AFECTIUNI ALE PERETELUI ABDOMINAL

Hernia ombilicala este rezultatul inchiderii incomplete a inelului ombilical dupa naStere. Ea este mai voluminoasa la prematuri si contine de obicei epiplon, foarte rar un fragment de intestin subtire.

Clinic, orificiul herniar este rotund si situat strict in dreptul ombilicului. Incarcerarea este practic exclusa, iar tulburarile digestive sau durerile moderate sunt rare, hernia ombilicala nu este cauza de colici abdominale.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu hernia paraombilicala care are caractere clinice si evolutie diferita.

Evolutia spontana a herniei ombilicale, pentru cele de dimensiuni mici sau mijlocii este, de cele mai multe ori favorabila, cu inchidere si disparitie a herniei in jurul varstei de 4-5 ani, pe masura dezvoltarii peretelui abdominal. Pentru cele voluminoase sau cele de la prematuri evolutia nu este spre vindecare spontana.

Tratamentul, pentru cele mici sau mijlocii initial consta in efectuarea unei compresiuni locale cu banda adeziva (leucoplast) lata, poroasa, hipoalergena, dupa reducerea herniei si cu atentie la eventuale scapari accidentale, cu pericolul strangularii. Tratamentul chirurgical, indicat herniilor de dimensiuni voluminoase, cu diametrul de peste 4cm, aplicat in jurul varstei de doi ani, dar si herniilor mici sau mijlocii care nu se inchid pana la varsta de 4-5ani. Operatia, denumita cura chirurgicala a herniei ombilicale, consta in disectia si excizia sacului herniar printr-o incizie transversala, cat mai economica si sutura aponevrozei mediane cu pastrarea cicatricii ombilicale.

In hernia para- sau supraombilicala orificiul herniar este situat imediat deasupra ombilicului, la nivelul acestei hernii gasindu-se de obicei, o mica portiune de grasime properitoneala.

Clinic, pozitia orificiului dupa reducere are, de obicei, forma eliptica sau liniara transversala, iar la palpare se deceleaza o formatiune moale, nereductibila, aderenta la tegumente (grasime properitoneala). Aceasta forma de hernie este intermitent dureroasa si are tendinta la incarcerare.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu hernia ombilicala.

Evolutia, in acest tip de hernie nu este niciodata spre vindecare spontana.

Tratamentul herniei paraombilicala este chirurgical, aplicat in jurul varstei de 1-2 ani si are aceleaSi principii ca la cea ombilicala.

In acest tip de hernie orificiul herniar se afla situat pe un traiect dea lungul liniei albe, de la ombilic si pana la nivelul epigastrului. Si in acest tip de hernie se poate afla o masa de grasime properitoneala, clinic manifestandu-se adeseori cu dureri.

Tratamentul acestui tip de hernie este, de asemeni cel chirurgical si implica de obicei deschiderea cavitatii peritoneale, excizia grasimii properitoneale si sutura aponevrozei la nivelul liniei albe.

Granulomul ombilical reprezinta un tesut de granulatie, roSu inchis, ca un sambure de cireaSa, la nivelul cordonului ombilical proaspat detaSat in urma ligaturii de la naStere. Pe pansament sau pe camaSuta nou nascutului raman pete mici, sanghinolente.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu persistenta de canal omfalo-enteric sau cu persistenta de uraca.

Tratamentul consta in cauterizarea granulomului cu cristale sau creion de nitrat de argint. Daca granulomul este mai voluminos se poate face religaturarea cu un fir de matase sau ata groasa, urmata de nitratare.

Chistul dermoid este reprezentat de o mica formatiune chistica inclusa in cicatricea ombilicala, ce se caracterizeaza printr-o creStere lenta, fara tendinta la involutie spontana.

Tratamentul este chirurgical si consta in excizia completa a chistului.

