ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

Dra. Karla Saldivar R1 GO

Cambios Durante el Embarazo

• Anatómicas

• Fisiológicas

• Bioquímicas

• Estado Fisiológico

Cambios Durante el Embarazo

• Inicio: Poco después de la fecundación

• Después del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional

CAMBIOS METABÓLICOS

Aumento de peso Debido a:

útero y su contenido mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular depósito de grasas

Promedio: de 12.5 kg

Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total

Aumento de Peso10 sem 20 sem 30 sem 40 sem

Feto 5 300 1500 3400

Placenta 20 170 300 650

LA 30 350 750 800

Útero 140 320 600 970

Mamas 45 180 360 405

Sangre 100 600 1300 1450

Liq.extravascular 0 30 80 1480

Tejido Adiposo 310 2050 3480 3345

Total (gramos) 650 4000 6500 12500

700-900g

Aumento lineal: 340-454g/sem

METABOLISMO HIDRICO

• ↓de la osmolaridad plasmática 8-10mOm/kg• Retención sodio (900 mEqde sodio)

– 60 % es contenido en la unidad fetoplacentaria.– Aumento de la reabsorción tubular de sodio

• Cambios Renina-Angiotensina-Aldosterona

• Cambios en el Umbral de la sed y ADH

• Incremento en volumen sanguíneo materno (1,500 a 1,600 ml)

• Aumento agua corporal (6.5-8.5 litros).

Ganancia de peso, hemodilución, anemia, elevación del casto cardiaco

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática

No cambia vida media

Efecto diabetogénico

Resistencia periférica a la insulina:

Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon

Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas

Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores

Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina

AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor

METABOLISMO DE GRASAS

Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación Depósitos centralesCon la evolución grasa materna decreceSemana 36 LDL alcanzan su máximoHDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene

Promedio : Colesterol → 245 ± 10mg/dL

LDL → 148 ± 5mg/dL

HDL → 59 ± 3mg/dL

Postparto decrecen

La lactancia acelera la tasa de decremento

Leptina• Hormona peptídica secretada por el tejido a

diposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energíaCifras progresivamente, máximo en el 2do trimestre3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES

Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio

su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular

Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen plasmático

Calcio sérico disminuye

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES

El Cu aumenta por [ ] estrógenosMagnesio decreceFosfato se mantiene dentro de los límites normalesEquilibrio ácido-base y electrolitos:

• Hiperventilación: alcalosis respiratoria• Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2

(efecto Bohr)

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Volumen Sanguíneo:↑ de 40-45% De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad)Para la semana 12 un ↑ 15%Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Funciones: Cubrir demandasProteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erectaProteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

Aumento de volumen sanguíneo

Anemia en el Embarazo

Por menor aporte de vitamínicos• Acido fólico: 800 mcg• Hierro 60-80 mg

[] Hb a término promedio 12.5ml/dL

Hb < 11.0ml/dL anormal

Hipoxia fetal

Sufrimiento fetal crónico

HIERRO

• Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg

• Requerimientos de hasta 1000mg

• En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día

• El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro

• Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro

Hierro Incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos por admon de hierro exógeno en cantidades adecuadas

Ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo

La producción de HbF no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro

El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

Hierro

Depósito de hierro en una mujer joven es de 300 mg. El contendido total va entre 2 y 2,5 gr.

Requerimiento de hierro en el embarazo 1000 mg:◦300 mg directamente al feto y placenta◦200 mg se eliminan por vías comunes de excreción

(siempre, aunque exista déficit)◦500 mg para eritrocitos (cada 1 ml de eritrocitos se

necesita 1,1 gr. hierro) casi la totalidad se utiliza en al segunda mitad del embarazo

Eritrocitos:Retículocitos: 2-4%Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml.Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)Disminución del bicarbonato plasmáticoAumento 2,3 DFGIncremento de fragilidad osmótica de eritrocito

Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN)Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/µl ↑ de FA leucocitaria↑ de Proteína C reactiva hasta 100 ↑ de oxidación de glucosa ↑ mieloperoxidasa ↓ de actividad linfocitica ↓ de IgG, IgAAceptar injerto fetal semialogénicoFact. Complemento C3 y C4 ↑ en el 2do y 3er trimestre

Coagulación

Riesgo de Tromboembolismo y Tromboflebitis

Aumento de Factores:• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII

Disminución de Factores:• XI, XIII

Aumento de Plasminógeno↑ casi 50% fribrinógeno• Promedio:450 mg/ml• Límite 300-600 mg/ml

↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)• Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl

Tromboxano A2 ↑ progresivamente

Proteínas reguladoras

Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml

Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml

• [] de antitrombina se mantiene constante

↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

APARATO RESPIRATORIO

Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica

Diafragma Elevado 4 cm

Excursión diafragmática Aumentada

Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a 103º

Diámetro transversal Aumentado 2 cm

Movilidad de la pared torácica

Disminuida

Cambios Anatómicos

Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Volúmenes Modificación Cantidad

Volumen inspiratorio de reserva (VIR)

Aumentado 300 ml

Volumen Corriente(VC)

