actualizaciÓn sobre el csur de mastocitosis de … · criterios menores criterios diagnósticos de...

Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha – Red Española de Mastocitosis

w w w . m a s t o c i t o s i s . o r g

Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha

Dra. Laura Sánchez-Muñoz

ACTUALIZACIÓN

SOBRE EL CSUR DE MASTOCITOSIS

DE CASTILLA LA MANCHA

LAS MASTOCITOSIS

MO

Síntomas están normalmente relacionados con:

- Carga mastocitaria en los tejidos

- Liberación de mediadores de MC

- Hígado - Bazo - Nódulos linfáticos

Grupo heterogéneo de enfermedades.

Caracterizado por una proliferación y acumulación de mastocitos (MC) patológicos en uno o más tejidos u órganos.

Mastocitosis

PIEL

http://ashimagebank.hematologylibrary.org/content/vol2009/issue1124/images/large/09-00140_Fig2.jpeg

Enfermedad genética, no hereditaria.

Enfermedad ”rara” o poco frecuente. Prevalencia < 5casos/10mil habitantes. Afecta tanto a niños como a adultos.

Enfermedad clonal. Acumulación de mastocitos patológicos en diversos tejidos: piel, MO, hueso, hígado, bazo, ganglios linfáticos y tracto gastrointestinal.

No existe tratamiento curativo. Control de síntomas y pautas para evitar

desencadenantes.

Diagnóstico: biopsia cutánea y biopsia de médula ósea (para determinar si

es sistémica).

Fundamental: diagnóstico y seguimiento en Centro de Referencia.

Mastocitosis

lesiones cutáneas aumento triptasa

sérica

HISTORIA CLINICA

SCORE REMA

SINTOMAS TIPICOS

ESTUDIO DE MÉDULA

ÓSEA

contactar centro

referencia

Diagnóstico de Mastocitosis Sistémica

anafilaxia; síntomas por

liberación

Citología

Citometría de flujo

Biología molecular

Histología

Aspirado-biopsia de médula ósea

Criterio Mayor

- Existencia de infiltrados multifocales de MC en la médula ósea u otros

órganos extracutáneos (>15 MC).

Inmunohistoquimica para detección de triptasa

Colorantes metacromáticos [ej. Azul de Toluidina, May-Grünwald-Giemsa]

Criterios diagnósticos de Mastocitosis Sistémica (OMS)



Criterios menores

Criterios diagnósticos de Mastocitosis Sistémica (OMS)

Presencia de >25% de MC de morfología atípica en la MO u otros órganos

extracutáneos.

Detección de la mutación D816V en el gen c-kit en MO, SP u otros tejidos

extracutáneos.

Expresión de CD25 y/o CD2 en los MC de MO, SP u otros tejidos extracutáneos.

Concentración de triptasa sérica total >20 ng/ml de forma persistente (en

ausencia de otra enfermedad hematológica).

Criterio Mayor

Criterio diagnóstico para SM:

Criterio mayor + un criterio menor o tres criterios menores.

- Existencia de infiltrados multifocales de MC en la médula ósea u otros órganos

extracutáneos (>15 MC).

Histología de MO en mastocitosis

c-kit CD25 c-kit

Reticulina triptasa

Morfología NORMAL

Morfología ANORMAL

Citología de MO en mastocitosis

Identificación de MCs patológicos por

expresión de antígenos de forma

aberrante: CD25

Cuantificación de MCs

Identificación de MCs por

anticuerpos monoclonales

Citometría de flujo de MO en mastocitosis

La mutación D816V de KIT es la alteración genética más frecuente en mastocitosis

Aumento de proliferación

Mayor supervivencia

Migración celular alterada

Activación del mastocito

D816V

Dominio

TK1

Dominio

TK2

Inserto

quinasa

Activa KIT de forma constitutiva

D816V

Secuencia silvestre Secuencia mutada

Resistencia a imatinib

Mutación del gen KIT

CLMAST-CSUR

RED ESPAÑOLA DE MASTOCITOSIS

1993

1995 2015 2005 2000 2010

Dr. Luis ESCRIBANO

Servicio General de Citometría

Universidad de Salamanca

Dr. Alberto ORFAO

CD117 & Tryptase

1993

1995 2015 2005 2000 2010

REMA

2003

En el año 2003 la REMA fue reconocida en el

programa RETICS del Instituto de Salud Carlos III.


