrenskega infarkta še

ni raziskan, teorije govorijo v prid prehodnim vazokonstrikcijam ter z migreno inducirani

arteriopatiji s sekundarnimi trombembolizmi. Zanimiv je podatek, da je pri bolnikih, ki

imajo migreno z avro, odprto ovalno okno 2-krat pogostejše kot sicer v splošni populaciji

(41do 45 % glede na 16 do 20 %).

Infekcije, predvsem s HIV in klamidijo, ter druga akutna in kronična vnetja lahko prispe-

vajo k razvoju možganske kapi (31). Pri mladih bolnikih, ki so preboleli možgansko kap,

so ugotovili pogostnejšo infekcijo s klamidijo, imeli so tudi povišana protitelesa IgA na

klamidijo v primerjavi s kontrolno skupino.


40 41

Genske bolezni, kot so tipa MELAS (mitohondrijska miopatija, encefalopatija, laktatna

acidoza in kapi podobni dogodki) in CADASIL (cerebralna avtosomno dominantna

arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo), lahko povzročijo MK. Pri

MELAS je prisotna motnja v mitohondrijskem metabolizmu, ki nastane zaradi točkovne

mutacije na mitohondrijski DNK, ki kodira t-RNK za levcin. Bolniki imajo okvare podo-

bne ishemičnim spremembam, ki prizadenejo različna vaskularna območja, glavobole,

epileptične napade, bruhajo, imajo znake laktatne acidoze, miopatijo, ataksijo, kardiomi-

opatijo, sladkorno bolezen, pigmentozni retinitis ter ledvične abnormnosti.

Bolniki s CADASIL imajo ponavljajoče se subkortikalne možganske kapi (32). Pri tej

bolezni je prisotna mutacija na kromosomu 19.

Magnetnoresonančno slikanje možganov pokaže difuzno levkoencefalopatijo s

subkortikalnimi infarkti v bazalnih ganglijih in tudi v belini, kar se širi v sprednji

temporalni lobus in v kapsulo eksterno. Te nenormalnosti so lahko prisotne že več let

pred simptomi.

Med nosečnostjo in po porodu je tveganje za možgansko kap večje kot sicer, prav

tako za krvavitve in ishemične možganske kapi. Incidenca možganske kapi povezane

z nosečnostjo je 3,8 do 5,6 na 100.000 porodov, smrtnosti pa 1,4 na 100.000 porodov.

Dejavniki, ki so povezani z večjim tveganjem za možgansko kap, so: višja starost, migrena

v anamnezi, trombofilija, srčne bolezni, srpasto celične bolezni, hipertenzija, trombocito-

penija. Tveganje za možgansko kap je največje v postpartalnem obdobju (33).

Kriptogenih oziroma etiološko nepojasnjenih možganskih kapi pri mladih ostane 30

do 40 % kljub obširno opravljeni diagnostiki (4, 5).

Diagnostične metodeVzeti je treba natančno anamnezo, opraviti klinični pregled, laboratorijske preiskave

ter specifične slikovne preiskavne metode. Anamnestični podatki, ki razkrivajo

verjetno vensko trombozo in splave, lahko kažejo na koagulacijske motnje. Bolnike

vprašamo o morebitnem jemanju drog, o čemer nam lahko da dodatne podatke

tudi heteroanamneza. Pomemben je tudi podatek o poškodbi, predvsem če gre za

hiperekstenzijo vratu. Klinični pregled mora vsebovati osnovni pregled srca in ožilja,

oftalmološki pregled in natančen nevrološki status.

Izbira slikovnih preiskav, ki jih bomo opravili, je odvisna od bolnikovega stanja, večinoma

uporabljamo CT ali MRI možganov, UZ karotid, transkaranialni dopplersko slikanje

(TCD), CT angiografijo ali MR angiografijo. S pomočjo transtorakalne (TTE) oziroma

TEE preiskave lahko ugotovimo mesto embolij. Transezofagealni ehokardiograf je v

primerjavi s TTE natančnejša diagnostična metoda za ugotavljanje srčnih vzrokov za

možgansko kap, medtem ko TEE predvsem bolje prikaže levi atrij. Z dodatno kontrastno

ehokardiografijo med izvajanjem TEE lahko ugotovimo diagnozo odprtega ovalnega

okna.

Prognoza in zdravljenjePrognoza je odvisna predvsem od vzroka za možgansko kap, a tudi od lokalizacije

ishemije v možganih. Kazalci za neugoden izid so: višja ocena po lestvici za možgansko

kap (National Institut of Helath Stroke Scale – NIHSS), prizadetost celotne sprednje cirku-

lacije, sladkorna bolezen (4). Možganska kap pri mladih povzroči v prvem letu smrtnost

okrog 4,5 %, akutni miokardialni infarkt (AMI) se pojavi v 0,2 %, epileptični napadi pa

v 6,6 %. Možganska kap se ponovi v prvem letu v 1,4 %. Izhod je dober pri 94 % (po

modificirani Rankinovi lestvici – mRl z oceno 0 do 2 ). Le 22,2 % kadilcev je po preboleli

možganski kapi prenehalo kaditi (34). Raziskava iz Španije je pokazala 4,9-% smrtnost v

prvem letu in v naslednjih 0,9 %. Kazalci, ki so napovedovali slabši izid, so bili: starost več

kot 35 let, moški, zožitev notranje karotide ter prisotnost srčnožilnih dejavnikov tveganja

(35). Po podatkih raziskave, ki jo je opravil Neau s sodelavci (36), je bilo mladih bolnikov

po preboleli možganski kapi depresivnih 48,3 %.

Zdravljenje možganske kapi pri mladih je: trombolitično, antiagregacijsko, antikoagu-

lantno ter kirurško in se v večji meri ne razlikuje od tistega za starejše.. Večina specialistov

za možgansko kap podpira uporabo tkivnega aktivatorja plazminogena (t-PA) tudi pri

karotidni disekciji ter pri drugih redkih vzrokih za njen pojav pri mladih (37).

Incidenca možganske kapi pri mladih je majhna, prognoza pa dobra.

Izredno velik pa je vpliv te bolezni, ker prizadene populacijo, ki je sredi

največje poklicne in osebne kariere, saj močno spremeni njihovo nadaljno

produktivnost in kakovost življenja. Pomembno se je zavedati, da lahko

nekatere možganske kapi z ustreznimi ukrepi tudi preprečimo. Vplivamo

lahko na dejavnike tveganja, ki jih je mogoče spreminjati ali prilagoditi,

na primer zdravljenje hipertenzije, sladkorne bolezni, bolezni srca.

Pomembna so priporočila za zdrav način življenja, kot je prenehanje

kajenja, primerna prehrana, redna telesna dejavnost. Bolnicam, ki imajo

migreno, odsvetujemo kajenje, priporočamo jim tudi, naj ne jemljejo

kontracepcijskih tablet oziroma naj raje sežejo po tistih z majhno

vsebnostjo estrogenov.

Sklep

Literatura1. You RX, McNeil JJ, O’Malley HM, Davis SM, Thrift AG, Donnan GA. Risk factors for stroke due to

cerebral infarction in young adults. Stroke, 1997; 28: 1913-8.

2. Bogousslavsky J, Regli F. Ischemic stroke in adults younger than 30 years of age. Cause and prognosis.

Arch Neurol, 1987; 44: 479-82.

3. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive

patients with first stroke. Stroke, 1988; 19: 1083-92.

4. Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D in sod. Ischaemic stroke in young adults: predictors of

outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76: 191-5.

5. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, Stegmayr B, Backman C, Fagerlund M, Olsson T. Epidemiology and

etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden. Stroke, 1997; 28:

1702-9.

6. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav vestn, 2006; 75: 93-100.

7. Kittner SJ, Stern BJ, Wozniak M in sod. Cerebral infarction in young adults: the Baltimore – Washington

Cooperative Young Stroke Study. Neurology, 1998; 50: 890-4.

8. Del Brutto OH, Sanchez J, Campos X, Santos J, Mosquera A. Non-traumatic intracerebral hemorrhage

in young adults living in Guayaquil, Ecuador (South America): analysis of 151 patients. Funct Neurol,

1999; 14: 21-8.

9. Toffol GJ, Biller J, Adams HP Jr. Nontraumatic intracerebral hemorrhage in young adults. Arch Neurol,

1987; 44: 483-5.


42 43

10. Ruiz-Sandoval JL, Cantu C, Barinagarrementeria F. Intracerebral hemorrhage in young people:

analysis of risk factors, location, causes, and prognosis. Stroke, 1999; 30: 537-41.

11. Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the

risk factors for cervical artery dissection. Stroke, 2005;

1. 36: 1575-80.

12. Singhal A, Golomb M, Mochida G. Another case of internal carotid artery dissection after mandibular

osteotomy. J Oral Maxillofac Surg, 1998; 56: 115-6.

13. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a

2. population-based case-control study. Stroke, 2001; 32: 1054-60.

14. Blunt SB, Galton C. Cervical carotid or vertebral artery dissection. BMJ, 1997; 314:

3. 243.

15. Grau AJ, Brandt T, Forsting M, Winter R, Hacke W. Infection-associated cervical artery dissection. Three

cases. Stroke, 1997; 28: 453-5.

16. Singhal AB. Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy. Arch Neurol,

2004; 61: 411-6.

17. Singhal AB, Bernstein RA. Postpartum angiopathy and other cerebral vasoconstriction syndromes.

Neurocrit Care, 2005; 3: 91-7.

18. Singhal AB, Caviness VS, Begleiter AF, Mark EJ, Rordorf G, Koroshetz WJ. Cerebral vasoconstriction and

stroke after use of serotonergic drugs. Neurology, 2002; 58: 130-3.

19. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH in sod. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of

the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke, 2004; 35: 46-50.

20. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Calbanes L, Derumeaux G, Coste J. Recurrent cerebrovascular

events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med, 2001;

345: 1740-6.

21. Topcuoglu MA, Palacios IF, Buonanno FS. Contrast M-mode power Doppler ultrasound in the

detection of right-to-left shunts: utility of submandibular internal carotid artery recording. J

Neuroimaging, 2003; 13: 315-23.

22. Žitnik L, Tetičkovič E. Laboratorijska diagnostika pri mlajših bolnikih z možganskožilnimi boleznimi

– redkejši dejavniki tveganja. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni.

Maribor: Založba Obzorja, 2003: pp 55-62.

23. Nachman RL, Silverstein R. Hypercoagulable states. Ann Intern Med, 1993; 119: 819-27.

24. Douay X, Lucas C, Caron C, Goudemand J, Leys D. Antithrombin, protein C and protein S levels in 127

consecutive young adults with ischemic stroke. Acta Neurol Scand, 1998; 98: 124-7.

25. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, Taioli E, Duca F, Mannucci PM. High risk of cerebral-vein thrombosis in

carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Engl J Med, 1998; 338:

1793-7.

26. Zunker P, Hohenstein C, Plendl HJ, Zeller JA, Caso V, Georgiadis D, Allardt A, Deuschl G. Activated

protein C resistance and acute ischaemic stroke: relation to stroke causation and age. J Neurol, 2001;

248: 701-4.

27. Bridgen ML. The hypercoagulable state. Postgraduate Medicine, 1997; 101: 249-62.

28. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N

Engl J Med, 2000; 343: 1826-32.

29. Bousser MG, Conard J, Kittner S. Recommendations on the risk of ischaemic stroke associated with

use of combined oral contraceptives and hormone replacement therapy in women with migraine.

The International Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormone

Replacement Therapy. Cephalalgia, 2000; 20: 155-6.

30. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The

World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone

Contraception. BMJ, 1999; 318: 13-8.

31. Madre JG, Garcia JL, Gonzalez RC in sod. Association between seropositivity to Chlamydia

pneumoniae and acute ischaemic stroke. Eur J Neurol, 2002; 9: 303-6.

32. Markus HS, Martin RJ, Simpson MA, Dong YB, Ali N,Crosby AH, Powell JF. Diagnostic strategies in

CADASIL. Neurology, 2002; 59: 1134-8.

33. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med, 1996; 335: 768-74.

34. Leys D, Bandu L, Henon H, Lucas C, Mounier-Vehier F, Rondepierre P, Godefroy O. Clinical outcome in

287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke. Neurology, 2002; 59: 26-33.

35. Varona JF, Bermejo F, Guerra JM, Molina JA. Long-term prognosis of ischemic stroke in young adults.

Study of 272 cases. J Neurol, 2004; 251:1507-14.

36. Neau JP, Ingrand P, Mouille-Brachet C et al. Functional recovery and social outcome after cerebral

infarction in young adults. Cerebrovasc Dis, 1998; 8: 296-302.

37. Wagner JC, Lutsep HL. Thrombolysis in young adults. J Thromb Thrombolysis, 2005; 20: 133-6.

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

Uvod

V razvitih državah so srčnožilne bolezni vodilni vzrok smrti pri ženskah, kar bodo

postale tudi v nerazvitih državah do leta 2020. Prevalenca možganskožilnih bolezni

je v svetu in pri nas večja pri moških kot pri ženskah, pri obeh spolih pa narašča z leti.

Ženske zbolevajo za možganskožilnimi boleznimi starejše kot moški; verjetno zato, ker

pretežno v vseh deželah živijo dlje od njih. V mlajši starostni skupini je možganska kap

pri ženskah sicer redka, saj njen delež dosega manj kot 5% vseh kapi. Obstajajo pa tudi

pomembne razlike med spoloma glede na dejavnike tveganja (1). Tako je aterotromboza

pomembnejši vzrok ishemične možganske kapi (IMK) pri moških, medtem ko je

trepetanje preddvorov pomembnejše za možganski infarkt pri ženskah. Ženske imajo

več tudi fibromuskularne displazije, antifosfolipidnega sindroma, Takayasujevega

arteriitisa in sindroma SICRET (small infarcts of the cochlear, retinal and encephalic

tissues- majhni infarkti polža, mrežnice in možganov. Posebnost je nosečnost, ko je

tveganje za možganskožilne bolezni, zlasti pri večplodovni nosečnosti in eklampsiji,

večje. Tveganje se poveča tudi po porodu, predvsem zaradi globoke venske tromboze

in večsegmentnih zožitev možganskih arterij. Nekatere raziskave so pokazale, da se

tveganje za ishemično možgansko kap poveča pri mlajših bolnicah z migreno brez avre

in še bolj pri tistih, ki imajo migreno z avro. Tveganje se nadalje stopnjuje ob sočasnem

kajenju in jemanju oralnih kontraceptivov ter v kombinaciji z arterijsko hipertenzijo (2).

Zanimanje za možgansko kap pri ženskah je veliko zaradi njihove velike umrljivosti.

V Združenih državah Amerike so ocenili, da za možgansko kapjo umre ena od šestih

žensk, medtem ko za rakom na dojki ena od petindvajsetih žensk (3). Ocenili so, da je

delež žensk, ki umrejo zaradi možganske kapi, 16 %, delež moških pa 8 % (4). Poleg

tega možganska kap povzroča hudo invalidnost in demenco pri bolnicah, ki jo preživijo.

Znano je, da se invalidnost pojavi pri dveh tretjinah vseh bolnikov po možganski kapi. To

velja za oba spola, vendar je večja pri ženskah. Žilna demenca je drugi najpogostnejši tip

te bolezni takoj za Alzheimerjevo demenco Pri moških, ki so starejši od 85 let, ostaja na

drugem mestu, pri ženskah nad 85 let pa postane najpogostnejši tip demence. (5).

Glavni dejavniki tveganja so enaki za moške in ženske: kajenje, arterijska hipertenzija,

sladkorna bolezen, hiperlipidemija, debelost, družinska obremenjenost. Pojavnost kapi

in miokardnega infarkta glede na starost je izrazito večja pri moških. Zato so mislili, da

hormoni, predvsem estrogeni, ščitijo ženske pred aterogenezo. Krivulja pojavljanja

srčnožilnih dogodkov glede na starost je namreč pri ženskah zamaknjena v desno za

približno 5 let in začne naraščati pozneje kot pri moških. Vendar se krivulja po menopavzi

ne prelomi navzgor kot pri osteoporozi, kjer pomanjkanje estrogenov povzroči hitro

izgubo kostne mase. Torej nenadna hormonska sprememba (menopavza) ne vpliva

bistveno na pojavnost usodnih srčnožilnih zapletov (6).

Marjan Zaletel, Bojana Žvan

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH 4

44 45

Vpliv estradiola na žile in možgane

Estradiol deluje neposredno na endotelijske celice arterijske stene, kjer spodbuja

nastajanje antiaterogenega dejavnika dušikovega oksida (NO) z aktivacijo encima

NO-sintaze. Dušikov oksid širi žile ter zavira tvorbo trombocitnih strdkov, prehajanje

makrofagov v žilno steno, nastajanje prostih radikalov, oksidacijo holesterola LDL in druge

procese aterogeneze. Estradiol pa deluje tudi trombogeno, ker povečuje koagulabilnost

krvi in verjetnost nastanka trombov v predelu žilnih zožitev in vulnerabilnih leh. Kateri od

učinkov bo prevladal, je odvisno od starosti ženske, stanja žil, spremljajočih dejavnikov

tveganja in količine estrogenov. Študije na živalih so pokazale, da je ishemična okvara

možganov (volumen infarkta ) po dveurni zapori srednje možganske arterije značilno

manjša pri podganah, ki so jim vsadili estrogene (7) – le-ti naj bi delovali zaščitno na

živčne celice.

Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni pri ženskahŠtevilni dejavniki povečujejo tveganje za srčne bolezni in ishemično možgansko kap

(IMK). Več dejavnikov tveganja je prisotnih, večje je tveganje za nastanek teh resnih

bolezni.

Poznamo dve vrsti dejavnikov tveganja: na prve ne moremo vplivati, druge pa lahko

spremenimo, nadzorujemo ali zdravimo. Med dejavnike, na katere ne moremo vplivati,

sodi staranje, ki povečuje nevarnost za srčno in možgansko kap pri obeh spolih. Kar 60 %

smrti zaradi možganske kapi se zgodi ženskam. Pomemben nespremenljiv dejavnik je

tudi rasa. Črnke spremlja večje tveganje za srčno in možgansko kap kot belke (8).

Dejavniki, na katere lahko vplivamo, so številni. Visok krvni tlak je eden glavnih dejavnikov

tveganja za srčno kap in najpomembnejši za možgansko kap. Pri ženskah obstaja

povečano tveganje za razvoj arterijske hipertenzije, če so debele, imajo družinsko

anamnezo o visokem tlaku, jemljejo kontracepcijska zdravila ali so v menopavzi (9).

Kajenje je dejavnik, ki so ga najuspešneje zavrli v ZDA. Kadilke povečano ogrožata

možganska kap in subarahnoidalna krvavitev. Stalno izpostavljanje cigaretnemu dimu

doma ali v službi pomeni povečano tveganje celo za nekadilce. Kadilke, ki jemljejo

kontracepcijska zdravila, ogroža večje tveganje za srčno in možgansko kap kot nekadilke

(10). Sladkorna bolezen pri ženskah je povezana s 3- do 7-krat večjim tveganjem za

srčne bolezni in srčno kap ter z močno večjim tveganjem za možgansko kap. Sladkorne

bolnice imajo pogosto zvišan tlak ter zvišano raven holesterola in trigliceridov, običajno

so predebele, kar vse nadalje stopnjuje tveganje (11). Čezmerna telesna teža in debelost,

zlasti če je maščevje lokalizirano okrog pasu, sta povezani s povečanim tveganjem

za zvišan tlak, visoko raven holesterola in trigliceridov, sladkorno bolezen, srčno in

možgansko kapjo (12). Telesna nedejavnost je ogrožajoči dejavnik za srčne bolezni in

posredno za možgansko kap. Zaradi popolnosti je treba omeniti še druge dejavnike

tveganja za možgansko kap, ki so: hiperhomocisteinemija, oralna kontracepcijska

zdravila, nosečnost, alkohol, migrena, zvišana raven hematokrita, prehrambeni dejavniki,

hiperkoagulabilna stanja, med drugim tudi prirojena, in vnetja.

Bolezni srca in možganska kap pri ženskah

Poleg arterijske hipertenzije so najpomembnejši dejavniki tveganja za embolično kap

naslednje srčne bolezni: atrijska fibrilacija različne etiologije, infekcijski endokarditis,

sorazmerno svež obsežen miokardni infarkt, mitralna stenoza in kardiomiopatije. Manj

pogostne srčne bolezni, ki jih zapletejo še trombembolije, so obsežne kalcinacije

mitralnega obroča, prolaps mitralne zaklopke, spontani ehokardiografski kontrast,

segmentne motnje krčenja levega prekata, aortna stenoza, odprto ovalno okno,

anevrizma preddvornega pretina in hipertrofija levega prekata.Atrijska fibrilacija

je najpogostnejša aritmija pri odraslih in najpogostnejši vzrok kardioembolične

možganske kapi. Možganska kap je 2- do 7-krat pogostejša pri atrijski fibrilaciji. Tihe

možganske infarkte lahko odkrijemo kar pri polovici bolnikov z atrijsko fibrilacijo.

Tveganje za možgansko kap je odvisno od osnovne bolezni, ki je pripeljala do atrijske

fibrilacije. Največje povečanje tveganja je pri mitralni stenozi (18-krat) in hipertrofični

kardiomiopatiji (10-krat) (13).

Kopenhagenska populacijska prospektivna raziskava o srcu (The Copenhagen City Heart

Study) je proučevala od spola odvisni vpliv atrijske fibrilacije na tveganje za možgansko

kap in srčnožilno smrt. Multivariatna analiza je pokazala, da je učinek atrijske fibrilacije

na tveganje za kap 4,6-krat večji pri ženskah kot pri moških. Ugotovili so tudi 2,5-krat

večji učinek atrijske fibrilacije na srčnožilno smrt pri ženskah kot pri moških. Raziskava

pa ni pojasnila, zakaj je atrijska fibrilacija znatno večje tveganje za možgansko kap in

srčnožilno smrt pri ženskah kot pri moških. Avtorji ugibajo, da gre pri atrijski fibrilaciji

morebiti za od spola odvisne razlike v aktivaciji trombocitov ali koagulaciji ali obeh,

čeprav nimajo podatkov, ki bi podprli to teorijo.

Pomen vzdrževanja sinusnega ritma pri kronični atrijski fibrilaciji ni povsem jasen. Novejši

raziskavi AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management)

(14) in RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion) (15) sta pokazali, da ohranjanje

ritma pri atrijski fibrilaciji nima prednosti pred nadzorom frekvence bitja srca niti glede

na preživetje niti trombembolične dogodke. V obeh raziskavah pa se je izkazalo, da je ne

glede na strategijo zdravljenja urejeno protikoagulacijsko zdravljenje najpomembnejše

za preprečevanje trombembolij in možganskih kapi.

Srčno popuščanje je sindrom z veliko zbolevnostjo in umrljivostjo, ki je velik in naraščajoči

zdravstveni problem (16). Temeljno zdravljenje srčnega popuščanja zaradi okrnjene

sistolične funkcije levega prekata je dobro definirano. Letna pojavnost trombemboličnih

dogodkov znaša 1 do 5 %. Pri atrijski fibrilaciji in undulaciji zdravljenje z varfarinom ni

sporno, pomen protikoagulacijskega zdravljenja ni jasen le pri ohranjenem sinusnem

ritmu. Retrospektivna analiza raziskave SOLVD je pokazala, da je bila letna pojavnost

trombemboličnih dogodkov večja pri ženskah kot pri moških (2,4 % proti 1,8 %).

Tveganje za trombembolične dogodke je naraščalo z zmanjševanjem iztisnega deleža

pri ženskah, ne pa tudi pri moških. Ženske z okrnjenim iztisnim deležem levega

prekata so imele letno incidenco trombemboličnih dogodkov okrog 4 %, moški pa le

2 %. Čeprav je korist protikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih z majhnim iztisnim

deležem in sinusnim ritmom vprašljiva, imajo morda prav ženske z močno okrnjeno

sistolično funkcijo večjo korist od protikoagulacijskega zdravljenja kot moški (17).Srčno

popuščanje z ohranjeno sistolično funkcijo je primarno bolezen starejših žensk. Gre za

bolnice z večinoma dolgoletno arterijsko hipertenzijo, ki jo zelo pogosto zaplete atrijska

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAHMOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

46 47

fibrilacija. Za to področje ni velikih raziskav, ki bi potrdile najboljši način zdravljenja

srčnega popuščanja pri ohranjeni sistolični funkciji, zato je ta patofiziološki. Potreben je

čim boljši nadzor krvnega tlaka, izboljšanje miokardne ishemije, previdno zmanjševanje

centralnega volumna krvi, preprečevanje tahiaritmij in seveda protikoagulacijsko

zdravljenje (18).

Migrena in možganska kap pri ženskahŽe dolgo velja, da je migrena nevrološka motnja, ki se pojavlja predvsem pri ženskah,

medtem ko ishemična možganska kap prizadene predvsem moške. Povezava med

obema boleznima je zelo celostna in obsega vsaj štiri tematske sklope: migreno kot

vzrok za ishemično možgansko kap (migrenski infarkt), skupni vzrok za migreno in to

kap (simptomatska migrena), ishemijo kot sprožilec migrenskih napadov in migreno

kot dejavnik tveganja za možgansko kap. Zdi se, da med spoloma ni razlik pri prvih treh

tematskih sklopih, četrti (migrena kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap)

pa je povezan z mladimi ženskami (19). Prevladuje mnenje, da je migrena pogost vzrok

za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah (20). Kljub temu so pravi možganski

infarkti zaradi migrene, ki se razvijejo ob močno zmanjšani možganski prekrvitvi med

migrensko avro, redki in prepogosto diagnosticirani (21). Za bolnike so značilni tipični

simptomi z avro, možganski infarkt pa odkrijemo v območju, ki ustreza klinični sliki.

Kljub temeljiti nevrološki obravnavi bolnika z žariščno možgansko ishemijo pa hkrati

ne moremo ugotoviti drugega vzroka za možganski infarkt. Možganski infarkti zaradi

migrene so običajno v povirju zadnje možganske arterije. Najpogosteje se pojavijo pri

ženskah, vendar v manjšem obsegu, kot bi pričakovali glede na njihov delež med vsemi

bolniki z migreno (19).

Tako ishemična možganska kap kot migrena sta lahko posledici številnih vzrokov. V tem

primeru migrena ni več primarni glavobol, temveč je simptom osnovne bolezni, ki je

lahko v zvezi z obolenji krvi, srca, mitohondrijev in možganskih žil. Primer slednjega

je možganska avtosomna dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in

levkoencefalopatijo (CADASIL). To je bolezen majhnih arterij, ki prizadene celice gladkih

mišic možganski žil zaradi genske mutacije. Zanjo so značilni majhni infarkti v globini,

demenca, motnje razpoloženja in pri tretjini bolnikov tudi migrena z avro. Migrena

je lahko prvi simptom te bolezni in se lahko pojavi 10 do 15 let pred prvo ishemično

možgansko kapjo (22). Drugi primer kronične bolezni malih možganskih arterij, ki lahko

povzroči migreno z avro, je sindrom avtosomno dominantno dedne žilne retinopatije,

migrene in Raynoudovega fenomena (23). Pri tej bolezni, kjer je ishemična možganska

kap kombinirana z migreno, ni razlike pri pojavnosti med spoloma, kar kaže na to, da

estrogeni niso pomembni za njen nastanek.

Na temelju številnih opazovanj so ugotovili, da lahko migrensko avro sproži možganska

ishemija, zlasti kadar je posledica zožitve in disekcije karotidne arterije. Olesen in sod.

(24) so celo domnevali, da so tako sproženi migrenski napadi pogostejši od migrenskih

infarktov. Ni pa znano, ali je ta domneva povezana z ugotovitvijo, da je migrena dejavnik

tveganja za disekcijo karotidnih arterij (25).

Migreno kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap so proučevali v številnih

raziskavah. Trenutno imamo dve večji kohortni raziskavi, devet randomiziranih

raziskav s kontrolami in različne raziskave z računalniškotomografskimi (CT) in

magnetnoresonančnimi (MR) preiskavami. Klinični raziskavi Physicians’ Health Study in

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) sta bili kohortni. V prvi je

sodelovalo 22.071 zdravnikov izključno moškega spola, v drugi pa 12,220 preiskovancev

obeh spolov (26). V obeh raziskavah so ugotovili, da je bolnike z migreno spremljalo

2- do 2,5-krat večje relativno tveganje za ishemično možgansko kap v primerjavi s

tistimi brez migrene. Prva raziskava je zajela le moške, v drugi pa niso ugotovili razlik

med deležem žensk in moških, ki so zaradi migrene utrpeli ishemično možgansko

kap. Od devetih raziskav s kontrolno skupino jih je šest pokazalo, da obstaja statistično

pomembna povezava med migreno in ishemično možgansko kapjo pri mlajših

ženskah od 45 let (1). Prva raziskava med preostalimi tremi pa je pokazala, da obstaja

pri mladih ženskah z migreno povečano tveganje za možganski infarkt v primerjavi z

zunajbolnišničnimi kontrolami, ne pa tudi z bolnišničnimi kontrolami (13). Zadnji dve

raziskavi, ki sta obravnavali 89 bolnikov, starih od 15 do 65 let, in 100 bolnikov starejših od

60 let, nista pokazali statistično povečanega tveganja za ishemično možgansko kap (27,

28). Ne zmoremo pa razložiti sistematično ugotovljenega povečanega tveganja zanjo

pri mladih ženskah z migreno s številnimi možnimi napakami (bias) v raziskavah, ker

nimamo objektivne metode za diagnozo migrene. Tveganje za ishemično možgansko

kap je pri bolnikih z migreno in avro še večje (relativno tveganje je 3,8 do 6,2) v

primerjavi s tistimi brez avre. Pri migreni brez avre so ugotovili statistično pomembno

povezavo s pojavom ishemične možganske kapi le v eni raziskavi. Zanimivo je tudi, da se

tveganje za zanjo več kot potroji, če bolnikiz migreno kadijo, pridobitek je 10 (OR Odds

ratio- 10 -, in početveri ob jemanju oralnih kontraceptivov (OR 13,9 do 16,9) (16). Trojna

kombinacija dejavnikov tveganja: migrena, oralni kontraceptivi in kajenje pa tveganje za

ishemični možganskožilni dogodek poveča kar za 30-krat (OR 34 do 35) (30).

Raziskave s slikovnimi diagnostičnimi metodami, kot sta računalniška tomografija (CT)

in magnetna rezonanca (MR), so pri bolnikih z migreno pokazale, da imajo hipodenzne

spremembe v beli možganovini. Rezultati zaradi metodoloških pomanjkljivosti niso

enotni in so zato težko razložljivi. Največja, novejša raziskava je zajela 161 preiskovancih

obeh spolov, ki so imeli migreno z avro, 134 pa brez avre in 140 zdravih preiskovancev

kot kontrolno skupino. Preiskovanci so bili stari od 30 do 60 let. Ugotovili so, da ni

pomembne razlike v prevalenci možganskih infarktov med skupinama, z izjemo infarktov

v malih možganih (5,4 % proti 0,7 %, OR 7,1). Tveganje je bilo večje pri bolnikih, ki so imeli

migreno z avro (OR 7,1). Največje tveganje je spremljalo podskupino bolnikov z enim

ali več migrenskimi napadi na mesec (OR 9,3). Pri slikovno dokazanih periventrikularnih

hipodenznih okvarah okvarah bele možganovine ni bilo razlik med spoloma, medtem

ko so pri ženskah ugotovili povečano število okvar okvar bele možganovine v globini

možganov (OR 2,1). Tveganje je bilo primerljivo s tistim pri migreni z avro in brez

nje. Ugotovili so tudi statistično pomembno povezanost z uporabo ergotaminskih

pripravkov. Mehanizem in prognostični pomen teh sprememb pa ni znan. Domnevajo

lahko le, da bolnike z migreno spremlja povečano tveganje za možgansko ishemijo

(31).

Mehanizem, ki povečuje tveganje za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah, ni

znan. Kaže pa, da ni povezan s klasičnimi dejavniki tveganja, kot so sladkorna bolezen,

arterijska hipertenzija in dislipidemija. Pri bolnikih z migreno so poročali o številnih

spremembah v delovanju encimov, na primer o povečani aktivnosti elastaze (32).

Povezava med migreno, zlasti migreno z avro, in odprtim ovalnim oknom je v zadnjem

času pritegnilo veliko zanimanja strokovnjakov (33, 34). Ugotovili so, da je pri bolnikih,

ki imajo migreno z avro, odprto ovalno okno dvakrat pogostejše (41 do 48 %) kot pri


48 49

kontrolni skupini (16 do 20 %). Pri bolnikih z možganskim infarktom pa je migrena

dvakrat pogostejša, če imajo odprto ovalno okno, kot pri tistih, ki ga nimajo. Več raziskav

je pokazalo, da zaprtje ovalnega okna zmnjša pogostnost migrenskih napadov. Vendar

žal dobljeni izsledki niso dobro ponovljivi, obenem so tudi pokazali, da ne obstaja razlika

med spoloma. Torej na njihovem temelju ne moremo razložiti povečanega tveganja za

ishemično možgansko kap pri mladih ženskah.

Podatek o povečanem tveganju za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah z

migreno pa lahko uporabimo v medicinski praksi kljub temu, da njegov patofiziološki

mehanizem ni znan (35). Če upoštevamo spoznanja, da je absolutno tveganje za

ishemično možgansko kap pri bolnici z migreno majhno in da se poveča s kajenjem,

mora biti prvi nasvet zanjo, naj preneha kaditi. Ni kontraindikacij za uporabo kombiniranih

oralnih kontraceptivov, če bolnica nima migrene z avro ali drugih žilnih dejavnikov

tveganja za ishemično možgansko kap. Ženskam z migreno in avro priporočamo

oralne kontraceptive z majhno vsebnostjo estrogena ali celo take, ki vsebujejo samo

progesteron. Teh bolnic ni potrebno zdraviti z antitrombotičnimi zdravili.

Nosečnost in možganska kapV nosečnosti se tveganje za možganskožilne bolezni poveča. Možganska kap je

povezana z večplodovno nosečnostjo in eklampsijo, ki se pojavi pri 2 % nosečnic (36).

Eklampsija je najpogostnejši vzrok za možganski infarkt, možgansko krvavitev in smrt

med nosečnostjo. V ZDA so ugotovili, da ima eklampsijo 24 % nosečnic z ishemično

možgansko kapjo (36).

Subarahnoidna krvavitev: Zanjo je značilen nenaden, izredno močan glavobol s

slabostjo in bruhanjem. Bolniki povejo, da je to najmočnejši glavobol v življenju. Brez

glavobola naj bi bilo le 3 % vseh bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Glavobol traja od

nekaj dni do dveh tednov. Običajno ga spremljajo meningealni znaki. Mnogi izgubijo za-

vest in včasih imajo nevrološke izpade. Za nastanek glavobola je pomembna kri, ki draži

znotrajlobanjske bolečinske receptorje, poleg tega mehanizma sta pomembna tudi raz-

teg možganskih ovojnic in porast znotrajlobanjskega tlaka. Tveganje za subarahnoidno

krvavitev se poveča v obporodnem obdobju (37).

Znotrajmožganska krvavitev: Bolniki pogosto dobijo nenaden močan glavobol, z

bruhanjem. Lahko so pridružene motnje zavesti. Poleg tega imajo žariščne nevrološke

izpade, vendar večinoma brez meningealnih znakov. Običajno imajo arterijsko hiperten-

zijo. Ni jasne povezave med lokalizacijo glavobola in mestom krvavitve. Pri krvavitvi v

male možgane je glavobol prisoten pri dveh tretjinah bolnikov. Praviloma gre za ne-

naden, močan glavobol v zatilju, redkeje v čelnem delu z bruhanjem (38).

Tromboza duralnih sinusov in možganskih ven: Praktično jo že od začetka

spremlja močan glavobol. Njegova lokalizacija je odvisna od prizadetega sinusa: pri

trombozi zgornjega sagitalnega sinusa je prisoten močan glavobol po celotni glavi; pri

trombozi stranskega sinusa za istostranskim ušesom; pri trombozi kavernoznega sinusa

pa okoli oči in v čelnem predelu. Trombozo venskih sinusov lahko spremljata epileptični

napad in žariščni nevrološki izpad (39).

Zapora možganskih arterij: Pri zapori notranje karotide ima 1/10 bolnikov blag do

srednje močan glavobol, praviloma pulzirajoč, lokaliziran v čelu in sencih, enostransko,

redkeje obojestransko. Pri zapori srednje možganske arterije se glavobol pojavi med

možgansko ishemijo v okolici istostranskega očesa in traja običajno 10 dni. Pri zapori

vertebrobazilarnih arterij je lokaliziran v zatilju in ga ima 44 % bolnikov. Poleg glavobola

se pri bolnikih z zaporo možganskih arterij pojavijo tudi žariščni nevrološki znaki, kot so

hemipareza, homonimna hemianopsija in afazija (40).

Naše in tuje izkušnje o pojavnosti dejavnikov tveganja za možgansko kap pri ženskahV letu 2003 smo opravili klinično raziskavo pri 232 bolnikih z ishemično možgansko

kapjo. Analizirali smo razlike med pojavnostjo arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni,

kajenja, čezmernega pitja alkohola in hiperholesterolemije (41). Ugotovili smo, da

se pojavnost arterijske hipertenzije med spoloma pomembno ne razlikuje. Znano je

namreč, da je prav ona vodilni dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni pri obeh

spolih. Relativno tveganje za ishemično možgansko kap naraste za 47 % ob zvišanju

diastoličnega arterijskega tlaka za 7,5 mm Hg (42). Nekatere raziskave so pokazale, da

je arterijska hipertenzija pogostejša pri ženskah kot pri moških (42), v drugih pa teh

razlik niso ugotovili (43). V naši raziskavi prav tako nismo ugotovili razlike med spoloma

pri pogostnosti sladkorne bolezni. Tudi rezultati raziskav, ki so analizirale pogostnost

sladkorne bolezni med spoloma, se razlikujejo. Nekateri avtorji so ugotovili, da se

sladkorna bolezen pri ženskah z ishemično možgansko kapjo javlja pogosteje kot pri

moških (44), ugotovitve drugih pa so nasprotne (45). Obstajajo tudi raziskave, ki niso

pokazale razlik. Framinghamska raziskava je pokazala, da je relativno tveganje za

ishemično možgansko kap pri bolnikih s sladkorno boleznijo nekoliko večje za ženske

kot za moške (46). Pri naših preiskovancih je bilo pomembno več kadilcev kot kadilk, kar

je v skladu z rezultati dosedanjih raziskav, ki enotno ugotavljajo, da je kajenje pogostejše

pri moških v primerjavi z ženskami (47). Prav tako smo ugotovili večjo pogostnost

čezmernega pitja alkohola pri moških. Tudi ta rezultat je v skladu z dosedanjimi

spoznanji (48).

V drugem delu raziskave smo analizirali razlike med lokalnimi dejavniki tveganja (41),

kot so atrijska fibrilacija, hemodinamsko pomembna zožitev notranje karotidne arterije

(več kot 70%) in prisotnost lipidnih karotidnih leh. Ugotovili smo, da je atrijska fibrilacija

pomembno pogosteje zastopana pri ženskah kot pri moških. Rezultat je v skladu z

rezultati dosedanjih raziskav (45). Kaže, da je atrijska fibrilacija pomembnejši vzrok za

ishemično možgansko kap pri ženskah kot pri moških. Rezultati pričujoče raziskave so

izpostavili, da je hemodinamsko pomembna karotidna zožitev pogostejša pri moških

kot pri ženskah. Hkrati smo ugotovili, da ima pomembno več moških maščobne lehe.

Kaže, da je aterotromboza pomembnejši vzrok za ishemično možgansko kap pri moških

kot pri ženskah. Tudi študije, ki so proučevale prevalenco karotidnih leh glede na spol, so

ugotovile, da imajo moški več aterosklerotičnih leh kot ženske. Pri starejših preiskovancih

pa naj ne bi bilo pomembnejših razlik med spoloma. Ugotovili so tudi, da imajo moški

več maščobnih leh (49). Že starejše raziskave so pokazale, da imajo ženske manj

pogosto zožitev karotidnih arterij kot moški (50). Učinek trombendarteriektomije (TEA)

je v primeru simptomatske zožitve notranje karotidne arterije pri obeh spolih znaten

(51). V raziskavi ACAS (Asymptomatic carotid atherosclerotic study) se je petletno


50 51

relativno tveganje (RR) za možgansko kap pri moških s prebolelo ishemično možgansko

kapjo zmanjšalo za 66 %, pri ženskah pa za 17 % (52). Zmanjšanje RR pri moških je bilo

statistično pomembno v primerjavi z ženskami. Verjetno je prišlo do razlik med spoloma

zaradi majhnega števila žensk vključenih v raziskavo. Raziskava ACAS je pokazala, da je

tveganje za ishemično možgansko kap pri neoperiranih ženskah manjše kot pri moških.

Torej ni dokončnega dokaza o tem, da je trombendarteriemija učinkovito preventivno

zdravljenje ishemične možganske kapi za bolnice, ki imajo asimptomatsko zožitev

notranje karotide za več kot 70 %.

Starost preiskovank v naši raziskavi je bila pomembno višja pri ženskah kot pri moških,

kar je verjetno posledica dejstva, da ženske zbolevajo starejše za ishemično možgansko

kapjo kot moški. Vendar se ta kap lahko pojavi tudi pri mlajših ženskah od 50 let, pri

katerih pa je redka, saj jo ima manj kot 5 % vseh žensk z ishemično možgansko kapjo

(53). V tej starostni skupini pa opažajo pomembne razlike med spoloma glede na

dejavnike tveganja. Ateroskleroza je manj pogosta pri ženskah, več je fibromuskularne

displazije, antifosfolipidnega sindroma, Takayasujevega arteriitisa in sindroma SICRET

Posebnost je tudi nosečnost, kjer se tveganje za možganskožilne bolezni poveča. Tako

je možganska kap pogosteje povezana z večplodovno nosečnostjo in eklampsijo, ki se

pojavi pri 2 % nosečnic (54). Eklampsija je najpogostnejši vzrok za možganski infarkt,

možgansko krvavitev in smrt med nosečnostjo. V ZDA so ugotovili, da ima eklampsijo 24

% nosečnic z ishemično možgansko kapjo (36). Drugi vzroki v zvezi z nosečnostjo, kot so

embolija z amnijsko tekočino, horiokarcinom in obporodna miokardiopatija, so izjemno

redki. Dosedanje raziskave v razvitih državah niso pokazale povečanega tveganja

za ishemično možgansko kap med nosečnostjo (55), ki pa je nekoliko povečano za

znotrajmožgansko krvavitev. Tveganje za možganskožilne bolezni se poveča po porodu

(36). Pri tem ima pomembno vlogo globoka venska tromboza (56). Po porodu se lahko

pojavi tudi možganska angiopatija, ki povzroča multisegmentalne zožitve možganskih

arterij. Patogeneza te bolezni ni jasna, a kaže, da gre za različico benignega vaskulitisa

(57).

Raziskave so pokazale, da kontraceptivi v velikih odmerkih povečajo tveganje za

ishemično možgansko kap za več kot trikrat, v majhnih odmerkih pa le neznatno (27).

Kombinacija arterijske hipertenzije in jemanja kontraceptivov zelo poveča tveganje

zanjo, kar so ugotovili v vseh dosedanjih raziskavah (58). Toda tudi brez sočasnega

jemanja kontraceptivov ostaja kajenje glavni dejavnik tveganj za ishemično možgansko

kap pri mlajših ženskah. RR za ishemično možgansko kap znaša 2,5, za subarahnoidno

krvavitev pa 5.

Smernice za vodenje ogroženih žensk s srčnožilnimi boleznimi

Smernice AHA za vodenje bolnic s srčnožilnimi boleznimi poudarjajo pomen

spremembe življenjskega sloga in individualne obravnave ogroženih bolnic (58).

Sprememba življenjskega sloga (opustitev kajenja, vsaj zmerna redna telesna dejavnost

najmanj 5-krat tedensko po pol ure, vzdrževanje primerne telesne teže, zdrava prehrana)

naj bi imela vodilni pomen za vse ženske, ne samo zato, ker je s temi ukrepi mogoče

zmanjšati že obstoječo srčnožilno bolezen, temveč tudi zato, ker lahko preprečijo razvoj

najpomembnejših dejavnikov tveganja.

Intenzivnost zdravljenja srčnožilnih bolezni naj bi bila v skladu z ogroženostjo ženske.

Stopnja ogroženosti temelji na podmeni, da se srčnožilne bolezni razvijajo s starostjo

in da je vsaka ženska v določenem trenutku življenja in na določenem mestu stalno

v obdobju tveganja. Predlagajo ocenjevanje verjetnosti koronarnega dogodka v 10

letih. Če je verjetnost manjša od 10 %, gre za majhno tveganje, če je nad 20 %, je veliko,

med 10 in 20 % pa srednje. Možganskožilne bolezni ne pomenijo velikega tveganja za

koronarni dogodek, če je prizadeto žilje nad karotidnimi arterijami. Bolezen karotidnih

arterij (simptomatična ali nesimptomatična z > 50-% zožitvijo) pa uvrsti bolnice v

skupino z velikim tveganjem (59).

Tudi navodila za preprečevanje ishemične možganske kapi ob atrijski fibrilaciji upoštevajo

ogroženost bolnikov. Na podlagi podatkov iz Framinghamske raziskave lahko ocenimo

5-letno tveganje za možgansko kap in smrt na podlagi dejavnikov tveganja, kot so

starost, sistolični tlak, sladkorna bolezen, predhodno srčno popuščanje ali miokardni

infarkt, kajenje, predhodna kap ali prehodna ishemična motnja (TIA), pomemben srčni

šum in elektrokardiografski znaki hipertrofije levega prekata. Za bolnike z velikim ali

vmesnim tveganjem za možgansko kap priporočajo varfarin, če zanj ni kontraindikacij,

za one z majhnim tveganjem ali s kontraindikacijami za varfarin pa Aspirin (59).

Pomembno je tudi zdravljenje nekaterih dejavnikov tveganja oziroma primarna

preventiva. Znano je, da sekundarna preventiva s hipolipemičnimi zdravili pri bolnikih

z znano srčnožilno boleznijo zmanjša tveganje za smrt zaradi možganske kapi. Vendar

je hiperlipidemijo pomembno obravnavati že prej. V prospektivni raziskavi The Women’s

Pooling Project (60) se je izkazalo, da je holesterol pomemben dejavnik tveganja za

smrt zaradi možganske kapi pri ženskah, mlajših od 55 let. Ugotovili so neposredno

povezanost med holesterolom in povečanim tveganjem za smrt zaradi kapi. Povečana

raven holesterola sodeluje pri tveganju za ishemično možgansko kap na več načinov.

Je pomemben dejavnik pri nastanku leh v karotidah in možganskih arterijah. Sodeluje

pri razvoju koronarne bolezni, katere posledica sta lahko atrijska fibrilacija in disfunkcija

levega prekata, obe pa sta povezani s trombembolijami in posledično z ishemično

možgansko kapjo.


52 53

Literatura1. Bousser MG. strogens, migraine, and stroke. Stroke, 2004; 35 (Suppl 1): 2652-6.

2. Hayes SN. Preventing cardiovascular disease in women. Am Fam Physician, 2006; 74: 1331-40.

3. 1997 Heart and Stroke Facts: Statistical Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 1996.

4. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339: 342-4.

5. Skoog I, Nillson L, Palmeretz B, Andreasson LA, Svanborg A. A population-based study of dementia

in 85-year-olds. N Engl J Med, 1993; 328: 153-8.

6. Liu PY, Death AK, Handelsman DJ. Androgens and cardiovascular disease. Endocrine Rev, 2003; 24:

313-40.

7. Toung TJ, Chen TY, Littleton-Kearney MT, Hurn PD, Murphy SJ. Effects of combined estrogen and

progesterone on brain infarction in reproductively senescent female rats. J Cereb Blood Flow Metab,

2004; 24: 1160-6.

8. Albert MA, Glynn RJ, Buring J, Ridker PM. Impact of traditional and novel risk factors on the

relationship between socioeconomic status and incident cardiovascular events. Circulation, 2006;

114: 2619-26.

9. McBride SM, Flynn FW, Ren J. Cardiovascular alteration and treatment of hypertension: do men and

women differ? Endocrine, 2005; 28: 199-207.

10. Chen Z, Boreham J. Smoking and cardiovascular disease. Semin Vasc Med, 2002; 2: 243-52.

11. Homko CJ, Trout K. Women and diabetes. Nurs Clin North Am, 2006; 41: 549-65.

12. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the women’s pooling

project. Stroke, 2002; 33: 1863-68.

13. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, Truelsen T, Jensen B. Copmarison of the impact of atrial fibrillation

on the greater stroke risk in women than in men. Am J Cardiol, 2004; 94: 889-94.

14. The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A

comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002;

347: 1825-33.

15. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA in sod. For the rate control versus electrical cardioversion for

persistent atrial fibrillation study group. A comparison of rate control and rhythm control in patients

with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002; 347: 1834-40.

16. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur

Heart J, 2001; 22: 1527-60.

17. Dries DL, Rosenberg YD, Waclawiw MA, Domanski MJ. Ejection fraction and risk of thromboembolic

events in patients with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender difference in the

studies of left ventricular dysfunction trials. J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 1074-80.

18. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D’Agostino RB in sod. A risk score for predicting

stroke or death for individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham

study. JAMA, 2003; 290: 1049-56.

19. Bousser MG, Good J, Kittner SJ, Silberstein SD. Headache associated with vascular disorders. V:

Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, ur. Wolff’s Headache. Vol. 1. 7. izdaja. New York, NY: Oxford

University Press; 2001: 349-392.

20. Arboix A, Massons J, Garcia-Eroles L, Oliveres M, Balcells M, Targa C. Migrainous cerebral infarction in

the Sagrat Cor hospital of Barcelona Stroke Registry. Cephalalgia, 2003; 23: 389-394.

21. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international

classification of headache disorders. 2. izdaja. Cephalalgia 2004; 24 (priloga 1): 1-160.

22. Vahedi K, Chabriat H, Levy C, Joutel A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. Migraine with aura and brain

magnetic resonance imaging abnormalities in patients with CADASIL. Arch Neurol, 2004; 61: 1237-

40.

23. Terwindt GM, Haan J, Ophoff RA, Groenen SM, Storimans CW, Lanser JB in sod. Clinical and genetic

analysis of a large Dutch family with autosomal dominant vascular retinopathy, migraine and

Raynaud’s phenomenon. Brain, 1998; 121: 303-16.

24. Olesen J, Friberg L, Olsen TS, Andersen AR, Lassen NA, Hansen PE in sod. Ischemia-induced

(symptomatic) migraine attacks may be more frequent than migraine-induced ischemic insults.

Brain, 1993; 116: 187-202.

25. Tzourio C, Benslamia L, Guillon B, Aý¨di S, Bertrand M, Berthet K in sod. Migraine and the risk of

cervical artery dissection: a case-control study. Neurology, 2002; 59: 435-7.

26. Merikangas KR, Fenton BT, Cheng SH, Stolar MJ, Risch N. Association between migraine and stroke in

a large-scale epidemiological study of the United States. Arch Neurol, 1997; 54: 362-8.

27. Schwaag S, Nabavi DG, Frese A, Husstedt IW, Evers S. The association between migraine and juvenile

stroke: a case-control study. Headache, 2003; 43: 90-5.

28. Mosek A, Marom R, Korczyn AD, Bornstein N. A history of migraine is not a risk factor to develop an

ischemic stroke in the elderly. Headache, 2001; 41: 399 -401.

29. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglesias S, Alperovitch A, Che´dru F, D’Anglejan-Chatillon J in sod.

Case-control study migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ, 1995; 310: 830-3.

30. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study: the

World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone

Contraception. BMJ, 1999; 318: 13-8.

31. Kruit MC, Van Buchem MA, Hofman PAM, Bakkers JTN, Terwindt GM, Ferrari MD in sod. Migraine as a

risk factor for subclinical brain lesions. JAMA, 2004; 291: 427-34.

32. Tzourio C, El Amrani M, Robert L, Alperovitch A. Serum elastase activity is elevated in migraine. Ann

Neurol, 2000; 47: 648-51.

33. Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, Morrison WL. Effect migraine of closure of cardiac right-to-

left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons.

Lancet, 2000; 356: 1648-51.

34. Schwerzmann M, Wiher S, Nedeltchev K, Mattle HP, Wahl A, Seiler C in sod. Percutaneous closure of

patent foramen ovale reduces the frequency of migraine attacks. Neurology, 2004; 62: 1399-1401.

35. Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Lignie`res B, MacGregor EA, Massiou H in sod. International

Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormonal Replacement

Therapy. Recommendations on the risk of ischaemic stroke associated with use of combined oral

contraceptives and hormone replacement therapy in women with migraine. Cephalalgia, 2000; 20:

155-6.

36. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, Hebel JR, Nagey DA, Buchholtz DW in sod. Pregnancy and the risk of

stroke. N Engl J Med, 1996; 335: 768-74.

37. Bendok BR, Getch CC, Malisch TW, Batjer HH. Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Semin Neurol, 1998; 18: 521-31.

38. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest, 2000; 118: 214-27.

39. Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol, 2004; 251: 11-23.

40. Rothrock JF. Headaches due to vascular disorders. Neurol Clin, 2004; 22: 21-37.

41. Žvan B, Zaletel M. Možganskožilne bolezni pri ženskah. Slov Kardiol, 2004; 1(1): 30-3.

42. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Cooper J, Cutler J. Effect of antihypertensive drug

treatment on cardiovascular outcomes in women and men: a meta-analysis of individual patient

data from randomized, controlled trials. Ann Intern Med, 1997; 126: 761-7.

43. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M. Characteristics and mortality of acute stroke patients: are there any

gender differences? J Gender Specific Med, 2002; 5: 24-7.

44. Worrall BB, Johnston KC, Kongable G, Hung E, Richardson D, Gorelick PB. Stroke risk factor profiles

in African American women: an interim report from the African-American Antiplatelet Stroke

Prevention Study. Stroke, 2002; 33: 913-9.

45. Holroyd-Leduc JM, Kapral MK, Austin PC, Tu JV. Sex differences and similarities in the management

and outcome of stroke patients. Stroke, 2000; 31: 1833-7.

46. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the

Framingham study. Stroke, 1991; 22: 312-8.

47. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, Glahn J, Brandt T et al. Risk factors,

outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German Stroke Data Bank. Stroke, 2001;

32: 2559-66.

48. Arboix A, Oliveres M, Garcia-Eroles L, Maragall C, Massons J, Targa C. Acute cerebrovascular disease in

women. Eur Neurol, 2001; 45: 199-205.

49. Joakimsen O, Bonaa KH, Mathiesen EB, Stensland-Bugge E, Arnesen E. Prediction of mortality by

ultrasound screening of a general population for carotid stenosis: the Tromso Study. Stroke, 2000; 31:

1871-6.

50. Ford CS, Howard VJ, Howard G, Frye JL, Toole JF, McKinney WM. The sex difference in manifestations

of carotid bifurcation disease. Stroke, 1986; 17: 877-81.

51. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for

recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial.

Lancet, 1998; 351: 1379-87.

52. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for

asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995; 273: 1421–8.

53. Bousser MG, Kittner SJ. Oral contraceptives and stroke. Cephalalgia, 2000; 20: 183-9.

54. Sloan MA, Stern BJ. Cerebrovascular Disease in Pregnancy. Curr Treat Options Neurol, 2003; 5: 391-

407.

55. Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and

puerperium: a study in public hospitals of Ile de France. Stroke, 1995; 26: 930-6.

56. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol, 2000; 247: 252-8.

57. Pathan M, Kittner SJ. Pregnancy and stroke. Curr Neurol Neurosci Rep, 2003; 3: 27-31.

58. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone

Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international,

multicentre case-control study. Lancet, 1996; 348: 498-505.

59. Mosca L. Appel LJ, Benjamin EJ in sod. AHA guidelines: Evidence-based guidelines for cardiovascular

disease prevention in women. Circulation, 2004; 109: 672-93.

60. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the women’s pooling

project. Stroke, 2002; 33: 1863-8.


55

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Uvod

Leta 1993 je bil prvič opisan sistem razvrščanja ishemičnih možganskih kapi (IMK)

glede na etiologijo (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment – TOAST). Od

tedaj jih delimo na pet podtipov:

1. IMK zaradi ateroskleroze velikih arterij,

2. IMK zaradi kardioembolizma,

3. IMK zaradi okluzije malih arterij oziroma lakunarni infarkti,

4. druge IMK z opredeljeno etiologijo in

5. IMK z neopredeljeno etiologijo.

Delež nastalih zaradi okluzije malih arterij oziroma lakunarnih možganskih infarktov

(LMI) je za četrtino vseh IMK (1). Najverjetneje ti majhni infarkti nastanejo kot posledica

zaprtja malih perforantnih arterij, ki oskrbujejo belo možganovino, bazalne ganglije in

pons (subkortikalna območja) (2).

DefinicijaLakunarni možganski infarkti so definirani kot subkortikalni infarkti s premerom < kot 15

mm v območju malih perforantnih arterij (3). Klinično se kažejo kot specifični lakunarni

sindromi ali pa so asimptomatični. Najpogosteje se pojavljajo v bazalnih ganglijih,

kapsuli interni, talamusu, koroni radiati in ponsu (3).

Lakunarna hipoteza temelji na dveh predpostavkah, in sicer simptomatični lakunarni

možganski infarkti se pokažejo kot: 1. lakunarni sindromi in 2. kot posledica zamašitve

posamičnih penetrantnih arterij, ki nastanejo zaradi specifične žilne patologije. Ta

koncept je kontroverzen, ker so bili LMI prvotno definirani na podlagi patološke slike,

danes pa jih opredelimo po klinični sliki in slikovni radiološki diagnostiki. Poleg tega se

klinična slika le redko povsem ujema s slikovnim radiološkim prikazom.

Janja Pretnar Oblak


5

56 57

Etiologija in patofiziologija

Dejavniki tveganja, ki jih najpogosteje povezujejo z LMI, so (4):

Na prvem mestu po pogostnosti je starost, na katero seveda ne moremo vplivati

in je zato klinično manj pomembna. Arterijska hipertenzija pa je najpomembnejši

dejavnik tveganja, na katerega lahko vplivamo. Verjetnost, da bo imel bolnik z arterijsko

hipertenzijo LMI, je le malo večja kot za nelakunarni infarkt. Sladkorna bolezen je po

pogostnosti na tretjem mestu, vendar je verjetnost, da bo pri sladkornih bolnikih nastal

LMI, enaka kot za nelakunarni infarkt (4). Tudi drugi dejavniki tveganja so podobni kot

pri nelakunarnih infarktih, vendar je pri vseh verjetnost zanje večja kot za LMI. Bolezen

karotidnih arterij ali potencialni kardioembolizmi lahko prav tako povzročijo lakunarni

infarkt, vendar je verjetnost za nelakunarni (kortikalni) infarkt bistveno večja.

Lakunarni možganski infarkti so po klasični teoriji najverjetneje posledica zamašitve

posamezne penetrantne arterije, ki izhajajo direktno iz arterij na lobanjski bazi (Wilisijev

krog) in se ne razvejijo. Zaradi majhnega premera in proksimalne pozicije so nagnjene

k tvorbi mikroateromov in lipohialinoze. Tvorba mikroateroma je najpogostnejši

vzrok, ki se največkrat pojavi takoj ob odcepišču penetrantne arterije. Mogoč je tudi

hemodinamični (hipoperfuzijski), embolični mehanizem ali celo vazospazem.

Okluzijo lentikulostriatnih arterij in posledično ishemijo so z magnetno resonanco

(MR) dokazali le pri 10 % bolnikov (5). V študijah so z MR ugotavljali, da je prepustnost

hematoencefalne bariere povečana za kontrastno sredstvo pri bolnikih z lezijami v beli

možganovini (6). Prav tako so plazemske proteine ekstravazalno odkrili tudi v avtopsijskih

preparatih pri bolnikih z lakunarnim možganskim infarktom (7) in pri primatih z

artetrijsko hipertenzijo (8). Po teoriji povečane prepustnosti naj bi plazemski proteini

paravaskularno delovali toksično na žilno steno, nevrone in glio. Povečana prepustnost

žilne stene naj bi bila posledica primarne okvare žilnega endotelija. Podobno patologijo

ugotavljajo tudi pri Alzheimerjevi demenci, zato menijo, da Alzheimerjeva in vaskularna

demenca morebiti nista povsem različni entiteti. Ugotovitev je pomembna predvsem

zaradi zdravljenja. Zdravila, ki delujejo protektivno na žilni endotelij (npr. zaviralci

ACE, statini), bi mogoče lahko preprečila LMI, vaskularno demenco in morda tudi

Alzheimerjevo demenco. Smiselna bi bila tudi pri bolnikih, ki sicer nimajo arterijske

hipertenzije ali hiperlipidemije.

Pogostnost

Delež lakunarnih možganskih infarktov znaša 15 do 25 % vseh ishemičnih možganskih

kapi (1). Pogostnost narašča s starostjo. Povprečna starost bolnikov je 65 let. Pogosteje

zbolijo moški.

Študije navajajo letno incidenco od 31 do 53 bolnikov na 100 000 prebivalcev v Evropi

(9), v Severni Ameriki pa od 13 do 20 bolnikov na 100 000 prebivalcev (10). Razlike so

najverjetneje posledica različnih kriterijev.

Zgodnje (< 30 dni) in pozno (1 leto) preživetje je 85 do 90 % v primerjavi s 65 do 70 %

pri bolnikih po nelakunarni možganski kapi (9).

Kar 70 do 80 % bolnikov z LMI je funkcionalno neodvisnih 1 leto po kapi v primerjavi z

manj kot 50 % bolnikov po nelakunarni možganski kapi.

Bolnika, ki je utrpel LMI, spremlja večja verjetnost, da ga bo doživel ponovno.

30 % bolnikov z LMI postane odvisnih od tuje pomoči, 25 % bolnikov pa ponovno doživi

ishemično možgansko kap v petih letih (11).

Klinična slikaLakunarni možganski infarkti so lahko asimptomatični ali simptomatični. Zelo pogosti

so asimptomatični, pri katerih se nevrološki izpadi pojavijo sorazmerno pozno v poteku

bolezni. Obstaja 5 klasičnih lakunarnih sindromov:

nogo. Lahko se pojavi tudi dizartija ali disfagija ter prehodni senzorični simptomi (ne

pa znaki). Lakunarni infarkt se nahaja v posteriornem kraku kapsule interne ali na

bazi ponsa.

cerebelarni simptomi. Navadno je bolj prizadeta noga – homolateralna ataksija in

pareza stopala. Lakunarni infarkt se nahaja v posteriornem kraku kapsule interne, v

ponsu ali v koroni radiati.

ataksijo. Dizartijo spremlja nespretna roka, kar je najočitneje pri poskusu pisanja.

Lakunarni infarkt se nahaja v ponsu.

telesa. Lahko se pojavi bolečina, pekoč ali drugače neprijeten občutek. Lakunarni

infarkt se najpogosteje nahaja v talamusu.

simptomatiko. Lakunarni infarkt se nahaja v talamusu in pripadajočem posteriornem

kraku kapsule interne.

Pri bolnikih z lokvarami v beli možganovini ali številnimi lakunarnimi možganskimi

infarkti klinično ugotovimo kognitivni upad in celo demenco.

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKTLAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

58 59

Diagnostični kriteriji – algoritem

Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike. Tipična klinična slika s 5 klasičnimi

lakunarnimi sindromi ni vedno prisotna. Zlasti pri bolnikih z recidivi lakunarnega

možganskega infarkte je zelo pomembno poznavanje prejšnje klinične slike. Diagnozo

moramo podpreti še z izvidom nevroradioloških diagnostičnih preiskav glave, kot sta

računalniška tomografija (CT) ali magnetnoresonančna tomografija (MR) (slika 1).

Tipično za CT in MR glave je, da je na T1 sekvenci vidna hipodenzna lezija, na T2 pa

hiperdenzna lezija, velikosti 1,5 cm. Lezije se nahajajo na tipičnih mestih in jih je pogosto

več; v skrajnem primeru govorimo o levkoaraiozi. Za postavitev diagnoze je treba še

izključiti embolično možgansko kap, bolezni velikih vratnih arterij ali srca. Z ultrazvokom

(UZ) je poleg vratnih žil treba pregledati še UZ srce ali slednje vsaj elektrokardiogramsko

(EKG) preiskati zaradi ugotavljanja motenj srčnega ritma. Potrebno je tudi določanje

dejavnikov tveganja za možgansko žilno bolezen; opraviti osnovne laboratorijske

preiskave, lipidogram in meritev krvnega tlaka (tabela 1).

Slika 1. Magnetnoresonančna tomografija glave pri bolniku z lakunarnimi infarkti: sekvenci levo T1 in

desno T2; puščice kažejo nekaj tipičnih lakunarnih infarktov, ki so na T1 hipo- in na T2 hiperin-

tenzivne lezije velikosti < 1,5 cm.

Diferencialna diagnoza

kap, hemoragična možganska kap)

Pri sladkornem bolniku na inzulinskem zdravljenju lahko hipoglikemična epizoda

povsem posnema klinično sliko LMI in ni nujno, da jo spremlja izguba zavesti. Zato je

treba vsakemu bolniku preveriti koncentracijo sladkorja v krvi.

Predvsem mlajše bolnike je trebe povprašati po glavobolu, ki se tipično pojavi nekaj

minut do pol ure po nastopu nevrološkega izpada. Hemipareza ali kakršenkoli nevrološki

izpad je v tem primeru prehoden. Slikovna radiološka diagnostika lahko pokaže tudi

manjše ishemične okvare pri bolniku s tovrstno migreno. Najverjetneje gre za posledico

arterijskega spazma. Pri bolniku z migreno je tudi povečana verjetnost odprtega

ovalnega okna – diferencialno diagnostično prihaja v poštev kardioembolizem.

Nelakunarna IMK in možganska krvavitev lahko imata povsem enako klinično sliko kot

LMI. Za opredelitev kapi je zato kljub zelo tipični klinični sliki lahko potrebna slikovna

radiološka diagnostika, UZ vratnih arterij in UZ srca (tabela 1).

Pri bolniku s kortikalnimi ishemičnimi lokvarami je povečana verjetnost za delne

epileptične napade in posledično Toddovo parezo. Le z natančno anamnezo bomo

lahko ločili med prehodno ishemično atako (TIA) in Toddovo parezo.

Ekspanzivna okvara v možganovini lahko ima podobno klinično sliko kot LMI, zato le

natančna radiološka slikovna diagnostika omogoča razlikovanje.

Preiskave

normalizacijsko razmerje (INR), aktivirani protrombinski čas (aPTČ); število

trombocitov

infarktov). Zelo pogosto ugotovimo pri teh bolnikih lokvare bele možganovine, ki so

hipodenzne na CT in hiperintenzivne na T2 sekvenci MR glave (slika 1).

UZ srca, UZ preiskava vratnih arterij

arterij


60 61

Pri bolniku z LMI je treba določiti koncentracijo glukoze v serumu zaradi izključitve

morebitne hipoglikemije oziroma opredelitve sladkorne bolezni. Še pred

nevroradiološko diagnostiko določimo PČ, INR, aPTČ in število trombocitov zaradi

izključevanja možganske krvavitve ali morebitne trombolize v primeru embolične

ishemične možganske kapi. Za postavitev diagnoze LMI je treba opraviti eno izmed

nevroradioloških slikovnih preiskav (najpogosteje CT glave). Tako izključimo morebitno

možgansko krvavitev in ekspanzivno lezijo. Če preiskavo izvedemo v akutni fazi, na

CT glave ne bomo videli ishemične okvare, toda vidni bodo stari LMI (pogosto gre

za multiple okvare). V akutni fazi nevroradiološka diagnostika največkrat ne omogoča

ločitve LMI od nelakunarnih. Diferencialno diagnostično nam pomaga le klinična slika in

morebitna prisotnost starejših okvar.

V nadaljnjem diagnostičnem postopku je treba izključiti potencialni izvor embolizmov

iz srca (EKG, holtersko monitoriranje, UZ srca) oziroma velikih vratnih arterij (UZ). Pri

hemodinamično pomembni zožitvi vratnih arterij se odločimo še za angiografijo in

morda za kirurško ali nevroradiološko zdravljenje.

ZdravljenjeV akutni fazi je treba preprečevati globoke venske tromboze, aspiracije in okužbe,

nastanek razjed zaradi preležanin. Čim prej je treba začeti z antiagregacijskim

zdravljenjem in zdravljenjem dejavnikov tveganja ali ju nadaljevati (glej priporočila za

preventivno zdravljenje IMK).

Rehabilitacijo je treba začeti čim prej. Zajema naj fizikalno in delovno terapijo ter

logopedsko obravnavo (tabela 1).

Tabela 1. Algoritem obravnave bolnika z lakunarnim infarktom

DIAGNOSTIČNI KRITERIJI DIFERENCIALNA DIAGNOZA

vratnih arterij

1. stopnja

Dodatni diagnostični postopki Preprečevanje zgodnje ponovne

možganske kapi

12, folna kislina,

homocistein klopidogrel, tiklopidin, persantin,

integrilin, reopro)

(fluktuirajoči) klinični sliki

sledi tovrstnemu algoritmu bolnikih z večjo stopnjo tveganja

nevroprotectivna terapija?

2. stopnja

Subakutna obravnava Ocena funkcinalnega statusa in akutna

rehabilitacija

boleznih velikih vratnih arterij, kronične

hipertenzije in drugih.

hiperglikemije.

potrebe po zdravljenju v intenzivni enoti

(npr. akutni miokardni infarkt, huda

hipertenzija itd)

Sprotna ocena:

traheostomi

3. stopnja

Načrtovanje odpusta Dolgoročna sekundarna preventiva

Pogovor z bolnikom in svojci:

tveganja

Modifikacija dejavnikov tveganja:

povečatelesne dejavnosti

Določitev potreb po subakutni obravnavi:

medicinski oskrbi

obravnava

Zdravnikove odločitve:

statina za blago hiperlipidemijo

za možgansko kap

Ocena in načrt financiranja za: Izobraževanje bolnika in svojcev:

pomeni diagnoza

zmanjšati tveganje za ponovno kap

Literarura1. Sudlow CL, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types:

results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration. Stroke,

1997; 28: 491-9.

