AFECTIUNI ALE CAILOR RESPIRATORII INFERIOARE

Curs 12

BRONSIOLITA ACUTA

Definitie: este o infectie acuta, cu caracter obstructiv, care afecteaza bronhiile mici si bronhiolele. Este frecvent intalnita intre 6 luni-2 ani.

Etiologia: este predominant virala: v.sincitial respirator,adenoivirusurile, v.gripal,v.paragripal,rinovirusuri.

Fact.favorizanti: anotimp rece,teren alergic,distrofie.

Patogenie: virusurile produc necroza mucoasei bronsiolelor terminale cu edem,hipersecretie de mucus si descuamare celulara. Aceste elemente vor obstrua lumenul bronsiolelor.

Tablou clinic:

-debut: prin IACRS cu: febra,tuse, rinoree seroasa,inapetenta. Apoi starea generala se agraveaza cu: tuse spastica frecventa, polipnee cu expir prelungit (wheezing), dispnee,tiraj i-costal si refuzul alimentatiei.

-examenul clinic: - torace globulos-datorita hiperinflatiei pulmonare;

- raluri bronsice si crepitante fine la auscultatia pulm.;

- hepatomegalie-datorita coborarii diafragmului.

+ in evolutie pot apare semne clinice de insuficienta cardiaca (AV peste 140/min.),cardiomegalie,raluri de staza la auscultatia pulmonara.

Paraclinic:

- Rg.card-pulm.:hiperinflatie pulmona-ra,coborarea diafragmului, +/-cardio-megalie.

- exam.de lab.:cresteri moderate ale reactantilor de faza acuta.

Tratament: formele usoare si medii de boala se pot trata la domiciliu.Formele severe se trateaza numai in spital.

Regim dietetic: terapie hidro-electrolitica cu solutii de glucoza 5-10%, hidrolizate de proteine,adm.i-v.( NU se vor depasi 80ml/kg/zi).

Corticoterapie si bronhodilatatoare: in formele severe de boala ( HHC, Salbuta-mol, Astmopent, Miofilin- adm. i-v sau in aerosoli).

antibioticele: se vor adm.doar in caz de suprainfectie bacteriana: Ampicilina, Gentamicina, Cefalosporine.

Ventilatie mecanica prin intubatie traheala: doar in cazurile de insufic. resp.acuta grava si crize repetate de apnee. Prognostic:- bronsiolita este o boala autolimitata cu disparitia simptomatologiei in 7-10 zile. Pe termen lung: unii copii pot ramane cu hiperreactivitate bronsica, wheezing recurent, manifestari alergice.

ASTMUL BRONSIC

1

Definitie: AB este o boala cronica ce se caracterizeaza prin obstructia cronica a bronsiolelor si bronsiilor mici,ca raspuns exagerat la stimuli imunologici si neimunologici. Boala are o evolutie discontinua, cu mani-festari recurente de tuse,dispnee expiratorie si wheezing.Este cea mai frecv.boala cronica la copil si apare de obicei dupa 2 ani.

Mecanisme patogenice: principala anomalie o constituie hiperreactivita-tea bronsica la diferiti stimuli:

- fact.de mediu: aer rece,fum,pulberi, poluanti alergeni;

- chimici: histamina,metilcolina;

- fact.farmacologici: antagonisti alfa si beta adrenergici,aspirina;

- fact.fizici si emotionali:efortul fizic, disconfort psihic.

Acesti stimuli, care nu produc reactie la copiii normali,induc-la copiii cu o predispozitie genetica- spasmul musculaturii netede a bronsiilor, hipersecretie de mucus si inflamatia mucoasei bronsice.

La copilul mic,infectiile respiratorii virale induc spasmul bronsic si declanseaza crizele de astm intrinsec.

Tablou clinic:

Astmul se caracterizeaza prin accese recurente (crize de astm) de dispnee expiratorie paroxistica,intrerupte de perioade intercritice cu putine simotome sau chiar asiptomatice.

Criza de astm debuteaza brusc, de obicei in cursul noptii,fiind declansata de contactul cu alergenul sau o infectie bacteriana banala.

Bolnavul prezinta accese de tuse uscata,iritativa;dispnee expiratorie intensa,cianoza fetei,”sete de aer”, senzatie de sufocare,transpiratie, agitatie.

Criza se remite spontan sau sub tratament.Uneori este prelungita(ore-zile) ceea ce duce la insuficienta respiratorie si exitus.

Criza de astm prelungita poarta numele de “stare de rau astmatic”.

FORME CLINICE DE ASTM:

A. In functie de gravitatea bolii:

Forme usoare: criza cu durata sub 1 ora, repetabile la max.2 saptamani,cu o stare generala buna si wheezing discret;

Forme moderate: cu dispnee moderata, tiraj intercostal si wheezing;

Forme severe (“stari de rau astmatic”): crize lunare,prelungite,cu dispnee severa,cianoza si stare grava.