.- Unidad de Mastocitosis del Hospital Ramón y Cajal;

.- Servicio General de Citometría de la Universidad de Salamanca;

.- Servicio de Inmunología del Centro Nacional de Microbiología, ISCIII;

.- Depto. de Farmacología de la Facultad de Veterinaria, Lugo;

.- Depto. de Bio. Mol. y Bioquímica de la Facultad de Ciencias, Málaga;

1993

1995 2015 2005 2000 2010


ECNM

2002

http://ecnm.net/homepage/index.php

CENTRO DE ESTUDIOS DE MASTOCITOSIS

1993

1995 2015 2005 2000 2010

CLMast 2007

Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla la Mancha (CLMast)

HOSPITAL VIRGEN del VALLE, TOLEDO

15 de febrero de 2007

1993

1995 2015 2005 2000 2010


1993

1995 2015 2005 2000 2010


Complejo Hospitalario de Toledo: Sº de Alergología, Sº Dermatología, Sº de

Anatomía Patológica, Sº Pediatría.

Universidad de Salamanca (citometría, biología molecular)

Hospital Ramón y Cajal (Alergología, dermatología, hematología , anat. patológica,

pediatría )

Hospital Universitario Vall d’Ebrón (Alergología)

Hospital Universitario de Albacete (Hematología)

1995 2015 2005 2000 2010

2009


1995 2015 2005 2000 2010


Enero 2007 Puesta en funcionamiento del Centro de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha (CLMast)

Noviembre 2006 Bases designación y acreditación CSUR (Real Decreto 1302/2006)

Abril 2016 Comité Designación CSUR: convocatoria mastocitosis

Mayo 2016 Aceptación a trámite de la documentación aportada por el CLMast

Abril 2017 Auditoría MSSSI

Julio 2017 Consejo Interterritorial SNS: designación CLMast como CSUR

ESTRUCTURA Y GESTIÓN DEL CLMast

ÁREA

CLÍNICA

ÁREA

ADMINISTRATIVA

ÁREA DE

LABORATORIO

COORDINADOR

DIRECTOR GENERAL DE

ASISTENCIA SANITARIA SECRETARIO GENERAL

DEL SESCAM DIRECTOR GERENTE DEL

COMPLEJO HOSPITALARIO DE

TOLEDO

- Gestión de citas

- Archivo de documentación

- Gestión de base de datos

- Atención de pacientes

- Procedimientos diagnósticos

- Investigación

1 auxiliar administrativo 2 médicos clínicos:

1 hematólogo/1 alergólogo

1 DUE

2 expertos en citometría: 1 inmunóloga/1 bióloga

2 TEL

- Técnicas diagnósticas de lab.

- Gestión de muestras

- Investigación

HOSPITAL VIRGEN DEL

VALLE

COMPLEJO

HOSPITALARIO DE

TOLEDO

INTERACCIÓN DEL CLMast CON OTROS CENTROS/UNIDADES/ORGANISMOS

Otras Unidades del CHT

He

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tolo

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a

Centros procedencia de

los pacientes

SIFCO

Centros de Referencia

internacionales

ECNM

C. Designación CSUR

REMA

CLMast Pacientes

españoles (seguridad social)

Pacientes

españoles (seguro privado)

Pacientes

extranjeros

ORIGEN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN EL CLMast

SOLICITUD DE DERIVACIÓN FACTURACIÓN

Españoles (seguridad social)

Españoles (seguro privado)

Extranjeros

Médico especialista de referencia

Médico especialista de referencia

Decisión propia

No (Fondos cohesión)