2. Bamford JM, Warlow CP. Evolution and testing of the lacunar hypothesis. Stroke, 1988; 19: 1074.

3. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Classification of

subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org

10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 1993; 24: 35-41.

4. Jackson C, Sudlow C. Are lacunar strokes really different? A systematic review of differences in risk

factor profiles between lacunar and nonlacunar infarcts. Stroke, 2005; 36: 891-901.

5. Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP, Sandercock PA. Imaging appearance of the symptomatic

perforating artery in patients with lacunar infarction: occlusion or other vascular pathology? Ann

Neurol, 2001; 50: 208-15.

6. Starr JM, Leaper SA, Murray AD, Lemmon HA, Staff RT, Deary IJ, Whalley LJ. Brain white matter

lesions detected by magnetic resonance [correction of resosnance] imaging are associated with

balance and gait speed. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003; 74: 94-8.

7. Tomimoto H, Akiguchi I, Wakita H, Kinoshita A, Ikemoto A, Nakamura S, Kimura J. Glial expression of

cytokines in the brains of cerebrovascular disease patients. Acta Neuropathol, 1996; 92: 281-7.

8. Kemper TL, Blatt GJ, Killiany RJ, Moss MB. Neuropathology of progressive cognitive decline in

chronically hypertensive rhesus monkeys. Acta Neuropathol, 2001; 101: 145-53.

9. Sacco S, Marini C, Totaro R, Russo T, Cerone D, Carolei A. A population-based study of the incidence

and prognosis of lacunar stroke. Neurology, 2006; 66: 1335-8.

10. Inzitari D, Eliasziw M, Sharpe BL in sod: Risk factors and outcome of patients with carotid artery

stenosis presenting with lacunar stroke. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

Group. Neurology, 2000; 54: 660-6.

11. Samuelsson M, Soderfeldt B, Olsson GB. Functional outcome in patients with lacunar infarction.

Stroke, 1996; 27: 842-6.


63

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Uvod

Prispevek opisuje mnoga, a še daleč ne vsa bolezenska stanja, ki lahko povzročijo

nastanek možganske kapi (MK) ali prehodnih ishemičnih motenj (TIA). Poudarja

pomen kliničnih, laboratorijskih in drugih znakov, ki jih pomagajo prepoznati.

Čeprav so takšne vrste kapi razmeroma redke, je prepoznava zelo pomembna, saj večkrat

zahtevajo povsem drugačno zdravljenje, poleg tega gre – z izjemo oseb s temporalnim

arteriitisom – za mlajše bolnike, ki še posebej potrebujejo ustrezno sekundarno zaščito.

Navadno jih dokažemo s preiskavami, ki pri starejših osebah z očitnimi dejavniki tveganja

niso potrebne. Torej mora zdravnik ta stanja poznati in nanje pomisliti zlasti, kadar utrpi

kap mlajša oseba, ki nima visokega krvnega tlaka, atrijske fibrilacije, sladkorne bolezni,

odpovedi srca, miokardnega infarkta niti znakov ateroskleroze. Iskanje vzroka idiopatske

možganske kapi je včasih trd diagnostični oreh in pravi izziv za zdravnika. Da bi lahko

ponovno kap ali prehodno ishemično motnjo preprečiti, je treba najprej ugotoviti

vzrok prvega dogodka.

Po drugi strani nevrologi večkrat pripisujemo prevelik pomen nenormalnim izvidom, ki

pa so lahko le slučajna najdba ali reaktivno stanje in ne razlog za kapi. Sestavek želi tudi

opozoriti na kritičnost pri vrednotenju izvidov in na smotrno uporabo zahtevnejših in

običajno dragih preiskav.

Neobičajni vzroki možganske kapiTabela 1 našteva nekatere redke vzroke možganske kapi, ki se pojavljajo pri odraslih. V

nadaljevanju jih obravnavamo bolj ali manj podrobno glede na pogostnost in možnost

zdravljenja. Posebna poglavja zbornika so namenjena možganski kapi pri ženskah in

odprtemu ovalnemu oknu, zato sem redke vzroke obdelala le na kratko in jih zaradi

celovitosti prikaza vključila v ta prispevek.

Paradoksni embolizmi, odprto ovalno okno in defekt atrijskega septuma (2)

Ko po rojstvu tlak v levem srčnem preddvoru preseže tlak v desnem, se zapre tanka

opna med obema preddvoroma, ki deluje kot zaklopka. Ocenjujejo, da pri mnogih

zdravih ljudeh (okrog 27 %) zapiranje ni popolno, temveč ostane odprt večji ali manjši

prehod med preddvoroma (1). Govorimo o odprtem ovalnem oknu (OOO). Kaže, da je to

sicer fiziološko stanje pri ljudeh z idiopatično kapjo nekaj pogostejše.

Mojca Kambič Budkovič


6

64 65

Paradoksni embolizem skozi odprto ovalno okno je redek vzrok za nepojasnjeno

možgansko kap. Da bi prišlo do paradoksne embolije, morajo biti izpolnjeni trije

pogoji:

1. Bolnik ima globoko vensko trombozo spodnjih okončin, s katere se odtrga tromb.

2. Prehod med preddvoroma mora biti toliko velika, da tromb lahko preide skoznjo.

3. Tlak v desnem preddvoru mora biti višji kot v levem. To se zgodi prehodno pri

dejavnostih, med katerimi se zviša intratorakalni tlak, na primer med naprezanjem

na stranišču ali kašljanjem. Trajno zvišan tlak v desnem preddvoru imajo osebe s

hipertrofijo desnega prekata.

Ker navedeni dejavniki le redko sovpadajo, je paradoksna embolija pri izoliranem

odprtem ovalnem oknu zelo redka.

Včasih je odprto ovalno okno povezano s kako dodatno srčno hibo ali boleznijo.

Dokazana je povezava atrijskega septalnega defekta in atrijske fibrilacije. Pomembno

povezana sta tudi odprto ovalno okno in anevrizma atrijskega septuma. O njej govorimo,

če se septum pomika za 10 ali več milimetrov. To stanje je redkejše od odprtega ovalnega

okna, prisotno pri 2 % ljudi. V tem primeru je možganska kap lahko posledica embolije

tromba, ki je nastal v ovalnem oknu, v anevrizmi ali drugje v srcu. Takšen splet okoliščin

je dosti verjetnejši vzrok za možgansko kap kot samo odprto okno.

Odprto ovalno okno dokažemo z ultrazvočno preiskavo srca tako, da preiskovancu

vbrizgamo v veno fiziološko raztopino ali kontrastno sredstvo, med Valsalvovim

manevrom pa se pojavijo mehurčki v levem preddvoru. Zanesljivejša je transezofagealna

ultrazvočna preiskava srca. S transkranialno dopplersko preiskavo (TCD) sicer lepo

vidimo embolizme, ne zmoremo pa ločiti srčnih od pljučnih kratkih stikov.

Zdravljenje bolnikov z odprtim ovalnim oknom in možgansko kapjo glejte v prispevku

Možganska kap in odprto ovalno okno.

Tabela 1. Redki vzroki možganske kapi

paradoksni embolizmi

disekcija žilne stene

fibromuskularna displazija

poškodbe

trombofilija

antifosfolipidni sindrom

Sneddonov sindrom

vnetne bolezni možganskih žil: velikanskocelični arteriitis, izolirani angiitis možganskih žil,

sistemski lupus, Behçetov sindrom, sistemski nekrotizantni arteriitisi, Takayasujev arteriitis,

druge avtoimunske vaskularne motnje

Moya-moya sindrom

hematološke motnje

nosečnost

oralna kontracepcija

vnetja

migrena

CADASIL(Cerebralna Avtosomno Dominantna Arteriopatija s

Subkortikalnimi Infarkti in Levkoencefalopatijo)

atrijski miksom

mitohondrijske bolezni

Fabryjeva bolezen

homocistinurija

odvisnost od drog

paraneoplastična možganska kap

herpes zoster in druge okužbe

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPIPREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

66 67

Disekcija žilne stene (1, 2)

Disekcija (razslojitev) karotidne ali vertebralne arterije je ena najpogostnejših

neaterosklerotičnih žilnih bolezni, ki povzročijo kap pri mlajših osebah. V starostni

skupini od 16 do 29 let so jo ugotovili kar v četrtini vseh primerov kapi, redke pa so po

50. letu starosti.

Patogeneza in posledice žilne disekcije

Najpogosteje se pojavi na ekstrakranialnem delu karotidne ali vertebralne arterije,

intrakranialno pa redkeje.

Ekstrakranialna disekcija na karotidni arteriji nastane običajno tik nad razcepiščem, na

začetku notranje karotide. Skozi natrgano intimo zateka kri v subintimo, medio, redkeje

v adventicijo in teče med plastmi žilne stene vzdolž arterije. Hematom lahko zajame vso

ali le delno cirkumferenco žile (slike 1, 2, 3, 4).

Krvavitev pod intimo povzroči zožitev žilne svetline, krvavitev v zunanjo intimo pa

razširitev žile in nastanek psevdoanevrizme. Ta s pritiskom na žilno steno zoži žilo, redko

celo predre. Ob natrganju intime se v žilni svetlini lahko naredi tromb in povsem zapre

žilo, ali pa postane vir embolizmov. Intramuralni hematom je lahko tolikšen, da pritisne

na žilo in jo povsem zapre. Lahko jo le bolj ali manj zoži in povzroča hemodinamične

motnje


Slika 1. Shematični prikaz disekcije notranje karotide

68 69

Vzroki disekcije

1. Poškodbe

Večja poškodba:

Karotidna disekcija lahko nastane ob nategu žile čez podaljšek vretenc C2 ali C3, ob

zlomu lobanjskega dna, peritonzilarni poškodbi, strangulaciji, frakturi mandibule ipd.

Disekcija vertebralne arterije pa je lahko posledica atlantookcipitalne subluksacije,

frakture vratne hrbtenice, čezmerne rotacije ali hiperekstenzije vratu ipd.

Manjša poškodba:

Slika 2. Angiogram zaradi disekcije na nitko stanjšane notranje karotidne arterije.

Vsaj polovica bolnikov se ne spomni nikakršne poškodbe pred nastopom disekcije.

2. Bolezni arterije:

Slika 3. Shema disekcije s popolno zaporo žilne svetline


70 71

3. Idiopatična disekcija

Intrakranialna disekcija

Predilekcijska mesta so: supraklinoidalni del notranje karotidne arterije (ACI), osrednje

možganske arterije (ACM), 4. segment vertebralne arterije (VA) in deblo bazilarne arterije

(BA). Pri intrakranialni disekciji navadno pride do razcepa med elastiko interno in medijo,

zato sklepamo, da je posledica natrganja intime.

Večina disekcij vertebralne arterije leži ekstrakranialno in ima zgoraj opisano patogenezo.

Intrakranialna disekcija vertebralne arterije je redka in večkrat povzroči predrtje žile in

subarahnoidno krvavitev (SAK).

Slika 4. Angiogram z značilno gladko koničasto zaporo

karotide zaradi pritiska intramuralnega strdka

Klinična slika karotidne disekcije

Lahko podoben migreni. Navadno je nastop glavobola dokaj nenaden. Včasih je ta

bolečina edini simptom disekcije.

karotidne arterije; navadno je nepopoln – kot rahla mioza z nakazano ptozo.

amaurosis fugax ali infarkt retinalne arterije. Možganska kap se pojavi večinoma

takoj po nastanku disekcije, lahko pa kasneje z zamikom do 31 dni.

distalneje kot pri aterosklerotični stenozi karotidne arterije.

na hipoglosus pod izhodom skozi sprednji kondilarni kanal. Zaradi pritiska na hordo

timpani nastane lahko disgevzija.

Klinična slika vertebralne disekcije

možganskega debla, malih možganov; najpogostnejša sta sindrom lateralne

medule in cerebelarni infarkt.

Disekcijo intrakranialnih žil tako v karotidnem kot vertebralnem območju redko

ugotovimo brez avtopsije.

Prepoznava žilne disekcije pri bolniku s kapjo

v območju ene od glavnih možganskih žil.

črto disekcije in dvojno svetlino žile. Manj zanesljiva je ultrazvočna preiskava

vertebrobazilarnega predela.

prikažemo zoženo svetlino s poudarjenim robom, ki pomeni strdek v steni arterije.

Intramuralni hematom je praktično patognomonična najdba za disekcijo in pomaga

od nje razločiti zožitev žile zaradi spazma.

ki se ga danes poslužimo le, ko nam disekcije ni uspelo dokazati s katero od prej

navedenih preiskav. Pokaže gladko zožitev svetline arterije z dvojnim lumnom ali

žep v intimi, lahko tudi koničasto gladko zaporo (sliki 3 in 4). Znak ‘vrvice’ povzroči

na debelino nitke zožena svetlina žile zaradi pritiska hematoma v žilni steni (sliki 1 in

2).


72 73

Zdravljenje arterijske disekcije (3)

1. Pri bolnikih po prehodni ishemični ataki ali ishemični možganski kapi, ki

imajo ekstrakranialno disekcijo, je smiselno začetno zdravljenje s heparinom v

terapevtskem odmerku, ki ga nadaljujemo s peroralnimi antikoagulanti 3 do 6

mesecev, nato pa preidemo na antiagregacijsko zdravilo. Če se ishemični dogodek

ponovi, je treba antikoagulantno zdravljenje podaljšati.

2. Če se ishemični dogodki ponavljajo kljub ustreznim zdravilom, razmišljamo o

endovaskularnem zdravljenju – vstavitvi žilne opornice. Če to ni uspešno ali bolnik

ni primeren kandidat zanjo, pride v poštev kirurški poseg.

3. Pri intrakranialni disekciji ne dajemo heparina zaradi nevarnosti krvavitve.

Ponovna disekcija je redka, če pa se pojavi, moramo misliti na fibromuskularno

displazijo.

Fibromuskularna displazija (2)Fibromuskularna displazija (FMD) je pomemben vzrok kapi pri mlajših, predvsem pri

ženskah.

Je bolezen žilne stene z neznanim vzrokom. Prizadeta žilna stena popusti in se zato

razširi. Fibrozna hiperplazija, ki je v karotidah, najpogosteje v mediji, redkeje v drugih

žilnih plasteh, je verjetno nadomestni mehanizem, zaradi katerega se zoži žilna svetlina.

Zoženi predeli se izmenjujejo z razširitvami, kar na angiogramu izgleda kot kroglice

nanizane na vrvici.

Bolezen se naseli na srednjih in velikih arterijah. Najpogosteje so prizadete ledvične

arterije, ki se zožijo, kar vodi v renovaskularno hipertenzijo. Drugo predilekcijsko mesto

je ekstrakranialni del interne karotide, redkeje je spremenjena vertebralna arterija. Kot

kaže, se bolezen razvije v odrasli dobi; zbolijo predvsem mlade ženske.

Bolezen je lahko povsem asimptomatična, klinično se navadno pojavi z znaki disekcije, ki

se lahko ponovi. Včasih so že same zožitve v karotidi lahko vzrok za prhodno ishemično

atako ali možgansko kap.

Najzanesljivejša diagnostična metoda je angiografija, ki pokaže značilno sliko ‘ogrlice’.

Ultrazvočna preiskava navadno ne doseže sprememb, ki se nahajajo distalneje kot

običajne aterosklerotične lezije.

Ker bolezen lahko prizadene tudi ožilje spodnjih okončin ali mezenterično arterijo, so

pridruženi znaki ishemije teh območij koristen kažipot pri iskanju vzroka nepojasnjene

kapi pri mlajši osebi.

ZdravljenjeNesimptomatična, po naključju odkrita fibromuskularna displazija ne zahteva zdravljenja.

Kadar pa zaradi nje pride do možganske kapi ali prehodne ishemične atake, je potrebna

antiagregacijska zaščita. Če fibromuskularna displazija povzroči disekcijo, pa ravnamo po

že navedenih smernicah (2).

Poškodbe kot vzrok možganske kapi

Poškodba in možganska kap sta povezani na več načinov. Poškodba lahko povzroči

disekcijo žile, ki ji sledi kap po enem od zgoraj navedenih mehanizmov. Za nastanek

disekcije je večkrat kriva torzija arterije ob nihajni poškodbi vratu.

Direktna poškodba žile tudi lahko povzroči akutno trombozo, ki je nato vir embolizmov,

ali pa žilo povsem zamaši. Zaradi svojega anatomskega položaja je pogosteje

poškodovana karotidna arterija. Ob poškodbi se večkrat razvije anevrizma, ki je lahko vir

embolizmov še po nekaj letih.

Ob poškodbah pride posredno do kapi tudi zaradi kontuzije srca, maščobne embolije,

aktivacije koagulacije ipd. Če izvemo, da je bolnik pred kapjo utrpel poškodbo, moramo

zlasti pri kriptogeni kapi iskati vzročno povezavo in aktivno tudi disekcijo.

Trombofilija – protrombotično stanjeTrombofilija je nagnjenost h klinični trombozi, ki jo spremljajo laboratorijski znaki

nenormalne koagulacijske poti. Glavni razlog zanjo je pomanjkanje naravnih

antikoagulacijskih faktorjev, ki pri zdravih ljudeh zavirajo trombozo: proteinov C in S,

antitrombina III in mutacija faktorja V Leiden.

Protein C nastaja v jetrih ob sodelovanju vitamina K in prehaja v obtok. Aktivira ga

trombin v prisotnosti kalcija in endotelijskega proteina trombomodulina. Aktivirani

protein C zavira trombozo tako, da inaktivira faktorja Va in VIII a. Obenem ob sodelovanju

proteina S tudi pospešuje fibrinolizo.

Pomanjkanje proteina C je lahko avtosomno dominantna dedna motnja ali pridobljena,

če bolnik dobiva varfarin, ima hudo jetrno okvaro, ki zmanjša nastajanje proteina C,

diseminirano intravaskularno koagulopatijo (DIK), nefrotični sindrom, hudo okužbo ali

akutno trombozo.

Otroci s homozigotno obliko pomanjkanja proteina C ne preživijo otroštva,

heterozigotne oblike pa vodijo v hiperkoagulabilna stanja pri odraslih s povečanim

nagnjenjem do globoke venske tromboze. Znana je povečana pojavnost možganske

venske tromboze pri teh osebah, zlasti v povezavi z jemanjem peroralnih estrogenskih

kontracepcijskih sredstev. Povezava pomanjkanja proteina C z arterijsko možgansko

trombozo ni dokazana (2).

Protein S nastaja v jetrih s sodelovanjem vitamina K, nekaj ga nastane tudi v endotelijskih

celicah in trombocitih. Večino proteina S je vezanega na proteine, 40 % pa prostega.

Prosti protein S kot kofaktor sodeluje s proteinom C pri zaviranju koagulacijskih faktorjev

Va in VIIIa.

Tudi pomanjkanje proteina S je lahko avtosomno dominantna motnja ali pridobljeno

ob jemanju varfarina, hudih jetrnih okvarah in nefrotičnem sindromu. Heterozigotna

oblika pomanjkanja proteina S je povezana z večjo pogostnostjo venske tromboze, ni

pa dokazov za povezanost z arterijsko trombozo (2).


74 75

Mutacija faktorja V Leiden ali neodzivnost na aktivi-rani protein C

Zaradi točkovne mutacije na genu za koagulacijski faktor V postane ta neodziven na

delovanje aktiviranega proteina C. Zato so osebe s to dedno mutacijo, ki so jo po mestu

odkritja imenovali Leiden, nagnjene k nastajanju venskih tromboz. Ta motnja velja danes

za glavni vzrok dednih venskih tromboz. Ugotovili so jo pri 16 do 64 % oseb (v različnih

raziskavah), ki so utrpele vensko trombozo. Pri arterijskih trombozah ni nič pogostnejša

kot pri ljudeh brez nje. Da bi se pri osebi s to genetsko motnjo razvila cerebralna venska

tromboza, je navadno potreben še dodatni dejavnik tveganja, npr. dolgo ležanje,

jemanje peroralnih kontracepcijskih sredstev ali nosečnost.

Pomanjkanje antitrombina III je redka avtosomno dominantna motnja, ki včasih lahko

privede do venske ali arterijske možganske kapi.

Bolnica 1 23-letna bolnica, ki je 5 let jemala kontracepcijske tablete, je zbolela za trombozo

transverznega sinusa. Ko je bila na zdravljenju z malomolekularnim heparinom, smo ji

odvzeli vzorec krvi in ugotovili znižani vrednosti proteinov C in S.

Možnosti:

je prišlo do tromboze ob dodatnem vnetju, imela je namreč nekoliko višjo

temperaturo in bolečino v desnem ušesu.

simptom tromboze desnega transverznega sinusa, ki je posledica pomanjkanja

antikoagulantov in jemanja kontraceptivov.

Kako smo ukrepali:

preprečevanja nosečnosti.

antikoagulantov v serumu. Če bo ta še vedno znižana, bo ostala na trajnem

antikoagulantnem zdravljenju. Če bo izvid normalen, bo ostala še 6 tednov brez

Marivarina, nato bomo preiskavo ponovili. Ponovno normalna vrednost - bolnica

ne bo več jemala Marivarina niti peroralne kontracepcije. Preden bi se odločila za

nosečnost, bi antikoagulante v serumu še enkrat kontrolirali.

Priporočila Ameriškega združenja za srce in možgansko kap (3)Pri osebah, ki utrpijo prvo arterijsko možgansko kap in imajo dedno trombofilijo,

moramo iskati globoko vensko trombozo. Če jo dokažemo, je to indikacija za kratko- ali

dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje, odvisno od klinične in hematološke slike. Hkrati

moramo izključiti morebitne druge vzroke za možgansko kap. Če oseba nima venske

tromboze, je indicirano dolgotrajno antikoagulantno ali antiagregacijsko zdravljenje.

Za dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje se odločimo pri ponovnih trombotičnih

dogodkih, ki nimajo drugega vzroka.

Cerebralna venska tromboza pri osebah z dedno trombofilijo pa je indikacija za

doživljenjsko antikoagulantno zdravljenje.

Antifosfolipidna protitelesa in antifosfolipidni sindromAntifosfolipidna protitelesa (ACL pt) in lupusni antikoagulanti (LA) so skupina zelo

sorodnih protiteles proti proteinom, ki so povezani s fosfolipidnimi sestavinami

deoksiribonukleinske kisline (DNK) ali ribonukleinske kisline (RNK). Najpogosteje jih

najdemo pri osebah s sistemskim lupusom, pa tudi samostojno ali v povezavi z vensko

in arterijsko trombozo.

Klinično sliko spontanih abortusov, venskih tromboz in pljučne embolije ob hkratni

prisotnosti antifosfolipidnih protiteles imenujemo antifosfolipidni sindrom (AFS).

Pogosto imajo ti bolniki še trombocitemijo, vegetacije na srčnih zaklopkah in kožne

spremembe „livedo retikularis”

Povezavo med možgansko kapjo in prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles ugotavljajo

predvsem pri mlajših osebah s kapjo (4). V sklopu antifosfolipidnega sindroma je lahko

prizadeto katerokoli ožilje – v 70 % pride do venskih trombembolij, v 30 % do arterijskih.

Arterijske tromboze najpogosteje nastanejo v možganih (5). Pri bolniku z možgansko

kapjo je smiselno opraviti testiranje na ACL pt v naslednjih primerih (6):

1. Bolnik je mlajši od 40 let.

2. Ponovna možganska kap.

3. Anamneza trombocitopenije, spontanih abortusov ali venske tromboze.

4. Bolnik z lupusom ali drugo vezivnotkivno boleznijo.

Pomembna je tudi višina titrov ACL pt. Raziskave kažejo, da je tromboza verjetnejša v

naslednjih primerih (3):

1. Zvišan titer ACL -IgG, ki vztraja.

2. Prisotna so protitelesa proti beta -2 - glikoproteinu-1.

3. Zvišani lupusni antikoagulanti.

Antifosfolipidna protitelesa so lahko v majhnem titru prisotna tudi pri zdravih ljudeh.

Najdemo jih tudi pri mnogih boleznih:

revmatoidni artritis, sistemska skleroza, temporalni arteriitis, Sjögrenov sindrom,

psoriatična artropatija, Behcetov sindrom; črka o s pikicama zgoraj

prokainamid;

anemija srpastih celic, intravensko vnašanje drog, akutni poliradikulonevritis.


76 77

Priporočila Ameriškega združenja za srce in možgansko kap (3) za osebe z možgansko kapjo in antifosfolipidnimi protitelesi so:1. V primeru kriptogene možganske kapi ali prehodne ishemične atake in pozitivnih

ACL pt je smiselno antiagregacijsko zdravljenje.

2. Za bolnike z ishemično možgansko kapjo ali prehodno ishemično atako, ki

izpolnjujejo merila za antifosfolipidni sindrom z vensko ali arterijsko okluzivno

boleznijo v več organih, spontanimi abortusi in livedom, je smiselno peroralno

antikoagulacijsko zdravljenje s ciljno vrednostjo INR 2 do 3.

Antikoagulantno zdravljenje je priporočeno tudi za naslednja stanja (2):

(LA). in je pozitivna tudi raven lupusnih antikoagulantov

Bolnik 2Čeprav smo ukrepali po najsodobnejših smernicah, se bolezen nanje ni odzvala:

40-letni obrtnik, kadilec brez drugih dejavnikov tveganja za možganskoa kap, je

utrpel manjši možganski infarkt z blago levostransko hemiparezo. Odkrili smo srednje

zvišane titre ACL-IgG in ACL-IgM. medtem ko anti-beta2-glikoproteina-1tedaj še nismo

določali. Revmatolog je svetoval le kontrolo titrov po 6 tednih in bolnik je bil odpuščen

z antiagregacijskimi zdravili. Po 4 tednih je bil sprejet s hudo levostransko hemiparezo in

bulbarnimi znaki. Magnetnoresonančna preiskava glave je pokazala infarkt v podaljšani

hrbtenjači. Ob kontroli so bili spet srednje zvišani titri ACLpt. Bolnik je lepo okreval in

je po 10 letih praktično brez nevroloških izpadov, vseskozi jemlje antikoagulacijska

zdravila.

Sneddonov sindrom (2)Vzročno ne povsem pojasnjeni sindrom klinično označuje kombinacija kožnih

sprememb na okončinah in trupu ter ponavljajočih se manjših kortikalnih in

subkortikalnih infarktov v različnih predelih velikih in malih možganov. Po statističnih

podatkih v literaturi bi morali v Sloveniji vsako leto prepoznati 8 oseb s tem sindromom.

Večinoma zbolijo ženske v 4. desetletju življenja. “Livedo retikularis” so škrlatne razvejane

kožne spremembe, ki jih najdemo tudi v okviru primarnega antifosfolipidnega sindroma,

sistemskega lupusa in še drugih bolezni. Ker ima tudi tretjina bolnikov s Sneddonovim

sindromom prisotna antifosfolipidna protitelesa in lupusne antikoagulante, ter znižane

antikoagulante v serumu, je razlikovanje posameznih stanj včasih nemogoče. Bolniki

imajo večkrat tudi visok krvni tlak. Razlog kapi ni pojasnjen – pri nekaterih je lahko vzrok

trombofilija, lahko angiopatija, ki hkrati prizadene srednje velike kožne in možganske

arterije, lahko pa trombembolije. Ti bolniki imajo namreč pogosto okvarjene tudi srčne

zaklopke.

Prepoznavni znaki

koži.

Sneddonov sindrom v sklopu sistemskega eritematoznega lupusa (SLE) in

antifosfolipidni sindrom.

ACL pt in lupusna protitelesa.

ultrazvočna preiskava vratnih žil navadno ne pokaže nenormalnosti.

V zdravljenju svetujejo trajno antikoagulantno zaščito, če zanjo ni resnih kontraindikacij.

Vnetne žilne bolezni kot vzrok možganske kapi

Večina imunskih žilnih bolezni se lahko javi z znaki možganske kapi, kot so: sistemski

eritematozni lupus, velikanskocelični arteriitis, poliarteriitis nodoza, revmatoidni

artritis, Behçetov sindrom. Navadno pa ima bolnik že pred nastopom možganske kapi

druge sistemske znake bolezni, ki omogočiao opredelitev njenega vzroka. Poleg kapi

spremljajo te sistemske bolezni lahko tudi drugi nevrološki simptomi in znaki: glavobol,

epileptični napadi, encefalopatija, aseptični meningitis, cerebralna venska tromboza. Pri

velikanskoceličnem arteriitisu in pri Takayasijevem arteriitisu je možganska kap pogosto

celo začetni znak. Pri naštetih boleznih se javljajo predvsem ishemični infarkti, možna

je tudi znotrajmožganska krvavitev (ZMK) ali subarahnoidna krvavitev, predvsem pri

nodoznem poliarteriitisu.

Temporalni ali velikanskocelični arteriitis (7)To je sistemska bolezen srednjih in večjih arterij, ki prizadene predvsem starejše ljudi.

Glavni vzrok smrti pri temporalnem arteriitisu (TA) je ishemična možganska kap, čeprav

je vodilni klinični simptom te bolezni glavobol. Pogosteje je prizadeta vertebralna kot

karotidna arterija, pogosto povrhnja temporalna arterija (ATS), kar je dalo bolezni tudi

ime. Značilne so tudi prizadetost oftalmične in večjih vej vertebralne arterije. Kapi v

okviru temporalnega arteriitisa so zato navadno v vertebrobazilarnem povirju. Značilni

so eno- ali obojestranski okcipitalni infarkti, Wallenbergov sindrom, cerebelarni infarkti.

Včasih gre za številne lakunarne infarkte z vaskularno demenco.

Ker gre za starejše ljudi, je nevarno, da bi kap imeli za njeno ‘običajno’ obliko in pri tem

spregledali osnovno bolezen, ki zahteva energično in hitro zdravljenje.


78 79

Pomembna je prepoznava temporalnega arteriitisa

1. Značilna klinična slika: bolnik nad 50 let, pulzirajoči, hudi glavoboli, ki ne popustijo

po običajnih analgetikih, revmatična polimialgija z bolečinami v ramenskem

in medeničnem obroču, klavdikacije v čeljusti, enostranska ishemična optična

nevropatija z motnjo vida do popolne slepote, mononevropatije ali generalizirana

periferna nevropatija, vrtoglavica, hujšanje, nočno potenje ...

2. Pulz temporalne superficialne arterije na prizadeti strani je oslabljen ali izgine,

tipamo zatrdelo, zvijugano arterijo.

3. Visoki so kazalci vnetja, zvišanje ravni C-reaktivnega proteina (CRP) naj bi bil

nekoliko zanesljivejši kazalec od porasta sedimentacije eritrocitov (SR). Do 20 %

bolnikov s temporalnim arteriitisom pa ima sedimentacijo eritrocitov pod 20! Zato

se kljub njeni normalni vrednosti ob značilni klinični sliki odločimo za nadaljnjo

diagnostiko in zdravljenje. Med laboratorijskimi izvidi sta pričakovani še blaga

anemija in levkocitoza.

4. Biopsija povrhnje temporalne arterije potrdi diagnozo. Če je negativna, je temporalni

arteriitis še vedno možen, saj bolezen prizadene posamezne segmente žile, pri

biopsiji pa je bil morebiti odvzet neprizadeti del. Še preden dobimo izvid biopsije, je

treba začeti kortikosteroidno zdravljenje. Odmerek določimo individualno glede na

bolnikovo klinično sliko in stanje. Večina avtorjev svetuje odmerek med 40 in 80 mg

prednizolona dnevno za začetek. V vsakem primeru je zdravljenje s prednizolonom

dolgotrajno, postopno zmanjševanje odmerkov traja vsaj dve leti. Opisani so žal

tudi primeri, ko je kljub ustreznemu zdravljenju nastopila možganska kap. Zato

nekateri avtorji poleg kortikosteroida v prvem tednu priporočajo še antikoagulantno

zdravljenje.

5. Ker dolgotrajno zdavljenje s kortikosteroidi, zlasti pri starejših bolnikih, spremljajo

številni nevarni stranski učinki, je zanesljiva diagnoza nujna. Zato je treba pri

negativnem izvidu biopsijo ponoviti, lahko na okcipitalni arteriji ali temporalno na

drugi strani.

6. Transkranialna dopplerska preiskava lahko pokaže nenormalen signal in zadebeljeno

steno povrhnje temporalne arterije.

Izolirani ali primarni arteriitis osrednjega živčevja (8)To je izjemno redka bolezen drobnih, okoli 500 mikronov širokih možganskih in

meningealnih arterij (incidenca manj kot 1 na 2 000 000), ki se kaže z encefalopatijo,

progresivno demenco ali sliko ponavljajočih se manjših možganskih kapi.

Prepoznavni znaki

multipla območja ishemičnih infarktov v globoki beli substanci možganov, ki se

lahko obarvajo s kontrastom.

drobnih možganskih arterij.

pleocitoza in malo zvišane celokupne beljakovine.

mesecih vodi v smrt ali hudo invalidnost, se je treba za biopsijo kmalu odločiti.

Poročajo o razmeroma uspešnem zdravljenju s kombinacijo kortikosteroidov in

ciklofosfamida.

(infekcijski, primarni sistemski, sekundarni v sklopu mnogih vezivnotkivnih bolezni),

moramo izključiti vse navedene, preden bolezen opredelimo kot izolirani cerebralni

angiitis.

Sistemski eritomatozni lupus (9)Pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom je ishemična možganska kap pogosta.

Poleg tega se rada ponovi kar pri 50 % bolnikov, če jih ne zaščitimo z antikoagulanti.

Zato mora nevrolog poznati klinične znake bolezni, saj so včasih možganska kap,

epilepsija, psihiatrična motnja ali periferna nevropatija že začetni znaki neprepoznanega

sistemskega eritematoznega lupusa.

Sistemski vaskulitis sicer povzroči okvare ledvic in kože, ne pa tudi možgansko kap,

ki je najpogosteje posledica hiperkoagulabilnega stanja, zelo pomemben vzrok so

tudi kardiogeni embolizmi zaradi Libman-Sacksovega endokarditisa. Ta zajame srčne

zaklopke, pa tudi preostali endokard, in je izvor embolusov. Magnetnoresonančna slika

možganov pogosto spominja na vaskulitis zaradi obsežnega edema, ki pa ga biopsija

navadno ovrže. Kadar pride do vaskulitisa, je ta pogosto infekcijski in potrebuje dodatno

vzročno zdravljenje.

V tabeli so našteti klinični znaki sistemskega eritematoznega lupusa. Za potrditev

diagnoze moramo najti vsaj 4 prisotne od 11 navedenih kategorij.

Mlajši bolnik z nepojasnjeno možgansko kapjo potrebuje predvsem natančen klinični

pregled, s katerim sistematično iščemo prizadetost organov in sistemov, ki jih sistemski

eritematozni lupus najpogosteje prizadene. Futrellova (9) celo meni, da ob negativni

anamnezi, pregledu in normalnih osnovnih laboratorijskih testih ni potrebno opraviti

dragih imunoloških testov za potrditev lupusa.

Zdravljenje zaradi izrazite trombofilije in nevarnost srčnih embolizmov načelno zahteva

dolgotrajno antikoagulacijo. Ker bolniki navadno vrsto let prejemajo tudi kortikosteroide,

so zapleti antikoagulantnega zdravljenja verjetni in pogosti. Ciljna vrednost INR

(internacionalnega standariziranega razmerja) je 3.

Behçetova bolezen (11) Za bolezen, ki je pogosta med Turki in v Sredozemlju, so značilni: artritis, ranice na

sluznicah ust in sečil, uveitis, ponavljajoči se flebitisi, aseptični meningitis. Sočasna

prizadetost osrednjega živčevja pri bolniku z Behçetovo boleznijo je pri nas še toliko

redkejša kot ta bolezen sama. Patogeneza je še nepojasnjena. Klinično ločimo dve

obliki: tako imenovano nevrološko in vaskularno Behçetovo bolezen. Značilnost prve

je zlasti prizadetost možganskega debla, hipokampusa in bazalnih ganglijev, kjer

magnetnoresonančna slika pokaže razsejane manjše demielinizacijske spremembe.


80 81

Tabela 2. Kriteriji za diagnozo sistemskega eritematoznega lupusa

metuljasti izpuščaj na obrazu

diskoidni izpuščaj:

uhlji, lica, lasišče, čelo, prsi

fotosenzitivnost

ranice:

navadno neboleče, v ustih ali nazofarinksu

artritis:

2 ali več sklepov, z otekanjem, artralgija ne zadošča

serozitis:

plevritis ali perikarditis

ledvice:

3+ proteinurija ali urinski cilindrii iz eritro- ali granulocitov, lahko mešani

znaki osrednjega živčevja:

epilepsija ali psihoza

hematološki znaki:

hemolitična anemija ali levkopenija pod 4000 pri najmanj 2 pregledih ali limfopenija pod

1500 pri najmanj 2 pregledih ali trombocitopenija pod 100, če ne gre za učinek zdravil

imunološke motnje:

anti-DNK v povišanem titru, anti-Sm ali antifosfolipidna protitelesa (IgG ali IgM), lupusni

antikoagulanti, lažno + testi na lues

ANA 1 titer:

320 ali več

Pri vaskularni obliki prevladuje nagnjenost k trombozi cerebralnih venskih sinusov

in ven, arterijske možganske kapi so redke, prav tako subarahnoidna krvavitev

in znotrajmožganska kap. Tromboza venskega sinusa je lahko vzrok zvišanega

znotrajlobanjskega tlaka, ki je večkrat opisani zaplet Behçetove bolezni.

Prepoznavni znaki

Bolniki navadno vsaj ob zagonih bolezni potrebujejo kortikosteroide ali drugo

imunosupresivno zdravljenje, v primeru tromboz pa tudi antikoagulante.

Bolnica 334-letna bolnica je v razmiku več let dvakrat prebolela trombozo sagitalnega venskega

sinusa. Ima zvišano raven antifosfolipidnih protiteles in ponavljajoče razjede v ustih.

Čeprav literatura navaja, da se nevrološka in vaskularna Behçetova bolezen redko

pojavita pri istem bolniku, je bolnica lani zbolela z znaki prizadetosti možganskega debla,

kjer je mgnetnoresonančna slika pokazala spremembe. Likvorski izvid je bil normalen.

Takayasujev arteriitis (12)Bolezen ima številna imena, na primer: angl. pulseless disease, arteriitis aortnega loka,

ipd. Pogosta je na Japonskem in drugod na Daljnem vzhodu, pri nas zelo redka. Zbolijo

predvsem ženske v tretjem in četrtem desetletju življenja. Patogeneza ni pojasnjena,

pomembni so genetski dejavniki in imunsko dogajanje. Bolezen se razvije v medii velikih

arterij (aortnega loka in arterij, ki iz njega izhajajo). Poteka v zagonih in postopoma vse

bolj oži ali povsem zapre svetlino prizadetih žil, med drugim brahiocefaličnega ožilja.

Možganska kap je lahko posledica hemodinamičnih motenj zaradi zapore velikih žil,

pogosteje pa posledica spremljajočega zvišanega krvnega tlaka.

Prepoznavni znaki

kazalci vnetja. Če mlada ženska s temi znaki doživi prehodno ishemično atako ali

možgansko kap, moramo misliti tudi na Takayasujev arteriitis.

angiografija aortnega loka, ki pa jo uspešno nadomešča manj agresivna

magnetnoresonančna angiografija.

Zdravljenje s kortikosteroidi je 85 % bolnikov omogočijo preživetje nad 5 let in dobre

remisije.

Sistemski nekrotizantni arteriitisi: poliarteriitis nodosa , Churg-Straussov sindrom in

Wegenerjeva granulomatoza (2)

Pri vseh treh sistemskih boleznih se lahko pojavi prehodna ishemična ataka ali ishemična


82 83

možganska kap, in to navadno šele po daljšem poteku bolezni, ki prej povzroči sistemske

znake. Vsem je skupen hitro napredujoči glomerulonefritis, ki je glavni vzrok smrti. Drugi

znaki so še: vročina, hujšanje, bolečine v sklepih, prizadetost srca.

Značilno so prizadete male ali srednje velike arterije, pogosto perforantne arterije v

ponsu ali bazalnih ganglijih. Značilna za poliarteriitis in Churg-Straussov sindrom je

eozinofilija (vsaj

10-odstotna). Pri Churg-Straussovem sindromu se razvije astma navadno že več let pred

drugimi znaki.

Vse navedene bolezni vsaj delno omili zdravljenje s kortikosteroidi in imunosupresivnimi

zdravili. Za preprečevanje ponovnih kapi priporočajo antiagregacijska zdravila.

Sindrom Moya-Moya (2)V zahodnem svetu je verjetno pravilneje govoriti o sindromu Moya-Moya, saj je bolezen

s tem imenom znana le na Daljnem vzhodu in se pojavi v otroštvu. Ime pomeni

oblaček prahu in ponazarja sliko, ki jo pri bolnikih s tem sindromom pokaže digitalna

subtrakcijska angiografija. Zaradi zapore navadno distalnega dela notranje karotidne

arterije (ACI) ali začetka sprednje (ACA) oz. osrednje možganske arterije (ACM) se

razvijejo številne tanke kolaterale, ki dajo značilno sliko mreže ali oblačka žilic. Sindrom

Moya-Moya ni etiološka enota, marveč lahko navedeno sliko povzročijo različne bolezni

na opisanih odsekih žil, kot so protrombotične motnje, vaskulitis, bolezen srpastih celic,

vnetje mening na bazi možganov in druge. V odrasli dobi je pogostnejši zaplet tega

sindroma krvavitev iz kolateralne žile ali subarahnoidna krvavitev. O revaskularizacijskih

posegih še ni merodajnih raziskav.

Hematološke motnje in ishemična možganska kapV tem poglavju so združene nekatere bolezni krvnih celic, ki lahko vodijo do možganske

kapi:

Esencialna trombocitemijaIshemična možganska kap je dobro znan zaplet te mieloproliferativne bolezni z

vrednostmi trombocitov nad 600 000 celic/mikroL (po nekaterih avtorjih nad 1 000 000

celic/mikroL). Ker so trombociti navadno tudi funkcionalno nenormalni, so možne tudi

krvavitve, a pogosteje se pojavljajo tromboze.

Če ima oseba z možgansko kapjo večjo vrednost trombocitov , moramo biti previdni

pri povezovanju trombocitemije in kapi. Pogosto gre namreč za sekundarno

trombocitemijo, ki lahko nastopi kot posledica vnetja, akutne krvavitve, pomanjkanja

železa ali po splenektomiji.

Bolnike s primarno trombocitemijo zdravimo z zdravili hidroksiuree, kar je tudi najboljše

preprečevanje ponovne kapi. Vloga acetilsalicilne kisline (Aspirina) ni povsem zanesljivo

dokazana, navadno pa jo predpisujemo osebam s trombocitemijo, ki so že utrpele

možganmsko kap ali prehodno ishemično atako (2).

Intravaskularni limfom (maligna angioendotelioza) (2)Pri tej redki bolezni se razraščajo neoplastične limfoidne celice v svetlini kapilar, arteriol

in venul. Bolezen se pokaže s kožnimi spremembami, infiltrati v pljučih, ki spominjajo

na intersticijsko pljučnico in povzročajo dispnejo in kašelj, ali pa kot drobne možganske

kapi. Ker se drobni infarkti ponavljajo, lahko privedejo do vaskularne demence.

Tako klinični potek kot angiografski videz sta enaka kot pri primarnem cerebralnem

vaskulitisu. Diagnozo ugotovimo šele z biopsijo.

Monoklonalna gamopatijaMožganska kap je le redko zaplet tega stanja, ki se nevrološko prej odrazi s stanji akutne

zmedenosti, zabrisanega vida, včasih pa se pojavi kortikalna venska tromboza.

Paroksizmalna nočna hemoglobulinurija (2)

Je bolezen ljudi srednjih let, ki poteka s hudo hemolitično anemijo in hemosiderinurijo.

Zaradi hiperkoagulabilnosti je cerebralna venska tromboza pogosta. Tromboza velikih

možganskih ven ali sinusov je najpogostnejši vzrok smrti. Če ima oseba z vensko

trombozo ali ishemično možgansko kapjo nepojasnjeno anemijo ali pancitopenijo,

je treba pomisliti na paroksizmalno nočno hemoglobulinurijo. Diagnozo je mogoče

postaviti z enostavnim laboratorijskim testom, pri katerem bolnikove eritrocite

pomešamo z normalno zakisano plazmo.

Če ni kontraindikacij, akutno trombozo zdravimo trombolitično ali z antikoagulanti.

Policytemia rubra vera (2)Zaradi neomejenega razraščanja klona spremenjene matične celice hematopoeze pride

do povečanega nastajanja eritrocitov, manj tudi granulo- in megakariocitov. Značilni

klinični znaki so temno rdeč obraz, boleča srbečica, zvišan krvni tlak, splenomegalija.

Povečane so vrednosti hemoglobina, hematokrita, eritrocitov, trombocitov in levkocitov,

a tudi vitamina B12

. Prevalenca prehodne ishemične atake in možganske kapi pri teh

bolnikih je velika od 10 do 20 %. Najpogosteje so trombozirane velike možganske

arterije, možna je tudi venska tromboza. Tveganje za kap narašča vzporedno z vrednostjo

hemoglobina in hematokrita.

Drugi nevrološki znaki policitemije so: glavobol, vrtoglavica, motnje vida, stanja

zmedenosti ipd.


84 85

Primerna je antiagregacijska zaščita ob hematološkem zdravljenju.

Tudi sekundarna policitemija, ki se pojavlja v povezavi z možganskim

hemangioblastomom, hepatomom, hipernefromom, benignimi ledvičnimi cistami,

pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom in z drugimi stanji, je dejavnik tveganja za

ishemično možgansko kap in prehodno ishemično atako.

Bolezen srpastih celic (2)Možganskožilne bolezni so najpogostnejši razlog zbolevanja in umiranja bolnikov s

to boleznijo, ki je posledica zamenjave glutaminske kisline z valinom na beta verigi

hemoglobina. Tako spremenjeni hemoglobin se v pogojih manjše zasičenosti krvi s

kisikom začne polimerizirati, eritrociti dobijo srpasto obliko, kri se zgosti in nastajajo

mikroinfarkti. Toda pogostnejša je tromboza v večjih možganskih žilah, ki prizadene

zlasti mejne predele med posameznimi arterijami, še posebno med ACA in ACM.

Poleg trombotičnega infarkta lahko bolezen povzroči tudi zaporo cerebralnih ven,

subarahnoidno krvavitev, znotrajmožgansko kap ali intraventrikularno krvavitev. Te

bolezni pogosto nastopijo po hipoksiji, sepsi, dehidraciji ali acidozi.

Ishemična možganska kap je pogostejša pri otrocih s to boleznijo, pri odraslih se večkrat

pojavijo krvavitve. Možen je tudi postopen kognitivni upad po klinično nemih infarktih.

Možganska kap bolj ogroža bolnike s hujšo anemijo, večjim številom retikulocitov in

manjšo vrednostjo hemoglobina F.

Za prepoznavanje so pomembne magnetnoresonančna preiskava,

magnetnoresonančna angiografija in transkaranialna dopplerska preiskava, s katerimi

ugotovimo znotrajlobanjsko vaskulopatijo in tako izsledimo ogrožene bolnike še pred

nastopom kapi.

Digitalna subtrakcijska angiografija prilaže spremembe, ki so zelo podobne bolezni

moya-moya. Pred njeno izvedbo je potrebna delna izmenjalna transfuzija, kontrastno

sredstvo pa mora biti nizkoozmolarno.

V zdravljenju se poslužujejo izmenjalnih transfuzij za vzdrževanje vrednosti hemoglobina

S pod 30 %, da bi zmanjšali tveganje za možgansko kap. Pomembna je tudi primerna

hidracija in oksigenacija. Deferoksamin je helacijsko sredstvo, ki prepreči obremenitev z

železom.

Diseminirana intravaskularna koagulopatija (10)V poteku sepse, malignih bolezni, hudih poškodb, ginekoloških kirurških posegov itd. se

lahko patološko aktivira koagulacija v žilah. Ta vodi do tromboz v vitalnih organih, med

drugim v možganih, s posledičnmi možganskimi infarkti, navadno v območju ACM.

Ker se ob masivni koagulaciji porabijo trombociti in faktorji strjevanja krvi, bolnik krvavi

v podkožje, iz starih vbodov po venepunkciji ali kjerkoli. Tromboza ledvičnih žil povzroči

ledvično odpoved, zaradi tromboze v žilah okončin pa se pojavi gangrena.

Prepoznava možganske kapi v sklopu diseminirane intravaskularne koagulopatije (DIK)

temelji na klinični sliki in laboratorijskih testih z zmanjšanimi vrednostmi trombocitov in

fibrinogena, na porastu razgradnih produktov fibrinogena, podaljšanju protrombinskega

časa in aktiviranega delnega tromboplastinskega časa.

Trombotična trombocitopenična purpura

Je redka bolezen, podobna diseminirani intravaskularni koagulopatiji, in je neznanega

porekla. Bolniki imajo poleg znakov splošne prizadetosti in anemije tudi nevrološke

znake: zmedenost, epileptične napade, včasih tudi prehodno ishemično atako ali

možgasnkao kap. Pri bolniku s kapjo, starem med 30 in 40 let, ki ima anemijo in izrazito

trombocitopenijo, je treba pomisliti na to bolezen. S koagulacijskimi testi, ki so praviloma

normalni, jo ločimo od diseminirane intravaskularne koagulopatije. Prepoznava bolezni

je pomembna, da ne bi bolnika zdravili z antiagregacijskimi ali antikoagulacijskimi

zdravili, ki so kontraindicirana zaradi nevarnosti krvavitve.

Možganska kap med nosečnostjo in po poroduMed nosečnostjo in porodom je ishemična možganska kap pogostnejša kot sicer pri

enako starih ženskah. Del tega povečanega tveganja je posledica protrombotičnega

stanja, ki se navadno odrazi kot tromboza sinusa v poporodnem času. Stanje še poslabša

dehidracija med daljšim porodom.

Nadaljnji razlog ishemične možganske ali znotrajmožganske kapi je eklampsija.

Med nosečnostjo se nekoliko poveča tudi tveganje za krvavitev iz anevrizme ali žilne

malformacije, mogoče zaradi hiperdinamičnega obtoka. Tako ishemična možganska

kap kot krvavitev sta tudi možna zapleta ovarijskega hiperstimulacijskega sindroma pri

zdravljenju ženske neplodnosti.

Oralna kontracepcijska sredstva in tveganje za možgansko kapRaziskave so pokazale značilno več možganskih kapi pri ženskah, ki so jemale starejša

kontracepcijska sredstva z večjim odmerkom estrogena, z več kot 50 mikrogrami

estrogena dnevno. Pri novejših kontraceptivih z majhnim odmerkom estrogena

povezava ni tako jasna. Dve ameriški raziskavi je nista potrdili, izsledki treh evropskih

raziskav pa navajajo rahel porast tveganja. Če že, so bolj ogrožene kadilke, ženske po 35.

letu starosti in tiste z visokim krvnim tlakom. Kolikor več od naštetih dejavnikov tveganja

ženska ima, toliko bolj je ogrožena. Pripravki, ki vsebjejo le progesteron, tveganja za

možgansko kap ne povečajo (2).

HomocistinurijaHomocistinurija je recesivno dedno pomanjkanje encima cistationin sintaze, zaradi

katerega pride do povečane koncentracije homocisteina v serumu, ki se nato izloča s

sečem v obliki homocistina.

Vrednost homocisteina je lahko primarno povečana ali pa se poveča po obremenitvi z

metioninom.

Povečana koncentracija homocisteina v serumu je dejavnik tveganja za možgansko

kap.

Za bolnike s to boleznijo je značilen še marfanoidni videz, manjša duševna razvitost, redki

lasje in navzdol pomaknjeni očesni leči. Nagibajo se k prezgodnjim žilnim boleznim.

Možganska kap je značilen zaplet. Pogostejša od arterijske kapi je venska tromboza.


86 87

Da bi zmanjšali vrednosti homocisteina v serumu, je treba bolniku predpisati folat,

vitamina B6 in B

12.

Atrijski miksomMiksomi so najpogostnejši primarni srčni tumorji. Atrijski miksomi se lahko pokažejo z

možgansko kapjo ali prehodno ishemično atako zaradi embolizacije delcev tumorja v

možganski obtok. Emboli se lahko ponavljajo in povzročijo periferno ležeče neoplastične

možganske anevrizme.

Drugi znaki so še: klinična slika mitralne stenoze ali insuficience, hujšanje, oslabelost,

vročina, anemija, betičasti prsti ipd.

Diagnozo postavimo z ultrazvočnim pregledom srca in s srčno kateterizacijo. Potrebna

je kirurška odstranitev miksoma. To je eden od mnogih razlogov, zaradi katerih pri

kriptogeni možganski kapi nikakor ne smemo opustiti ultrazvočne preiskave srca.

CADASIL – cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in

levkoencefalopatijo (13)

Kot ime pove, gre za redko avtosomno dominantno bolezen, ki klinično poteka s

številnimi lakunarnimi infarkti in napreduje v vaskularno demenco. Je torej dedna

multiinfarktna demenca. Bolezen z značilno klinično sliko se začne v tretjem desetletju

z migreno, nato se pojavljajo prehodne ishemične atake in lakunarni infarkti, ki v 4. ali 5.

desetletju privedejo do demence. Včasih pa so prvi znak bolezni psihiatrične motnje ali

depresija. Demenco doživi kar 90 % prizadetih bolnikov, ki navadno umrejo med 50. in

60. letom starosti.

Zaradi genetske okvare se razvije hialinoza v mediji arteriol premera 100 do 400

mikrometrov v tesnem stiku s celicami gladkih mišic. Elektronski mikroskop pokaže

osmiofilna zrnca, katerih sestava ni znana, se pa razlikujejo od amiloida. Prizadete

so tudi arteriole v koži in mišicah. Opisana vaskulopatija povzroča lakunarne

infarkte periventrikularno, v bazalnih ganglijih, ponsu. Na prizadetih mestih pride do

demielinizacije. Računalniška tomografija glave pokaže poleg številnih infarktov tudi

obsežno levkoaraiozo, ki je še bolje vidna na magnetnoresonančni sliki. Obsežne

spremembe so izrazitejše kot pri hipertenziji in značilno zajamejo temporalna režnja

in eksterno kapsulo. Magnetnoresonančno je spremembe mogoče videti, še preden se

bolezen odrazi klinično.

Diagnozo postavimo na osnovi družinske anamneze, klinične slike, magnetno

resonančnih sprememb. Biopsija kože je pozitivna pri 50 % bolnikov. Najzanesljivejše je

genetsko testiranje, ki pokaže mutacijo na 19. kromosomu. Pomen pravilne diagnoze je

predvsem možnost genetskega svetovanja, saj zdravila za bolezen CADASIL ni.

Iz literature in domačih izkušenj je znano, da bolezen lahko zamenjamo z multiplo

sklerozo, kar je lahko povod za nepotrebno in drago imunomodulatorno zdravljenje.

Bolnik 4

32-letnega bolnika z napredujočimi nevrološkimi znaki in depresijo je lečeči nevrolog

večkrat neuspešno predstavil komisiji za zdravljenje bolnikov z multiplo sklerozo, da

bi mu odobrila zdravljenje z Betaferonom. Na magnetnoresonančni sliki glave so bile

vidne demielinizacijske lezije, predvsem v temporalnih režnjih, pa tudi drugod. Likvorja

mu niso odvzeli. Bolnik je zaradi naglega slabšanja končno dobil Betaferon, a njegovo

stanje se je hitro slabšalo, zlasti izrazit je bil kognitivni upad. Biopsija kože je potrdila, da

gre za CADASIL.

Mitohondrijske bolezni (14)Mutacija mitohondrijske DNK povzroči slabšo oskrbo celice z energijo in prizadene

predvsem tiste organe, ki za svoje delovanje potrebujejo veliko energije, med drugim

tudi možgane. Najpogosteje se ishemična možganska kap pojavlja pri mitohondrijski

encefalopatiji z laktacidozo in možganski kapi podobnimi epizodami (sindrom MELAS)

(14, 19).

Včasih zbolijo otroci, tudi mladi odrasli s ponavljajočimi se možganskimi infarkti, značilno

v okcipitalnih režnjih. Območja infarktov se pogosto ne skladajo z razporeditvijo

glavnih možganskih arterij. Čeprav se bolnikovo stanje po prvih infarktih navadno

lepo izboljša, ponovni infarkti vodijo v trajne izpade in vaskularno demenco. Večkrat

imajo bolniki s sindromom MELAS tudi žariščno ali generalizirano epilepsijo, migreno,

senzorinevralno naglušnost, slabost proksimalnih mišičnih skupin, retinopatijo,

mioklonus, miokardiopatijo, eksterno oftalmoplegijo. Vsi se lahko prekrivajo z znaki še

drugih mitohondrijskih bolezni.

Prepoznavni znaki

Uspešnega zdravila ni, tudi zdravljenje z antioksidanti, vitamini in drugimi zdravili ni uspešno.Primer:

29-letnega pomožnega delavca je napotil okulist, ker je zelo slabo videl, kar ni moglo

biti samo posledica zmerne retinopatije. Poleg motenega vida bolnik ni imel izpadov.

Računalniška tomografija glave je potrdila infarkte v obeh okcipitalnih režnjih. Bolnikova

teta je gluhonema, tudi babica je bila gluha. Likvorski izvid je bil normalen, tudi vrednost

laktata v serumu. Bolnik nima epilepsije. Biopsija mišice je odkrila spremembe, vendar

brez rdečih raskavih vlaken. Analize DNK mu niso opravili.


88 89

Fabryjeva bolezen – angiokeratoma corporis diffusum (15, 16)

Zaradi pomanjkanja encima alfa-galaktozidaze A se pri tej recesivno na X-kromosomu

vezani dedni bolezni kopičijo glikosfingolipidi v lizosomih žilnega endotelija in drugih

celic, na primer ledvičnem endoteliju, miokardu, zadajšnjih koreninah spinalnih živcev,

avtonomnih nevronih.

Postopoma nakopičeni glikosfingolipidi povzročijo pritisk, ishemijo in infarkte v

prizadetih tkivih. Čeprav je večina znakov bistveno bolj izražena pri hemizigotnih

moških, so možganskožilni zapleti enako pogosti tudi pri heterozigotnih ženskah.

Prepoznavni znakiKlinična slika:

naporu, ob zvišani telesni temperaturi ali v vročem okolju.

okončin, ipd.

retinalne žile.

brez kliničnih znakov kapi.

navadno normalna, včasih je videti dolihoektazije možganskih arterij.

kar govori za propad nevronov.

Ker je na voljo drago nadomestno zdravljenje z agalsidaso alfa in beta, je pomembno,

da bolezen prepoznamo, še preden povzroči trajne okvare. Dodatno je potrebno vse

običajno zdravljenje možganske kapi.

Možganska kap pri osebah z migreno (17)Ishemična možganska kap je zelo redek zaplet migrene z avro. Zato je migrena dejavnik

tveganja za možgansko kap, predvsem pri mlajših ženskah. Preden se zadovoljimo z

razlago, da je možganska kap res posledica migrene, moramo izključiti vse druge možne

ali vsaj dodatne vzroke. Pomembno je upoštevati naslednje možnosti:

obeh bolezni slučajno sovpadli.

konstrikcijo arteriol in dehidracijo ali pa je nastop možganske kapi sprožil migrenski

napad.

glavobol, ki simulira migreno, hkrati pa povzroči možgansko kap.

Prepoznava migrene kot vzroka za nastanek MK

ali skotomom.

možgansko kap, npr. pri mladih ženskah, ki niso debele, ne jemljejo peroralnih

kontraceptivov, ne kadijo, nimajo visokega tlaka, sladkorne bolezni ipd.

Možganska kap kot paraneoplastični sindromMehanizmi, ki pri bolnikih z malignimi boleznimi privedejo do ishemične možganske

ali znotrajmožganske kapi, so zelo mnogovrstni, zato jih v široko zasnovanem poglavju

o redkih vzrokih kapi ne moremo podrobneje obravnavati. Želimo zgolj opomniti na

to, da je maligna bolezen protrombotično stanje. To je treba upoštevati pri bolnikih

z malignomi, da jih zavarujemo pred nastankom prve kapi. Poskrbeti moramo za

sekundarno preventivo.

Okužba z virusom varicella zooster in druge (18) Dva do 6 tednov po oftalmičnem zostru se le redko pojavijo znaki ishemične možganske

kapi, navadno v območju sprednje ali srednje možganske arterije na tisti strani, kjer je bil

kožni izpuščaj. Vzrok je navadno vaskulopatija, ki jo povzroči virus.

Za prepoznavo je pomemben podatek o kožnem izpuščaju. Slikovne preiskave prikažejo

infarkt na ustreznem mestu. Ugotovimo povišane celokupne beljakovine in limfocitno

pleocitozo v likvorju, povprečno 46 celic/mikroL. Lahko dokažemo porast kvocienta

specifičnih protiteles v likvorju. Čeprav raziskave niso nesporno potrdile učinkovitosti

protivirusnega zdravljenja herpesnega vaskulitisa, ga priporočajo, in sicer dajemo

peroralno valaciklovir, parenteralno pa le imunsko neodpornim bolnikom.

Primer

56-letnega kmeta so napotili iz nevrološkega oddelka, ker je oslabel po desni strani

telesa in imel spremembe v smislu kroničnega organskega psihsindroma. Računalniška

tomografija glave je razkrila sum na ekspanzivni proces v globini leve hemisfere velikih

možganov.

Na levi strani čela je bilo videti dve kožni spremembi po herpetičnem izpuščaju. Bolnik

je bil izrazito upočasnjen z zmerno desnostransko hemiparezo.V likvorju je imel mejno

zvišane beljakovine ob limfocitni pleocitozi 36 celic/mikroL. Magnetnorasonančna slika

glave je pokazala subakutni infarkt v delu povirja leve srednje možganske arterije. Po

parenteralnem zdravljenju z aciklovirjem so vsi nevrološki izpadi prešli.

Pogosto bolniki z možgansko kapjo pred njenim nastopom prebolijo kakšno okužbo.

Najverjetneje ne gre za povezavo s specifičnim povzročiteljem, verjetneje je kap

posledica protrombotičnega stanja, ki ga okužba povzroči. Morda so zaradi pogostnosti

okužb v hladnih zimskih mesecih tudi kapi pogostnejše, pri čemer igrajo vlogo tudi

nizka temperatura in drugi dejavniki (2).


90 91

1. Pomembne prepoznave redkih vzrokov možganske kapi:

preprečimo naslednjo

2. Načini prepoznave redkih vzrokov možganske kapi:

Sklep

Literatura1. Mokri B. Cervicocephalic arterial dissections. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of

stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: 211-29.

2. Brown MM, Markus H, Oppenheimer S. Rare cases. V: Stroke medicine. Taylor&Francis, London, New

York, 2006: pp143-68.

3. American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke. Guidelines for

prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Circulation, 2006;

113: e409-9.

4. Anticardiolipin antibodies are an independent risk factor for first ischemic stroke: the

Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study ( APASS ) Group. Neurology, 1993; 43: 2069-73.

5. Hankey GJ. Stroke.Your questions answered. Churchill Livingstone: London, 2002, pp 119.

6. Stallworth CL, Brey RL. Antiphospholipid antibody syndrome. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur.

Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 63-77.

7. Davis SM. Temporal arteritis. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke.

Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 10-7.

8. Zuber M. Isolated arteritis of the central nervous system. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur.

Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 1-9.

9. Futrell N. Systemic lupus erythematosus. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, eds. Uncommon causes of

stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 55-62.

10. Longmore M, Wilkinson IB, Rajagopalan S. Oxford handbook of clinical medicine - sixth edition.

Oxford University press, Oxford, 2005: pp 423.

11. Kumral E. Behcet’s disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, eds. Uncommon causes of stroke.


12. Shinohara Y. Takayasu disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke.


13. Chabriat H, Joutel A, Tournier- Lasserve E, Bousser MG. Cerebral autosomal dominant arteriopathy

with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon

causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001, pp 266-71.

14. Hirt L, Bogousslavsky J. MELAS and stroke in mitochondrial disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur.

Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001, pp 324-9.

15. MitsiasP, Papamitsakis NIH, Levine SR.Cerebrovascular complications of Fabry’s disease. V:

Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge,

2001: pp 272-9.

16. Kotnik J, Kotnik F, Desnick RJ. Fabry disease. A case report. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat,

2005; 14: 15-9.

17. Hankey GJ. Stroke.Your questions answered. Churchill Livingstone: London, 2002: pp 25-6.

18. Baumgartner RW. Herpes zooster related vasculopathy and other viral vasculopathies. V:

Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge,

2001: pp 18-28.

19. Ciafaloni E, Ricci E, Shanske S in sod. MELAS: clinical features, biochemistry, and molecular genetics.

Ann Neurol, 1992; 31: 391-8.

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

Uvod

Možganska kap je vodilni vzrok smrtnosti in dolgotrajne invalidnosti po vsem svetu.

Petinosemdest odstotkov možganskih kapi je ishemičnih. Večina se jih pojavi pri

starejših bolnikih od 65 let in sovpada s pojavom ateroskleroze. Kljub temu je polovica

bolnikov, ki jih pripeljejo v terciarni center, mlajših od 65 let, do 12 % pa celo mlajših od

45 let (1). Mlade bolnike spremlja malo dejavnikov tveganja za ishemično možgansko

kap (IMK) ali pa so celo brez njih (2). Še vedno ni jasno, kakšna je vloga odprtega

ovalnega okna pri ishemični možganski kapi (IMK) neznanega vzroka. Pri približno 43

% mlajših bolnikov s to kapjo namreč ne najdemo jasnega vzroka po vseh opravljenih

preiskavah, zato smo jo poimenovali kriptogena ishemična možganska kap (kIMK) (3).

Najpogostnejši možni vzrok kardioembolizma pri teh bolnikih je odprt foramen ovale, ki

ga ugotovimo skoraj pri polovici bolnikov s kIMK (4).

Embrionalni razvoj odprtega ovalnega oknaV območju interatrijskega septuma v embrionalnem razvoju nastajata dva septuma.

Tako je pretok oksigenirane placentarne krvi iz desnega v levi preddvor ohranjen vse do

rojstva. Najprej nastane tanek septum primum, ki ima odprtino ostium primum. Nato

nastajajo manjše perforacije v septumu primum v njegovem zgornjem in sprednjem

delu, ki se združijo v ostium secundum. Ostium primum se zapre in pretok krvi je

ohranjen skozi ostium secundum. V tem času pa se pojavi na sprednjem in zgornjem

delu desno od septuma primum še drugi, debelejši in z mišicami bogatejši septum

secundum (5). Ovalno okno se zapre po rojstvu, ko tlak v levem preddvoru preseže tlak v

desnem. V prvem letu življenja se pojavijo fibrozne adhezije, ki odprtino tudi anatomsko

trdno zaprejo. Ovalno okno pa ostane pri 25 do 30 % ljudi v odrasli dobi premalo

anatomsko trdno zaprto in se lahko v določenih pogojih odpre (6). To se zgodi, če tlak v

desnem preddvoru preseže tlak v levem. Nastane desno-levi šant ki pomeni nevarnost

za paradoksno embolijo.

Prevalenca odprtega ovalnega okna v splošni populacijiPrevalenco odprtega ovalnega okna (OOO) so proučevali v raziskavah z avtopsijo

in transezofagealno ehokardiografijo (TEE). V prvem tipu raziskave, opravljeni na 965

normalnih srcih pri bolnikih brez kardioemboličnih dogodkov v anamnezi, so ugotovili,

da znaša prevalenca odprtega ovalnega okna 27 %. V tej raziskavi ni bilo razlike med

številom žensk (26,8 %) in moških (27,6 %). Ugotovili so, da je bila povprečna velikost

odprtega ovalnega okna v celotni skupini 5 mm. Njegova prevalenca se zmanjšuje

Marjan Zaletel


PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI 7

92 93

z vsakim življenjskim desetletjem (30 % od 1 do 29 let, 25 % od 30 do 79 let in 20 %

v skupini nad 80 let), medtem ko se njegova velikost z desetletji povečuje. Preostale

raziskave enakega tipa so pokazale podobne rezultate. Izsledek so pripisali spontanemu

zapiranju odprtega ovalnega okna še posebno, če je majhno; obstaja tudi možnost, da se

bo s starostjo raztegnilo in povečalo (7). Podobno prevalenco odprtega ovalnega okna

so ugotovili v raziskavi SPARC (Stroke Prevention: Assessment of Risk in a Community).

V njej so pri 588 naključno izbranih zdravih odraslih prebivalcih Olmesd Countryja v

Minesoti, ki so bili starejši od 45 let, pregledali karotidne arterije s TEE in UZ. Ugotavljali so,

ali imajo odprto ovalno okno, anevrizmo atrijskega septuma (ASA) in aterosklerozo aorte

in karotid. V raziskavi so to okno odkrili pri 25,6 % preiskovancih, od tega pri 68 (46 %) z

enakim ali večjim od 1 mm, medtem ko jih je 84 (57 %) imelo šant med mirovanjem, 136

(92 %) pa med napenjanjem ali kašljanjem. Prevalenca anevrizme atrijskega septuma je

bila majhna (2,2 %). Polovica preiskovancev je hkrati imela odprto ovalno okno, katerega

prevalenca je bila pri moških in ženska podobna, ki se tudi glede na raziskave z avtopsijo

ni razlikovala med starostnimi skupinami ter moškimi in ženskami (8).

Odprto ovalno okno in ishemična možganska kapLechat in sod. (9) so prvi poročali o visoki prevalenci odprtega ovalnega okna pri

bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo (kIMK). Njegovo pogostnost so

proučevali tudi s kotrastno transtorakalno ehokardiografijo (TTE) pri 60 mladih odraslih,

mlajših od 55 let z ishemično možgansko kapjo, in ga ugotovili pri 40 % bolnikov,

v kontrolni skupini brez kapi pa le pri 10 % preiskovancev. Razlika je bila statistično

značilna (p < 0,001). Pri bolnikih, ki so imeli samo kIMK, je bila prevalenca 54 % (p < 0,10).

