ADENOIDECTOMIA ASISTIDA CON ENDOSCOPICA TRANSNASAL

Dr. Víctor R. Valdivia Calderón

Medico Asistente del Servicio de OtorrinolaringologíaHospital Nacional Arzobispo Loayza.

Resumen

Los adenoides al hipertrofiarse provocan en la población pediátrica una serie

de complicaciones obstructivas e infecciosas las cuales deben ser detectadas a

tiempo y resueltas en su totalidad mediante su remoción completa para evitar

recidivas. En los últimos años con la introducción de la endoscopia transnasal

diagnóstica y durante la cirugía, como complemento de la adenoidectomía

convencional, favorece la adecuada visualización del área quirúrgica, remoción

completa del tejido adenoideo, manejo del sangrado y con menor tasa de

complicaciones.

El empleo de la adenoidectomía asistida por endoscopía ha cobrado fuerza en

el extranjero demostrándose en series de casos y ensayos comparativos,

sobretodo la disminución de recidivas post quirúrgicas a partir de focos de

tejido adenoideo residual. En nuestro medio esta siendo recientemente

introducida por lo que será necesario estandarizar su uso.

Summary

The adenoids hypertrophy cause in pediatric population a series of obstructive

and infectious complications which must be detected on time and be solved in

their totality through their complete removal to avoid recurrence. In the last

years with the introduction of the diagnostic transnasal endoscopy and its

surgically use, as a complement to the conventional adenoidectomy, to have an

adecuate and complete evaluation of the adenoid tissue, to determine the real

magnitude of its growth, its direct visualization during the surgical act to be

removed completely, the handling of bleeding and with less rate of

complications.

The use of the endoscopic assisted adenoidectomy has been reinforced abroad

in several comparative trials and case series, overall the diminution of

recurrency from postsurgicall adenoid remnants. In our country it is recently

being introduced reason why it will be necessary to be standardized.

Introducción:

Las adenoides forma parte del tejido linfoideo tipo MALT, son agregados de

tejido linfático no encapsulado ubicado a nivel de la lámina propia y submucosa

de la rinofaringe; están presentes desde el nacimiento, creciendo a partir de los

6 meses al declinar los niveles de inmunidad materna transferidos al recién

nacido y por la colonización e infecciones bacterianas, alcanzando su mayor

desarrollo entre los 5 - 8 años de edad, a partir del cual inicia su involución

hasta prácticamente desaparecer en la adolescencia.

El crecimiento adenoideo, puede contribuir a cuadros de sinusitis crónica o

recurrentes, infecciones óticas, diferentes grados de hipoacusia, obstrucción

nasal severa - apneas, paladar ojival y alteraciones dentarias (Fig 01); así

mismo, se reportan alteraciones del desarrollo y problemas de atención. En tal

sentido, el diagnóstico y manejo son fundamentales a fin de evitar

complicaciones irreversibles así como las recurrencias.

Fig.01. Complicaciones craneofaciales: se observa el paladar ojival y alteraciones en maxilar superior.

Técnicas de Diagnóstico:

La radiografía de cavum sigue siendo el principal estudio para evaluar el

volumen adenoideo y permeabilidad nasofaríngea, de acuerdo a las

mediciones entre ellas Cohen-Konak, Fujioka, Eller (1-4). En términos prácticos

se puede considerar como grado I (hasta 33%), grado II (33-66%) y grado III

(mayor a 66%).

La tomografía computarizada de nariz y senos paranasales permite evidenciar

en algunos casos la ocupación nasofaringea, sin embargo no es utilizada

rutinariamente, excepto cuando existen complicaciones sinusales.

La nasofaringoscopía es un método moderno que proporciona la visualización

directa de la nasofaringe, apertura de la trompa de Eustaquio, fosita de

Rosenmuller, así como la evaluación funcional del esfínter velopalatino.