Aumentado 200 ml

Volumen espiratorio de reserva (VER)

Disminuido 200 ml

Volumen Residual (VR)

Disminuido 300 ml

Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Capacidades Modificación Cantidad

Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR)

Aumentada 500 ml

Capacidad Residual Funcional (VR + VER)

Disminuida 500 ml

Capacidad Vital (VC + VIR + VER)

Aumentada 300 ml

Capacidad Pulmonar Total

No Alterada

Cambios de Volumen y Capacidades

Disminución de la CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF), similar a la CAPACIDAD DE CIERRE (CC):

si CRF es < que CC, se cierran los alvéolos, siendo perfundidos pero no oxigenados SHUNT e HIPOXEMIA◦ ocurre en un 50% en posición supina.◦ disminución CRF en: posición de litotomía y trendelemburg, obesidad y anestesia

general.

Ventilación: Aumenta desde las 10 sem en respuesta a cambios hormonales: la progesterona sensibiliza el centro respiratorio al CO2, lo que conlleva a:◦ Ventilación minuto aumenta en un 50%.◦ Aumento del volumen corriente en un 40%.◦ Aumento de la frecuencia respiratoria en un 15%.

Disminuye la resistencia de la vía aérea, por efecto de la progesterona en el músculo bronquial.

La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.

ESTADO DE HIPERVENTILACIÓN RELATIVA

Gases en sangreDisminución de la PCO2 que facilita la difusión del CO2 de feto a madre.PCO2 media es de 25-30mm Hg.Así junto:

Aumento de vol. minuto La capacidadHb total de transporte deVol. corriente O2 se aumenta.

Equilibrio ácido base y gases sanguíneos

No Grávida Grávida

PO2 (mm Hg) 98-100 101-104

PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30

pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45

Bicarbonato (mEq/litro)

24-30 18-21

Déficit de base 0,07 3-4

SISTEMA CARDIOVASCULAR

P R ESIO N A R TER IA L

Presión sistólica: disminuye 10mmHg

Presión diastólica: > disminución 20 mmHg

– Resultado de la disminución de la RVS– Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan

Contracción uterina:Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

Aparato Cardiovascular

Corazón:Cambio de posiciónAumento del vol. Cardiaco 75 mlFrecuencia Cardiaca:

• Aumenta a 80-85 x´• En periodo expulsivo a 125 x´

Ruidos Cardiacos:Aumento del 1er ruidoDesdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidosSoplo sistólico precordial

Aparato Cardiovascular

Ruidos cardiacosActividad hiperdinámica1er y 2do ruido son más fuertes, pudiendo haber desdoblamientos.La gran mayorían (80%) tienen un soplo de eyección sistólicoLos soplos diastólicos no son fisiológicos durante el embarazo, y deben evaluarse.

Aparato Cardiovascular

Miocardio– Incremento de contractilidad

Gasto cardiaco– Incremento 1 a 2 litros x´ (nl 5 a 5.5 L) en T de P– 1er Periodo: incremento de 15 a 30%– Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

Volúmen minuto

– Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min– La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con

aumento del volúmen sistólico

Aparato Cardiovascular

EKGDesviación del eje eléctrico a la izquierdaOnda T aplanadaDepresión mínima segmento STComplejo QRS de menor voltajeOndas Q profundasOndas UExtrasístoles Taquicardia Paroxística Supraventricular

Aparato Cardiovascular

Riego Sanguíneo UterinoAumenta 500 a 700 ml X´

80% a placenta20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguíneo de ExtremidadesDisminuido

Sistema Venoso– PVC 2 a 4.6 cm H2O

Efecto de la posición materna en el GC:

Toda embarazada en posición supina tiene un grado de compresión aorto-cava

RV se desvía por las venas azigos y plexo epidural pero es insuficiente Como compensación aumenta la FC y Volumen Sistólico.

En un 10% de las embarazadas ocurre una bradicardia refleja con incapacidad de mantener el tono adecuado, a pesar del retorno venosos compro-metido, por lo tanto se debe evitar la posición supina.

Factores que controlan la reactividad vascular en el embarazo: Presencia de vasodilatadores y

natriuréticos:

• Renina, angiotensina II y volumen plasmático

• Prostaglandinas • Progesterona • AMP cíclico • Endotelina

•Disminución P° Arterial 10-20%: 5-10 mm/Hg de la PAD-PAM:

•Refractariedad a sustancias hipertesoras.

APARATO DIGESTIVO

APARATO DIGESTIVOGingivitisSaliva: disminución de mucina, pH ácido, aumento de la concentración de fósforoPtialismoPirosisDisminución del peristaltismoColestasis intrahepaticaAumento de colesterol sérico y FA

APARATO DIGESTIVO

Boca y esofagoCambios mínimos

Encías blandas e hiperemicas

Epulis en encías (tej. De granulacion) del EEI P gástrica aumentada PIROSIS (30-70%)

EstómagoLigera disminución de la secreción ácida.Retardo en el vaciamiento gástricoPresión gástrica aumentadaAumento del apetito y saciedad temprana.Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre)Hiperemesis gravídica

APARATO DIGESTIVO

HIGADONo aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneoEstrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.