Mas in sod. (9) so na prospektivno proučevali bolnike v starosti med 18. in 35. letom

starosti, ki so preboleli kIMK. Med 598 bolniki jih je 216 (36 %) imelo odprto ovalno okno

(OOO), samo anevrizmo atrijskega septuma (ASA) 10 (1,7 %), 51 pa hkrati OOO in ASA

(8,5 %). Metaanaliza 9 raziskav je pokazala, da je ishemična možganska kap statistično

pomembno povezana z mlajšimi bolniki (< 55 let), ki so imeli OOO (OR 3,10; interval

zaupanja (CI) 2,29 do 4,21). Slednje je bilo pomembno povezano tudi z anevrizmo

atrijskega septuma (OR 6,14; CI 2,47 do15,20). Najmočneje povezana je bila kombinacija

OOO in ASA (OR 15,59; CI 2,83 do 83,97) (11). Teh povezav pa niso ugotovili pri bolnikih

s kriptogeno ishemično možgansko kapjo, starejših od 55 let.

Mehanizem nastanka paradoksne embolijeOdprto ovalno okno omogoča prehod krvnega strdka iz desnega v levi preddvor in

s tem tudi paradoksno embolijo. Kriteriji za njeno opredelitev so: venska tromboza s

pljučnimi embolizmi ali brez njih, desno-levi šant in arterijski embolizmi, ki ne izvirajo

v levem srcu ali velikih žilah (12). V klinični praksi redko srečujemo bolnike z vsemi

kriteriji (13). Možnih razlag za sorazmerno redko potrditev paradoksne embolije pri

bolnikih z OOO in ishemično možgansko kapjo je več. Gradient tlakov v preddvorih

se med kašljanjem ali vsakodnevnimi Valsalvinimi manevri prehodno spreminja, tako

da OOO omogoča občasen desno-levi šant. Domnevajo tudi, da je v številnih primerih

časovni razpon med nastopom ishemične možganske kapi in izvedbo ehokardiografije

preveliko, zato je čas, v katerem je viden živahen prehod kontrasta iz desnega v levi

preddvor zamujen. Nedvomno je tudi venska tromboza velikokrat prezrta, saj je lahko

klinična nema To velja predvsem za obdobje začetnega razvoja venske tromboze in

neobstruktivno obliko venske tromboze. Poudariti velja, da pri bolnikih z OOO in sumom

na paradoksno embolijo lahko z rentgensko venografijo odkrijemo vensko trombozo kar

pri 57 % bolnikov. Podatek izpričuje, da ostaja pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo

venska tromboza pogosto neodkrita (14). Celo kadar je venska tromboza potrjena, se

poraja vprašanje, ali je bila prav ona vzrok za paradoksno možgansko embolijo, ali pa je

njen nastanek povezan s nevrološko prizadetostjo ob možganski kapi.

Diagnoza odprtega ovalnega okna in pridruženih strukturZaenkrat je TEE najobčutljivejša metoda za ugotavljanje OOO. Kot alternativno

metodo priporočajo transkranialno doplersko sonografijo (TCD), s katero ugotavljamo

mikroemboluse v srednji možganski arteriji. Tako so z obema metodama Hecman in

sod. (15) proučevali 45 bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) in možgansko

kapjo in ugotavljali mehanizem nastanka embolične možganske ishemije. Pri vseh

preiskovancih so uporabili obe metodi. Če so OOO odkrili s TCD ali TEE ali z obema, so

dogodek opredelili kot pozitiven. Če je bil izid TEE negativen in TCD pozitiven ali obratno,

so nato preiskavo ponovili z obratno metodo. Tako so OOO odkrili pri 26 bolnikih. Prvi

pregled s TEE ga je odkril pri 24 preiskovancih (občutljivost 92,3 %), s TCD pa pri 22

bolnikih (občutljivost 84,6 %). Kljub temu je TCD pokazala OOO pri dveh bolnikih z

negativnim prvim izvidom transezofagealne ehokardiografije, zato so jim opravili

ponovno TEE in odkrili minimalni šant. Pri štirih bolnikih z negativnim izvidom TCD je TEE

pokazala šant. Ponovna TCD je je potrdila desno-levi šant pri dveh od štirih bolnikov. Na

osnovi tega menijo, da sta oba testa uporabna za obravnavo bolnikov s sumom na OOO.

Poleg tega jih je z obema metodama mogoče hkrati ugotoviti več, kot če uporabimo le

eno. Izidi obeh testov so zelo odvisni od njune tehnične izvedbe.

Izvedba testa s transkranialno doplersko sonografijo (TCD)Z njo lahko dokažemo desno-levi šant . Izvedemo jo tako, da v kubitalno veno najprej

vbrizgamo kontrastno sredstvo, ki vsebuje zračne mehurčke, večje od eritrocitov.

Pripravimo jih tako, da pretresamo mešanico 9 ml fiziološke raztopine in 1 ml zraka.

Lahko uporabimo tudi že pripravljeno kontrastno sredstvo Ehovist. Med njegovim

vbrizgavanjem spremljamo na monitorju uravnavamo hitrost krvnega pretoka v srednji

možganski arteriji. Če zračni mehurčki vstopijo v možganski krvni obtok skozi desno-

levega šanta, bomo zaznali tipičen zvok, ki ga ustvarja mikroembolični signal (MES).

Zračni mehurčki namreč oddajajo intenzivni, visokofrekvenčni MES, ki ga s TCD dobro

zaznamo. Občutljivost testa povečamo tako, da postopek izvedemo z Valsalvinim

manevrom. Slika 1 prikazuje MES v frekvečnem spektru doplerskega signala med

Valsalvinim manevrom. Tabela 1 opisuje potek testa za ugotavljenja desno-levega šanta

s TCD.

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNOMOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

94 95

Slika 1. Mikroembolični signal v frekvenčnem spektru doplerskega signala

Tabela 1. Test za ugotavljanje desno-levega šant s transkranialno doplersko sonografijo

MES – mikroembolični signal (z veliko jakostjo v zapisu frekvenčnega spektra doplerskega signala)

Potek testa Razlaga

položaj preiskovanca ležeči položaj

enostranski ali obojestranski spremljanje hitrosti možganskega pretoka

obojestransko spremljanje je občutljivejše

kontrastno sredstvo Ehovist ali fiziološka raztopina

vbrizgavanje po kubitalni veni

Valsalvin maneverustreznejši kot kašelj, pred testom moramo vaditi, začnemo takoj po vnosu kontrastnega sredstva in ga izvajamo 10 sekund

MES za diagnozo je dovolj en signal

število testov1-krat brez Valsalvinega manevra; 1-krat z njim; ponovitev Valsalvinega manevra, kadar je predhodni test negativen

velikost desno-levega šanta a) brez MES; b) 1 do 20 MES; c) >20 MES; d) številni MES

razlikovanje med srčnim in pljučnim desno-levim šantom

ni možno po času pojava MES, ki je običajno slišen v 10 do 20 sekundah po vnosu kontrastnega sredstva

Pomen odkritja desno-levega šanta s transkranialno doplersko sonografijo (TCD) pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo

Ta kontrastna preiskava omogoča precej zanesljivo ugotavljanje desno-levega srčnega

šant . Občutljivost metode je med 91 in 100 % (16, 17), specifičnost metode pa 94 %

(18). Dosedanje raziskave so pokazale, da je TCD z uporabo kontrastnega sredstva in

Valsalvinega manevra občutljiva presejalna metoda za odkrivanje bolnikov z odprtim

ovalnim oknom (19). Kljub temu je treba upoštevati, da ga ima tudi približno 25 %

zdravih preiskovancev (20), kar tudi da pozitiven rezultat preiskave. Glede na to, da je

odstotek odprtih ovalnih oken pri mlajših bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko

kapjo večji in ker obstaja med obema stanjema statistična povezanost, mi pa njunega

patofiziološkega mehanizma zaenkrat ne poznamo, vsakega bolnika s tovrstno kapjo in

s TCD ugotovljenim desno-levim šantom napotimo na transezofagealno ehosonografijo

in priporočimo, naj dobi tudi antiagregacijsko zaščito. Če je bila izvedba testa zanesljiva,

njegov izvid pa negativen,lahko z veliko verjetnostjo izključimo desno-levi šant in hkrati

OOO. Metodo zaradi visoke specifičnosti in občutljivosti lahko uporabljamo kot dober

presejalni test.

Zdravljenje kriptogene ishemične kapi ob odprtem ovalnem oknuZaenkrat še niso izvajali randomiziranih raziskav, ki bi pojasnile učinke posameznih

načinov zdravljenja bolnikov z odprtim ovalnim oknom. Zadnje soglasno sprejeto

priporočilo o protitrombotičnem zdravljenju takih bolnikov, ki so utrpeli ishemično

možgansko kap, temelji le na opazovanjih. Priporočilo svetuje, naj bolnikom predpišemo

protitrombocitna zdravila, antikoagulacijska zaščita pa je utemeljena, če je prisotna

dodatna indikacija za tovrstno zdravljenje. Možno je, da se bo na osnovi novih raziskav

priporočilo v prihodnje spremenilo (21, 22).

Kaže, da je tveganje za ponovno možgansko kap pri bolnikih, starih 60 let ali mlajših,

ki imajo nepojasnjeno ishemično možgansko kap in OOO, majhno ne glede na vrsto

zdravljenja. V prospektivni raziskavi, ki je zajela 140 bolnikov, zdravljenih z zdravili in

kirurško, je bila letna ponovljivost ishemične možganske kapi 1,9%. Niso ugotovili

povezanosti med načinom zdravljenje in IMK (23). Tudi longitudinalna raziskava pri 581

bolnikih z OOO, starih do 55 let, ki so prejemali Aspirin, je po štirih letih pokazala majhno

ponovljivost IMK (2,3 %). Pri bolnikih brez OOO je bila ponovljivost 4,2 % (24). Pri bolnikih,

ki so imeli hkrati anevrizmo atrijskega septuma in OOO, je ponovljivost IMK znašala 15,2

% in je kljub zdravljenju z Aspirinom skoraj štirikrat večja v primerjavi s tistimi, ki so imeli

le eno nepravilnost. Poleg tega je raziskava razkrila, da večji šant ni povezan z povečanim

tveganjem za IMKV dveletnih randomiziranih raziskavah pri starejših bolnikih, kjer so

primerjali učinek Aspirina in varfarina, niso ugotovili pomembni razlik v podskupini s

kIMK (25). Primerjali so tudi učinkovitost zaščite z zdravili in s perkutanim zapiranjem

OOO (26). V raziskavo so vključili 308 bolnikov s kIMK in ugotovili, da je perkutano

zapiranje tega okna vsaj tako učinkovito kot zaščita pred ponovno kapjo z zdravili. Za

preprečevanje ponovne kapi pa mora biti njegovo zaprtje popolno brez preostalega

šanta.


96 97

Predlagani algoritem preprečevanja ponovne embolične možganske kapi pri odprtem ovalnem oknu

Na podlagi dosedanjih spoznanj je delovna skupina strokovnjakov predlagala algoritem

za obravnavo bolnika s kIMK in OOO (slika 2) (27).

Ugotovitve in priporočila za preprečevanje ponovne kriptogene možganske kapi pri bolnikih z dokazanim odprtim ovalnim oknom (27)Ni dokazov, da je pri bolnikih s kriptogeno možgansko kapjo in izoliranim OOO tveganje

za možgansko kap in umrljivost večje kot pri tistih brez tega okna (raven A – tabela 2).

Niso izvedli velikih kontroliranih raziskav, ki bi primerjale učinkovitost zaščite z zdravili

in perkutanega zapiranja odprtega ovalnega okna pred ponovno kIMK (28). Dosedanje

raziskave o kIMK so za perkutano zapiranje tega okna vključevale le bolnike, mlajše od

55 let (29).

1. Protitrombocitna zaščita z Aspirinom 50 do 325 mg na dan ali s kombinacijo Aspirina

25 mg in Dipiridamola 200 mg dvakrat na dan ali s klopidogrelom 75 mg na dan je

učinkovita proti ponovitvi ishemične možganske kapi pri enostavnem odprtem ovalnem

oknu brez anevrizme atrijskega septuma (22).

2. Pri bolnikih, ki imajo poleg odprtega ovalnega okna še anevrizmo atrijskega septuma,

protitrombocitna zaščita ni dovolj učinkovita. Potrebna je antikoagulacijska zaščita ali

perkutano zapiranje tega okna (24).

3. Ni dovolj dokazov, ki bi potrdili prednost antikoagulacijske zaščite z varfarinom v

primerjavi z Aspirinom pri bolnikih s kriptogeno kapjo in odprtim ovalnim oknom brez

anevrizme atrijskega septuma (22).

4. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je indicirano pri poklicnih potapljačih ne

glede na simptomatiko (28).

5. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je varna in učinkovita zaščita pred

ponovno kriptogeno možgansko kapjo (24).

Slika 2. Algoritem za obravnavo bolnikov s kriptogeno ishemično možgansko kapjo


anevrizma atrijskega se ptuma

antiagregacijska zaš čitaali

perkutano zapiranje

transezofagealni ultrazvok srca

perkutano zapiranje ali

antikoagulacijska zaš čita

bolniki mlajši < 55 let možganski infarkt na CT/MR glave

Doppler vratnih arterij transtorakalna ehokardiografija

elektrokardiogram testi za trombofilijo

izven smernic

NE

DA

zdravljenje transkranialni Doppler s kontrastom

odprto ovalno okno

mikroembolizmi

DA

DA

DA

DA

NE

NE

NE

NE

antikoagulacijska zaš čita

z ali brez perkutanega zapiranja

antifosfolipidni sindrom

DA

DA

98 99

Tabela 2. Stopnje učinkovitosti

UČINKOVITOST RAZLAGA ZDRAVLJENJA

Raven Adokončno ugotovljeno kot učinkovito, neučinkovito ali

škodljivo za določeno stanje pri specifični populaciji

Raven Bverjetno, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za

določeno stanje pri specifični populaciji

Raven Cmožno, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za

določeno stanje pri specifični populaciji

Raven U

ni dovolj podatkov ali pa so si obstoječi podatki v

nasprotju; s sedanjim znanjem učinkovitost zdravljenja

ni dokazana

Ovalno okno pri približno 26 % splošne populacije ni anatomsko zaprto.

Toda lahko se odpre, če tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem,

zaradi česar nastane desno-levi šant. V teh razmerah obstajajo pogoji za

prehod krvnega strdka iz desnega v levi preddvor oziroma za paradoksno

embolijo. V klinični praksi zelo redko srečujemo bolnike z izpolnjenimi

kriteriji za paradoksno embolijo. Kljub temu so ugotovili, da je odprto

ovalno okno dejavnik tveganja za pojav ponovne možganske kapi

pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo, mlajših od 55

let. Tveganje se poveča ob prisotnosti anevrizme atrijskega septuma.

Transkranialna doplerska sonografija z uporabo kontrastnega sredstva in

Valsalvinega manevra se je izkazala kot občutljiva presejalna metoda za

odkrivanje bolnikov z desno-levim šantom. Kontrastna transezofagealna

ehokardiografija pa je zlati standard za diagnozo odprtega ovalnega

okna. Za preventivo ponovne možganske kapi pri bolnikih s kriptogeno

možgansko kapjo priporočajo uporabo protitrombocitnih zdravil.

Antikoagulacijska zaščita je upravičena, kadar je prisotna dodatna

indikacija za tovrstno zdravljenje. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega

okna je po dosedanjih raziskavah vsaj tako učinkovito kot zaščita z

zdravili. Zaenkrat še ni dovolj velikih raziskav, ki bi primerjale učinkovitost

protitrombocitne zaščite in perkutanega zapiranja enostavnega odprtega

ovalnega okna v preprečevanju ponovne možganske kapi.

Sklep

Literatura1. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with

first stroke. Stroke, 1988; 19: 1083-92.

2. Kristensen B, Malm J, Carlberg B in sod. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18

to 44 years in northern Sweden. Stroke, 1997; 28: 1702-9.

3. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke. Neurology, 2002; 59:

26-33.

4. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. NEJM, 1988; 318:

1148-52.

5. Pinto FJ. Patent foramen ovale and the risk of stroke: smoking gun guilty by association? Heart, 2005; 91: 441-3.

6. Gill EA Jr. Definitions and pathophysiology of the patent foramen ovale: broad overview. Cardiol Clin, 2005; 23:

1-6.

7. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of the patent foramen ovale during the first 10 decades

of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59: 17-20.

8. Agmon Y, Khandheria BK, Meisner I. Comparison of frequency of patent foramen ovale by transesophageal

echocardiography in patents with cerebral ischmic events versus in subjects in the general population. Am J

Cardiol, 2001; 88: 330-2.

9. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. NEJM, 1988; 318:

1148-52.

10. Mas JL, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal

aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. French Study Group on Patent Foramen

Ovale and Atrial Septal Aneurysm. Am Heart J, 1995; 130: 1083-8.

11. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control studies.

Neurology, 2000; 55: 1172-9.

12. Aburahma AF. Work-up and management of patients with paradoxical emboli. West Virginia Medical Journal,

1996; 92: 260-4.

13. Aburahma AF, Downham L. The role of paradoxical arterial emboli of the extremities. Am J Surg, 1996; 172: 214-

7.

14. Mas Jl. Patent foramen ovale, stroke and paradoxical embolism. Cerebrovasc Dis, 1991; 1: 181-3.

15. Stollberger C, Slany J, Schuster I, Leitner H, Winkler WB, Karnik R. The prevalence of deep venous thrombosis in

patients with suspected paradoxical embolism. Ann Intern Med, 1993; 119: 461-5.

16. Heckmann JG, Niedemeier W, Brandt-Pohlmann M, Hiltz MJ, Hecht M, Neundorfer B. Detektion eines offenen

Foramen ovale: Transosofageale Echokardiographie und transkraniele Doppler-sonografie mit Ultraschallkontr

astmittel sind ‘erganzende nicht konkurrierende Methoden. Med Klin, 1999; 94: 367-70.

17. Droste DW, Metz RJ. Clinical utility of echocontrast agents in neurosonology. Neurol Res, 2004; 26: 754-9.

18. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial

Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, 2004; 23: 1475-82.

19. Klotzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a

patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology, 1994; 44: 1603-6.

20. Droste DW, Schmidt-Rimpler C, Wichter T, Dittrich R, Ritter M, Stypmann J, Ringelstein EB. Right-to-left-shunts

detected by transesophageal echocardiography and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc Dis, 2004;

17: 191-6.

21. Barnett H et al. Stroke pathophysiology, diagnosis, and management. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone,

1998, pp,1013-24.

22. Bogousslavsky J, Garazi S, Jeanrenaud X, Aebischer N, Van Melle G. Stroke recurrence in patients with patent

foramen ovale: the Lausanne Study. Lausanne Stroke with Paradoxal Embolism Study Group. Neurology, 1996;

46: 1301-5.

23. Cabanes L, Mas JL, Cohen A in sod. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for

cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography.

Stroke, 1993; 24: 1865-73.

24. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al for Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent

cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. NEJM, 2001; 345:

1740-6.

25. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic

stroke. NEJM, 2001; 345: 1444-51.

26. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K in sod. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of

patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. JACC, 2004; 44: 750-8.

27. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav Vest, 2006; 75: 93-100.

28. Horton SC, Bunch TJ. Patent foramen ovale and stroke. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 79-88.

28. Messe SR, Silverman IE, Kizer JR, Homma S, Zahn C, Gronseth G, Kasner SE for Quality Standards Subcommittee

of the American Academy of Neurology. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and

atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.

Neurology, 2004; 62: 1042-50.


101

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

Uvod

Prvi opis paradoksne embolije sega v leto 1877, ko je Cohnheim opravil obdukcijo

na mladi ženski, ki je umrla za možgansko kapjo. Predvideval je, da je smrt povzročil

tromb, ki je prečkal odprto ovalno okno (OOO) (1).

Odprto ovalno okno so dolga leta obravnavali kot anatomsko različico, ugotovljeno na

obdukciji, brez kliničnih posledic. Danes vemo, da ima odprto ovalno okno približno

četrtina splošne populacije. Ta odstotek je nekoliko večji pri mlajših od 35 let in nekoliko

manjši pri starejših. Pri veliki večini ljudi ne povzroča nikakršnih posledic, zatorej

lahko govorimo o normalni anatomski različici. Vedno kadar tlak v desnem preseže

tlak v levem preddvoru, trombotični in zračni emboli, desaturirana kri ali vazoaktivne

učinkovine vstopijo skozi odprto ovalno okno v levi preddvor in tako obidejo pljučni

obtok. Fiziološko pride do desno-levega spoja skozi odprto ovalno okno pri izvajanju

Valsalvovega manevra, počepanju, kašljanju, kihanju (2). Desno-levi spoj skozi odprto

ovalno okno povzročijo tudi različni bolezenski pojavi in stanja, na primer pljučna

embolija, infarkt desnega prekata ali mehanična ventilacija s pozitivnim končnim

ekspiracijskim tlakom (3). Paradoksni sistemski emboli zelo verjetno igrajo vlogo v

patogenezi ishemične možganske kapi in pri nekaterih drugih kliničnih stanjih, kot so na

primer migrenski glavoboli in dekompresijska bolezen potapljačev.

Pri določeni podskupini bolnikov z ishemično možgansko kapjo so prisotne močnejše

povezave z odprtim ovalnim oknom. Raziskave so razkrile predvsem izrazito povezanost

med odprtim ovalnim oknom in ishemično možgansko kapjo pri bolnikih, mlajših od

55 let. Še močnejšo povezanost z ishemično možgansko kapjo so našli pri bolnikih z

odprtim ovalnim oknom in pridruženo anevrizmo preddvornega pretina. Danes vemo,

da je treba nekaterim bolnikom odprto ovalno okno zapreti. Toda v dnevni praksi in

kliničnih raziskavah nadalje ostaja izziv ugotavljanje, katere bolnike z odprtim ovalnim

oknom ogroža pojav prve ali ponovne epizode možganske kapi, ki zato potrebujejo

preventivno zaprtje.

Embriologija in anatomija preddvornega pretinaPretok oksigenirane placentarne krvi iz desnega v levi preddvor je normalno ohranjen

vse do rojstva. Iz vene kave inferior vstopi kri v desni preddvor in skozi odprtino v pretinu

preddvora teče pretežno oksigenirana kri v sistemsko cirkulacijo. Večina deoksigenirane

krvi iz vene kave superior pa se usmeri prek trikuspidne zaklopke v desni prekat. Med

embrionalnim razvojem sprva nastane tanek septum primum, ki ima odprtino ostium

primum v sprednjem in zgornjem delu nad atrioventrikularnim kanalom, ki omogoča

pretok krvi v levi preddvor. Nato nastajajo manjše perforacije v zgornjem in sprednjem

delu septuma primuma, ki se združijo v novo odprtino – ostium secundum. Ostium

Blaž Kosmač1, Pavel Berden2, Mirta Koželj3,Samo Vesel1, Uroš Mazić1, Tomaž Podnar1

1Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika, Služba za kardiologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana 2Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za

radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interne klinike, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

8

102 103

primum se zapre in pretok krvi se ohrani skozi ostium secundum. V tem času se pojavi

na sprednjem in zgornjem delu desno od septuma primuma drug, debelejši, z mišicami

bogatejši septum secundum. Spušča se posteroinferiorno in tvori limbus fossae ovalis,

medtem ko septum primum tvori zaklopko fossae ovalis. Kanal med limbusom fossae

ovalisom (septumom secundumom) in zaklopko fossae ovalis (septum primum) je

odprto ovalno okno (slika 1). (4) Običajno se po rojstvu odprto ovalno okno funkcionalno

zapre. Po rojstvu tlak v levem preddvoru preseže tlak v desnem preddvoru, zato se fossa

ovalis pritisne ob limbus in tako tesni ovalno okno. V prvih dveh letih življenja se pojavijo

vezivne zarastline, ki odprtino pri približno 75 % populacije tudi anatomsko zaprejo (5).

Pri približno 25 % populacije pa do anatomskega zaprtja nikoli ne pride. Ponavadi ostane

prehoden poševen špranjasti tunel. Vzrok prehodnosti ostaja neznan, povezujejo ga z

multifaktorskim dedovanjem (6).

njihovi raziskavi je bila med populacijo mlajšo od 30 let prevalenca odprtega ovalnega

okna večja (34,3 %), kar kaže, da je z njim povezani vpliv bolezenskega procesa večji pri

mlajših bolnikih.

Odprto ovalno okno je večkrat prisotno pri bolnikih s kriptogeno kapjo kot pri onih s

kapjo poznanega vzroka ali v kontrolni skupini (16-30). Odprto ovalno okno s pridruženo

anevrizmo preddvornega pretina je tudi pogostejše pri bolnikih s kriptogeno kapjo,

posebej pri mlajših (31). Ta dvojna diagnoza je verjetno bolj povezana s ponavljanjem

kapi kot katerakoli od obeh diagnoz samostojno (32).

Povezava med kriptogeno kapjo in večjo prevalenco odprtega ovalnega okna v tej

populaciji nas napeljuje k hipotezi, da je prav odprto ovalno okno vir trombov ali pot

za trombe, ki embolizirajo v možgane. Hipotezo potrjuje topografija teh infarktov,

ki kaže na embolični mehanizem (7, 26). Nekatere raziskave so še pokazale, da je

velikost odprtega ovalnega okna večja pri bolnikih s kriptogeno kapjo kot pri tistih z

ugotovljenim vzrokom za kap ali v kontrolni skupini, vendar ne vpliva na ponovitve kapi

(23, 24, 26-28, 34). Nadalje so pri bolnikih s kriptogeno kapjo ugotovili večjo prehodnost

odprtega ovalnega okna med mirovanjem (brez Valsalvovega manevra) kot v kontrolni

skupini (30).

Raziskava PELVIS je pokazala, da so bili bolniki s kriptogeno kapjo glede na skupino

bolnikov, pri katerih je bil vzrok kapi znan, pomembno mlajši, imeli so večjo prevalenco

odprtega ovalnega okna (61 : 19 %) in manj aterosklerotičnih ogrožajočih dejavnikov

(35). Z magnetnoresonančnim venogramom medenice so v tej skupini zasledili tudi

večjo verjetnost za pelvično globoko vensko trombozo (20 : 4 %).

Diagnostični postopki pri odprtem ovalnem oknuOdprto ovalno okno lahko dokažemo s transtorakalno ehokardiografijo, transezofagealno

ehokardiografijo in transkranialno dopplersko preiskavo. V raziskavi so te tehnike

medsebojno primerjali pri bolnikih z dokazano embolično kapjo. Najobčutljivejša je

bila transezofagealna ehokardiografija, sledili sta ji transkranialna dopplerska preiskava

in transtorakalna ehokardiografija (36). Prevalenca odprtega ovalnega okna, ki so

jo pri teh bolnikih dokazali s transezofagealno ehokardiografijo, je znašala 39 %, s

transkranialno dopplersko preiskavo 27 % in s transtorakalno ehokardiografijo 18 %.

Vsako odprto ovalno okno, ki je bilo dokumentirano s transtorakalno ehokardiografijo

in transkranialno dopplersko preiskavo, so ugotovili tudi s transezofagealno

ehokardiografijo. Odprta ovalna okna, ki jih niso zaznali s transkranialno dopplersko

preiskavo, so bila manjša od 2 mm. Zlati standard za razpoznavo odprtega ovalnega

okna je kontrastna transezofagealna ehokardiografija. Preddvorni pretin v območju

fossae ovalis pregledamo z dvodimenzionalno in barvno dopplersko ehokardiografijo

(slika 2). Bolnika nato zaprosimo, naj izvede Valsalvov manever. Občutljivost dopplerske

ehokardiografije je majhna (30 %) zaradi majhnega volumna krvi, ki teče skozi odprto

ovalno okno in majhnega vpadnega kota ultrazvočnega valovanja. Sledi kontrastna

preiskava.

Odprto ovalno okno in možganska kapZnano je, da je približno 85% možganskih kapi ishemičnih, preostalih 15 % pa

hemoragičnih. Ishemična možganska kap je posledica različnih patofizioloških procesov.

V 30 do 40 % vzroka ne najdemo (7-12). Takrat govorimo o kriptogeni možganski kapi

(13). Ta izraz verjetno zajema več različnih bolezenskih procesov, kljub temu najdemo

pri večini bolnikov s kriptogeno kapjo določene klinične značilnosti, med katerimi je

glavna velika prevalenca odprtega ovalnega okna. Anatomska raziskava, ki sta jo opravila

Thompson in Evans, je pokazala, da je imelo 6 % opazovanih oseb odprto ovalno okno

prehodno za svinčnik (> 5 mm), 29 % pa za sondo (2 do 5 mm) (14). Pozneje je Hagen

s sodelavci pri 27,3 % obdukcij ugotovil, da ima okno povprečni premer 5 mm (15). V

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNAPERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

Slika 1. Shematski prikaz anatomije odprtega ovalnega okna

104 105

Slika 2. Prikaz odprtega ovalnega okna z dvodimenzionalno transezofagealno ehokardiografijo

V desno kubitalno veno vbrizgamo ehokardiografsko kontrastno sredstvo in med

normalnim dihanjem opazujemo njegovo morebitno prehajanje iz desnega v levi

preddvor. Nato bolnik med vbrizganjem kontrastnega sredstva izvede Valsalvov

manever, po katerega sprostitvi se v primeru odprtega ovalnega okna pojavijo

posamezni mehurčki kontrastne snovi v levem preddvoru. Za pozitiven test je treba

našteti vsaj tri mehurčke kontrastnega sredstva v prvih treh utripih, ko se z njim obarva

desni preddvor (Slika 3) (37).

Kontrastna transkranialna dopplerska preiskava je primerljiva s kontrastnim

transezofagelnim ehokardiogramom pri odkrivanju desno-levega spoja skozi odprto

ovalno okno (38). Občutljivost metode je med 91 in 100 %, specifičnost pa so ocenili na

93,8 % (39,40).

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega oknaPrve tehnike perkutanega zapiranja defektov v pretinu preddvorov so opisali King in

Mills v sedemdesetih, Rashkind v osemdesetih ter Sideris in sod. v devetdesetih letih

prejšnjega stoletja (41-43). Bridges in sod. so prvi pri majhni skupini bolnikov z velikim

tveganjem dokazali statistično pomemben učinek perkutanega zapiranja odprtega

ovalnega okna (44), ki je z današnjimi tehnikami postal poseg z majhnim tveganjem in

kratkim časom okrevanja.

Slika 3. Prikaz desno-levega spoja preko odprtega ovalnega okna s

kontrastno transezofagealno ehokardiografijo

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je bodisi nadomestilo za protitrombocitno

ali antikoagulantno zaščito bodisi dopolnilo k njej (45). Perkutano zapiranje je za zaščito

pred ponovno kapjo vsaj tako učinkovito kot zaščita z zdravili. Za preprečevanje ponovne

kapi pa mora biti zaprtje odprtega ovalnega okna popolno, brez preostalega spoja (46).

Za zapiranje se je v zadnjem obdobju uveljavilo predvsem Amplatzevo PFO zapiralo

(AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota, USA) (slika 4). (47) Zapiralo je

zgrajeno iz nitinolne mreže z všito poliestrsko tkanino, ki sproži nastanek tromboze v

zapiralu.

Slika 4. Amplatzevo zapiralo za odprrto ovalno okno.


106 107

Sestavljeno je iz dveh diskov, ki sta medsebojno povezana s prepletom nitinolnih niti.

Desni preddvorni disk je običajno večji od levega in pri najpogosteje uporabljanem

zapiralu meri 25 mm. Levi disk pri vseh velikostih zapiral meri 18 mm. Na desnem

preddvornem disku je treba zapiralo pričvrstiti na uvajalno žico, tako da je ves čas

vstavljanja pod operaterjevim nadzorom.

Vstavitev zapirala je mogoča v lokalni ali splošni anesteziji (48). Splošna anestezija

omogoča, da poseg, razen z diaskopijo, spremljamo tudi s transesofagealno

ehokardiografijo. S slednjo pred posegom natančno prikažemo anatomijo odprtega

ovalnega okna, ugotovimo prisotnost anevrizme preddvornega pretina in izključimo

morebitni defekt v pretinu preddvorov. Zapiralo se vstavi skozi stegensko veno. Med

posegom je bolnik hepariniziran, s čimer skušamo preprečiti nastanek tromba in

posledično trombembolijo.

Kateter uvedemo skozi odprto ovalno okno v levo zgornjo pljučno veno. Kadar je kanal

odprtega ovalnega okna zelo dolg in ko odprto ovalno okno preidemo z vodilno žico,

ne pa tudi s katetrom, je treba pred vstavitvijo zapirala opraviti punkcijo preddvornega

pretina (49). Prek delovne žice moramo v levo zgornjo pljučno veno uvesti konico

dolgega uvajala. Izbrano zapiralo pritrdimo na žico in prek dolgega uvajala potisnemo

do levega preddvora, kjer se s potegom uvajala navzad sprosti levi disk zapirala.

Celoten sistem pomaknemo navzdol, tako da se levi disk zapirala prileže k pretinu.

Nato na enak način sprostimo desni disk zapirala. Zapiralo je tako vstavljeno, vendar

še vedno pritrjeno na žico. S transezofagealno ehokardiografijo preverimo položaj in

obliko zapirala, izključimo rezidualni pretok skozi odprto ovalno okno in pregledamo,

kako je umeščeno glede na okolne strukture. Preverimo stabilnost zapirala v pretinu

preddvora.

Če položaj ali oblika zapirala nista ustrezna, je zapiralo mogoče brez posebnih težav

odstraniti iz srca, sicer pa se sprosti (slika 5). Ponovno ocenimo rezultat zapiranja z

diaskopijo in s transezofagealno ehokardiografijo. Pri približno 1/3 primerov je takoj po

zapiranju še prisoten desno-levi spoj prek odprtega ovalnega okna, ki pa v naslednjih

mesecih izgine, verjetno zaradi endotelizacije zapirala.

Slika 5. Položaj zapirala v pretinu preddvora po sprostitvi zapirala in zaprtju odprtega ovalnega okna

(dvodimenzionalni transezofagealni ehokardiogram)

Neposredno po posegu iz stegenske vene odstranimo dolgo uvajalo in zagotovimo

hemostazo. Bolnik prejme zaščitna odmerka nizkomolekulnega heparina za preprečitev

zgodnje tromboze zapirala in tvorbe trombov v venski cirkulaciji med imobilizacijo.

Ponoči je treba monitorirati bolnikov ritem in srčno frekvenco, predvsem zaradi

pogostnih prezgodnjih preddvornih kontrakcij, ki lahko vodijo v atrijsko fibrilacijo.

Naslednji dan opravimo kontrolni rentgenogram prsnih organov in transtorakalni

ehokardiogram. Nato običajno bolnika odpustimo domov. Posebnih omejitev zaradi

vstavljenega zapirala ne potrebuje, svetujemo le nekajmesečno izogibanje dejavnostim,

kjer bi bila možna hujša poškodba prsnega koša. Šest mesecev po vstavitvi zapirala

svetujemo preprečevanje infekcijskega endokarditisa in običajno predpišemo Aspirin

v antiagregacijskem odmerku. Od zapletov, povezanih z vstavitvijo zapirala, omenjajo

predvsem zračno embolijo, embolizacijo zapirala in nastanek tromba na zapiralu (50).

Zračna embolija je redek pojav pri drugih vrstah katetrskih posegov. Pri zapiranju

odprtega ovalnega okna uporabljamo dolga uvajala sorazmerno velikih premerov, ki jih

je treba uvajati v votline z nizkim tlakom. Zato je možna embolizacija zraka, najpogosteje

v koronarne arterije, lahko tudi v možganski obtok. Ishemija je ponavadi kratkotrajna in

prehodna, izboljšanje je praviloma vidno po 5 do 10 minutah. Dodatek kisika, analgezija

in volumski ekspanderji so osnovno zdravljenje tega zapleta, ki pa je ob pravilni tehnični

izvedbi posega redek. Embolizacija zapirala je izjemno redka. Če se zgodi, zapiralo

večinoma embolizira v desni atrij. Zapiralo odstranimo katetrsko, s pomočjo zanke. V

literaturi so dokumentirani le izolirani primeri tromboze na zapiralu (51).

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna v Kliničnem centru LjubljanaS perkutanimi zapiranji srčnih defektov smo v Kliničnem centru v Ljubljani začeli leta

2000. Zanje smo doslej uporabljali izključno Amplatzeva zapirala. Do konca leta 2006

smo skupno opravili 221 posegov. Perkutana zapiranja odprtega ovalnega okna smo

uvedli leta 2002 in jih do konca leta 2006 opravili pri 45 bolnikih. Trem bolnikom

smo zapiralo vstavili po predhodni punkciji preddvornega pretina. Pri 5 bolnikih po

kriptogeni možganski kapi smo ugotovili defekt v pretinu preddvorov in ga pri vseh

uspešno perkutano zaprli. Pri izbiri bolnikov smo upoštevali smernice, objavljene v

domači strokovni literaturi (52). Pri vseh bolnikih z odprtim ovalnim oknom je bila

vstavitev zapirala uspešna. Zabeležili smo 2 prehodna zapleta: arteriovensko fistulo na

mestu punkcije in prehodno ishemično atako (TIA) nekaj tednov po vstavitvi zapirala,

najverjetneje zaradi bolnikove neodzivnosti na Aspirin.

Perkutano zapiranje odprtih ovalnih oken in defektov v pretinu

preddvorov je vse pogosteje uporabljana metoda za preprečevanje

ponovitve možganske kapi. Vloga perkutanega zapiranja odprtih ovalnih

oken še ni dokončno raziskana. Metoda je varna, okrevanje po posegu pa

je kratkotrajno. V Kliničnem centru v Ljubljani jo izvajamo od leta 2002.

Sklep


108 109

Literatura1. Cohnheim J. Thrombose und embolie. Vorl Allg Pathol, 1877; 1: 143-4.

2. Cox D, Taylor J, Nanda NC. Refractory hypoxemia in right ventricular infarction from right-to-left shunting

via a patent foramen ovale: efficacy of contrast transesophageal echocardiography. Am J Med, 1991; 91 :

653-5.

3. Cujec B, Polasec P, Mayers I, Johnson D. Positive end-expiratory pressure increases the right-to-left shunt in

mechanically ventilated patients with patent foramen ovale. Ann intern Med, 1993;119: 887-94.

4. Pinto FJ. Patent foramen ovale and the risk of stroke: smoking gun guilty by association? Heart, 2005; 91:

441-3.

5. Gill EA Jr. Definitions and pathophysiology of the patent foramen ovale:broad overview. Cardiol Clin, 2005;

23: 1-6.

6. Clark EB. Pathogenetic mechanisms of congenital cardiovascular malformations revisited. Semin

Perinatol, 1996; 20: 465-72.

7. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP in sod. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann

Neurol, 1989; 25: 382-90.

8. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW in sod. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry of

patients hospitalized with stroke. Neurology, 1978; 28: 754-62.

9. Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM in sod. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of

recurrent ischemic stroke. N Engl J Med, 2001; 345: 1444-51.

10. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators.

Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (Danaparoid) and outcome after acute ischemic stroke.

JAMA, 1998; 279: 1265-72.

11. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen

activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.

12. Albers GW, Amarenco P, Easton JD in sod. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.

Chest, 2001; 119: 300S-20S.

13. Mohr JP. Cryptogenic stroke. N Engl J Med, 1988; 318: 1197-8.

14. Thompson T, Ewans W. Paradoxical embolism. Q J Med, 1930; 23: 135-52.

15. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades

of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59:17-20.

16. Cabanes L, Mas JL, Cohen A in sod. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for

cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A struy using transesophageal echocardiography.

Stroke, 1993; 24: 1865-73.

17. Lechat P, Mas JL, Lascault G. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med, 1988;

318: 1148-52.

18. Hausmann D, Mugge A, Becht I in sod. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal

echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events. Am J Cardiol, 1992; 70:

668-72.

19. Jeanrenaud X, Bogousslavsky J, Payot M in sod. Patent foramen ovale and cerebral infarct in young

patients. Schweiz Med Wochenschr, 1990; 120: 823-9.

20. Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A in sod. Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann

Intern Med, 1992; 117; 461-5.

21. Job FP, Ringelstein EB, Grafen Y in sod. Comparison of transcranial contrast Doppler sonography and

transesophageal contrast echocardiography for the detection of patent foramen ovale in young stroke

patients. Am J Cardiol, 1994; 74: 381-4.


patent foramen ovale. Neurology, 1994; 44: 1603-6.

23. Petty GW, Khandheria BK, Chu C-P in sod. Patent foramen ovale in patients with cerebral infarction. Arch

Neurol, 1997; 54: 819-22.

24. Homma S, Di Tullio MR, Sacco RL in sod. Characteristics of patent foramen ovale associated with

cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study. Stroke, 1994; 25: 582-6.

25. Ranoux D, Cohen A, Cabanes L in sod. Patent foramen ovale: is stroke due to paradoxical embolism? Stroke,

1993; 24: 31-4.

26. Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T in sod. Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings

anong patients with ischemic stroke. Stroke, 1998; 29: 944-8.

27. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR et al for the PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators. Effect

of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic

Stroke Study. Circulation, 2002; 105: 2625-31.

28. Webster MW, Chancellor AM, Smith HJ in sod. Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet, 1988:

11-2.

29. de Belder MA, Tourikis L, Leech G in sod. Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age

groups. Am J Cardiol, 1992; 69: 1316-20.

30. De Castro S, Cartoni D, Fiorelli M in sod. Morphological and functional characteristics of patent foramen

ovale and their embolic implications. Stroke, 2000; 31: 2407-13.

31. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control

studies. Neurology, 2000; 55: 1172-9.

32. Mas J-L Arquizan C, Lamy C et al for the Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group.

Reccurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atral septal aneurysm, or both.

N Engl J Med, 2001; 345: 1740-6.

33. Sacco RL, Ellenberg JH; Mohr JP in sod. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann

Neurol, 1989; 25: 382-90.

34. Schuchlenz HW, Weihs W, Horner S in sod. The association between the diameter of a patent foramen

ovale and the risk of embolic cerebrovascular events. Am J Med, 2000; 109: 456-62.

35. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH in sod. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the

Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke, 2004; 35: 46-50.

36. diTullio M, Sacco RL, Venketausubramanian N, Sherman D, Mohr JP, Homma S. Comparison of diagnostic

techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke, 1993; 24: 1020-4.

37. Goldman ME. Clinical atlas of transesophageal echocardiography. Inc. Mount Kisco. New York: Futura

Publishing Company;1993; p.327-8.

38. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH in sod. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report

of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitee of the American Academy of Neurology.

Neurology, 2004; 62: 1468-81.

39. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial

Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, 2004; 23: 1475-82.


patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology, 1994; 44: 1603-6.

41. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect: nonoperative closure during

cardiac catheterization. JAMA, 1976; 235: 2506-9.

42. Rashkind WJ. Transcatheter treatment of congenital heart disease. Circulation, 1983; 6711-6.

43. Sideris EB, Sideris SE, Fowlkes JP in sod. Transvenous atrial septal defect occlusion in piglets with a

»buttoned« doubledisk device. Circulation, 1990; 81: 312-8.

44. Bridges ND, Hellenbrand W, Latson L, Filiano J, Newburger JW, Lock JE. Transcatheter closure of patent

foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation, 1992; 86: 1902-1908.

45. Sievert H, Taaffe M. Patent foramen ovale: the jury is still out. (editorial) Eur Heart J, 2004; 25: 361-62.

46. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, Arnold M, Schwerzmann M, Seiler K in sod. Comparison of medical

treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. JACC,

2004; 44: 750-8.

47. Han YM, Gu X, Titus JL, Rickers C, Bass JL, Urness M, Amplatz K. New self-expanding patent foramen

occlusion device. Cathet Cardiovasc Interv, 1999; 47: 370-6.

48. Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, Reichmann H, Haass M, Schraeder R, Strasser RH.

Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural

safety and mid-term follow-up of three different device occluder systems. Eur Heart J, 2004; 25: 424-30.

49. McMahon CJ, El Said HG, Mullins CE. Use of the transseptal puncture in transcatheter closure of long

tunnel-type patent foramen ovale. Heart, 2002; 88: e3.

50. Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, Reichmann H, Haass M, Schraeder R, Strasser RH.

Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural

safety and mid-term follow-up of three different device occluder systems. Eur Heart J, 2004; 25: 424-30.

51. Sherman JM, Hagler DJ, Cetta F. Thrombosis after septal closure device placement: a review of the current

literature. Catheter Cardiovasc Interv, 2004; 63: 486-9.

52. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav Vestn, 2006; 75: 93-100.


111

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

Uvod

Bolezni srca in ožilja so najpogostnejši razlog za umrljivost in zbolevnost v razvitem

svetu in, kot kaže, bodo v naslednjih letih postale najpomembnejši svetovni

zdravstveni problem (1). Večina (ishemična bolezen srca, možganska kap, periferna

arterijska okluzivna bolezen) jih je posledica aterosklerotičnih sprememb arterijske

stene. Proučevanje ateroskleroze in ukrepov, s katerimi bi preprečili ali omejili njeno

napredovanje, poteka že skoraj stoletje. Redkokatera druga bolezen je bila deležna

tolikšne pozornosti kot ateroskleroza, vendar kljub temu njena patofiziološka dogajanja

še vedno ostajajo delno nepojasnjena. Zato učinkovitih ukrepov za preprečitev in

zdravljenje aterosklerotičnega procesa še ni, močno pa je napredovalo zdravljenje

zapletov ateroskleroze (na primer srčnega infarkta). Na začetku sistematičnega

proučevanja ateroskleroze so v velikih epidemioloških raziskavah poskušali

prepoznati dejavnike in stanja, ki vplivajo na nastanek ateroskleroze ali pospešijo

njen potek. Ugotovili so klasične dejavnike tveganja za razvoj ateroskleroze, in sicer

hiperholesterolemijo, arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, debelost, kajenje,

starost in moški spol. Vsi navedeni dejavniki so v jasni povezavi z aterosklerotičnim

procesom. Za obstoj nekaterih drugih, morda celo pomembnejših, govorijo dokazi, da

bolniki pogosto utrpijo aterosklerotični zaplet brez izrazito izraženih omenjenih klasičnih

dejavnikov. Pozornost raziskovalcev se je zato v zadnjem času usmerila v raziskovanje

drugih dejavnikov tveganja, kot so nekateri genetski, metabolni, vnetni, koagulacijski in

fibrinolitični dejavniki. Poleg proučevanja dejavnikov, ki lahko vplivajo na aterosklerotični

proces, so veliko pozornosti posvečali tudi neposrednemu patofiziološkemu dogajanju

aterosklerotičnega procesa v žilni steni.

‘Lipidna’ hipoteza in ‘aktivna’ vloga lipidov pri ateroskleroziPoznavanje patofizoloških sprememb v žilni steni je izjemno pomembno v proučevanju

ateroskleroze. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je bilo v ospredju proučevanje

povezav med lipidi in aterosklerozo, v osemdesetih pa proliferacija gladkih mišičnih celic

in z njo povezani rastni faktorji. Iz tega obdobja izhaja značilna, tako imenovana ‘lipidna’

hipoteza (2), ki je bila kar nekaj časa široko sprejeta. V ospredje patofizioloških procesov

pri nastanku ateroskleroze poenostavljeno postavlja lipide, ki naj bi imeli glavno ‘aktivno’

vlogo. Lipidi, predvsem holesterol LDL, prestopajo skozi poškodovan arterijski endotelij,

ki ga lahko okvarijo različni dejavniki tveganja, kot so hiperholesterolemija, kajenje,

arterijska hipertenzija ali različne glikozilirane molekule pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Prestop lipidov je v sorazmerju s plazemsko koncentracijo lipidov. Ko lipidi preidejo v

intimo, jim sledijo monociti, kii lipide fagocitirajo in se tako spremenijo v ‘penaste’ celice.

Mišo Šabovič

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interna klinika, Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

9

112 113

Lipidi v intimi tvorijo lipidno sredico, ki lahko zaradi mehaničnih pritiskov povzroči razpok

obloge. Iz makrofagov se sproščajo tudi rastni faktorji, ki vplivajo na nastanek fibrozne

kape ter nekateri proteolitični encimi, ki fibrozno kapo razgrajujejo. Razmerje med njimi

določa, ali bo obloga stabilna ali nestabilna, oziroma bo imela tanko ali debelo zaščitno

fibrozno kapo in bo zato bolj ali manj nagnjena k predrtju. Pomembno je poudariti, da v

lipidni hipotezi pripisujejo lipidom najpomembnejšo vlogo v patofizioloških dogajanjih

aterosklerotičnega procesa, ne le kot ogrožajočemu, temveč tudi kot najaktivnejšemu

dejavniku nasploh (2).

‘Vnetna’ hipoteza in ‘aktivna’ vlogavnetja pri ateroskleroziNapredek metod vaskularne biologije je omogočil natančnejši vpogled v molekularna

dogajanja aterosklerotične obloge. Odkritja kažejo, da naj bi najpomembnejšo aktivno

vlogo pravzaprav imelo vnetje in ne lipidi. Poenostavljeno povedano: lipidi sami

ne bi mogli povzročiti aterosklerotičnega procesa, kot ga poznamo, temveč zgolj

klinično nepomembne stabilne zadebelitve žilne stene, medtem ko so za škodljivost

aterosklerotičnega procesa odgovorni predvsem vnetni dejavniki (3). Povezava med

lipidi in vnetnimi dejavniki res obstaja, saj lipidi učinkovito aktivirajo vnetje v žilni

steni (3). Pomembno se je spremenil tudi klinični pogled na ateroklerozo in aterom.

Še nedavno je bil aterom opisan kot zožitev svetline arterij, danes pa se vedno bolj

uveljavlja pomen njegovih bioloških značilnosti, ki naj bi imele odločilno vlogo pri

njegovi klinični opredelitvi (3).

Vsi procesi, ki so vpleteni v nastanek in razpok aterosklerotičnih oblog, so neposredno

odvisni od vnetnih dejavnikov. Poenostavljeno lahko aktivno vlogo vnetja razdelimo na

pet dogajanj (3). Prvo (vezavo monocitov na endotelij) omogočijo adhezijske molekule

(VCAM-1), drugo (prehod monocitov v intimo) kemotaktične molekule (MCP-1) in tretje

dogajanje (aktivacijo monocitov v makrofage) ‘aktivacijske’ molekule (M-CSF); v vseh

treh pa imajo pomembno vlogo tudi provnetni citokini. Četrto je večanje in rast obloge

kot posledica tromboz na njeni površini ali v notranjosti, ki se zacelijo z odlaganjem

veziva. Zadnji in klinično najusodnejši je peti dogodek (razpok obloge), ki ga povzročijo

metaloproteinaze, katere razgrajajo fibrozno kapo. Predrtje obloge povzroči trombozo

na njeni površini in posledično akutne zaplete, kot sta srčni infarkt ali možganska

kap. Nadaljnje razumevanje pomena vnetja v razvoju ateroskleroze bo omogočilo

boljše prepoznavanje oblog z velikim tveganjem predrtja ter morda vplivalo na njeno

učinkovitejše zdravljenje in preprečevanje srčnega infarkta in možganske kapi.

‘Aktivna’ vloga vnetja v razvoju ateroskleroze‘Aktivno’ vlogo vnetja lahko poenostavljeno razdelimo v nekaj zaporednih stopenj (3):

Raziskave na živalih so pokazale, da je začetni proces pri nastanku aterosklerotičnih

sprememb prilepllanje levkocitov na žilni edotelij, kar jim v običajnih, fizioloških

razmerah ne uspeva. Nedavno so bili prepoznani natančni mehanizmi, ki omogočijo

vezavo levkocitov na žilni endotelij. Ugotovljeno je, da vezavo omogočijo adhezijske

molekule, ki se pod vplivom različnih dražljajev sintetizirajo v endotelijskih celicah (4, 5,

6). Mehanizem lepljenja omogoča, da imajo levkociti neposreden dostop na prizadeto

mesto, zato igrajo pomembno zaščitno vlogo pri lokalnem (infektivnem) vnetju ali

poškodbi. Posebej pomembna molekula je VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1),

njej podobno vlogo pa imata tudi selektin P in E, ki prav tako pospešita vezavo levkocitov

na endotelij (7). Verjetno obstajajo še druge molekule za pospešenje vezave levkocitov,

mogoče pa tudi take, ki jo preprečujejo (8). Adhezijske molekule, predvsem VCAM-1,

specifično omogočijo vezavo monocitov in limfocitov T, sicer običajno prisotnih celic v

ateromu. Na izražanje gena za VCAM-1 in njeno povečano sintezo v endotelijskih celicah

vplivajo številni, še ne dovolj natančno raziskani dejavniki. Dokazano je, da gen za VCAM-

1, ki je delno odvisen od jedrnega faktorja κB (NF-κB), aktivirajo delci lipoproteinskih

delcev, med katerimi so (kot posledica oksidacije lipoproteinov) najpomembnejši

nekateri oksidirani fosfolipidi in aldehidi s kratkimi verigami (9). Pro- vnetni citokini,

kot sta interlevkin (IL)-1beta ali tumor nekrotizirajoči faktor alfa (TNF-alfa) prav tako

prek aktivacije NF-κB pospešijo sintezo VCAM-1 (3). Ni še povsem jasno, kako arterijska

hipertenzija in kajenje povečata izražanje adhezijskih molekul, a je možno, da vplivata na

sintezo vnetnih citokinov, ki lahko aktivirajo NF-κB. Do sedaj je bila pozornost usmerjena

k mehanični poškodbi endotelija, vendar vedno očitneje postaja, da omenjeni dejavniki

tveganja tako neposredno kot posredno povečajo sintezo adhezijskih molekul v

endoteliju.

Klinično izredno pomembna je ugotovitev, kateri obrambni mehanizmi preprečujejo

izražanje adhezijskih molekul. Delovanje superoksidne dismutaze je eden izmed

mehanizmov, ki zmanjša izražanje adhezijskih molekul (10). Gen, ki prek vpletanja v

delovanje NF-κB lahko zavre izražanje VCAM-1, je gen za sintetazo dušikovega oksida

(11). Za raziskovanje obrambnih mehanizmov je pomembno proučevanje tistih delov

arterij, kjer aterosklerotične spremembe redko nastanejo. Zanimivo je, da se deli

arterij, kjer se ateromi pogosto pojavljajo, in tisti, kjer se pojavljajo redkeje, razlikujejo

predvsem po laminarnosti oziroma turbulentnosti pretoka (12). Zanimivo je opažanje,

da je ekspresija superoksidne dismutaze in sintetaze dušikovega oksida večja v območju

laminarnega pretoka (10, 11).

• Druga stopnja: prestopanje monocitov skozi endotelij v intimo

Ko se levkociti po prilepljenju na endotelij prerinejo med endotelijskimi celicami in

preidejo v intimo, govorimo o kemotaksi. To, med vnetjem že dolgo znano dogajanje, je

bilo nanovo proučeno v okviru aterosklerotičnega razvoja. Ugotovljeno je, da kemotakso

(med aterosklerotičnim procesom) pospešijo nekateri citokini. Prepoznan je na primer

citokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), ki omogoči prehod monocitov

(ne pa tudi drugih levkocitov), značilnih za aterome (13, 14). Izražanje MCP-1 je izrazito

povečano v začetnih aterosklerotičnih spremembah. Verjetno je, da ima tudi interlevkin

8 (IL-8) pomembno vlogo pri kemotaksi (15). V aterosklerotičnih spremembah pride še

do izražanja genov drugih kemokinov, kot so CXC (16, 17). Izražanje omogoči interferon

gama, ki mu prav tako pripisujejo pomembno proaterogeno vlogo (16).

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZENOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

114 115

• Tretja stopnja: aktivacija monocitov v makrofage v intimi

Ko monociti vstopijo v intimo, se skozi več stopenj spremenijo v makrofage in končno v

penaste celice. Monociti povečajo izražanje receptorjev pometačev (scavenger): A(SRA)

in CD36 na svoji ali makrofagni površini, kar omogoči pritrditev holesterolovih estrov na

celice in prehod v celično citoplazmo (3). Takšne, za aterosklerotične obloge značilne

so penaste celice. Aktivirani (penasti) makrofagi so vir številnih rastnih faktorjev in

citokinov, ki se sproščajo znotraj obloge. Kot taki imajo vlogo osnovnih celic, ki nadzirajo

aterosklerotični proces. V ateromu so penaste celice sposobne delitve. Dejavniki, ki

vplivajo na spremembo monocitov v makrofage, še niso pojasnjeni. Eden izmed možnih

dejavnikov je M-CSF (macrophage colony-stimulating factor); vplival naj bi na več

procesov, ki omogočijo spremembo monocitov v makrofage. M-CSF pospeši ekspresijo

molekul SRA ter poveča sintezo citokinov in rastnih faktorjev v makrofagih (18, 19, 20).

Vnetni odgovor makrofagov pospešuje tudi GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-

stimulating factor). GM-CSF ima pomembno proaterogeno vlogo, saj omogoča daljše

preživetje mieloperoksidazo vsebujočim makrofagom (21). Mieloperoksidaza omogoči

sintezo hipoklorične kisline, ki sodeluje pri povečanju oksidativnega stresa in vnetja v

ateromu (21).

• Četrta stopnja: večanje in rast obloge

Iz maščobnih oblog v arterijski steni postopno nastajajo ateromi. Dolgo časa je za

osnovni proces pri prehodu maščobnih oblog v aterom veljala proliferacija gladkih

mišičnih celic (2). Makrofagi izločajo rastne faktorje, ki pospešijo proliferacijo gladkih

mišičnih celic, te se kopičijo v oblogi in izločajo zunajcelični matriks. Predvidevali so,

da je rast obloge enakomeren in nepretrgan proces (2). Koronarografske raziskave pa

so pokazale, da se ateromi ne večajo niti rastejo enakomerno in postopno, temveč

v zagonih (22, 23). Zagoni večanja in rasti oblog so posledica erozije površine in

posledičnih manjših tromboz, občasnih krvavitev v oblogi in prav tako posledičnih

tromboz, ne nazadnje pa tudi večjih razpok s trombozami, ki nimajo kliničnega pomena.

V vseh treh primerih pride do zaceljenja tromboz, ki jih prekrije vezivno tkivo oziroma

kolagen, končna posledica pa je rast obloge (24, 25, 26).

Manjše poškodbe ali deskvamacije endotelija so sorazmerno pogoste. Površinske

erozije na oblogi so povezane z vnetnimi procesi. Programirano endotelijsko smrt

(apoptozo) lahko povzročijo vnetni mediatorji ali citolitični učinek limfocitov T (26). Pri

poškodbi endotelija se razkrijejo subendotelijske strukture in von Willebrandov dejavnik,

ki pospešijo adhezijo in aktivacijo trombocitov (27). Drugi mehanizem je poškodba in

krvavitev žil v oblogi. V njej namreč nastajajo nove žile (neovaskularizacija), ki pa so

krhkejše od običajnih (28, 29). Po svojih značilnostih spominjajo na nove žile, ki nastanejo

v retini sladkornih bolnikov. Posledica mikrokrvavitev v oblogi so tromboze v oblogi in

posledično njihovo povečanje. Krvavitev v oblogi povzroči odlaganje fibrina, njegovih

in hemosiderinovih razgradnih produktov, ki jih pogosto najdejo pri patoanatomskih

analizah oblog. Trombin, ki se aktivira med krvavitvami, povzroči proliferacijo gladkih

mišičnih celic in pospeši izločanje rastnih faktorjev iz trombocitov (PDRF), ki prav tako

pospešijo migracijo in proliferacijo gladkih mišičnih celic (28). Aktivirani trombociti

izločajo tudi rastni faktor beta (TGF-beta), najmočnejši stimulus za sintezo kolagena v

gladkih mišičnih celicah. Najpogostnejši je razpok fibrozne obloge. Fibrozna kapa loči

sredico obloge od krvi, ob razpoki kape pa pride do stika med prokoalagenimi snovmi

v oblogi in krvjo. Posledica je nastanek tromboze, ki večinoma ni klinično pomembna,

saj lokalni fibrinolitični mehanizmi prevladajo nad koagulacijskimi in omejijo trombozo.

Iz trombocitov se sprostijo PDGF in TGF-beta, ki z akumulacijo gladkih mišičnih celic in

odlaganjem kolagena omogočijo zaceljenje razpoke (28, 29). Pomembnost tromboze

v oblogi ali na njeni površini je za rast obloge sorazmerno novo odkritje (3) in deloma

pojasnjuje pomembno vlogo zdravljenja z Aspirinom v preprečevanju napredovanja

ateroskleroze, obenem pa omogoča možne nove terapevtske ukrepe.

• Peta stopnja: destabilizacija in predrtje obloge

Trdnost oz. stabilnost obloge zagotavlja fibrozna kapa, ki obkroža lipidno sredico. Za

stabilno oblogo je značilna debela fibrozna kapa, medtem ko ima nestabilna tanko

kapo, ki lahko poči in povzroči akutne zaplete ateroskleroze, kot je srčni infarkt (30).

Fibrozna kapa je zgrajena iz zunajceličnega matriksa, predvsem kolagena. Sinteza in

razgradnja kolagena v fibrozni kapi sta dinamična procesa. Omejena je lahko sinteza

kolagena ali po drugi strani povečana razgradnja. Pomembnejši je drugi proces. Nekateri

provnetni citokini (IFN-gama) lahko ovirajo sintezo kolagena v gladkih mišičnih celicah,

ki je glavni vir zunajceličnega matriksa (3). Vnetje v intimi ali znotraj obloge zmanjša

sintezo kolagena v gladkih mišičnih celicah. Vnetje sočasno poveča izražanje encimov

metaloproteinaz (MMP: matrix metalloproteinases), ki razgrajujejo kolagen (31, 32,

33). Metaloproteinaze se sproščajo iz endotelija in v notranjosti strdka, zato lahko

razgrajujejo kapo z zunanje površine in v notranjosti. Matriks v kapi je relativno odporen

proti delovanju proteolitičnih encimov, toda nekatere metaloproteinaze (MMP-1, -8

in –3) ga kljub temu učinkovito razgrajujejo (31, 32, 33). Metaloproteinaze delimo na

kolagenaze in gelatinaze. Začetno razgradnjo omogočjo kolagenaze, nadaljujejo pa

gelatinaze (MMP-2 in -9) (31, 32, 33). V žilni steni so prisotni tudi zaviralci metaloproteinaz

TIMPs (tisue inhibitors metaloproteinases), vendar je metaloproteinaz v oblogi več kot

njihovih zaviralcev (32). Izražanje metaloproteinaz v makrofagih in endotelijskih celicah

pospešijo vnetni mediatorji v ateromu, kot so IL-1beta, TNF-alfa in CD40 ligand (CD 154)

(34, 35). Monociti izločajo TNF-alfa, ki prav tako aktivirajo metaloproteinaze (34, 35).

Vloga limfocitov T pri vnetju v arterijski steniZdi se, da imajo tudi limfociti T določeno vlogo pri vnetnih spremembah v arterijski steni

in aterosklerotični oblogi (3). Njihova vloga je slabše raziskana kot vloga monocitov,

vendar je skoraj zanesljivo, da so limfociti T manj pomembni od monocitov in makrofagov.

Zanimivo je, da prilepljanje limfocitov T na endotelij prav tako pospešijo adhezijske

molekule, predvsem VCAM-1. Lepljenje in prehod v intimo ter aktivacijo limfocitov T

pospešijo tudi od interferona gama odvisni kemokini (3). Aktivacijo limfocitov T v intimi

in oblogi povzročijo tudi delci oksidiranih lipoproteinov. Aktivirani limfociti T izločajo

citokine, ki lahko vplivajo na delovanje monocitov v intimi in oblogi. V tako aktiviranih

makrofagih se predvsem poveča izražanje in izločanje metaloproteinaz in provnetnih

citokinov. Izločeni provnetni citokini pa ponovno spodbudijo makrofage k izločanju

metaloproteinaz. Limfociti T se v ateromu razdelijo na tiste, ki izločajo provnetne

limfocite in one, ki izločajo protivnetne citokine. Izmerili so, da v aterosklerotičnih

oblogah provnetni prevladujejo nad protivnetnimi citokini (3).


116 117

Aktivatorji vnetja

Čeprav postaja osrednja vloga vnetja v procesu ateroskleroze vse bolj pomembna,

dejavniki z lokalnim vplivom na aktivacijo vnetja v arterijski steni še vedno niso povsem

pojasnjeni (3). Dokazano je, da na lokalno aktivacijo vnetja lahko vpliva holesterol. Vedno

več je tudi podatkov, da tudi drugi klasični dejavniki tveganja (arterijska hipertenzija,

sladkorna bolezen, debelost in kajenje) povzročijo sistemsko ali lokalno aktivacijo

vnetja ali obe, s čimer pospešijo aterosklerozni proces (3). V zadnjem času se kopičijo

podatki o vplivu čezmerne aktivacije renin-angiotenzinskega sistema žilne stene na

nastanek arterijske hipertenzije in pospeševanje vnetja (36). Že več let je znano, da

gre pri polimetabolnem sindromu in debelosti za stanja s sistemskimi znaki vnetja

(37, 38). Kajenje vpliva podobno. Tudi številni glikozilirani produkti, ki nastajajo pri

sladkornih bolnikih, povzročajo vsaj lokalno vnetje na žilni steni (39, 40). Očitno so

pomembni tudi drugi tako imenovani neklasični dejavniki tveganja, ki aktivirajo vnetje.

Mednje sodijo lipoprotein(a), homocistein, infekcijski agensi, motnje fibrinolitičnega in

koagulacijskega sistema in številni genetski dejavniki, ki lahko vplivajo na posamezne

stopnje aterosklerotičnega procesa. Kot že omenjeno, lokalno vnetja in aterosklerotične

spremembe nastajajo na tistih delih ožilja, ki nimajo obrambnih mehanizmov.

Označevalniki vnetja kot ocenjevalci atrosklerotičnega tveganjaIz napisanega se zdi logično, da bi označevalniki vnetja lahko napovedali tveganje

za akutni aterosklerotični dogodek. Vnetni označevalniki se namreč lahko sproščajo

iz prizadetega območja in kažejo na pomembno lokalno žilno vnetje. Največjo

pozornost trenutno pripisujejo C-reaktivnemu proteinu, posebej visoko specifičnemu

C-reaktivnemu proteinu, reaktantu akutne faze, ki se pod vplivom vnetnega citokina

IL-6 sintetizira v jetrih. Vrednost C-reaktivnega proteina prospektivno loči med

asimptomtičnimi bolniki, ki jih spremlja povečano tveganje za akutni koronarni

dogodek, in med tistimi, ki ga nimajo (41).

V prihodnosti pričakujemo, da bomo lahko merili vnetne mediatorje, ki bodo še

občutljivejši in bolj specifični za vnetja v aterosklerotičnih spremembah in bodo

zanesljiveje napovedali nestabilnost obloge. Dobljeni podatek bi lahko pomembno

vplival na izbiro ustreznega zdravljenja in preprečitev predrtja obloge.

Literatura1. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden

of Disease Study. Lancet, 1997; 349: 1436-42.

2. Ross R, Harker L. Hyperlipidemia and atherosclerosis. Science, 1976; 193: 1094-100.

3. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflamation and atherosclerosis. Circulation, 2002; 105: 1135-43.

4. Poole JCF, Florey HW. Changes in the endothelium of the aorta and the behaviour of macrophages

in experimental atheroma of rabbits. J Pathol Bacteriol, 1958; 75: 245-53.

5. Cybulsky MI, Gimbrone MAJ. Endothelial expression of mononuclear leukocyte adhesion molecule

during atherogenesis. Science 1991; 25: 766-91.

6. Li H, Cybulsky MI, Gimbrone MAJr, Libby P. An atherogenic diet rapidly induces VCAM-1, a cytokine

regulatable mononuclear leukocyte adhesion molecule, in rabbit enothelium. Arterioscler Thromb

1993; 13: 197-204.

7. Dong ZM in sod. The combined role of P- and E-selectines in atherosclerosis. J Clin Invest ,1998; 102:

145-52.

8. Cybulsky MI in sod. A major role for VCAM-1, but not ICAM-1, in early atherosclerosis. J Clin Invest,

2001; 107: 1255-62.

9. Collins T, Cybulsky MI. NF-κB: pivotal mediator or innocent bystender in atherogenesis? J Clin Invest,

2001; 107: 255-64.

10. Topler JN, Gimbrone MA Jr. Blood flow and vascular gene expression: fluid sheer stress as a

modulator of endothelial phenotype. Mol Med Today, 1999; 5: 40-6.

11. De Caterina R in sod. Nitric oxide decrease cytokine-induced endothelial activation. Nitric oxide

selectively reduces endothelial expression of adhesion molecules and proinflammatory cytokines. J

Clin Invest, 1995; 96: 60-9.

12. Berr BC, Abe JI, Min W, Sirapistact J, Van C. Endothelial atheroprotective and anti-inflammatory

mechanisms. Ann N Y Acad Sci, 2001; 947: 93-109.

13. Gu L in sod. Absence of monocyte chemoattractant protein-1 reduces atherosclerosis in low-density

lipoprotein–deficient mice. Mol Cell, 1998; 2: 275-83.

14. Boring L, Gosling J, Cleary M, Charo IF. Decreased lesion formation in CCR2 mice reveals a role for

chemokines in the initiation of atherosclerosis. Nature, 1998; 394: 894-7.

15. Boisvert WA, Santiago R, Curtiss LK, Terkeltaub RA. A leukocyte homologue of the IL-8 receptor CXCR-

2 mediates the accumulation of macrophages in atherosclerotic lesions of LDL receptor deficient

mice. J Clin Invest, 1998; 101: 353-63.

16. Mach F in sod. Differential expression of three T lymhocyte-activating CXC chemokines By human

atheroma-associated cells. J Clin Invest, 1999; 104: 1041-50.

17. Haley KJ in sod. Overexpression of eotaxin and the CCR3 receptor in human atherosclerosis: using

genomic technology to identyfie potential novel pathway of vascular. Circulation, 2000; 102: 2185-9.

Terapevtski ukrepi, usmerjeni v obvladovanje vnetja

Statini ne ovirajo zgolj sinteze holesterola, ampak imajo še številne druge pleotropne

učinke, med katere spadajo predvsem protivnetni učinki, kot so zmanjšanje adhezije

levkocitov na endoteliju, preprečevanje aktivacije makrofagov, sinteze metaloproteinaz

in ekspresije prokoagulantnih genov (42, 43). Tudi zaviralci ACE in blokatorji

angiotenzinskih receptorjev imajo pomembne, do sedaj še ne dovolj raziskane

protivnetne učinke, enako velja tudi za fibrate (44, 45). Protivnetno deluje tudi Aspirin.

