CIRUGIA ENDOSCOPICA CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL: INDICACIONES NASOSINUSAL: INDICACIONES

QUIRURGICASQUIRURGICAS

DR. VICTOR VALDIVIA CALDERONDR. VICTOR VALDIVIA CALDERONHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

CLINICA INTERNACIONAL – CLINICA VESALIOCLINICA INTERNACIONAL – CLINICA VESALIO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

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1500 AC: Los Egipcios utilizaban la ruta 1500 AC: Los Egipcios utilizaban la ruta transnasal para remover el contenido craneal transnasal para remover el contenido craneal durante el proceso de momificación a fin de durante el proceso de momificación a fin de evitar la desfiguración. evitar la desfiguración.

WillemontJ.,et.a l Anatomie et traumatismes du nez. Septorhinoplastie – nez et esthétique: la medicineantiqueau tempsdes pharaons. Acta Oto-Rhino-Laryngol. 1981:201-210

Resección del Resección del proceso uncinado proceso uncinado con tijeras: Exponer con tijeras: Exponer infundíbulo etmoidal infundíbulo etmoidal (Killain 1900) (Killain 1900)

Hace pocas décadas el tratamiento de la RSC : Hace pocas décadas el tratamiento de la RSC : extracción radical de la mucosa enferma extracción radical de la mucosa enferma (Albrech. 1926), Abordajes Transfacial – (Albrech. 1926), Abordajes Transfacial – Transoral.Transoral.

MOMENTOS EN LA CIRUGIA MOMENTOS EN LA CIRUGIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA

PRIMER MOMENTO: Primero desarrollo de tecnología:PRIMER MOMENTO: Primero desarrollo de tecnología:

Introducción microscopio binocular Zeiss con iluminación Introducción microscopio binocular Zeiss con iluminación coaxial para cirugía endonasal, Hans Heermann (1956).coaxial para cirugía endonasal, Hans Heermann (1956).

Harold Hopkins(1958) aplicó nuevos conceptos de lentes, Harold Hopkins(1958) aplicó nuevos conceptos de lentes, fibra de vidrio fibra de vidrio trasmisión de luz fría trasmisión de luz fría

Inicialmente destinado a procedimientos urológicos, Inicialmente destinado a procedimientos urológicos, posteriornente a finales de los 70 y comienzos de los 80 de posteriornente a finales de los 70 y comienzos de los 80 de emplearon en cirugía nasosinusal.emplearon en cirugía nasosinusal.

En la actualidad telescopios con diversos ángulos de visión, En la actualidad telescopios con diversos ángulos de visión, cables de fibra óptica, video procesadores HD, etc.cables de fibra óptica, video procesadores HD, etc.

Sistemas de navegación óptico: FESS guiada por imagen y Sistemas de navegación óptico: FESS guiada por imagen y asistida por computador.asistida por computador.

Sistema de navegaciónSistema de navegación

Segundo momentoSegundo momento

Conocimientos de la fisiopatología:Conocimientos de la fisiopatología: Conceptos revolucionarios de Conceptos revolucionarios de

Messerklinger (1972): demostró que la Messerklinger (1972): demostró que la RSC tiene origen en el COM medio: RSC tiene origen en el COM medio: hiato semilunar – infundíbulo etmoidal. hiato semilunar – infundíbulo etmoidal. (Evaluación endoscópica en cadáveres). (Evaluación endoscópica en cadáveres). Introdujo el termino de “Cirugía Introdujo el termino de “Cirugía mínima” con la introducción de mínima” con la introducción de endoscopios de fibra de vidrio, (FESS).endoscopios de fibra de vidrio, (FESS).

Segundo momentoSegundo momento Wigand (1981): Estableció el principio Wigand (1981): Estableció el principio

de restauración de la ventilación y de restauración de la ventilación y drenaje sinusal, ensanchando los drenaje sinusal, ensanchando los ostium de drenaje “Cirugia del itsmo”, ostium de drenaje “Cirugia del itsmo”,

Objetivo de preservar la mucosa.Objetivo de preservar la mucosa.