FibrinógenoFactores de coagulaciónCeruloplasminaGlobulinas

FA llega al doble durante el embarazo (placenta)Colesterol y lípidos aumentados.

APARATO DIGESTIVO

APARATO DIGESTIVOHIGADO

Sin cambios: Disminución:ALT, AST. AlbúminaBilirrubinas Relación albúmina/globulinasProtrombina

Conclusión:Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal:

Angiomas y eritema palmar

Vesícula biliarAcción de la progesterona en el musculo liso biliar.

Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares

INTESTINODesplazamiento del ID e IG hacia arriba.Eructos, saciedad temprana, regurgitación.Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito.Aumento de la reabsroción de H2O y Na.

Constipación (10-30%)Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

SISTEMA URINARIO

SISTEMA URINARIO

Aumento del volumen renalDilatación de cálices, pelvis renal y uréteresFiltrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%Glucosuria, aminoáciduria, etc.

SISTEM A U R IN A R IO

Cambios anatómicosAumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona)Reflujo vesicoureteral infecciones del TUAumento de la presión intravesical

Hemodinámica renal

TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.

Función tubular renalIncremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU.Excreción selectiva de aminoácidos

SISTEMA URINARIO

APARATO REPRODUCTOR

ÚTERO

Sin embarazo:• Estructura sólida• 70g peso • Cavidad de <10ml de volumen

En embarazo a término: 1,100g peso 5L de volumen

UTERODistención e Hipertrofia de las células musculares

Incremento de tejido elástico

Acumulo de tejido fibroso

Estos agregan fuerza a la pared uterina

En el embarazo a término tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos

U TER O

Estímulo de los estrógenos y progesterona: hipertrofia uterina

Hasta la semana 12 por distención mecánica de los productos de la concepción

Crecimiento uterino más notorio en el fondo

Posición de la placenta → la porción que la rodea

Disposición de las células musculares

Capa externa• Capucha, forma un arco sobre el fondo y se

extiende hacia los ligamentos

Capa media: • red densa de fribras musculares, perforada por

vasos sanguíneos• Principal porción • Cada célula tiene una doble curvatura, forma

similar a aun “8”

D isp o sició n d e las célu las m u scu lares

Capa interna: • fibras similares a un esfínter alrededor de los

orificios de las trompas de falopio y en el orificio interno del cuello uterino

Tamaño, forma y posición

Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis

Aumenta rápidamente en longitud → ovoide

Contacto con la pared abdominal anterior

Desplaza intestinos a los lados y arriba

Casi hasta alcanzar el hígado

Dextrorrotación

Tensión sobre ligamentos anchos y redondos

ContractilidadContracciones de Braxton Hicks (1872)

Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg

Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación

En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min

Causan el “falso trabajo de parto”

Riego sanguíneo útero placentario

Riego adecuado del espacio intervelloso

Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo

Retiro de desechos metabólicos

RUP ↑ progresivamente

alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término

Control del riego sanguíneo Uteroplacentario

Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y ↓ de nervios adrenérgicos)

Riego maternoplacentario → Vasodilatación

Riego fetoplacentario → crecimiento continuo de vasos placentarios

Duplicación del diám de arteria uterina a las 20 sem

Estrógenos y progesterona ↓ resistencia vascular

> sensibilidad a la adrenalina y noradrenalina

Insensibilidad a los efectos presores de la angiotensina II

NO ↓ resistencia vascular

Síntesis anormal de NO se ha relacionado con la aparición de preeclampsia

CERVIX

Edema, reblandecimiento y de ↑ vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar)

Hipertrofia e hiperplasia del tejido glandular → Producción de moco viscoso → obstruye el conducto poco después de la concepción

Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas

Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapón y se origina una pérdida sanguínea escasa transvaginal

La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona

Cristalización fragmentaria (patrón helecho).

Células basales cerca de la unión escamocilíndrica → cambios histológicos inducidos por los estrogénos

“Erosiones” cervicalesEversión glándulas y epitelio endocervicales.La “erosión” durante el embarazo es raramente inflamatoria.

OVARIOSCuerpo lúteo función máxima en las 1ras 5-7 semanas

→ProgesteronaRelaxina →Principal acción biologica es el remodelamiento del

aparato reproductor, ↑laxitud de art. periféricas → cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazón

Luteoma del embarazoTumor ovárico sólidoExageración del cuerpo lúteoVirilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%)US masa sólida uni o bilateral con características quísticas

Quistes tecaluteínicosLesiones ováricas benignas Hiperreación luteínica → Estimulación ↑ de un folículoVinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismoAsintomáticaVirilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia↑ hCG, androstendiona y testosteronaUS crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes

Trompas de falopioMusculatura poca hipertrofiaEpitelio más aplanadoPueden desarrollarse células

Vagina y periné

↑ vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva

Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo)

glucógeno → Lactobacillus acidophilus → ac. Láctico pH ácido (3.5)

↑ Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tej conectivo e hipertrofia del músculo liso