Afectiuni ale cailor respiratorii inferioare

Download Afectiuni ale cailor respiratorii inferioare

Post on 15-Jun-2015

1.415 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

<p>Afeciuni ale cilor respiratorii inferioare. Bronita. Astmul bronicDr. Cladovan Claudia</p> <p>Bronita. Traheobronita acutDefiniie: proces inflamator, difuz localizat, al peretelui traheobronic, care se manifest clinic prin tuse Etiologie: - virusal: rinovirusuri, VSR, v. paragripale, adenovirusuri, paramixovirusuri - bacterii: Mycoplasma pn. (colari), Chlamydia trachomatis (sub 3 luni) Bordetella pertusis (neimunizai) - suprainfecie bacterian: Streptococul pn., Stafilococul aureu, Haemophilus infl., Branhamella catarrhalis</p> <p>Bronita. Traheobronita acutTablou clinic: - catar nazal - dup 3-4 zile tuse seac, ulterior productiv - ascultaie: nu se percep modificri sau raluri bronice Ex. paraclinice: - radiografie pulmonar: fr modificri sau accentuarea desenului peribronhoalveolar - HLG: fr modificri caracteristice Evoluia: 10-14 zile - simptomele persist: - suprainfecie bacterian, complicaii: pneumonie febr, secreii purulente, RFA + - astm bronic (?)</p> <p>Bronita. Traheobronita acutTratament: Igieno-dietetic: hidratare, atmosfer umed, Antiinfecios: nu este necesar * antibioticele se vor administra numai dac:- apar semne de suprainfecie bacterian : Cotrimoxazol sau Ampicilin, 7 zile - survine la sugarul sub 3 luni Eritromicina, 10 zile - la colari, evoluie prelungit : Eritromicina, 10-14 zile - tablou sugestiv pt. Bordetella: Eritromicina sau Ampicilina, 7 zile</p> <p>Patogenetic: - fluidificarea secreiilor: ACC, Ambroxol, bromhexin Simptomatic: antitermice, antitusive numai dac tusea este chintoas i seac (Romergan, Codein)</p> <p>Astmul bronicDefiniie: Boal inflamatorie cronic a CR n care sunt implicate numeroase celule i elemente celulare Inflamaia cronic produce creterea hiperreactivitii CR care conduce la apariia episoadelor repetate de wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse, preponderent nocturn i n primele ore ale dimineii Aceste episoade se asociaz cu obstrucia extins dar variabil a CR, frecvent reversibil, spontan sau la terapie</p> <p>Astmul bronicEpidemiologie:</p> <p>Prevalena: variaz ntre 0-30% n diferite zone geografice Mortalitate: numr decese prin astm: 180.000/an Factori de risc:- raport M:F = 1:1 - grup etnic</p> <p>Incidena: 0-4 ani:</p> <p>M: 8,1-38,7 /1.000 persoane/ an F: 4,3-22,8 /1.000 persoane/ an</p> <p>5-15 ani:M: 1,6-29 /1.000 persoane/ an F: 1-23 /1.000 persoane/ an</p> <p>16-49 ani:M: 0.8-3,6 /1.000 persoane/ an F: 0-9,4 /1.000 persoane/ an</p> <p>peste 50 ani:M: 0.7-3 /1.000 persoane/ an F: 0,5-11 /1.000 persoane/ an</p> <p>mai mare la afro-americani, sud africani, mauri</p> <p>Astmul bronicEtiopatogenie:Factori de risc I. Factorii gazdei 1. Predispoziia genetic 2. Atopia 3. Hiperreactivitatea bronic 4. Sexul II. Factorii de mediu influeneaz: transformarea predispoziiei n boal declanarea exacerbrilor persistena simptomelor</p> <p>Astmul bronicI. 1. Genetica astmului: Agregarea familiala a astmului bronsic atopic =&gt; componenta genetica Studii familiale - cuantificarea contributiei factorului genetic in patogeneza astmului: prevalena</p> <p>astmului la rudele de grd. I Transmitere poligenica = boala este determinata de un numar mare de gene de risc, pe loci si cromozomi diferiti Individ cu susceptibilitate genetica + factori de mediu (trigger) astm bronsic</p> <p>Astmul bronicI.2. Atopia/Alergia</p> <p>atopie producerea</p> <p>unei cantiti mari de Ac IgE (ca rspuns la contactul cu alergenii de mediu) evidentiata prin teste cutanate + predispoziie pentru dezvoltarea alergiei</p> <p>alergie - expresia clinic a atopiei astm rinit eczem alergie</p> <p>alimentar</p> <p>Astmul bronicI. 