Se puede valorar el tamaño adenoideo de acuerdo al grado de obstrucción de

la coana en: pequeño (obstrucción menor al 40%), moderado (entre 40-60%) y

grande (mayor al 60%). (5-8)

Fig. 02 Radiografía de Cavum (80% de obstrucción)

Fig. 03 Nasofaringoscopía Rígida. Hipertrofia adenoidea severa (paciente de 14años con antecedente de

cirugía adenoidea a los 6 años)

Tratamiento médico: En los casos de hiperplasia adenoidea los beneficios

hasta el momento son inciertos, algunos pacientes pueden responder a un

tratamiento prolongado con esteroides nasales. En caso de utilizar un

antibiótico esta indicado moléculas activas frente organismos productores de

beta-lactamasa por un periodo de 10 a 14 días, no recomendándose su uso

profiláctico por el riesgo de resistencia bacteriana a corta edad. (9)

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico están

claramente establecidas.

Tabla Nº 1

Indicaciones:

Obstrucción nasal, síndrome de apnea del sueño, respirador oral crónico (anormalidades dentales y paladar).

Otitis media recurrente o persistente (niños de 3 – 4 años o mayores) Sinusitis crónica o recurrente.

Contraindicaciones absolutas: No existen, a excepción de las condiciones en las que no se pueda desarrollar anestesia

general.

Contraindicaciones relativas: Desordenes sanguíneos severos, susceptibles de tratamiento Riesgo de Insuficiencia Velopalatina: paladar hendido submucoso, paladar hendido,

hipotonía muscular asociado a desordenes neurológicos, Síndrome Velocardiofacial o Síndrome de Kabuki.

Laxitud de la articulación atlantoaxial (10% de los niños con síndrome de Down).

La Adenoidectomía clásica

Consiste en la remoción mediante el curetaje transoral con adenoidótomos,

sin embargo esta técnica muchas veces no es definitiva observándose recidiva.

Las complicaciones de ésta técnica quirúrgica en literatura americana es del

orden del 0,4% hemorragia postoperatoria, 0.03% insuficiencia velopalatina y

en menor frecuencia estenosis nasofaringea, subluxación atlantoaxial

(Síndrome de Grisel), fractura del cóndilo mandibular e injuria de la trompa de

Eustaquio. (24)

Adenoidectomía asistida con endoscopia transnasal:

En nuestro medio esta técnica es poco conocida no teniéndose reportes

previos al respecto a pesar de los beneficios que esta ofrece, por lo que es

necesario su conocimiento y difusión en la práctica quirúrgica

Técnica quirúrgica:

Paciente bajo anestesia general, en decúbito dorsal.

Colocación de abrebocas

Aplicación de un vasoconstrictor nasal tópico.

Exploración nasofaríngea con sinuscopio de 2 mm.

Irrigación y aspiración de secreciones

Infiltración anestésica de xilocaína al 2% con epinefrina 1:1000, con aguja

raquídea nº 25 (transnasal).

Inserción del adenoidótomo transoral, exéresis controlada y hemostasia

con cauterio-aspiración asistido con visión endoscópica transnasal.

Fig. 04 Inserción del adenoidótomo y evaluación de la extensión y profundidad.

Fig. 05. Hemostasia con cauterio - aspiración.

Fig. 06. Extensión intranasal

Fig. 07 Cauterización de la extensión intranasal.

Fig. 08 Revisión de la extensión lateral.

Tabla Nº 3: Ventajas y Limitaciones

Ventajas: Ruta directa a la nasofaringe. Completa visualización del campo operatorio. Remoción adenoidea controlada en extensión y profundidad, evitando la recidiva. Menor tiempo operatorio. Control adecuado del sangrado. Se puede emplear en las adenoidectomías parciales: Niños paladar hendido submucoso,

reduciendo la posibilidad de incompetencia velopalatina (22,23)

Limitaciones: Entrenamiento y capacitación en cirugía endoscópica nasosinusal Equipo de videoendoscopia.

Como experiencia del autor se tiene la realización de 43 adenoidectomías con

esta técnica, durante 30 meses en pacientes con edades entre 2 – 19 años

(promedio 3.6 años), 26 varones y 17 mujeres, con antecedente de

adenoidectomía en dos casos; el procedimiento se realiza bajo anestesia

general, tiempo operatorio promedio de 30 min.

