Agentes anticoagulantes y antiplaquetarios para intervencin coronaria percutnea

Agentes anticoagulantes

Heparina (no fraccionada)Heparina de bajo peso molecularInhibidores directos de la trombina (bivalirudina ANGIOMAX)

Agentes antiplaquetarios (antiagregantes plaquetarios)Acido acetilsaliclicoClopidogrelPrasugrelTicagrelorAntagonistas de la glicoproteina IIb/IIIa plaquetaria Abciximab

Heparina SdicaAgente antitrombtico mas utilizado.Eficaz en la prevencin de la trombosis arterial aguda durante los procedimientos percutneos.La heparina no tiene actividad fibrinolitica; por lo tanto, no lisa cogulos existentes.

Heparina SdicaMecanismo de accin Se combina con una protena llamada antitrombina III (AT III) para convertirse en un inhibidor de la trombina y otros factores de la coagulacin (Factores IXa, Xa, XIa y XIIa).

Heparina SdicaUna vez adm. se une a diversas protenas plasmticas (AT III), a clulas endoteliales, macrfagos y al factor Von Willebrand, (inhibe la funcin plaquetaria).

La variabilidad de su efecto depender de la disposicin de estas protenas.

Heparina SdicaIndicaciones y Usos

Angina Inestable, IAM.Profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa y la embolia pulmonar.Fibrilacin auricular.Tratamiento de los coagulopatias agudas y crnicas.

Heparina SdicaIndicaciones y Usos

Prevencin de la formacin de trombos en procedimientos hemodinmicos.Profilaxis de la embolia arterial perifrica.Como anticoagulante en transfusiones de sangre, circulacin extra corprea, dilisis y en muestras de sangre para propsitos de laboratorio.

Heparina SdicaVas de Administracin

Ev.Sc.Intra-Arterial

Heparina SdicaEliminacin/Dosis/Vida Media

Fase rpida: depender de la unin de la heparina a los elementos celulares 50%.Fase lenta: predominantemente renal 25%.Vida media plasmtica (60-90 min.) dosis recomendada 100U/Kg.

Heparina SdicaMonitoreo

Tiempo de coagulacin activado (TCA) tiempo que tarda la sangre en formar un coagulo tiempos entre 250 y 350 seg. son adecuados para realizar procedimientos. VN 120-150 seg.Recuento de Plaquetas

Heparina SdicaComplicaciones

Sangrado menor (Lugar de puncin, encas, etc.)Sangrado importante (Retroperitoneal, gastrointestinal)

Heparina SdicaTto. de las Complicaciones

Suspender terapia anticoagulanteAdministracin de Protamina 1mg. Neutraliza 100u de heparina. Administracin lenta ya que produce hipotensin disnea, bradicardia (reacciones alrgicas). Transfusin sangunea

HBPMHeparina de Bajo Peso Molecular Menor efecto hemorrgico para un efecto antitrombtico comparable con el de la heparina.

Debido a que es obtenida por la despolarizacin qumica y enzimtica de la heparina sdica.

HBPMHeparina de Bajo Peso MolecularCaractersticas

Efecto anticoagulante mas predecibleNo son inhibidas por el factor 4 plaquetarioNo se necesita monitoreoMenor riesgo de TIHT (Trombocitopenia inducida por heparina con trombosis)

HBPMHeparina de Bajo Peso MolecularAbsorcin y eliminacin

Niveles de absorcin plasmticos pico en 3-4 horas, despus de las dosis sc. y detectables por 12hs.Se elimina por va renal

HBPMHeparina de Bajo Peso MolecularVa de adm. y dosis

Va adm. Ev. SC.Dosis 0.1mg/kg SC cada 12hs. 0.30mg en bolo ev..

HBPMHeparina de Bajo Peso MolecularMonitoreo

No esta indicado el monitoreo de rutina debido a su efecto muy predecible

HBPMHeparina de Bajo Peso MolecularLa HBPM ms conocida es la enoxaparina.La protamina revierte el 60% de su efecto.Desventaja costo 10-20 mayor que la heparina no fraccionada.

HBPMHeparina de Bajo Peso MolecularHBPM y cateterismo

Hasta 8hs posterior a la Adm. de enoxaparina no existe la necesidad de Adm. heparina adicional.

En caso que se realice entre 8 y 12hs posterior a la Adm. de enoxaparina Adm. 0.3mg /Kg. extra de enoxaparina ev..

BivalirudinaANGIOMAXEs un inhibidor directo de la trombina independientemente de la antitrombina y tienen la capacidad de inhibir la trombina incluso cuando esta se encuentra unida a la fibrina o a la matriz de la pared arterial

BivalirudinaANGIOMAXEl principal agente antitrombnico es la hirudina formada por las glndulas salivales de la sanguijuela medicinal .La bivalirudina se desarrollo sintticamente basado en la estructura qumica de la hirudina.

BivalirudinaANGIOMAXIndicacin

Pacientes sometidos a una angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) con oclusin severa o completa por un cogulo rico en plaquetas.

BivalirudinaANGIOMAX Administracin

Est destinado para inyeccin e infusin endovenosa. Debe diluirse en 50 ml de Dextrosa al 5 % en Agua o Cloruro de Sodio para Inyeccin al 0,9 % para producir una concentracin final de 5 mg/ml.La dosis que debe administrarse se ajustar de acuerdo con el peso del paciente.

BivalirudinaANGIOMAXContraindicaciones

Sangrado mayor en actividad.Antecedentes de hipersensibilidad a la Bivalirudina u otro componente de la frmula.Embarazo, lactancia, nios.