Si (Compañia)

Si (paciente)

TRÁMITES PREVIOS

Canalización SIFCO

Aceptación de derivación por

compañía de seguros

No

ORIGEN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN EL CLMast

PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN A UN CSUR

1) SOLICITUD ASISTENCIA Sistema de Información del Fondo de Cohesión

(SIFCO):

- Datos del paciente y del centro de procedencia

- Informe clínico

- Codificación: CSUR, patología, procedimiento

2) ACEPTACIÓN DE SOLICITUD Citación en plazo máximo de 15 días (SIFCO)

- Datos del paciente y del centro de procedencia

- Informe clínico

- Codificación: CSUR, patología, procedimiento

3) ATENCIÓN EN EL CSUR

- Visita inicial diagnóstica. Realización de aspirado y BMO si indicado.

- Visita para información de resultados en 1 mes. Telefónica.

- Seguimiento por e-mail/teléfono de urgencias.

- Visitas de control.

4) ASISTENCIA REALIZADASIFCO:

-Codificación: diagnóstico, procedimiento

-Informe clínico

1 5 1 8 8 4 8

25 17

26 36

43

61

101 111

132

182 180

198 208

226

249

202

272

218

2 1 2 7 4 17 22 21

29 34 44

57 44 40 40 43

58

34

57

29

0

50

100

150

200

250

300

Nu

mb

er

of

pat

ien

ts

Adults Children

Pacientes atendidos en el CLMast entre 1993-2018

1 5 1 8 8 4 8

25 17

26 36

43

61

101 111

132

182 180

198 208

226

249

202

272

218

2 1 2 7 4 17 22 21

29 34 44

57 44 40 40 43

58

34

57

29

0

50

100

150

200

250

300

Nu

mb

er

of

pat

ien

ts

Adults Children

Inicio del CLMast en Castilla La Mancha (CLMast)


Total = 3107


1 5 1 8 10 5 10 24 23 30

49 61 71

100 100

101

138 147

143 161

161

175

131

186

124

0

50

100

150

200

250

300

350

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

20

17

sep

-18

Nú

me

ro d

e p

acie

nte

s

No mastocytosis/clonal MCAS Mastocytosis/clonal MCAS

Nº pacientes atendidos= 3107

Nº pacientes diagnosticados de

mastocitosis o sd activación

mastocitaria clonal= 1965

Inicio del CLMast en Castilla La Mancha (CLMast)

HES, hypereosinophilic syndrome

MCAS, mast cell activation syndrome

*Bone marrow study is still outstanding

EMM, extramedullary mastocytoma

MMAS, monoclonal mast cell activation

syndrome

CM, cutaneous mastocytosis

MIS, mastocytosis in the skin

SM, systemic mastocytosis

ISMs+, indolent SM with skin lesions

ISMs-, indolent SM without skin lesions

SSM, smoldering SM

WDSM, well-differentiated SM

ASM, Aggressive SM

SM-AHN, SM with an associated hemopathy

MCL, mast cell leukemia

1142; 37%

1965; 63%

No mastocytosis/clonalMCAS

Mastocytosis/clonal MCAS

69

1130

715

47

4 EMM

MMAS

CM + MIS

Non advancedSM

Advanced SM

870

50 34

188

No mastocytosisor relateddisorders

HES/Eosinophilia

REMA score >2

MCAS

*

ASM:26; SM-AHN:37;

MCL:6

ISMs+:624; ISMs-:435;

SSM:16;WDSM:55


Procedencia de los pacientes atendidos en el CLMast

1005

638

274 208

141 115 100 79 77 73 69 55 48 40 38 28 22 3 2 0

200

400

600

800

1000

1200

Co

m. d

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Cas

tilla

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Cas

tilla

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(CA

)

Ceu

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CA

)

Spanish patients

(n=3015)

14

12

8 8 7

6 5

4 3

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

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Foreign patients

(n=92)

Procedencia de los pacientes atendidos en el CLMast

68 64 75

102

152

122 144

133

161

126

155 143

8

69 59 50 53 59 39 38 40

68

118

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100

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200

250

300

350

Nu

mb

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mp

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BM PB

1445

904

BM PB

Estudios moleculares en médula ósea y sangre

periférica realizados en el CLMast

Muestras de sueros y plasma congelados en el CLMast.