B. In functie de frecventa:

Astm episodic: 3-6 crize de mica intensitate/an;

Astm frecvent:10-12 crize/an;

Astm cronic: crize mai mari de 5 zile, peste 3 episoade/luna, simptomele respiratorii persista si intre crize, crize predominant nocturne si spitalizari de urgenta la intervale mai mari de 1 luna;

Astm cronic grav: simptomatologie nocturna grava care necesita terapie de urgenta de mai multe ori pe luna.

Exam.clinic: torace “in palnie”,coaste orizontalizate,tiraj,hipersonoritate pulmonara,raluri bronsice.

2

Exam.radiologic:torace destins, coaste orizontalizate,coborarea diafragmului,emfizem pulmonar.

Exam.de lab.:eozinofilie,prezenta eozinofilelor in sputa si secretie nazala; IgE;acidoza mixta; probe respiratorii functionale modificate.

Tratament:

Tratamentul atacului acut de astm la domiciliu:

Formele usoare si medii de astm:

- Salbutamol-spray- 1-2 pufuri,p.o;

- Teofilina-4-6 mg/kg,p.o.,la 6ore;

- Prednison 1-2 mg/kg/zi,p.o.

b) Formele severe de astm:

- Adrenalina- 0,01ml/kg,sol.1%,s.cut.

- Terbutalina-0,01-0,02mg/kg,s.c.

- Miofilin-i.v. lent (20 minute).

- HHC 4-8mg/kg,i.v.

Daca in 1-2 ore nu se obtine o amelio-rare clinica evidenta, tratamentul se va efectua in spital.

B.Tratamentul crizei de astm in spital:

a)Investigatii de urgenta la internare: prelevari de sange pt.determinare de electroliti,RA (ASTRUP);rg.toracica; puls;frecventa respiratorie,TA.

b)Oxigenoterapie - pe sonda endo-nazala-8-10 l/min.

c) Corectarea acidozei metabolice si dezechilibrelor hidro-electrolitice:

-bicarbonat de sodiu 42‰,3 ml/kg;

- sol.Glucoza 5%, max. 80 ml/kg,in pev;

d)trat.medicamentos:

- Miofilin iv lent;

- Salbutamol 5-20 mg/kg im, 2mg/kg,iv

- HHC 4-8 mg/kg/doza cu repetare la 6 ore sau Dexametazona 1 mg/kg/zi iv

e) Ventilatie mecanica-in tulb.de ritm si de respiratie.

C. Tratamentul astmului intre crize:

- Cromoglicat de sodiu;

- Miofilin retard;

3

- corticosteroizi (Becotide) in aerosoli;

- desensibilizare specifica prin adm. unor doze progresive de alergeni s.c.

Prognostic: - marea majoritate a crizelor de astm se recupereaza functional respirator in 24-48 ore.Uneori recuperarea va dura inca 3-4 zile.

- “starea de rau astmatic” poate avea un prognostic sever,cu deces.

PNEUMONIILE

Definitie:sunt boli inflamatorii care afec-teaza bronhiile,alveolele si interstitiul pulmonar.

Etiologie: - fact.favorizanti: varsta mica, deficite imune,carente nutritionale, sezon rece.

- fact.determinanti: virusuri (sincitial respirator,mixov,adenov, v.rujeo-lic),bacterii (pneumococ,stafilococ, H.influ-enzae,streptococ,klebsiela,E.coli,piocia-nic),paraziti (pneumocystis carinii), fungi (candida albicans).

Forme clinice:

- Pneumonia interstitiala (virala);

Pneumonia pneumococica;

Pneumonia stafilococica;

Pneumonia lobulara (bronhopneumonia).

PNEUMONIILE ACUTE VIRALE

Sunt afectiuni frecvente care apar in anotimpurile reci si sunt produse de: mixov,adenov si v.sincitial respi-rator. Ele apar ca si complicatii ale unor IACRS virale.

Tablou clinic:- debut: insidios,dupa o incubatie de 2-3 zile, cu: febra,durere toracica.

La n.n. si sugar simptomatologia este severa;apar semne de IResp.

Exam.radiologic: desen interstitial accentuat,+/-microopacitati peribronhovascularesi hilio-bazale.

Exam.de lab.:teste biologice de inflamatie +.

Tratament: simptomatic: antitermice, antialgice,antitusive sau expectorante.

2. PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Este cea mai frecventa pneumonie bacteriana la copil (90%).

Este produsa de Pneumococ si apare dupa varsta de 2-3 ani cand, datorita maturizarii imunitare, puterea de localizare a infectiei creste. Inflamatia se va localiza la un lob sau chiar la un segment pulmonar.