Canalul omfalo-enteric reprezinta o comunicare, in cursul vietii intrauterine, intre ansa ombilicala, respectiv ileonul terminal, pe de o parte si regiunea ombilicala, respectiv cavitatea vitelina, pe de alta parte. Persistenta acestei comunicari dupa naStere poate fi totala sau partiala

Fig.42 Embriologia regiunii ombilicale (Dupa Anghelescu, 1983)

Persistenta totala:

Clinic este reprezentata de evidentierea unei mici colerete de mucoasa roSie in centrul cicatricii ombilicale, pe la nivelul careia se exteriorizeaza intermitent continut intestinal. Cu timpul se ajunge la evaginarea partiala a canalului, cu aspectul unei mici trompe cu mucoasa roSie la nivelul ombilicului. Alteori poate avea loc chiar prolapsul celor doua anse, aferenta si eferenta, de la locul de comunicare a canalului cu intestinul, mai ales cand acest canal est scurt si larg.

Diagnosticul se confirma radiografic, prin instilarea unui mediu de contrast lichid (Gastrografin, Lipiodol) prin comunicarea ombilicala, cu evidentierea comunicarii cu intestinul subtire.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu persistenta de uraca.

Tratamentul consta in rezectia chirurgicala a canalului omfalo-enteric si restabilirea continuitatii intestinului.

Persistenta partiala:

Clinic reprezinta o portiune de mucoasa intestinala ectopica la nivelul ombilicului, alteori este prezenta chiar o fistula oarba la acest nivel. Persistenta partiala a canalului omfalo-enteric la nivelul comunicarii cu intestinul poarta numele de diverticul Meckel si va fi studiat in alt capitol.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu granulomul ombilical.

Tratamentul consta in excizia chirurgicala.

Chistul enterogenic: Chistul enterogenic ombilical sau imediat subombilical (chistul Roser), este dat de persistenta unei portiuni din canalul omfalo-enteric, cu inchiderea comunicarii atat cu ombilicul, cat si cu intestinul.

Clinic, acest chist este de consistenta mai moale ca a chistului epidermoid, diagnosticul stabilindu-se, de obicei intraoperator.

Tratamentul consta in excizia chirurgicala a chistului.

Uraca reprezinta un canal de comunicare, in cursul vietii intrauterine intre vezica urinara a embrionului si regiunea ombilicala, respectiv cavitatea amniotica.

Clinic se constata prezenta unei fistule la nivelul regiunii ombilicale, prin care se exteriorizeza lichid asemanator urinii, in timpul perioadelor de agitatie exteriorizarea facandu-se chiar in jet. Nu are tendinta la prolaps de mucoasa si, prin aceasta se poate face diagnosticul diferential cu persistenta de canal omfalo-enteric. Mai rar pot fi prezente doar un chist de uraca sau o fistula oarba, fara comunicare cu vezica urinara.

Diagnosticul de certitudine este pus prin examen histopatologic, dupa excizie.

Tratamentul este chiurgical si consta in excizie completa, in cazul persistentei complete, pana deasupra vezicii urinare.

Omfalita reprezinta infectia regiunii ombilicale, cu formarea unui abces ombilical in perioada no natala.

Clinic, regiunea ombilicala este roSie, calda, dureroasa si, uneori se constata fluctuenta locala. Pericolul evolutiv il constituie posibilitatea infectarii venei ombilicale, cu flebita, tromboza venei porte si, ulterior, instalarea hipertensiunii portale.

Tratamentul consta in administrare imediata de antibiotice cu spectru larg si tratament chirurgical constand in incizie si drenajul abcesului.

Reprezinta anomalii congenitale ale peretelui abdominal anterior si mai pot fi intalnite in literatura sub numele de exomfalos, pentru omfalocel, respectiv gastroschizis, pentru laparoschizis.

Primele descrieri ale unor anomalii similare apartin lui Ambroise Pare, inca din secolul XVI.

Definitie. Omfalocelul reprezinta formatiune tumorala la nivelul peretelui abdominal anterior, formata din intestine acoperite de o membrana (sac) din care ia naStere cordonul ombilical. In schimb laparoschizisul reprezinta un defect parietal abdominal, de aproximativ 2-4cm, lateral, cel mai frecvent de partea dreapta fata de un cordon ombilical normal situat, orificiu prin care se exteriorizeaza anse de intestin subtire, fara sac.

Etiologia acestor anomalii este legata de tulburari in dezvoltarea embriologica.