Biobanco-HVS

295

409 470

645

725 734 789 806 805

757

669

265

397

458

713 659

693 759 756 760

693

588

0 8 40

74 79 127 133 136 141

107 134

0

200

400

600

800

1000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Nú

mer

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e m

ues

tras

Serum (n=7104) Blood plasma (n=6741) BM plasma (n=979)

ACTIVIDAD CLÍNICA DEL CLMast (2007-2018)

Otras actividades de carácter clínico-asistencial

Desde 2009 Colaboración con el S. Hematología del CHT: consulta monográfica

de síndromes mieloproliferativos crónicos (Dr. Álvarez Twose)

Desde 2011 Diagnóstico por CMF de hemopatías malignas: muestras de MO,

SP y LCR procedentes de Hospitales de Alcázar de San Juan,

Tomelloso, Cuenca, Guadalajara (n=1150).

Desde 2012 Diagnóstico por CMF de enfermedad celíaca: muestras

procedentes del S. Digestivo de CHT (n=813).

ACTIVIDAD DOCENTE DEL CLMast)

PARTICIPACIÓN EN DIFERENTES CONGRESOS RELACIONADOS CON

MASTOCITOSIS:

Congresos anuales de la SEHH y la SEAIC.

Congresos anuales de la ECNM.

Jornadas y Reuniones de la AEDM, TMS, ABM

PARTICIPACIÓN EN LAS REUNIONES DE CONSENSO EU/USA

ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE FORMACIÓN CONTINUADA

First International Meeting for: Patients, Allergists, Dermatologists, General

practitioners and Care Providers. Toledo, 2009.

I Jornadas de Mastocitosis. Murcia 2017

COLABORACIÓN EN LA CREACIÓN DE UN CENTRO DE REFERENCIA EN BRASIL EN

2012 (Centro de Excelencia e Referencia em Mastocitose, CEREMA, Sao Paulo).

DIRECCIÓN DE TESIS DOCTORALES Y TRABAJOS DE POSTGRADO.

FORMACIÓN A MÉDICOS ROTANTES DE DIFERENTES CENTROS

2

6

2

3

1

5 5

3

5

7

0

2

4

6

8

Nu

mb

er

of

do

cto

rs/s

tud

en

ts

Total : 39

Estancias de médicos y estudiantes externos en formación en el

CLMast

30; 77%

9; 23%

Spain

(X2)

(X2)

25; 64% 5; 13%

4; 10%

2; 5% 1; 2%

1; 3% 1; 3%

Allergy

Dermatology

Hematology

Biochemistry

(students)

Pathology

Emergency

General

Medicine

Desarrollo y difusión de protocolos específicos para situaciones

de riesgo

Includes recommendations for:

-Anesthetic procedures

-Contrast media

-Pregnancy and delivery

-Vaccines (children)

-Endoscopies (with and without sedation)

-Venom immunotherapy

-Cytoreductive drugs, chemotherapy and

biological treatments

Translated into 8 languages:

-Spanish

-English

-French

-German

-Dutch

-Italian

-Romanian

-Russian

-Portuguese

ACTIVIDAD INVESTIGADORA DEL CLMast

(2007-2016)

Número total de proyectos concedidos: 19 (+2 EC indep)