Tablou clinic:

debut: brusc cu:febra,frison,junghi toracic,dispnee,cianoza perioronaza-la,herpes nazo-labial.

4

Dupa 3-4 zile semnele functionale se accentueaza, febra se mentine in platou timp de 4-6 zile apoi scade brusc. + tahicardie,tuse productiva (uneori hemoptoica),cianoza, dispnee, disurie.

Examenul clinic: submatitate sau matitate zonala, suflu tubar,raluri crepitante.

Examenul rg.:opacitate triunghiulara cu varful in hil si baza la niv.peretelui toracic ( triunghiul Weil-Mouriquand).

Examenul de lab.:teste de inflamatie intens+, anemie; insamantarea pe medii de cultura a secretiilor nazo-faringiene sau a aspiratului traheo-bronsic evidentiaza agentul patogen.

Complicatii: pleurezie meta- sau para pneumonica;abces pulmonar, miocardita,pericardita,meningita.

Tratament: a) antimicrobian: Penicilina G 1.200.000UI-1.600.000UI/zi in 4 prize i.m.sau i.v.; in caz de alergie la Penicilina: Eritromicina sau cefalo-sporine de generatia a II-a.

b) simptomatic: antitermice,antialgice, antitusive,expectorante,O2.

c) Tratamentul complicatiilor: antibiote-rapie in doze mari; drenaj pleural in caz de pleurezie cu empiem.

d) Tratamentul insuficientei cardiace.

Prognostic:difera in functie de varsta,imunitatea bolnavului,tipul de pneumococ,aparitia complicatiilor.

Boala se vindeca sub trat.antibiotic si suportiv. Mortalitatea este sub 1%.Sechele sunt f. rare.

3. PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Este produsa de Stafilococul auriu. Este o boala severa prin starea de toxicitate pe care o induce, prin evolu-tia indelungata si riscul letal crescut.

Stafilococul este o bacterie care,prin enzimele si toxinele pe care le contine, are o virulenta crescuta si rezistenta la unele antibiotice.

Patogenie: prin enzimele si toxinele sale, stafilococul produce o pneumo-nie unilaterala cu: arii extinse de necroza,exudat fibrino-purulent, abcese pulmonare multiple (care se pot evacua in cavitatea pleurala determinand pneumotorax,pio-pneu-motorax,in locul abcesului ramanand cavitati sau chiste pulmonare).

Tablou clinic:

- initial-o infectie virala nazo-faringiana sau o leziune cutanata stafilococica.

- dupa aprox.1 saptamana apar brusc: febra mare,stare toxica,inapetenta, sdr.functional respirator intens (polipnee,dispnee,tuse,tiraj,cianoza), tulb.digestive (anorexie,varsaturi, diaree,meteorism abdominal).

Evolutie clinica si radiologica:

in 5 faze:

1.Stadiul de infectie virala acuta:

- stare toxica grava;

- simptome de pneumonie interstitiala;

- aspect radiologic de infiltratie interstitiala.

5

2. Stadiu de pneumonie abcedata:

- sdr.toxico-septic;

- radiologic aspect de bronhopneumonie.

3. Stadiu de pneumonie buloasa:

- stare toxico-septica;

- radiologic: imagini aerice, rotunde,cu extensie in intregul torace.

4. Stadiu de pleurezie pirulenta:

- matitatea unui hemitorace;

- abolirea MV;

- suflu pleuretic;

- radiologic: pleurezie masiva unilaterala.

5. Stadiu de pio-pneumotorax:

- hipersonoritatea hemitoracelui afectat;

- abolirea MV;

- IResp. acuta;

- radiologic: absenta unilaterala a desenu-lui pulmonar si deplasarea mediastinului de partea sanatoasa.

Paraclinic:

Imaginea radiologica evolueaza in functie de stadiile enumerate;

Testele biologice:anemie,reactanti de faza acuta intens +.

Exam.bacteriologic evidentiaza stafilococul auriu in hemocultura, sputa sau lichid pleural.

Evolutie:

Faza acuta dureaza 6-8 saptamani, cu febra septica si risc vital pt. bolnav.

Faza subacuta urmeaza fazei toxico-septice, febra, semnele clinice si probele de laborator evolueaza spre normalizare.Exista risc de recadere.

Tratament: antimicrobian: Oxacilina 100-200 mg/kg/zi iv, Penicilina G 2.000.000ui/ziiv+Gentamicina sau Tobramicina 5-8 mg/kg/zi; Cefalosporine de generatia a III-a (Fortum,Cefobid,Rocephine) 50-150 mg/kg/zi iv; Ciprofloxacina 30 mg/kg/zi, chinolone.