Na kateri del vnetne verige bi bilo treba vplivati oziroma katero od naštetih stopenj

preprečiti, da bi lahko najbolje preprečevali razvoj ateroskleroze, in to z najmanj

stranskimi učinki, še ni jasno in je trenutno predmet številnih raziskav. Nedvomno pa je,

da je za nastanek nestabilnih oblog najbolj krivo vnetje v žilni steni. Učinkovito akutno

in kronično oviranje vnetja v žilni steni in aterosklerotičnih oblogah tako postaja nov cilj

zdravljenja akutnih zapletov ateroskleroze, kot sta srčni infarkt in možganska kap, a tudi

nov cilj v preprečevanju teh zapletov.


118 119

18. Clinton S, Underwood R, Sherman M, Kufe D, Libby P. Macrophage-colony stimulating factor gene

expression in vascular cells and in experimental and human atherosclerosis. Am J Pathol, 1992; 140:

301-16.

19. Rosenfeld M in sod. Macrophage coolony stimulating factor mRNA and protein in atherosclerotic

lesions of rabbits and humans. Am J Pathol, 1992; 140: 291-300.

20. Qiao JH in sod. Role of macrophage colony- stimulating factor in atherosclerosis: studies of

osteopetrotic mice. Am J Pathol, 1997; 150: 1687-99.

21. Sugiyama S in sod. Macrophage myeloperoxidase regulation by granulocyte macrophage colony-

stimulating factor in human atherosclerosis and implication in acute coronary syndromes. Am J

Pathol, 2001; 158: 879-91.

22. Bruschke AV in sod. The dynamics of progression of coronary atherosclerosis studied in 168

medically treated patients who underwent coronary arteriography three times. Am Heart J, 1989;

117: 296-305.

23. Yokoya K in sod. Process of progression of coronary artery lesion from mild or moderate stenosis to

moderate or severe stenosis: a study based on four serial coronary arteriograms per year. Circulation,

1999; 100: 903-9.

24. Davies MJ. Stability and unstability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White

Lecture, 1996. Circulation, 1996; 84: 2013-20.

25. Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the unstable plaque. Prog Cardiovasc Dis, 2002;

44: 349-56.

26. Rajavashisth TB in sod. Inflammatory cytokines and oxidized low density lipoproteins increase

endothelial cell expression of membrane type-1 matrix metalloprotinase. J Biol Chem, 1999; 274:

1924-9.

27. Faggiotto A, Ross R, Harker L. Studies of hyperholesterolemia in the nonhuman primate. I . Changes

that lead to fatty streak formation. Atherosclerosis, 1984; 4: 323-340.

28. De Boer OJ, van der Wal AC, Teeling P, Becker AE. Leucocyte recruitment in rupture prone regions of

lipid-rich plaques: a prominent role for neovascularization? Cardiovasc Res, 1999; 41: 443-9.

29. Brogi E in sod. Distinct patterns of expression of fibroblast growth factors and their receptors

in human atheroma and non-atherosclerotic arteries: association of acidic FGF with plaque

microvessels and macrophages. J Clin Invest, 1993; 92: 2408-18.

30. Libby P. The molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation, 1995; 91: 2844-50.

31. Galis Z, Sukhova G, Lark M, Libby P. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix

degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaque. J Clin Invest, 1994; 94:

2493-503.

32. Sukhova GK in sod. Evidence of increased collagenolysis by intersticial collagenases-1 and-3 in

vulnerable human atheromatous plaques. Circulation, 1999; 99: 2503-9.

33. Herman MP in sod. Expression of neutrophil collagenase (matrix metalloproteinase-8) in human

atheroma: a novel collagenolytic pathway suggested by transcriptional profiling. Circulation, 2001;

194: 1899-904.

34. Saren P, Welgus HG, Kovanen PT. TNF-α and Il-1β selectively induce expression of 92-kDa gelatinase

by human macrophages. J Immunol, 1996; 157: 4159-65.

35. Kovanen PT, Kaartinen M, Paavonen T. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary

atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. Circulation ,1995; 92: 1084-88.

36. Brasier AR, Recinos A, Electrisis MS. Vascular inflammation and the renin-angiotensin system.

Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2002; 22: 1257-66.

37. Das UN. Is metabolic syndrome X an inflammatory condition? Exp Biol Med, 2002; 227: 989-97.

38. Invitti C. Obesity and low-grade systemic inflammation. Minerva Endocrinol, 2002; 27: 209-14.

39. De Maat MP, Kluft C. The association between inflammatory markers, coronary artery disease and

smoking. Vascul Pharmacol, 2002; 39: 137-9.

40. Dandona P. Endothelium, inflammation and diabetes. Curr Diab Rep, 2002; 2: 311-5.

41. Auer J, Berent R, Lassnig E, Eber B. C-reactive protein and coronary artery disease. Jpn Heart J, 2002;

43: 607-19.

42. Ridker PM in sod. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events aftter myocardial

infarction in patients with with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events (CARE)

Investigators. Circulation, 1998; 98: 839-44.

43. Aikawa M in sod. An HMG-CoA reductase inhibitor, cerivastatin, supresses growth of macrophages

expressing matrix metalloproteinases and tissue factor in vivo and in vitro. Circulation, 2001; 103:

276-83.

44. Yusuf S in sod. Effects of an angiotensin-convering-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular

events in high- risk patients.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J

Med, 2000; 342: 145-55.

45. Marx N, Sukhova GK, Collins T, Libby P, Plutzky J. PPARα activators inhibit cytokine-induced vascular

cell adhesion molecule-1 expression in human endothelial cells. Circulation, 1999; 99: 3125-31.

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Uvod

Adhezija, aktivacija in agregacija trombocitov ob natrgani aterosklerotični oblogi

igrajo pomembno vlogo v patogenezi aterotrombotičnih zapletov. Med

slednje prištevamo spekter akutnega koronarnega sindroma, prehodne ishemične

napade, ishemično možgansko kap, poslabšanje ishemije uda in srčnožilno smrt (1).

Pri bolnikih z ugotovljeno aterosklerotično boleznijo v kateremkoli žilnem povirju

in pri asimptomatičnih bolnikih z velikim tveganjem za aterotrombotične zaplete je

indicirano dolgotrajno protiagregacijsko zdravljenje (2). Antiagregacijsko zdravilo prve

izbire je acetilsalicilna kislina, za katero se je udomačil izraz aspirin (2, 3). Metaanalize 145

randomiziranih raziskav, v katere je bilo zajetih več kot 100.000 bolnikov in kontrolnih

preiskovancev, so pokazale, da aspirin zmanjšuje tveganje za aterotrombotične zaplete,

kot so srčni infarkt, možganska kap ali srčnožilna smrt, za približno 25 % (4).

Klopidogrel, ki sodi v skupino tienopiridinov, je drugo najpogosteje uporabljano

antiagregacijsko zdravilo, ki pa je približno 20-krat dražje od aspirina. Raziskava CAPRIE je

pokazala, da je pri zelo ogroženih bolnikih, ki so imeli že razvito aterosklerotično bolezen,

klopidogrel za 8,7 % učinkoviteje preprečeval aterotrombotične zaplete kot aspirin (5),

še učinkoviteje je zaščitil podskupine bolnikov s periferno arterijsko boleznijo, sladkorne

bolnike in tiste, ki so že preboleli več kot en aterotrombotični zaplet (6, 7).

V velikih kliničnih raziskavah so preskušali tudi kombinacije antiagregacijskih zdravil, zlasti

aspirina in klopidogrela (8-14), pa tudi aspirina in dipiridamola (17). V primarni preventivi

zelo ogroženih bolnikov brez predhodnih aterotrombotičnih zapletov kombinacija

aspirina in klopidogrela ni bila učinkovitejša od samega aspirina (8). Pri bolnikih, ki so

preboleli nedavno možgansko kap ali prehodni ishemični napad in so imeli vsaj en

dejavnik tveganja za aterotrombozo, kombinacija aspirina in klopidogrela ni učinkoviteje

preprečevala aterotrombotičnih zapletov od samega klopidogrela, povezana pa je bila

s pogostnejšimi krvavitvami (9). Dvotirno antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom in

klopidogrelom, ki delujeta sinergistično, je dokazano učinkovito pri akutnih koronarnih

sindromih (10-12) in perkutanih koronarnih intervencijah z vstavitvijo žilnih opornic

(stentov) (13, 14). Uporabljamo ga tudi pri vstavitvi žilnih opornic v karotidne (15) in

periferne arterije (16). Kombinacija aspirina in dipiridamola se je uveljavila v zdravljenju

karotidne bolezni, saj je v primerjavi samo z aspirinom pomembno zmanjšala pojavnost

neusodne možganske kapi pri bolnikih s predhodno možgansko kapjo ali prehodnim

ishemičnim napadom (17).

Ena do dve desetini ogroženih oseb kljub antiagregacijski zaščiti z aspirinom doživita

aterotrombotični zaplet (18), še večji je delež populacije, pri katerem njegovo jemanje

ne zavre stimulirane agregacije trombocitov in vitro niti nastajanja tromboksana (TX)

Rok Perme, Aleš Blinc

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interna klinika, Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE 10

120 121

A2 in vivo (18-21). Pojavljajo se tudi pregledni članki o nezadostno zavrti agregaciji

trombocitov in vitro ob zdravljenju s klopidogrelom in povečanem tveganju

atrotrombotičnih zapletov ob neodzivnosti nanj (22-24).

Vpliv aspirina in klopidogrela na aktivacijo in agre-gacijo trombocitov

Ob poškodbi endotelija pride kri v stik s subendotelijskimi tkivi. Trombociti se začno

lepiti na razgaljeno žilno steno in jo v nekaj sekundah enoslojno prekrijejo, kar

imenujemo adhezija (1). Za nastanek stabilnega, večslojnega agregata je potrebna

aktivacija trombocitov, ki poveča afiniteto trombocitnih membranskih receptorjev

GP IIb/IIIa za fibrinogen, prek katerega se aktivirani trombociti navzkrižno povežejo (1,

19). Trombocite lahko aktivirajo različni dražljaji, kot so adenozin difosfat (ADP), TX A2,

trombin, kolagen, adrenalin ali močne strižne sile. Močni primarni aktivatorji, na primer

trombin ali izpostavljenost večjim količinam kolagena, sami po sebi sprožijo aktivacijo

trombocitov, medtem ko šibki aktivatorji potrebujejo dodatne ojačevalne mehanizme

(19). Aktivirani trombociti se na poškodovanem mestu žilne stene čvrsto medsebojno

povezujejo, kar imenujemo agregacija.

Med ojačevalnimi mehanizmi aktivacije trombocitov sta najpomembnejša dva: izločanje

ADP iz gostih zrnc v trombocitih ter tvorjenje TX A2 (slika 1). ADP se veže na trombocitne

receptorje P2Y1 in P2Y

12, kar posredno aktivira receptorje GP IIb/IIIa oziroma poveča

njihovo afiniteto za fibrinogen (1, 19) . Vzdraženje P2Y1 le šibko in za kratek čas pospeši

aktivacijo trombocitov, močan odziv pa povzroči vezava ADP na receptor P2Y12

, ki prek

zmanjšanja znotrajcelične koncentracije cikličnega adenozin monofosfata (cAMP) zavre

fosfoprotein, ki ga spodbujajo vazodilatatorji (vasodilator-stimulated phosphoprotein

– VASP), in s tem sprosti aktivacijo GP IIb/IIIa (23). TX A2, ki nastaja iz arahidonske kisline

ob sodelovanju encimov ciklooksigenaza-1 (COX-1) in tromboksan-sintaze,, se veže na

specifične tromboksanske receptorje TP in prav tako posredno aktivira fibrinogenske

receptorje GP

IIb/IIIa (1, 20).

Aspirin in klopidogrel zavirata vsak po eno od zgoraj opisanih ojačevalnih poti aktivacije

trombocitov (slika 1).

Aspirin nepovratno zavre encim COX-1 v trombocitih in s tem preprečuje nastajanje TX

A2 (25). Acetilacija serina blizu aktivnega mesta COX-1 je nepovratna, zato zavora COX-

1 v trombocitih traja do konca njihove življenjske dobe, ki znaša približno 10 dni, saj

so trombociti brez jeder in nimajo učinkovite sinteze beljakovin (19, 20, 25). Obstajata

dve osnovni obliki ciklooksigenaze, in sicer COX-1, ki je kot konstitutivna oblika stalno

izražena v trombocitih in različnih drugih celicah, ter COX-2, ki se izraža zlasti pri vnetju,

konstitutivno pa je prisotna le v manjšem številu celic, med katerimi ni trombocitov

(26). Za popolno zavoro COX-1 v trombocitih zadostujejo majhni odmerki aspirina, npr.

enkratni odmerek 100 do 160 mg, ki doseže maksimalni učinek že po 1/2 do 1 uri (27, 28).

Šele po nekaj dneh dosežejo maksimalni učinek odmerki po 30 do 50 mg dnevno (27,

28). Za zavoro COX-2 so potrebni bistveno večji, tako imenovani protivnetni odmerki

aspirina, po več sto mg dnevno (29), vendar jih v današnji klinični praksi zdravljenja

aterotrombotičnih bolezni skorajda ne uporabljamo več (4). Ni zanesljivih dokazov, da bi

se med dolgotrajnim jemanjem aspirina njegova učinkovitost sčasoma zmanjšala (27).

Klopidogrel zavira drugi pomembni ojačevalni mehanizem aktivacije trombocitov, ki je

odvisen od ADP (23, 30). Večina absorbiranega klopidogrela se z esterazami hidrolizira v

neaktivni presnovek, le manjši del se ga v jetrih oksidira s citokromom P 450 (CYP) 3A4 v

kratkoživi aktivni presnovek (31), ki se z disulfidno vezjo poveže z receptorjem P2Y12

in ga

nepovratno zavre (32). Standardni 75-miligramsk dnevni odmerek klopidogrela doseže

maksimalni učinek po 3 do 7 dneh, enkratni 400- do 600-mg ‘udarni’ odmerek pa že po 2

do 5 urah (33). Z navedenimi odmerki klopidogrela ne zavremo vseh receptorjev P2Y12

in

praviloma dosežemo 40- do 50-odstotno zavoro agregacije trombocitov ob spodbudi z

ADP glede na kontrolne trombocite (34). Ni zanesljivih podatkov, ali se ob dolgotrajnem

jemanju klopidogrela njegova učinkovitost spremeni. Vsekakor pa so klinične raziskave

CURE, PCI-CURE in CREDO pokazale, da je koristno vztrajno jemanje klopidogrela pri

akutnih koronarnih sindromih in perkutanih koronarnih intervencijah tudi še po letu dni

(10, 13, 14).

Dipiridamol je vazodilatator in šibko antiagregacijsko zdravilo, ki zavira privzemanje

adenozina v eritrocite in s tem podaljša njegovo zaviralno delovanje na trombocite

(35). Dipiridamol dokazano učinkovito preprečuje možgansko kap le v kombinaciji z

aspirinom (4, 17), čeprav rezultati nedavne metaanalize kažejo, da je koristen tudi sam

(36).

Metode za merjenje učinkov aspirina in klopidogrelaUčinke antiagregacijskih zdravil na delovanje trombocitov lahko merimo z različnimi

funkcijskimi in biokemičnimi preiskavami in vitro. Prednosti in slabosti posameznih

metod so prikazane v tabeli 1.

Slika 1. Ojačevalni poti aktivacije trombocitov, ki ju posredujeta tromboksan in adenozin difosfat.

Pikčasti črti označujeta zaviralno vlogo aspirina in klopidogrela.

AA – arahidonska kislina, ADP – adenozin difosfat, TX A2 – tromboksan A2, P2Y1 in P2Y12 – trombocitna receptorja za

ADP, TP – trombocitni receptor za tromboksan, GP IIb/IIIa – glikoprotein IIb/IIIa.

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILANEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

122 123

Tabela 1. Prednosti in slabosti posameznih preiskav agregacije trombocitov

Test

(referenca)Prednost Slabost

Optična meritev

agregacije

(37, 38)

‘zlati standard’, lahko meri učinke

aspirina ali klopidogrela

časovna zahtevnost, odvisnost

od vrste agonista, odstranjeni

učinki polne krvi

Verify Now RPFA

(24, 39-41)

enostavnost, hitrost, uporaba

polne krvi, lahko meri učinke

aspirina ali klopidogrela

aparat je polno avtomatiziran, ni

ga mogoče kalibrirati

PFA-100?

??(42, 43)?

enostavnost, hitrost, uporaba

polne krvi

slaba korelacija z optično

agregometrijo, neobčutljivost za

učinke klopidogrela

Urinski 11-dehidro

TX B2

(44, 45)

dokazana uporabnost testa za

merjenje odzivnosti na aspirin

na populacijski ravni

tehnična zahtevnost, številni viri

TX A2, veliko število metabolitov,

neprimeren za vrednotenje

posameznikovega odziva

Fosforilirani VASP v

trombocitih

(43)

uporaben za merjenje

odzivnosti na klopidogrel, ker

odraža zavoro receptorja P2Y12

tehnična zahtevnost, klinična

uporabnost še ni dokazana

PFA-100 – aparat za merjenje zapiralnega časa, VASP- fosfoprotein, ki ga spodbujajo vazodilatatorji, TX A2 in TX B2 – tromboksan A2 in B2.

Opisujejo slabo korelacijo med optično agregometrijo, zapiralnim časom, izmerjenim

z aparatom PFA-100, in meritvami sečnega 11-dehidro TX B2

pri bolnikih z dejavniki

tveganja za koronarno bolezen (46). Nepopolna zavora nastajanja TX ob jemanju

aspirina je korelirala z dejavniki tveganja za koronarno bolezen, prekratek zapiralni

čas pa le s povečano koncentracijo von Willebrandovega faktorja, medtem ko je bila

neodzivnost na aspirin pri optični agregometriji redka (46).

Mehanizmi neodzivnosti na aspirin in klopidogrelObstajajo številni vzroki neodzivnosti na aspirin, ki so jih različni avtorji razvrstili na

različne načine (21, 24, 47, 48). Pregledna je razdelitev, kot so jo zasnovali Weber in

sodelavci. S kombinacijo funkcijske meritve agregacije trombocitov in biokemičnega

določanja presnovkov TX so neodzivnost na aspirin razdelili v: farmakokinetični tip,

ki pomeni zmanjšano biološko razpoložljivost aspirina; farmakodinamični tip, pri

katerem gre za aspirinovo nesposobnost, da bi v trombocitih zavrl tvorjenje TX, in

psevdorezistenco, pri kateri prevladajo mehanizmi agregacije, ki niso odvisni od sicer

zavrte ojačevalne poti TX (47). Nekatere možne vzroke za različne tipe neodzivnosti na

aspirin navaja tabela 2.

Pri neodzivnosti na klopidogrel lahko analogno kot pri aspirinu govorimo o zmanjšani

biološki razpoložljivosti učinkovine, o moteni interakciji aktivnega presnovka s celičnim

receptorjem in o mehanizmih agregacije trombocitov, ki niso odvisni od zavrtega

ojačevalnega mehanizma prek receptorja P2Y12

(23).

Zmanjšana biološka razpoložljivost je lahko posledica nerednega jemanja klopidogrela,

premajhnih odmerkov ali interakcij z zdravili, ki vplivajo na presnovo klopidogrela v

aktivno učinkovino. Poročali so, da atorvastatin prek tekmovanja za vezalna mesta na

CYP 3A4 povzroča zavoro presnavljanja klopidogrela v aktivni presnovek (49), vendar

ta učinek najverjetneje ni klinično pomemben, saj v retrospektivnih analizah velikih

kliničnih raziskav PRONTO, CREDO in MITRA PLUS niso našli številnejših ishemičnih

zapletov ob sočasnem jemanju klopidogrela in atorvastatina (50-52). Merjenje aktivacije

in agregacije trombocitov ob sočasnem jemanju klopidogrela in atorvastatina ali drugih

statinov prav tako ni potrdilo, da bi statini ovirali delovanje klopidogrela (53).

Tabela 2. Nekateri možni vzroki za neodzivnost na aspirin (21, 24, 47, 48)

NSAR – nesteroidno antirevmatično zdravilo, COX – ciklooksigenaza, TX – tromboksan, GP – glikoprotein

Farmakokinetični tip

Preiskovanec ne jemlje aspirina

Sočasno jemanje NSAR, npr. ibuprofena

Pospešeno obnavljanje trombocitov

Farmakoninamični tipPolimorfizmi COX-1 (?)

Povečano izražanje trombocitne COX-2 (?)

‘Psevdorezistenca’ na aspirin

(= agregacija trombocitov

neodvisno od zavore TX)

Povečana izpostavljenost trombocitov

kolagenu, npr. ob poškodbi žile

Izpostavljenost adrenalinu, npr. med duševnim

ali telesnim stresom

Povečan oksidativni stres

Povečane strižne sile, na primer ob

turbulentnem toku skozi žilne zožitve

Povečana koncentracija von Willebrandovega

faktorja

Polimorfizmi genov za beljakove končne

skupne poti trombocitne agregacije,

npr. GP Ib, GP IIb/IIIa


124 125

Presnavljanje klopidogrela v aktivno učinkovino je odvisno od aktivnosti CYP 3A4 (54).

Ob povečani aktivnosti CYP 3A4, ki so jo dosegli z rifampicinom, so pri nekaterih zdravih

prostovoljcih, ki so bili sprva neodzivni na klopidogrel, dosegli izboljšano odzivnost

oziroma zmanjšano agregacijo trombocitov ob spodbudi z ADP (54). Opisali so številne

polimorfizme v genih za CYP 3A4 in CYP 3A5, ki presnavljata podobne substrate, vendar

pomen teh polimorfizmov še ni zadovoljivo ovrednoten (23).

Polimorfizmi receptorja P2Y12

so večinoma povezani z večjo nagnjenostjo h krvavitvam,

ker vezava ADP na spremenjeni receptor ne izzove ustreznega agregacijskega odziva

trombocitov (23). Opisali pa so štiri enonukleotidne polimorfizme, ki nastopajo skupaj

v haplotipu H2 za receptor P2Y12

in so povezani z močnejšim agregacijskim odzivom

trombocitov ob izpostavitvi ADP (55). Haplotip H2 nastopa za tretjino pogosteje pri

bolnikih s periferno arterijsko boleznijo kot pri kontrolnih preiskovancih in je lahko

povezan z zmanjšano odzivnostjo na klopidogrel (56). Poročajo pa, da tudi pri haplotipu

H2 dosežemo dobro zavoro trombocitne agregacije z velikim, 600-mg začetnim

odmerkom klopidogrela (57).

Zelo verjetno tudi pri klopidogrelu nastopa ‘psevdorezistenca’, pri kateri je agregacija

trombocitov posledica močnega aktivacijskega mehanzima, ki ne zahteva dodatne

ojačitve prek aktivacije receptorja P2Y12

.

O neodzivnosti na dipiridamol je zelo malo podatkov. V raziskavi pri zdravih prostovoljcih

je kombinacija majhnega odmerka aspirina (2-krat 25 mg/dan) in dipiridamola (2-krat

200 mg) učinkoviteje zavrla agregacijo trombocitov kot 75-mg aspirin v navadnih ali

gastrorezistentnih tabletah (58).

Pogostnost in klinični pomen neodzivnosti na aspirin in klopidogrelZ različnimi metodami in različnimi kriteriji za neodzivnost so ugotovili, da je pri bolnikih s

periferno arterijsko boleznijo na aspirin neodzivnih 20 do 60 % bolnikov (59-61), s stabilno

ishemično boleznijo srca je takih 5,5 do 35 % (39, 62-64), med bolniki s cerebrovaskularno

boleznijo pa okrog 35 % (65, 66).

Več raziskav je pokazalo, da imajo bolniki, ki so neodzivni na aspirin, povečano tveganje za

srčni infarkt, možgansko kap, zaporo periferne arterije in smrt (45, 59, 64, 67-72) (tabela 3).

Neodzivnost na klopidogrel so doslej proučevali v glavnem pri bolnikih s koronarno

boleznijo po perkutani koronarni intervenciji z vstavitvijo žilnih opornic. Vsi bolniki so

sočasno s klopidogrelom prejemali aspirin. Z različnimi metodami so ocenili, da jih je bilo

na klopidogrel neodzivnih 11 do 31 % (73-77), pri pretežkih preiskovancih z indeksom

telesne mase > 25 kg/m2 pa celo 59 % (77). Zelo pomembna je ugotovitev, da je odzivnost

na klopidogrel razporejena normalno – v obliki zvonaste krivulje (78), zato je razdelitev v

odzivne in neodzivne preiskovance vedno odločujoča (24). Podobno velja za odzivnost na

aspirin in številne druge zvezno razporejene spremenljivke, kot so krvni tlak, koncentracija

serumske glukoze ali holesterol, kjer so meje med normalnimi in patološkimi vrednostmi v

dobršni meri umetne in služijo predvsem lažjemu kliničnemu odločanju (24).

Tabela 3. Klinične posledice neodzivnosti na aspirin

MK – možganska kap, PAB – periferna arterijska bolezen, AMI – akutni miokardni infarkt, TIA – prehodni ishemični napad, AKS – akutni koronarni sindrom

Prvi avtor, leto

objave, referenca

Populacija

preiskovancev

Rezultat pri neodzivnih na

aspirin

Grotemeyer KH, 1993

(67)Stanje po MK

40 % večje tveganje za MK, AMI ali smrt

Mueller MR, 1997,

(59)PAB, po PTA

87 % večje tveganje za reokluzijo

periferne arterije

Eikleboom JW, 2002

(45)

Srčnožilne bolezni1,8-krat večja verjetnost za MK, AMI ali

smrt

Gum PA, 2003,

(68)Srčnožilne bolezni 3-krat večja ogroženost za MK, AMI ali

smrt

Andersen K, 2003,

(64) Stanje po AMItendenca večjega tveganja za AMI ali MK

Grundmann K, 2003

(69)

Srčnožilne bolezni34 % večje tveganje za ishemično

možgansko kap ali TIA

Stejskal D, 2006

(70)AKS

2-krat večje tveganje za ponovni

srčnožilni dogodek v 4 letih

Pamukcu B, 2006

(71)AKS

3-krat večje tveganje za AMI, nestabilno

angino pektoris ali smrt

Marcucci R, 2006

(72)AKS

2,9-krat večji obeti za AMI, nestabilno

angino pektoris ali smrt

Pojavljajo se že prvi dokazi, da je neozivnost na klopidogrel povezana s povečanim

tveganjem srčnožilnih zapletov (79, 80) (tabela 4). Ni še znano, v kolikšni meri se

neodzivnost na aspirin prekriva z neodzivnostjo na klopidogrel. Eikelboom in sodelavci

so poročali, da je klopidogrel najučinkovitejši pri tistih bolnikih s periferno arterijsko

boleznijo, ki so najslabše odzivni na aspirin (81). Toda Fontana in sodelavci pri zdravih

prostovoljcih niso našli povezave med neodzivnostjo na aspirin in klopidogrel

(82). Pričakovati je, da se kombinirana neodzivnost pojavlja predvsem v sklopu

‘psevdorezistence’, ko močni aktivatorji trombocitov ne potrebujejo ojačevalnih poti,

ki jih zavirata aspirin in klopidogrel. V tej luči je mogoče vrednotiti podatek, da je

neodzivnost na aspirin pogostejša pri bolnikih z akutnim srčnim infarktom kot pri istih

bolnikih v stabilni fazi po letu dni (83).


126 127

Tabela 4. Klinične posledice neodzivnosti na klopidogrel

PCI – perkutana koronarna intervencija. STEMI – srčni infarkt z dvigom veznice ST.

Prvi avtor, leto

objave, referenca

Preiskovana

populacija

Rezultat pri neodzivnih na

klopidogrel

Muller I, 2003,

(79)

Elektivna PCI2 primera subakutne tromboze v žilni

opornici med neodzivnimi, nobenega med

odzivnimi

Matetzky S, 2004,

(80)

Primarna PCI pri

STEMI

25 % večja verjetnost ponovnega

srčnožilnega dogodka v 6 mesecih

Jasno je, da kljub pomanjkljivi metodologiji dosedanjih raziskav resnično

obstajata neodzivnosti na aspirin in klopidogrel in da sta obe povezani z

večjim tveganjem za srčnožilne zaplete (24, 45, 59, 64, 67-72, 79, 80).

Ker še nimamo enotne definicije o neodzivnosti na aspirin ali klopidogrel,

niti dokazov o učinkovitosti kliničnega ukrepanja pri njenem pojavu,

konsenz evropskih strokovnjakov odsvetuje rutinsko testiranje odzivnosti

na antiagregacijska zdravila (18). Zaenkrat je klinično vodenje peroralnega

antiagregacijskega zdravljenja omejeno na spodbujanje dobrega

sodelovanja bolnikov, ki naj ne opuščajo jemanja zdravil in se izogibajo

sočasni uporabi nesteroidnih antirevmatikov.

Ko bo znano, ali klopidogrel koristi bolnikom z dokazano neodzivnostjo na

aspirin in če povečanje njegovega dnevnega odmerka ali uporaba novejših

tienopiridinov koristi bolnikom s slabšo odzivnostjo na standardni

odmerek klopidogrela, lahko pričakujemo dopolnjene smernice o

merjenju učinkov in predpisovanju antiagregacijskih zdravil.

Sklep

Literatura 1. Ruggeri ZM. Plateletes in atherothrombosis. Nature Medicine, 2002; 8: 1227-34.

2. Patrono C, Bachmann F, Baigent C for the European Society of Cardiology. Expert consensus

document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in

patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart,

J 2004; 25: 166-81.

3. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial

Disease. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease

(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the

American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular

Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional

Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Dosegljivo na:

4. http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf

5. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of

antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.

BMJ, 2002; 324: 71-86.

6. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at

risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-39.

7. Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of atherothrombosis. Drugs,

2000; 60: 347-77.

8. Ringleb PA, Bhatt DL, Hirsch AT, Topol EJ, Hacke W. Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk

of Ischemic Events Investigators. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a

history of ischemic events. Stroke, 2004; 35: 528-32.

9. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W for the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin

alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med, 2006; 354: 1706-17.

10. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM for MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared

with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk

patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364: 331-7.

11. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to

Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients

with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med, 2001; 345: 494-502.

12. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM for CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to

aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med

2005; 352: 1179-89.

13. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP for COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial)

collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial

infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005; 366: 1607-21.

14. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ for Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial

(CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term

therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet,

2001; 358: 527-533.

15. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd for CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events

During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous

coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA, 2002; 288: 2411-20.

16. Vos JA, van den Berg JC, Ernst SM in sod. Carotid angioplasty and stent placement: comparison of

transcranial Doppler US data and clinical outcome with and without filtering cerebral protection

devices in 509 patients. Radiology, 2005; 234: 493-9.

17. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C et al. Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the

Superficial Femoral Artery. N Engl J Med, 2006; 354:1879-88.

18. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2.

Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996, 143:

1-13.

19. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW in sod. Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific

and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis;

Working Group on Aspirin Resistance. Aspirin resistance: position paper of the Working Group on

Aspirin Resistance. J Thromb Haemost, 2005; 3: 1309-11.

20. Weber AA. Phenomenology of aspirin resistance. In: Schror K, ed. Aspirin- »resistance« or »non-

responsiveness«. Frechen: Dr. Schror Verlag, 2004 p1-16.

21. Hohlfeld T. Pharmacology of aspirin resistance. In: Schrör K, ed. Aspirin – resistance or non-

responsiveness. Frechen: Dr. Schrör Verlag, 2004: p17-32.

22. Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read-outs. J Thromb Haemost,

2003; 1: 1710-3.

23. Wiviott SD, Antman ED. Clopidogrel resistance: a new chapter in a fast-moving story. Circulation,


128 129

2004; 109: 3064-7.

24. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence. J Am Coll

Cardiol, 2005; 45: 1157-64.

25. Wang TH, Bhatt DL, Topol EJ. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart

J, 2006; 27: 647-54.

26. Schror K. Antiplatelet drugs – a comparative review. Drugs, 1995; 50: 7-28.

27. Szczeklik A, Musiał J, Undas A, Sanak M. Aspirin resistance. J Thromb Haemost, 2005; 3:1655-62.

28. Cattaneo M. Aspirin and clopidogrel – efficacy, safety and the issue of drug resistance. Arterioscler

Thromb Vasc Biol, 2004; 24: 1980-7.

29. Calverley DC, Roth GJ. Antiplatelet therapy – aspirin, ticlopidine/clopidogrel, and anti-integrin

agents. Hem Onc Clinics North Am, 1998; 12: 1231-49.

30. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 1998; 38: 97-

120.

31. Hollopeter G, Jantzen HM, Vincent D in sod. Identification of the platelet ADP receptor targeted by

antithrombotic drugs. Nature, 2001; 409: 202-7.

32. Pereillo JM, Maftouh M, Andrieu A in sod. Structure and stereochemistry of the active metabolite of

clopidogrel. Drug Metab Dispos, 2002; 30: 1288-95.

33. Ding Z, Kim S, Dorsam RT, Jin J, Kunapuli SP. Inactivation of the human P2Y12 receptor by thiol

reagents requires interaction with both extracellular cysteine residues, Cys17 and Cys270. Blood,

2003; 101: 3908-14.

34. Savcic M, Hauert J, Bachmann F, Wyld PJ, Geudelin B, Cariou R. Clopidogrel loading dose regimens:

kinetic profile of pharmacodynamic response in healthy subjects. Semin Thromb Hemost, 1999; 25

Suppl 2: 15-9.

35. Thebault JJ, Kieffer G, Lowe GD, Nimmo WS, Cariou R. Repeated-dose pharmacodynamics of

clopidogrel in healthy subjects. Semin Thromb Hemost, 1999; 25 Suppl 2: 9-14.

36. Schaper W. Dipyridamole, an underestimated vascular protective drug. Cardiovasc Drugs Ther,

2005;19: 357-63

37. Leonardi-Bee J, Bath PM, Bousser MG for Dipyridamole in Stroke Collaboration (DISC). Dipyridamole

for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events: a meta-analysis of individual

patient data from randomized controlled trials. Stroke, 2005; 36: 162-8.

38. Nicholson NS, Panzer-Knodle SG, Haas NF in sod. Assessment of platelet function assays. Am Heart

J, 1988; 135: S170-8.

39. Michelson AD. Platelet function testing in cardiovascular diseases. Circulation, 2004; 110: 489-93.

40. Wang JC, Aucoin-Barry D, Manuelian D in sod. Incidence of aspirin nonresponsiveness using the

Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA. Am J Cardiol, 2003; 92: 1492-4.

41. Chen WH, Lee PY, Ng W, Tse HF, Lau CP. Aspirin resistance is associated with a high incidence

of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention despite clopidogrel

pretreatment. J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 112.

42. VeryfyNowTM P2Y12 package insert. Dosegljivo na:

43. http://www.accumetrics.com/products/pdfs2/14255.E.pdf

44. McKee SA, Sane DC, Deliargyris EN. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review of

prevalence, mechanisms and clinical significance. Thromb Haemost, 2002; 88:,711-5.

45. Geiger J, Teichmann L, Grossmann R, Aktas B, Steigerwald U, Walter U, Chinzel R. Monitoring

clopidogrel action. Comparsion of methods. Clin Chem, 2005; 51: 957-66.

46. Catella F, Healy D, Lawson JA, FitzGerald GA. 11-Dehydrothromboxane B2: a quantitative index of

thromboxane A2 formation in the human circulation. Proc Natl Acad Sci Usa, 1986; 83: 5861-5.

47. Eikelboom JW, Hirsch J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-resistant thromboxane

biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high

risk for cardiovascular events. Circulation, 2002; 105: 1650-5.

48. Faraday N, Becker DM, Yanek LR in sod. Relation between atherosclerosis risk factors and aspirin

resistance in a primary prevention population. Am J Cardiol, 2006; 98: 744-9.

49. Weber AA, Przytulski B, Schanz A in sod. Towards a definition of aspirin resistance: a typological

approach. Platelets, 2002; 13: 37-40.

50. DeGaetano G, Cerletti C. Aspirin resistance: a revival of platelet aggregation tests? J Thromb

Haemost, 2003; 1: 1710-3.

51. Clarke TA, Waskell LA. The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 3A

and is inhibited by atorvastatin. Drug Metab Dispos, 2003; 31: 53-9.

52. Serebruany VL, Malinin AI, Callahan KP, Gurbel PA, Steinhubl SR. Statins do not affect platelet

inhibition with clopidogrel during coronary stenting. Atherosclerosis, 2001; 159: 239-41.

53. Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, Kereiakes DJ, Serebruany VL, Brennan D, Topol EJ; Clopidogrel for

the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin

clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial.

Circulation, 2003; 108: 921-4.

54. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI in sod. Absence of interaction between atorvastatin or other

statins and clopidogrel: results from the interaction study. Am J Cardiol, 2003; 92: 285-8.

55. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI in sod. Absence of interaction between atorvastatin or other

statins and clopidogrel: results from the interaction study. Arch Intern Med, 2004; 164: 2051-7.

56. Lau WC, Gurbel PA, Watkins PB in sod. Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic

activity to the phenomenon of clopidogrel resistance. Circulation, 2004; 109: 166-71.

57. Fontana P, Dupont A, Gandrille S in sod. Adenosine diphosphate-induced platelet aggregation is

associated with P2Y12 gene sequence variations in healthy subjects. Circulation, 2003; 108: 989-95.

58. Fontana P, Gaussem P, Aiach M, Fiessinger JN, Emmerich J, Reny JL. P2Y12 H2 haplotype is associated

with peripheral arterial disease: a case-control study. Circulation, 2003; 108: 2971-3.

59. von Beckerath O, Koch W, Eichinger M, Schomig A, Kastrati A. P2Y12 gene H2 haplotype is not

associated with increased adenosine diphosphate-induced platelet aggregation after initiation of

clopidogrel therapy with a high loading dose. Blood Coagul Fibrinolys, 2005; 16: 199-204.

60. Cox D, Maree AO, Dooley M, Conroy R, Byrne MF, Fitzgerald DJ. Effect of enteric coating on

antiplatelet activity of low-dose aspirin in healthy volunteers. Stroke, 2006; 37: 2153-8.

61. Mueller MR, Salat A, Stangl P in sod. Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of limb

deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost, 1997; 78:

1003-7.

62. Roller RE, Dorr A, Ulrich S, Pilger E. Effect of aspirin treatment in patients with peripheral arterial

disease monitored with the platelet function analyzer PFA-100. Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13:

277-81.

63. Mueller T, Haltmayer M, Poelz W, Haidinger D. Monitoring aspirin 100 mg and clopidogrel 75 mg

therapy with the PFA-100 device in patients with peripheral arterial disease. Vasc Endovasc Surg,

2003; 37: 117-23.

64. Hurlen M, Seljeflot I, Arnesen H. The effect of different antithrombotic regimens on platelet

aggregation after myocardial infarction. Scand Cardiovasc J, 1988; 32: 233-7.

65. Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED in sod. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients

with cardiovascular disease. Am J Cardiol, 2001; 88: 230-5.

66. Andersen K, Hurlen M, Arnesen H, Seljeflot I. Aspirin non-responsiveness as measured by PFA-100 in

patients with coronary artery disease. Thromb Res, 2003; 108: 37-42.

67. Grotemeyer KH. Effects of acetylsalicylic acid in stroke patients. Evidence of nonresponders in a

subpopulation of treated patients. Thromb Res, 1991; 63: 587-93.

68. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients

with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol, 2003; 250: 63-6.

69. Grotemeyer KH, Scharafinski HW, Husstedt IW. Two-year follow-up of aspirin responder and aspirin

non responder. A pilot-study including 180 post-stroke patients. Thromb Res, 1993; 71: 397-403.

70. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, White J, Topol EJ. A prospective, blinded determination of

the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll

Cardiol, 2003; 41: 961-5.

71. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients

with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol, 2003; 250: 63-6.

72. Stejskal D, Vaclavik J, Lacnak B, Proskova J. Aspirin resistance measured by cationic propyl gallate

platelet aggregometry and recurrent cardiovascular events during 4 years of follow-up. Eur J Intern

Med, 2006; 17: 349-54.

73. Pamukcu B, Oflaz H, Oncul A in sod. The role of aspirin resistance on outcome in patients with acute

coronary syndrome and the effect of clopidogrel therapy in the prevention of major cardiovascular

events. J Thromb Thrombolysis, 2006; 22: 103-10.

74. Marcucci R, Paniccia R, Antonucci E in sod. Usefulness of aspirin resistance after percutaneous

coronary intervention for acute myocardial infarction in predicting one-year major adverse coronary

events. Am J Cardiol, 2006; 98: 1156-9.

75. Jaremo P, Lindahl TL, Fransson SG, Richter A. Individual variations of platelet inhibition after loading

doses of clopidogrel. J Intern Med, 2002; 252: 233-8.

76. Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, O’Connor CM. Clopidogrel for coronary stenting: response variability,

drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity. Circulation, 2003; 107: 2908-13.

77. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonig A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel non-

responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent

placement. Thromb Haemost, 2003; 89: 783-7.

78. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E in sod. Platelet aggregation according to body mass

index in patients undergoing coronary stenting: should clopidogrel loading-dose be weight

adjusted? Am J Cardiol, 2004; 93: 456-8.

79. Mobley JE, Bresee SJ, Wortham DC, Craft RM, Snider CC, Carroll RC. Frequency of nonresponse

antiplatelet activity of clopidogrel during pretreatment for cardiac catheterization. J Invasive Cardiol,

2004; 16: 169-74.

80. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL, Topol EJ. Variability in platelet

responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 246-51.


130 131

81. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonug A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel non-

responders among patienst with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent

placement. Thromb Haemost, 2003; 89: 783-7.

82. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V in sod. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of

recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2004;

109: 3171-5.

83. Eikelboom JW, Hankey GJ, Thom J, Claxton A, Yi Q, Gilmore G, Staton J, Barden A, Norman PE

Enhanced antiplatelet effect of clopidogrel in patients whose platelets are least inhibited by aspirin:

a randomized crossover trial. J Thromb Haemost, 2005; 3: 2649-55.

84. Fontana P, Nolli S, Reber G, de Moerloose P Biological effects of aspirin and clopidogrel in a

randomized cross-over study in 96 healthy volunteers. J Thromb Haemost, 2006; 4: 813-9.

85. Poulsen TS, Kristensen SR, Korsholm L, Haghfelt T, Jorgensen B, Licht PB, Mickley H. Variation and

importance of aspirin resistance in patients with known cardiovascular disease. Thromb Res, 2006,

dec 21 (predhodna lektronska verzija).

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Uvod

Aspirin je temeljno antiagregacijsko zdravilo. Med njegovimi neugodnimi učinki je

tudi preobčutljivost, ki se lahko kaže s klinično sliko hudega poslabšanja astme,

rinitisom, akutno urtikarijo in angioedemom ali celo z anafilaksijo (1).

Kadar bolnik potrebuje Aspirin zaradi njegovega antiagregacijskega delovanja, vendar

obstaja podatek, da ga zanesljivo ne prenaša, ali pa na tneprenašanje utemeljeno

sumimo, se prevečkrat odpovemo najbolj racionalnemu zdravilu in posežemo po manj

utemeljenih alternativah. Dejansko je večino teh bolnikov mogoče zdraviti z njim. Precej

bolnikov z neprenašanjem Aspirina namreč vendarle prenaša 75- do 100-miligramski

odmerek, kajti težave se pogosto pojavijo šele pri odmerkih okrog 250 miligramov.

Večino izmed njih je možno po precej enostavnem postopku desenzibilizirati tako, da

ga potem prenašajo, vendar ga morajo jemati vsak dan.

Priporočamo, da je treba opredeliti prenašanje Aspirina tudi pri bolnikih, ki so kadarkoli

v življenju imeli zaplet ob prejemanju analgetika.

Klinična slika neprenašanja AspirinaAspirin in nesteroidni antirevmatiki (NSAR), najbolj pa pirazolonski analgetiki, povzročajo

psevdoalergijsko reakcijo zaradi zaviranja delovanja encima ciklooksigenaze. Prek tega

mehanizma lahko povzročijo bolezni, kot so:

1. Rinosinuzitis in/ali hudo (življenje ogrožajoče) poslabšanje astme

K aspirinskemu neprenašanju so nagnjeni bolniki z astmo, ki je nastala v odrasli dobi, in s

sočasno prisotnimi nosnimi polipi. Verjetnost aspirinske astme je večja pri hujši obliki te

bolezni. Do dve tretjini teh bolnikov ima tudi pozitivne kožne teste alergije. Prevalenca

aspirinskega neprenašanja med odraslimi bolniki z astmo je 20 % in je povečana na 34

% pri bolnikih z astmo in nosnimi polipi (2). Večina bolnikov reagira na odmerek Aspirina

med 30 in 100 mg, reakcija se pojavi v pol ure do 3 urah po zaužitju.

2. Urtikarija in angioedem pri sicer zdravih osebah

Večina bolnikov reagira na odmerek Aspirina med 150 in 650 mg, reakcija se pojavi v 1

do 4 urah po zaužitju.

3. Poslabšanje kronične urtikarije

Prevalenca je približno 30 % med bolniki s kronično urtikarijo.

Mitja Košnik

Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo,Golnik 36, 4204 Golnik

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA 11

132 133

Verjetnost in resnost reakcije po zaužitju NSAR je odvisna od odmerka zdravila in

od zaviralnega učinka zdravila na ciklooksigenazo (COX). Zaradi pričakovanega

navzkrižnega delovanja po reakciji na eno od teh zdravil moramo bolniku odsvetovati

vsa zdravila, ki zavirajo COX-1. Tem bolnikom brez tveganja navzkrižne preobčutljivosti

lahko predpišemo le centralne analgetike. Večina prenese tudi paracetamol. Bolje kot

NSAR prenesejo selektivne zaviralce ciklooksigenaze COX-2.

Pri nekaterih bolnikih je vzorec neprenašanja tak, kot da gre za specifično reakcijo po le

eni vrsti analgetika/antirevmatika:

1. Urtikarija in angioedem pri sicer zdravih osebah, vendar le po eni vrsti analgetika

Incidenco ocenjujejo na 0,1 % populacije, pri rednih uporabnikih analgetikov pa prek

3 %. Reakcija se pojavi potem, ko je bolnik tako zdravilo nekaj časa prejemal in dobro

prenašal. Bolnik brez težav prenese drugo zdravilo iz skupine zaviralcev ciklooksogenaze,

in to ne glede na moč njenega zaviranja.

2. Anafilaktoidna reakcija po enem analgetiku (vključno paracetamolu)

Analgetiki so vzrok za polovico anafilaktičnih reakcij po zdravilih. Polovico jih povzroči

Aspirin. Večina bolnikov se odzove na odmerek Aspirina med 10 in 60 mg, reakcija se

pojavi v pol ure po zaužitju.

Bolniki z anafilaktoidno reakcijo po NSAR včasih prenašajo drugo zdravilo iz iste skupine.

Tudi v teh primerih je prenašanje treba dokazati z bolnišničnim provokacijskim testom.

Mehanizmi neprenašanja AspirinaPri takojšnji reakciji po le eni vrsti analgetika (urtikarija, anafilaksija) verjetno posreduje

mehanizem IgE.

Če bolnik reagira na več vrst analgetikov, je to posledica zaviranja ciklooksigenaze.

Ciklooksigenaza 1 (COX-1) je konstitutiven encim, ciklooksigenaza 2 (COX-2) pa

inducibilen encim v poteku vnetja. Ciklooksigenaza pretvarja arahidonsko kislino v

prekurzor prostaglandinov in tromboksana. Bolniki z aspirinskim neprenašanjem so

nagnjeni k večji spontani tvorbi levkotrienov, ki ravno tako nastajajo iz arahidonske

kisline. Aspirinsko neprenašanje povzročajo le zaviralci COX-1, ne pa tudi selektivni

zaviralci COX-2. Za zavoro encima COX-1 pri preobčutljivih bolnikih zadoščajo odmerki

okrog 60 mg, medtem ko zdravi ljudje potrebujejo večje od 325 mg. Verjetno je ključni

mehanizem, ki sproža aspirinsko neprenašanje v tem, da zavora COX-1 zmanjša tvorbo

PGE2, ki je zaviralec 5-lipoksigenaze, enega od ključnih encimov tvorbe levkotrienov.

Desenzibilizacija je možna pri bolnikih z aspirinsko astmo/rinitisom ali s specifično

preobčutljivostjo (urtikarijo, anafilaksijo). Ni je možno opraviti pri bolnikih s kronično

urtikarijo.

Obravnava bolnika, ki potrebuje antiagregacijsko zdravljenje, a je preobčutljiv za Aspirin

Pred predpisom antiagregacijskega zdravljenja bolnika vprašamo, ali prenaša Aspirin. Če

bolnik ve, da ga prenaša ali katerokoli zdravilo, ki zavira COX-1, mu damo/predpišemo

aspirin (3).

Izjemoma se moramo spoprijeti z naslednjimi kliničnimi problemi:

1. Čvrsta ali zelo verjetna diagnoza aspirinskega neprenašanja.

2. Bolnik ima z astmo, status njegovega prenašanja Aspirina ni znan (bol-nik ni še nikoli proti bolečinam vzel drugega kot paracetamol).

3. Bolnik pove, da je pred leti imel kožne izpuščaje ob prejemanju ‘nekega analgetika’.

Ad 1. Bolnik navede:

a. da je doživel z Aspirinom izzvano poslabšanje astme,

b. da je imel z Aspirinom izzvano urtikarijo/angioedem ali celo anafilaksijo,

c. da ima hudo astmo ter hkrati nosne polipe, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga

še nikoli ni vzel.

Bolnik v akutni fazi bolezni ne bo dobil Aspirina, temveč dipiridamol ali klopidogrel.

Po stabilizaciji zdravstvenega stanja je treba bolnika desenzibilizirati (hospitalno, v

alergološki ustanovi), nato prejema Aspirin (4). Če desenzibilizacija ne uspe, bolnik

naprej prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel.

Ad 2. Bolnik z novo postavljeno indikacijo za antiagregacijsko zdravljenje navede:

a. da ima hudo astmo ter hkrati nosne polipe, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga

še nikoli ni vzel. Takega bolnika naj alergolog testira glede na prenašanje Aspirina.

Testiranje je treba opraviti, ko je klinična slika cerebrovaskularne bolezni stabilna. Do

testiranja pri alergologu naj prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel.

b. da ima dobro urejeno astmo, brez dodatnih dejavnikov tveganja za aspirinsko

neprenašanje, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga še nikoli ni vzel. Tak bolnik

vzame prvi 75- do 100-mg odmerek Aspirina pri osebnem zdravniku in počaka na

opazovanju 2 uri.

Ad 3. Bolnik z novo postavljeno indikacijo za antiagregacijsko zdravljenje navede, da je

pred leti imel kožne izpuščaje ob prejemanju nekega analgetika:

vzame prvi 75 do 100-mg odmerek Aspirina pri osebnem zdravniku in počaka na

opazovanju 2 uri. Če se pojavi izpuščaj, bolnika napoti k alergologu za desenzibilizacijo.

Če slednja ne uspe, bolnik naprej prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel.

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILAPREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

134 135

Če bolnika kadarkoli v življenju doleti zaplet ob prejemanju analgetika,

je dogodek treba opredeliti in uvrstiti v eno od zgoraj naštetih skupin.

V diagnostičnem postopku se je treba nujno opredeliti do varnosti

prejemanja Aspirina in do tega, v kakšnem odmerku je pri tem bolniku

še varen. Ta podatek nam bo namreč precej verjetno prišel prav, če se bo

istem bolniku nekoč razvila ishemična bolezen srca ali cerebrovaskularna

bolezen.

Sklep

Literatura1. Stevenson DD, Simon RA, Zuraw BL. Sensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs.

V: Adkinson NL, ur. Middleton’s allergy principles and practice. Philadelphia: Mosby; 2003: pp.1695-

710.

2. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its

implications for clinical practice. BMJ, 2004; 328: 434-40.

3. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M in sod. Antithrombotic therapy for coronary artery disease.

The seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest, 2004; 126: 513S-

48S.

4. Silberman S, Neukirch-Stoop C, Steg PG. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin

hypersensitivity undergoing coronary stenting. Am J Cardiol, 2005; 95: 509-10.

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

Uvod

Možganskožilne bolezni so vodilni vzrok za zbolevnost in drugi za umrljivost v svetu.

S primarno in sekundarno preventivo lahko pomembno vplivamo na zbolevnost

za srčnožilnimi boleznimi. Antiagregacijsko zdravljenje je pomemben del sekundarne

preventive. Acetilsalicilna kislina (Aspirin) ima antiagregacijski učinek in pomembno

vlogo pri preprečevanju možganskožilne bolezni.

Aspirin in drugi nesteroidni protivnetni antirevmatiki (NSAR) so zdravila, ki jih zdravniki

zelo pogosto predpisujemo, bolniki pa jih lahko dobijo v lekarni tudi brez recepta.

Toda poleg želenih imajo navedena zdravila tudi neželene učinke, med katerimi so

najpogostejši v prebavni cevi in so lahko za bolnika tudi usodni (1). Konec devetdesetih

let so na trg prišli selektivni nesteroidni protivnetni antirevmatiki, ki imajo manj

neželenih učinkov na prebavila, a so ugotovili, da lahko povzročijo srčnožilne zaplete,

zato so nekatere (rofekoksib, valdekskoksib) že umaknili iz prodaje (2). Neželeni učinki

Aspirina in NSAR so zelo pomembni in pogosti, saj so zaradi njihovih posledic potrebne

številne bolnišnične obravnave bolnikov.

Epidemiologija gastroduodenalnih neželenih učinkov Nesteroidni protivnetni antirevmatiki in Aspirin imajo številne in pogoste neželene

učinke, od katerih so najpogostnejši v prebavni cevi in lahko za bolnika tudi usodni.

Dispepsija je najpogostnejši neželeni učinek, saj jo občuti od 15 do 40 % ljudi in zaradi

nje desetine bolnikov tudi prekinejo zdravljenje z NSAR ali Aspirinom ali jemanje obeh

zdravil (3). Ob jemanju NSAR in Aspirina se poveča prevalenca duodenalnega (5 do 8 %)

in želodčnega (15 do 20 %) ulkusa. Tanko črevo je za preiskave težje dostopno, vendar so

na avtopsiji odkrili ulceracije pri 8 % ljudeh, ki so uživali NSAR ali Aspirin ali obe zdravili.

Najnevarnejši neželeni učinki zdravljenja so zapleti ulkusne bolezni, kot so predrtje,

zožitev in krvavitev iz prebavne cevi, ki se pojavlja pri 1 do 4 % bolnikov, ki jemljejo

NSAR in Aspirin (4). Večina izmed njih nima simptomov, ki bi opozarjali na nevaren zaplet

zdravljenja.

V Združenih državah Amerike 70 % ljudi, starejših od 65 let, jemlje vsaj en, polovica te

populacije pa več odmerkov NSAR v enem tednu. Štirideset odstotkov bolnikov, ki po

pregledu pri zdravniku dobi recept za NSAR, kupi v lekarni še drugo tovrstno zdravilo in

tako poveča možnost neželenih učinkov. V zadnjih 20 letih je v ZDA začelo uživati Aspirin

več kot 50 milijonov ljudi.

Matjaž Koželj

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost Interne klinike, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1525 Ljubljana

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA 12

136 137

Konec devetdesetih let so na trg prišli selektivni NSAR (selektivni zaviralci ciklooksiganaze-

2 – COX-2 ), ki imajo manj neželenih učinkov na prebavila, vendar so ugotovili, da lahko

povzročijo srčnožilne zaplete, zato so nekatere (rofekoksib, valdekskoksib) umaknili iz

prodaje.

V Združenih državah Amerike letno zdravniki predpišejo več kot 100 milijonov receptov

za NSAR, ljudje pa v lekarni kupijo še pet do sedemkrat več tovrstnih zdravil (vključno

z Aspirinom). Tri četrtine ljudi, ki jemljejo NSAR ali Aspirin ali obe zdravili, se ne zaveda

možnih nevarnih zapletov takega zdravljenja, zato so le-ti zelo pogosti. V ZDA zaradi

neželenih učinkov NSAR in Aspirina bolnišnično zdravijo več kot 200 000 bolnikov, 16

000 pa jih tudi umre. Za Slovenijo nimamo tovrstnih podatkov, zato jih lahko skušamo

oceniti le na osnovi znanih raziskav. Tako ugotavljamo, da v Sloveniji uživa vsak dan

32 000 oseb Aspirin in 100 000 bolnikov na recept predpisane NSAR. Verjetno je

uporabnikov še precej več, saj nimamo podatkov o zdravilih, ki so na razpolago brez

recepta. Menimo, da je v Sloveniji zaradi neželenih učinkov NSAR in Aspirina letno

bolnišnično zdravljenih med 4200 do 5451 bolnikov in da jih od 55 do 100 tudi umre (5).

Dejavniki tveganja (slika 1), ki povečajo nevarnost zapletov ob zdravljenju z Aspirinom

in klasičnimi NSAR, so znani (6,7).

Bolnike, ki so predhodno že imeli zaplet ulkusne bolezni, spremlja več kot 10-krat večja

nevarnost neželenih posledic in ponovitve ob jemanju NSAR ali Aspirina ali obeh.

Nekoliko manjše tveganje za nastanek zapleta ulkusne bolezni obstaja pri bolnikih, ki so

prestali nezapleteno ulkusno bolezen ali se zdravijo z antikoagulanti, NSAR ali Aspirinom.

Nekateri uvrščajo med dejavnike tveganja tudi starostnike nad 65 oziroma 70 let.

Neželeni učinki Aspirina in tudi drugih NSAR so odvisni od vrste zdravila in odmerka

(tabela 1).

Slika 1. Dejavniki tveganja za nastanek zapletov ulkusne bolezni ob jemanju nesteroidnih

protivnetnih zdravil ali Aspirina ali obeh zdravil

Tabela 1. Majhni odmerki Aspirina in nevarnost ulkusne krvavitve

Odmerek AspirinaRelativno tveganje za ulkusne

krvavitve

75 mg 2,3 ( 1,2 do 4,4 )

150 mg 3,2 ( 1,7 do 6,5 )

300 mg 3,9 ( 2,5 do 6,3 )

Okužba z bakterijo Helicobacter pylori (HP) in klasični NSAR ter Aspirin so najpomembnejši

dejavniki v patogenezi in pri zapletih ulkusne bolezni. Ta bakterija poleg tega preprečuje

zapleten mehanizem prilagajanja želodčne sluznice med jemanjem Aspirina in tako še

povečuje možnost zapletov (10).

Sočasno jemanje klasičnih NSAR in Aspirina pa poveča možnost zapletov v prebavni

cevi. Aspirin in selektivni NSAR pomembno negativno vplivata drug na drugega. Vsi

selektivni NSAR zmanjšajo antiagregacijsko delovanje Aspirina (2). Aspirin poveča

neželene zaplete v prebavilih ob sočasnem jemanju selektivnih NSAR (1).

Mehanizem neželenih učinkov Mehanizma delovanja Aspirina in NSAR temeljita na zaviranju encimov ciklooksigenaze,

ki sodelujejo pri tvorbi prostaglandinov. Obstajata dve obliki ciklooksigenaze: COX-1 in

COX-2. Ciklooksiganaza-1 je konstitutiven encim, ki ga najdemo v vseh tkivih. Odgovoren

je za sintezo prostaglandinov, ki uravnavajo fiziološko delovanje posameznih organov ali

tkiv. Ciklooksiganaza-2 je inducibilen encim. Odgovoren je za nastanek prostaglandinov,

le-ti pa za vnetne simptome (11). Klasični NSAR neselektivno zavirajo obe obliki encima

in povzročajo neželene učinke predvsem v zgornjih prebavilih (slika 2).

Neželene učinke Aspirina in NSAR delimo na posredne in neposredne. Posredni neželeni

učinki so povezani z zaviranjem delovanja ciklooksigenaze (COX) in posledično z

zmanjšanjem konstitucionalnih prostaglandinov, ki jih telo oziroma posamezni organi

potrebujejo za normalno delovanje.

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINAPRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

13,5

9

7

6,4

6,1

5,6

2,2

0 5 10 15

Zapleti ulkusne bolezni

Več nesteroidnih protivnetnih zdravil

Visoki odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil

Antikoagulantna zdravila

Ulkusna bolezen v preteklosti

Starost nad 70 let

Steroidna zdravila

Relativna nevarnost

138 139

Slika 2. Vloga encimov selektivnih zaviralcev ciklooksiganaze-1 in selektivnih zaviralcev pri tvorbi

prostaglandinov

Konstituitivni prostaglandini povečajo obrambno sposobnost želodčne sluznice, ker

povečajo krvni pretok, izločanje sluzi in bikarbonata ter omogočijo delovanje tkivnega

rastnega faktorja, ki je pomemben pri obnovi poškodovane sluznice.

Trombociti imajo svojo ciklooksigenazo (COX-1), ki sodeluje pri nastanku tromboksana.

Le-ta pospeši agregacijo trombocitov in povzroča vasokonstrikcijo. V endotelijskih celicah

nastaja ob pomoči ciklooksigenaze (COX-2) prostaciklin, ki zavira agregacijo trombocitov

in povzroča vazodilatacijo (12). Aspirin zavira COX-1 v trombocitih in tako upočasni

agregacijo trombocitov ter povzroči vazodilatacijo. Z zaviranjem COX-1 in COX-2 sta

proagregacijski in antiagregacijski učinek v ravnovesju. Nesteroidna protivnetna zdravila

lahko porušijo ravnovesje med antiagregacijskim in proagregacijskim učinkom tako, da

pomembno več (selektivni NSAR) zavirajo COX-2 kot COX-1 ter povzročijo zmanjšanje

količine prostaciklina in tako pospešijo agregacijo trombocitov in vazokonstrikcijo.

Posledica zaviranja encima COX-1 je zmanjšanje obrambne sposobnosti sluznice

prebavil. Če so obenem prisotnosti agresivni dejavniki, nastanejo pogoji za poškodbo

sluznice. Poleg tega je zaradi zaviranja COX-1 manj tromboksana, zaradi česar je

strjevanje krvi upočasnjeno, kar pomeni za bolnika s krvavitvijo iz ulkusa dodatno

nevarnost in težje ter zapleteno zdravljenje.

Aspirin in drugi NSAR so šibke kisline, ki v kislem okolju obstajajo v neionizirani obliki.

Iz kislega okolja v lumnu prebavne cevi lahko preidejo v epitelijske celice želodčne

sluznice, kjer je nekislo okolje, v katerem oddajo vodikov ion in se pretvorijo v ionizirano

obliko. Aspirin in NSAR v ionizirani obliki ne morejo preiti skozi membrano in ostanejo

ujeti v epitelijski celici, kjer lahko motijo njeno delovanje do te mere, da le-ta odmre. Tako

nastanejo različne poškodbe sluznice, od erozij do ulkusov (13). Gre za tako imenovani

neposredni neželeni učinek.

Priporočila o varni uporabi Aspirina

Aspirin je zdravilo, ki je pomembno v sekundarni preventivi srčnožilnih bolezni, a ima

poleg želenih tudi neželene učinke. Pri uvajanju sekundarne preventive z Aspirinom se

moramo vprašati:

Ali bolnika spremlja večje tveganje za nastanek zapletov ulkusne bolezni?Ali bolnik potrebuje zaviralec protonske črpalke?Ali je okužen z bakterijo Helicobacter pylori?

Na osnovi anamneze in že uvedenega zdravljenja razvrstimo bolnike v tri skupine: z

majhnim, povečanim in velikim tveganjem (14).

1. Skupina z majhnim tveganjem: bolniki nimajo dejavnikov tveganj.

2. Skupina s povečanim tveganjem: bolniki imajo v anamnezi ulkusno bolezen,

jemljejo NSAR ali glukokortikoide ali pa so starejši od 65 (70) let.

3. Skupina z velikim tveganjem: bolniki so že doživeli krvavitev iz ulkusa.

Bolnike z več dejavniki tveganja iz 2. skupine so bližje 3. skupini.

Na osnovi uvrstitve se odločimo o uvajanju zaviralcev protonske črpalke, zato da bi

zmanjšati neposredni neželeni učinek Aspirina. Pred uvedbo tega zdravila moramo pri

bolnikih s povečanim in velikim tveganjem izključiti okužbo z bakterijo Helicobacter

pylori, kar naredimo z neinvazivnimi metodami (13-C urea dihalni test in ugotavljanje

antigena Helicobacter pylori v blatu) (15,16) oziroma jo pozdraviti.

Skupina z majhnim tveganjem: uvedemo majhen odmerek Aspirina.

Skupina s povečanim tveganjem: izključimo okužbo s Helicobacterjem pylori in

uvedemo še zaviralec protonske črpalke.

Skupina z velikim tveganjem: izključimo okužbo s Helicobacterjem pylori in

uvedemo še zaviralec protonske črpalke.

Razlike med bolniki s majhnim ali povečanim tveganjem se pojavijo takrat, ko

potrebujejo ob Aspirinu še nesteroidni protivnetni antirevmatik. V skupini s srednjim

tveganjem poskušamo zdraviti z najmanjšim odmerkom manj nevarnega NSAR in

ne uporabljamo selektivnih NSAR, saj zmanjšajo ugodne učinke Aspirina na potek

možganskožilnih bolezni. Po drugi stani pa tudi Aspirin izniči manj škodljivi učinek

selektivnih NSAR na prebavila.

Bolnikom z velikim tveganjem, ki že jemljejo odmerek Aspirina, predpišemo NSAR le

izjemoma po tehtnem premisleku.

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINAPRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

ARAHIDONSKA KISLINA

COX-1Konstitutivni encim

COX-2Inducibilni encim

ProstaglandiniTromboksan

Prostaglandini

Agregacija trombocitov

Varovanje želodčnesluznice

Posredniki vnetja, bolečine, zvišane temperarature

140 141

Aspirin je pomembno zdravilo za preprečevanje možganskožilnih zapletov,

vendar ima tudi številne neželene učinke, najpogosteje v prebavni cevi.

Najnevarnejši Aspirinov neželeni učinek je zaplet ulkusne bolezni, kjer je

najpogostejša krvavitev iz ulkusa, je lahko za bolnika tudi usodna. Pred

uvedbo sekundarne preventive srčnožilnih bolezni z Aspirinom moramo

opredeliti dejavnike tveganja za krvavitev iz prebavne cevi. Bolnikom

z majhnim tveganjem lahko uvedemo Aspirin brez zaščite z zaviralci

protonske črpalke. Pri vseh s povečanim in velikim tveganjem je prej treba

z neinvazivnimi metodami ugotoviti morebitno okužbo s Helicobacterjem

pylori in jo pred uvedbo Aspirina tudi pozdraviti. Taki bolniki potrebujejo

ob Aspirinu še zaviralec protonske črpalke, ki zmanjša neposredni neželeni

učinek na sluznico prebavne cevi.

Sklep

Literatura1. Laine L. Approaches to nesteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient.

Gastroeterology, 2001; 120: 594-606.

2. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC in sod. Cyclooxyganase inhibitors and the antiplatelet effects

of aspirin. NEJM, 2001; 345: 1809-17.

3. Barrier CH. Hirshowitz BI. Controversies in the detection and manegement of nonsteroidal anti-

inflammatory drug-induced side effects on the uper gastrointestinal tract. Arthritis Rheum, 1989; 32:

926-32.

4. LangmanMJ, Weil J, Wainwright P in sod. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individdual

nonsteroidal antiinflammatory drugs. Lancet, 1994; 343: 1075-8.

5. Markovič S. Škodljivi učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil na prebavila. Tavčarjevi dnevi. Portorož,

2000; 20-7.

6. Silverstein FF, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers RM, Geis GS. Misoprostol reduces serious

gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis reciving nonsteroidal drugs. A

randomized, double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med, 1995; 123: 241-9.

7. Pietzsch M, Theuer S, Haase G, Plath F, Keyser M, Reithling AK. Results of systematic screening for

serious gatrointestinal bleeding associated with NSAIDs in Rostosk hospital. Int J Clin Pharmacol

Ther, 2002; 40: 111-5.

8. Weil J, Colin-Jones D, Langman M in sod. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ,

1995; 310: 827-30.

9. Kelly JP, Kaufman DW, Jurgelon JM in sod. Risk of aspirin – associated major upper-gastrointestnal

bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet, 1996; 348: 1413-6.

10. Konturek JW, Dembinski A, Konturek SJ, StachuraJ, Domschke W. Infection of Helicobacter pylori in

gastric adaptation to continued administration of aspirin. Gastroenterology, 1998 114: 245-55.

11. Praprotnik S. Nesteroidni antirevmatiki – pomen selektivnega zaviranja ciklooksigenaze-2. Novejši

pristop v interni medicini. Zbornik predavanj, Portorož, 1997; 58-62.

12. Brooks P, Emercy P, Evans JF in sod. Interpreiting the clinical significance of the differential linhibition

of cyclooxsigenase – 1 and cyclooxsigenase -2. Rhematology, 1999; 38: 779-88.

13. Scarpignato C. Non-steroidal ant-inflamatory drugs: how do they damage the gastrointestinal

mucosa? DigDis, 1995 13 (suppl 1): 9-39.

14. Scheiman M, Cryer B in sod. Panel discussion: treatment approaches to control gastrointestinal risk

and balance cardiovascular risks and benefits: proposal and recommendationsy. Aliment Pharmacol

Ther Symp Ser, 2005; 1: 26-32.

15. Lee YT, Chan FKL, Sung JY, Leung VKS, To KF, Yung MF in sod. Prevention of NSAID - induced ulcer by

eradication of H. pylori. A prospective randomized study. GUT, 1996; 39 (suppl2): A26.

16. Konturek JW, Dembinski A, Konturek SJ, Stachura J, Domschke W. Infection with Helicobacter pylori

and gastic adaptation to continued administration of aspirin in humans. Gastroenterology, 1998;

114: 245-55.

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Uvod

Prebolela ishemična možganska kap (IMK) ali prehodni možganskožilni ishemični

dogodek (tranzitorna ishemična ataka – TIA) je pomemben dejavnik tveganja za

ponovitev te kapi ali atake ali obeh. Tveganje za ponovni ishemični možganskožilni

dogodek znaša v prvem letu po prebolelem dogodku 10 do 20 odstotkov, skupno

tveganje pa v prvih petih letih 30 do 40 odstotkov (1). Zato je sekundarna preventiva

ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka izredno pomembna. V Sloveniji pri

tem upoštevamo nacionalne smernice za protiagregacijsko zdravljenje (tabela 1) (2, 3).