Valor total de las ayudas concedidas: 1.154.407,40 euros

Número total de publicaciones: 84

5 6 3 8 11 12 10 9 9 11

4,2 3,9

14,4

8,3

3,4

5,9 6,5

2,3

4,4

7,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

0

2

4

6

8

10

12

14

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Pro

med

io fa

cto

r de

imp

acto

# p

ub

licac

ion

es

# publicaciones Promedio factor de impacto

LOGROS

1995 2015 2005 2000 2010

1993

DIAGNÓSTICO y PRONÓSTICO

REMA score for predicting MC clonality and SM in patients with

systemic mast cell activation symptoms. Alvarez-Twose I et al. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125(6):1269-1278

Alvarez-Twose I et al. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 157(3):275-80

Diseño y validación de un algoritmo pronóstico de MC clonales y

MS en adultos con síntomas de activación mastocitaria

CRITERIO

EVALUADO

CENTRO

ORIGEN p

CLMAS

T

CRITERIO

MAYOR

HISTOLÓGIC

O 87% <0.0001 100%

CRITERIOS

MENORES

BIOQUÍMICO 89% <0.0001 100%

CITOLÓGICO 70% <0.0001 100%

FENOTÍPICO 52% <0.0001 100%

MOLECULAR 31% <0.0001 98%

5 CRITERIOS ESTUDIADOS

13% vs 98%

≥4 CRITERIOS ESTUDIADOS

49% vs 100%

Estudio diagnóstico de mastocitosis sistémica en

CLMast vs. centros no especializados

122 pacientes con SM

1993

1995 2015 2005 2000 2010

Sánchez-Muñoz L et al. Br J Haematol. 2016; 172(1):56-63.

CRITERIO

EVALUADO

RESULTADO

COMPATIBLE

CENTRO

ORIGEN p CLMAST

CENTRO

ORIGEN p CLMAST

CRITERIO

MAYOR HISTOLÓGICO 87% <0.0001 100% 65% 0.15 73%

CRITERIOS

MENORES

BIOQUÍMICO 89% <0.0001 100% 72% 0.90 73%

CITOLÓGICO 70% <0.0001 100% 59% <0.0001 84%

FENOTÍPICO 52% <0.0001 100% 67% <0.0001 86%

MOLECULAR 31% <0.0001 98% 29% <0.0001 87%

Estudio diagnóstico de mastocitosis sistémica en

CLMast vs. centros no especializados

1993

1995 2015 2005 2000 2010

Sánchez-Muñoz L et al. Br J Haematol. 2016; 172(1):56-63.

TRATAMIENTO

1993

1995 2015 2005 2000 2010

Complete response after imatinib mesylate therapy in a patient with well-

differentiated systemic mastocytosis.

Álvarez-Twose I et al. J Clin Oncol. 2012; 30(12):e126-e129

Pre-

Imatinib

+ 18 meses

Pre-Imatinib + 18 meses

TRATAMIENTO

1993

1995 2015 2005 2000 2010

Imatinib in systemic mastocytosis: a phase IV clinical trial in patients

lacking exon 17 KIT mutations and review of the literature.

Álvarez-Twose I et al. Oncotarget . 2016; Jul 19.

N= 10 adult SM patients lacking exon 17 KIT

mutations (90% WDSM).

Imatinib for 12 months -400 or 300 mg daily

depending on the presence vs. absence of >

30% BM MCs and/or signs of advanced

disease-.

Overall response rate of 50%, including early

and sustained CR in 4 patients and PR in one

case.

RESPUESTA a GEMTUZUMAB-OZOGAMICIN: caso clínico

Álvarez-Twose I et al. Leukemia. 2016; 30(8):1753-1756.

TRATAMIENTO

CD33 is the target of the antibody-drug

conjugate gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg®).

1993

1995 2015 2005 2000 2010

27%

0.4%

NUEVOS RETOS

Un contexto genético particular y/o

la presencia de mutaciones adicionales

CLASSIFICATION OF SYSTEMIC MASTOCYTOSIS (WHO)

5%

OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN

¿POR QUÉ UNOS PACIENTES CON MSI PROGRESAN y OTROS

NO?