In ce priveSte omfalocelul, exista mai multe teorii embriologice:

Teoria clasica considera ca omfalocelul ar apare ca urmare a unei involutii a celomului extra-embrionar (hernia ombilicala fiziologica) intre a 32a si a 70a zi de sarcina, perioada in care ansa ombilicala se afla inca in celomul extraembrionar;

Fig. 43 In 1980 De Vries comunica o alta teorie, conform careia omfalocelul reprezinta persistenta unui hil al corpului fetal intr-o zona ocupata in mod normal de somatopleura, respectiv absenta inlocuirii cu mezoderm a peritoneului, amniosului si mezenchimului acestui hil, proces care are loc in mod normal intre a 32 a si a 57 a zi de gestatie.

Cat priveSte laparoschizisul, exista de asemeni cateva teorii asupra originii embriologice:

in 1975 Shaw, efectuand un control echografic unei gravide la 27 de SG constata prezenta unui omfalocel, pentru ca la 34 de saptamani si jumatate sa constate tot echografic, la aceeaSi gravida prezenta unui laparoschizis, incat el presupune ca laparoschizisul ar fi un omfalocel sau hernie intracordonala rupte in cursul vietii intrauterine;

in 1980, acelaSi De Vries considera ca la originea laparoschizisului este lipsa vascularizarii peretelui abdominal, secundara rezorbtiei complete a venei ombilicale drepte inainte ca circulatia colaterala sa mentina viabilitatea mezenchimului de care depinde dezvoltarea epidermei.

Tabloul anatomo-clinic al celor doua malformatii este complet diferit: Fig. 44 Omfalocel voluminos. Aspect echografic prenatal.

Omfalocelul este reprezentat de o masa de viscere abdominale acoperite intotdeauna de un sac sau membrana, formata din trei straturi: extern, reprezentat de amnios, intern, de peritoneu, iar intre ele se afla gelatina lui Warton, reprezentand mezenchimul. Aceasta membrana este transparenta la debut, dar dupa 24-48 ore se opacifiaza. Dimensiunile sunt variabile, dar diametrul tumorii nu corespunde cu cel al defectului parietal, care poate fi mult mai mic. Cele cu diametrul tumorii sub 8 cm sunt considerate mici si contin numai anse intestinale, cu sau fara anomalii congenitale: malrotatii, atrezii, vicii de acolare. Peste 8 cm diametrul tumorii sunt considerate omfalocele mari si contin, pe langa anse intestinale si ficat. Complicatiile care pot apare in perioada perinatala sau imediat postnatala sunt ruptura sacului, inainte, in cursul sau dupa naStere si infectia, urmata de peritonita.

Fig. 45 Laparoschizis.

Laparoschizisul nu are un sac propriuzis, fiind reprezentat de o masa de intestine subtiri, uneori si stomac, acoperita de o pielita de origine inflamatorie, cu depuneri de colagen, resturi de vernix si fire de lanugo. Intestinele sunt ingroSate si scurtate prin expunere la lichid amniotic amestecat cu urina eliminata de fat. Complicatia cea mai frecventa este infectia, cu peritonita. Diagnosticul diferential trebuie facut cu un omfalocel sau o hernie intracordonala rupte, in laparoschizis orificiul la nivelul peretelui abdominal fiind intotdeauna lateral de ombilic si nu exista resturi de sac sau membrana.

Ambele malformatii se asociaza frecvent cu alte anomalii:

Omfalocelul: in sindromul prune belly cu aplazia musculaturii abdominale si malformatii renale, in sindromul Beckwith-Wiedemann (EMG) cu macroglosie, hepato-,nefro- si pancreatomegalie si hipoglicemie severa la nou nascut, in sfarSit asociat, uneori cu sindromul Down.

Laparoschizisul este rar asociat cu anomalii majore, mai frecvent cu testicul necoborat, malrotatie intestinala, atrezie de intestin de tip 3b cu intreruperea arterei mezenterice superioare si uneori cu enterocolita ulcero-necrotica (EUN) prin ischemia intestinului.

Diagnosticul dupa naStere se stabileSte uSor, pe baza datelor anatomo-clinice, foarte important fiind diagnosticul prenatal al acestor malformatii, atat prin examen echografic repetat, cat si prin determinarea (-fetoproteinei in serul matern, un marker foarte sensibil pentru prezenta unei malformatii.