3. Hiperreactivitatea cilor aeriene</p> <p>ngustarea cilor aeriene la diveri stimuli, care la subiectul normal nu produc obstrucie bronicComponente dobndit - corelat cu inflamaia motenit (gena / genele localizate n apropierea genei / genelor care regleaz IgE pe Cr 5q) Hiperreactivitatea asimptomatic a cilor aeriene la histamin factor de risc pentru astm precede debutul astmului (?)</p> <p>Astmul bronicII. Factori de mediu care influeneaz subiectul cu predispoziie s dezvolte astm</p> <p>alergeni - substane (proteine sau glicoproteine) capabile: s penetreze mucoasa respiratorie s produc sinteza de IgE specifice la subiectul cu predispoziie genetic (sensibilizare) expunerea ulterioar rspuns tip hipersensibilitate imediat (astm, conjunctivit) nomenclatura: primele 3 litere ale genului, spaiu, prima liter a speciei, spaiu, numr arab (ordinea cronologic a identificrii) exemple: a) alergen pisic - Felis domesticus: Fel d 1 b) Dermatophagoides pteronyssinus: Der p 1</p> <p>II.Factori de mediu A. Alergenii de interior Praful de cas: acarieni / fecale de acarieni, fanere animale, insecte / fecale de insecte, polen de graminee, spori de mucegai, fibre B. Alergenii de exterior Polenuri: arbori, iarb, buruieni, graminee Fungi: Alternaria, Aspergillus, Penicillinum Fum de igar Poluarea aerului : poluani externi - smog industrial, smog fotochimic, gaze de eapament / diesel; poluani interni / de ncpere: gtit cu gaze naturale sau lemn sau crbune, nclzit cu gaze naturale sau lemn sau crbune Infecii respiratorii Infestaia parazitar Statusul socio-economic, Ipoteza vieii igienice Numrul membrilor de familie Dieta, medicamente Obezitatea</p> <p>Astmul bronic</p> <p>Astmul bronicFactori care precipit exacerbarea i/sau produc persistena simptomelor: (a) alergeni (b) aer poluat: fumatul matern, fumul prin arderea lemnului, spray domestic, compui organici volatili, gaze eapament (c) infecii respiratorii: rino, VRS, gripale (e) factori meteo: scderea temperaturii (f) manifestri emoionale ample: rs, plns, furie hiperventilaie, hipocapnie ngustare ci respiratorii (g) ali factori rinit, sinuzit, polipaz nazal RGE</p> <p>Astmul bronicFiziopatologie Criterii definitorii ale astmului inflamaie cronic hiperreactivitate bronic remodelare bronic Caracteristic astmului </p> <p>rspuns inflamator inadecvat de amplu, mai mult nociv dect benefic persistena stimulului transform inflamaia acut n inflamaie cronic pe fondul inflamaiei cronice se suprapune inflamaia acut, care corespunde exacerbrilor inflamaia produce simptome direct si prin intermediul hiperreactivitii cilor aeriene</p> <p>FiziopatologieFactori genetici: predispoziie pt. atopie/astm ci aeriene </p> <p> hiperreactivitate</p> <p>hiper IgE predispoziie inflamaie</p> <p>Factori de mediu (alergeni, infecii mediat IgE virusale, iritani):</p> <p>nemediat IgE</p> <p>Boal: inflamaie cronic amplificarea hiperreactivitii bronice Factori declanani inflamaie acut (infecie virusal, supraadugat alergeni, iritani simptomatic efort): faza precoce faza tardiv </p> <p>hiperreactivitate remodelare</p> <p>Celule implicate n inflamaie</p> <p>bronhospasm exudat a) C. inflamatorii histamin plasmatic Mastocite secreie mucus LT Eozinofile HR PG Th2 modificri de FAP Bazofile structur Kinine Trombocite Citokine C. structurale sau rezidente Chemokin C. epiteliale e C. musculare F. cretere C. endoteliale NO Fibroblati</p> <p>Mediato ri</p> <p>Efecte</p> <p>C.nervoase</p> <p>Astmul bronicConsecinele inflamaiei Fibroz (corelat cu remodelarea) depozite de colagen III i V subepitelial fibroz n musculatura neted i n profunzimea cilor aeriene Musculatura neted scade rspunsul la adrenergice hipertrofie i hiperplazie Modificri vasculare vasodilataie: ngustare lumen bronic crete permeabilitatea edem Hipersecreie de mucus mecanism: crete numrul celulelor epiteliale goblet mucus vscos obstrucie Efecte neuronale inflamaia perturb controlul autonom activarea nervilor senzoriali bronhoconstricie colinergic inflamaia eliberare neurotransmitori perpetuarea