TERCER MOMENTOTERCER MOMENTO

El desarrollo de la tomografía El desarrollo de la tomografía computarizada, esencial en el computarizada, esencial en el diagnóstico de la patología diagnóstico de la patología nasosinusal.nasosinusal.

Identificacion de las variantes Identificacion de las variantes anatómicasanatómicas

CUARTO MOMENTOCUARTO MOMENTO

El desarrollo de la terapéutica: El desarrollo de la terapéutica: Anestesia, antibióticos en la Anestesia, antibióticos en la prevención local y de prevención local y de complicaciones intracraneales.complicaciones intracraneales.

QUINTO MOMENTOQUINTO MOMENTO

Contribución Científica: Contribución Científica: Prades, Dixon y Park: Microcirugia de Prades, Dixon y Park: Microcirugia de

senos paranasales.senos paranasales. Stammberger, Kennedy(1985): Stammberger, Kennedy(1985):

Popularizó el concepto de FESS.Popularizó el concepto de FESS. Wigand, Rice y Levine: Numerosos Wigand, Rice y Levine: Numerosos

artículos de publicación mundial.artículos de publicación mundial. Pais Clemente(1986), Draf, Rudert, Pais Clemente(1986), Draf, Rudert,

Stamm: Técnicas combinadas de Stamm: Técnicas combinadas de Microscopia y Endoscopia (COMET Microscopia y Endoscopia (COMET surgery).surgery).

Requisitos para operación Requisitos para operación exitosa:exitosa:

Modificación de los antiguos conceptos sobre Modificación de los antiguos conceptos sobre la fisiopatología de la mucosa.la fisiopatología de la mucosa.

Conocimiento exhaustivo de la anatomía Conocimiento exhaustivo de la anatomía topográfica.topográfica.

Adaptación a técnicas quirúrgicas Adaptación a técnicas quirúrgicas endoscópicas: Uso de telescopios angulados e endoscópicas: Uso de telescopios angulados e instrumentos a través de un portal estrecho.instrumentos a través de un portal estrecho.

Plan de tratamiento a largo plazo: Plan de tratamiento a largo plazo: Procedimientos complementarios, manejo Procedimientos complementarios, manejo postoperatorio (tiempo, reconocer su postoperatorio (tiempo, reconocer su importancia).importancia).

Objetivos de la FESSObjetivos de la FESS

Principalmente la restitución de la Principalmente la restitución de la homeostasis biológica normal de la homeostasis biológica normal de la neumatización paranasal, incluyendo neumatización paranasal, incluyendo la recuperación completa de la la recuperación completa de la mucosa de revestimiento, en la RSC.mucosa de revestimiento, en la RSC.

Conservación o al menos aproximación Conservación o al menos aproximación de la superestructura ósea normalde la superestructura ósea normal

Conservar la textura de la mucosa Conservar la textura de la mucosa tanto sea posible.tanto sea posible.

Indicaciones de la FESSIndicaciones de la FESS

1.1. Enfermedades inflamatorias:Enfermedades inflamatorias: Rinosinusitis crónica c/s poliposisRinosinusitis crónica c/s poliposis Complicaciones de la sinusitis agudaComplicaciones de la sinusitis aguda MucocelesMucoceles Sinusitis fúngicaSinusitis fúngica

2. Indicaciones orbitarias:2. Indicaciones orbitarias: Exoftalmus severoExoftalmus severo Obstrucción del ducto nasolagrimalObstrucción del ducto nasolagrimal

3.3. Indicaciones restaurativas:Indicaciones restaurativas: Desviación septal posteriorDesviación septal posterior Hipertrofia de cornetes inferior y concha Hipertrofia de cornetes inferior y concha

bullosabullosa Adenoidectomia endoscopica transnasalAdenoidectomia endoscopica transnasal Severa epistaxis posteriorSevera epistaxis posterior Fístula de LCRFístula de LCR Atresia-Estenosis de coanaAtresia-Estenosis de coana

3.3. Enfermedades NeoplásicasEnfermedades Neoplásicas Tumores Tumores

Benignos:Osteoma,HemangiopericitoBenignos:Osteoma,Hemangiopericitoma,angiofibroma juvenil y tumores de ma,angiofibroma juvenil y tumores de Hipófisis.Hipófisis.