BivalirudinaANGIOMAXVentajas

Inhibidor directo de la trombinaAlta afinidad con la trombina unida al coaguloEfecto anticoagulante predecibleNo necesita monitoreo de laboratorioSe suspende una vez concluido el procedimiento y su efecto permanece durante dos horas

BivalirudinaANGIOMAXEfectos adversos

Sangrado:En pacientes sometidos a ACTP para el tratamiento de la angina inestable exhibieron tasas ms bajas de sangrado mayor y menores requerimientos de transfusiones de sangre en comparacin con heparina.

Agentes antiplaquetarios (antiagregantes plaquetarios)Acido acetilsaliclico (ASPIRINA)

Clopidogrel (PLAVIX)

Abciximab (REOPRO)

Trombo plaquetarioEl trombo plaquetario juega un papel importante en la fisiopatologa de las complicaciones isquemicas. Es el elemento clave en la oclusin arterial, producida por un coagulo rico en plaquetas, como consecuencia de la ruptura de una placa aterosclertica.La inhibicin plaquetaria ha sido el elemento principal en la prevencin y el tratamiento del trombo plaquetario.

Agentes antiplaquetariosAcido acetilsaliclico (ASPIRINA)

Mecanismo de accin

Inactiva la funcin plaquetaria inhibiendo la produccin de tromboxanos, que son inductores de la agregacin plaquetaria.

Acido acetilsaliclico (ASPIRINA)Va de administracin: OralAbsorcin y eliminacin: Absorcin rpida, niveles plasmticos pico en 20 min., eliminacin rpida.Monitoreo: NingunoPrecauciones: alergia a la aspirina, ulcera.Dosis: depender de la patologa. En ATC 3.25mg/d antes y despus del procedimiento.

Acido acetilsaliclico (ASPIRINA)Indicaciones

Angina estable/inestableIAMAngioplastia coronariaEnfermedad cartidea. Prevencin de ACVEnfermedad vascular perifricaFA (coadyuvante con warfarina)Prtesis valvulares (coadyuvante con warfarina)

Clopidogrel (PLAVIX)

Mecanismo de accin

Metabolito que interfiere con la funcin de la membrana plaquetaria inhibiendo la unin de plaquetas/fibringeno y la interaccin plaqueta-plaqueta.

Clopidogrel (PLAVIX)

Va de administracin: OralAbsorcin y eliminacin: Absorcin rpida, nivel plasmtico pico a las 2 horas , vida media de 12hs..El 50% se eliminacin por va renal mientas que el resto se produce por va rectal.Duracin de la accin: Das (Durante la vida de la plaqueta)Dosis: Carga 600mg en ATC, (media carga 300mg) luego 75mg/d durante un ao

Clopidogrel (PLAVIX)

Monitoreo

No necesita monitoreo directoComo puede haber neutropenia (rara vez) realizar hemograma completo a las 2 semanas y luego a los 3 meses de tratamiento

Clopidogrel (PLAVIX)

Clopidogrel mostr en un estudio ser ms efectiva que el AAS en la prevencin de complicaciones en el procedimiento de Angioplastia Coronaria, con menos efectos adversos.

Abciximab (REOPRO)

Inhibe la agregacin plaquetaraAntagonista de la glicoproteina IIb/IIIa plaquetaria

Impidiendo la unin del fibringeno, del factor von Willebrand y de los receptores de las plaquetas activadas.

Abciximab (REOPRO)

Indicacin Teraputica

Intervencin coronaria percutnea (ACTP) Prevencin de complicaciones isquemicasAngina inestable Reduccin a corto plazo (1 mes) del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable, que no responden al tratamiento convencional y que han sido programados para intervencin coronaria percutnea.

Abciximab (REOPRO)

Administracin

Por va intravenosa (IV.).La dosis recomendada de ReoPro es un bolo intravenoso de 0,25 mg/kg seguido inmediatamente de una infusin continua de 0,125 g/kg/min.

Abciximab (REOPRO)

Mtodo de administracinTomar 3 ampollas.Verificada la dosis kilo peso del paciente administrar el bolo utilizando un filtro de jeringa con baja unin a protena . El bolo deber ser administrado durante un (1) minuto. Diluir el resto en 250cc de solucin salina estril al 0,9% o dextrosa al 5% e infundir a 17ml/h a travs de una bomba de infusion continua. La perfusin intravenosa continua debe filtrarse utilizando un filtro con baja unin a protenas.

Abciximab (REOPRO)

Contraindicaciones

Ptes. con sensibilidad conocida a abciximabHemorragia interna activaACV dentro de los dos aosCiruga o traumatismo intracraneal o intraraqudea Ciruga mayor reciente Neoplasia intracranealAneurismaTrombocitopeniaInsuficiencia heptica severa.I. Renal en hemodilisis

Abciximab (REOPRO)

Reacciones adversas

HemorragiasTrombocitopeniaReacciones alrgicas

Abciximab (REOPRO)Remocin del catter de la arteria femoral

Controlar el TCA, no remover el catter a menos que el TCA sea < 175 segundos.Presionar sobre el sitio de acceso durante 20 minutos Colocar vendaje compresivo y peso despus de lograr la hemostasiaAdministrar analgsicos si hay dolor

Abciximab (REOPRO)Luego de la remocin del catter

Controlar la ingle para determinar hemorragia / hematoma y los pulsos dstales cada 15 minutos durante la primera hora o hasta que se estabilice, luego cada hora durante las 6 horasContinuar con reposo absoluto con la cabecera de la cama inclinada hasta un mximo de 30 y el (los) miembro(s) afectado(s) extendido(s) ya sea durante 6-8 horas luego de retirar el catterRetirar las vendas compresivas antes de la ambulacin.Seguir medicando si hay molestia.