inflamaiei</p> <p>Astmul bronicConsecinele remodelriingroare peretelui cu 50% - 300% reducerea capacitii de distensie/dilatare a cilor respiratorii n inspiraie ngroarea mucoasei n zonele rigide contracia mai ampl a musculaturii limitarea capacitii de bronhodilataie</p> <p>Astmul bronic. Manifestari clinice</p> <p>3 tipuri de manifestari clinice: criza</p> <p>de astm starea de rau astmatic starea intercritica (intr-un numar de cazuri clinic manifesta)</p> <p>Criza de astm bronsic</p> <p>Paroxism de dispnee expiratorie - reversibila - repetitiva - sensibila la bronhodilatatoare (spre deosebire de starea de rau astmatic) Criza - frecvent precedata (cu cateva zile uneori ore) de semnele unei infectii respiratorii superioare: febra, tuse, coriza</p> <p>Criza de astm bronsic</p> <p>Criza declansata se caracterizeaza functional prin: - bradipnee la sugar si copilul mic: polipnee - dispnee expiratorie - tiraj - batai ale aripioarelor nazale - expir prelungit - wheezing - tuse initial uscata ; ulterior umeda - eventual cianoza</p> <p>Criza de astm bronsic</p> <p>Examenul obiectiv evidentiaza: - un copil anxios - in ortopnee - torace fixat in inspir - la percutie: hipersonoritate, diminuarea ariei matitatii precordiale</p> <p>- stetacustic:raluri sibilante la inceputul crizei; ulterior si raluri subcrepitante- lipsesc semnele de condensare pulmonara - ficatul si splina sunt deseori palpabile (coborarea diafragmelor emfizem obstructiv)</p> <p>Criza de astm bronsicDurata crizei: - ore - la copilul mare - sau zile in special la sugar</p> <p>Sfarsitul crizei se caracterizeaza prin:</p> <p>- ameliorarea progresiva a sindromului functional respirator- disparitia cianozei</p> <p>Starea de rau astmatic</p> <p>Paroxism de dispnee expiratorie de mare severitate intrunind caracteristicile clinico-biologice de insuficienta respiratorie acuta Sunt considerate definitorii pt. starea de rau astmatic 3 elemente:</p> <p>- severitatea clinico-biologica - durata prelungita a paroxismului &gt; 24 h( importanta relativa stari de rau astmatic cu evolutie fatala in cateva ore)</p> <p>- lipsa de raspuns la bronhodilatatoarele care pana atunci se dovedisera eficace</p> <p>Starea de rau astmatic</p> <p>Examenul clinic: in general se prezinta clinic similar crizei de astm bronsic - cu unele elemente de gravitate Modalitatea de debut: - cel mai des lenta: prin decompensare progresiva (zile / ore), manifestarile respiratorii se intensifica in paralel cu instalarea unei stari de epuizare respiratorie si raspuns tot mai slab la bronhodilatatoare - mai rar debutul si evolutia pot fi acute sau supraacute</p> <p>Starea de rau astmatic</p> <p>Starea de rau astmatic asociaza: - manifestari respiratorii - manifestari cardio-vasculare - manifestari neuropsihice</p> <p>Starea de rau astmaticManifestari respiratorii</p> <p>prima faza (de lupta) : - dispnee extrem de intensa - atitudine caracteristica: pozitie sezanda - cu bratele intinse inainte, fixate pe planul de sprijin, evita vorbirea - cianoza prezenta (martor clinic al hipoxemiei) - uneori hipersudoratie (traduce hipercapnia) - respiratia tahipneica, devine neregulata cu pauze - inspirul scurt, insotit de tiraj, bataia aripiarelor nazale, expirul prelungit, dificil, wheesing - toacele destins diametrul anteroposterior fixat in inspir cu excursii respiratorii de mica amplitudine - stadii avansate - tusea inceteaza, MV diminuat silentiu faza de bronhoplegie corespunde starii de coma</p> <p>Starea de rau astmaticManifestari cardio-vascularetahicardia constituirea unui tablou clinic de insuficienta cardiaca desi posibila este o eventualitate rara, exceptad stadiile terminale</p> <p>Manifestari neuropsihice</p> <p>este vorba de encefalopatia acuta hipoxica (reprezentand traducerea clinica a unui edem cerebral acut)</p> <p>Starea intercritica </p> <p>Intre crize - complet asimptomatic La un numar limitat de cazuri (cu forme severe