Malignos: Biopsia para el diagnóstico Malignos: Biopsia para el diagnóstico y asistencia en la cirugía craneofacialy asistencia en la cirugía craneofacial

Complicaciones orbitarias Complicaciones orbitarias de la sinusitis Agudade la sinusitis Aguda

DESCOMPRESION ORBITARIADESCOMPRESION ORBITARIA

Generalidades: La prevalencia de la EG: 2% de la

población (2), 50% de los pacientes hipertiroideos con EG

presentan una oftalmopatía clínicamente significativa,

hasta el 90% si se realiza TC. el 5% de estos pacientes presentan una

neuropatía óptica.

Exoftalmos maligno

Criterios de severidad de la oftalmopatía distiroidea

Bartelena L et al 2002

Grado Proptosis Diplopía Neuropatía Leve 19-20 mm Intermitente Subclínica Moderado 21-23 mm Inconstante AV: 0,8-0,5 Severo >23 mm Constante AV: < 0,5

ARCH SOC ESP OFTALMOL 2006; 81: 721-724 723

Descompresión orbitariaDescompresión orbitaria

Aspecto clínico preoperatorio con proptosis extrema, exposición corneal, gran quemosis y oftalmoplejía completa

Video

Sinusitis fúngicaSinusitis fúngica

En los cuadros no invasivos: En los cuadros no invasivos: Bola fúngica: Seno maxilar, seno Bola fúngica: Seno maxilar, seno

esfenoidal. esfenoidal. sinusitis fúngica alérgica: Marcada sinusitis fúngica alérgica: Marcada

remodelación ósearemodelación ósea Cuadros Invasivos: Cuadros Invasivos:

Sinusitis fúngica invasiva crónicaSinusitis fúngica invasiva crónica Sinusitis fúngica necrotizante agudaSinusitis fúngica necrotizante aguda Sinusitis fúngica crónica granulomatosa Sinusitis fúngica crónica granulomatosa

invasivainvasiva

Sinusitis fúngica alérgicaSinusitis fúngica alérgica

Tinción con H-E: Presencia de hifas de hongos, mucina, eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden.

Bola fúngicaBola fúngica

MucocelesMucoceles

La obstrucción del seno frontal La obstrucción del seno frontal condiciona mucocele frontal, con condiciona mucocele frontal, con erosión de la tabla interna, erosión de la tabla interna, inidicación especialinidicación especial

Cirugía TransesfenoidalCirugía Transesfenoidal

Dacriocistorrinostomia Dacriocistorrinostomia EndoscópicaEndoscópica

ContraindicionesContraindiciones

Relativas: Relativas: Fumador: Tejido de granulación, Fumador: Tejido de granulación,

estenosis del frontal.estenosis del frontal. Pacientes con discrasias sanguíneas.Pacientes con discrasias sanguíneas.

Evolución postoperatoriaEvolución postoperatoriaW. Hosemann, 1991W. Hosemann, 1991

0-10 0-10 díasdías

Fase exhudativa con formación Fase exhudativa con formación de Coagulos hemáticos y costrasde Coagulos hemáticos y costras

5 – 30 5 – 30 días días

Edema y granulaciónEdema y granulación

20 – 90 20 – 90 díasdías

Fase proliferativa con Fase proliferativa con pólipos de granulación y pólipos de granulación y edemaedema

8-20 8-20 sem.sem.

Fase de remodelación Fase de remodelación mucosa y formación de mucosa y formación de cicatrizcicatriz

Sinusitis crónica: Ventilación Sinusitis crónica: Ventilación anormal de la cavidad nasal y anormal de la cavidad nasal y obstrucción de los ostium.obstrucción de los ostium.

Especial énfasis en las variantes Especial énfasis en las variantes anatómicas anatómicas

Pólipos y quistes de retención: la Pólipos y quistes de retención: la resección de la mucosa debe resección de la mucosa debe definirse a esas lesiones, mientras definirse a esas lesiones, mientras las zonas de inflamación lisas, los las zonas de inflamación lisas, los colchones de edema deben de colchones de edema deben de conservarse.conservarse.

INSTRUMENTAL QUIRURGICOINSTRUMENTAL QUIRURGICO