4. PNEUMONIA LOBARA (BRONHOPNEUMONIA)

Apare la sugari, prematuri,distrofici, rahitici,datorita imaturitatii mecanismelor imunologice de aparare.

Etiologie: frecvent:Pneumococ, apoi Piocianic,Klebsiella,H.influenzae. CLINIC: debut ca o IACRS virala. Apoi: febra,dispnee,tahipnee,tuse spastica, cianoza perioronazala, tahicardie,stare toxico-septica,convulsii tonico-clonice, coma.

6

Examen radiologic: imagini micro- si macronodulare rotunde, confluente, situate paravertebral bilateral si cu tendinta la generalizare.

Evolutie: boala este extrem de grava cu risc letal, in special la sugari, prematuri,distrofici si la cei cu deficit imunitar.

Tratament:

antimicrobian: in functie de tipul germenului implicat:

H.influenzae: Ampicilina,Rocephine;

Piocianic: Fortum+ Gentamicina;

Klebsiella pneumoniae: Cefalosporine de gener.III.

- patogenic: dezobstructia cailor respiratorii, drenajul colectiilor pleurale;O2 pe masca sau sonda; reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica in pev.

Tratamentul complicatiilor:

- trat.insuficientei cardiace ( Digoxin, Furosemid);

- trat.sdr.neuro-toxic: depletorizante cerebrale (Manitol 10%, Dexametazo-na,Glucoza 10%);O2; anticonvulsi-vante.

- Tratamentul simptomatic: antitermice, antiemetice,antidiareice,combaterea meteorismului abdominal.

PLEUREZIILE

Sunt afectiuni inflamatorii ale pleurei, care apar in cursul pneumoniilor bacte-riene,tuberculozei pulmonare, insufici-entei cardiace,colagenozelor,tumorilor maligne.

Clasificare:

- Pleurezie uscata;

- Pleurezie sero-fibrinoasa;

- Pleurezie purulenta.

Pleurezia sero-fibrinoasa:

Este cea mai frecventa forma de pleurezie la copil. Boala se asociaza cu pneumoniile bacteriene de cauza TBC,stafilococica, cu bacili gram negativi.

Poate apare si in bolile de colagen si in tumori maligne.

Tablou clinic: - debut cu tuse uscata, junghi toracic,frecatura pleurala. Odata cu acumularea de lichid pleu-ral,durerea diminua,starea generala se altereaza,dispneea se accentuea-za→ ortopnee, sau copilul sta culcat pe partea bolnava.

Examenul fixic: bombarea hemitora-celui afectat, ↓ miscarilor toracice, abolirea vibratiilor vocale si a MV, suflu pleuretic si matitate toracica.

Punctia pleurala: are rol diagnostic si terapeutic. Se practica in spatiul V-VI inter-costal,pe linia axilara posterioara. Va evidentia un lichid seros,sero-citrin, sero-hemoragic,purulent. In functie de conc.in proteine lichidul poate fi un exudat,

7

(proteine peste 39%)→apare in inflamatii; sau transudat (proteine sub 39%)→cu un proces de vecinatate. Din lichidul pleural se pot efectua numaratori de leucocite,formula leucocitara, examen bacteriologic.

Examen de laborator: reactanti de faza acuta +; IDR la tuberculina este + in pneumonia TBC.

Examen radiologic: opacifiere a unei parti sau a intregului hemitorace.

Tratament:

- repaus la pat in faza acuta a bolii;

- tratamentul bolii de baza (antimicrobian, TBC, din colagenoze);

- punctie evacuatoare;

- trat.simptomatic (antitermice,antialgice, antitusive,sedative).

Pleurezia purulenta

Este o acumulare de puroi in cavita-tea pleurala, care apare secundar pneumoniilor pneumococice, stafilo-cocice,streptococice, cu Klebsiella,cu H. influenzae.

Clinic: evolutie ca o pleurezie obisnuita,urmata de perioada scurta de ameliorare, cu aparitia ulterioara a febrei, dispneei, junghiului toracic.

Examenul radiologic: arata pleurezie a unei cavitati sau pleurezie inchistata.

Examen de laborator: leucocitoza, polinucleoza,hemoculturi +,teste biologice de inflamatie +.

Punctia pleurala: puroi verzui,cremos in pleurezia pneumococica; seros in cea streptococica; fetid in pleurezia cu anaerobi.

Tratament:

- antimicrobian al pneumoniilor bacteriene;

- drenarea puroiului prin aspiratie continua si introducere de antibiotice in cavitatea pleurala.

Prognostic:- imediat: depinde de gravitatea pneumoniei bacteriene;

- la distanta : este favorabil.

8