V sekundarni preventivi možganskožilnega ishemičnega dogodka so se izkazali

Aspirin, dipiridamol s počasnim sproščanjem (R-DP) v kombinaciji z Aspirinom, samo

dipiridamol, klopidogrel in tiklopidin.

Raziskave s področja preventive s protiagregacijskimi zdravili Rezultati številnih kliničnih raziskav so pokazali, da so protiagregacijska zdravila

učinkovita v preventivi ponovne IMK ali TIA ali obeh. The Swedish Aspirin Low-Dose

Trial (SALT) (4),Tthe United Kingdom Transient Ischemic Attack (UK-TIA) Aspirin Trial

(5), Dutch Transient Ischemic Attack (Dutch TIA) study (Aspini) (6), The Canadian

American Ticlopidine Study (CAST) (7), The Ticlopidine Aspirine Stroke study (CATS)

(7), The Ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS) (7), The African American Antiplatelet

Stroke Prevention Study (AAASPS) (tiklopidin) (7), The Clopidogrel versus Aspirin in

patients at Risk of Recurrent Ischemic Events (CAPRIE) trial (7), The management of

Atherothrombosisi With Clopidogrel in High-Risk Patients study (MATCH) (8) (klopidogrel),

The second European Stroke Prevention Study (ESPS2) (Aspirin + R-dipiridamol) (9) in

Triflusal versus aspirin in cerebral Infarction Prevention (TACIP) study (7). Primerjava

zdravljenja z enim zdravilom v sekundarni preventivi IMK ali TIA ali obeh je pokazala, da

je bil tiklopidin statistično pomembno učinkovitejši v primerjavi z Aspirinom, medtem

ko klopidogrel takšnega učinka ni izkazal. Bil je malce, vendar statistično nepomembno

učinkovitejši kot Aspirin. Zaradi neželenih učinkov tiklopidina, kot so driska, kožni

osip in nevtropenija, ga naša priporočila za sekundarno preventivo možganskožilnih

ishemičnih dogodkov opuščajo. Med kombinacijami je R-DP + Aspirin učinkovitejši od

enega ali drugega zdravila samega (ESPS2 (9), European/Australian Stroke Prevention in

Reversible Ischaema Trial - ESPRIT) (10), medtem ko za kombinacijo Aspirin + klopidogrel

niso ugotovili statistično pomembne večje učinkovitosti v primerjavi s klopidogrelom

(MATCH) (8). Kombinacija Aspirina in klopidogrela je povzročila povečano tveganje za

resne neželene učinke, kot so življenjsko nevarne krvavitve.

Bojana Žvan


PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA 13

142 143

Na osnovi navedenih velikih randomiziranih raziskav so postavili smernice za sekundarno

preventivo IMK in TIA po vsem svetu, ki pa se med seboj nekoliko razlikujejo. V tabeli 2

so prikazane razlike med smernicami za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega

ishemičnega možganskožilnega dogodka po svetu.

Merila protiagregacijskega zdravljenja, ki temeljijo na izsledkih pomembnih raziskav, so

navedena v tabeli 4.

Primerjava smernic protiagregacijskega zdravljenja American Heart Association/

American Stroke Association, American College of Chest Physicians, European Stoke

Iniciative, National Institute for Clinical Excellences, Deutche Schlaganfall-gesellschaft/

Deutche Gesellschaft fur neurologie in smernic Slovenskega centra za možganskožilne

bolezni (tabela 2)

Različne smernice protiagregacijskega zdravljenja se razlikujejo predvsem po definicijah

meril za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega možganskožilnega ishemičnega

dogodka na temelju izsledkov pomembnih raziskav. Vse smernice brez izjeme

priporočajo za sekundarno preventivo IMK in TIA kot izbirno možnost kombinacijo

Aspirina + R-DP v odmerku 50/400 mg (3, 11, 12, 13, 14, 15). Odmerek Aspirina v

samostojnem zdravljenju je v vseh smernicah (11, 12, 13, 14, 15), razen v slovenskih,

manj točno opredeljen in dopušča odmerjanje od 50 do 325 mg. Ker klinične raziskave

(5, 6, 7) niso odkrile pomembnih razlik pri velikosti odmerjanja Aspirina glede na

protiagregacijski učinek, obenem pa ugotovile večje tveganje za krvavitev, v Sloveniji

priporočamo odmerek Aspirina 100 mg. Smernice American Heart Association /

American Stroke Association (AHA/ASA), American College of Chest Physicians (ACCP),

National Institute for Clinical Excellences (NICE) in Deutche Schlaganfall-Gesellschaft/

Deutche Gesellschaft für Neurologie (DSG/DGN) (11, 12, 14, 15) v sekundarni preventivi

IMK in TIA ne omenjajo uporabe dipiridamola kot samostojnega zdravila. Njegovo

samostojno uporabo priporočajo evropske (13) in slovenske smernice (3) pri bolnikih,

ki ne prenašajo Aspirina, klopidogrela ali tiklopidina. Največje razlike med posameznimi

smernicami so v priporočilih za uporabo klopidogrela. Slovenske (3), ameriške (11),

evropske (13) in nemške (15) smernice pripisujejo klopidogrelu najvišjo raven uporabe,

vendar smernice AHA/ASA navajajo manj definirana in bolj ohlapna tovrstna merila

(tabela 3) (11).

Tabela 1. Slovenske smernice za protiagre-gacijsko zdravljenje ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka

R-DP – dipiridamol s počasnim sproščanjem, KLP – klopidogrel, KAS – karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice,

TIA – tranzitorna ishemična ataka, IMK – ishemična možganska kap

Opomba 1: *To so bolniki z anamnezo akutne krvavitve v prebavilih, akutne ulkusne bolezni, z akutnim erozivnim

gastritisom ter alergijo in netoleranco za druga protiagregacijska zdravila. Pri akutni krvavitvi v prebavilih moramo najprej

odpraviti krvavitev, nato lahko k ustaljeni protiagregacijski terapiji dodamo zaviralec protonske črpalke, ki ga bolnik vzame

na tešče (raven II).

Opomba 2: *Pozorni moramo biti tudi na možnost interakcij z nekaterimi nesteroidnimi protivnetnimi protibolečinskimi

zdravili (NSAID), ki lahko izničijo učinek acetilsalicilne kisline (npr. ibuprofen).

Opomba: **Bolniki z velikim tveganjem so tisti s ponovnim katerimkoli ishemičnim žilnim dogodkom, s sladkorno boleznijo,

koronarno ali periferno obliterativno boleznijo ali z obema ter bolniki, ki so kandidati za perkutani radiointerventni poseg ali

operativni poseg v koronarnih ali perifernih arterijah ali obojih, vključno v karotidnih arterijah.

Zdravilo Priporočilo Priporočilo Priporočilo

Aspirin 100 mg

V primarni

preventivi IMK in TIA

aterotrombotičnega

izvora

raven Ia

V sekundarni

preventivi, kadar

R-DP bolniki ne

prenašajo (zaradi

netolerance, alergije ali

kontraindikacije)

raven Ib

R-DP + Aspirin

2 x 200 mg /2 x 25 mg

V sekundarni

preventivi IMK in TIA

aterotrombotičnega

izvora

raven Ia

DIPIRIDAMOL 2 x 150 mg

V sekundarni preventivi,

*kadar Aspirina ali

klopidogrela bolniki

ne prenašajo (zaradi


kontraindikacije)

raven II

KLOPIDOGREL 75 mg

V sekundarni preventivi,

kadar Aspirina ali R-

DP ali obeh bolniki

ne prenašajo (zaradi


kontraindikacije)

raven I

V sekundarni

preventivi pri

**bolnikih z velikim

tveganjem za srčno-

ali možganskožilni

ishemični dogodek ali

zaradi odpornosti proti

Aspirinu ali vseh

raven III

Bolnikom, ki začnejo

s tienopiridinskimi

derivati, damo

klopidogrel 75 mg.

Bolnikom, ki že

prejemajo tiklopidin,

zamenjamo tiklopidin

s klopidogrelom

raven II

Aspirin + klopidogrel

100 mg + 75 mg

Pet dni pred KAS in

1 do 3 mesece po

njej, nato preidemo

na Aspirin 100 mg pri

nesimptomatičnih in na

kombinacijo Aspirin +

R-DP pri simptomatičnih

bolnikih

raven I

Bolniki s TIA ali

IMK in nestabilno

angino pektoris ali

miokardnim infarktom

brez zobca Q

raven III



144 145

Klopidogrel bi v smernicah AHA/ASA lahko imel prednost pred Aspirinom na

osnovi neposrednih primerjalnih raziskav, a jih žal ni dovolj. Zato menijo, da je treba

protiagregacijska zdravila izbrati individualno na osnovi bolnikovih dejavnikov tveganja,

prenosljivosti zdravil in drugih kliničnih značilnosti (11). Smernice NICE (14) uvrščajo

klopidogrel šele kot tretjo izbiro, smernice ACCP pa navajajo, da je učinkovitejši od

Aspirina in mu namenjajo izbirno stopnjo 2 B (13). Le evropske (13) in slovenske (3)

smernice opredeljujejo uporabo klopidogrela za natančno določene skupine bolnikov,

ki ne prenašajo Aspirina ali R-DP in imajo veliko tveganje za katerikoli ishemični

dogodek. Slovenske smernice uvrščajo med bolnike z velikim tveganjem vse, ki jih zelo

ogroža srčno- ali možganskožilni ishemični dogodek, ter tiste, ki so razvili odpornost

proti Aspirinu in so kljub njegovemu jemanju ali kombinacije Aspirin + R-DP doživeli

ponovno IMK ali TIA (tabela 1).

Tabela 2. Primerjava smernic za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka (3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17)

R-DP – dipiridamol s počasnim sproščanjem, KLP – klopidogrel

NICE – National Institute for Clinical Excellences, AHA/ASA – American Heart Association / American Stroke

Association, EUSI – European Stoke Iniciative, ACCP – American College of Chest Physicians, DSG/DGN

– Deutche Schlaganfall-gesellschaft/Deutche Gesellschaft fur neurologie, CMŽB-SI – Slovenski center za

možganskožilne bolezni

ASA/AHA (11)ACCP(12)

EUSI(13)

Aspirin

Aspirin 50 do 325 mg razred IIa, raven A

Aspirin 50 do 25 mg stopnja 2A

Aspirin 50 do 325 mg raven I

R-DP +

Aspirin

R-DP + Aspirin priporočajo namesto Aspirinarazred IIa, raven A

R-DP + Aspirin 200 mg/25 mg 2 x/dan učinkovitejši kot Aspirinstopnja 1A

R-DP + Aspirin 200 mg/25 mg 2 x/dan učinkovitejši kot Aspirinraven I

R-DP

R-DP, kadar Aspirina, KLP ali tiklopidina bolniki ne prenašajoraven II

KLP

KLP 75 mg razred IIa, raven A

KLP 75 mg učinkovitejši kot Aspirinstopnja 2B

KLP 75 mg, kadar Aspirina ali R-DP bolniki ne prenašajo ali jih spremlja veliko tveganjeraven I

NICE(14)

DSG/DGN (15)CMŽB-SI(3)

Aspirin

dolgoročno majhen odmerek Aspirina za bolnike, ki R-DP ne prenašajo druga izbira

Aspirin 50 do 25 mg stopnja A

Aspirin 100 mg raven Ib

R-DP +

Aspirin

R-DP+Aspirin 200 mg/25 mg 2x/dan za 2 leti prva izbira

R-DP + Aspirin 200 mg/25 mg 2 x/danstopnja A

R-DP + Aspirin 200 mg/25 mg 2 x/danraven Ia

R-DP

DP, kadar Aspirina ali KLP bolniki ne prenašajoraven II

KLP

KLP 75 mg, kadar bolniki Aspirina ne prenašajotretja izbira

KLP 75 mg stopnja A

KLP75 mg, kadar Aspirina ali R-DP bolniki ne prenašajo ali jih spremlja veliko tveganjeraven I

Nobene smernice za sekundarno preventivo IMK ali TIA ne priporočajo tiklopidina.

Kombinacijo Aspirina + klopidogrela pa vse priporočajo samo za bolnike, ki bodo ali

so že prestali poseg na karotidnih arterijah (bodisi trombendarterektomijo ali karotidno

angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice), nadalje za bolnike s TIA ali IMK, nestabilno

angino pektoris ali miokardnim infarktom brez zobca Q.



146 147

Tabela 3. Ameriška priporočila protiagregaci-jskega zdravljenja v preventivi ishemičnega možganskožilnega dogodka (11)

Priporočila Razred/raven

Za bolnike z nekardiogeno IMK ali TIA priporočajo protiagregacijska zdravila

za zmanjšanje ponovnega možganskožilnega in srčnožilnega ishemičnega

dogodka (pred protikoagulacijskimi).

razred I, raven A

Vse tri vrste zdravljenj: Aspirin (50 do 325 mg/dan), kombinacijo Aspirina + R-DP

in klopidogrel je mogoče uvesti že na začetku zdravljenja.razred IIa, raven A

Vsi trije načini zdravljenja so varni: Aspirin, kombinacija Aspirin + R-DP, klopidogrel.

Priporočajo kombinacijo Aspirin + R-DP pred Aspirinom.razred IIa, raven A

Klopidogrel bi lahko imel prednost pred Aspirinom glede na izsledke

neposrednih primerjalnih raziskav, ki pa jih žal ni dovolj. Zato menijo, da je treba

protiagregacijska zdravila izbrati individualno na osnovi bolnikovih dejavnikov

tveganja, prenosljivosti zdravila in drugih kliničnih značilnosti.

razred IIb, raven B

Kombinacija Aspirin + klopidogrel poveča tveganje za velike krvavitve, zato je

rutinsko ne priporočajo za bolnike z IMK ali TIA. razred III, raven A

Bolnikom, alergičnim na Aspirin, priporočajo klopidogrel, dipiridamol ali

tiklopidin.razred IIa, raven l B

O bolnikih, ki so ponovno zboleli za IMK ali TIA kljub jemanju Aspirina, nimamo

dovolj z raziskavami podprtih dokazov, da povečan odmerek Aspirina učinkuje

koristno. Priporočajo druga protiagregacijska zdravila, vendar niti posameznega

zdravila niti kombinacije še niso dovolj raziskali.

IMK - ishemična možganska kap

TIA – tranzitorna ishemična ataka

R-DP - dipiridamol s počasnim sproščanjem

Tabela 4. Definicija meril protiagregacijskega zdrav-ljenja na temelju izsledkov pomembnih raziskav

Raven I (a, b): Najvišja raven glede na izsledke pomembnih raziskav

Vir

1Primarni izsledki randomizirane, dvojno slepe raziskave s primernim številom

preiskovancev

2Primerno uporabljena metaanaliza kakovostno izvedenih randomiziranih

raziskav

Raven II: Srednja raven glede na izsledke pomembnih raziskav

Vir

1 Randomizirane raziskave, ki niso bile slepe

2 Male randomizirane raziskave

3 Preliminarni rezultati velikih randomiziranih raziskav

Raven III: Nizka raven glede na izsledke pomembnih raziskav

Vir1 Prospektivne raziskave posameznih bolnikov s starejšimi kontrolami

2 Poznejše analize randomiziranih raziskav

Raven IV: Nedoločena raven

Vir

1 Male serije skupin bolnikov brez kontrol, posamezni bolniki

2Splošno strinjanje navzlic pomanjkanju znanstvenih dokazov iz kontroliranih

raziskav

V Sloveniji zaenkrat upoštevamo nacionalne smernice za protiagregacijsko

zdravljenje ishemičnega možganskožilnega dogodka (tabela 1) (2, 3).

Šele velika klinična raziskava Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (PRoFESS), ki je zajela 20.333 bolnikov, bo predvidoma

leta 2008 pokazala vrednost kombiniranega zdravljenja R-DP 400 mg +

Aspirin 50 mg v primerjavi s klopidogrelom 75 mg in morda prinesla večje

spremembe v sedanjih smernicah za sekundarno preventivo IMK in TIA.

Sklep



148 149

Literatura1. Czlonkowska A. Secondary prevention of stroke. Acta Clin Croat, 1998; 37 (Suppl 1): 38-43.

2. Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V:

Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003, pp

105–8.

3. Žvan B. Preventiva ishemičnega možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap.

Aventis Ph, Ljubljana, 2006, pp 119-28.

4. The SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary

prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet, 1991; 338: 1345-9.

5. UK-TIA Study Group. Does aspirin affect the rate of cataract formation? Cross-sectional results

during a randomised double-blind placebo controlled trial to prevent serious vascular events. Br J

Ophthalmol, 1992; 76 (5): 259-61.

6. The Dutch TIA Trial Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischemic

attack or nondisabling ischemic stroke. Stroke, 1993; 24(4): 543-8.

7. Jamieson DG, Parekh A, Ezekowitz MD. Review of antiplatelet therapy in secondary prevention of

cerebrovascular events: a need for direct comparisons between antiplatelet agents. J Cardiovasc

Pharmacol Ther, 2005; 10 (3): 153-61.

8. Amarenco P, Donnan GA. Should the MATCH results be extrapolated to all stroke patients and affect

ongoing trials evaluating clopidogrel plus aspirin? Stroke, 2004; 35 (11): 2606-8.

9. Diener HC, Cunha L, Forbes C for European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and

acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.

10. Diener HC. How much esprit is in ESPRIT?. Stroke 2006; 37 (11): 2856-7.

11. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a

statement for healthcare professionals from the AHA/ASA Council on Stroke: co-sponsored by the

Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of neurology affirms

the value of this guideline. Stroke, 2006; 37 (2): 577-617.

12. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for

ischemic stroke.The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest,

2004;126 (3 Suppl): 483S-512S.

13. European Stroke Iniciative (EUSI). Cerebrovasc Dis 2003; 16 (4): 311-37. http://eusi.org

14. National Institute for Clinical Excellences (NICE). Clopidogrel and dipyridamole for the prevention of

atherosclerotic events http://www.nice.org.uk/guidance/TA90

15. Deutche Schlaganfall-gesellschaft/Deutche Gesellschaft fur neurologie (DSG/DGN). Pimär- und

Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. http://www.dsg-info.de

16. Guyatt G, Schunemann HJ, Cook D, Jaeschke R, Pauker S. Applying the grades of recommendation

for antithrombotic and thrombotic therapy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and

Thrombotic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl 1): 179S-87S.

17. Albers GW,Amarenco P, Easton JD et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic

stroke. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 300S-20S.

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Uvod

Akutna možganska kap je po vsem svetu najpogostnejša akutna nevrološka

bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) po smrtnosti

in na prvem po invalidnosti (1-3). Pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov

in znakov zaradi ishemije v možganih ali krvavitve v osrednje živčevje. Delež spontane

subarahnoidne krvavitve znaša od 5 do 15 % vseh oblik možganske kapi. Tako naj bi

jo zdravnik družinske medicine, ki obravnava 2000 zavarovancev, srečal vsakih 6 do 7

let. Zaradi nje umre od 45 do 80 % (4,5) zbolelih, med preživelimi pa jih ima posledično

kar 50 % motorične ali kognitivne ali obojne izpade (6). Polovica bolnikov je mlajših

od 55 let, kar je povprečna starost ob nastopu te kapi. Vzrok zanjo je ponavadi razpok

anevrizme, lahko pa je tudi posledica drugih patoloških stanj (tabela 1). Kardinalni

simptom akutne možganske kapi je nenaden glavobol.

Razpočena možganska anevrizma je patološka uganka, ki je lahko bodisi katastrofalen

dogodek v osrednjem živčevju, posledična smrt ali invalidnost in celo možna popolna

ozdravitev. Za uspešno ozdravitev je pomembno celotno zdravljenje: kirurško ali

interventno ali obe skupaj in tudi ustrezno konservativno. Izkušnje in izbira možnosti,

ki jih nudi tehnološki napredek v zdravljenju, so ključne za uspešno obravnavo bolnikov

s subarahnoidno krvavitvijo (7-12). Ponovitev je najnevarnejši zgodnji zaplet, zato je

preprečitev ponovne krvavitve najpomembnejši zgodnji terapevtski postopek. Drugi,

nekoliko poznejši zaplet je ishemija možganov, ki nastane kot posledica vazospazma

možganskih žil. Enako pomembna je tudi obravnava hidrocefalusa, ki lahko povzroči

zoženje zavesti že v prvih nekaj urah po nastopu krvavitve ali pa se razvije v naslednjih

dneh po njej.

V prispevku so opisani postopki obravnave v predbolnišničnih enotah, diagnostični

postopki v bolnišnici in način zdravljenja in preprečevanja zapletov subarahnoidne

krvavitve.

Viktor Švigelj

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Oddelek

intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA 14

150 151

Vzroki za subarahnoidno krvavitev in posledice

Najpogostnejši vzrok za nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev je razpok vrečaste

anevrizme (85 %) (slika 1).

Slika 1. Subarahnoidna krvavitev zaradi razpoka anevrizme arterije bazilaris.

Tabela 1. Vzroki za nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev

VZROKI ODSTOTEK

Možganske anevrizme 85

Perimezencefalna krvavitev 10

Drugi

15 % v zadnji kotanji)

malih možganov)

5

Znotrajlobanjske anevrizme niso kongenitalne, kot so sprva mislili, temveč nastajajo zaradi različnih ogrožajočih

dejavnikov (13). Pri 2 do 3 % lahko nastanejo celo brez določenega dejavnika tveganja, čeprav sta med njimi

starost in spol najpomembnejša za nastanek nepoškodbene subarahnoidne krvavitve. Ženske zbolevajo 1,6-krat

pogosteje kot moški (14, 15), črnci pa dvakrat pogosteje (16). Pojavnost te krvavitve je najpogostejša v starostni

skupini od 40 do 60 let (17) (tabela 2). Glede na lokalizacijo pa so najpogostejše anevrizme v sprednji cirkulaciji

(18, 19), v 10 do 20 % pa ugotovimo multiple anevrizme(20).

Tabela 2. Dejavniki tveganja za nastanek anevrizmat-ske subarahnoidne krvavitve 21, 22)

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA ANEVRIZMATSKO SUBARAHNOIDNO

KRVAVITEV

Ženske > moški

Starost 40 do 60 let, povprečno 50 let

Kajenje

Škodljivo pitje alkohola

Zvišan krvni tlak

Pozitivna družinska anamneza

Avtosomna dominantna policistična bolezen ledvic

Ehlers-Danlosova bolezen tipa IV

Nevrofibromatoza tipa I

Fibromuskularna displazija

Prirojena hemoragična teleangiektazija

Moya-moya

Tuberozna skleroza

Vrečaste anevrizme nastanejo na mestu cepitve možganskih arterij, ponavadi na bazi možganov, in to v samem

Wllisovem krogu ali njegovih najbližjih vejah (slika 2).

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJOOBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

152 153

Slika 2. Najpogostejša mesta nastanka anevrizem možganskih žil (MCA – a. cerebri medija, ACA – a.

cerebri anterior, PICA – a. cerebelli posterior inferior, AICA – a. cerebelli anterior inferior, BA – a.

basilaris, , SCA – a. cerebelli superior, PCoA – a. communicans posterior, CA – a. carotis interna,

OpA –a. ophtalmica, AcoA – a-communicans anterior, AchA – a. chorioidea anterior, PCA – a.

cerebri posterior, VA – a. vertebralis), a – anevrizme (različne lokacije).

Večina možganskih anevrizem najverjetneje ne bo nikoli počila, kar je odvisno od

njene velikosti, čeprav je paradoksno, da počijo ponavadi prav manjše (na primer <

1-centimetrske v premeru). Poleg nespremenljivih dejavnikov tveganja za nastanek

anevrizme (starost, spol) so številni spremenljivi dejavniki tveganja. Če jih minimalno

obvladujemo, lahko preprečimo nastanek, rast in razpok že nastale anevrizme. Taki

dejavniki so kajenje, zvišan krvni tlak, nezdravo pitje alkoholnih pijač. Vsi navedeni

dejavniki podvojijo možnost nastanka subarahnoidne krvavitve (23) in so dejavnik

tveganja pri vsaki tretji, medtem ko genetski dejavnik pomeni vzrok le za vsako

deseto krvavitev (24). Starost, pri kateri nastopi subarahnoidna krvavitev pri družinsko

obremenjeni skupini bolnikov, je praviloma nižja od navedenega povprečja, anevrizme

pa ponavadi večje ali celo številčnejše (25 do 27). Genetski dejavnik je sicer pomemben

pri bolnikih z družinsko obliko subarahnoidne krvavitve, zlasti pri bolnikih z avtosomno

dominantno policistično boleznijo ledvic, čeprav jo ima manj kot 1 % teh bolnikov (24,

28).

Razpok možganske anevrizme sproži kaskado patoloških procesov z različnimi

posledicami, ki prizadenejo tako osrednje živčevje kot tudi preostali organizem (tabela

3). Bolezen se konča različno; ocenjena smrtnost po 6 mesecih znaša med 40 in 50 % (kar

10 do 15 % jih namreč ne prispe do bolnišnice po nastopu krvavitve), 25 % jih umre že

v prvih 24 urah po nastopu subarahnoidne

krvavitve (15). Med preživelimi jih približno

tretjina nima nobenih posledic (15-19).

Subarahnoidna krvavitev je lahko tudi

posledica drugih vzrokov, na primer

perimezencefalne subarahnoidne krvavitve

(10 %) (slika 3), ali drugih nepoškodbenih in

neanevrizmatskih vzrokov (tabela 1).

Na računalniški tomografiji (CT) glave

ponavadi vidimo zbiranje krvi v cisternah

okoli mezencefalona. Center zbrane krvi

je navadno anteriorno od mezencefalona

ali ponsa, včasih pa jo ugotovimo tudi v

območju kvadrigeminalne cisterne (29,

30). Angiografske preiskave teh oblik

subarahnoidne krvavitve so normalne.

Krvavitev ponavadi ne doseže Silvične

brazde ali sprednjega dela interhemisferičnih

brazd in zelo redko ugotovimo kri v ventrikularnem sistemu. Če ugotovimo razsežnejšo

krvavitev tudi v ventrikularnem sistemu ali možganskem parenhimu, je vzrok drug (29,

31).

Glavni vzrok za smrt in invalidnost je začetna krvavitev, ponovna krvavitev ali sekundarna

ishemija kot posledica krvavitve (20).

Slika 3. Perimezencefalna suba-

rahnoidna krvavitev

Tabela 3. Izhod zdravljenja po anevrizmatski subarahnoidni krvavitvi (32)

IZID BOLEZNI ODSTOTEK

Bolnik umre ali ima hudo invalidnost po nastopu krvavitve. 36

Bolnik je preživel začetno krvavitev; zdravljenje je možno. 64

Smrt ali invalidnost zaradi:

11

37,5

12,5

12,5

35


154 155

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo

Tako kot akutni koronarni sindrom ter huda poškodba glave tudi vse možganskožilne

bolezni, med katere uvrščamo tudi nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev,

pomenijo urgentno stanje. Od hitrosti in pravilnosti ukrepanja je odvisno, kakšen bo

izid zdravljenja. Več kot 25 % anevrizmatskih subarahnoidnih krvavitev je na začetku

napačno diagnosticiranih (32-35); takojšnja pravilna diagnoza pa je zelo pomembna,

zlasti ker ponovna krvavitev, če anevrizma ni oskrbljena, pomeni večjo smrtnost (50 do

85 %), kot če je (ali več hkratnih) ne oskrbimo pravočasno (36). Prav zaradi tega je prvi cilj

naučiti zdravstvene delavce, predvsem zdravnike, da bodo znali prepoznati simptome in

znake subarahnoidne krvavitve (tabela 4).

Tabela 4. Simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve (17,19, 37, 38)

SIMPTOMI ALI ZNAKI POGOSTNOST (%)

Glavobol

48 – 80

Otrpel vrat/meningizem 30 – 40

Nezavest/prehodna izguba zavesti 35 – 44

Oslabelost okončin 12 – 24

Fotofobija 30 – 40

Epileptični napad(i) 4 – 6

Pareza možganskih živcev (III, VI) ~ 7

Ponavadi tri četrtine bolnikov pove, da so imeli nenaden in najhujši glavobol v življenju, ki sta

ga pri nekaterih spremljala slabost ali bruhanje, lahko tudi motnja zavesti. Ni toliko pomembno,

da je bil glavobol močan, kot dejstvo, da se je začel nenadoma. Ugotovimo tudi znake draženja

možganskih ovojnic (meningizem) kot posledico vnetnega odgovora na ekstravazirano kri

v subarahnoidnem prostoru. Ta znak se razvije ponavadi 3 do 12 ur po nastopu nenadnega

glavobola. Pri nezavestnih bolnikih ali manjših subarahnoidnih krvavitvah je lahko ta znak

odsoten. Subarahnoidna krvavitev lahko nastopi tudi z znaki epileptičnega napada (pri

vsakem 14. bolniku (38, 39), pri nekaterih ugotovimo lahko tudi zmedenost ali znake okvare

možganskih živcev, najpogosteje okulomotoriusa, kot začetni znak te krvavitve (40, 41). Pri

nekaterih bolnikih (do 40 %) se lahko pojavi opozorilni glavobol (»opozorilna krvavitev«) (42),

kjer nato nastopi razsežna subarahnoidna krvavitev pri okoli 74 % bolnikov znotraj 24 ur do

4 tednov s posledično visoko smrtnostjo (53 %) zaradi ponovne, razsežne krvavitve (43), ne

glede na življenjski slog. Podatki iz literature (44) pa kažejo, da telesna dejavnost ni povezana z

razpokom anevrizme.

V bolnišnico pripeljejo 2/3 bolnikov z zoženo zavestjo, med katerimi jih je polovica nezavestnih

(45). Pri nekaterih ugotovimo tudi očesno krvavitev, najpogosteje pri nezavestnih s

subarahnoidno krvavitvijo (46). Tovrstno krvavitev povzroči stalno zvišan tlak cerebrospinalnega

likvorja in posledična zaporo centralne retinalne vene (Tersonov sindrom).

Fokalne nevrološke znake ugotovimo, če anevrizma pritisne na primer na možganski

živec (najpogosteje na III.), če nastopi znotrajparenhimska krvavitev ali kot posledica

lokalne ishemije zaradi akutne vazokonstrikcije takoj po razpoku anevrizme. Okvara VI.

možganskega živca, ki jo tudi ugotovimo občasno, nima lokalizacijske vrednosti.

Po nastopu subarahnoidne krvavitve ugotovimo tudi sistemske znake, kot so povišan

krvni tlak, hipoksemija in elektrokardiografske (EKG) spremembe ali celo zastoj srca.

Ukrepanje na terenu

Pri nenadno nastalem glavobolu obravnavamo bolnika vedno tako, kot da ima

subarahnoidno krvavitev vse, dokler ne izključimo te možnosti, šele nato pomislimo na

druge oblike nenadnega glavobola: meningoencefalitis, glavobol zaradi kašlja, koitusa,

telesnega napora ali na primarni glavobol migrenskega tipa, ob hipertenzivni krizi, pri

znotrajmožganski krvavitvi.

Svojcem prejemnik telefonskega klica (številka 112), ki ugotovi, da ima bolnik

najverjetneje subarahnoidno krvavitev, naroči, naj bolnika namestijo v varen položaj,

z nekoliko dvignjenim vzglavjem. Če bruha, jim naroči, naj ga do prihoda ekipe nujne

medicinske pomoči namestijo v položaj za nezavestnega.

Ekipa nujne medicinske pomoči bolnika z zoženo zavestjo (po glasgowski točkovni

lestvici za nezavest < 8; tabela 5), intubira in umetno predihava. Sočasno mora nastaviti

periferni intravenski kanal in bolnika ustrezno sedirati, analgezirati in mu dati tudi

antiemetik (tabela 6) intravensko.

Tabela 5. Glasgowska točkovna lestvica za nezavest.

O – Odpiranje oči

Spontano 4

Na ukaz 3

Na bolečino 2

Ni odgovora 1

G – Besedni odgovor

Orientiran 5

Zmeden 4

Neustrezne besede 3

Nerazumljive besede 2

Ni odgovora 1

M – Motorični odgovor

Uboga ukaze 6

Smotrni gibi – lokalizira bolečino 5

Odmik na bolečino 4

Fleksija na bolečino 3

Ekstenzija na bolečino 2

Ni odgovora 1

Seštevek (O + G + M)

O – oči G – govor M – motoričen


156 157

Pred in med prevozom je treba preveriti krvni tlak in ga vzdrževati v za bolnika

normotenzivnem območju (če ima sicer povišan krvni tlak, ga agresivno ne znižujemo).

Predlagamo uporabo antihipertoničnih zdravil, ki hitro, vendar ne agresivno, in

dolgotrajneje znižujejo krvni tlak, ne da bi obenem vplivali na zvišanje znotrajlobanjskega

tlaka (tabela 6).

Kadar ob prihodu ekipe bolnik nima motene zavesti, ga ni potrebno intubirati; ukrepati

je treba kot pri intubiranih bolnikih: uravnati krvni tlak, zaščititi pred možno aspiracijo

in preprečiti bolečino. Če se mu med prevozom začne ožiti zavest, ga takoj že v vozilu

nujne pomoči intubiramo in umetno predihavamo. Ukrepamo tako kot pri hudi

poškodbi glave (48). Umetno predihavanim bolnikom je treba nadzorovati količino CO2

v izdihanem zraku (ki naj bo 4 do 4,6 kPa). Če pričakujemo daljši prevoz, je potrebno

vstaviti tudi nazogastrično sondo. Med prevozom naj ima bolnik zglavje dvignjeno za

30 stopinj.

Tabela 6. Nekatera zdravila, ki jih lahko uporabimo tudi na terenu za začetno zdravljenje simptomov in znakov subarahnoidne krvavitve

ZDRAVILO ODMEREK

Analgetiki

fentanil (Fentanyl, Thalamonal) 0,1 do 0,15 mg iv.piritramid (Dipidolor) 0,05 do 0,1 mg/kg telesne teže iv.tramadol (Tramal, Tadol) 50 d o 100 mg iv.

Sedativi

etomidat (Nalgol, Hypnomidate) 0,1 do 0,2 mg/kg telesne teže iv.midazolam (Dormicum, Midazolam) 0,04 do 0,07 mg/kg telesne teže iv.natrijev-tiopental (Nesdonal) 1 do 3 mg/kg telesne teže iv.propofol (Diprivan, Propofol) 1 do 2 mg/kg telesne teže iv.

Mišični relaksansi

sukcinilholin (Leptosuccin) 1 do 1,5 mg/kg telesne teže iv.vekuronij (Norcuron) 0,1 mg/kg telesne teže iv.

Antiemetiki

tietilperazin (Torecan) 6,5 mg iv. ondansetron (Zofran) 4 mg iv.granisetron (Kytril) 1 mg iv.

Antihipertoniki

urapidil (Ebrantil) 6,25 do 12,5 mg iv.kaptopril (Kaptopril, Alkadil) 6,25 – 12,5 mg sl.enalapril (Enap) 1,25 mg iv.furosemid (Edemid) 20 mg iv.labetalol (Trandate)* 20 do 80 mg iv.natrijev nitroprusid (Nipride) 0,25 do 10 /ug/kg telesne teže /min

Zdravila proti vazospazmu možganskega žilja

nimodipin (Nimotop) 60 mg po. ali 2 mg/h iv.

iv. – intravensko; sl. – sublingvalno; po. – peroralno

Ukrepi v bolnišnici

Bolnik s subarahnoidno krvavitvijo zaradi razpoka anevrizme sodi v enoto intenzivne

medicine. V bolnišnici nadaljujemo s takojšnjimi diagnostičnimi in sočasno

terapevtskimi ukrepi (uvedemo zdravljenje, kot je razvidno iz tabele 6). Ko postane

bolnik klinično stabilen, opravimo slikanje glave z CT. Ta je še vedno prva metoda

za dokaz subarahnoidne krvavitve, ki znotraj 12 ur po njenem nastopu da pozitivno

sliko v 95 do 98 % (49, 50). Kadar je izvid negativen, opravimo še lumbalno punkcijo

in, če z njo dokažemo ksantokromijo, ki je posledica razpada eritrocitov, pomeni, da

gre za patološko krvavitev v likvorski prostor. Magnetnoresonančna tomografija (MRT)

možganov lahko prikaže akutno in subakutno krvavitev, vendar je zahtevnejša in manj

praktična, saj so bolniki s subarahnoidno krvavitvijo običajno nemirni (51, 52).

Štirižilna možganska angiografija oz. digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) je metoda

za dokaz možganske anevrizme in vodilo za nadaljnjo oskrbo najdene anevrizme.

Prednost pred računalniškotomografsko angiografijo (CTA) je, da z DSA lahko prikažemo

tudi multiple anevrizme, ki nam jih včasih s CTA ne uspe prikazati, ki jih sicer ugotovimo

pri 10 do 20 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (53). Poleg daje DSA tudi podatke

o kolateralnem obtoku in variacijah Willisovega kroga, ki so pomembni med posegom

izključevanja anevrizme iz krvnega obroka. Kljub temu v 20 do 25 % z DSA ne dokažemo

anevrizme (54), zato je po določenem času potrebna ponovitev te preiskave (v nekaterih

centrih priporočajo po 7 do10 dneh, v drugih po 3 tednih) (55, 56). Za te bolnike MR

angiografija ni praktična, ker so nemirni in jih je treba nadzorovati (57).

Čedalje pomembnejša pri akutni diagnostiki postaja CTA, predvsem zaradi njene

prednosti hitrega diagnosticiranja anevrizme ter možnosti opisa odnosa med kostno

strukturo in oceno vratu anevrizme ter njeno sestavo in morebitno prisotnostjo tromba

v vreči (58). Tudi senzitivnost, ki se giblje med 85 in 95 %, je primerljiva z DSA in MRA

(59).

Klinično sliko ocenimo po svetovni skali nevroloških kirurgov (60), ki jo sestavlja

glasgowska točkovna lestvica za nezavest ter Hunt-Hessova skala (61). Po Fisherjevi skali

pa ocenimo prisotnost krvi v subarahnoidnem prostoru ali ventrikularnem sistemu, ki

nam je tudi v pomoč pri oceni možnosti nastanka vazospazma (62).

Smiselno je anevrizmo izključiti iz obtoka čimprej, saj je verjetnost ponovne

subarahnoidne krvavitve v prvih 24 urah največja (4,5 %), vsak naslednji dan pa obstaja

1,5-% njen vnovični nastop (63), ki ga niti bolnikovo mirovanje ne prepreči. Glede na

začetno oceno po Hunt-Hessovi skali oz. lestvici Svetovnega združenja nevroloških

kirurgov (World Federation of Neurological Surgeon – WFNS) (tabela 7), ki upošteva tudi

točkovno lestvico za nezavest (tabela 5), je možno predvideti izid zdravljenja, predvsem

umrljivost (tabela 8).


158 159

Tabela 7. Klinična in radiološka skala za subarahnoidno krvavitev (12)

KLINIČNA SKALA SVETOVNEGA

ZDRUŽENJA NEVROLOŠKIH KIRURGOV

(WFNS)

SKALA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE

GLAVE (po Fischerju)

Stopnja

Glasgowska

lestvica za

nezavest

Klinična slika Stopnja Subarahnoidna krvavitev (SAK)

I 15brez

ohromelostiI

odsotna, ni pričakovati hudega

vazospazma

II 13-14brez

ohromelostiII

difuzen, tanek sloj krvi,

nehomogeni tromb;

ni pričakovati hudega vazospazma

III 13-14 z ohromelostjo III

zbiranje krvi, ki je debelejše od

1 mm na vertikalnih ravninah ali

manj kot 5 x 3 mm v longitudinalni

in transverzni smeri v horizontalnih

ravninah;

možen hud spazem

IV 7-12z ohromelostjo

ali brez njeIV

znotrajmožganska/znotrajventri-

kularna krvavitev, difuzen tanek sloj

krvi oz. ni prisotne krvi v cisternah;


V 3-6z ohromelostjo

ali brez nje

SAK – subarahnoidna krvavitev

WFNS – World Federation of Neurological Surgeons

Tabela 8. Umrljivost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo glede na začetno oceno po Hunt-Hessovi skali (61)

STOPNJAUMRLJIVOST

(%)

I Asimptomatski/blag glavobol in normalen nevrološki status 2

II Hujši ali močan glavobol in normalen nevrološki status 5

III Letargija, zmedenost ali blagi nevrološki izpadi 15 do 20

IV Stupor/hemipareza srednje ali hude stopnje, motnje vegetativnega živčevja

30 do 40

V Koma/decerebracijska rigidnost/moribundnost 50 do 80

Pomembno je, da na enak način tudi spremljamo klinično sliko, ki se pogosto spreminja.

Razpok anevrizme je katastrofalen pojav, ki povzroči tudi porast znotrajlobanjskega tlaka,

dokler ne doseže ravni diastoličnega krvnega tlaka, kjer nato pride do izgubljanja obtoka

skozi možganske žile in posledične izgube zavesti (63), kar lahko vodi v tamponado in

posledično hudo ishemijo ter smrt možganov. Razpok anevrizme povzroči krvavitev

v subarahnoidni prostor, možganovino, notranjost ventriklov ali subduralni prostor,

pogosta je tudi kombinacija vseh skupaj. Krvavitev v možganovino, ki jo ugotovimo pri

približno 30 % bolnikov lahko pomeni tudi slabšo prognozo (64), zato je pomemben

hiter kirurški poseg, ki izboljša možnost izida zdravljenja (65). Tudi znotrajventrikularna

krvavitev in posledični hidrocefalus, ki ga ugotovimo pri velikem odstotku bolnikov

s subarahnoidno krvavitvijo (67 %), pomeni, da je potrebno hitro kirurško ukrepanje

(zunanja ventrikularna drenaža) (66, 67). Ta je smiselna tudi pri bolnikih s subarahnoidno

krvavitvijo, ki jih ocenimo po skali Hunt-Hessovi skali s IV ali V (68, 69). Hidrocefalus se

lahko razvije tudi v subakutni ali kronični fazi (pri 20 % bolnikov s to krvavitvijo), vendar

počasneje, ker je posledica motene resorpcije likvorja. Tudi v tem primeru je potrebna

drenaža likvorja, bodisi začasno zunanja ali stalna ventrikuloperitonealna(70, 71).

Poleg dogodkov v samih možganih se sprožijo tudi sistemske posledice SAK. Njihova

spoznava in pravočasni ukrepi so enakega pomena za prognozo bolezni kot preprečitev

ponovne krvavitve ali vazospazma. Zaradi subarahnoidne krvavitve lahko pride do

simpatikotonije in posledičnih aritmij srca, tudi hemodinamično pomembnih, infarkta

srca, sekundarne izgube avtoregulacije možganskega obtoka in zvišanega krvnega

tlaka (72-76). Moteno delovanje hipotalamusa povzroči hipovolemijo (77); izbruhnejo

lahko tudi epileptični napadi (incidenca je 3 do 26 %), vendar ponavadi ob nastopu

krvavitve, pozneje pa redko. Čeprav v nekaterih ustanovah rutinsko uporabljajo

antiepileptična zdravila, ni močnega dokaza, da je taka profilaksa upravičena (78, 79).

Največkrat ugotovimo epileptične napade pri anevrizmi na osrednji možganski arteriji,

znotrajmožganski krvavitvi, infarktu in predhodno zvišanem krvnem tlaku (80-84).

Zvišan krvni tlak po subarahnoidni krvavitvi je pogosto težko uravnavati. Možganska

žilna avtoregulacija je zmožnost, vzdrževanja stalnega pretoka krvi skozi možgane (slika

4 – krivulja A). Krivulja je kljub povišanju možganskega perfuzijskega tlaka (oziroma

srednjega arterijskega tlaka) pogosto premaknjena v desno (slika 4 – krivulja B). Odvisna

je od sistemskega krvnega tlaka in znotrajlobanjskega tlaka. Vse kaže, da je zvišan krvni

tlak nadomesten mehanizem, ki vzdržuje pretok krvi skozi možgane.

Možganska žilna avtoregulacija je porušena pri hudi poškodbi možganov in tudi

možganski kapi kateregakoli vzroka, še posebno pri subarahnoidni krvavitvi, kjer

ugotovimo vazospazem. Zardi tega je pretok skozi možgane povsem pasiven in direktno

odvisen od srednjega arterijskega tlaka (slika 4 – krivulja C).

Katerikoli vpliv, ki spremeni pretok skozi možgane, mora spremeniti perfuzijski tlak skozi

možgane (ali srednji arterijski tlak), tako da nastane vazokonstrikcija ali vazodilatacija.

Ko se podajnost znotrajlobanjskega prostora zaradi patološkega procesa (npr.

krvavitve, edema oz. učinka mase) zmanjša, se sproži avtoregulacijski mehanizem prek

vazodilatacije, ki poveča pretok skozi možgane in obenem znotrajlobanjski tlak. Zato


160 161

bolnikom z zvišanim znotrajlobanjskim tlakom (tabela 9) ne smemo agresivno znižati

srednjega arterijskega tlaka. Po definiciji je namreč perfuzijski tlak skozi možgane znižan,

če je znotrajlobanjski visok (slika 5). Vazodilatacijsko nadomeščanje v bistvu samo

poslabša takšno klinično sliko. Pri bolnikih s kronično zvišanim krvnim tlakom je krivulja

premaknjena v desno, zato je znižanje srednjega arterijskega tlaka še toliko nevarnejše,

pa še prej dosežejo ishemični prag, ki ni samo odvisen od pretoka, temveč tudi od časa

(okvara nevronov navadno nastopi, ko pade pretok pod 18 ml/100 g tkiva/min).

Pomembno je vzdrževati krvni tlak, najlaže z zdravili, ki zavirajo receptorje alfa in beta,

na primer labetalol (85) (tabela 10). Zdravil, ki neposredno razširijo arteriole ali vene

možganskega obtoka ali oboje žile in ki delujejo tudi v sistemski cirkulaciji (natrijev

nitroprusid, hidralazin, minoksidil in nitroglicerin), se je priporočljivo izogibati, ker

zmanjšujejo žilni upor in posledično tudi vazodilatacijo v območjih možganov, kjer je

avtoregulacija še neokrnjena. Vse to poveča pretok skozi možgane in posledično zviša

znotrajlobanjski tlak (86, 87).

A – normalna avtoregulacija

B – avtoregulacija pri bolniku z zvišanim krvnim tlakom

C – odpoved avtoregulacije

Slika 4. Avtoregulacija v možganih

Slika 5. Shematični prikaz odpovedi možganske avtoregulacije (krivulja A kaže normalen odnos

med pretokom skozi možgane in znotrajlobanjskim tlakom pri normalnem in ekstremnim

možganskim perfuzijskim tlakom, krivulja B pa prikazuje, kako lahko ekstremen možganski

perfuzijski tlak zviša znotrajlobanjskega).

Zaradi te vrste zdravil se zniža tudi sistemski krvni tlak in zviša znotrajcelični, hkrati pa

poveča znotrajžilni volumen ter zastoj soli in vode. Posledica je nezadosten pretok

skozi možgane (88). Pri zdravljenju zvišanega znotrajlobanjskega tlaka (klinični znaki so

opisani v tabeli 9) ima barbiturat tiopental še vedno zelo pomembno vlogo, saj zniža

tako srednji arterijski kot tudi znotrajlobanjski in perfuzijski tlak skozi možgane, ki ostane

enak ali se celo izboljša. Toda če je odmerek tiopentala velik, se lahko srednji arterijski tlak

bolj zniža kot znotrajlobanjski, česar posledica je moten pretok skozi možgane oziroma

nastopi njihova ishemija. Pri kliničnih znakih herniacije (tabela 9, slika 6), moramo

ukrepati takoj. Poleg klinične slike je potreben tudi invazivni nadzor znotrajlobanjskega

tlaka. Za njegovo merjenje vstavimo posebno sondo, če obstaja klinični sum, da je

zvišan (kar dokažemo s CT slikanjem glave, ki pokaže učinek mase ali zvečane cisterne

na bazi možganov in ob glasgowski točkovni lestvici ≤ 8, ob sicer pričakovani ugodni

prognozi). Za kakšen merilnik se bomo odločili, je odvisno od razpoložljive opreme. Če

ima bolnik vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo, lahko znotrajlobanjski tlak merimo

v ventriklih. Pri bolnikih, ki ga imajo zvišanega, se pojavijo na monitorju posebni valovi,

poimenovani po Lundbergu. Lundbergov val A (ali plato val) pomeni podaljšano periodo

zelo visokega znotrajlobanjskega tlaka, ki se pojavi, ko je perfuzijski tlak nizek oziroma se

zmanjša podajnost znotrajlobanjskega prostora. Tako stanje lahko traja tudi nekaj ur

ob znotrajlobanjskem tlaku do 100 mm Hg, vendar ga je treba z vsemi zniževalnimi

ukrepi preprečiti. Lundbergov val B je krajšega trajanja in pomeni zmanjšanje rezerve

podajnosti znotrajlobanjskega prostora. Priporočilo za obravnavo bolnikov z zvišanim

znotrajlobanjskim tlakom prikazuje tabela 11.


162 163

Slika 6. Zapis na monitorju merjenja znotrajlobanjskega tlaka. A – patološki Lund-

bergov val A, B – patološki Lundbergov val B

Ustreznost zdravljenja lahko klinično nadzorujemo na primer po Ramsayevi sedacijski

skali (tabela 13), ki je lahko pomaga pri odločanju o vrsti zdravljenja (tabela 12), prav

tako pa nam je lahko v pomoč neinvazivni in kontinuirani nadzor s pomočjo bleženja

elektroencefakografske in elekotromiografske aktivnosti (BIS – bispektralni indeks).

Prednost te metode je v tem, da nas kontinuirano opozarja na aktivnsot možganov.

Zaželjene so vrednosti indeksa med 60 in 80 oziroma 40 in 60 pri tistih bolnikih, kjer je

potrebna zaradi zvišanega znotrajlobanjskega tlaka močnejša sedacija.

Pri približno 30 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo bomo v času zdravljenja

ugotovili tudi hiponatremijo, ki je posledica izgube plazme zaradi povečanega

sproščanja natriuretičnega peptida v možganih (77, 83, 84). Če bomo poskušali ta

problem reševati z omejevanjem tekočine, bi lahko nastopila ishemija možganov (85),

zato je hiponatremijo bolje zdraviti z dodajanjem izotoničnih raztopin, tudi 3 do 10 litrov

dnevno, da bi uravnotežili izgubo.

Blokator kalcijevih kanalov (nimodipin) v odmerku 60 mg na 4 ure peroralno ali po

nazogastrični sondi ali 2 mg/uro v kontinuirani infuziji naj bi preprečeval vazospazem,

čeprav verjetneje deluje nevroprotektivno tako, da naj bi preprečeval vstop kalcijevih

ionov v celico in s tem programirano celično smrt oziroma naj bi zvišalo ishemični prag

(91-93). Podobnih rezultatov z nikardipinom niso mogli potrditi (94). Pomembno pri teh

zdravilih je, da z njimi vzdržujemo intravaskularni volumen, s čimer preprečimo ishemijo

možganov (95).

Tabela 9. Klinični znaki zvišanega znotrajlobanjskega tlaka

OBLIKA KLINIČNE POSLEDICE VZROKI

Uncalna (lateralna

transtentorialna herniacija)

Pareza okulomotoriusa na ipsilatearalni strani

Kontralateralni ali bilateralni motorični izpadi

Učinek mase temporalnega

lobusa

Centralna transtentorialna

herniacija

Napredovanje bilateralne dekortikacijske v

decerebracijsko rigidnost

Rostrokavdalna izguba debelnih refleksov

Difuzni možganski edem

Subfalcina herniacija

Asimetrični (kontralateralni > ipsilateralni)

motorični izpadi

Ohranjen okulocefalni refleks

Učinek mase na konveksiteti

(frontalni ali parietalni

lobus)

Cerebelarna (navzgor ali

skozi foramen magnum)

herniacija

Hitro napredovanje vse do globoke nezavesti

z bilateralnimi motoričnimi znaki

Cerebelarni znaki

Učinek mase v malih

možganih

Za preprečevanje zvišanega znotrajlobanjskega tlaka je pomembna tudi sedacija in

ustrezna analgezija (tabela 12).

Najpogostnejši vzrok smrti ali hude invalidnosti pri bolnikih, ki so preživeli neposredno

po nastopu subarahnoidne krvavitve, je pozna ishemija možganov, ki prizadene 25 do

37 % bolnikov (96). Spazem možganskih žil se razvije najpogosteje med 4. in 14. dnem

po nastopu te krvavitve in traja 2 do 4 tedne (priporočila za preprečevanje in zdravljenje

so podana v tabeli 10). Patogeneza zoženja žil sledi razpadu eritrocitov in sproščanju

hemoglobina v likvorski prostor (97). Temu procesu sledi maščobna peroksidacija, ki

povzroči nastanek prostih radikalov, ki vplivajo na metabolizem kalcija in s tem na širino

žile (98, 99). Nevrološki status se spremeni, ko padec pretoka skozi možgane doseže

prag za ishemijo, kateri pa lahko sledi ireverzibilno stanje – možganski infarkt. Da bi tak

potek preprečili, uporabimo terapijo 3 H (hemodilucijo, hipertenzijo, dvignjeno zglavje

(»head – up«)) in normovolemijo. Kontroliranih raziskav na tem področju ni, dokazi pa

podpirajo teorijo o učinkovitosti te terapije (100-104). Opisali so tudi stranske učinke,

kot so pljučni edem, popuščanje srca, edem možganov in hemoragična transformacija

ishemičnega infarkta kot posledica vazospazma (105). Zato je zelo pomembno, da

bolnika spremljamo v enoti intenzivne medicine in ga natančno preiščemo (nadziramo

s hemodinamičnimi monitorji PiCOO plus, LiDCO ali Vigileo, morebiti tudi s Swan-

Ganzovim katetrom in ultrazvočno spremljamo srčno funkcijo). Hemodinamični nadzor

je smiselen že predno nastopijo te komplikacije (kateri način bomo izbrali, je odvisno od

oprem, ki jo imamo na razplogao).

Bolnik mora imeti osrednji venski kateter in arterijsko linijo, ter vsaj še eno periferno

vensko linijo za zdravila. Natančno moramo nadzorovati vnos tekočin in diurezo,

pomembna pa je tudi ustrezna kalorična podpora s pravilno sestavljeno hrano.

Da bi lahko uspešno zdravili bolnika po subarahnoidni krvavitvi, moramo njegov

nevrološki status na začetku spremljati večkrat dnevno. Dokler ne dosežemo stabilnega

stanja, moramo spremljati tudi elektrolite v serumu, acidobazno stanje in plinsko analizo

krvi. Doseči moramo, da bo centralni venski tlak med 5 -8 mm Hg in srednji krvni tlak

med 70 in 120 mm Hg. Saturacija kisika v arterijski krvni naj bo nad 95 %.


164 165

Tabela 10. Priporočila za vzdrževanje krvnega tlaka pri bolniku s subarahnoidno krvavitvijo, priporočilo za vzdrževanje normovolemičnega stanja in zdravljenja vazospazma.

SAK – subarahnoidna krvavitev, SKT – sistolični krvni tlak, SAT – srednji arterijski tlak, iv. – intravensko, KT – krvni tlak,

ACE – zaviralec angiotenzinskih receptorjev II


STANJE CILJNA VREDNOST KRVNEGA TLAKA PRIPOROČENO ZDRAVLJENJE

Vse oblike SAK SKT ≥ 100 mm Hg Nadomeščanje volumna, noradrenalin ali dopamin ali oba ali dobutamin iv.

SAK pred endovaskularnim/kirurškim zdravljenjem KT ≤ 160/100 mm Hg Vsem bolnikom damo nimodipin 2 mg/h iv.; če je KT višji, pa zaviralec ACE, urapidil, esmolol, labetalol ali ob zelo

zvišanem KT tudi natrijev nitroprusid

SAK in vazospazem Zvišati SAT za 10 do 20 % Nadomeščanje volumna, noradrenalin ali dopamin ali oba ali dobutamin iv.

ZDRAVILO NAČIN DELOVANJA ODMEREK STRANSKI UČINKI PREVIDNOST

Antihipertenzivna zdravila Antihipertenzivna zdravila

labetalol (Trandate) antagonisti α1, β2, β1

10 do 80 mg v bolusu iv., vsakih 10 minut, do največ 300 mg;0,5 do 2 mg/min v trajni infuziji

Bradikardija, vrtoglavost, slabost, bruhanje, srbenje kože na glavi, bronhospazem, ortostatska hipotenzija, okvara jeter

Astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, odpoved leve polovice srca, atrio-ventrikularni blok

esmolol (Breviblok) antagonist β1-500 μg/kg v bolusu, 50 do 300 μg/kg/min v trajni infuziji

Bradikardija, hipotenzija, slabost, bronhospazem Astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, odpoved leve polovice srca, atrio-ventrikularni blok

enalaprilat

(Enap) zaviralec ACE 0,625 v bolusu, nato 0,625 do 5 mg vsakih 6 ur iv.

Lahko zelo različen odgvor, tudi nenaden, hud padec KT v stanjih visoke reninske aktivnosti, glavobol, kašelj

Acutni srčni infarkt, anamneza o preobčutljivosti za zdravilo

urapidil

(Ebrantil)

zaviralec adrenergičnih receptorjev alfaPeriferno: urapidil zavira predvsem postsinaptične adrenergične receptorje alfa-1 in tako zavira vazokonstriktorno delovanje kateholaminov Centralno: urapidil vpliva na aktivnost vaskularnih centrov; preprečuje refleksno povečanje tonusa simpatičnega živčnega sistema ali zmanjša njegovo aktivnost.

10 do 50 mg počasi iv. Priporočena začetna največja hitrost: 2 mg/min v trajni infuziji (vzdrževalni odmerek 9 mg/h)

Palpitacije,tahikardija,bradikardija,stiskanje vprsnem košu,dispneja, obilno znojenje

Aortna istmična stenoza, arteriovenski spoj (razen pri hemodinamično neaktivnem dializnem spoju)

Vazopresorji Vazopresorji

dopamin

agonisti DA-1, α1, DA-1α1, β1 , DA-1

1 do 2,5 μg/kg/min 2,5 do 10 μg/kg/min

> 10 μg/kg/min

Glavobol, tahikardija, slabost, bolečina v prsih, dispneja,ishemična nekroza okončin

Tahiaritmije, koronarna srčna bolezen

norepinefrin agonista α1, β1 2 do 40 μg/min Tahikardija, nekroza na mestu infuzije, ishemija okončin Miokardna ishemija

dobutamin agonista α1, 2 2 do 20 μg/kg/min Glavobol, tahikardija, slabost, dispneja, ektopični srčni ritem

Tahiaritmije, ishemija srčne mišice, huda hipotenzija, obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Tekočine za vzdrževanje normovolemičnega stanja Tekočine za vzdrževanje normovolemičnega stanja

Fiziološka raztopina 1 mg/kg telesne mase/uroCilj: vzdrževanje osrednjega venskega tlaka 5- 8 mmHg1 mg/kg telesne mase/uro

5 % humani albumini, 6% Voluven

Ukrepi pri vazsopazmu Ukrepi pri vazsopazmu

Nimodipin (Nimotop) Selektivni zaviralec klacijevih kanalčkov2 mg/uro v trajni infiuziji ali 60 mg/4 ure po nazogastrični sondi

21 dni (vedno) oz. 21 dni od nastanka vazospazma – Ciljni sistolični krvni tlak je 160 do 220 mmHg (če je anevrizma izključena iz obtoka)2 mg/uro v trajni infiuziji ali 60 mg/4 ure po nazogastrični sondi

166 167

Tabela 11. Postopki pri zvišanem znotrajlobanjskem tlaku (pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo, pri katerih nimamo merilnika znotrajlobanjskega tlaka - A in B – pri monitoriranih bolnikih, kjer je ZLT zvišan na več kot 20 mm Hg in več kot 10 minut ter C – kjer je znotrajlobanjski tlak vztrajno zvišan).

A – brez možnosti merjenja ZLT

Dvig glave na 30 stopinj

Fiziološka raztopina iv. (0,9-%) 80 do 100 ml/h (NE dajati hipotoničnih raztopin!)

Potrebni sta intubacija in mehanična ventilacija (cilj je normokapnija).

20-% Manitol 0,25 do 1,5 g/kg telesne mase v hitri iv. Infuziji ali hipertonična raztopina

natrijevega klorida (23,4 %) – 0,5 ml/kg telesne mase

Urinski kateter

CT slikanje glave in posvet z nevrokirurgom o merilniku ZLT

B – kontrola ZLT

Vstavitev zunanje ventrikularne drenaže pri naraščajočem hidorcefalusu (ponoviti CT slikanje

glave)

Sedacija s fentanilom iv. (Fentanylom) ali ramifentanilom (Ultivo) in propofolom (Propofolom)

ali midazolamom (Dormicumom) do popolne umirjenosti bolnika

Dajanje iv. 20-% manitola 0,25 do 1,5 g/kg telesne mase (ponavljajoči se odmerki glede na

klinićno sliko na 1 do 6 ur) ali hipertonična raztopina natrijevega klorida (23,4 %) – 0,5 ml/kg

telesne mase

Hiperventillacija (pCO2 med 2,6 do 3 kPa)*

Velik odmerek fenobarbitala (Nesdonala). Začetni odmerek: 5 do 20 mg/kg telesne mase in

vzdrževalni odmerek: 1 do 4 mg/kg/h**

Hipotermija z zunanjim hlajenjem na 32 do 34 °C

Vztrajno zvišan ZLT

Uporabimo še: 3 % natrijev klorid acetat – vzdrževanje serumskega natrija od 150 – 155 mmol/l

ZLT – znotrajlobanjski tlak, iv. – intravensko, CT – računalniška tomografija, pCO2 – parcialni tlak ogljikovega dioksida

v krvi, kPakilo Pascali

* Hiperventilacija povzroči alkalozo oz. vazokonstrikcijo, ki pa je lahko tudi nevarna,

če je parcialni tlak ogljikovega dioksida pod 2,6 kPa in vodi v še večje zmanjšanje

znotrajlobanjskega pretoka krvi in posledično ishemijo, zato je priporočljivo spremljanje

regionalne tkivne oksigenacija v možganih.

** Za nadzor moramo uporabljati EEG kontinuirani monitor, da bi dosegli stanje izbruh-

tišina, s pavzami med izbruhi 6 do 8 sekund.

Zdravstvena nega bolnika s subarahnoidno krvavitvijo

Ker so ti bolniki sprejeti na oddelek za intenzivno medicino, lahko ustrezno zdravstveno

nego izvaja le posebej usposobljena medicinska sestra z znanjem zdravstvene nege za

kritično bolnega bolnika.

Potrebno je stalno opazovanje bolnika (ocena po glasgowski točkovni lestvici za

nezavest), spremljati telesno temperaturo, ocenjevati širino in oceno reakcije zenic na

svetlobo (vsaj vsako 1 uro) ter spremljati nadzorne parametre na monitorju (srčno akcijo

in ritem, arterijski, venski in znotrajlobanjski tlak, hemodinamične parametre).

Medicinska sestra mora znati oceniti tudi pojav fokalnih nevroloških izpadov. Vse

ugotovitve zapiše na temperaturni list in v primeru odstopanja od dogovorjenih

vrednosti obvesti zdravnika. Tudi način hranjenja in ocena kaloričnih potreb je ustaljen

postopek, ki presega to poglavje (opisano drugje v tej knjigi), kot tudi natančen proces

zdravstvene nege.

Tabela 12. Priporočila za zdravljenje bolečine in priporočila za sedacijo, preprečevanje agitacije

ZDRAVILOZAČETNI

ODMEREK

RAZPOLOVNI

ČASANTIDOT PREDNOSTI SLABOSTI

Analgezija

fentanil(Fentanyl)

1,5 μg/kg telesne mase/uro

2 do 4 ure (daljši, pri dolgotrajni infuziji)

nalokson (Narcanti)

hemodinamični učinek ni bistven

zelo močan analgetik, lipofiličnost

ramifentanil (Ultiva)

0,1 do 0,15 μg/kg telesne mase/min

3 do 10 minut (daljši pri dolgotrajnejši infuziji, vendar ne bistveno)

nalokson (Narcanti)

hitro prenehanje delovanja (5 do10 minut)

otrplost mišic, bradikardija, hipotenzija, po ukinitvi hipertenzija, zaprtost , srbenje

Sedacija

propofol (Propofol)

0,3 do 4,0 mg/kg/h

25 do 50 minut (do zbujanja)

je ni enostavno titriranje

znižanje krvnega tlaka

midazolam (Dormicum,

Midazolam)

0,02 do 0,06 mg/kg/h

1,7 do 2,6 ur (vendar bistveno daljše pri dolgotrajnejši infuziji)

flumazenil (Anexate)

hemodinamični učinek je minimalen

aktiven metabolit, precejšnja variabilnost farmakokinetike

Preprečevanje agitacije

haloperidol (Haldol)

0,5 do 10 mg vsaki 2 do 4 ure, do skupnega odmerka 100 mg/dan

21 ur je ni hemodinamski učinek minimalen; prav tako sedacijski učinek

eksptrapiramidni znaki in simptomi, pri velikih odmerkih ventrikularna tahikardija ali torsades de pointes


168 169

Tabela 13. Ramsayeva sedacijska lestvica (89)

Bolnik je prestrašen in razdražen, nemiren ali oboje 1

Sodelujoč, orientiran, miren 2

Odgovarja samo na ukaze 3

Takojšen odgovor na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk 4

Zapoznel odgovor na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk 5

Ni odgovora na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk 6

Priporočila za obravnavo svojcev bolnikov s subarahnoidno krvavitvijoPri sorodniku prvega kolena, kjer je eden izmed družinskih članov utrpel subarahnoidno

krvavitev, je verjetnost nastanka anevrizme v celotnem življenjskem obdobju 5- do 12-

krat večja kot v splošni populaciji, za katero znaša 2 do 5 % (25, 106). Obstaja pa verjetnost,

da je razpok anevrizme 1,7-krat pogostnejši kot pri splošni populaciji. Ta ugotovitev sicer

kaže, da je verjetnost razpoka anevrizme v tej skupini večja oz. se anevrizme razvijejo

hitreje (107). Namen iskanja ni pravzaprav iskanje ali zdravljenje anevrizem, temveč

izboljšati bolnikovo kakovost življenja. Preden bomo svetovali preiskavo možganskih žil,

moramo pretehtati nevarnost in vrednost tega pregleda glede na možni psihosocialni

učinek, tako v pozitivnem kot negativnem smislu (108). Kliničnih študij, ki bi potrjevale

upravičenost presejalnih preiskav v ogroženih skupinah ni, saj bi morale potekati vsaj 20

let ali celo več, zato moramo oceniti smiselnost in potrebo preiskav pri sorodnikih bolnika

s subarahnoidno krvavitvijo na podlagi izračunov in predvidevanj. Pri osebi, ki je imela

samo enega sorodnika s to krvavitvijo, je iskanje anevrizme neučinkovito in nepotrebno.

Če želimo preprečiti eno epizodo fatalne subarahnoidne krvavitve,, bi morali pregledati

300 ogroženih oseb (109). Če gre za brata ali sestro, ki jo je že utrpel in je mlajši/a od 40

let, ima prisotno hudo anksioznost, ki že ovira normalno življenje, najdemo v literaturi

priporočila, da je treba opraviti preiskavo možganskega žilja. Prav tako je smiselna

preiskava, če je v družini (v prvem kolenu) več oseb utrpelo subarahnoidno krvavitev,

in pri bolnikih z avtosomno dominantno policistično ledvično boleznijo po vsaj 20.

letu starosti. Če je pri zadnji skupini prva preiskava negativna, je potrebno spremljanje,

na primer vsaj vsakih 5 let (po prvem negativnem izvidu anevrizmo ugotovijo pri 75

% bolnikov) (110). Če ima subarahnoidno krvavitev enojajčni dvojček, je potrebna

preiskava možganskih žil tudi pri drugem (111).

Spremljanje bolnika po preboleli subarahnoidni krvavitvi (iskanje novih anevrizem)

Čeprav je verjetnost ponovitve večja pri bolniku, ki je prebolel spontano subarahnoidno

krvavitev, (iz nove anevrizme ali ponovne krvavitve iz iste anevrizme), presejalno slikanje

ni potrebno. To po Markovem modelu odločanja pomeni, da je pri posameznem

bolniku mogoče preprečiti skoraj polovico ponovnih krvavitev in doseči nekoliko daljšo

življenjsko dobo, kar pa spremljajo zmanjšana kakovost življenja in visoki stroški. Le če

je verjetnost nastanka in razpoka anevrizme 4- do 5-krat večja kot v splošni populaciji,

spremljanje lahko zmanjša stroške in poveča kakovost življenja. Vendar je to le teoretični

model, zato se trenutno na njegovi podlagi ne moremo odločati. Tako se še vedno

izogibamo nepotrebnim presejalnim preiskavam in predlogom zanje. Izvajamo jih le

pri ženskam, ki so utrpele subarahnoidno krvavitev v mladosti ali imele več anevrizem

v času prve tovrstne epizode. Tudi ponavaljajoče se preiskave ne preprečijo vseh

epizod subarahnoidne krvavitve, ker lahko anevrizme zrastejo in počijo v 5-letnem

preiskovanem intervalu (112).

Naše izkušnje v obdobju 2001–2004 (demografski podatki, dejavniki tveganja, klinična slika)V letih 2001 do vključno 2004 je bilo na Klinični oddelek za nevrologijo, oddelek intenzivne

nevrološke terapije sprejetih 363 bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Povprečna starost

je bila 52,8 let (slika 7). Več je zbolelo žensk (59,88 %). Kajenje kot ogrožajoči dejavnik

smo ugotovili pri 31,12 % bolnikov; 6,89 % jih je prenehalo kaditi, medtem ko je kajenje

zanikalo 38,29 % bolnikov. Podatkov o 23,69 % bolnikov nismo imeli.

Slika 7. Pojavnost subarahnoidne krvavitve po starostnih skupinah

0

20

40

60

80

100

120

pod 2 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 nad 70

starost

štev

ilo


170 171

Povišan krvni tlak je navajalo 49,59 % bolnikov, za 15,43 % podatek ni bil znan, pri 34,88

% pa nismo ugotovili zvišanega krvnega tlaka. Klinično sliko smo ocenjevali po Skali

svetovnega združenja nevroloških kirurgov (tabela 7). Kot je razvidno iz slike 8, je največ

bolnikov ocenjenih s stopnjo I, kar pomeni klinično najblažjo obliko subarahnoidne

krvavitve. Kot je razvidno iz slike 9, pri 31,58 % bolnikov nismo ugotovili razloga za to

krvavitev, medtem ko je 6,88 % bolnikov imelo več kot eno anevrizmo.

