ADFERD I TRUENDE SITUASJONER

Ingrid Dieset Overlege ved Akuttpsykiatrisk avdeling, OUS Forsker NORMENT-senter for psykoseforskning

Oversikt

1. Agitasjon

2. Årsaker

3. Hva gjør dere med agiterte pasienter som ikke vil ha hjelp?

4. Hvordan håndterer vi truende adferd på Akuttavdelingen?

5. Helsehjelp ved katastrofer

Reactive aggression in humans is argued to differ from proactive aggression, in that the former represents a response to a potential threat and is associated with high arousal and impulsivity, whereas the latter is a low arousal, calculated behavior intended to obtain instrumental ends such as a reward (Hubbard et al. 2002, Kempes et al. 2005)

AGITASJON

Agitasjon som symptom- hva er årsaken?

Psykiatriske lidelser

• Schizofreni

• Bipolar lidelse

• Agitert depresjon

• Personlighetsforstyrrelser

• Panikkangst

Psykisk utviklingshemming

Rus

• Pågående rus

• Rusutløste psykose

• Rusrelatert delir

Kasuistikk #1

• Kvinne 33 år fra et annet europeisk land, to mindreårige barn, i jobb

• Tidligere psykiatrisk og somatisk frisk, ingen rus

• Plutselig religiøs for 2-3 mnd. siden, begynte i tillegg å ringe sin mor mange ganger daglig

• Oppsøkte legevakten flere ganger og beskyldte mannen for vold i hjemmet

Kasuistikk #1

• Mannen ringte legevakten etter en tilspisset situasjon i hjemmet

• Vurdert som psykotisk og lagt inn på Akuttpsykiatrisk avdeling

• Symptomer ved innkomst: forvirret, opptatt av at mannen mishandlet henne, agitert, verbalt truende, etter hvert også fysisk truende/utagerende mot personalet

Kasuistikk #1

• Utfordrende adferd, mye uforutsigbar vold mot sykepleiere

• Skjermingstrengende, dvs. andre pasienter måtte beskyttes

• Liten effekt av Zyprexa, noe mer av Diazepam

• Flere forsøk på supplerende undersøkelser måtte avbrytes fordi hun gikk til angrep på personalet som skulle undersøke henne

Kasuistikk #1

• Fikk tatt en EEG etter 2 uker som viste uspesifikke patologiske funn

• MR caput etter 3 uker som viste inflammatoriske forandringer bilateralt

• Spinalpunksjon bekreftet anti-NMDA encefallitt

• Overført til medisinsk intensiv post, sedert og behandlet

Limbisk encefalitt – en diagnostisk utfordring Anette Storstein, Alla

Bru, Christian A. Vedeler, Tidsskriftet 2007

Anti NMDA receptor encefalitt

Nedsatt allmenntilstand i dager/uker

Psykose

Agitasjon

Katatoni

Autonome symptomer (eks. urinretensjon)

Hyperkinsier (eks. kjevedystoni)

Epileptiske anfall OBS! personer som utvikler rask adferdsendring eller psykose, unormale bevegelser, og autonom instabilitet

Kasuistikk #2

• 37 år gammel mann, tidligere jobbet med finans nå gått over i et kreativt yrke

• Plukket av opp av politiet på Mosseveien etter at noen hadde meldt fra om uvettig kjøring

• Snakket usammenhengende, forvirret og svært aggressiv

• Legevakt: sannsynligvis rusutløst

• Brakt i håndjern til Akuttavdelingen

Kasuistikk #2

Hva er dette?

Han klarnet helt opp etter å ha fått noen brødskiver med syltetøy

Agitasjon som symptom- hva er årsaken?

Nevrokirurgiske eller nevrologiske tilstander

• Traumer

• Alt mellom himmel og jord som kan ramme CNS

• Demens

Medisinske tilstander

• Delir

• Hypoglykemi

Hva gjør dere med agiterte pasienter som ikke vil ha hjelp?

Oppgave: #1:

vurdere om pasienten er samtykkekompetent

Bryan Charnley (1949-1991)

Samtykkekompetanse

Forstå (evnen til å forstå informasjonen som er relevant for beslutningen om helsehjelp)

Anerkjenne (anerkjenne konsekvensene av de ulike behandlingsalternativene)

Resonnere (resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene)

Valg (evnen til å uttrykke et valg)

Hva sier lovverket?

Psykisk helsevernloven Pasientrettighetsloven

Psykisk helsevernloven – hva må dere vite?