de astm) intercriza este totusi clinic manifesta - prezenta unei obstructii bronsice reziduale care se exprima clinic prin :</p> <p>- dispnee de efort - tuse - raluri bronsice - susceptibilitate crescuta la reinfectii resp. - cu timpul aparitia unor semne de insuficienta respiratorie cronica: deformatii toracice, hipocratism</p> <p>Examinari paraclinice n astmul bronsic Examenul radiologic</p> <p>Explorari alergologiceDeterminarea factorilor etiologici Teste cutanate ex. a) Felis domesticus: Fel d 1b) Dermatophagoides pteronyssinus Der p1</p> <p>D. farinae, D. microceras,</p> <p>Dozarea IgE totale/specifice</p> <p>Examenul funcionalRMNE ESENIAL</p> <p>Infirm sau confirm diagnosticul clinic; Completeaz dg. clinic; Este cel mai accesibil i tranant procedeu, fiind NEINVAZIV; Obiectiv;</p> <p>Examenul funcional permite:</p> <p>ntocmirea unui plan terapeutic i recuperator; Obinerea de informaii cu privire la eficacitatea tratamentului; Operarea unor modificri n planul terapeutic; Aprecierea: </p> <p>gradulului de evolutivitate; prognosticului; gradului de incapacitate de munc;</p> <p>Valori fiziologice ale volumelor i debitelor pulmonare 80% din valorile teoretice</p> <p>DISFUNCIIventilatorii</p> <p>Obstructive Mixte</p> <p>Restrictive</p> <p>Gradele disfunciilor ventilatoriiUOAR 79 60%</p> <p>MEDIE 59 40%</p> <p>ACCENTUAT SEVER &lt; 40%</p> <p>VEMS/CV x 100 80 % variaia PEF &lt; 20% PEF &gt; 80% variaia PEF 20-30%</p> <p>PEF 60-80% din prezis variaia PEF&gt; 30%</p> <p>simptomatologie continu PEF &lt; 60% crize frecvente i prelungite variaia FEV &gt; 30% limitarea activitii simptome nocturne frecvente</p> <p>MEDICAIA ANTIASTMATIC</p> <p>Medicaia antiastmaticPrincipii (dup GINA 2002)</p> <p>dei astmul nu este (n prezent) vindecabil, medicaia antiastmatic asigur (la majoritatea bolnavilor) controlul bolii controlul bolii se definete prin: absena / minimalizarea simptomelor cronice, inclusiv cele nocturne rrirea exacerbrilor absena adresrilor de urgen absena / minimalizarea utilizrii 2 adrenergicelor cu durata scurta de actiune neinfluenarea activitii, inclusiv cea fizic variaii circadiene a FEV &lt; 20% FEV normal / aproape normal absena / minimalizarea efectelor adverse ale medicaiei</p> <p>Medicaia antiastmaticPrincipii (dup GINA 2002) (cont) medicaia</p> <p>se va stabili n funcie de:</p> <p>severitatea</p> <p>bolii disponibilitate circumstane individuale dup</p> <p>obinerea controlului bolii i meninerea acestuia 3 luni se va reduce progresiv doza pn la cantiti minime, care asigur controlul</p> <p>Medicaie antiastmatic controllers relievers</p> <p>Medicaia antiastmatic controllers sinonime:medicaie</p> <p> scopul</p> <p>profilactic medicaie preventiv medicaie de meninereobinerea</p> <p> administrare tipuri:</p> <p>controlului meninerea controlului</p> <p>administrrii:</p> <p>cronic</p> <p>antiinflamatoare bronhodilatatoare</p> <p>cu durat lung de aciune</p> <p>Medicaia antiastmatic controllers</p> <p>Glucocorticoizi - sistemici: HHC, Dexametazona, Beclometazona, Prednison - inhalatori: fluticazona, beclometazona, budesonid Antileucotriene: Singulair (Montelukast) Beta2 mimetice cu aciune lung: Salmeterol Metilxantine: Teofilina Cromone: Cromoglicat sodic, Nedocromil</p> <p>Medicaia controllerTreapta de severitate Treapta 1 Treapta 2 Medicaia de criz 2 mimetic cu aciune rapid 2 mimetic cu aciune rapid Medicaia de fond Nu necesitCorticosteroid inhalator 200-400mcg bronhodilatator cu durat lung de aciune sau Singulair</p> <p>Treapta 3</p> <p> 2 mimetic cu aciune rapid</p> <p>Corticosteroid inhalator 400-800mcg, bronhodilatator cu durat lung de aciune si Singulair</p> <p>Treapta 4</p> <p> 2 mimetic cu aciune rapid</p> <p>Corticosteroid inhalator &gt;1000mcg bronhodilatator cu durat lung de aciune, corticosteroid oral</p> <p> tipuri:</p> <p>Medicaia antiastmatic relieversbronhodilatare ameliorarea</p> <p>rapid aciuni:</p> <p>bronh...</p>