En el 65% se halló adenoides con extensión lateral sobre el rodete tubárico e

intranasal. En 39 casos se realizaron procedimientos complementarios según

los hallazgos (Tabla Nº 4). Los pacientes reinician la vía oral a las 6h post

cirugía, saliendo de alta a las 24 horas. No se han reportado complicaciones

hasta el momento en el postoperatorio inmediato o en el seguimiento de los

casos presentados.

Tabla Nº 4: Procedimiento y número de pacientes:

Adenoidectomía: 4 casos

Adenoidectomía – colocación de tubos de ventilación: 31 casos

Adenoidectomía – Colocación de tubos de ventilación – sinusotomía: 3 casos

Adenoidectomía – Amigadalotomía – Colocación de tubos de ventilación: 4 casos

Adenoidectomía – Sinusotomía maxilar – septoplastía funcional – turbinoplastía inferior: 1 caso

Fuente: Casuística Víctor R. Valdivia C. (Abril 2004 - Noviembre 2006), Clínicas San Lucas, Vesalio - Lima

Nuevas Técnicas de Adenoidectomía:

En los últimos años se están empleando instrumentos como microdebridador,

Nd:YAG láser y la electrocauterización, asistidos con visión endoscópica

transnasal o transoral. Aún son pocos los reportes en la literatura, pero

demuestran un menor tiempo operatorio, menor frecuencia de sangrado y

resección más completa. (14-19)

Discusión:

La adenoidectomía endoscópica es una técnica nueva, que aporta un

adecuado control quirúrgico para la remoción completa del tejido adenoideo y

además permite realizar algunos otros procedimientos como la sinusotomía,

miringocentesis, colocación de tubos de ventilación, entre otros.

Es necesario tener en cuenta que el tejido adenoideo puede extenderse a las

paredes laterales, zona peritubárica, cornetes medio e inferior y, anteriormente

hacia la coana y nasal posterior, las cuales no son removidas en su totalidad a

traves de la tecnica convencional siendo origen de recurrencias a largo plazo.

Esto se puede evitar con el uso de la nasofibroscopia.Esto fue evaluado por

Soriano y Arrieta(10) que luego de realizar adenoidectomía clásica en 30 niños

encontraron en 23.3% de ellos restos adenoideos empleando la

nasofibroscopia, datos similares a los de Chuang y col. (11) de 25%, Havas y

Lowinger:(12) hallaron en 39% y cifras tan altas como las de Soriano e Idi. (13)

que en una serie de 150 niños alcanzaron valores del 70%. Estos remanentes

fueron ubicados muchas veces ocluyendo la parte faringea de la trompa de

Eustaquio o a nivel de la coana. Todo esto se puede explicar dada la limitada

visibilidad del campo quirúrgico con el acceso transoral clásico.

Los cuadros de rinosinusitis pediátrica y otitis se benefician con la

adenoidectomía independientemente del tamaño adenoideo, incluso con

radiografías de cavum normales. (20,21).

La adenoidectomía endoscópica realizada en forma parcial es una alternativa

segura y efectiva para el tratamiento de la obstrucción nasal en niños con

paladar hendido submucoso, reduciéndose las complicaciones como

insuficiencia velopalatina. (22,23)

Conclusiones y Recomendaciones:

La adenoidectomía asistida con visión endoscópica es una técnica nueva,

segura y eficaz en el tratamiento de la hipertrofia adenoidea, accesible a

nuestro medio, debiendo extenderse su aplicación.

Referencia Bibliográficas

1. Lacosta JL, Ma J, Pison F. A radiological study of the nasopharynx. Acta Otorrinolaingol

Esp. 1995 Mar-Apr;46(2):115-9.

2. Cohen D, Konak S. The evaluation of radiographs of the nasopharynx. Clin

Otolaryngol1985;10:73-8.

3. Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children:

adenoidal – nasopharyngeal ratio.AJR133:401-404, September 1979.

4. Lacosta JL, Manrique M, Infante JC. La nasofaringe en la otitis media secretora. Acta

Otolarrinolaring. Esp.,48,5 (347-352), 1997.