WFNS (World Federation of Neurlogical Surgeons) – lestvica Svetovnega združenja nevroloških kirurgov

Slika 8. Klinična slika ob sprejemu, ocenjena po Skali svetovnega združenja nevroloških kirurgov

DSA – digitalna subtrakcijska angiografija ACI – notranja krotidna arterija (arterija karotis interna)

ACM – osrednja možganska arterija (arterija cerebri medija) ACA – sprednja možganska arterija (arterija cerebri anterior)

AcomA – sprednja komunikantna arterija AcomP – zadnja komunikantna arterija

AP – arterija perikaloza AV – vertebralna arterija

ACP – zadnja možganska arterija (arterija cerebri posterior) PICA – posteriorna inferiorna cerebelarna arterija

AB – bazilarna arterija

Slika 9. Pogostnost anevrizem v naši skupini bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo

Slika 9 prikazuje tudi angiografske rezultate (negativno angiografijo oz. ugotovljene anevrizme). Pri 2,26 %

bolnikov je bil vzrok za krvavitev arteriovenska malformacija.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

WFNS I WFNS II WFNS III WFNS IV WFNS V ni podatka

Stopnja

Pri oceni časa od nastopa nevroloških simptomov in znakov subarahnoidne krvavitve

do sprejema v ustrezno bolnišnično ustanovo ugotavljamo (slika 10), da je velik odstotek

bolnikov bil napoten precej pozno (v prvih 24 urah sicer 73,8 %). Razlog je bil večinoma

napačna ocena vzroka za glavobol.

Slika 10. Čas od nastopa subarahnoidne krvavitve do sprejema v bolnišnico.

Subarahnoidna krvavitev je ozdravljiva bolezen. Pravočasno ugotovljena

klinična slika, ustrezno zdravljenje krvavitve ter preprečevanje ponovnega

razpoka anevrizme, ki pomeni še hujšo klinično sliko, so pogoji za

ozdravitev. Kljub temu lahko nastanejo zapleti, ki so sicer predvidljivi, a jih

včasih ne moremo preprečiti (na primer vazospazem). Pomembno je, da

bolnike z anevrizmatsko subarahnoidno krvavitvijo pravočasno sprejmemo

v enoto intenzivne medicine, ki ima na razpolago ustrezne možnosti za

njihovo optimalno zdravljenje. Blažje oblike, kot je perimezencefalna

subarahnoidalna krvavitev, pa lahko zdravimo tudi v enotah intenzivne

nege, ki premorejo ustrezno opremo za neinvazivno spremljanje krvnega

tlaka, nasičenosti krvi s kisikom in srčnega ritma ter frekvence.

Sklep

4,70%

39,30%

8,40%

13%

17,80%16,70%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

do 6 ur 7 - 12 ur 13 - 24 ur 3dni 4 - 7 dni > 7 dni


negativna DSA

AcomA

ACP

ACI

AcomP

PICA

ACM

AP

AB

ACA

AV

dugo

33%

1% 5% 2% 21%

7%

13%

1% 14% 2% 1%

172 173

Literatura1. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas A, Schroll M, for the WHO MONICA Project. Stroke

incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke, 1995; 26: 361-7.

2. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types:

Results from an international collaboration. Stroke, 1997; 28: 491-9.

3. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet, 1998; 352 (Suppl 3): SIII1-4.

4. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major

causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342 -7.

5. Beck J, Raabe A, Szelenyi A in sod. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2006; 37: 2733-7.

6. Hyland HH. Prognosis in spontaneous subarachnoid. Arch Neurol Psychiatry, 1950; 63(1): 61-78.

7. Cross DT, 3rd, Tirschwell DL, Clark MA in sod. Mortalityral after subarachnoid hemorrhage: variations

accordig to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg, 2003; 99: 810-17.

8. Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment

outcomes. Stroke, 2000; 31: 111-7.

9. Bardach NS, Zhao S, Gress DR, Lawton MT, Johnston SC. Association between subarachnoid

hemorrhage outcomes and number of cases treated at California hospitals. Stroke, 2002; 33: 1851-6.

10. Solomon RA, Mayer SA, Tarmey JJ. Relationship between the volume of craniotomies for cerebral

aneurysm performed at New York state hospitals and in-hospital mortality. Stroke, 1996; 27: 13-7.

11. Cowan JA, Jr, Dimick JB, Wainess RM, Upchurch GR, Jr, Thompson BG. Outcomes after cerebral

aneurysm clip ocslusion in the United States: the need for evidence-based hospital referral. J

Neurosurg, 2003; 99: 947-51.

12. Heros RC. Case volume and outcome. J Neurosurg, 2003; 99: 945-6.

13. Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a

systematic review. Stroke, 1998; 29: 251-6.

14. Linn PH, Rinkel GJ, AIgra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role. of region, year,

and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke, 1996; 27: 625-9.

15. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid

hemorrhage: a systematic review. Stroke, 1997; 28: 660-4.

16. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol,

1990; 34: 361-5.

17. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous

malformations. J Neurosurg, 1966; 25: 219-39.

18. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous

malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg, 1966; 25: 321-68.

19. Suzuki J, Hori S, Sakurai Y. Intracranial aneurysms in the neurosurgical dinics in Japan. J Neurosurg,

1971; 35: 34-9.

20. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, Jr, Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The International Cooperative

Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg, 1990;

73: 18-36.

21. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk of subarachnoid and intracerebral

hemorrhages in blacks as compared with whites. NEJM, 1992; 326: 733-6.

22. Bonita R. Cigarette smoking, hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a population-

based case-control study. Stroke, 1986; 17: 831-5.

23. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM in sod. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated

systematic review of epidemiological studies. Stroke, 2005; 36: 2773-80.

24. Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJE. Attributable risk of common and rare determinants of


25. Bromberg JEC, Rinkel GJE, Algra A in sod. Subarachnoid haemorrhage in first and second degree

relatives of patients with subarachnoid haemorrhage. BMJ, 1995; 311: 288-89.

26. Ronkainen A, Hernesniemi J, Ryynanen M. Familial subarachnoid hemorrhage in east Finland,

1977–1990. Neurosurgery, 1993; 33: 787-96.

27. Ruigrok YM, Rinkel GJE, Algra A, Raaymakers TW, van Gijn J. Characteristics of intracranial aneurysms

in patients with familial subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2004; 62: 891-94.

28. Gieteling EW, Rinkel GJE. Characteristics of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage

in patients with polycystic kidney disease. J Neurol, 2003; 250: 418-23.

29. Schwartz TH, Solomon RA. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: review of

the literature. Neurosurgery, 1996; 39: 433-40.

30. Schwartz TH, Farkas J. Quadrigeminal non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a true variant of

perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: case report. Clin Neurol Neurosurg, 2003; 105: 95-8.

31. Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Vermeulen M in sod. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid

hemorrhage: CT and MR patterns that diff er from aneurysmal rupture. AJNR Am J Neuroradiol, 1991;

12: 829-34.

32. Kassell NF, Drake CG. Timing of aneurysm surgery.Neurosurgery, 1982; 10: 514-9.

33. Bernardini GL, DeShaies EM. Critical care of intracerebral and subarachnoid hemorrhage. Curr Neurol

Neurosci Rep, 2001;1: 568-76.

34. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. NEJM, 2000;

342: 29-36.

35. Neil-Dwyer G, Lang D: “Brain attack” - aneurysmal subarachnoid haemorrhage: death due to delayed

diagnosis. J R Coll Physicians Lond, 1997; 31: 49-52.

36. Mayer PL, Awad lA, Todor R in sod. Misdiagnosis of symptomatic cerebral aneurysm. Prevalence and

correlation with outcome at four institutions. Stroke, 1996; 27: 1558-63.

37. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO in sod. Recommendations for the management of patients with

unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council

of the American Heart Association. Circulation, 2000; 102: 2300-8.

38. Pinto AN, Canhao P, Ferro JM. Seizures at the onset of subarachnoid haemorrhage. J Neurol, 1996;

243: 161-4.

39. Butzkueven H, Evans AH, Pitman A in sod. Onset seizures independently predict poor outcome after

subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 1315-20.

40. Sakurai Y, Sata T, Oka N in sod. Symptomatology of ruptured intracranial aneurysms. Symptoms

immediately after occurrence of subarachnoid hemorrhage. V: Suzuki J, ur. Cerebral aneurysm A:

experience with 1000 directly operated cases. Tokyo: Neuron Publishing, 1979; pp 51-60.

41. Hop JW, Rinkel GI, AIgra A, van Gijn J. Initial loss of consciousness and risk of delayed cerebral

ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1999; 30: 2268-71.

42. Reijneveld JC, Wermer M, Boonman Z, van Gijn J, Rinkel GJ. Acute confusional state as presenting

feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: frequency and characteristics. J NeuroI, 2000; 247:

112-6.

43. Ball MJ. Pathogenesis of the “sentinel headache” preceding berry aneurysm rupture. Can Med Assoc

J, 1975;112: 78-9.

44. Leblanc R. The minor leak preceding subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1987; 66: 35-9.

45. Reijneveld JC, Wermer MJH, Boonman Z, van Gijn J, Rinkel GJE. Acute confusional state as presenting

feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: frequency and characteristics. J Neurol, 2000; 247:

112-6.

46. McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and

prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004; 75: 491-3.

47. Schievink WI, Karemaker JM, Hageman LM, van der Werf DJ. Circumstances surrounding aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol, 1989; 32: 266-72.

48. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri

poškodovancih s hudo poškodbo glave. Ljubljana, 2002.

49. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is

lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1995; 58: 357-9.

50. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed

tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med, 1996; 3: 16-20.

51. Noguchi K Ogawa T, Inugami A in sod. Acute subarachnoid hemorrhage: MR imaging with

fluid-attenuated inversion recovery pulse sequences. Radiology, 1995;196: 773-7.

52. Noguchi K Ogawa T, Seto H in sod. Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with

fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology, 1997; 203: 257-62.

53. Weir B. Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. An overview. V: WIlkins RH,

Rengachary SS ur. Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1985: pp 1308-29.

54. Cioffi F, Pasqualin A, Cavazzani P, Da Pian R. Subarachnoid haemorrhage of unknown origin: dinical

and tomographical aspects. Acta Neurochir (Wien), 1989; 97: 31-9.

55. Forster DM, Steiner L, Hakanson S, Bergvall U. The value of repeat pan-angiography in cases of

unexplained subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1978; 48: 712-6.

56. Gilbert JW, Lee C, Young B. Repeat cerebral panangiography in subarachnoid hemorrhage of

unknown etiology. Surg NeuroI, 1990; 33: 19-21.

57. Anzalone N, Triulzi F, Scotti G. Acute subarachnoid haemorrhage: 3D time-of-flight MR angiography

versus intra-arterial digital angiography. Neuroradiology, 1995; 37: 257-61.

58. Anderson GB, Steinke DE, Petruk KC, Ashforth R Findlay JM. Computed tomographic angiography

versus digital subtraction angiography for the diagnosis and early treatment of ruptured intracranial

aneurysms. Neurosurgery, 1999; 45: 1315-20.

59. Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain,

2000; 123: 205-21.

60. World Federation of Neurological Surgeons Committee. Report of World Federation of Neurological

Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg, 1988;

68: 985-6.

61. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial

aneurysms. J Neurosurg, 1968; 28: 14-20.


174 175

62. Kistler JP, Crowell RM, Davis KR in sod. The relation of cerebral vasospasm to the extent and location

of subarachnoid blood visualized by CT scan: a prospective study. Neurology, 1983; 33: 424-36.

63. Rosenorn J, Eskesen V, Schmidt K, Ronde P. The risk of rebleeding from ruptured intracranial

aneurysms. J Neurosurg, 1987; 67: 329-32.

64. Grote E, Hassler W. The critical first minutes after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1988; 22:

654-61.

65. Hauerberg J, Eskesen V, Rosenom J. The prognostic significance of intracerebral haematoma as

shown on CT scanning after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg, 1994; 8: 333-

9.

66. Heiskanen O, Poranen A, Kuurne T, Valtonen S, Kaste M. Acute surgery for intracerebral haematomas

caused by rupture of an intracranial arterial aneurysm. A prospective randomized study. Acta

Neurochir (Wien), 1988; 90: 81-3.

67. Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after subarachnoid hemqrrhage from ruptured intracranial

an Siesjo BK. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. Part 1. Pathophysiology. J

Neurosurg, 1992; 77: 169-84.

68. Origitano TC, Wascher TM, Reichman OH, Anderson DE. Sustained increased cerebral bio od flow

with prophylactic hypertensive hypervolemic hemodilution (“triple-H” therapy) after subarachnoid

hemorrhage. Neurosurgery, 1990; 27: 729-39.

69. Kassell NF, Peerless SI, Durward QJ, Beck DW, Drake CG, Adams HP. Treatment of ischemic deficits from

vasospasm with intravascular volume expansion and induced arterial hypertension. Neurosurgery,

1982; 11: 337-43.

70. Solomon RA, Fink ME, Lennihan L. Early aneurysm surgery and prophylactic hypervolemic

hypertensive therapy for the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery,

1988; 23: 699-704.

71. Awad lA, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FC, Jr. Clinical vasospasm after subarachnoid

hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke, 1987; 18:

365-72.

72. Shimoda M, Oda S, Tsugane R, Sato O. Intracranial complications of hypervolemic therapy in patients

with a delayed ischemic deficit attributed to vasospasm. J Neurosurg, 1993; 78: 423-9.

73. Teasdale GM, Wardlaw JM, White PM, Murray G, Teasdale EM, Easton V. The familial risk of

subarachnoid haemorrhage. Brain, 2005; 128: 1677-85.

74. Raaymakers TWM, MARS Study Group. Aneurysms in relatives of patients with subarachnoid

hemorrhage: frequency and risk factors. Neurology, 1999; 53: 982-8.

75. Wermer MJH, Van der Schaaf IC, Van Nunen P, Bossuyt PM, Anderson CS, Rinkel GJE. Psychosocial

impact of screening for intracranial aneurysms in relatives with familial subarachnoid hemorrhage.

Stroke, 2005; 36: 836-40.

76. The Magnetic Resonance Angiography in Relatives of patients with Subarachnoid hemorrhage

Study Group. Risks and benefi ts of screening for intracranial aneurysms in first-degree relatives of

patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. NEJM, 1999; 341: 1344-50.

77. Wermer MJH, Rinkel GJE, van Gijn J. Repeated screening for intracranial aneurysms in familial


78. Ohno S, Ikeda Y, Onitsuka T in sod. Cerebral aneurysms in identical twins. No Shinkei Geka, 2004; 32:

875-9.

79. Schievink WI, Limburg M, Dreissen JJ, Peeters FL, ter Berg HW. Screening for unruptured familial

intracranial aneurysms: subarachnoid hemorrhage 2 years after angiography negative for

aneurysms. Neurosurgery, 1991; 29: 434-37.

80. eurysms. Neurosurgery, 1986; 18: 12-6.

81. Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after sub-arachnoid hemqrrhage from ruptured

intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1986; 18: 12-16.

82. Rinkel GI, Wijdicks EF, Ramos LM, van Gijn J. Progression of acute hydrocephalus in subarachnoid

haemorrhage: a case report documented by serial CT scanning. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990;

53: 354-5.

83. van Gijn J, Hijdra A, Wijdicks EF, Vermeulen M, van Crevel H. Acute hydrocephalus after aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1985; 63: 355-62.

84. Rajshekhar V, Harbaugh RE. Results of routine ventriculostomy with extemal ventricular drainage for

acute hydrocephalus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien), 1992; 115: 8-14.

85. Kopitnik TA, Samson DS. Management of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry,

1993; 56: 947-59.

86. Dilraj A, Botha JH, Rambiritch V, Miller R, van Dellen JR. Levels of catecholarnine in plasma and

cerebrospinal fluid in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1992; 31: 42-50.

87. Marion DW, Segal R, Thompson ME. Subarachnoid hemorrhage and the heart. Neurosurgery, 1986;

18: 101-6.

88. Švigelj V, Grad A, Kiauta T. Heart rate variability, norepinephrine and ECG changes in subarachnoid

hemorrhage patients. Acta Neurol Scand, 1996; 94: 120-6.

89. Švigelj V, Grad A, Tekavčič I, Kiauta T. Cardiac arrhythmia associated with reversible damage to insula

in a patient with subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1053-5.

90. Salomon RA, Post KD, McMurtry JG, 3rd. Depression of circulating blood volume in patients

after subarach-noid hemorrhage: implications for the management of symptomatic vasospasm.

Neurosurgery, 1984; 15: 354-61.

91. Rhoney DH, Tipps LB, Murry KR, Basham MC, Michael DB, Coplin WM. Anticonvulsant prophylaxis and

timing of seizures after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 258-65.

92. Hart RG, Byer JA, Slaughter JR, Hewett JE, Easton JD. Occurrence and implications of seizures in

subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1981; 8: 417-21.

93. Ukkola V, Heikkinen ER. Epilepsy after operative treatment of ruptured cerebral aneurysms. Acta

Neurochir (Wien), 1990; 106: 115-8.

94. Kvam DA, Loftus CM, Copeland B, Quest DO. Seizures during the immediate postoperative period.

Neurosurgery, 1983; 12: 14-7.

95. Kotila M, Waltimo O. Epilepsy after stroke. Epilepsia, 1992; 33: 495-8.

96. Ohman J. Hypertension as a risk factor for epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and

surgery.Neurosurgery, 1990; 27: 578-81.

97. Hasan D, Wijdicks EF, Vermeulen M. Hyponatremia is associated with cerebral ischemia in patients

with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol, 1990; 27:106-8.

98. Puchstein C, Van-Aken H, Hidding J, Anger C, Lawin P. Treatment of hypertension with labetalol

in neurosurgical practice. Influence of labetalol on cerebral perfusion pressure in dogs with and

without intracranial mass lesions. Acta Neurocir, 1983; 67: 283-90.

99. Cottrell JE, Gupta B, Rappaport H, Turndorf H, Ransohoff J, Flamm ES. Intracranial hypertension

during nitroglycerine induced hypotension. J Neurosurg, 1980; 53: 309-11.

100. Cottrell JE, Patel K, Turndorf H, Ransohoff J. Intracranial pressure changes induced by sodium

nitroprusside in patients with intracranial mass lesions. J Neurosurg, 1978; 48: 329-31.

101. Rose JC, Mayer SA. Optimizing blood pressure in nerulogical emergencies. Neurocritical Care, 2004:

1: 287-99.

102. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.

BMJ, 1974; 2: 656-9.

103. Wijdicks EF, Verrneulen M, ten Haaf JA, Hijdra A, Bakker WH, van Gijn J. Volume depletion and

natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneurysm. Ann NeuroI, 1985; 18: 211-6.

104. Wijdicks EF, Verrneulen M, Hijdra A, van Gijn J. Hyponatremia and cerebral infarction in patients with

ruptured intracranial aneurysms: is fluid restriction harmful? Ann NeuroI, 1985; 17: 137-40.

105. Neil-Dwyer G, Mee E, Dorrance D, Lowe D. Early intervention with nimodipine in subarachnoid

haemorrhage. Eur Heart J, 1987; 8 (suppl K): 41-7.

106. Petruk Ke, West M, Mohr G in sod. Nimodipine treat-ment in poor-grade aneurysm patients. Results

of a multicenter double-blind placebo-controlled trial. J Neurosurg, 1988; 68: 505-17.

107. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R in sod. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and

outcome after subarachnoid haemorrhage. British aneurysm nimodipine trial. BMJ, 1989; 298: 636-

42.

108. Haley EC, Jr, Kassell NF, Torner JC. A randomized controlled trial of high-dose intravenous nicardipine

in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study. J Neurosurg,

1993; 78: 537-47.

109. Vermeij FH, Hasan D, Bijvoet HW, Avezaat CJ. Impact of medical treatment on the outcome of

patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1998; 29: 924-30.

110. Kassell NF, Sasaki T, Colohan AR, Nazar G. Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid

hemorrhage. Stroke, 1985; 16: 562-72.

111. Macdonald RL, Weir BK. Areview of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasm. Stroke,

1991; 22: 971-82.

112. Kanamaru K, Weir BK, Findlay JM, Grace M, Macdonald RL. A dosage study of the effect of the 21-

aminosteroid U74006F on chronic cerebral vasospasm in a primate model. Neurosurgery, 1990; 27:

29-38.


177

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Uvod

Nepoškodbena subarahnoidna krvavitev (SAK) velja za urgentno nevrološko

bolezen. Zanjo je značilen izliv krvi v subarahnoidni prostor centralnega živčevja,

ki ga izpolnjuje cerebrospinali likvor. Glavni vzrok za kar 80 odstotkov te krvavitve je

razpok znotrajlobanjske anevrizme, ki povzroča visoko stopnjo umrljivosti in zapletov

(1). Neanevrizmatska subarahnoidna krvavitev, vključno z izolirano perimezencefalno

SAK se pojavlja pri približno v 20 odstotkih bolnikov in ima običajno dober izzid z redkimi

zapleti (2). Več kot 46 odstotkov bolnikov, ki bolezen preživijo lahko razvijejo dolgotrajno

kognitivno motnjo z zmanjšano kakovostjo življenja (3). Subarahnoidna krvavitev

pomeni velike stroške, pretežno na račun bolnišničnega zdravljenja (4). Njen delež

med akutnimi možganskimi kapmi znaša 2 do 5 odstotkov (5). Glede na epidemiološke

podatke v svetu se njena pojavnost v zadnjih 30 letih ne spreminja in znaša 10,5 zbolelih

na 100.000 prebivalcev letno (1, 6, 7). Manjša epidemiološka raziskava v Sloveniji je

pokazala, da je leta 1997 utrpelo subarahnoidno krvavitev zaradi razpoka anevrizme

283 bolnikov (8). Pojavnost narašča s starostjo, srednja starost je 55 let (6). Tveganje

pri ženskah je 1,6-krat večje kot pri moških (9). Povprečna stopnja umrljivosti je kar 51-

odstotna, ena tretjina preživelih pa potrebuje oskrbo vse življenje (10). Večina bolnikov

umre v prvih dveh tednih (10-odstotna umrljivost), še preden pride do zdravniške

pomoči, 25 odstotkov pa jih umre v 24 urah po dogodku (11).

Dejavniki tveganja

Glavni spremenljivi dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev so kajenje, arterijska

hipertenzija in alkoholizem, po svetu pa še uživanje kokaina. Veliko tveganje zanjo imajo

osebe s pozitivno družinsko anamnezo v najbližji sorodstveni zvezi. Z možganskimi

anvrizmami so povezane tudi prirojene bolezni vezivnega tkiva, kot so policistične

ledvice, Ehlers-Danlosov sindrom (tipa IV), psevdoksantom elastikum in fibromuskularna

displazija. Tveganje za razpok anevrizme je odvisno od njene lokacije in velikosti (12).

Raziskava pri bolnikih z nerupturiranimi anevrizmami v sprednjem povirju je pokazala,

da se v 5 letih ni razpočila nobena anevrizma, ki ni presegla velikosti 7 mm, medtem ko

so 7- do 12-mm rupturirale v 2,6 odstotkih, 13- do 24-mm v 14,5 odstotkih, 25-mm in

večje pa so se razpočile kar v 40 odstotkih (13). V zadajšnjem možganskem povirju so

bili odstotki razpočenih anevrizem glede na njihovo velikost večji, in sicer 2,5 odstotka

pri najmanjših, 14,5 odstotka pri 7- do 12-mm, 18,4 odstotka pri 13- do 24-mm in 50

odstotkov pri največjih anevrizmah (13).

Bojana Žvan


15

178 179

Diagnoza

Na subarahnoidno krvavitev vedno pomislimo pri bolniku z nenadnim hudim

glavobolom, ki ga opiše kot najhujšega v življenju. Spremljajo ga slabost, bruhanje,

bolečine v vratu, fotofobija in včasih izguba zavesti. Klinični pregled pokaže meningizem,

lahko retinalno krvavitev, kvantitativno motnjo zavesti in žariščne nevrološke znake

(tabela 1) (12). Odkrijemo lahko tudi okvaro III. možganskega živca (anevrizma zadnje

komunikantne arterije), okvaro VI. možganskega živca (povečan znotrajlobanjski

tlak), obojestransko ohromelost spodnjih udov ali abulijo (anevrizma sprednje

komunikantne arterije) in kombinacijo hemipareze in afazije ali vidnega prostorskega

zanemarjanja (anevrizma srednje možganske arterije) (14). Vendar je glavobol pri 40 %

bolnikov edini simptom subarahnoidne krvavitve. Nekateri bolniki ne navajajo hudega

glavobola, lahko pa so v ospredju zmedenost in epileptični napadi (10). Računalniška

tomografija možganov (CT) je pri bolniku s sumom na subarahnoidno krvavitev

izbirna preiskava. Kakovosten CT posnetek jo odkrije pri vseh bolnikih v 12 urah in

pri 93 odstotkih v 24 urah od začetka simptomov (15). S CT preiskavo odkrijemo tudi

morebitno znotrajmožgansko krvavitev, hidrocefalus, možganski edem in predvidimo

lokaliziracijo rupturirane anevrizme, še posebej pri bolnikih z anevrizmo v sprednjem

povirju. Predvidimo lahko žilni spazem, ki je običajno napovednik za slab izzid bolezni.

Občutljivost te preiskave se zmanjša v 7 dneh za 50 odstotkov (10). Bolnika, pri katerem

sumimo na subarahnoidno krvavitev in čigar CT možganov je negativna, moramo

lumbalno punktirati. Do 10 odstotkov teh dogodkov namreč ni možno dokazati s

slikovnimi metodami. Krvavitev potrdimo, kadar izteka cerebrospinalni likvor pod

zvečanim tlakom, se v štirih epruvetah ne zbistri, so v likvorju sveži eritrociti in kadar je test

na ksantohromijo pozitiven. Kri v subarahnoidnem prostoru izzove leptomeningealno

celično reakcijo z izrazito pleocitozo. V okviru tega, z draženjem izzvanega meningitisa

lahko opazujemo pleocitozo do 1500 celic/l. Sprva prevladujejo ob eritrocitih nevtrofilni

granulociti, sledi močna fagocitna aktivnost monocitov in makrofagov. Po 48 urah začne

število granulocitov upadati, lahko pa se že pojavijo prve plazmatke kot znak aktivacije

imunskega sistema. Približno po enem tednu je celična slika tipično limfo-plazmocitna.

Približno 4 ure po krvavitvi začnejo fagociti fagocitirati eritrocite, tako da po 4 do 18 urah

opazujemo v preparatu že eritrofage. Do pojava siderofagov s temno rjavimi do črnimi

zrnci hemosiderina v citoplazmi makrofagov mine približno 4 dni. Po 8 dneh se pojavi

prosto ležeči rumenorjavi hemosiderin v obliki kristalov. Če ob tem še vedno najdemo

eritrofage, predvidevamo, da se krvavitev nadaljuje. Siderofage najdemo v likvorskem

prostoru še mesece po krvavitvi (16).

Naslednja stopnja diagnoze je računalniška tomografska angiografija (CTA) ali digitalna

subtrakcijska angiografija (DSA) (17).

Tabela 1. Klinična in radiološka skala za subarahnoidno krvavitev (12)


WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) Skala svetovnega združenja nevroloških kirurgov

KLINIČNA SKALA SVETOVNEGA ZDRUŽENJA NEVROLOŠKIH KIRURGOV (WFNS)

SKALA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE GLAVE (po Fischerju)

Stopnja

Glasgowska

lestvica za

nezavest

Klinična slika StopnjaSAK

I 15 brez ohromelosti I odsotna, ni pričakovati hudega vazospazma

II 13-14 brez ohromelosti II

difuznen, tanek sloj krvi, nehomogeni tromb;


III 13-14 z ohromelostjo III

kolekcija krvi, ki je debelejša od 1 mm na vertikalnih

ravninah ali manj kot 5 x 3 mm v longitudinalni in transverzni

smeri v horizontalnih ravninah;možen hud spazem

IV 7-12 z ohromelostjo ali brez nje IV

znotrajmožganska/znotrajventrikularna krvavitev, difuznen tanek sloj krvi oz. ni

krvi v cisternah;ni pričakovati hudega

vazospazma

V 3-6 z ohromelostjo ali brez nje

Ker ima okoli 15 odstotkov bolnikov več kot eno anevrizmo, je treba nujno natančno

preiskati vse znotrajlobanjske arterije. Pri bolnikih, ki so imeli slikovne preiskave

negativne, jih moramo ponoviti čez 7 do 14 dni. Če tudi drugič preiskave ne odkrijejo

anevrizme, se odločimo za magnetnoresonančno tomografijo (MRT) zaradi suma na

žilno malformacijo v možganih, možganskem deblu ali hrbtenjači (slika 1).

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEMPRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

180 181

Zdravljenje

Pri vseh bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo je nujna takojšnja diagnostika in zdravljenje.

Ko bolnika življenjsko stabiliziramo, ga napotimo v center z nevrovaskularnimi specialisti.

Priporočljiv je sprejem v enoto intenzivne medicine (EIM) (18). Cilji zdravljenja v tej enoti

so preprečevanje ponovne subarahnoidne krvavitve, vazospazma ter zdravljenje drugih

nevroloških in internističnih zapletov. Potrebno je takojšnje in zadostno protibolečinsko

zdravljenje. Normalizirati je treba krvni tlak (19), korigirati hiperglikemijo in hipertermijo,

ker sta znanilki slabega izida bolezni (20, 21). Za preprečevanje vazospazma dajemo

bolniku intravensko ali peroralno kalcijev antagonist nimodipin (12), preprečevati pa

moramo tudi globoko vensko trombozo. Če je mogoče, uvedemo takojšnje zdravljenje

anevrizme.

Vrste zdravljenja možganskih anevrizemTrenutno imamo na izbiro dva načina zdravljenja možganskih anevrizem: nevrokiriuško

(slika 2) in endovaskularno z zankami (slika 3). Starejši in ustaljeni način zdravljenja je

nevrokirurška metoda. Večina nevrokirurgov priporoča zgodnje operativno zdravljenje.

Raziskave so pokazale, da z zgodnjim posegom preprečimo ponovno subarahnoidno

krvavitev in izboljšamo izid bolezni, saj redkeje pride do vazospazma (22). Endovaskularno

zdravljenje možganskih anevrizem je zadnjih 15 let uspešna alternativna metoda (23).

Slika 1. Diagnostični algoritem za subarahnoidno krvavitev (12)

SAK - subarahnoidna krvavitev, CT – računalniška tomografija, CTA – računalniška tomografska angiografija, DSA –

digitalna subtrakcijska angiografija, MRT – magnetnoresonančna tomografija, STOP – ni potrebna dodatna obravnava

Poteka tako, da specialist interventne radiologije izpolni notranjost anevrizme s

platinastimi zankami, ki jih lahko loči od vodila z elektrolizo ali mehansko. Zanke

anevrizmo embolizirajo in tako izključijo iz krvnega obtoka. V uporabi so tudi zanke iz

drugih materialov, na primer iz poliglikolne kisline ali prevlečene s hidrogelom. V raziskavi

The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) so prospektivno sledili bolnike z

rupturiranimi anevrizmami in ugotovili, da sta obe tehniki zdravljenja enakovredni (23).

Po endovaskularnem zdravljenju so pri bolnikih leto dni po posegu ugotovili manj

onesposobljenosti v primerjavi z operiranimi. Tveganje za epilepsijo je bilo manjše,

tveganje ponovne subarahnoidne krvavitve pa pri endovaskularno zdravljenih bolnikih

večje. Kontrolna angiografija možganskih arterij je pokazala popolneje zaprte anevrizme

po kirurškem zdravljenju.

Vse anevrizme niso enako primerne za obe metodi zdravljenja, zato se je treba odločati

posamezno in upoštevati različne dejavnike: bolnikovo starost in njegovo klinično

stanje, lokacijo anevrizme, njene morfološke značilnosti in njeno topografsko razmerje z

drugimi arterijami. Prevladuje mnenje, da so starejši ali bolniki v slabšem kliničnem stanju

primernejši za endovaskularno zdravljenje. Tudi anevrizme v vertebrobazilarnem povirju

ali v globini lobanjske baze, kot je npr. paraoftalmična anevrizma, so za endovaskularni

način zdravljenja primernejše. Anevrizme s širokim vratom, pri katerih je razmerje

med širino vratu in njenim najširšim obsegom večje od 0,5, so primernejše za kirurško

zdravljenje. Za nevrokirurško zdravljenje so primernejše tudi anevrizme, ki povzročijo

velik znotrajmožganski hematom, take z normalnimi arterijami, ki izhajajo iz njene baze

ali vrha, ali ki močno ekspandirajo možganski parenhim (24, 25). Endovaskularni način

zdravljenja je postala izbirna metoda za zdravljenje bolnikov z naključno odkritimi,

nerupturiranimi anevrizmami. Število opravljenih endovaskularnih posegov je različno

od države do države.

Smernice za obravano bolnikov z rupturirano ali nerupturirano možgansko anevrizmo na Kliničnem centruNa Kliničnem oddelku (KO) za nevrologijo Kliničnega centra v Ljubljani smo začeli

uvajati endovaskularni načinom zdravljenja bolnikov z možganskimi anevrizmami leta

2003. Leta 2004 smo opravili 7 posegov, leta 2005 že 17, leta 2006 pa 31 posegov na

račun razvojnega projekta terciarne dejavnosti Kliničnega oddelka za nevrologijo. V

celoti smo leta 2006 na Kliničnem centru v Ljubljani endovaskularno zdravili 51 bolnikov

z možgansko anevrizmo. O načinu zdravljenja možganskih anverizem tako rupturiranih

kot naključno odkritih, torej nerazpočenih, odloča nevrološko-nevroradiološko-

nevrokirurški konzilij, ki pri odločitvi upošteva navedene smernice in organizacijo dela

na posameznih kliničnih oddelkih, ki sodelujejo v obravnavi bolnikov z možgansko

anevrizmo.


182 183

Smernice 1. Vsakemu bolniku s SAK napravimo CT in CTA ali DSA (ali obe) možganskih arterij.

2. Bolnika z dokazano SAK sprejmemo na Oddelek intenzivne nevrološke terapije in ocenimo po skali

Svetovnega združenja nevroloških kirurgov (WFNS) ali po skali Hunt-Hess (H-H) s stopnjo I do V.

3. Na osnovi DSA in CT (CTA) preiskav se konzilij v sestavi nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg

skupno odloči za način zdravljenja: endovaskularni, mikrokirurški ali drugega.

4. Po znotrajžilni oskrbi anevrizme bolnika sprejmejo na Nevrološki kliniki ali na Kliniki za nevrokirurgijo

ali na obeh, odvisno od tega od kod so ga napotili na znotrajžilno zdravljenje.

5. Po mikrokirurški izključitvi anevrizme bolnike zdravijo na Kliniki za nevrokirurgijo.

6. Bolnika, pri katerem je takoj po znotrajžilnem zdravljenju potrebna še odstranitev možganskega

hematoma, sprejmejo v nadaljnjo oskrbo na Kliniko za nevrokirurgijo.

7. Pri bolniku s H-H IV. in V. stopnje, ko ni možno niti endovaskularno zdravljenje niti operacija, in v

primeru povečanih možganskih prekatov napravijo zunanjo drenažo. Bolnik ostane na oddelku,

kamor je bil sprejet.

8. Če DSA izvedejo v splošni anesteziji, bolnika ne zbujajo, ampak takoj nadaljujejo z endovaskularnim

ali operativnim zdravljenjem, odvisno od mnenja konzilija.

9. Kadar dežurni zdravnik (nevrolog, nervoradiolog, nevrokirurg) nima zadosti izkušenj z oskrbo bolnika

z anevrizmo, mora poklicati na konzilij izkušenega kolega.

10. najboljšem načinu zdravljenja bolnika z nerupturirano anevrizmo, ki je bil sprejet na nevrološki ali

nevrokirurški oddelek,, odloči konzilij.

11. Nevrovaskularni konzilij za zdravljenje možganskih anevrizem se sestane ad hoc ob kakršnemkoli

zapletu med izvajanjem zdravljenja in ga skuša rešiti pri posameznem bolniku.

Obravnava zapletov pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijoNajpogostnejši nevrološki zapleti, ki spremljajo subarahnoidno krvavitev so vazospazem

(46 odstotkov bolnikov), hidrocefalus (20 odstotkov) in ponovitev tega dogodka (7

odstotkov) (26). Umrljivost bolnikov s ponovitvijo je okrog 50-odstotna (19). Ponovna

krvavitev se pojavi v 4 odstotkih prve 4 dni po tej krvavitvi in v 1,5 odstotka dnevno

v naslednjih dveh tednih (19). Možganski vazospazem je najverjetneje vnetna reakcija

žilne stene in se običajno razvije med 4. in 12. dnem po subarahnoidni krvavitvi.

Najboljši napovednik vazospazma je količina krvi na prvem CT pregledu možganov

(27). Za odkrivanje vazospazma je priporočljivo vsak ali vsaj vsak drugi dan narediti

transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo, ki potrdi vazospazem, če je srednja

hitrost krvi večja od 120 cm/s. Preiskava je za odkrivanje znotrajlobanjske arterijske

zožitve enako občutljiva kot možganska angiografija, zlasti v srednji možganski in

karotidni arteriji (28). Klinični znaki vazospazma se kažejo kot žariščni nevrološki izpadi.

Bolnikom, pri katerih ni izboljšanja po zdravljenju z zdravili, je mogoče zmanjšati

nevrološke izpade z vstavitvijo žilne opornice v predel vazospazma. Pri 7 odstotkih

bolnikov z anevrizmo z ozkim vratom, zdravljenih na endovaskularno, je treba zaradi

ostanka anevrizme zdravljenje ponoviti (29). Zaenkrat ni enotnih smernic, kako ravnati

po posegu. Tromboemboličnim dogodkom se lahko izognemo z dajanjem heparina ali

s protiagregacijsko zaščito pred posegom in po njem. Bolnik lahko prejema heparin 48

do 72 ur po posegu in vsaj 6 tednov Aspirin in/ali klopidogrel (29).

Simptomatični hidrocefalus, ki se razvije zaradi zmanjšane resorpcije cerebrospinalnega

likvorja ali zapore v likvorskih poteh, je treba zdraviti z začasno zunanjo ventrikularno

drenažo oziroma z vstavitvijo stalne ventrikuloperitonelane drenaže, ko so zanjo izpolnjeni

pogoji. Epileptični napadi se pojavijo pri vsakem tretjem bolniku s subarahnoidno

krvavitvijo (3). Čeprav učinkovitost preventivnega zdravljenja s protielpileptičnimi

zdravili ni bila raziskana, nekateri priporočajo njihovo uporabo vsaj teden dni po

prvi subarahnoidalni krvavitvi zaradi preprečitve njene ponovitve (3). Najpogostnejši

zgodnji nenevrološki zaplet (23 odstotkov) je pljučni edem, ki je lahko tako kardiogen

kot nevrogen, sledijo motnje srčnega utripa (35 odstotkov) in elektrolitske motnje

(28 odstotkov). Hiponatremijo lahko povzroči nepravilno izločanje antidiuretičnega

hormona ali kopičenje soli v možganih oziroma delovanje natriuretičnega peptida (2).

Po odpustu iz bolnišnice je treba pri bolniku z možgansko anevrizmo, ki je bil zdravljen

z endovaskularnim načinom, ponoviti DSA ali magnetnoresonančno angiografijo (MRA)

po 3 in 12 mesecih. O vrsti kontrolne preiskave, bodisi DSA ali MRA, se odloči odpustni

zdravnik po dogovoru s specialistom interventne radiologije. V primeru ostanka

anevrizme po endovaskularnem zdravljenju je le-tega ob kontrolni DSA namreč možno

ponoviti.

Oskrba bolnikov po subarahnoidni krvavitviMnogi bolniki, ki so jo preživeli, ostanejo doživljenjsko onesposobljeni (3, 4). Več kot 50

odstotkov bolnikov ima motnje spomina, razpoloženja ali nevropsiholoških funkcij, kar

jih onesposobi v socialnem smislu, čeprav mnogi nimajo motorične okvare. Približno

polovica do tretjina preživelih po subarahnoidni krvavitvi se lahko vrne na svoje delovno

mesto leto dni po dogodku. Prav zaradi navedenih spoznanj je za te bolnike nujna

pravočasna nevropsihološka diagnostika in obravnava.

Priporočila za zdravljenje anevrizem in pomoč pri odločanju o načinu izločitve anevrizme iz krvnega obtokaV tabeli 2 so navedene prednosti oz. slabosti nevrokirurškega zdravljenja anevrizem, v

tabeli 3 pa prednosti oz. slabosti za njihovo endovaskularno zdravljenje.

Tabela 2. Prednosti in in slabosti nevrokirurškega zdravljena možganskih anevrizem (30)

Prednosti Slabosti

Večja trajnost Kraniotomija

Možnost zdravljenja sočasnih vzrokov SAK

(arteriovenska malformacija, anevrizma, tromb ...)

Tveganje izgube cerebrospinalnega

likvorja

Možnost znižanja znotrajlobanjskega tlaka (odstranitev

hematoma, cerebrospinalnega likvorja, možganskega

tkiva)

Retrakcija možganov

Možnost žrtvovanja posameznega dela Willisi-jevega

obroča zaradi odstranitve kompleksne okvare

Težava zaradi predolge začasne

zapore arterije

Lažja sledljivost perforantnih arterijMožnost poškodbe perforantnih

arterij

Lažja kontrola krvavitve med operacijo

Razvita tehnika


184 185

Tabela 3. Prednosti in in slabosti endovaskularnega zdravljena možganskih anevrizem (30)

Prednosti Slabosti

Ni potrebna kraniotomija Pomanjkanje podatkov o trajnosti zdravljenja

Ni potrebna retrakcija možganov Tveganje trombemboličnih zapletov

Manjša možnost poškodbe perforantnih arterijBolniki potrebujejo kontrolne angiografske

preglede

Možno skrajšanje časa anestezije

Možnost sočasne angioplastike, če se razvije

vazospazem

Možnost zdravljenja multiplih anevrizem v

različnih povirjih

Hitro razvijajoča se tehnika

Priporočila za zdravljenje nerupturiranih anevrizem navaja tabela 4.

Tabela 4. Zdravljenje bolnikov z nerupturiranimi anevrizmami (31)


Subarahnoidna krvavitev velja za urgentno nevrološko bolezen. Vselej

bodimo pozorni na nenaden, hud glavobol, ki ga bolnik opiše kot

najhujšega v življenju. Prepoznati moramo tipične in netipične klinične

znake za subarahnoidno krvavitev. Povprečna stopnja umrljivosti zaradi

nje je kar 51-odstotna, zato sta najpomembnejša zgodnja diagnoza in

čimprejšnje zdravljenje.

Glavni spremenljivi dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev so

kajenje, arterijska hipertenzija in alkoholizem, zato je treba ljudi nujno

usmerjati in spodbujati v zdrav način življenja. Osebam, ki imajo tovrstno

pozitivno družinsko anamnezo v najbližji sorodstveni zvezi, priporočamo

CTA arterij na lobanjskem dnu.

Endovaskularni način zdravljenja možganskih anevrizem, tako rupturiranih

kot nerupturiranih, postaja vse bolj uveljavljen način zdravljenja.

Enodovaskularno zdravljenje pa ni preprosta zamenjava za nevrokirurško

zdravljenje, temveč sta obe komplementarni (29). O načinu zdravljenja

možganskih anevrizem tako rupturiranih kot naključno odkritih, torej

nerupturiranih, odloča na Kliničnem centru v Ljubljani nevrološko-

nevroradiološko-nevrokirurški konzilij, ki pri odločitvi upošteva navedene

smernice in organizacijo dela na posameznih kliničnih oddelkih, ki

sodelujejo v obravnavi bolnikov z možgansko anevrizmo.

Sklep

Vrsta anevrizme Zdravljenje: kirurško ali endovaskularno

Starejši bolniki od 60 let, ki so

primerni za zdravljenje

Anevrizme < 7 mm

Te bolnike pretežno zdravimo konservativno.

Izjema so bolniki med 60. in 70. letom, ki so dobrega zdravja,

imajo anevrizme primerne za endovaskularno zdravljenje

in anamnezo SAK iz druge anevrizme, ali SAK v najožjem

družinskem krogu, ali redke majhne simptomatične anevrizme.

Anevrizme 7 do 12 mm s

predhodno SAK ali brez nje

Anevrizme v sprednjem povirju zdravimo konservativno.

Izjema so bolniki stari med 60. in 70. letom, ki so dobrega

zdravja in primerni za endovaskularno zdravljenje

Anevrizme v zadnjem povirju ali predelu zadnje komunikantne

arterije pri bolnikih, starih med 60. in 70. letom, ki so dobrega

zdravja in primerni za endovaskularno zdravljenje, zdravimo

z endovaskularnim načinom. Nevrokirurško je možno zdraviti

tudi mlajše bolnike, ki so dobrega zdravja.

Starejše bolnike od 70 let zdravimo

konservativno.

Anevrizme ≥ 12 mm s

predhodno SAK ali brez nje

Izbirna metoda zdravljenja je endovaskularni način.

Za nevrokirurško zdravljenje se odločimo, če je tveganje posega

sprejemljivo.

Vrsta anevrizme Zdravljenje: kirurško ali endovaskularno

Anevrizme notranje

karotidne arterije v

kavernoznem sinusu

Nesimptomatične anevrizme, kadar se širijo v subarahnoidni

prostor, zdravimo z najprimernejšim načinom.

Druge anevrizme v kavernoznem sinusu zdravimo le, če

povzročajo nevrološke simptome: oftalmoplegijo, izgubo vida,

hudo orbitalno ali obrazno bolečino.

Druge anevrizme: mlajši

bolniki od 60 let, ki so

primerni za zdravljenje

Anevrizme < 7 mm

Anevrizme v sprednjem povirju brez anamneze SAK zdravimo

konservativno, razen pri osebah, ki imajo v anamnezi

SAK v najožjem družinskem krogu, ali pa redke majhne

simptomatične anevrizme.

Anevrizme v sprednjem povirju pri bolnikih z anamnezo SAK

zdravimo z najprimernejšim načinom (konzilij).

Anevrizmo v zadajšnem povirju pri bolnikih z anamnezo SAK ali

brez nje zdravimo z najprimernejšim načinom (konzilij).

Nesimptomatične ali

simptomatične Anevrizme

≥ 7 mm

Zdravimo z najprimernejšim načinom, ki bo povzročil najmanj

zapletov (konzilij).


186 187

Literatura1. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 2001; 124:

249-78.

2. Adams HP Jr, Gordon DL. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol, 1991; 29: 461-2.

3. Mayer SA, Kreiter KT, Copeland D in sod. Global and domain-specific cognitive impairment and outcome

after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2002; 59: 1750-8.

4. Roos YB, Dijkgraaf MGW, Albrecht KW in sod. Direct costs of modern treatment of aneurysmal

subarachnoid hemorrhage in the first year after diagnosis. Stroke, 2002; 33: 1595-9.

5. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2005 update. Dallas: American Heart

Association, 2005.

6. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate

of computed tomography: a meta-analysis. Stroke, 1996; 27: 625-9.

7. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R in sod. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid

hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,

American Heart Association. Stroke, 1994; 25: 2315-28.

8. Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V:

Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: pp 105-8.

9. Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of

subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1983; 58: 57-62.

10. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid

hemorrhage: a systematic review. Stroke, 1997; 28: 660-4.

11. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of

death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342-7.

12. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. NEJM, 2006; 354: 387-96.

13. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J III in sod. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical

outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003; 362: 103-110.

14. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med, 2000;

342: 29-36.

15. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography

in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med, 1996; 3: 16-20.

16. Zettl UK, Mix E, Lehmitz R. Von der klinischen Diagnose zum Liquorbefund, Subarachnoidalblutung ( SAB ).

V: Zettl UK, Lehmitz R, Mix E, ur. Klinische Liquordiagnostik. Walter de Gruyter: Berlin, 2003: p 431.

17. Jayaraman MV, Mayo-Smith WW, Tung GA in sod. Detection of intracranial aneurysms: multi-detector

row CT angiography compared with DSA. Radiology, 2004; 230: 510-8.

18. Suarez JI, Zaidat OO, Suri MF in sod. Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a

specialized neurocritical care team. Crit Care Med, 2004; 32: 2311-7.

19. Bambakidis NC, Selman WR. Subarachnoid hemorrhage. V: Suarez JI, ur. Critical care neurology and

neurosurgery. Totowa, N. J.: Humana Press, 2004: 365-77.

20. Dorhout Mees SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DR, Rinkel GJ. Glucose levels and outcome after

subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2003; 61: 1132-3.

21. Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit. Neurology,

2003; 60: 837-41.

22. Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Cochrane

Database Syst Rev, 2001; 2: CD001697-CD001697.

23. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu L-M in sod. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical

clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised

comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion.

Lancet, 2005; 366: 809-17.

24. Britz GW. ISAT trial: coiling or clipping for intracranial aneurysms? Lancet, 2005; 366: 783-5.

25. Lozier AP, Connolly ES Jr, Lavine SD, Solomon RA. Guglielmi detachable coil embolization of posterior

circulation aneurysms: a systematic review of the literature. Stroke, 2002; 33: 2509-18.

26. Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF in sod. Medical complications of aneurysmal subarachnoid

hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Crit Care Med, 1995; 23: 1007-17.

27. Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K in sod. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed

cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke, 2001; 32: 2012-20.

28. Suarez JI, Qureshi AI, Yahia AB in sod. Symptomatic vasospasm diagnosis after subarachnoid hemorrhage:

evaluation of transcranial Doppler ultrasound and cerebral angiography as related to compromised

vascular distribution. Crit Care Med, 2002; 30: 1348-55.

29. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, Rosenwasser RH in sod. Endovascular Management of Intracranial

Aneurysms: Current Experience and Future Advances. Neurosurgery, 2006; 59 (5 Suppl 3): S93-S102.

30. Parkinson RJ, Bendok BR, O’Shaughnessy BA, Getch CC, Batjer HH. Cerebral aneurysms and vascular

malformation. V: Noseworthy JH, ur. Neurological therapeuthics principles and practice, 2nd ed. Informa

healthcare: Oxon, 2006: pp

31. 566-83.

32. Brown RD. Unruptured intracranial aneurysms. V: Noseworthy JH, ur. Neurological therapeuthics principles

and practice, 2nd ed. Informa healthcare: Oxon, 2006: pp 586-93.

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Uvod

Subarahnoidna krvavitev (SAK) iz anevrizme možganske arterije deluje enkratno,

akutno in uničujoče na bolnikovo klinično nevrološko stanje. Razvoj številnih

diagnostičnih slikovnih tehnik za prikaz možganskega žilja ter mikrokirurških in

endovaskularnih tehnik za izključevanje anevrizem možganskih arterij je pomembno

prispeval k izboljšanju zdravljenja te zelo zahtevne in resne možganskožilne bolezni.

Pravzaprav gre za kaskado telesnih patofizioloških obrambnih mehanizmov, ki se kažejo

s kliničnimi simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve ter zajamejo več organskih

sistemov (1). Njena prognoza kljub številnim naprednim diagnostičnim in terapevtskim

postopkom še vedno ni povsem zadovoljiva. Veliko bolnikov po operaciji počenih

anevrizem sicer dobro nevrološko okreva, vendar redkeje doseže kognitivno, vedenjsko

in sociološko stanje, primerljivo s stanjem pred njo..Trenutno so številne raziskave

usmerjene na določanje celih anevrizem in takih z visokim tveganjem za rupturo (2), kajti

kirurško ali endovaskularno zdravljenje celih anevrizem je manj tvegano in uspešnejše.

Študije naravnega poteka celih anevrizem kažejo na 7,5-% 10-letno kumulativno

smrtnost in hujšo zbolevnost povezano s krvavitvijo, njihovo kirurško zdravljenje pa

omogoča le 0,8-% umrljivost in 3,4-% zbolevnost (3). To kaže na boljši izid pri operiranih

bolnikih v primerjavi z naravnim potekom pri tistih, ki imajo sicer pričakovano življenjsko

dobo vsaj 10 let. Razmerje med počenimi in celimi anevrizmami je ocenjeno na 5/3 do

5/6. Določenih je tudi kar nekaj dejavnikov tveganja za rupturo intrakranialne anevrizme

(4), ki povzroči 75 do 80 % spontanih subarahnoidnih krvavitev.

V splošni populaciji je prevalenca intrakranialnih vrečastih anevrizem ocenjena na 0,2

do 7,9 %, incidenca subarahnoidnih krvavitev pa na 10/100.000/leto (nekatere študije

omenjajo manjšo 6/100.000/leto). Preneseno na slovenske razmere bi to pomenilo,

da ima od 4000 do 140.000 prebivalcev naše države intrakranialne anevrizme. Od

teh jih približno 120 do 200/leto zakrvavi, 10 do 15 % jih umre, preden pridejo v

bolnišnico. Umrljivost po subarahnoidni krvavitvi znaša 10 % v prvih nekaj dneh, v

prvih 30 dneh pa 50 do 60 %. Pri približno 50 % preživelih ostanejo večje nevrološke

motnje. Čeprav je značilna za starejše bolnike od 55 let, jih kar 20 % zakrvavi od 15.

do 45. leta, torej v mladosti in najbolj produktivnem življenjskem obdobju. Visoki

stopnji zbolevnosti in umrljivosti po subarahnoidni krvavitvi sta povezani s ponovno

krvavitvijo in vazospazmom. Osnovni cilj zdravljenja je usmerjen v preprečevanje

ponovne krvavitve. Tveganje zanjo znaša 15 do 20 % v 2 tednih, zato se je uveljavilo

zgodnje zdravljenje subarahnoidne krvavitve in anevrizem. Tako se je 30-dnevna

umrljivost zaradi te krvavitve zmanjšala na 46 %. Mikrokirurške metode zdravljenja

z zgodnjo operacijo so že uveljavljene. Izmed bolnikov, ki so bili oskrbljeni z zgodnji

mikrokirurškim posegom, jih 7 % umre zaradi vazospazma, pri 7 % pa povzroči hude

zaplete. Približno 66 % bolnikov po uspešnem mikrokirurškem zdravljenju počenih

Borut Prestor

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost kirurška klinika, Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM 16

188 189

anevrizem in po subarahnoidni krvavitvi ne doseže enake kakovosti življenja kot pred

boleznijo. Dober rezultat mikrokirurškega zdravljenja intrakranialnih anevrizem po

subarahnoidni krvavitvi dosežemo pri tretjini vseh bolnikov. Približno 8 % jih dodatno

umre zaradi napredujočega poslabšanja kliničnega stanja po začetni krvavitvi. Zapleti

subarahnoidne krvavitve so intracerebralne v 20 do 40 %, intraventrikularne v 13 do

28 % in subduralne krvavitve v 2 do 5 %. Najpogostnejše so anevrizme na karotidnem

(85 do 95 %), najredkejše pa na vertebrobazilarnem sistemu (5 do 15 %); 20 do 30 % je

multiplih. Trenutne in seveda sodobne metode zdravljenja intrakranialnih anevrizem so

mikrokirurške operativne tehnike in endovaskularni načini (1).

Zanimivo je, da do 50 % bolnikov z intrakranialnimi anevrizmami zaznava opozorilne

simptome običajno 6 do 20 dni pred subarahnoidno krvavitvijo. Najpogostnejši

simptom je glavobol, ki se pojavi pri 97 %. Ta je po pripovedovanju bolnikov tipično

‘najhujši glavobol v življenju’. Vendar jih 30 do 50 % opisuje tudi moćnejši glavobol

ki lahko mine v enem dnevu, zato ne poiščejo zdravniške pomoči. To so opozorilni

glavoboli, ki nastanejo brez subarahnoidne krvavitve, in so posledica povečanja

anevrizme ali krvavitve v njeno steno.

Namen prispevkaPrispevek želi opozoriti na kirurške vidike zdravljenja subarahnoidne krvavitve in

intrakranialnih anevrizem. Prikazuje nekaj bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo, nastalo

zaradi rupture anevrizme možganskih arterij. V razpravi ugotavlja razloge za kirurško

zdravljenje anevrizem. Čeprav je endovaskularno zdravljenje intrakranialnih anevrizem

kljub velikim materialnim stroškom priljubljeno zaradi domnevno manjše invazivnosti,

je treba izpostaviti tudi razloge za mikrokirurško oskrbo kot izbirno metodo zdravljenja

intrakranialnih anevrizem.

Predstavitev bolnikov

Bolnik 1

54-letnega moškega so sprejeli na očesno kliniko zaradi nenadne izgube temporalne

polovice vidnega polja levega očesa. Občasno je imel glavobole, ki se v zadnjih mesecih

jakostno niso spremenili. Bolnik je bil sicer zdrav, še nikoli v bolnišnici in ni prejemal

nobenih zdravil. Kot razvado je navedel kajenje. Očesne preiskave so odkrile levo zenico

ožjo od desne, pozitiven relativni aferentni pupilarni defekt levo in desnostransko

nekongruentno homonimno hemianopsijo. Računalniška tomografija (CT) glave je

odkrila 2 do 20 mm veliki okroglasti hiperdenzni spremembi v prostoru nad turškim

sedlom, ki sta bili sumljivi za anevrizme (slika 1a). Zaradi izključitve tumorskega procesa

so naredili še magnetnoresonančno tomografijo (MRI) in MR angiografijo (MRA). Preiskavi

sta potrdili anevrizmi na obeh notranjih karotidnih arterijah na oftalmičnem segmentu.

Bolnika so premestili na nevrološko kliniko in opravili CT angiografijo (CTA) in digitalno

subtrakcijsko angiografijo (DSA) (slika 1b, 1c). Končni rezultat teh preiskav je potrdil obe

omenjeni karotikooftalmični anevrizmi: tretjo anevrizmo na arteriji komunikans anterior

in četrto na desni komunikans posterior. Razen jasne desnostranske nekongruentne

hemianopsije bolnik ni imel drugih nevroloških izpadov. Nevrokirurgi so predlagali

operativno zdravljenje, vendar je bolnik odšel 5. dne na svojo željo domov. Toda 9. dne

po nastanku motnje vida je nenadoma izgubil zavest, zato so ga nezavestnega pripeljali

nazaj v bolnišnico. CT glave je odkrila obsežno subarahnoidno krvavitev s prodorom v

ventrikle in možgansko oteklino (slika 1d). Bolnik je bil ocenjen po lestvici Hunta in Hessa

(HH) s stopnjo 5. Potrebne so bile umetna ventilacija, intubacija in zunanja ventrikularna

drenaža. Zaradi slabega kliničnega in nevrološkega stanja operacija ni bila možna. Nato

je 23. dne ponovno zakrvavel zaradi rupture leve karotikooftalmične anevrizme (slika

1e) in umrl.

Bolnik 2

38-letna bolnica je imela hud glavobol in motnjo zavesti v obliki soporja. Dihanje ni

bilo zadostno in kardiocirkulacijsko je bila nestabilna. Takoj je bila sprejeta v lokalno

bolnišnico. Potrebna je bila intubacija in umetna ventilacija. V stanju z nižjim krvnim

tlakom in slabšo saturacijo kisika v krvi so jo urgentno pripeljali na nevrološki oddelek,

kjer so jo uspeli kardiorespiratorno stabilizirati. Motorične reakcije so bile primerne, brez

lateralizacije in le z nakazanim znakom Babinskega na desni. Po lestvici HH so jo ocenili

s stopnjo 3. CT glave je potrdil obsežno subarahnoidno krvavitev v bazalnih likvorskih

prostorih in več krvi v levi Silvijevi cisterni (2a). CTA je odkrila do 6 mm veliko vrečasto

anevrizmo na razcepišču leve srednje možganske arterije (slika 2b). Anevrizmin vrat je

bil nekoliko širši, njena vreča pa nekoliko nepravilna. Še natančneje je dinamiko krvi v

anevrizmi pokazala DSA, ki je natančneje orisala še robove anevrizmine vreče (slika 2C).

Bolnica je bila operirana v zgodnjem obdobju po subarahnoidni krvavitvi. Še 7 dni je bila

v centralni intenzivni terapiji(CIT) priključena na umetno ventilacijo zaradi nevrogenega

pljučnega edema in aspiracijske pljučnice, ki je nastala zaradi motnje dihanja neposredno

po subarahnoidni krvavitvi. V drugem tednu po operaciji je postalo dihanje spontano,

zavest dobra, komunikacija normalna in ni imela motoričnih ali senzoričnih nevroloških

izpadov. Med operacijo je bila anevrizma v celoti izključena iz obtoka, očiščene

subarahnoidne cisterne sprednje možganske cirkulacije in odprta lamina terminalis 3.

ventrikla. Kontrolni CT glave po operaciji ni pokazal nobenih posebnosti (slika 2d).

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEMKIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

190 191

Slika 1. Računalniška tomografija glave prikazuje dve do

20 mm veliki okroglasti hiperdenzni ostro omejeni

spremembi v prostoru nad turškim sedlom, sum-

ljivi za anevrizme – 1a, digitalna subtrakcijska

angiografija kaže veliko vrečasto visokopretočno

karotikooftalmično anevrizmo (debela puščica)

in majhen vršiček (tanka puščica) kot znak

krvavitve in tromboze – 1b, računalniška to-

mografska angiografija anatomsko dokazuje

dve veliki vrečasti karotikooftalmični anevrizmi,

leva je elongirana in obrnjena medialno

navzgor – 1c, prva obsežna subarahnoidna

krvavitev 9. dan dokazuje hematocefalus (polna

puščica), hidrocefalus (prekinjena puščica) in

možgansko oteklino – 1d, ponovna krvavitev iz

leve karotikooftalmične anevrizme 23. dan po

nastanku nenadne motnje vida – 1e.

Slika 2. Računalniška tomografija glave kaže obsežno subarahnoidno krvavitev v bazalnih subarah-

noidnih prostorih in nekaj več krvi v levi Silvijevi brazdi (puščica) – 2a, računalniška tomograf-

ska angiografija dokazuje manjšo vrečasto anevrizmo z nekoliko širšim vratom na razcepišču

leve srednje možganske arterije (puščica) – 2b, digitalna subtrakcijska angiografija natančneje

orisuje nepravilno obliko vreče z odsekanim vrhom (puščica) – 2c, kontrolna računalniška to-

mografija glave prvi dan po operaciji prikazuje Titanovo sponko (puščica), ki anevrizmo v celoti

izključuje iz obtoka – 2d.


192 193

Bolnik 3

47-letna bolnica je bila sprejeta na Nevrološki oddelek zaradi nenadnega hudega glavobola, kratkotrajne motnje zavesti in bruhanja pod sumom na subarahnoidno krvavitev. Ob sprejemu je bila ocenjena po lestvici HH s stopnjo 1. CT glave je res potrdil subarahnoidno krvavitev, razporejeno predvsem v desni Silvijevi brazdi (slika 3a) in nakazoval anevrizmo desne srednje možganske arterije. CT angiografija je potrdila manjšo do 5 mm veliko vrečasto anevrizmo na razcepišču desne srednje možganske arterije (slika 3b). Anevrizmina vreča je pokrivala frontalno vejo (a. kandelabra) (slika 3c). Natančneje je dinamiko krvi v notranjosti vreče pokazala DSA. Anevrizma je bila manjša, sicer pravilne vrečaste oblike in z navidezno ozkim vratom, vendar je bilo težko ločiti frontalno vejo od same vreče (slika 3d), in je dajala videz zelo širokega vratu. Najprimernejši način zdravljenja je bila mikrokirurška izključitev anevrizme iz obtoka s Titanovo sponko (slika 3e) in očiščenje subarahnoidalnih cistern na desni strani. Bolnica je bila brez nevroloških izpadov in zato 10. dne po operaciji odpuščena domov.

Slika 3. Računalniška tomografija glave kaže subarahnoidno

krvavitev z manjšim hematomom v desni Silvijevi brazdi

(puščica) – 3a, računalniška tomografska angiografija prika-

zuje majhno vrečasto anevrizmo na razcepišču desne srednje

možganske arterije (puščica) – 3b, računalniška tomografska

angiografija odkriva še frontalno veje srednje možganske ar-

terije, naraščeno na anevrizmino vrečo (puščica)

– 3c, digitalna subtrakcijska angiografija pokaže dinamiko

krvi v majhni anevrizmini vreči (debela puščica) in frontalno

vejo potekajočo po vreči anevrizme, ki daje videz širokega

vratu (tanka puščica) – 3d, kontrolna računalniška tomograf-

ija glave prvi dan po operaciji kaže Titanovo sponko(puščica),

ki anevrizmo v celoti izključuje iz obtoka – 3e.

Razpravljanje

Tveganje ponovne krvavitve zgodaj po nastanku prve subarahnoidne krvavitve in

tudi nastanka vazospazma je zelo veliko. Zato je nujna zgodnja mikrokirurška ali

endovaskularna oskrba anevrizem (1, 4). Mikrokirurško zdravljenje s postavljanjem sponk

na vrat anevrizem je zadnja tri desetletja sprejeto kot standarni način in je prognozo

anevrizemske subarahnoidne krvavitve močno izboljšalo. V zadnjem desetletju se

uveljavlja endovaskularno zdravljenje s polnjenjem anevrizminih vreč s posebnimi

žičkami. Čeprav endovaskularno zdravljenje anevrizem sodi med manj invazivne načine

zdravljenja, pa ima tudi pomembne stranske učinke in zaplete, povezane z rupturami in

tromboemboličnimi dogodki med endovaskularnim posegom (5).

Nekongruentna homonimna hemianopsija je nujno stanje v oftalmologiji in kaže na

okvaro vidne poti v območju optičnega traktusa zaradi različnih razlogov, med katerimi

so tudi anevrizme (6). Nenaden nastanek tega simptoma se najbolj ujema s krvavitvijo

ali nenadnim povečanjem že obstoječega pritiska na vidni traktus. Zato smo lahko pri

prvem bolniku pričakovali morebitno lokalno krvavitev v predelu vidnega traktusa.

Slikovne preiskave so potrdile obstoj velikih anevrizem na obeh notranjih karotidnih

arterijah v oftalmičnem delu. Desnostranska nekongruentna homonimna hemianopsija

je bila opozorilni nevrološki simptom in znak okvare predkiazmalnega dela levega

vidnega traktusa. Uči nas o natančni klinični prepoznavi in takojšnji diagnostiki s CT,

CTA in DSA. Omenjeni izpad vidnega polja in okvara vidne poti kažeta tudi na večjo

verjetnost velike anevrizme ali celo na obojestransko karotikooftalmično anevrizmo.

Ker zgodnji CT glave ni prikazal jasne subarahnoidne krvavitve, ampak samo obstoj

dveh večjih hiperdenznih ovalnih tvorb v supraselarnem prostoru, je najverjetneje

nastala majhna krvavitev v steno vreče leve karotikooftalmične anevrizme in povzročila

nenaden večji pritisk na začetni del levega traktusa. To potrjujejo slike DSA, CTA in CT

glave ob ponovnih krvavitvah. Obe karotikooftalmični anevrizmi sta kazali kompleksno

morfološko obliko, bili sta veliki, leva je bila delno trombozirana in je vsebovala manjši

vršiček kot znak krvavitve in tromboze (slika 1). Obe sta imeli videz visokopretočnih

anevrizem z zelo tanko steno in zato pomenili veliko nevarnost ponovne krvavitve.

Karotikooftalmična anevrizma na levi karotidni arteriji je bila velika, elongirana in je

štrlela medialno navzgor. Vidni živec, kiazma in traktus se nahajajo nekoliko višje in bolj

medialno od karotidne arterije. Zato je verjetno ta anevrizma odrivala in pritiskala začetni

del levega traktusa in povzročala učinek mase. Domnevamo, da je bil vzrok levostranske

nekongruentne homonimne hemianopsije prav okvara tega dela levega traktusa

zaradi pritiska anevrizme. Nenadna izguba temporalne polovice vidnega polja levega

očesa je bila mogoče povezana z lokalno krvavitvijo v predelu sprednje retrokiazmalne

vidne poti, ki je povzročila nastanek trombusa na vrhu anevrizmine vreče in okvaro

začetnega dela levega traktusa. Ta simptom bi lahko povezali z opozorilnimi simptomi

in znaki subarahnoidne krvavitve, ki včasih nastanejo pri ljudeh. V teh primerih nastane

krvavitev v steno anevrizme, tvori se trombus ali zelo majhna lokalna krvavitev v sosednji

subarahnoidni prostor. Vsi omenjeni razlogi opravičujejo in dajejo prednost zgodnji

mikrokirurški oskrbi s postavitvijo sponke na vrat anevrizme in kirurško dekompresijo

vidne poti. Endovaskularno zdravljenje ne more sprostiti pritiska na vidno pot, zato ne

moremo pričakovati izboljšanje motenj vida (7). Najprimernejši pristop je pterionalni z

odstranitvijo sprednjega klinoida (Dolenčev pristop) (8).


194 195

Obsežna subarahnoidna krvavitev v bazalnih subarahnoidnih prostorih in 4. ventriklu, ki

jo povzročajo manjše anevrizme, je zelo verjeten vzrok za nastanek možganske otekline,

akutnega hidrocefalusa in vazospazma. Začetno nevrološko klinično stanje ocenjeno

po lestvici HH s stopnjo 3 je primerno za takojšnjo mikrokirurško oskrbo anevrizme.

Čeprav DSA daje videz ozkega vratu, primernega za endovaskularno oskrbo anevrizme,

pa odkriva še drugačne podrobnosti njene oblike. Pojavljanje nepravilnih in nazobčanih

robov, odsekanih vrhov anevrizmine vreče, celostne anatomije razcepišča možganskih

arterij in značilnosti delno trombozirane anevrizme postavlja merila, ki dajejo prednost

mikrokirurški oskrbi. Hčerinske arterije velikokrat potekajo po tanki steni anevrizmine

vreče ali celo iz anevrizme same. Velika količina krvi v bazalnih subarahnoidnih prostorih,

ki vsebuje vazospazmogene dejavnike, je po mnenju številnih izvedencev vzrok za

nastanek vazospazma. Manjši ali večji strdki krvi v 4. ventriklu ali v drugih nad tentorijem

povzročijo nastanek akutnega hidrocefalusa. Izdelana in natančna strategija mikrokirurške

oskrbe z izvedbo manjših kraniotomij pri manjših anevrizmah možganskih arterij

omogoča popolno izključitev anevrizem iz obtoka in ohranitev pomembnih hčerinskih

in starševskih arterij. Velike arterije se nahajajo v subarahnoidnem prostoru in cisternah.