Tvungen legeundersøkelse

Tvungent psykisk helsevern kan ikke etableres uten at en lege har undersøkt vedkommende

Vedtak fattes av kommuneoverlegen/bydelsoverlegen – effektueres i praksis av fastlege, legevakt eller DPS: 1. Undersøke om lovens vilkår er oppfylt 2. Hvis ja, ta stilling til tvungen observasjon (§ 3-2) eller tvungent psykisk helsevern (§3-3)

Psykisk helsevernlovens vilkår

1. Det må foreligge en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand

2. Pasienten mangler åpenbart samtykkekompetanse (unntak: fare for andres liv og helse og eget liv (ikke helse))

3. Det må være den klart beste løsningen for pasienten

Pasientrettighetsloven kapittel 4A

Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen

https://helsedirektoratet.no/lover/pasient-og-brukerrettighetsloven-kapittel -4a#vedtak-etter-pasient--og-brukerrettighetsloven-kapittel-4a

Agiterte pasienter på Akuttavdelingen

Morgenmøtet

1000 innleggelser 57% går videre fra mottak 36 timer i snitt November: 78 innleggelser 7 pasienter m vedtak om beltelegging skader: kloring, spark, biting, spytting, trusler og et alvorlig slag mot hodet

Risikovurdering (VRISK-10)

• Tidligere vold

• Tidligere trusler

• Rus

• Alvorlig psykisk lidelse

• Personlighetsforstyrrelse

• Manglende innsikt

• Mistenksomhet

• Manglende empati

• Urealistiske planer

• Fremtidige stressituasjoner

BVC (Brøset Violence Checklist)

• Forvirring

• Irritabilitet

• Støyende atferd

• Fysisk truende

• Verbalt truende

• Angrep på ting og gjenstander

Praktiske tips i situasjonen

1. Ikke vær alene med pasienter med forhøyet voldsrisiko (hvis mulig)

2. Få med dere politi eller annen egnet støtte

3. Sikre pasient og omgivelser

3. Snakke pasienten ned

Din atferd

• Hilse, forklar hvem du er

• Øyekontakt, men hold avstand

• Unngå å ta på pasienten

• Rolig stemme, rolige bevegelser

• Korte setninger

• Vær konkret og tydelig

Dialogen

• Finn ut hva pasienten vil

• Vær realistisk med hva du kan innfri

• Ikke argumenter/inngå i diskusjon om ting du ikke vil innfri

• Har du fremsatt et urimelig krav overfor pasienten?

• Gi pasienten anledning til å trekke seg

Dialogen

• Er du en trussel for pasienten?

• Pasienten er sannsynligvis også redd

• Gjør situasjonen oversiktlig for pasienten

• Fremstå rolig

Dialogen

• Bekreft pasientens opplevelser, følelser og behov

• Led samtalen tilbake til opprinnelig sak eller noe som er mindre emosjonelt betent

• Overhør beskyldninger

• Gi pasienten tid

NO GO

• Gå i forsvar

• Gjengjelde

• Ovenfra-ned holdning

• Distansering

• Uenighet og sprikende holdninger (mellom flere helsepersonell)

• Ved psykose: ikke utfordre vrangforestillinger

NO GO

• Befalinger, advarsler

• Moralisering, argumentering

• Beskyldninger, fremkalle skamfølelse

• Fordømmelse, kallenavn

• Problematisering, ironi, sarkasme

• Nedsettende kommentarer

Tvangsmidler

PHVL § 4-8

• Skal kun anvendes i nødsituasjoner

• Skal gjøres så kortvarig som mulig

• Man skal til enhver tid forsøke «det minst inngripende tiltaket»

Ulike typer tvangsmidler

1. Legemiddel (kun lege som kan ordinere)

2. Kortvarig fastholding

3. Kortvarig isolasjon (maks. 2 timer)

4. Mekaniske tvangsmidler

Tre hovedtyper med medisiner

• Første generasjons antipsykotika

• Andre generasjons antipsykotika

• Benzodiazepiner

På akuttavdelingen bruker vi ofte en kombinasjon av AP og benz

Algoritme (uptodate)