5. Renato C. Oliveira, Wilma T. Anselmo Lima, Bruno B. Souza. Importância da

Nasofibroscopia na Presença do RX Cavum Normal para Diagnóstico da Hiperpasia

Adenoideana. Revista Brasilera de Otorrinolaringología, Vol. 67 . N 4 Jul/Ago 2001.

6. Castro JRNP, Taciro ED, Takara C. Endoscopia nasossinusal. Acta AWHO 1993; 12 (1): 3-

7.

7. Monteiro ECM, Pilon RR, Dall'Oglio GP. Estudo da Hipertrofia adenoideana: Endoscopia X

Radiografia de nasofaringe. RBORL 2000; 66(1): 1-4.

8. Laurenço EA, De Carbello K, Pontes A. Comparison between radiological and

nasopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tissue volumen in mouth breathing

children. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1  São Paulo Jan./Feb. 2005.

9. Benito Orejas. Mesa Redonda: La cirugía infantil y la pediatria general. El mismo camino,

un único objetivo. Bol. Pediatr. 2003;43:140-146.

10. Soriano - Arrieta et all. Endoscopic examination of the nasopharynx during the post

operatory period inmediately following and adenoidectomy using the conventional

technique. Bol. méd. Hosp. Infant. Méx; 54(5):218-21, mayo 1997.

11. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. Comparison among the three different approaches in

the management of adenoid hypertrophy. Department of Otolaryngology, Xijing Hospital of

the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China. Journal of clinical

Otorhinolaryngology 2005 Vol.19 No.8 P.355-357.

12. Thomas Havas – David Lowinger. Obstructuve Adenoide Tissue. Arch. Otolaryngol Head

Neck Surgery Vol. 128, July 2002. 798 – 791.

13. Bross Soriano – Schimelmitz Idi. Endoscopic adenoidectomy; use or abuse of the

technology. Division de Otorrinolaringologia, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez,

Polanco 11560 D.F., Mexico. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jun;112(6):511-513.

14. Shuji Fujita, Naoko Morita, Masahiro Kikuchi. Obstructive Adenoid Tissue: An indication for

Powered – Shaver Adenoidectomy Havas Lowinger. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg.

2002;128: 789-791.

15. Stanislaw Paúl, Koltai Peter, Feustel Paul J. Comparison of Power – Asissted

Adenoidectomy vs Adenoid Curette Adenoidectomy. Arch. Otolaryngol Head neck Surg.

2000; 126:845-849.

16. YM Wan, KC Wong, KH Ma. Endoscopic-guided adenoidectomy using a classic adenoid

curette: a simple way to improve adenoidectomy. Hong Kong Med J 2005;11:42-4

17. Schin JJ – N. Hartnick CJ. Pediatric endoscopic transnasal adenoid ablation. Department of

Otolaryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts 02114,

USA. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jun;112(6):511-4.

18. Elluru RG, Jonhson L, Myer CM 3rd. Electrocautery adenoidectomy compared with

curettage and power-assisted methods. (Department of Pediatric Otolaryngology, Children's

Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio 45229, USA) Laryngoscope. 2002 Aug;112(8 Pt 2

Suppl 100):23-5.

19. Laurenco EA, De Carbello K, Pontes A. Comparison between radiological and

nasopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tissue volumen in mouth breathing

children. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1  São Paulo Jan./Feb. 2005.

20. Vandenberg SJ, Hatley DG. Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic

sinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jul;123(7):675-8

21. Scott C. Manning. Cirugía Endoscópica Sinusal en Pacientes de Edad Pediátrica. (Dale H.

Rice – Steven D. Schaefer: Endoscopic Sinus Surgery. Lippincott Williams &Wilkins,

Philadelphia 2004:125-143.

22. Yoram Stern, Karl Segal, Eitan Yaniv: Endoscopic adenoidectomy in children with

submucosal cleft palate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Aug 12; 223-229

23. Yehuda Finkelstein, David B Wexler, Ariela Nachmani. Endoscopic Partial Adenoidectomy

for Children With Submucous Cleft Palate. The Cleft Palate-Craniofacial Journal: 2002 Vol.

39, No. 5, pp. 479–486.

24. John E McClay. Adenoidectomy. E medicine. April 19, 2006