Gre za osnovni anatomski prostor, v katerem prevladuje dobra mikronevrokirurgija,

ki jo je ustvaril Yasargil (9). Vsak sodoben in dober nevrokirurg mora poznati načela

mikrokirurgije subarahnoidnih prostorov in cistern. Ta tehnika omogoča tudi natančno

odstranjevanje in spiranje krvi iz subarahnoidnih prostorov zgodaj po subarahnoidni

krvavitvi. Poleg tega razrešuje še problem akutnega in kroničnega hidrocefalusa.

Odpiranje terminalne lamine 3. ventrikla omogoča vzpostavitev notranjega drenažnega

sistema in preprečitev akutnega hidrocefalusa. Odstranitev in spiranje krvi iz bazalnih

subarahnoidnih prostorov in okrog večjih možganskih arterij olajša resorpcijo likvorja

skozi Pacchionijeve granulacije in zmanjšuje verjetnost nastanka vazospazma. Tudi

v takih primerih anevrizemske subarahnoidne krvavitve ima zgodnja mikrokirurška

izključitev anevrizem iz obtoka objektivne prednosti pred drugačnimi načini zdravljenja.

Tudi majhne subarahnoidne krvavitve, ki zajamejo samo dele subarahnoidnih cistern in

prostorov ter nastanejo iz anevrizem z nepravilno oblikovano ali odrezano anevrizmino

vrečo, spadajo v zgodnjo mikrokirurško oskrbo. Taka oskrba pri večini omogoči popolno

izključitev anevrizme iz obtoka. Ostanki anevrizminih vreč so po kirurški oskrbi redkejši

kot po endovaskularnem načinu zdravljenja. Čeprav morda uspešno preprečujejo

ponovne krvavitve in so neposredni zapleti in stranski učinki endovaskularnega načina

zdravljenja manjši, sta stopnja in stalnost izključitve anevrizme iz obtoka varnejši s

kirurškim posegom. Zato so stopnja nepopolne izključitve anevrizem iz možganskega

obtoka, potreba po ponovnem endovaskularnem posegu in stalnem sledenju bolnikov

večje pri endovaskularni kot mikrokirurško oskrbljenih anevrizmah (10). Dokazali so

veliko incidenco rekanalizacije pri ostankih anevrizminega vratu ali polnjenja njenih

vreč (11). Temu primerno je tudi večje tveganje ponovne krvavitve ali povečanja že

oskrbljene anevrizme pri endovaskularnem načinu zdravljenja, kar potrjujejo tudi

eksperimentalne raziskave (12).

Endovaskularno zdravljenje se je uveljavilo pri anevrizmah vertebrobazilarnega

sistema, visokih anevrizem sprednje komunikantne arterije in perikaloznih anevrizem,

pri bolnikih v subakutnih fazah subarahnoidne krvavitve, pri bolnikih s slabo začetno

stopnjo po lestvici HH (s stopnjo 4) in pri telesno manj sposobnih bolnikih (13). Tveganje

slabega izida po zgodnji mikrokirurški oskrbi pri bolnikih s slabo začetno stopnjo (HH

4 ali 5) je večje kot pri možni ponovni krvavitvi. V teh primerih endovaskularni način

polnjenja anevrizemskih vreč ponuja možnost zgodnjega hiperdinamičnega zdravljenja

različnih posledic subarahnoidne krvavitve, predvsem pa vazospazma in zmanjša

možnost ponovne krvavitve (14).

.

Priljubljenost endovaskularne oskrbe anevrizem se je v zadnjem obdobju močno

povečala in črnoglede nevrokirurge skoraj prisilila v vdajo (15). Resnica je verjetno blizu

ugotovitvi, da bo manjša izurjenost nevrokirurgov za oskrbo anevrizme po kirurški poti

povečala njihov odpor do takih operacij. V celoti taka predaja vodi v slabši skupni rezultat

zdravljenja anevrizem, ki sicer spadajo med najzahtevnejše nevrokirurške posege, pri

čemer je nevrokirurgova izurjenost zelo pomembna za dober izid. Slepo prepuščanje

oskrbe anevrizem endovaskularnim načinom zdravljenja nima dokazane strokovne

podlage. Mikrokirurška obravnava anevrizem s postavljanjem sponk na vrat anevrizem

kot izbirno zdravljenje anevrizemske subarahnoidne krvavitve izpostavljajo pri oskrbi

tako vretenastih, velikih ali gigantskih anevrizem ter nastalih na srednji možganski arteriji,

odtrganih (blister-like), kompleksnih oblik, s širokim vratom in delno tromboziranih

anevrizem, a tudi večjih subarahnoidnih krvavitev, parenhimskih, intraventrikularnih

krvavitev in akutnega hidrocefalusa (13). Določene so trdne indikacije, ki temeljijo na

rezultatih raziskav, podkrepljenih z dokazi, in dajejo prednost mikrokirurški postavitvi

sponke (clipping – klipanje) na vrat anevrizem. Najpomembnejša prednost mikrokirurške

oskrbe anevrizem možganskih arterij je časovna trajnost njihove popolne izključitve iz

obtoka. Kot ugotavljajo tudi drugi nevrokirurgi v Sloveniji, bo potrebno ustanoviti

učinkovite nevrovaskularne skupine (16). Vanje sodijo nevrokirurg, nevroradiolog,

nevrolog in anesteziolog.

Izziv nevrovaskularnih skupin mora postati posamezni bolnik s

subarahnoidno krvavitvijo, nastalo zaradi rupture anevrizme. Rezultat

njihove odločitve mora temeljiti na objektivnih merilih pri izbiri

posameznega bolnika za najvarnejšo in najučinkovitejšo metodo

zdravljenja ob upoštevanju dosedanjih dognanj, temelječih na dokazih

iz literature. Drugačne poti, osnovane na bližnjicah zaradi logističnih

razlogov ali navidezno enostavnejših poti, bodo obsojene na propad.

Sklep


196 197

Literatura1. Winn RH, ur. Youman’s Neurological Surgery. Hemorrhagic Vascular Disease, 5th edition, vol 2.

Saunders, Philadelphia, 2004.

2. Maira G, Albanese A, Pentimalli L, Tirpakova B. Treatment of intracranial aneurysms. Clin Exp

Hypertens, 2006; 28: 371-6

3. Krisht AF, Gomez J, Partington S. Outcome of surgical clipping of unruptured aneurysms as it

compares with a 10-year nonclipping survival period. Neurosurgery, 2006; 58: 207-16.

4. Greenberg MS. SAH and Aneurysms. Handbook of Neurosurgery, 4th edition, vol. 2. Greenberg

Graphics, Inc., Lakeland, Florida, 1997, pp 814-67.

5. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, Rosenwasser RH. Endovascular management of intracranial

aneurysms: current experience and future advances. Neurosurgery, 2006; 59: S93-S102.

6. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic

correlations in 904 cases. Neurology, 2006; 66: 906-10.

7. Chen PR, Amin-Hanjani S, Albuquerque FC, McDougall C, Zabramski JM, Spetzler RF. Outcome of

oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms: comparison of clipping

and coiling. Neurosurgery, 2006; 58: 1040-6.

8. Dolenc VV. A combined transorbital-transclinoid and transsylvian approach to carotid-ophthalmic

aneurysms without retraction of the brain. Acta Neurochir Suppl, 1999; 72: 89-97.

9. Yasargil MG. Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain. Microneurosurgery,

Vol 1, Thieme, Stuttgart-New York, 1997.

10. Murphy M, Bell D, Worth RD, Jehle KS, Critchley GR, Norris JS. Angiography postclipping and coiling

of cerebral aneurysms. Br J Neurosurg, 2005; 19: 225-8.

11. Kaku Y. Conventional microsurgical technique and endovascular method for the treatment of

cerebral aneurysms: a comparative view. Acta Neurochir Suppl, 2005; 94: 11-5.

12. Krings T, Busch C, Sellhaus B in sod. Long-term histological and scanning electron microscopy results

of endovascular and operative treatments of experimentally induced aneurysms in the rabbit.

Neurosurgery, 2006; 59; 911-23.

13. Khandelwal P, Kato Y, Sano H, Yoneda M, Kanno T. Treatment of ruptured intracranial aneurysms: our

approach. Minim Invasive Neurosurg, 2005; 48: 325-9.

14. Suzuki S, Jahan R, Duckwiler GR, Frazee J, Martin N, Vinuela F. Contribution of endovascular therapy to

the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical and angiographic

outcomes. J Neurosurg, 2006; 105: 664-70.

15. Ausman JI. The death of cerebral aneurysm surgery. Surg Neurol, 2001; 56: 548.

16. Bunc G, Ravnik J, Lipovšek M in sod. Kirurško zdravljenje možganskih anevrizem – izkušnje

mariborske nevrokirurgije. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni.

Založba Obzorja, Maribor, 2003, pp 161-71.

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Uvod

Intervencijska nevroradiologija je mlada veja medicine, ki uporablja minimalno

invazivne endovaskularne metode za zdravljenje možganskožilnih bolezni. Kljub

temu, da je že dosedanji razvoj endovaskularnih metod pomembno vplival na načine

obravnave možganskožilnih bolezni, je intervencijska nevroradiologija še vedno v

plenicah, njen razvojni potencial pa ogromen. Namen prispevka je opisati sedanje

metode endovaskularnega zdravljenja možganskih anevrizem in možnosti razvoja v

prihodnosti.

Osnovne metode Endovaskularne metode lahko opredelimo kot minimalno invazivne, ker v območje

posega, ki je v našem primeru anevrizma na možganski arteriji, dostopamo prek vodilnih

sistemov skozi notranjost arterijskega sistema. Odprta kirurška operacija ni potrebna. V

arterijski sistem najpogosteje vstopimo skozi femoralno arterijo v območju dimelj (slika

1). Poseg izvajamo v splošni anesteziji in prikažemo z rentgenskimi žarki.

Prvič je bil opisan pred tridesetimi leti v tedanji Sovjetski zvezi, ko je Serbinenko iz

Moskve (1) poročal o možnostih in rezultatih endovaskularnega zapiranja možganskih

anevrizem z baloni. V osemdesetih letih prejšnjega stoletja je prav ta poseg postal izbirno

zdravljenje za redke bolnike, pri katerih nevrokiruška operacija iz različnih razlogov ni bila

izvedljiva (2, 3). Opisana metoda je bila še groba in nedodelana. V redkih primerih je

bilo možno balon napihniti v notranjosti anevrizme in sprostiti iz dovodnega sistema

ter obenem ohraniti prehodnost možganske arterije, iz katere je anevrizma izhajala

(4). Pomembna slabost je bila omejena možnost prilagajanja velikosti in oblike balona

velikosti in obliki anevrizme, ki je zato preveč pritiskal na njeno steno, česar posledici sta

bili možno predrtje anevrizme med posegom ali njena nepopolna izključitev iz obtoka

(5). Prav nezmožnost uskladitve oblike balona in anevrizme je bila povod za razvoj

drugačnega embolizacijskega sredstva _ spirale (angleško poimenovanega coil).

Endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem s platinastimi spiralami (slika 2)

omogoča natančnejšo prilagoditev skupka spiral v notranjosti anevrizme, kar je

pomembna prednost glede na balonsko metodo. Začetniki tega načina zapiranja

anevrizem so uporabljali proste spirale, ki niso bile pritrjene na vodilno žico, s katero

so spirale potiskali v notranjost anevrizme (6). Njegova pomembna slabost je

nezmožnost popravljanja položaja spirale, kadar ni bila v pravilnem položaju ali je

ostala v arteriji, iz katere izhaja anevrizma (7). Opisano slabost je odpravila uvedba spiral

Gugliemi Detachable Coil (GDC), ki so pritrjene na vodilno žico in jih lahko sprostimo

Zoran Miloševič

Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM 17

198 199

z elektrolizo, ko smo prepričani, da je spirala pravilno nameščena v anevrizmi (slika 3).

O tem revolucionarnem odkritju je leta 1991 prvi poročal Gugliemi iz Los Angelesa v

Združenih državah Amerike (8, 9). Spirale GDC so bile in so še zmeraj idealna kombinacija

mehke platinaste konstrukcije spirale z možnostjo prilagoditve notranjosti anevrizme

in netravmatičnega elektoliznega sproščanja spirale z vodilne žice. Leta 1995 je spirale

GDC odobrila za klinično uporabo izredno strogi in restriktivni ameriški Urad za hrano

in zdravila (Food and Drugs Administration _ FDA). Po tem pomembnem mejniku je

število tovrstnih posegov stalno naraščalo, tako da so do sedaj v svetu opravili že več

kot 150.000. Današnji interventni nevroradiologi lahko izbiramo med več kot 1000

različnimi vrstami spiral različnih proizvajalcev. Zapiranje anevrizme običajno začnemo s

kompleksnimi tridimenzionalnimi oblikami spiral (slika 4) ter nadaljujemo z vse manjšimi

in mehkejšimi (slika 5), dokler ni v celoti izključena iz obtoka (slika 6). Uporabimo lahko

od ene do 50 spiral glede na velikost in obliko anevrizme. V povprečju uporabimo 7

spiral za eno možgansko anevrizmo.

Zgodnja poročila o rezultatih endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem

s spiralami so bila omejena na bolnike z velikim tveganjem za pojav zapletov

nevrokirurške operacije. Bolniki so bili bodisi v slabem kliničnem stanju ali z anevrizmami

v zadnjem delu možganskega arterijskega obtoka, ki je nevrokirurško težje dostopen

(10-12). Po objavi rezultatov doslej edine multicentrične prospektivne randomizirane

raziskava International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (13) v letu 2002 je veliko

centrov začelo uporabljati endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem kot

osnovno metodo zdravljenja. Raziskava ISAT je zajela 2143 bolnikov z anevrizmatsko

subarahnoidno krvavitvijo in primerjala relativno tveganje pomebnih zapletov

nevrokiruškega in endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem. Relativno

tveganje pojava pomembnih zapletov je bilo za 22,4 % manjše v skupini bolnikov, ki so

bili zdravljeni endovaskularno (13).

OmejitveZa endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem velja nekaj pomembnih omejitev,

zato ne more preprosto in v vseh primerih zamenjati nevrokiruškega zdravljenja. Pred

odločitvijo o načinu zapiranja možganske anevrizme je treba oceniti njeno anatomijo

in možnost izpolnitve njene notranjosti s spiralami brez nevarnosti za zaporo arterije, iz

katere anevrizma izhaja. Za endovaskularno zapiranje so primernejše anevrizme z ozkim

vratom in razmerjem med njenim fundusom in vratom več kot 2 (14). Velikost fundusa

in vratu pomembno vpliva na možnost izpolnitve notranjosti anevrizme, kakor tudi na

možnost njene poznejše ponovne rasti (15). Tudi lokalizacija ima pomembno vlogo

pri odločitvi o načinu zdravljenja. Znano je, da so rezultati endovaskularnega zapiranja

možganskih anevrizem, ki se nahajajo v območju srednje možganske arterije slabši ob

dejstvu, da so tovrstne anevrizme nevrokirurško lahko dostopne (16). Obratno velja, da so

rezultati endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem v območju bazilarne arterije

dobri, nevrokirurški dostop pa je zelo zahteven (17). Prisotnost večjega hematoma, ki

pritiska na okolne strukture, daje prednost nevrokiruškemu zdravljenju, saj ga je treba

odstraniti. Obratno je pri sočasnem edemu možganov, kjer ima prednost endovaskularno

zdravljenje, saj je nevarnost nevrokiruške poškodbe možganskega parenhima večja (18).

V splošnem je lahko endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem prva metoda

zdravljenja. Kadar anatomska struktura anevrizme onemogoča učinkovito zapiranje s

spiralami ali ko je prisoten hematom, ima prednost nevrokiruško zdravljenje.

Žilne opornice

Kljub velikemu navdušenju nad endovaskularnim zapiranjem možganskih anevrizem

ostaja pomembna slabost te metode nezmožnost učinkovitega zapiranja anevrizem s

širokim vratom. Pri njih namreč spirale ne ostanejo v notranjosti, ampak se širijo tudi v

možgansko arterijo, kar lahko povzroči zaporo in posledično ishemično možgansko kap.

Druga težava je nezmožnost izključitve anevrizme iz obtoka v celoti, kar poveča možnost

njenega ponovnega predrtja ali rasti. Leta 1998 je Moret iz Pariza bistveno povečal

učinkovitost endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem s širokim vratom.

Uvedel je t. i. preoblikovalno tehniko, pri kateri z balonom, ki je začasno postavljen prek

vratu anevrizme, preprečimo širjenje spiral v arterijo med zapiranjem (19).

Leta 2003 je uvedba žilne opornice (slika 7) v redno klinično prakso povzročila pravo

revolucijo v načinu endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem. S postavitvijo

žilne opornice prek širokega vratu anevrizme učinkovito preprečimo širjenje spiral v

rekonstruirano arterijo (slika 8) (20). Z žilno opornico lahko anevrizmo v celoti izključimo

iz obtoka in zmanjšamo možnost njene ponovne rupture ali rasti (21). Ker večina

anevrizem izhaja iz arterije v območju razcepišč, se je težko izogniti postavitvi žilne

opornice prek lumna sosednje arterije. Bojazen, da bi s prekritjem svetline povzročili

zaporo sosednje možganske arterije, se je izkazala za odvečno (22). V raziskovalni fazi je

možno endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem izključno s postavitvijo žilne

opornice, brez dodatnega zapiranja s spiralami. Ocena hemodinamičnih sprememb

pretoka skozi anevrizmo po postavitvi žilne opornice prek vratu na eksperimentalnih

modelih kaže na pomembne spremembe v pretoku krvi skozi notranjost anevrizme (23,

24). S prilagoditvami konstrukcije žilne opornice bo v bližnji prihodnosti možno izključiti

anevrizmo iz obtoka brez dodatne uporabe spiral (25).

Ponovna rast anevrizmeMožnost ponovne rasti možganske anevrizme je največja slabost endovaskularnega

zdravljenja. Poročila o izsledkih v večjih serijah uporabe te metode navajajo ponovno

rast možganske anevrizme v 10 do 15 % (26, 27). Ponovna krvavitev iz ostanka anevrizme

ali njene ponovitve ostaja največja bojazen kljub dejstvu, da se pojavi v manj kot pri 2

% bolnikov. Znano je, da se možnost ponovne rasti zmanjšuje s stopnjo izpolnjenosti

notranjosti anevrizme s spiralami (28). Kljub temu, da je anevrizma v celoti izključena iz

obtoka, je pri večini s spiralami izpolnjeno od 30 do 40 % njene notranjosti (28). Z dodatnim

povečanjem izpolnjenosti anevrizme s spiralami lahko pomembno vlivamo na zmanjšanje

pojava ponovne rasti in krvavitve. V današnjem času lahko to dosežemo s spiralami

različnih velikosti, oblik in gostot, ki so preplavile tržišče. Uporabimo lahko bioaktivne

spirale Matrix (slika 9), ki so prevlečene s poliglikolično kislino, ki se resorbira in povzroči

vezivno reakcijo, ali spirale HydoCoil, ki so prevlečene s hidrogelom, katerega volumen se

v notranjosti anevrizme poveča (slika 10). V fazi raziskav so spirale prevlečene s kolagenom,

beljakovinami, endotelnim rastnim faktorjem ali pa so ionizirane (29, 30). Namen dodanih

snovi je povečati adhezijo celic in razrast vezivnega tkiva v notranjosti anevrizme, kakor

tudi preraščanje vratu anevrizme z endotelom arterij, kar omogoči popolno in trajno

odstranitev anevrizme iz obtoka (31). V raziskovalni fazi so tudi tehnike vbrizganja tekočih

polimerov (celuloznoacetatnega polimera in etilenvinil alkohol kopolimera), ki v notranjosti

anevrizme preidejo iz tekočega v trdno agregatno stanje, tako da je možno anevrizmo brez

dodatne uporabe spiral popolneje izključiti iz obtoka (32-34).

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEMENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

200 201

Naše delo

Od septembra 2004 do februarja 2007 smo endovaskularno zaprli 112 možganskih

anevrizem, večinoma (84 %) pri bolnikih z rupturirano anevrizmo in jo pri 88 % le-teh

tudi v celoti zaprli. Do ponovne rasti anevrizme je prišlo pri 6 %, pomembne zaplete,

kot so hujša možganska kap ali smrt, pa je imelo 7 % obravnavanih bolnikov. Navedeni

rezultati nas uvrščajo med uspešnejše centre v Evropi in svetu. Razlogi za uspešnost so po

naših ocenah naslednji: pravilna izbira načina zdravljenja, saj o vsakem bolniku posebej

odloča nevrološko-nevrokirurško-nevroradiološki konzilij; uporaba najkakovostnejših

platinastih in bioaktivnih spiral ter najnovejših tehnik, kot je preoblikovalna balonska

tehnika, in vstavljanje najkakovostnejših žilnih opornic pri zapiranju možganskih

anevrizem. Ne nazadnje je treba omeniti vlogo subspecializirane ekipe, ki strokovno in z

velim entuziazmom izvaja zahtevne posege ponoči in podnevi.

notranjost arterijskega sistema, kjer odprta nevrokirurška operacija ni

potrebna;

kombinacija mehke, notranjosti anevrizme prilagodljive konstrukcije

in možnosti netravmatičnega sproščanja od vodilne žice;

zdravljenje prednost, kadar anatomska struktura anevrizme

onemogoča učinkovito zapiranje s spiralami ali ko je prisoten

hematom, ki ga je treba odstraniti;

vrat, saj s postavitvijo žilne opornice prek njega učinkovito preprečimo

širjenje spiral v arterijo;

Sklep

Slika 1. Shematični prikaz endovaskularnega dostopa do možganske anevrizme. Vodilni kateter uve-

demo v arterijski sistem skozi femoralno arterijo in aorto vse do notranje karotidne arterije v

višini lobanjske baze. Skozi vodilni kateter postavimo mikrokateter, njegov vrh pa uvedemo v

notranjost možganske anevrizme z mikrožico.

Slika 2. Shematični prikaz zgradbe platinaste spirale. Žica iz platine (A) je zavita v kompaktno spiralo

debeline 0,010 inča (B), ki je zavita v večjo spiralo (C) premera od 2 mm do 30 mm.


202 203

Slika 3. Shematični prikaz endovaskularnega zapiranja možganske anevrizme. Notranjost anevrizme

polnimo s platinastimi spiralami, ki so pritrjene na vodilno žico in jih lahko sprostimo z ele-

ktrolizo, ko smo prepričani, da je spirala pravilno postavljena.

Slika 4. Kompleksna tridimenzionalno oblikovana

platinasta spirala, ki jo uvedemo v notranjost

anevrizme na začetku zapiranja, da bi ob-

likovali stabilno košaro, ki se prilagodi obliki

anevrizme.

Slika 5. Platinaste spirale so različnih

velikosti in trdot.

Slika 6. Digitalna subtrakcijska angiografija anevrizme arterije bazilaris, ki je v celoti izpolnjena s spira-

lami in popolnoma izključena iz obtoka.

Slika 7. Nitinolna žilna opornica za možganske arterije.


204 205

Slika 8. S postavitvijo možganske žilne opornice preprečimo izhajanje spiral v možgansko arterijo pri

anevrizmah s širokim vratom.

Slika 9. Bioaktivne spirale Matriks so prevlečene s poliglikolično kislino, ki se resorbira in povzroči

vezivno reakcijo v notranjosti anevrizme, kar vodi k popolnejši izključitvi anevrizme iz obtoka.

Slika 10. Hidrospirale so prevlečene s hidrogelom, ki se v stiku s krvjo razširi, kar omogoči popolnejšo

izključitev anevrizme iz obtoka.

Literatura1. Serbinenko FA. Six hundred endovascular neurosurgical procedures in vascular pathology. A ten-year

experience. Acta Neurochir, 1979; Suppl 28: 310-1.

2. Berenstein A, Choi IS. Surgical neuroangiography of intracranial lesions. Radiol Clin North Am, 1988; 26:

1143-51.

3. Higashida RT, Halbach VV, Barnwell SL in sod. Treatment of intracranial aneurysms with preservation of

the parent vessel: results of percutaneous balloon embolization in 84 patients. AJNR, 1990; 11: 633-40.

4. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF in sod. Intracranial aneurysms. Evolution and future role of

endovascular techniques. Neurosurg Clin N Am, 1994; 5: 413-25.

5. Pevsner PH, Doppman JL. Therapeutic embolization with a microballoon catheter system. AJR, 1980; 134:

949-58.

6. Hanner JS, Quisling RG, Mickle JP in sod. Gianturco coil embolization of vein of Galen aneurysms: technical

aspects. Radiographics, 1988; 8: 935-46.

7. Casasco AE, Aymard A, Gobin YP in sod. Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms

with platinum coils. J Neurosurg, 1993; 79: 3-10.

8. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J in sod: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.

Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg, 1991; 75: 8-14.

9. Guglielmi G, Vinuela F, Sepetka I in sod. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular

approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg, 1991; 75: 1-7.

10. Byrne JV, Adams CB, Kerr RS in sod. Endosaccular treatment of inoperable intracranial aneurysms with

platinum coils. Br J Neurosurg, 1995; 9: 585-92.

11. Graves VB, Strother CM, Duff TA in sod. Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi detachable

coils: effect on subsequent bleeding. Neurosurgery, 1995; 37: 640-8.

12. Richling B, Gruber A, Bavinzski G in sod. GDC-system embolization for brain aneurysms - location and

follow-up. Acta Neurochir, 1995; 134: 177-83.

13. Molyneux A, Kerr R, Stratton I et al for International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative

Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular

coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet, 2002; 360: 1267-

74.

14. Debrun GM, Aletich VA, Kehrli P in sod. Aneurysm geometry: an important criterion in selecting patients for

Guglielmi detachable coiling. Neurol Med Chir, 1999; 38: 1-20.

15. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm:

perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg, 1997; 86: 475-82.

16. Regli L, Uske A, de Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the

treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: a consecutive series. J Neurosurg, 1999; 90:

1025-30.

17. Henkes H, Fischer S, Mariushi W in sod. Angiographic and clinical results in 316 coil-treated basilar artery

bifurcation aneurysms. J Neurosurg, 2005: 103: 443-50.


206 207

18. Yundt KD, Grubb RL Jr., Diringer MN in sod. Cerebral hemodynamic and metabolic changes caused by

brain retraction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1997; 40: 442-51.

19. Moret J, Cognard C, Weill A in sod. Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial

anezrysms: long-term angiographic and clinical results apropos of 56 cases. J Neuroradiol, 1997; 24: 30-

44.

20. Geremia G, Haklin M, Brennecke L. Embolization of experimentally created aneurysms with intravascular

stent devices. AJNR, 1994; 15: 1223-31.

21. Szikora I, Guterman LR, Wells KM in sod. Combined use of stents and coils to treat experimental wide-

necked carotid aneurysms: preliminary results. AJNR, 1994; 15: 1091-102.

22. Lopes D, Ringer A, Boulos A in sod. Patency of arterial branches crossed by intracranial stents: fate of the

“jailed artery”. J Neurosurg, 2001; 94:169A.

23. Aenis M, Stancampiano AP, Wakhloo AK in sod. Modeling of flow in a straight stented and nonstented side

wall aneurysm model. J Biomech Eng, 1997; 119: 206-12.

24. Lieber BB, Stancampiano AP, Wakhloo AK. Alteration of hemodynamics in aneurysm models by stenting:

influence of stent porosity. Ann Biomed Eng, 1997, 25: 460-69.

25. Wakhloo AK, Lanzino G, Lieber BB in sod. Stents for intracranial aneurysms: the beginning of a new era?

Neurosurgery, 1998; 43: 377-9.

26. Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ in sod. Five-year experience in using coil embolization for ruptured

intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg, 1999; 90: 656-63.

27. Cognard C, Weill A, Spelle L in sod. Long-term angiographic follow-up of 169 intracranial berry aneurysms

occluded with detachable coils. Radiology, 1999; 212: 348-56.

28. Piotin M, Mandai S, Murphy KJ in sod. Dense packing of cerebral aneurysms: an in vitro study with

detachable platinum coils. AJNR, 2000; 21: 757-60.

29. Murayama Y, Vinuela F, Suzuki Y in sod. Ion implantation and protein coating of detachable coils for

endovascular treatment of cerebral aneurysms: concepts and preliminary results in swine models.

Neurosurgery, 1997; 40: 1233-44.

30. Dawson RC, Krisht AF, Barrow DL in sod. Treatment of experimental aneurysms using collagen-coated

microcoils. Neurosurgery, 1995; 36: 133-40.

31. Murayama Y, Suzuki Y, Vinuela F in sod. Development of a biologically active Guglielmi detachable coil for

the treatment of cerebral aneurysms. Part I: in vitro study. AJNR, 1999; 20:1986-91.

32. Macdonald RL, Mojtahedi S, Johns L in sod. Randomized comparison of Guglielmi detachable coils and

cellulose acetate polymer for treatment of aneurysms in dogs. Stroke, 1998; 29: 478-86.

33. Nishi S, Taki W, Nakahara I in sod. Embolization of cerebral aneurysms with a liquid embolus, EVAL mixture:

report of three cases. Acta Neurochir, 1996; 138: 294-300.

34. Molyneux AJ, Cekirge S, Saatci I, Gal G. Cerebral Aneurysm Multicenter European Onix (CAMEO) trial:

results of a prospective observational study in 20 European centers. AJNR, 2004; 25: 39-51.

Splošno

Povezava prehrane z zdravjem ali boleznijo je dobro znana. Bolnikovo prehransko

stanje lahko neposredno vpliva na zbolevnost in smrtnost, potek in resnost bolezni,

pojav njenih zapletov ter hitrost okrevanja po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi

ter na stroške zdravljenja (1). Kakovostno sodobno zdravljenje vključuje prehransko

obravnavo kot sestavni del terapije in nege bolnika (2).

Med prehranjenostjo bolnika in okužbo obstaja dvosmerna povezava. Pomanjkanje

posameznih prehranskih sestavin vpliva na imunski sistem organizma in s tem na

pojav okužb, na splošno bolj prizadene nespecifične obrambne mehanizme in celično

imunost, manj pa humoralno imunost (3).

Nedohranjenost pogosto spremlja bolezni (okužbe, operacije, maligne rake in

kronične vnetne bolezni) in stanja, pri katerih je patofiziološki mehanizem sistemski

vnetni odgovor. Aktivacija imunskega sistema ima pri teh bolnikih številne metabolne

učinke na: katabolizem mišičnih beljakovin, glukoneogenezo, razgradnjo maščob,

sintezo proteinov akutne faze v jetrih in posledično zmanjšanje sinteze albuminov,

znižanje ravni železa in cinka v plazmi zaradi njune prerazporeditve, povišano telesno

temperaturo, zmanjšanje apetita, porabo antioksidantov … Zato je zadostno in pravilno

prehranjevanje takih bolnikov zelo pomembno.

Za kar 164 diagnoz, med katerimi prednjačijo metabolne motnje, bolezni srca in

ožilja, različni raki, ledvična obolenja, osteoporoza in prehranske alergije oziroma

neprenašanja, sta bistveno pomembni posebna prehranska terapija in obravnava.

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Simona Šteblaj



ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM 18

208 209

Posledice pomanjkanja posameznih sestavin v hrani so odvisne od vrste in stopnje primanjkljaja.

večina imunskih procesov odvisna od replikacije celic in tvorbe encimov.

vpliva na spreminjanje epitelijskih struktur, zlasti pljuč in prebavil; spremenijo se stiki

med epitelijskimi celicami, zmanjša se število celic, ki izločajo mukus, in celic s ciliji

ter sinteza glikoproteinov, ki sodelujejo v imunskem odgovoru. Hipervitaminoza A

pa supresivno deluje na imunski sistem in povečuje možnost okužb.

ravneh imunskega odziva. Deluje direktno ali prek regeneracije vitamina E. V veliki

koncentraciji je prisoten v levkocitih, kjer preprečuje oksidativne poškodbe. V

nasprotju z večino drugih antioksidantov pri njem niso ugotovili negativnih učinkov

na imunski sistem niti ob velikih odmerkih po 5000 mg/dan.

oksidativno poškodbo ščiti zlasti membrane imunskih celic, poveča proliferacijo

celic T in razmerje CD4/CD8.

tioredoksin reduktaza ...), ki delujejo antioksidativno. Pomanjkanje vpliva na vse

oblike imunosti.

pomanjkanje zavre celično imunost, zmanjša razmerje CD4/CD8, raven timulina,

delovanje naravnih celic ubijalk, kemotakso fagocitov. Veliki odmerki oslabijo

imunski odgovor.

zavira razmnoževanje mikroorganizmov. Dajanje železa med okužbo parenteralno

ali v velikih odmerkih ni indicirano, ker bi povečalo oksidativni stres in pospešilo

razmnoževanje mikroorganizmov, okužbo pa poslabšalo.

Zaradi vpliva na obrambno funkcijo črevesa ima enteralno hranjenje prednost pred

parenteralnim. Prebavne poti s površino okrog 300 m2 so možno vstopno mesto za

mikroorganizme ali vnetne mediatorje v telo. Vstop skoznje v normalnih razmerah

preprečujeta ekstrinzični mehanizem (peristaltično gibanje črevesa, mukus, fiziološka

črevesna mikroflora, protitelesa IgA, ki se v svetlino izločajo iz sluznice) in intrinzični

mehanizem (epitelij mukoze, limfoidno tkivo – intraepitelijski limfociti, limfociti v

lamini propriji, Payerjeve plošče, mezenterične bezgavke). Pri kritično bolnih pa

zgornje prebavne poti naselijo bakterije ali glivice ali oboje zaradi manjšega vnosa

hrane, jemanja antibiotikov širokega spektra in antacidov. Posledica so večja možnost

okužbe zaradi aspiracije ali translokacije bakterij, supresija limfoidnega tkiva, aktivacija

proinflamacijskih mediatorjev v črevesni sluznici in slabša absorpcija hranil.

PREHRANSKA OBRAVNAVA BOLNIKA

.

Načrtovana prehranska podpora pomeni celovito, sistematično reševanje bolnikovih prehranskih prob-lemov. Njene naloge so:

1. Zbiranje podatkov: Bolnikovo prehransko stanje ocenimo s prehransko anamnezo

(z vprašalniki za ugotavljanje indeksa prehrambene tveganosti, ki so prirejeni po

Nutritional risk screening tool 2002 _ NRS 2002) in s telesnim pregledom. Prehranska

anamneza naj zajame tudi vzorec prehranjevanja, prisotnost prehranskih težav,

verska, kulturna in etična stališča, ki lahko vplivajo na bolnikovo prehranjevanje.

Povprašamo ga o običajni telesni teži, izgubi telesne teže v zadnjih treh mesecih,

obstoječi medicinski diagnozi in prejšnjih, ocenimo bolnikov telesni videz. Z

antropometrijskimi metodami ocenimo zalogo maščob in mišične mase. Manj

zanesljiv kazalec je indeks telesne mase, zlasti njegove absolutne vrednosti, saj pri

predhodno čezmerno prehranjenih bolnikih lahko zakrije dejansko stanje, in ker

ne upošteva telesnega sestava (del telesne mase gre lahko na račun povečane

vsebnosti vode v telesu). Za oceno prehranjenosti uporabljamo tudi nekatere

laboratorijske preiskave krvi (CRP, transferina, albuminov, fibrinogena, albuminov,

hemoglobina, limfocitov), ki ob zvišanju ravni brez znakov okužbe (CRP, fibrinogen)

ali znižanju (preostali) kažejo na prisotnost sistemskega vnetnega odgovora in

podhranjenost.

2. Ugotavljanje prehranskih potreb in težav: Na podlagi zbranih podatkov dobimo sliko

o bolnikovih prehranskih težavah in potrebah, hkrati pa tudi analiziramo možnosti,

sposobnosti in željo za njihovo reševanje. Bolniku postavimo prehransko diagnozo,

ki zajema aktualne in potencialne prehranske težave, ki smo jih pri njem ugotovili.

Primer diagnoze: nezmožnost uživanja hrane trde konsistence zaradi motenj s

požiranjem.

3. Načrtovana prehrana: V zapisanem prehranskem načrtu opredelimo ustrezne

ukrepe (predpišemo prehranska dopolnila, izberemo dietna živila) in dejavnosti

(svetujemo način prehranjevanja), s katerimi bomo reševali tovrstne bolnikove

težave in potrebe.

4. Izvajanje prehranskega načrta in prehransko svetovanje: Klinični dietetik bolnika

pouči o posebnostih, načelih in ciljih individualnega prehranskega načrta, po

katerem bo lahko zadostil svoje tovrstne potrebe. Poudari pomen prehrane med

boleznijo in zdravljenjem, ga seznani z živili ali prehranskimi dopolnili ali obojimi,

ki so zanj pomembni, in mu pojasni, zakaj, kako pogosto in na kakšen način, naj se

prehranjuje. Razloži mu tudi ustrezen način priprave dietne hrane.

5. Vrednotenje prehranskih ukrepov je pomembno za učinkovitost prehranskega

načrta. Pomeni več kot samo opazovanje bolnika, treba ga je dnevno spremljati,

ocenjevati in zabeležiti kazalce njegovega napredka (na primer količino vnosa

hrane, obvladovanje slabosti, telesno kondicijo). Bolniški tehniki so s svojo 24-urno

prisotnostjo najboljši strokovnjaki, ki skrbijo in spremljajo uresničevanje prehranskih

načrtov.

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJOPREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

210 211

Skupne prehranske težave pri bolnikih z akutno možgansko kapjo

Disfagija ali motnja pri požiranju, ki najpogosteje nastane zaradi motene žrelne faze

požiranja, je prisotna pri 20 do 60 % bolnikov z akutno možgansko kapjo. Pride lahko

do penetracije, če hrana vstopi v laringealni prostor do glasilk, ali aspiracije, kjer hrana

ali tekočina zaideta pod glasilke. Aspiracija prizadeva skoraj tretjino bolnikov z disfagijo.

Njen najpogostnejši znak je kašljanje. Lahko poteka tudi brez kašljanja, ki ji pravimo tiha

aspiracija. Bolnike s penetracijo oralne vsebine spremlja 4-kratno povečano tveganje

za razvoj pljučnice (p < 0,008) glede na zdravo kontrolno skupino, tiste z aspiracijo 10-

kratno (p < 0,0001) in one s tiho aspiracijo kar 13-kratno. Aspiracija lahko povzroči tudi

zaporo dihalnih poti, bronhospazem in kronične okužbe dihal. K aspiraciji so neodvisno

bolj nagnjeni moški in bolniki, stari več kot 65 let (p < 0,017 in p < 0,0001)(4). Smrtnost

zaradi aspiracijske pljučnice pa znaša kar 20 do 65 % (5). Zato je pri bolnikih z akutno

možgansko kapjo posebej pomembna formalna ocena požiranja pred prvim vnosom

tekočine ali hrane skozi usta.

Dehidracija in nedohranjenost sta pogosto prisotni pri starejših bolnikih z akutno

možgansko kapjo. Dehidracija je pogosto posledica zmanjšanega občutka žeje, manjše

zmožnosti koncentracije seča, jemanja diuretikov ali zmanjšanja vnosa tekočin zaradi

strahu pred inkontinenco. Nedohranjenost (malnutricija) pa je pogosto posledica

depresije ali vpliva jemanja zdravil, ki zmanjšujejo apetit.

Slaba prognoza. Bolnik lahko kljub temu, da so možnosti njegovega zdravljenja

izčrpane, preživi še več tednov ali mesecev. Če predvidevamo preživetje vsaj dva do

tri mesece, je smiselno pričakovati, da bo bolniku, ki ne more jesti, primerno hranjenje

podaljšalo življenje (6). Tega pa, če bolnik strada, seveda ni mogoče pričakovati. Cilj

prehranjevanja je preprečiti oziroma zmanjšati nepotrebno nedohranjenost, ki poslabša

bolnikovo telesno in duševno počutje. Pri umirajočem bolniku pa vzdrževanje dobrega

prehrambnega statusa ni več smiselno, saj mu intenzivna prehrambena terapija

lahko škodi. Večina bolnikov ne čuti lakote in žeje, vendar ju lahko omilimo z majhno

količino hrane in tekočine. Če bolnik odklanja hrano, se zdravnik odloča individualno in

upošteva etična načela ter presodi med koristnostjo in potencialnimi težavami. Zavedati

se mora, da z uporabo vseh možnih medicinskih ukrepov v terminalnem obdobju

bolezni lahko povzroči umirajočemu in svojcem še večjo stisko. V času umiranja je ena

najpomembnejših spretnosti dobra komunikacija med zdravnikom, bolnikom in svojci

(7).

Odločitev za prehransko podporo

Prehransko podporo uvedemo takoj, kadar pričakujemo, da bosta pri nedohranjenih in

katabolnih bolnikih bolezen in nezadostni vnos hrane trajala več kot 3 dni.

Kontraindikacije za prehransko podporo navaja tabela 1.

Tabela 1. Kontraindikacije za uvedbo podpornega hranjenja

Kontraindikacije za prehransko podporo

2 > 10,5 kPa,

2

Ocena prehranskih potreb

1. Ocena energijskih potreb

Za vsakodnevno uporabo: 20 do 30 kcal/kg/dan, v posebnih primerih minimalno 5 do

8 kcal/kg/dan.

Lahko uporabimo tudi Harris-Benedictovo enačbo (tabela 2), po kateri debelim

bolnikom (z indeksom telesne mase > 30) izračunamo porabo glede na idealno telesno

težo + 25 % (4).

Tabela 2. Formula za izračun kaloričnih potreb

IZRAČUN KALORIČNIH POTREB

Moški PEM = 66,5 + (13,75 x TT) + (5,003 x V) - (6,775 x S)

Ženske PEM = 65,51 + (9,563 x TT) + (1,850 x V) - (4,676 x S)

PEM – poraba energije v mirovanju - enota za metabolizem pri prostovoljcih med mirovanjem

TT – telesna teža

ITT – idealna telesna teža v kilogramih; V – višina v centimetrih; S – starost v letih

PEM, pomnožena s faktorjem aktivnosti in stresa, je celodnevna energijska potreba. Za

porast T za 1 oC nad 37 oC porabimo 12 % energije.


212 213

Ocena potreb po beljakovinah

Tabela 3. Potrebe po beljakovinski hrani

POTREBE PO BELJAKOVINAH V HRANI

g/kg telesne teže na dan

Povprečno 1,5

Splošno 0,8 do 1

Poškodbe, opekline 1,5 do 2

Ledvična odpoved pred dializo 0,6 do 0,8

Jetrna odpoved z encefalopatijo 0,5 do 1

Intermitentna hemodializa 1,1 do 1,3

Neprekinjena vensko-venska hemofiltracija) 1,5 do 2

Za debele uporabimo prirejeno idealno telesno težo, ki je:

(dejanska teža – idealna telesna teža) x 0,25 + idealna telesna teža

Mikrohranila, elektroliti, tekočineDodajamo jih parenteralno. Če bolnik dobiva 1500 ml komercialne enteralne hrane z

dodatkom elementov v sledovih in vitaminov, prehranska dopolnila niso potrebna.

Bolnikom z akutno ledvično odpovedjo zadoščajo manjši odmerki vitaminov A, D, K in

fosfatov, potrebujejo pa več vitamina B6. Tudi po dializi ohranijo visoko raven vitamina

A, ne pa tudi vitamina E. Raven vitamina K se zniža le med zdravljenjem z nekaterimi

antibiotiki. V vodi topni vitamini se izločajo u dializo.

Bolnik potrebuje povprečno 25 do 35 ml/kg tekočin na dan, odvisno od spola, starosti

in aktivnosti.

Način in pot vnosa hranilSprva bolniku ne damo nobene hrane niti tekočin. Če nima motene zavesti, opravimo

preizkus požiranja. Če požira normalno, mu damo dietno hrano ob upoštevanju drugih

ogrožajočih dejavnikov in pridruženih bolezni. Če je moteno, moramo prilagoditi

gostoto hrane njegovi sposobnosti požiranja. Vsak dan nadzorujemo oralni vnos

hrane ter preverjamo bolnikovo težo in delovanje prebavil, tedensko pa vrednosti

prealbuminov. Kadar opazimo izgubo telesne teže ali da ima vrednost prealbumina < 18

mg/dl ali da poje manj kot 50 % predvidenega vnosa hrane, nadaljujemo s podpornim

hranjenjem po želodčni cevki (8).

Bolnikom z moteno zavestjo ali resnimi motnjami požiranja vstavimo želodčno cevko.

Če imajo predvideno prehransko podporo za dlje od 3 do 4 tedne, se odločimo za

vstavitev perkutane gastrostome (PEG).

Vedno ima prednost hranjenje po črevesu. Kontraindikacije zanj so le anatomska

prekinitev, zapora, ishemija ali nekroza črevesa. O kombinaciji s parenteralno prehrano

moramo razmisliti pri bolnikih, pri katerih obstaja indikacija za prehransko podporo in

ne zmorejo zaužiti vsaj 60 % dnevnih potreb po enteralni poti.

Pri hranjenju po sondi večinoma uporabimo predpilorični dostop, začnemo z debelejšo

cevko, ki jo po treh dneh zamenjamo, ko dosežemo želeni volumen. Če nam ne uspe

hranjenje v želodec, na primer pri akutnem pankreatitisu, se odločimo za popilorični

dostop, to je za hranjenje v jejunum.

Pri motenem praznjenju želodca predpišemo metoklopramid, cisaprid ali eritromicin po

125 mg na 6 ur intravensko.

Bolnika hranimo lahko neprekinjeno ali s presledki. Vsebino želodca je treba kontrolirati

vsakih 8 ur.

Večinoma je kalorična gostota polnovredne komercialno pripravljene hrane 1 kkal/ml,

glede na bolnikove potrebe pa lahko uporabimo tudi hrano z gostoto 0,5 do 2 kkal/

ml. Popolna sondna hrana mora vsebovati 15 do 22 % kompletnih beljakovin, 65 %

ogljikovih hidratov (čim manj v obliki mono- in disaharidov, brez laktoze), in 25 do 35

% maščob (z maščobnimi kislinami z dolgimi in srednje dolgimi verigami). Običajna

sondna hrana vsebuje tudi balastne snovi, maksimalno naj bi bolnik dobil tudi 35 g

sojinih vlaknin dnevno.

Parenteralna prehranaEdina absolutna indikacija za popolno parenteralno prehrano (PPP) je odpovedovanje

prebavil. Na splošno z njo ne začnemo, če ni potrebna za več kot 5 do 10 dni. Izjema so

bolniki, ki so nedohranjeni bolniki ali v stresu. Če enteralno hranjenje ni uspešno, lahko

minimalno enteralno prehrano kombiniramo s parenteralno.

Za kratkotrajno dajanje popolne parenteralne prehrane lahko uporabimo periferni

dostop, vendar osmolarnost infuzijskih tekočin ne sme preseči 800 do 900 mosmol/l (do

10% raztopine sladkorjev). Kadar je takšno hranjenje potrebno več kot 5 dni, uporabimo

dostop skozi osrednji venski kateter.

Osnovni energijski nadomestek je glukoza. Za vzdrževanje evglikemije moramo

metabolno nestabilnim bolnikom dodajati insulin po infuzijski črpalki.

Potrebo po esencialnih maščobnih kislinah pokrijemo z dajanjem 300 ml 20-% emulzije

2-krat na teden. Najbolje je, če maščobe tečejo ves dan. Pri kritično bolnih, akutni

ishemični bolezni srca, hudih opeklinah in hudih okužbah je potrebna previdnost.

Kontraindikacija za maščobe je hiperlipidemija.

Priporočene so uravnotežene raztopine esencialnih in neesencialnih aminokislin. Vedno

jih dodajamo skupaj z energijskim substratom v razmerju 100 do150 kkal/1 gN. Če

sečnina narašča za več kot 10 mmol/l na dan, omejimo vnos aminokislin.


214 215

Laboratorijske preiskave v času popolne parenteralne prehrane

Prve dneve vsaj na 6 ur preverjamo raven sladkorja vkrvi, prvi teden večkrat dnevno

preverjamo vrednosti elektrolitov, fosfata, magnezija, nato pa 1-krat dnevno.

Dvakrat tedensko preverjamo serumske albumine, sečnino, trigliceride, Ca2+ in

diferencialno belo krvno sliko.

Enkrat tedensko merimo protrombinski čas (9).

Raziskave o pravilni prehrani pri bolnikih z akutno možgansko kapjoDavalos s sodelavci je leta 1996 objavil raziskavo, ki je vključila 104 bolnike po možganski

kapi, Nutricijski status so ugotavljali ob prihodu in po enem tednu bivanja v bolnišnici.

Ocenjevali so stresni odgovor (prosti kortizol v seču), nevrološki deficit (po kanadski

skali za kap) in klinični izid (Barthellov indeks 1) 1 mesec po kapi. Bolniki so dobivali

standardno ali enteralno hrano, če so imeli težave s požiranjem.

Ob prihodu je bilo nedohranjenih 16,3% bolnikov, po enem tednu pa 26,4 %. Podhranjeni

bolniki so pokazali večji stresni odgovor, večjo nagnjenost k okužbam in preležaninam.

Nedohranjenost po prvem tednu (OR 3,5; 95% CI 1,2 do 10,2) in zvišan prosti kortizol v

seču (OR 3,3; 95-% CI 1,05 do 10,2) sta bila neodvisna kazalca slabega izida zdravljenja

(smrt ali 30. dan po kapi Barthellov indeks < 50). Sklep raziskave je bil, da proteinska

energijsko nezadostna prehrana poveča tveganje slabega izida po kapi (10).

Raziskovalna skupina (FOOD Trial Colaboration) je junija 2003 objavila rezultate sledenja

2955 bolnikov po kapi. Izmed vseh jih je 37 % ob prihodu nedohranjenih umrlo v času

raziskave, v skupini normalno prehranjenih pa le 20 % (OR 1,82; 95-% CI 1,34 do 2,47) v

sicer homogeni skupini glede na starost, funkcionalno stanje pred kapjo in stopnjo kapi.

Nedohranjeni bolniki so pogosteje zbolevali za pljučnico in drugimi okužbami in večkrat

zakrvaveli iz prebavil. Sklep: prehrambeni status zgodaj po kapi je neodvisno povezan z

daljšim preživetjem (11).

James s sodelavci je decembra 2005 predstavil rezultate obravnave 919 bolnikov z

zmerno ali hudo kapjo po končani rehabilitaciji. Pred rehabilitacijo so jih obravnavali zelo

različno glede na njihovo prehransko stanje in uporabo enteralnega hranjenja. Bolniki,

ki so jim na začetku rehabilitacije vstavili želodčno cevko, so imeli hujšo kap in slabšo

funkcionalnost ob sprejemu glede na bolnike brez vstavljene želodčne cevke. Ko pa so

jih primerjali ob odpustu, so ugotovili, da so več kot četrtino časa enteralno hranjeni

bolniki dosegli večje izboljšanje skupne kognitivne in motorične ocene kot drugi. Sklep:

enteralno hranjenje je učinkovito zdravljenje v času rehabilitacije za bolnike s hudo

kapjo, saj tako dosežejo večje kognitivno in motorično izboljšanje, celo tisti z najhujšo

kapjo (12).

Trenutno poteka prospektivna randomizirana raziskava, ki jo sponzorira in vodi Univerza

v Oslu, začela se je maja 2005, končala pa se bo predvidoma februarja 2008. V njej so

bolniki razvrščeni v dve skupini. Prehranska terapija prve skupine temelji na natančnem

spremljanju bolnikovega vnosa in potreb, v drugi skupini pa bodo bolniki rutinsko

oskrbovani brez rutinske ocene prehranskega stanja, vnosa in potreb. Prehranska

terapija v prvi skupini bo obogatena hrana ali enteralna prehrana. Parametri, ki jih

spremljajo: telesna teža, indeks telesne mase, debelina maščobne gube, srednji obseg

roke, telesna sestava, serumski albumini, serumski transferin, jakost stiska roke, Barthellov

indeks, skandinavsko lestvico kapi, za oceno kakovosti življenja pa EQ-5D.

Prvi rezultati kratke prospektivne raziskave so pokazali povečano tveganje za okužbe,

preležanine, slabši funkcionalni izid, počasnejše okrevanje in slabšo rehabilitacijo;

večjo smrtnost v drugi skupini, kjer so bolnike rutinsko vodili brez rutinske prehranske

ocene in brez individualnega prehranskega načrta. V bolnišnicah je tveganje za razvoj

nedohranjenosti povečan (13). Kar 16 % bolnikov z akutno možgansko kapjo je

nedohranjenih že ob prihodu v bolnišnico. Disfagija še poslabša tveganje za poslabšanje

nutricijskega statusa, zlasti prvi teden po prihodu v bolnišnico.

Prehrana bolnikov v slovenijiBolnišnična prehrana so do sedaj večinoma obravnavali le kot hotelsko oskrbo in ne

kot del zdravljenja, česar posledica je 50-% nedohranjenost bolnikov ne le v Sloveniji,

ampak tudi v številnih visoko razvitih zahodnoevropskih državah.

Državni zbor Slovenije je 22. marca 2005 potrdil resolucijo o nacionalnem programu

prehranske politike za obdobje 2005-2010. Dolgoročni cilj prehranske politike je

doseganje prehranskih priporočil za vnos hranil pri vseh prebivalcih ne glede na starost,

socialni status ali pripadnost. Posebna pozornost je namenjena ljudem s posebnimi

prehranskimi potrebami, kot so bolniki v bolnišnicah in oskrbovanci domov za starejše.

Zato je minister tega leta ustanovil tudi posebno delovno skupino za bolnišnično

prehrano, ki jo sestavljajo predstavniki ministrstva in stroke.

Cilji delovne skupine so med drugim:

obolenjih, ki zahtevajo specifično sestavo, pripravo in konsistenco hrane,

Vzpostavitev ustrezne bolniške prehrane je seveda velik zalogaj in bo nujno povezan

z vzpostavitvijo novih kadrovskih standardov, prehranskih standardov za različne

kategorije bolnikov in njihovo drugačno obravnavo z vidika prehranskih potreb. Vse to

bo povezano z odgovornim ukrepanjem Ministrstva za zdravje, Zdravstvenega sveta,

odgovornih v bolnišnicah ter strokovnega osebja v bolnišnicah. Kratkoročno bo prišlo

do povečanja stroškov za osebje in novih prehranskih standardov za bolnike, srednje-

in dolgoročno pa do večjega privarčevanja sredstev zaradi manjših stroškov in boljših

izidov zdravljenja (17).

Prehransko podporo za bolnike z akutno možgansko kapjo moramo izvajati odgovorno,

načrtno in organizirano. Postati mora vezni člen med bolnikom in njegovimi potrebami

na eni strani ter zdravstveno skupino na drugi strani.


216 217

Literatura

1. Reilly HH, Martineau JK, Moran A eds. Nutritional screening- Evaluation and implementation of a simple

nutrition risc score. Clinical Nutrition 1995; 14: 269-7.

2. Sullivan C. Management of medical food service. 2nd ed. New York Van Nostrand Reihold 1990; 7

3. Haliliwell B, Gutteridge JMC.Free radicals in biological medicine. Oxford:oxford university press;1999.

4. Picus L, Levine MS, Yang YX et al. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk

of pneumonia AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1613-6

5. Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic human care or

something in between? Clinical Nutr 2003; 109-1,

6. McCann RM, Hall WJ, Grother-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The apropriate use of

nutrition and hydration. JAMA 1994;1263-6

7. Lunder U. Etične dileme ob prehrani umirajočega bolnika. 25. strokovni seminar iz onkologije in onkološke

zdravstvene nege za medicinske sestre. Radenci 1999; 84-6

8. Ghanbari C.Protocols for Nutrition Support of Neuro Intensive Care Unit Patients. A guide for residents.

The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 1999;:www.ispub.com/journals/IJEICM/

Vol3N1/nutrition.htm

9. Kompan L, Rotovnik Kozjek N. Slovenska priporočila za prehrano kritično bolnih odraslih bolnikov

10. Davalos MD, Wifred Ricard eds. Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical Outcome. Stroke. 1996;

27: 1028-32

11. FOOD Trial Colaboration. Stroke 2003; 34:1450-6

12. James R, Gines D. Nutritional support (tube feeding ) as a rehabilitation intervention. Arch Phys Med

rehabil 2005; 86 (12 Suppl 2): S82-S92

13. Nutritional therapy for stroke patients. www.clinicalstrial.gov/ct/show/NCT00163007

14. Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 (Uradni list RS, št.39/2005

15. Zakotnik, Maučec J eds. Nacionalni program prehranske politike od 2005 do 2010, Ministrstvo za

zdravje,2005

16. Resolucija ResAP (2003) o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnici, svet Evrope; Odbor ministrov,2003

17. Maučec Zakotnik J, Poličnik R. Nacionalni program prehranske politike za obdobje 2005-2010.1.Slovenski

kongres klinične prehrane 2005;183-8

Uvod

Optimalno prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo je ena od najpomembnejših

nalog v njegovem zdravljenju, da bi mu ohranili telesno maso in s tem zadovoljivo

mišično funkcijo ter izboljšali gibljivost. Preti mu mogoča nevarnost pomanjkanja

proteinov in mišične atrofije kot posledica nezadostnega vnosa hranilnih snovi,

sekundarnega hiperkatabolizma in nepokretnosti. Hrana lahko prepreči katabolizem,

zmanjša zaplete in skrajša bolnikovo ležalno dobo.

Prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo (MK) zahteva skupinsko obravnavo.

Zdravnikova naloga je ocena energijskih in drugih hranilnih potreb, dietetik priporoči

primerno dieto, medicinske sestre (ms) in zdravstveni tehniki (zt) pa prevzamejo

izvajanje in nadziranje hranjenja. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki morajo poznati

in upoštevati bolnikove prehranske potrebe in jih zadovoljevati v okviru zdravljenja

po zdravnikovih navodilih. Nadzirati morajo, ali sta prehrana in način prehranjevanja

sprejemljiva in če je njun rezultat pozitiven.

1. Hranjenje skozi ustaBolnike z možgansko kapjo, ki nimajo motenj zavesti ali požiranja, lahko hranimo skozi

usta. Ves čas pa moramo biti pozorni na morebitni pojav motenj požiranja, tudi pri

prehajanju z nazogastrične sonde (NGS) na hranjenje skozi usta. Košček hrane bi mu

namreč lahko zašel v dihala, kar bi zaradi neučinkovitega izkašljevanja povzročilo zastoj

dihanja.

Pri hranjenju skozi usta lahko pride do naslednjih zapletov:

Nevarnost aspiracije hrane

Vzrok je slabši požiralni refleks in nemoč izkašljevanja.

Da bi preprečili aspiracijo (vdih) hrane:

vode).

požiranja ali zavesti.

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

Alenka Zupan



PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO 19

218 219

Pri opaženih znakih aspiracije:

Jemanje zdravilMotnje požiranja

zdrobimo in ponudimo s kašasto hrano.

BruhanjeDa bolnik ne bi bruhal ali, če že bruha:

Pomanjkanje tekočin in nezadostna prehrana

Vzroki so lahko različni.

1. DriskaKadar bolnik obilno odvaja, mu moramo:

2. Bruhanje Če bolnik bruha, mu ponudimo večkrat manjše količine tekočine (lahko po žlički).

3. Bolnik nima apetitaDa bi pri bolniku dosegli zadovoljivo hranjenje, mu moramo pomagati:

čim bolj ustrezno hrano.

4. Motnje požiranjaKadar ima bolnik težave s požiranjem, mu:

2. Enteralno hranjenje po nazogastrični sondi ali prek perkutane gas-trostome

Zapleti pri uvajanju nazogastrične sonde:

bronhij, pljučno tkivo in popljučnico in posledično povzroči pnevmotoraks.

Zapleti pri dolgotrajno vstavljeni nazogastrični sondi oz. perkutani gastrostomi (PEG)

1. Dolgotrajni pritisk poliuretanske nazogastrične sonde na sluznico lahko povzroči razjede zaradi pritiska in nekroze na posameznih delih prebavnih poti oz. okoli perkutane gastrostome.

Razjede poskušamo preprečiti tako, da:

Razjedo oskrbimo s hidrokoloidno oblogo.

2. Dolgotrajnejša uporaba nazogastrične sonde lahko pri bolnikih z umetno dihalno potjo povzroči traheoezofagealno fistulo, zato mora zdravnik presoditi o uvedbi perkutane gastrostome.

3. Zapora zaradi zamašitve nazogastrične sonde ali perkutane gastros-tome

Da bi preprečili zaporo (obstrukcijo), moramo upoštevati:

nato pa spirati, preden damo zdravila in po njih oz. vselej po hranjenju, in sicer s

30 do 50 ml vode. Enak postopek velja pri kontinuiranem hranjenju po merjenju

zastoja hrane (kar zabeležimo v tekočinsko bilanco).

Zamašena cevka:

toplo mineralno vodo, limoninim sokom ali sodium citratom.

cevko, kadar bolnika hranimo z gostejšo hrano.

4. Okužba na izstopišču perkutane gastrostome Preprečevanje okužb:

prevezo na 7 dni, če okužbe še ni, pri prisotni okužbi pa 2- do 3-krat na teden.

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJOZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

220 221

5. Izpad nazogastrične sonde ali perkutane gastrostome

Da bi preprečili izpad, moramo skrbeti za optimalno lego in pričvrstitev cevke ter po

potrebi vstaviti novo.

6. Predrtje želodca

Ves čas, Ko se bolnik hrani po nazogastrični sondi, moramo ves čas opazovati znake

morebitnega predrtja (rupture), kot so bolečina, slabost, povečan trebuh.

DriskaČe bolnik dobi drisko, hranjenja ne prekinemo, saj se hrana vendarle delno absorbira

med njenimi fazami.

Zaradi driske bi lahko bolnik dehidriral, zato moramo natančno voditi tekočinsko

bilanco.

Možni vzrok za drisko

1. Lahko jo povzroči prevelik volumen pri intermitentnem hranjenju, zato bolniku z drisko:

2. Kontaminacija pri ravnanju s pripomočki za enteralno hranjenjeZa preprečitev kontaminacije moramo upoštevati:

ukrepe..

3. Prehiter ali pospešen vnos hrane Za preprečevanje driske:

vrsto hrane (po

proizvajalčevih priporočilih).

Če bolnik dobi drisko, zmanjšamo hitrost hranjenja za polovico.

4. Vnašanje mrzle hraneDrisko preprečujemo tako, da dajemo hrano, ki mora biti segreta na sobno temperaturo.

Če jo imamo v hladilniku, jo pustimo stati na sobni temperaturi 2 uri ali pa jo segrejemo

v topli vodi, preden jo bomo vnesli v želodec.

5. Bakterijsko oporečna hranaZa preprečevanje oporečnosti hrane moramo:

temperaturi (21 oC).

6. Alergija na hrano (laktozo)Kadar opazimo pri bolniku alergijo in sumimo, da jo povzroča hrana, mu jo prenehamo

dajati in na dogodek opozorimo zdravnika.

ZaprtjeMožna vzroka

1. Premalo tekočinKadar pri bolniku opazimo drisko:

opozorimo, če 24-urna tekočinska bilanca preseže 500- do 1000-ml minus.

2. Pareza črevesja

Za preprečevanje in zdravljenje poskrbimo s čim večjim telesnim gibanjem. Nemobilne

bolnike čez dan večkrat posedamo.

Bruhanje in nevarnost aspiracije

Intubiranim ali traheotomiranim bolnikom moramo zagotavljati optimalno napihnjenost

zatesnitvenega mešička na endotrahealnem tubusu/kanili. Aspiracija hrane je urgentno

stanje, ki zahteva intenzivno oskrbo.

Možni vzroki

1. Nizko vzglavje Aspiracijo in bruhanje lahko preprečimo tako, da ima bolnik med hranjenjem in vsaj eno

uro po njem vedno dvignjeno vzglavje na vsaj 30 do 45 stopinj.

2. Prehitro vnašanje hraneDa ne bi začel bruhati zaradi prehitrega vnosa hrane:

in zopet preverimo retenco.

Opomba: Želodčni preostanek povrnemo nazaj v želodec!


222 223

3. Malpozicija nazogastrične sondePreprečevanje možnih zapletov:

nazogastrične sonde z 20 ml zraka.

4. Premrzla hrana Poskrbimo, da je hrana segreta na sobno temperaturo.

5. Regurgitacija želodčne vsebineRazlog za regurgitacijo je lahko prevelik premer nazogastrične sonde, zato vstavljamo

model z manjšim premerom.

Anksioznost

Vzroki1. Zavračanje hrane zaradi pomanjkanja občutenja hrane ter socialnega in kulturnega

uživanja v hranjenju.

Bolnik zavrača hrano:

hranjenje skozi usta kontraindicirano.

nazogastrični sondi.

svetujemo, naj ga sprejmejo kot drug način hranjenja. in ne kot obliko zdravljenja.

2. Spremenjena samopodobaBolnikova skrb za svojo podobo:

3. Izguba nadzora in strahPreprečevanje bolnikovega strahu zaradi hranjenja po nazogastrični sondi:

pojasnimo in poučimo, kako jih je treba preprečiti oz. ravnati, ko se zgodijo.

ki že imajo nazogastrično sondo.

Omejena gibljivostNazogastrična sonda lahko bolnika ovira pri vsakodnevnih opravilih:

zmožnosti

in zaprtje, ki lahko motijo njegove vsakodnevne dejavnosti.

Suha usta

Vzroka1. Razdraženost mukozne membrane zaradi hranjenja po sondi oz. neprehajanja hrane

skozi usta

Preprečevanje pojava suhih ust:

okus

spodbujajo nastanek sline.

2. Dihanje skozi ustaBolnika spodbujamo, naj diha skozi nos, kolikor zmore.

3. Parenteralno prehranjevanje Kadar enteralno hranjenje po nazogastrični sondi ali perkutani gastrostomi ni možno ali

pa ni zadostno, uvedemo parenteralno prehrano (PP). Tudi pri tem načinu se pojavljajo

podobni zapleti kot pri vsakem venskem infundiranju tekočin in zdravil.

Okužbe katetrov

Vzroka1. Okužba med uvajanjem perifernega katetra (PK) ali centralnega venskega katetra

(CVK).

Preprečevanje okužbe katetra:

pri uvajanju centralnega venskega katetra z aseptično metodo.

2. Okužba med zdravstveno negoPreprečevanje kontaminacij infuzij ali pripomočkov (slika 1):

potek zabeležimo.

vidno; če je ves čas


224 225

Slika 1. Nekateri postopki pri parenteralnem prehranjevanju

Prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo je zelo zahtevno delo, ki

zahteva veliko teoretičnega in praktičnega znanja. Medicinske sestre in

zdravstveni tehniki morajo poznati možne zaplete tako pri oralnem kot

enteralnem hranjenju s sondo ali parenteralnem vnašanju hrane, saj so

posledice lahko zelo nevarne in poslabšajo bolnikovo stanje osnovne

bolezni. Zato morajo bolnika ves čas hranjenja budno nadzorovati in

zaznavati morebitne zaplete ter pravilno ukrepati.

Izvajanje hranjenja mora potekati strokovno, upoštevati je treba standarde

zdravstvene nege, saj samo tako lahko bolnika karseda najbolje zaščitimo

pred zapleti.

Sklep

Literatura1. Kodila V. Standardi za izvajanje prehranjevanja bolnika v intenzivni terapiji. 11. Seminar intenzivne

medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike, Bled 2005.

2. Kompan L, Rotovnik Kozjek N. Predlog slovenskih smernic za prehrano kritično bolnih odraslih bolnikov. 1.

klinični kongres klinične prehrane z mednarodno udeležbo, Maribor, 2005: 61-2.

3. Austrian Society of Clinical Nutrition. Ake recommendations: enteral and paranteral nutritional support in

adults, AKE – arbeitgemeinschaft für klinische Ernärung, 2002: 44-81.

4. Van WCW, Ireton-Jones C, Eds. Nutrition secrets Philadelphia. Hanley and Belfus, 2004: 237-61.

Poškodba vene Periferni dostop uporabljamo samo

za kratkotrajno aplikacijo primerne

parenteralne prehrane (do 5 dni);

Parenteralna hrana ne sme vsebovati več kot 10% glukoze.

Mašitev katetrov ali infuzijskih sistemov

Vzrok Preprečevanje in zdravljenje

Neskladnost zdravil

Poznamo in upoštevamo neskladnost posameznih sestavin;Za paranteralne raztopine uporabljamo eno posebno svetlino večlumenskega katetra;Vršimo nadzor nad delovanjem črpalk.

Neprimerna menjava infuzijskega sistema

Infuzijske sisteme skozi katere tečejo maščobe menjamo na 24 ur.

Zaostajanje zdravil ali krvi v katetru Kateter splaknemo pred in po vsaki infuziji ?

Nestabilnost paranteralne prehrane in dodatkov

Vzrok Preprečevanje

Neprimerno shranjevanje parenteralnih pripravkov

Npr. vitamin C na sobni temperaturi ni stabilen, zato ga hranimo v hladilniku in ga uporabimo tik pred aplikacijo; tako preverimo in ustrezno shranjujemo vse parenteralne pripravke

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Helena Tušar, Maja Medvešček Smrekar


Uvod

Obravnava bolnika po možganski kapi (MK) je izredno zahtevna in raznolika, zato

sodeluje v zdravljenju in rehabilitaciji skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo

zdravnik, medicinska sestra (MS), fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, psiholog,

socialni delavec, po potrebi se vključijo tudi drugi strokovnjaki. Zdravstvena nega (ZN)

je pomemben in nepogrešljiv člen v zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov po možganski

kapi.

V akutni fazi obolenja je žarišče zdravljenja usmerjeno v izvajanje direktne zdravstvene

nege, nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje predpisanih zdravil in izvedbo

medicinskih tehničnih posegov. Naloga zdravstvene nege je preprečevanje zapletov,

nadaljnjih okvar in ohranitev bolnikovih preostalih sposobnosti za samooskrbo (1).

Pomembna prelomnica v razvoju zdravstvene nege v svetu in pri nas je bila uvedba

procesne metode dela v osemdesetih letih prejšnjega stoletja.