Tratamentul. Ambele malformatii constituie urgente chirurgicale maxime si necesita transportul imediat intr-un serviciu specializat, dupa protejarea masei de viscere abdominale exteriorizate cu pansament umed steril (ser fiziologic cald) si in conditii de protejare termica a nou nascutului (incubator de transport).

Omfalocelul. Pentru cele mici sau mijlocii, cu diametrul pana la 8cm, se practica in conditii bune cura primara, cu rezectia sacului, explorarea anselor si corectarea eventualelor anomalii intestinale, inchiderea planului musculo-aponevrotic si a tegumentelor intr-un singur timp.

Fig. 46 Cura primara a omfalocelului.

Pentru cele mari, cu ficat in sac, exista mai multe variante de tratament:

a. Metoda conservatoare Grob, cu badijonarea membranei omfalocelului cu substante epitelizante ca mercurocromul, solutia de betadina, pudra cu antibiotice, cu epitelizare secundara, realizarea unei eventratii si corectarea acesteia in jurul varstei de 1-2 ani.

b. Metoda Gross, cu doi sau trei timpi, un prim timp in care se efectueaza mobilizarea

tegumentelor doar, cu sau fara excizia membranei, mai ales a partii din membrana aderenta la ficat si sutura tegumentelor cu realizarea unei eventratii chirurgicale temporare. Intr-un al II lea timp, in jurul varstei de 3-4ani se efectueaza cura eventratiei, completa daca dezvoltarea muSchilor abdominali permite, sau partiala, cu reluarea inchiderii complete dupa un alt interval.

c. Metoda Schuster, foarte des utilizata in ultima vreme, utilizand un material sintetic, de tipul foliilor de Silastic sau Goretex, fixat la marginile defectului musculo-aponevrotic cu fire nerezorbabile si suturat pe linia mediana, cu realizarea unui sac ce protejeaza temporar organele exteriorizate, in zilele urmatoare reducand treptat continutului acestui sac in cavitatea abdominala prin suturi seriate pe linia mediana si in final inchiderea completa a peretelui abdominal, cand organele herniate au fost complet incluse in cavitatea abdominala, fara tensiune sau agravarea conditiilor de ventilatie ale pacientului.

d. Metoda Fufezan, cu rezectia partiala, seriata, la cateva zile interval, a membranei, pana la inchiderea completa a peretelui abdominal.

Laparoschizisul. Si aceasta malformatie beneficiaza de mai multe procedee:

a. Cura primara a lapatoschizisului, in cazul unei mase de intestine nu prea mari si a unei cavitati abdominale relativ dezvoltate, efectuandu-se debridarea orificiului herniar, vesceroliza si inspectia anselor si corectarea eventualelor anomalii intestinale, extinderea plagii de la nivelul peretelui abdominal, intinderea digitala (stretching) a peretelui abdominal, introducerea anselor in cavitate si sutura peretelui abdominal. Realizata in conditii optime, metoda este ideala pentru aceasta anomalie si predispune la mai putine complicatii.

b. Metoda Schuster, cu aceleaSi principii ca la omfalocel, exista insa riscul aderentei intestinelor la materialul protetic.

Prognosticul. Pentru omfalocel, in cazul celor de dimensiuni mici sau mijlocii, cu metoda primara de inchidere, prognosticul este foarte bun, cu mortalitate 0, in absenta altor anomalii majore, in schimb pentru cele de dimensiuni mari, cu ficat in sac, prognosticul este mai rezervat, dar rata de vindecare este peste 50%, fiind foarte rezervat in prezenta altor anomalii severe, cum ar fi cele din sindromul EMG sau cele cu atrezie intestinala de tip 3b. AcelaSi prognostic rezervat este si in majoritatea pacientilor cu laparoschizis, aceStia fiind deosebit de labili, cu tulburari de functionalitate digestiva deosebite, necesitand conditii speciale de ingrijire.

AFECIUNI ALE PERETELUI ABDOMINAL

OMFALOCELUL SI LAPAROSCHIZISUL

HERNIA OMBILICALA

HERNIA PARAOMBILICAL (SUPRAOMBILICAL)

HERNIA EPIGASTRICA

GRANULOMUL OMBILICAL

CHISTUL DERMOID

PERSISTENTA DE CANAL OMFALO-ENTERIC

PERSISTENA DE URAC

OMFALITA

888