Akutt behandling av alvorlig agitert/voldelig pasienter

Alvorlig voldelige pasienter

Haloperidol 5 mg i.m

OG

Lorazepam 2 mg i.m

Udifferensiert agitasjon/ CNS

stimulanter Lorazepam 2 til 4

mg i.m

ELLER

Lorazepam 2 mg i.m

OG

Haloperidol 5 mg

i.m

P

Alkohol intoksikasjon Haloperidol 2,5 til 5 mg i.m

Etablert psykotisk/ psykiatrisk

lidelse Haloperidol 2,5 til 5 mg

ELLER

Haloperidol 2,5 til 5 mg

OG Lorazepam 2

mg i.m

ELLER Zyprexa 10

mg i.m

Pasienten samarbeider Zyprexa 10

mg i.m ELLER

Risperdal 2 mg p.o ELLER

Zyprexa 5 til 10 mg p.o

Delir- retningslinjer

• RAM retningslinjer: Initial behandling med Diazepam 10-20 mg x 2 og Zyprexa 10-15 mg x 2. Evt. Haldol 2,5 -5-10 mg x 2

• Geriatrisk avdeling (e-håndbok): Haldol førstevalg. Evt. Heminevrin for hvile og søvn 600 mg vesp,

evt. 300 mg x 3. OBS BT-fall og respirasjonsdepresjon. Ved behov for behandling med antipsykotika mer enn et par dager, vurder overgang til risiperidon (Risperdal) 0,25-0,5 mg x 2. OBS fare for cerebrovaskulære bivirkninger.

• Intensiv/postoperativ (e-håndbok): Haldol førstevalg. Ved behov for behandling med antipsykotika i mer enn et par dager; vurder bytte til olanzapine (Zyprexa 5-10mg p.o. x 1) eller risperidon (Risperdal 0,5-2mg p.o. x 1). Hvis man ønsker å unngå den sederende effekt av olanzapine f.eks til eldre; velg da risperidon.

• NICE guidelines: Anbefaler kortvarig behandling (1 uke eller mindre) med lavdose Haloperidol eller

Olanzapine. • Uptodate: benzodiazepiner har en begrenset rolle i delir behandling. Primært indisert hos pasienter

med abstinenser (sederende rus og alkohol) eller når nevroleptika er kontraindisert. Benzodiazepiner (Lorazepam) har hurtigvirkende effekt men kan også forverre forvirring og sedasjon.

Delir av ukjent årsak - dagens retningslinjer hos oss

• Haloperidol tbl 0,5-2 mg inntil x 4 + Promethazin 25 mg inntil x 4, halvering av dosen neste døgn

• NB! Geriatriske pasienter: gi Haloperidol 0,5 mg + Promethazin 25 mg.

FACT (Flexible Assertive Community Treatment) -team

• Nederlandsk modell

• Forebygge tvangsinnleggelser

• Fleksible team som oppsøker pasienten der han/hun er

• Fanger opp de 20% som ikke klarer å møte på poliklinikker

• Tverrfaglige: typisk en psykiater, en sykepleier og en psykolog

• Får noen ganger bistand av politi

Those who lose their sense of reality, should be secluded from the rest of the group and subjected to treatment. Olanzapine or haloperidol is effective, diazepam may also do with milder conditions.

Helsehjelp ved katastrofer

Things to say and do Things NOT to say and do

Find a quiet place for conversation,

minimize outside distraction

Respect privacy and confidentiality, if

appropriate

Stay near the person but keep an

appropriate distance depending on age,

gender and culture

Let the other person know you are

listening, for example by nodding your

head, saying «yes» or «mmm» or asking

questions when you don’t understand

Be patient and calm

Keep focus on the person you are talking

to; if you are interruptet, explain why and

approximate when you will be back – and

keep to it

Provide factual information if you have it.

Be honest about what you know and do

not know

Give information in a way the person can

understand – keep it simple. Most people

in crisis have reduced attention

Acknowledge how they are feeling by

saying for example «i’m sorry, it is

difficult, it is hard» etc.

Acknowledge the person’s strengths and

how they have helped themselves if

appropriate

Allow for silence

Don’t pressure someone to tell their story

Don’t interrupt or rush someone’s story (don’t

look at your watch, yawn or speak more

rapidly than the other person)

Don’t touch the other person unless you are

sure it is appropriate to do so

Don’t judge what they have or haven’t done

or how they are feeling. Don’t say “you

shouldn’t feel like this” or “you should feel

that”

Don’t make up things you don’t know

Don’t use terms that are too technical

Don’t tell them someone else’s story

Don’t talk about your own troubles

Don’t give false promises or false

reassurances

Don’t think and act as if you must solve all the

person’s problems for them

Don’t take away the person’s strength and

sense of being able to care for themselves

Don’t talk about people in negative terms (for

example, don’t call them crazy or hopeless)

Don’t exaggerate the other person’s actions;

it is easily exposed and works the exact

opposite of its intentions