Proces zdravstvene nege (PZN) je sodobna metoda dela, ki postavlja v ospredje

bolnikove potrebe. Je sistematična in fleksibilna metoda, ki zagotavlja kontinuirano

kakovost zdravstvene nege (2).

Procesna metoda dela (slika 1) temelji na kritičnem mišljenju, ki so ga medicinske sestre

začele razvijati kot odgovor na nenehne spremembe v zdravstvenem sistemu (3). Catrin

Björvell (4) je ugotovila, da strukturirani način dokumentiranja spodbuja medicinske

sestre k drugačnemu načinu razmišljanja ter dela z bolniki. Kritična mišljenjska

naravnanost medicinske sestre pri delu pomembno vpliva na kakovost zdravstvene

obravnave bolnika.

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO 20

226 227

Slika 1. Procesna metoda dela (5)

Ugotavljanje potreb po zdravstveni negiPri sprejemu bolnika v urgentno nevrološko ambulanto izpolnimo sprejemno

dokumentacijo zdravstvene nege. Ta poleg splošnih podatkov vsebuje še socialno in

negovalno anamnezo, oceno stanja ob sprejemu v bolnišnico ter negovalne diagnoze

(aktualne in pričakovane težave pri obravnavi bolnika) (1). Negovalna anamneza mora

biti narejena v prvih 24 do 48 urah. Vse za zdravstveno nego pomembne podatke je

treba vpisati v Sprejemni dokument ZN in List ZN.

Pri zbiranju podatkov o bolniku uporabljamo različne vire:

slike;

morebitna prejšnja negovalna dokumentacija;

(socialni delavci, zdravniki, fizioterapevti, delovni terapevti in drugi) (6).

Podatke o bolniku zbiramo ves čas njegovega bivanja v bolnišnici, beležimo morebitne

spremembe in nove informacije.

Vsestranska in natančna ocena je nujna za ustrezno nadaljnjo bolnikovo obravnavo

in osnova za vrednotenje njenih izsledkov. V ta namen lahko uporabljamo različne

ocenjevalne lestvice, teste in sheme ali opisne ocene. Potem ko zberemo in ugotovimo

veljavnost pridobljenih podatkov, jih lahko začnemo razvrščati po kategorijah. Pomagali

nam bodo ugotoviti aktualne in potencialne zdravstvene težave s stališča zdravstvene

nege.

Diagnosticiranje negovalnih diagnoz in načrt zdravstvene negeDiagnosticiranje pomeni postavljanje negovalnih diagnoz na podlagi zbranih vel-

javnih podatkov. To je druga faza procesa zdravstvene nege, ki jo sestavljajo analiza

podatkov, ugotavljanje negovalnih in kolaborativnih problemov.

Negovalna diagnoza je klinična presoja o odzivu posameznika, družine ali skupnosti,

ki izhaja iz sistematičnega zbiranja podatkov in njihove analize. Omogoča odločitve o

aktivnostih, za katere je odgovorna medicinska sestra. Je natančna in vključuje tudi etio-

logijo, če je znana (5). Negovalne diagnoze vedno upoštevajo tudi bolnikovo počutje,

njegovo celovitost funkcioniranja kot bitja v telesnem, duševnem, sociokulturnem in

duhovnem smislu.

Negovalne probleme delimo na aktualne, potencialne in možne. Problem je poten-

cialen, kadar v anamnezi ugotovimo kakšnega od ogrožajočih dejavnikov za določeno

stanje, možen pa takrat, kadar določen podatek nakazuje možnost težave (5).

Kolaborativni problem (soodvisni) je lahko posledica tako zdravstvenega stanja

(medicinska diagnoza), diagnostičnega, terapevtskega kot negovalnega posega ali

postopka. Preprečimo, zmanjšamo ali zdravimo ga lahko zgolj v sodelovanju z drugimi

zdravstvenimi sodelavci (5).

Načrtovanje zdravstvene nege obsega opredelitev potreb in določanje prednos-

tne liste del in nalog, postavljanje ciljev za bolnika in pričakovanih izidov, določanje ne-

govalnih ukrepov in posegov ter dokumentiranje načrta zdravstvene nege. Nadaljevati

moramo z zbiranjem primernih podatkov in oceniti bolnikovo obnašanje med tem, ko

izvajamo negovalni proces. intervencija = poseg/anje

Najpogostnejše negovalne diagnoze pri bolniku z možgansko kapjo prikazuje tabela

1, ni pa nujno, da so prisotne vse hkrati. Določimo jih glede na bolnikovo individualno

stanje in njegove potrebe.

V akutni fazi po možganski kapi so bolniki zaradi motorične prizadetosti delno ali

popolnoma odvisni od negovalnega osebja (7). Glede na oceno stanja in njegove

sposobnosti sodelovanja začnemo bolnika postopoma vključevati v postopek menjave

položaja v bolniški postelji. Pomembno je, da medicinske sestre obvladajo tehniko

nameščanja bolnika v ustrezen položaj, ki mora biti stabilen in varen, in zagotovijo, da

bo v takem položaju določen čas tudi ostal. Nujno je sodelovanje s fizioterapevtom in

delovnim terapevtom (1).

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJOZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

228 229

Tabela 1. Najpogostnejše negovalne diagnoze pri bolniku z možgansko kapjo(5).

Negovalna diagnoza / kolaborativni

problemPričakovani končni cilji za bolnika

Anksioznost Zmanjšana anksioznost

Dihanje, neučinkoviti vzorci dihanja Učinkoviti vzorci dihanja

Dihalne poti, neučinkovito čiščenje

dihalnih potiPrehodne dihalne poti

Nepopolno požiranje Izboljšanje požiranja

Perfuzija cerebralno, neučinkovita Izboljšana perfuzija tkiv v možganih

Komunikacija, nepopolna verbalna

(dizartrija, afazija)Ustrezna sposobnost izražanja želja in potreb

Neuravnotežena prehrana, manj kot telo

potrebujeUstrezna prehranjenost

Telesna prizadetost, enostranska Prilagajanje na enostransko telesno prizadetost

Koža, poškodovana Ponovno vzpostavljena intaktna površina kože

Koža, nevarnost za poškodovanje kože Vzdrževana intaktna površina kože

Mobilnost, nepopolna telesna mobilnost

(specificirati je treba stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven telesne

mobilnosti glede na stopnjo obolenja

Mobilnost, nepopolna mobilnost v

postelji (specificirati stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven mobilnosti v

postelji glede na stopnjo obolenja

Samonega, popolna nezmožnost

samonege (specificirati stopnjo)Zagotovljeno psihofizično udobje

Samonega, zmanjšana zmožnost za

samostojno osebno higieno (specificirati

stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri

osebni higieni glede na stopnjo telesnih omejitev

Samonega, zmanjšana zmožnost

samostojnega oblačenja in osebnega

urejanja (specificirati stopnjo)


oblačenju in osebnem urejanju glede na stopnjo

telesnih omejitev

Samonega, pomanjkljiva zmožnost

samostojnega uživanja hrane

(specificirati stopnjo)


uživanju hrane glede na stopnjo telesnih omejitev

Samonega, pomanjkljiva zmožnost

samostojnega opravljanja telesne

potrebe (specificirati stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe

pri opravljanju telesne potrebe glede na stopnjo

obolenja

Črevesna inkontinenca Vzpostavljen običajen vzorec odvajanja blata

Zaprtje Vzpostavitev odvajanja blata

Nevarnost zaprtja Redno vsakodnevno odvajanje blata

Miselni procesi moteniZagotovljena varnost.

Vzpostavljeni običajni miselni procesi.

Seč, nekontrolirano izločanje Dosežena kontinenca seča.

Nevarnost okužbe:

Nevarnost poškodbe Odsotnost poškodb

Nevarnost padcev Odsotnost padcev

Nevarnost aspiracije Odsotnost aspiracije hrane/tekočine in sekreta

Znanje, pomanjkljivo:

terapevtskih postopkov v času bolnišničnega

zdravljenja

Bolezen, simptom

učinkov in pomena njihovega jemanja na

predpisan način

Prehranapredpisanega režima dietne prehrane

Zdrav način življenja življenja (zadosti gibanja, higienski režim, varnostni

ukrepi, preventivni pregledi)

Dejavniki tveganjalahko sprožijo poslabšanje obolenja

Možni zapleti bolezni ter ukrepov za njihovo preprečevanje in

obvladovanje

Življenje z boleznijo, prilagojen način

življenja

Poznavanje in izvajanje novonaučenih življenjskih

opravil (samokontrola krvnega sladkorja,samoinj

iciranje insulina, življenje z invalidskim vozičkom,

redni kontrolni pregledi).

Samospoštovanje, nizko zaradi določene

situacije

Sprejetje sebe in svojega zdravstvenega stanja.

Prilagajanje na spremenjeno telesno in duševno

stanje, življenjski slog

Seksualna disfunkcija: sprememba

v spolni funkciji, zmanjšan libido,

impotenca

Sprejetje svoje spremenjene spolne funkcije.

Koncentracija, pomanjkljiva sposobnost

zbranostiPrilagoditev na spremenjene miselne procese

Spomin, nepopoln Zagotovljeno varno okolje

Zmedenost, akutnaPonovna vzpostavitev normalnih miselnih procesov,

zagotovljena varnost

Zmedenost, kroničnaVzpostavitev najvišje možne ravni miselnih procesov

glede na stopnjo bolezni, zagotovljena varnost

Strah zaradi invalidnosti Zmanjšan strah

Nemoč Vzpostavljen občutek kontrole nad situacijo

Žalovanje, vnaprejšnje Sprejetje novonastalega stanja ali bolezni

Socialna izolacijaZmanjšan občutek osamljenosti in zapuščenosti,

ohranjeni ali vzpostavljeni odnosi s svojci/bližnjimi


230 231

Cilji zdravstnene nege

1. Vzpostavljanje najvišje možne ravni telesnega gibanja glede na stopnjo bolezni.

2. Povrnitev najvišje možne ravni gibljivosti v postelji glede na stopnjo bolezni.

3. Preprečitev zapletov, kot so: razjede zaradi pritiska, zakrčenost mišic, bolečine v rami

in kolku, pljučnica.

4. Doseg čim večje samostojnosti pri gibanju.

5. Psihofizično ugodje.

Dejavnosti zdravstvene nege (8, 9)1. Ocenjevanje sposobnosti gibanja in sodelovanja pri gibanju (funkcijski status

2. Nameščanje v ustrezen položaj, menjavanje položaja na 2 do 3 ure ali pogosteje

3. Razlaganje pomena menjave položajev

4. Spodbujanje k sodelovanju

5. Nadzorovanje bolnika

6. Dokumentiranje izvajanja postopkov

Nevarnost za poškodovanje in že poškodovana koža Razjede zaradi pritiska prizadenejo okrog 9 % bolnišničnih bolnikov. To stanje je lahko

hudo, zlasti ker ga spremlja bolečina, skazi bolnikov videz, podaljša zdravljenje in poveča

njegove stroške (10).

Zaradi gibalne prizadetosti in motenj občutenja je nevarnost za nastanek razjed zaradi

pritiska zelo velika. Nezavest, sladkorna bolezen, nenadzorovano izločanje seča in blata

ter slaba bolnikova prehranjenost dodatno povečujejo tveganje za nastanek razjed (8).

Kolikšna je bolnikova ogroženost ocenimo po Waterlowovi shemi. Vsakega bolnika, ki je

sprejet na oddelek za intenzivno nego, ocenimo po tej shemi v prvih dveh urah.

Na podlagi ocene ogroženosti, ugotovljenih zunanjih in notranjih dejavnikov tveganja

za nastanek razjed zaradi pritiska opredelimo cilje in pripravimo načrt nalog zdravstvene

nege.

Cilji zdravstvene nege1. Vzdrževanje intaktne površine kože

2. Ponovno vzpostavljanje intaktne površine kože

Dejavnosti zdravstvene nege1. Preventivni ukrepi:

a. Ocenjevanje po Waterlowovi shemi 1-krat dnevno

b. Poostrena osebna higiena

c. Skrb za suho in čisto posteljno in osebno perilo

d. Nameščanje razbremenilne blazine

e. Zaščita izpostavljenih delov telesa

f. Menjavanje lege telesa na 2 do 3 ure

g. Poduk bolnika o pomenu preventivnih ukrepov in sodelovanja pri izvajanju

ukrepov

h. Dokumentiranje (kontrolni list o menjavi bolnikove lege)

2. Dodatni ukrepi pri nastanku razjede zaradi pritiska:a. Ocenjevanje po Waterlowovi shemi 3-krat dnevno

b. Nameščanje aktivno gibajoče se zračne blazine

c. Oskrba razjede po standardnih predpisih

d. Dokumentiranje (kontrolni list o menjave bolnikove lege, obvestilo o pojavu razjede

zaradi pritiska, ocenitev razjede zaradi pritiska)

Samonega, zmanjšana zmožnost za samostojno os-ebno higienoPri bolniku v akutni fazi bolezni je treba izvajati osebno higieno v bolniški postelji. Glede

na bolnikovo prizadetost načrtujemo postopke, ki jih bo pri njem opravila medicinska

sestra, in tiste, pri katerih lahko bolnik sodeluje ali jih izvaja samostojno.

Pri bolniku vsak dan opravimo posteljno kopel, večkrat na dan pa osvežilno kopel,

intimno nego in poostreno ustno higieno.

Cilji zdravstvene nege1. Vzpostavljanje najvišje možne ravni samostojne osebne higiene glede na stopnjo

telesnih omejitev

2. Psihofizično ugodje

3. Preprečevanje zapletov

4. Bolnikova usposobljenost uporabljati pripomočke in prilagojene tehnike za izvajanje

osebne higiene

Dejavnosti zdravstvene nege1. Zagotavljanje zasebnosti

2. Zanesljiva oskrba s pripomočki za osebno higieno

3. Seznanitev bolnika in svojcev o pripomočkih, ki so posebej prilagojeni bolnikovi

stopnji prizadetosti.

4. Pomoč bolniku, kjer jo potrebuje, spodbujanje k sodelovanju in samostojnemu

opravljanju določenih

5. postopkov

6. Poučevanje bolnika in svojcev o negi kože in vzdrževanju nepoškodovane kože

7. Postavitev pripomočkov v bolnikovo vidno polje

8. Dajanje enostavnih navodil in izogibanje motnjam v okolju, nadziranje izvajanja

9. Opozarjanje na prizadeto stran telesa

10. Vključevanje bolnika in svojcev v postavljanje dosegljivih ciljev


232 233

Nepopolno požiranje in nevarnost aspiracije

Težave pri požiranju tekočin ali hrane se pojavljajo pri približno 45 % bolnikov z

možgansko kapjo, ki so sprejeti v bolnišnico in pomenijo veliko nevarnost za nastanek

zapletov, kot sta aspiracija in nedohranjenost (10). Aspiracija je življenjsko ogrožujoča

nevarnost in pomeni veliko tveganje za razvoj pljučnice. Pomembno je, da medicinska

sestra prepozna in oceni motnje požiranja ter takoj začne izvajati ukrepe za preprečitev

zapletov.

Pri vsakem bolniku je treba takoj ob sprejemu s testom oceniti požiranje, kar opravi

medicinska sestra. Test je osnova za načrtovanje in izvedbo nadaljnjih dejavnosti. Če

je pozitiven, o tem obvestimo zdravnika in logopeda, ki odredita ali opravita dodatne

diagnostične in terapevtske ukrepe. Kadar je test negativen (ni 100-% zanesljiv), je

potrebna še vedno določena mera previdnosti pri hranjenju bolnika in njegovo

natančno opazovanje.

Poleg ocene požiranja je potrebno ugotoviti (11):

Opazujemo in ocenjujemo:

Simptomi in znaki motenj požiranja:

Cilji zdravstvene nege1. Izboljšanje požiranja

2. Odsotnost aspiracije hrane in tekočine (sekreta)

Dejavnosti zdravstvene nege1. Splošni ukrepi:

a. Zagotavljanje prijetnega okolja

b. Pogovor z bolnikom in svojci o prehrambenih navadah v preteklosti

c. Primerna temperatura hrane

d. Uporaba metode kompenzacije (nadomestitev, prilagoditev)

e. Poostrena ustna higiena

f. Nošenje zobne proteze, očal

g. Vključevanje svojcev v bolnikovo hranjenje

h. Izdelava načrta prehranjevanja (vrsta in količina hrane, čas in način hranjenja…)

i. Bolnikovo sodelovanje bolnika pri postavljanju stvarnih ciljev

2. Specifični ukrepi pri bolniku s kognitivnim primanjkljajem(7,9) :

a. Izogibanje motnjam v okolju

b. Zagotovljen nadzor

c. Usmerjanje pozornosti na hrano

3. Specifično ukrepanje pri bolnikih z motnjami požiranja (7,9):

a. Ocena požiranja in po potrebi posvet z logopedom

b. Zagotavljanje ustreznih pripomočkov, posvet z delovnim terapevtom

c. Pomoč pri hranjenju, spodbujanje bolnika k samostojnemu hranjenju

d. Namestitev ustreznega položaja za hranjenje (po možnosti naj je sede)

e. Podporne tehnike hranjenja (posvet z logopedom)

f. Pri motnjah požiranja je nujno sodelovanje z logopedom.

g. Če hranjenje ni mogoče, je treba po zdravnikovem naročilu uvesti želodčno cevko.

h. Parenteralna prehrana

4. Specifični ukrepi pri bolniku s senzorično percepcijskim primanjkljajem (7, 9):

a. Pladenj s hrano postavimo v bolnikovo vidno polje.

b. Pozornost usmerjamo na hrano.

c. Opišemo pripravljeno hrano, da sbujamo apetit.

Neuravnovešena prehrana, manj kot je telo potrebuje, prehrambeni primanjkljajNedohranjenost se pojavlja pri 15 % bolnikov, sprejetih v bolnišnico, in pri 30 % bolnikov

z možgansko po enem tednu bolnišničnega zdravljenja (10).

Vzroki za bolnikovo neustrezno prehranjenost so lahko različni, nanjo vplivajo na primer:

stanje zavesti, motnje požiranja, senzorični in percepcijski primanjkljaj, omejena gibljivost

ali depresija, ki lahko povzroči zmanjšanje zanimanja za hrano. Ocena prehranjenosti

in hidracije zajema nadzor in beleženje vnosa hrane in tekočine, spremljanje telesne

teže, izločanje seča in blata, kalorično vrednost hrane in ravni serumskih proteinov,

elektrolitov in krvnih celic (10).


234 235

Cilji zdravstvene nege1. Ustrezna bolnikova prehranjenost in hidracija

2. Preprečitev zapletov

Dejavnosti zdravstvene nege1. Ocena prehranjenosti bolnika

2. Dnevno spremljanje in beleženje vnosa hrane in tekočine (količinsko, kalorično)

3. Dnevno spremljanje izločanja (seča, blata, znoja, bruhanja …)

4. Spremljanje telesne teže

5. Izdelava individualnega načrta prehranjevanja (dieta, število obrokov, dodatki ..)

6. Drugi načini hranjenja (želodčna cevka, parenteralno ..)

7. Spodbujanje bolnika k prehranjevanju

8. Splošni in specifični ukrepi (glejte negovalno diagnozo, nepopolno požiranje).

Samonega, pomanjkljiva zmožnost samostojnega uživanja hrane (štiri funkcijske

stopnje)

Oteženo hranjenje ali nezmožnost samostojnega hranjenja so lahko posledica

senzoričnega, motoričnega ali kognitivnega primanjkljaja in nekaterih drugih

dejavnikov.

Cilji zdravstvene nege1. Samostojno hranjenje z uporabo pripomočkov ali prilagajanjem okolja ali obeh.

2. Nadziranje hranjenja ali pomoč pri njem ali oboje.

3. Nadzoriranje hranjenja ali pomoč pri njem s pripomočki ali prilagajanjem okolja.

4. Zagotovljeno psihofizično udobje.

Dejavnosti zdravstvene nege1. Ocena o bolnikovi sposobnosti prehranjevanja obsega štiri funkcionalne stopnje

(negovalne diagnoze).

2. Splošne in specifične intervencije (glejte negovalno diagnozo, nepopolno požiranje),

kjer so posebej poudarjeni ukrepi: zagotovitev ustreznih pripomočkov (po posvetu z

delovnim terapevtom); spodbujanje bolnika k samostojnemu hranjenju, namestitev

v ustrezni položaj za hranjenje (po možnosti sedeči), podporne tehnike hranjenja

(posvet z logopedom).

Urin, nekontrolirano izločanje, obstipacija in črevesna inkontinencaInkontinenca seča in blata sta pogosto prisotni pri bolnikih v zgodnji fazi po možganski

kapi.

V akutni fazi je inkontinenca seča prisotna pri 50 % bolnikov, po 6 mesecih pa jo ima še

20 % bolnikov (10).

Inkontinenca blata se pojavlja pri večini bolnikov v prvih dveh tednih po MK.

Pogosteje se pojavljata zaprtje in zadrgnitev črevesja. K tej težavi lahko prispevajo:

neaktivnost, nepokretnost, nezadosten vnos tekočin, depresija ali strah, nevrogeno

črevesje ali nezmožnost zaznavanja črevesnega signala in nezmožnost transferja in

kognitivni deficit.

Cilji zdravstvene nege1. Redno odvajanje

2. Nadzorovano odvajanje

3. Preprečitev zapletov (zaprtje, razjede zaradi pritiska, zadrgnitve črevesja, okužne

sečil ...).

Dejavnosti zdravstvene nege (7, 9):1. Nadzorovanje odvajanja (pogostnost, količina, zastoj seča …)

2. Ocena bolnikove sposobnosti za kontrolirano odvajanje blata/seča

3. Individualni program za nadzorovano odvajanje

4. Bolniku večkrat ponudimo nočno posodo.

5. Namestimo signalno napravo, da nas v primeru potrebe lahko takoj pokliče.

6. Če bolnik nekontrolirano odvaja, ga ustrezno zaščitimo.

7. Izvajamo poostreno anogenitalna nego.

8. Za bolnike, ki imajo probleme z zaprtjem, priporočamo:

a. ustrezno hrano za spodbujanje peristaltike,

b. odvajalna sredstva po zdravnikovem naročilu,

c. spodbujanje bolnika h gibanju.

9. Zagotovitev intimnosti

Nepopolna verbalna komunikacijaKomuniciranje je veščina, za katero je treba imeti določene sposobnosti, kot so

motorične, zaznavne, kognitivne, vedenjske in emocionalne, ki pa so pri bolniku po

preboleli možganski kapi pogosto prizadete (8). Motnje sporazumevanja se pojavijo pri

40 % bolnikov po možganski kapi, najpogostnejši sta afazija in dizartrija (11).

Lastnosti, ki so potrebne za boljšo komunikacijo med bolnikom in medicinsko sestro, so:

Ocena sposobnosti za komunikacijo zajema: poslušanje, govor, branje, pisanje in

izražanje s kretnjami. Medicinska sestra opravi okvirno oceno bolnikove sposobnosti

govora in razumevanje govora že ob prvem stiku z njim (negovalna anamneza).

Področje govora, jezika in požiranja pa diagnosticira izključno logoped.

Cilji zdravstvene negeUstrezna sposobnost izražanja želja in potreb


236 237

Dejavnosti zdravstvene nege (7, 9)1. Ocena sposobnosti govora, razumevanja govora, branja in pisanja

2. Spodbujanje bolnika k uporabi neverbalne komunikacije

3. Uporaba odgovorov z da in ne

4. Posvet z logopedom

5. Učenje bolnika in svojcev ustreznega načina komuniciranja (po logopedovih

navodilih)

6. Zagotovitev mirnega okolja

Nevarnost poškodbe in padcevBolnike zaradi motenj gibanja in oslabelosti čutnih dražljajev ali zmedenosti ogroža

velika nevarnost poškodovanja. Najpogosteje zasledimo padce in zdrse, redkeje

opekline in druge poškodbe.

Skrb za varnost Zaradi ohromelosti okončin, motenj vida, izgube ravnotežja, zmedenosti, kognitivnega

primanjkljaja, inkontinence in še nekaterih drugih dejavnikov je nevarnost za

padce in poškodbe pri bolnikih po možganski kapi zelo velika. Padci so eden izmed

najpogostnejših zapletov pri bolnikovi rehabilitaciji in lahko v veliki meri vplivajo na njen

nadaljnji potek. Tveganje za padec je povečano, če je prisotnih več dejavnikov tveganja

(ohromelost, motnje vida, itd.).

Za oceno tveganja lahko uporabimo lestvice, kot sta:

Za uporabo v vsakdanji praksi so najprimernejše ocenjevalne lestvice, ki so enostavne,

kratke in vključujejo specifične ogrožajoče dejavnike za padce z upoštevanjem

posebnosti nevroloških bolnikov. Vse bolnike je treba oceniti v prvih 24 urah po

sprejemu.

Pomembno je, da pravočasno ugotovimo stopnjo nevarnosti za padec pri posameznem

bolniku in izvedemo vse preventivne ukrepe, s čimer zmanjšamo nevarnost za padce.

Cilji zdravstvene nege1. Zagotovitev varnosti

2. Odsotnost poškodb

3. Odsotnost padcev

Dejavnosti zdravstvene nege1. Zagotovitev varnega okolja (nedrseča tla, ustrezna osvetlitev, oprijemala ipd.)

2. Ustrezna obutev in oblačila

3. Namestitev zaščitne ograjice na bolniško posteljo

4. Namestitev klicne naprave, da nas bolnik v primeru potrebe lahko pokliče.

5. Zagotovitev ustreznih in varnih pripomočkov za gibanje in samonego

6. Svetovanje bolniku o izogibanju nevarnostim v okolju

7. Nadzor pri gibanju

Bolečina

Bolnik lahko občuti bolečino že pred boleznijo ali pa se pojavi šele po možganski kapi.

Povezana je lahko s spastičnostjo, nepokretnostjo, slabostjo mišic in glavobolom, seva

pa centralno ali v ramo (10).

Preprečevanje, ocenjevanje in zdravljenje bolečine je potrebno ves čas bolnikovega

zdravljenja in rehabilitacije. Bolečino ocenjujemo po lestvici za bolečino (od 1-10).

Ugotavljamo vzrok, lokacijo, vrsto, jakost in trajanje bolečine ter dejavnike, ki jo okrepijo

ali omilijo.

Bolečino v rami lahko povzroča senzornomotorična disfunkcija zgornjih udov in je

pogost problem pri bolnikih po možganski kapi. Od 16 do 72 % bolnikov jo ima vsaj

enkrat v prvem letu po možganski kapi (10). Bolečina v rami zavira rehabilitacijo in

funkcionalno obnovo in zabriše izboljšanje motoričnih funkcij.

Cilji zdravstvene nege1. Pravočasno zaznavanje pojačenja bolečine (VAS > 3, opažanje izraza na obrazu,

vitalnih znakov, vključevanje v življenjska opravila, ...)

2. Odsotnost bolečine

Dejavnosti zdravstvene nege1. Izogibanje uporabe trapeza, ker sproža nekontrolirano abdukcijo roke.

2. Lajšanje bolečine (z analgetiki, s tehnikami za preprečevanje bolečine, fizioterapijo …)

3. Ustrezen telesni položaj

4. Pri izvajanju zdravstvene nege je treba posebno pozornost posvetiti obravnavi

prizadete roke.

Izvajanje zdravstvene negeČetrta faza negovalnega procesa vsebuje nadaljevanje zbiranja podatkov in ocen,

izvrševanje negovalnih posegov, dokumentiranje poteka zdravstvene nege, ustna

predajanje bolnika (raport), kar je naloga medicinske sestre, in vzdrževanje poteka

negovalnega načrta. Ustno poročilo medicinske sestre o bolniku ima lahko velik vpliv na

celotno zdravstveno oskrbo.

Zaoisovanje oz. dokumentiranje zdravstvene nege je potrebno v celotnem zdravstvenem

sistemu. Skromne, nečitljive ali nepopolne zabeležke lahko ovirajo zdravstveno nego, saj

zaradi njih težje prepoznamo znake sprememb v bolnikovem zdravstvenem stanju.

Resnično dober negovalni zapis izboljša tudi medsebojno komunikacijo, saj lahko potem

tudi drugi pravilno ocenijo in razumejo bolnikovo obnašanje in reakcijo na določeno

težavo ali zaplet. Načrt zdravstvene nege ni uporaben, če ni napisan za tekoče delo.


238 239

Vrednotenje zdravstvene nege

Pri vrednotenju ugotavljamo, kako uspešno smo bili izpolnili načrt zdravstvene nege.

Preveriti moramo, ali je bolnik dosegel načrtovane cilje. Vrednotenje je velikokrat

označeno kot zadnje dejanje celotnega procesa zdravstvene nege, čeprav vemo, da ga

izvajamo ves čas njenega izvajanja.

Dejavnosti zdravstvenene nege, ki jih izvaja medicinska sestra pri bolniku

z možgansko kapjo, se med zdravljenjem in rehabilitacijo spreminjajo in

prilagajajo glede na posameznikove potrebe po zdravstveni negi.

V akutni fazi bolezni je zdravstvena nega zgoščeno usmerjena v direktno

izvajanje njenih ukrepov, nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje

predpisanega zdravljenja in izvedbo medicinskih tehničnih posegov.

Posebno pozornost posveča zapletom in izvajanju ukrepov za ohranitev

bolnikovih ohranjenih sposobnosti za samooskrbo.

Bolnika je treba aktivno vključevati v proces zdravljenja in rehabilitacije že

pri opredelitvi težav, pripravi in določitvi ciljev, izvajanju dejavnosti in ter

tudi pri vrednotenju doseženega uspeha, pri čemer pa moramo upoštevati

njegove psihofizične omejitve in motiviranost za sodelovanje. Spodbuda,

pohvala in pogovor z bolnikom so izredno pomembni v celotnem procesu

zdravstvene nege. Sodobna obravnava bolnika z možgansko kapjo in

procesna metoda dela omogočata medicinski sestri izvajanje kakovostne

in učinkovite zdravstvene nege.

Sklep

Literatura

1. Tušar H. Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnikov po možganski kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur.

Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Zbornik predavanj. Obzorja, 2003: 249-53.

2. Alfaro R. Application of nursing process. London: J. B. Lippincott Company, 1986.

3. Simpson E, Courtney M. Critical thinking in nursing education: A literature review. International Journal of

Nursing Practise, 2002; 8: 89-98.

4. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Improving documentation using a nursing model. Journal of

Advanced Nursing, 2003; 43: 402-10.

5. Gordon M. Negovalne diagnoze - priročnik. Maribor: Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno

varstvo, 2003.

6. Klančnik Gruden M, Bitenc N, Vujica R, Medvešček Smrekar M, Jaklič A. Education of nurses in the

application of nursing diagnoses, aims and interventions in clinical practice. V: Oud N, ur. Acendio 2005.

Bern, Verlag Hans Huber, 2005.

7. Tušar H. Zdravstvena nega bolnika z nevrološko simptomatiko. Priročnik psihiatrične ZN in psihiatrije.

2000; 181-7.

8. http://nurse.cyberchalk.com/nurse/courses/nurseweek/NW200/course/c4/04ht

9. Cammermeyer M, Appleldorn C, Register J. Nursing Practice. V: Stockton V, Callahan M, Vcavender M,

Hamilton S, MacKechnie J, Ricci, ur. M. Core Curriculum for Neuroscience Nursing. Chicago: American

Association of Neuroscience Nursing, 1990; pp 18-34.

10. Duncan WP, Zorowitz R, Bates B in sod. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice

guideline. Stroke, 2005: 36: e100-43.

11. http://www.nurseweekce.com/courses/nurseweek/NW0200d/c8/intro.htm

Uvod

Nenaden, na hitro nastali glavobol, ki ga bolniki opišejo kot izredno močnega, spada

sicer med glavne simptome subarahnoidne krvavitve, vendar se bom v prispevku

omejil na centralno nevropatično bolečino, ki se na srečo razvije le pri manjšini bolnikov,

ki preživijo možgansko kap.

Bolečina, ki se pojavi po možganski kapi, je nevropatična.

Nevropatično bolečino centralnega izvora so najprej opisali po talamični poškodbi,

vendar danes vemo, da se lahko pojavi tudi po poškodbi različnih delov centralnega

živčevja. Centralni tip bolečine lahko povzročijo različni tipi lezij: ishemija, vnetje,

demienilizacija, travma ali okužba (2). Začetek bolečine je pogosto zapoznel, pojavi se

lahko tudi do nekaj mesecev ali celo let po sprožilnem dogodku (1).

Kronična bolečina se po kapi razvije pri 6 do 8 % prizadetih bolnikov in pogosto

otežuje ali celo onemogoča rehabilitacijo. Bolniki jo najpogosteje opišejo kot pekočo.

Nevropatična bolečina, ki se pojavlja pri bolnikih po kapi, ima nekatere skupne

značilnosti:

druge nociceptivne oblike bolečine.

tisti za nežen dotik (2).

Pomembno je vedeti, da ni vsaka, ki se pojavi pri bolniku po preboleli možganski kapi,

centralna nevropatična bolečina. Pogosto tožijo tudi o bolečini zaradi neuporabe ali

zmanjšane uporabe uda, ki se najpogosteje pojavi v območju ramenskega sklepa. V

veliki meri jo je mogoče preprečiti ali vsaj zmanjšati z rednim izvajanjem vaj. Ko je že

prisotna, jo lahko lajšamo z enostavnimi analgetiki.

Centralna bolečinaCentralna bolečina je nevropatična. Povzroči jo lezija ali disfunkcija v centralnem

živčnem sistemu. Centralno bolečino najpogosteje povzročijo, cerebrovaskularne lezije,

katerim sledijo multipla skleroza in poškodbe hrbtenjače (1).

Prospektivna raziskava pri 191 bolnikih, ki so jih spremljali 12 mesecev, je pokazala, da

znaša pojavnost centralne bolečine 8,4 %; natančne vrednosti po 1,6 in 12 mesecih so

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI

Gorazd Požlep

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno

terapijo operativnih strok, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO 21

240 241

bile 4,8, 6,5 in 8,4 % (3). Med bolniki s somatosenzornim primanjkljajem je ta odstotek

znašal 18. Retrospektivna raziskava iz leta 1997 (4) je pokazala nekoliko večjo incidenco,

to je 25 %.

Zdi se, da lezije v spodnjem delu možganskega debla in v talamusu pogosteje

povzročajo centralne bolečine.

Med ishemičnimi in hemoragičnimi poškodbami ni razlik, saj se po obeh tipih okvar

lahko pojavi centralna nevropatična bolečina. Ker je večina insultov ishemičnih (okoli

85 %), je tudi večji del centralne bolečine, ki se pojavi po možganski kapi, posledica

ishemičnih lezij.

Mehanizmi nastanka centralne bolečineTreba je priznati, da procesi na ravni celice, ki pripeljejo do centralne bolečine, niso

popolnoma pojasnjeni. Bolečina in hiperekscitabilnost sta posledici povečanega

nevronskega delovanja in hkratnega zmanjšanja descendentnega zaviranja. Znano je,

da imajo pomembno vlogo ekscitatorne aminokisline in receptorji NMDA. Obstaja

kar nekaj hipotez, večina jih opredeljuje talamus kot ključno strukturo pri nastanku

centralne bolečine (1). Zato še danes nekateri avtorji talamično bolečino enačijo s

centralno. Sedaj je za talamično bolečino opredeljena samo tista, ki je posledično nastala

zaradi delovanja določene nokse na talamus. Še posebej pomembni so talamusovi

ventroposteriorni, retikularni in medialni predeli. Centralna nevropatična bolečina se

kljub temu lahko pojavi tudi po ‘poškodbi’ v kateremkoli predelu centralnega živčnega

sistema. Vloga možganske skorje še ni natančno opredeljena.

DiagnosticiranjePri diagnostiki pomembno pomagata anamneza in klinični pregled bolnika. Ločiti

moramo med nevropatično in nociceptivno bolečino. Razlikovanje nam deloma

lahko oteži slabše sporazumevanje z bolnikom, ki je utrpel možgansko kap. Pri

diagnosticiranju centralne nevropatične bolečine pomaga tudi podatek, da ima velika

večina teh bolnikov hkrati spontano ali izzvano dizestezijo in hiperalgezijo, poleg njiju

pa še alodinijo (na dotik in na hladno). Pri približno 40 % bolnikov najdemo hipoalgezijo.

Praktično vsi bolniki pa imajo moteno (popačeno) zaznavanje bolečine in termalnih

dražljajev, kar kaže na vpletenost spinotalamičnih poti.

Značilnosti bolečineLokalizacija bolečine je zelo različna. Pri nekaterih je prizadeta skoraj celotna polovica

telesa, pri drugih pa le majhen del, na primer del roke, zapestje ali samo polovica obraza.

Tudi, kadar je prizadeto precej veliko območje, ga večina bolnikov precej natančno

opredeli (8).

Bolniki opisujejo centralno bolečino zelo različno. Noben prikaz ni patognomoničen za

centralno bolečino, res pa je, da so določeni opisi pogostejši.

Lahko jo opisujejo kot površinsko ali globoko. Med 27 bolniki s centralno bolečino kot

posledico kapi jih je 8 opisovalo bolečino kot površinsko, 8 kot globoko, preostalih 11

pa kot kombinirano (9).

Večina bolnikov doživlja več kot eno jakost bolečine. Opisujejo jo zelo različno (tabela1).

Nekateri svojih bolečin ne znajo izraziti z enostavnimi besedami, zato jih opišejo

obširneje.

Tabela 1. Pogostni opisi centralne bolečine:

pekoča ščipajoča zbadajoča

žgoča stiskajoča vrtajoča

ostra utripajoča elektrizirajoča

gluha sevajoča rezajoča

Bolečina je lahko stalna ali občasna. Žal jo večina bolnikov s centralno bolečino občuti

bolj ali manj stalno, nanjo se nacepi še občasna bolečina, ki ima ponavadi drugačne

značilnosti.

Jakost bolečine je zelo različna, v razponu od zelo blage do izjemno močne. Tudi, kadar

ni zelo močna, jo večina bolnikov občuti kot skrajno motečo. Nekateri avtorji menijo, da

je najmočnejša bolečina zaradi lezije v območju talamusa (10). Jakost je lahko ves čas

enaka ali pa se spreminja. Pogosto niha zaradi okoljskih ali notranjih sprememb. Pri teh

bolnikih zelo pogosto opazujemo alodinijo in hiperalgezijo na tople in hladne dražljaje,

ki lahko sprožijo tudi dlje trajajočo bolečino (7, 9).

Na centralno bolečino vplivajo različni dejavniki, na primer kožni dražljaji, telesni premiki,

visceralni dražljaji, čustva, spremembe razpoloženja ali vremena. Pogosta visceralna

dražljaja sta poln mehur ali rektum.

Lajšanje centralne bolečineJe zelo težavno. Nobena od metod ne zagotavlja uspeha, pogosto jih je treba

kombinirati, pa še takrat bomo najpogosteje dosegli le delni uspeh. S tem je dobro

čimprej seznaniti tudi bolnika, saj bodo tako njegova pričakovanja realnejša.

Zmanjševanje bolečine lahko grobo razdelimo na zdravljenje z zdravili (medikamentozno)

ali brez njih (nemedikamentozno). Pri nemedikamentoznih ločimo metode senzorične

stimulacije in nevrokirurške metode, ki pridejo v poštev le v izjemnih primerih.

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPIBOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI

242 243

Nemedikamentozne metode

Najenostavnejša metoda je transkutana električna stimulacija (TENS). Mehanizem

delovanja ni popolnoma jasen, v glavnem naj bi šlo za segmentni in delno za

suprasegmentni mehanizem delovanja. Pogoj za delovanje TENS so ohranjene medialne

lemniskalne poti (8).

Stimulacija hrbtenjače in globoka možganska stimulacija sta metodi samo za bolnike,

pri katerih ne moremo omiliti bolečine z nobenim drugim, enostavnejšim zdravljenjem.

Večina avtorjev, ki je proučevala delovanje obeh, je ugotovila, da sta koristni le pri

majhnem številu bolnikov (13).

Želja, da bi centralno bolečino, oporno proti zdravljenju z zdravili, lajšali s kirurškimi

metodami, je že stara. Kirurške lezije so naredili praktično na vseh možnih mestih

vzdolž centralnega živčevja, od hrbtenjače do skorje. Na splošno rezultati niso bili ravno

spodbudni. S temi metodami jim je bolj uspelo vplivati na intermitentno in evocirano

komponento centralne bolečine (13). Med drugimi ablativnimi metodami sta še

najobetavnejši stereotaktična mezencefalna traktomija in medialna talamotomija (13). V

zadnjih letih se mnogo ukvarjajo tudi s površinsko stimulacijo motoričnega korteksa, ki

naj bi dosegla obetavne rezultate.

Medikamentozno zdravljenje Antidepresivi so poleg antikonvulzivov osnova zdravljenja z zdravili. Kljub tej

uveljavljeni praksi pa je še danes sorazmerno malo raziskav, ki bi takšno zdravljenje

nedvomno potrjevale. Zdi se, da bolniki, pri katerih se razvije centralna bolečina po kapi,

bolje reagirajo na antidepresive kot bolniki po poškodbi hrbtenjače in oni z multiplo

sklerozo. V eni od raziskav je bil NNT (number needed to treat)- za amitriptilin 1,7. Poleg

amitriptilina lahko uporabljamo še despiramin, doksepin, imipramin in nortriptilin (1).

Za lajšanje centralne kot tudi periferne nevropatične bolečine prav tako uporabljamo

antikonvulzive, Tudi o njih so opravili zelo malo kontroliranih raziskav, ki bi potrjevale

njihovo učinkovitost. Ena izmed njih (14) je potrdila učinkovitost lamotrigina v odmerku

200 mg/dan za lajšanje centralne bolečine, ki je bila posledica kapi. Če so ga uporabili v

manjšem odmerku, ni bil učinkovit.

V zadnjih letih vse več predpisujejo gabapentin, ki dokazano učinkovito lajša nevropatične

bolečine, nastale zaradi postzosterične nevralgije in diabetične nevropatije (6, 8); toda ne

obstajajo večje raziskave o njegovi uspešnosti pri lajšanju centralne bolečine. Podobno

velja tudi za pregabalin.

Centralno bolečino so skušali lajšati tudi z lokalnimi anestetiki, ki so deloma bili uspešni

(4-6), vendar le kratek čas.

Deloma uspešni so lahko tudi opioidi, vendar redke raziskave tega niso uspele potrditi

(12). Morda bi bilo smiselno poskusiti z večjimi odmerki ali v kombinaciji z drugimi

učinkovinami.

Centralna bolečina, ki se razvije pri nekaterih bolnikih po možganski kapi,

je nevropatična in na žalost zelo odporna proti zdravljenju. Tudi če je

bolnik ne opredeli za zelo močno, ga bo zelo motila in bo bistveno vplivala

na kakovost njegovega življenja.

Zavedati se moramo tudi, da je bolečina le eden od problemov, s katerimi

se soočajo naši bolniki. Zelo pogosto je ne bomo mogli odpraviti, na srečo

pa jo lahko omilimo. Pogosto bomo zato morali kombinirati različna

zdravila ali celo različne metode, na primer zdravljenje z zdravili s tistim

brez njih.

Sklep

Literatura1. Boivie J. Central pain. V: Wall DP, Melzack R, ur. Textbook of Pain, Churchill Livingstone,1999: pp 879-914.

2. Markman JD, Oaklander AL. Neuropathic Pain Syndromes. V: Ballantyne J, Fishman SM, Abdi S, ur. The

Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management; Lippincott Williams& Wilkins, 2002: pp

339-59.

3. Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M in sod: Incidence of central post-stroke pain. Pain, 1995; 61:

187-93.

4. Attal N, Guirimand F, Brasseur L in sod. Effects of IV morphine in central pain. A randomized placebo-

controlled study. Neurology, 2002; 58: 554-63.

5. Backonja M, Gombar KA. Response of central pain syndromes to intravenous lidocaine. Journal of Pain

and Symptom Management, 1992; 7: 172-8.

6. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR in sod. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful

neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA, 1998; 280:1831-6.

7. Finnerup NB, Johannesen I, Fuglsang-Frederiksen A in sod. Sensory function in spinal cord injury patients

with and without central pain. Brain, 2003; 126: 57-70.

8. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain - the effect of high and low frequency TENS. Pain, 1989; 38: 187-

91.

9. Leijon G, Boivie J. Pharmacological treatment of central pain. V: Casey KL, ur. Pain and central nervous

system disease: the central pain syndromes, New York: Raven Press; 1991: pp 257-66.

10. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain - a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain, 19

89; 36: 27-36.

11. Rowbotham M, Harden N, Stacey B in sod. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a

randomized controll.d trial. JAMA, 1998; 280: 1837-42.

12. Rowbotham M, Twilling L, Davies P in sod. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central

neuropathic pain. NEJM, 2003; 348: 1223-32.

13. Tasker R. Pain resulting from central nervous system pathology (central pain). V: Bonica JJ, ur. The

management of pain, Philadelphia: Lea and Febiger; 1990: pp 264-80.

14. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H in sod. Lamotrigine for central post-stroke pain - a randomised

controlled trial. Neurology, 2001; 56: 184-90.

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPIBOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI

245

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

Lidija Plaskan

Splošna bolnišnica Celje, Oddelek za medicinsko rehabilitacijo, Oblakova 5, 3000 Celje

Uvod

Kljub vedno večji osveščenosti o pomenu zdravega življenja in zmanjševanju

dejavnikov tveganja, se možganska kap še vedno pojavlja v precej visokem

odstotku. Njena pojavnost s starostjo pomembno narašča – z vsakim desetletjem se

podvoji (1). Posledice kapi se kažejo na vseh področjih človekovega delovanja. Prizadeto

je gibanje, občutljivost, ravnotežje, zaznavne in duševne sposobnosti, v najhujših

primerih lahko nastopi tudi koma (2).

Z rehabilitacijo skušamo te upadle sposobnosti izboljšati ali nadomestiti in doseči

čim večjo stopnjo telesne in duševne neodvisnosti. V fazi zgodnje medicinske

rehabilitacije (ZMR) je obravnava usmerjena predvsem v preprečevanje zapletov

povezanih z nepomičnostjo (v prvi vrsti dihalnih in žilnih, pa tudi prebavnih, urinarnih

in kožnih), vzdrževanje polnega obsega gibljivosti in fiziološke dolžine mišic, s postopki

vertikalizacije pa začnemo takoj, ko bolnikovo stanje to dopušča. Mesto in velikost lezije

pomembno določata potek zdravljenja in končni izid. Pri načrtovanju rehabilitacije

moramo upoštevati morebitno obojestransko možgansko okvaro, zanikanje prizadete

strani, hujše motnje sporazumevanja, višjih psihičnih funkcij in pomnjenja. Na končni izid

rehabilitacije neugodno vplivajo tudi hujše motnje občutljivosti, urinska inkontinenca,

flakcidna paraliza in depresija, ki se lahko pojavlja kar pri tretjini bolnikov (3,4).

Starejši bolniki so po kapi večinoma bolj prizadeti od mlajših. K temu prispeva večje

število spremljajočih obolenj, na večjo prizadetost in slabši končni rezultat pa vpliva

tudi upad kognitivnih sposobnosti. Rehabilitacijska obravnava po možganski kapi je

zato pri starejših zahtevna in dolgotrajna in mora biti še posebej skrbno načrtovana.

Potrebno je pridobiti bolnikovo zaupanje in ga motivirati, da se dejavno vključi v proces

rehabilitacije.

Del rehabilitacijske obravnave je tudi funkcijsko ocenjevanje, s katerim ugotavljamo

posledice bolezni oziroma okvare in merimo preostale funkcijske sposobnosti in

omejitve. V ta namen uporabljamo številne ocenjevalne lestvice, ki so nam v pomoč pri

načrtovanju rehabilitacijskega programa in spremljanju napredka bolnika in uspešnosti

izbranega zdravljenja (5).

Najpogosteje uporabljana lestvica za ocenjevanje izida rehabilitacije je FIM (Functional

Independence Measure – lestvica funkcijske neodvisnosti), ki meri dejansko količino

pomoči, ki jo bolnik potrebuje pri izvajanju dnevnih aktivnosti.

Zgodnja medicinska rehabilitacija

Popravljanje stanja po kapi je najintenzivnejše v prvih tednih – predvsem prvih treh

mesecih in je pri 95% bolnikov končano v prvih šestih mesecih (6,7).Deset odstotkov

bolnikov po preboleli kapi popolnoma okreva v osmih do dvanajstih tednih, toda

deset odstotkov ne glede na vrsto in intenzivnost zdravljenja ne doseže nobenega

napredka (8). Zgodnja medicinska rehabilitacija je pomemben del zdravljenja bolnikov

22

246 247

po možganski kapi, ki sovpada s časom najhitrejšega nevrološkega in funkcijskega

popravljanja in zato odločilno vpliva na končni izid (9,10,11). Z njo začnemo takoj, ko

je bolnikovo stanje stabilno, navadno v prvih 72 urah. Bolniki, ki so že zgodaj deležni

koordinirane multidisciplinarne obravnave dosežejo boljši končni funkcijski izid (12).

Žal je dejansko stanje naših bolnišnic takšno, da lahko v okviru zgodnje medicinske

rehabilitacije zagotavljajo le fizioterapijo in deloma delovno terapijo. Drugih potrebnih

strokovnjakov pa razen redkih izjem ne premorejo. Morda se bodo vremena zjasnila, ko

bodo tudi pri nas zaživele enote za možgansko kap (stroke unit) in bodo bolniki zares

deležni ustrezne skupinske (timske) obravnave na področju vseh funkcijskih izpadov.

Cilji zgodnje medicinske rehabilitacije (ZMR) so:

deformacij,

Respiratorna fizioterapija (RFT) V začetni fazi zgodnje medicinske rehabilitacije izvajamo intenzivno RFT. Z njo

zagotavljamo prehodnost dihalnih poti in dobro predihanost pljuč, s čimer zmanjšujemo

možnost nastanka pljučnic in atelektaz, ki so za bolnika po kapi v zgodnjem obdobju

lahko usodne.

Uporabljamo različne metode – odvisno od bolnikovega stanja in njegovih potreb:

inhalacije, aspiracije, vibracijsko masažo, učenje in spodbujanje kašlja, dihalne vaje,

spodbujeno dihanje. Za preprečevanje atelektaz uporabljamo IPPB (intermittent positive

pressure breathing – predihavanje s prekinjajočim pozitivnim tlakom), CPAP (continuous

positive airway pressure – neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh) ali PEEP (positive

end-expiratory pressure – notranji pozitivni tlak na koncu izdiha).

Da bo respiratorna fizioterapija uspešna je treba zagotoviti zadosten vnos tekočin, saj

so pri dehidriranem bolniku, kjer so izločki zasušeni in zlepljeni s stenami bronhialnega

vejevja, sicer vsi njeni postopki obsojeni na neuspeh. Najuspešnejši način preprečevanja

zapletov na dihalih je čimprejšnje postavljanje bolnika na noge.

TromboprofilaksaGloboka venska tromboza je pomemben vzrok pljučnih embolij, zbolevnosti in

smrtnosti po kapi, saj lahko kar 10% smrti po kapi pripišemo ravno pljučnim embolijam.

Da bi preprečili te življenjsko nevarne zaplete, izvajamo aktivne vaje za mišice venske

črpalke, kadar pa te niso možne, uporabljamo funkcionalno električno stimulacijo (FES).

Pri nadaljnjih postopkih mobilizacije in vertikalizacije izvajamo kompresijsko povijanje

spodnjih udov z elastičnimi povoji. Najboljša zaščita je hoja, zato se trudimo, da bi se

bolnik čim prej naučil samostojno gibati.

Pravilni položaji

Pravilni položaji oziroma pravilno nameščanje so ključnega pomena v zgodnji medicinski

rehabilitaciji. Že sama bolniška soba mora biti urejena tako, da bolnikovo pozornost

usmerja na prizadeto stran, ga spodbuja k obračanju nanjo in k njeni aktivni uporabi.

S pravilnim nameščanjem preprečujemo neželene drže, ki lahko pripeljejo do nastanka

kontraktur ali preležanin, vplivamo na mišični tonus (zmanjšujemo spastičnost) in

vzdržujemo fiziološko dolžino mišic, gibljivost sklepov, odpravljamo pa tudi morebitne

edeme.

Pravilni položaji ugodno vplivajo tudi na dihala in bolnikovo splošno boljše počutje.

Pri nameščanju moramo paziti še na položaj stopal, zlasti kadar je bolnik dlje časa vezan

na posteljo.

Z zagotavljanjem pravilnega položaja zgornjega uda se lahko izognemo razvoju

adhezivnega kapsulitisa in sindroma rama-roka. Obenem moramo tudi bolnika naučiti,

da bo znal prizadeti zgornji ud sam namestiti v pravilne položaje. Bistveni del pravilnega

nameščanja je redno obračanje na 2 do 3 ure, če je potrebno, tudi pogosteje. Tega

ne more nadomestiti nobena še tako sodobno zasnovana postelja. V boju proti

preležaninam moramo skrbeti tudi za ustrezen proteinski status.

MobilizacijaPrimarni cilj za vsakega bolnika po kapi je hoja, zato ima zgodnja mobilizacija ugoden

psihološki vpliv, saj pozitivno prispeva k bolnikovi motivaciji in njegovemu sodelovanju

(13).

Mobilizacijo začnemo s pasivnimi vajami po načelih proprioceptivne nevromuskularne

facilitacije (PNF), s katerimi vzdržujemo poln obseg gibljivosti, fiziološko dolžino mišic

in razteznost sklepnih ovojnic, ter tako preprečujemo nastanek kontraktur. Zgodnja

mobilizacija je pomembna tudi zaradi stika, ki ga vzpostavimo z bolnikom, poleg tega

pa uspešno preprečuje vse možne sekundarne zaplete.

Zgornji ud je po kapi praviloma bolj prizadet od spodnjega in le majhen odstotek

bolnikov po kapi doseže popolno funkcionalnost prizadetega zgornjega uda. Nakayama

ugotavlja, da doseže samostojnost v aktivnostih zgornjega uda 79% bolnikov z blago

prizadetostjo in le 18% bolnikov z resno prizadetostjo zgornjega uda (14). Prizadetost

zgornjega uda ob sprejemu je tudi eden od napovednih dejavnikov okrevanja po kapi

(15,16,17). Če 3 do 4 tedne po kapi bolnik nima merljivega prijema, je malo verjetno, da

bo roka 3 do 6 mesecev po kapi uporabna (18,19).

Kar 72% bolnikov po kapi vsaj enkrat doživi epizodo bolečine v ramenu, zato moramo

ramenski sklep intenzivno obravnavati in izvajati pasivne gibe v polnem obsegu v

vseh smereh. Tako lahko preprečimo nastanek adhezivnega kapsulitisa ali sindroma

rama-roka, ki zaradi bolečin bolnika še dodatno onesposablja (8,20,21). Za lajšanje

bolečin v ramenu, ki so v glavnem posledica subluksacije v glenohumeralnem sklepu,

uporabljamo nizko ali srednje frekventno protibolečinsko elektroterapijo.

Led lahko pozitivno vpliva na zmanjševanje spastičnosti, medtem ko s toploto povečamo

razteznost kolagena in fibroznih tkiv in tako povečamo obseg gibljivosti.

Tudi ultrazvok (UZ) prispeva k zmanjšanju sklepne bolečine, enako protibolečinska

biostimulacija z laserjem.

Pri bolnikih po kapi se pogosto pojavlja otekanje zapestja in prstov. V takšnih primerih

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPIZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

248 249

jim pomagamo z elevacijo, masažo, hlajenjem, limfno drenažo in ustrezno električno

stimulacijo, v poštev pridejo tudi statične ortoze v funkcionalnem položaju. Sicer pa je

uporaba ortoz za zgornji ud še vedno sporna. Zagovorniki menijo, da nudijo ustrezno

mehanično podporo sklepu, nasprotniki pa, da motijo ravnotežnostne reakcije, telesno

simetrijo in aktivnost trupa ter da dodatno spodbujajo subluksacijo ramenskega sklepa.

Terapevtske ukrepe, namenjene spodnjemu udu usmerimo predvsem v gleženj in

stopalo. Vzdrževanje ničelnega položaja v prizadetem gležnju je bistveno za poznejšo

stojo in hojo. V tej fazi je smiselna tudi uporaba funkcionalne električne stimulacije. S

pasivnimi vajami skušamo »podaljšati« plantarne in aktivirati dorzalne fleksorje; z njimi

dosežemo tudi recipročno inhibicijo – zaviranje plantarnih fleksorjev.

Predmet terapevtske obravnave sta vedno obe strani telesa: zdrava stran za čimprejšnjo

samostojnost, prizadeta pa za ustrezno funkcionalno reintegracijo. Zgodnje aktivnosti

temeljijo na obračanju, usedanju, sedenju, stoji in transferjih. Pomembno je tudi

dvigovanje medenice od podlage, kar omogoča izvajanje funkcionalnih nalog

(gibanje po postelji, uporaba nočne posode) in izboljšuje kontrolo medenice. Bolnika

spodbujamo k izvajanju selektivnih gibov in njihovih kombinacij, ki omogočajo izvajanje

funkcionalnih nalog, pomembnih za dnevne aktivnosti (hranjenje, osebna nega,

oblačenje, hoja).

Z dejavnostmi v pokončnem položaju vplivamo na držo, kontrolo trupa in medenice,

telesno simetrijo in ravnotežje.Vadimo prehode iz sedečega v stoječi položaj s

poudarkom na simetričnem obremenjevanju. Ko bolnik doseže osnovno kontrolo,

preidemo na vaje dinamičnega ravnotežja (terapevt, ravnotežnostna deska, žoga), nato

pa ga vključimo v šolo hoje. Če je potrebno ga opremimo tudi s potrebnimi pripomočki

za gibanje: s hoduljo, berglo, sprehajalno palico, ortozo za gleženj in stopalo – OGS.

(22).

Dnevne aktivnostiPoleg samostojnosti pri gibanju je za človekovo samozavest in samospoštovanje

bistvenega pomena tudi samostojna skrb zase – samostojnost v dnevnih aktivnostih,

zlasti pri osebni in intimni negi. Najprej se osredotočimo na dejavnosti, ki so za

samostojnost najpomembnejše (hranjenje, osebna nega). Če je ohranjene vsaj nekaj

moči v prizadeti roki, jo vključujemo v vse dejavnosti, če pa je povsem nemočna

preidemo na učenje enoročnih opravil. Izvajanje osnovnih dnevnih opravil lahko

z nekaterimi enostavnimi prilagoditvami precej olajšamo. V prvi vrsti je treba imeti

ustrezna oblačila, pomembno je pravilno zaporedje oblačenja in slačenja, zadebelitev

ročajev jedilnega in toaletnega pribora, ter drobni ortotični pripomočki.

Logopedska obravnavaAfazija je v akutnem obdobju po kapi prisotna kar v 33% zato bi morala biti logopedska

obravnava nujen sestavni del zgodnje medicinske rehabilitacije. Na žalost pa je

logopedska obravnava dostopna le v zelo omejenem obsegu, odvisno predvsem od

ustanove v kateri se bolnik po kapi zdravi.

Izboljševanje govorno jezikovnih sposobnosti je za bolnika z afazijo izjemnega pomena

pri vzpostavljanju uporabne komunikacije in jo je treba začeti čim prej, da bo lahko

bolnik sporočil okolici vsaj osnovne želje.

Logopedi imajo pomembno vlogo tudi pri obravnavi motenj požiranja.

Psihološka obravnavaMožganska kap v trenutku postavi življenje na glavo in dejavnega človeka spremeni v

nemočnega bolnika, nesposobnega nadzora nad lastnim telesom. Pogosto so pridružene

tudi motnje govora, ki stisko ob kapi še dodatno poglabljajo. V iskanju samega sebe in

izgubljenega sveta je psihologova pomoč več kot dobrodošla in potrebna, a je žal

psihološka obravnava naših bolnikov po kapi še slabša kot logopedska.

Ne glede na skokovit razvoj medicine ostaja možganska kap velika preizkušnja in

izziv za bolnika, svojce in vse, ki se ukvarjajo z rehabilitacijo po kapi. Rehabilitacija

je dolgotrajna, zahtevna, posledice pa pogosto hude in doživljenjske. Zgodnja

medicinska rehabilitacija pomembno prispeva k zmanjševanju prizadetosti in

vzpostavljanju čim večje stopnje samostojnosti in neodvisnosti po preboleli kapi.

V procesu zgodnje medicinske rehabilitacije izrabljamo prednosti in možnosti

zgodnjega – spontanega popravljanja, terapevtske napore pa usmerjamo v

preprečevanje sekundarnih zapletov, zgodnjo mobilizacijo in vertikalizacijo.

Pravilno načrtovana in vodena zgodnja medicinska rehabilitacija je ključna za

končni funkcijski izid. Doseči želimo bolnikovo samostojno hojo in samostojnost

pri dnevnih aktivnostih. Kadar to ni možno, moramo bolnika naučiti živeti v

okviru preostalih zmožnosti in ga opremiti z ustreznimi medicinsko tehničnimi

pripomočki. Pomemben cilj je tudi funkcionalno sporazumevanje.

Kljub veliki pojavnosti možganske kapi, ki pomeni ne le zdravstveni, ampak

tudi širši družbeni problem, je nevrološka rehabilitacija še vedno precej

zapostavljena. Tudi ob znanem dejstvu, da bolniki, ki so že med zgodnjo

medicinsko rehabilitacijo deležni usklajene multidisciplinarne obravnave

dosežejo boljšo končno funkcionalnost, ostaja dostopnost do rehabilitacijskih

uslug zelo neenakomerno porazdeljena in izrazito insuficientna. S krajšanjem

ležalnih dob na akutnih oddelkih se obseg rehabilitacijskih uslug zmanjšuje,

žal pa na drugi strani tehtnice ne raste obseg nadaljevalne rehabilitacije.

Sodelovanje z Inštitutom RS za rehabilitacijo je sicer zelo dobro, vendar njihove

zmogljivosti kot edine ustanove v državi, ki zagotavlja celostno rehabilitacijo

bolnikov po kapi, še zdaleč ne zadoščajo potrebam. Poleg tega obstaja prevelik

»prazen prostor« med akutno obravnavo in sprejemom na Inšitut, v katerem so

bolniki prepuščeni v glavnem lastni iznajdljivosti. Poseben problem so programi

obnovitvene rehabilitacije, ki na papirju sicer obstajajo, v realnem življenju

pa jih praktično ne poznamo. Zdraviliško zdravljenje je zelo primerna oblika

rehabilitacije predvsem za bolnike z blažjo prizadetostjo na gibalnem področju, a

dosegljivo le kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Zdraviliško zdravljenje,

ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja je le izjema.

Potrebno bo še veliko trdega dela in ogromno dobre volje, da bomo lahko

omogočili ustrezno nevrološko rehabilitacijo vsem, ki jo potrebujejo, tako v

akutnem kakor tudi v nadaljevalnem obdobju.

Sklep

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPIZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

250 251

Literatura1. Gresham GE, Duncan PW, Stason WB in sod. Post-stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, No

16. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and

Research. AHCPR Publication No. 95-0662. Maj 1995: 1-85.

2. Roth EJ, HarveyRL. Rehabilitation of stroke syndromes. V: Braddom Physical medicine and rehabilitation.

W. B. Saunders Company. Philadelphia, London; 1996: 1053-87.

3. Goljar N. Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. Ocenjevanje invalidnosti, telesne okvare in potrebe

po pomoči in postrežbi drugega pri nevroloških bolnikih. Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje

Slovenije in Nevrološka klinika KC Ljubljana, 2000: 137-42.

4. Goljar N. Vpliv starosti na rehabilitacijo bolnikov po možganski kapi.V: Marinček Č. ur. Rehabilitacijska

medicina v starosti. 10. dnevi rehabilitacijske medicine. Ljubljana. Inštitut RS za rehabilitacijo, 1999: 27-31.

5. Plaskan L, Šoštarič Podlesnik M. Razvrščanje bolnikov po preboleli možganski kapi s pomočjo FIM-FRG

sistema. Rehabilitacija - let. III, št. 1-2, 2004: 32-7.

6. Nudo RJ. Recovery after damage to motor cortical areas. Curr Opin Neurobiol 1999; 9: 740-7.

7. Dimitrijević MM, Soroker N. Mesh-glove. 2. modulation of residual upper limb motor control after stroke

with whole-hand electric stimulation. Scand J Rehab Med 1994; 26:187-90.

8. Zorowitz RD. Neurorehabilitation of the stroke survivor. Neurorehab and Neural Repair 1999; 13: 83-92.

9. Lassen NA. Patophysiology of brain ischemia as it relates to the therapy of acute ischemic stroke. Clin

Neuropharmacol 1990; 13: S1-8.

10. Furlan M, Marchal G, Viader F, Derlon JM, Baron JC. Spontaneous neurological recovery after stroke and

the fate of the ischemic penumbra. Ann Neurol 1996; 40: 216-26.

11. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischemic stroke: an integrated view. Trends Neurosci

1999; 22: 391-97.

12. O’Sullivan SB. Stroke. V: O’Sullivan SB, Schmitz TJ ur. Phyisical rehabilitation: assessment and treatment. 3rd

ed. Philadelphia: Davis, 1994; pp: 327-60.

13. Smith MT, Baer GD. Achievement of simple mobility milestones after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1999;

80: 442-7.

14. Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO in sod. Recovery of upper extremity function in stroke patients:

the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 394-8.

15. Prescott RJ, Garraway WM, Akhtar AJ. Predicting functional outcome following acute stroke using a

standard clinical examination. Stroke 1982; 13: 641-7.

16. Olsen TS. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke 1990; 21: 247-51.

17. Katrak P, Bowring G, Conroy P in sod. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early shoulder

and hand movement. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 758-61.

18. Sunderland A, Tinson D, Bradley L in sod. Arm functon after stroke: an evaluation of grip strength as a

measure of recovery and a prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1267-72.

19. Heller A, Wade DT, Wood VT in sod. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first

three months. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 714-9.

20. Cailliet R. The shoulder in hemiplegia. Philadelphia: Davis, 1980: 55-119.

21. van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986;

67(1): 23-6.

22. Ačimović-Janežič R. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po možganski kapi v osnovnem zdravstvenem

varstvu. Univerzitetni zavod za rehabilitacijo invalidov. Ljubljana, 1988: 38-41.

AVTORJI (po abecednem vrstnem redu)

Pavel Berden, dr.med.Klinični center Ljubljana

Klinični inštitut za radiologijo

Zaloška 7, 1525 Ljubljana

prof. dr. Aleš Blinc, dr. med.Klinični center Ljubljana

Strokovno poslovna skupnost interne klinike

Klinični oddelek za žilne bolezni


E-pošta: [email protected]

Mag. Mojca Kambič Budkovič, dr. med., prim.Klinični center Ljubljana

Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika

Klinični oddelek za nevrologijo



Blaž Kosmač, dr.med.Klinični center Ljubljana

Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika

Služba za kardiologijo

Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana

Doc. dr. Mitja Košnik, dr. med. Bolnišnica Golnik

Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo

Golnik 36, 4204 Golnik


Matjaž Koželj, dr.med.Klinični center Ljubljana


Klinični oddelek za gastroenterologijo

Japljeva 2, 1525 Ljubljana


Prof. dr. Mirta Koželj, dr.med.Klinični center Ljubljana


Klinični oddelek za kardiologijo


AVTORJIZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

252 253

as. mag. Uroš Mazić, dr.med.Klinični center Ljubljana




Maja Medvešček, VMS, prof. zdr. vzgojeKlinični center Ljubljana



mag. Marija Menih, dr.med.Splošna bolnišnica Maribor

Oddelek za nevrološke bolezni

Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor

[email protected]

as. mag. Zoran Miloševič, dr.med.Klinični center Ljubljana

Klinični inštitut za radiologijo



Rok Perme, dr.med.Klinični center Ljubljana




as. dr. Janja Oblak Pretnar, dr.med.Klinični center Ljubljana





Asist. Lidija Plaskan, dr. med.

Splošna bolnišnica Celje

Oddelek za medicinsko rehabilitacijo

Oblakova 5, 3000 Celje

E-mail: [email protected]

doc. dr. Tomaž Podnar, dr. med.Klinični center Ljubljana





Gorazd Požlep, dr.med.Klinični center Ljubljana

Strokovno poslovna skupnost kirurške klinike

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok



Prof. dr. Borut Prestor, dr.med., svetnikKlinični center Ljubljana

Strokovno poslovna skupnost kirurške klinike

Klinični oddelek za nevrokirurgijo



As. dr. Zvonka Rener Primec, dr. med.Klinični center Ljubljana


Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo



prof. dr. Mišo Šabovič, dr.med.Klinični center Ljubljana





mag. Simona Šteblaj, dr.med.Klinični center Ljubljana



Oddelek intenzivne nevrološke terapije



asist. mag. Viktor Švigelj, dr.med.Klinični center Ljubljana






prim.prof.dr. Erih Tetičkovič, dr.med., svetnikSplošna bolnišnica Maribor

Oddelek za nevrološke bolezni

Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor


AVTORJIAVTORJI

254 255

Helena Tušar, VMS, dipl. org. delaKlinični center Ljubljana



[email protected]

as. dr. Samo Vesel, dr.med.Klinični center Ljubljana




Doc. dr. Marjan Zaletel, dr. med.Klinični center Ljubljana





Alenka Zupan, VMSKlinični center Ljubljana





[email protected]

Neža Župančič, dr. med., primarijKlinični center Ljubljana


Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo


doc. dr. Bojana Žvan, dr.med., primarijKlinični center Ljubljana





AVTORJI

256

OGLASI

Organizator srečanja v Monsu,februar 2007: Akutna možganska kap 2, se za pomoč pri organizaciji srečanja zahvaljuje sledečim sponzorjem:

Glavna sponzorja srečanja:

Loterija Slovenije, d.d.

Boehringer Ingelheim Pharma, podružnica Ljubljana

Ostali sponzorji:

GSK d.o.o.

Merck, Sharp & Dohm, d.o.o.

Pfeizer Luxembourg SARL

NovoNordisk, Podružnica Ljubljana

Rogelj d.n.o, Romat avtostekla

AstraZeneca UK Ltd

Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana

Coloplast A/S

Johnson & Johnson

Krka d.d. , Novo mesto

Lek farmacevtska družba d.d.

Lundbeck Pharma d.o.o.

Sanofi-Aventids d.o.o.

Servier Pharma d.o.o.

akutna mozganska kap ii

Documents