MS Agresiva

KIT Mutado

KIT Silvestre

MS Indolente

La presencia de la mutación de KIT, en sí misma, NO explica la

transformación desde formas indolentes a formas avanzadas de MS

? ¿ 32/33 (97%) 868/914 (95%)

46/914 (5%) 1/33 (3%)


DESARROLLAR TEST QUE NOS PERMITAN PREDECIR QUÉ

PACIENTES VAN A PROGRESAR

TET2

21% ASXL1 14%

DNMT3A

8%

EZH2

6%

SF3B1

22% NRAS 4%

JAK2 3%

U2AF

1 8% ZRSR2 5%

RUNX1 9%

STAG2

otras cohesinas

5-10%

Epigenetic regulation RNA Splicing Cell proliferation Cell differentiation Others

With no prognostic value Independent (adverse) prognostic factor

2%

CB

L

CDKN2A

PTPN11

PTEN

BRAF

GNAS KRAS IDH1/2

ATRX UTX SF1

SF3A

1

PRPF40B

U2AF6

5

NP

M1

TP53 8%

SETBP1 7% ETV6

3%

.- Many genetic mutations have been described both in patients with myeloid neoplasms and with SM-AHN.

.- Sensibles

.- Específicos

.- Coste asumible

.- Poco invasivos


DESARROLLO DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MENOS INVASIVOS

SEPARACIÓN CELULAR

Suspensión celular

Laser

EXTRACCIÓN

DE ADN

DETECCIÓN DE MUTACIÓN

Estrategias para mejorar la identificación de mastocitosis avanzadas

2) EXAMEN CITOLÓGICO EXHAUSTIVO DE TODAS LAS MUESTRAS DE MO

DERIVADAS AL CLMAST DESDE OTROS CENTROS DE CLM PARA EL

ESTUDIO FENOTÍPICO DE HEMOPATÍAS.

1) ANÁLISIS SISTEMÁTICO PERIÓDICO DE LA CARGA ALÉLICA EN

PACIENTES CON ISM CON LA MUTACIÓN D816V DE KIT MULTILINEAL.

3) PROYECTO Desarrollar un score predictivo para el diagnóstico de SM-AHN.



IMPLEMENTAR EL REGISTRO NACIONAL MASTOCITOSIS

- Participantes:

-ISCIII plataforma informática, aspectos ético-legales

-CLMast coordinador del registro como CSUR de mastocitosis

-Centros colaboradores acuerdos de colaboración

- Inclusión de historia clínica /parámetros relevantes

-¿Biobanco?

-AEDM financiación parcial de data manager en el CLMast


MASTOCITOSIS PEDIÁTRICAS

¿PORQUÉ A ALGUNOS NIÑOS LES DESAPARECE LA

MASTOCITOSIS EN LA PUBERTAD Y A OTROS NO?


TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LOS CASOS D816V+

(>97%)

Fármacos convencionales

Fármacos dirigidos a dianas

moleculares

Anticuerpos monoclonales

Otros fármacos

Tratamiento sintomático

La creación de Unidades Monográficas es una base

fundamental para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las “enfermedades poco frecuentes”.

El control, directo o indirecto de los pacientes con

enfermedades poco frecuentes en estas Unidades influye tanto en la calidad de vida como en el pronóstico.

En las enfermedades poco frecuentes la transferencia de

información desde las Unidades Monográficas a todos los médicos es una obligación ética.

Para ello deben disponer de protocolos específicos para la

prevención, el diagnóstico y el tratamiento; así como un sistema de información telefónico y por correo electrónico

que esté disponible las 24 horas.

I. Alvarez-Twose

L. Sánchez-Muñoz

A. Matito

A. Henriques

A. Orfao

A. Garcia-Montero

M. Jara-Acevedo

C. Caldas

A. Mayado

J.I. González

L. Escribano

Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha – Red Española de Mastocitosis

w w w . m a s t o c i t o s i s . o r g

Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha

Dra. Laura Sánchez-Muñoz

ACTUALIZACIÓN

SOBRE EL CSUR DE MASTOCITOSIS

DE CASTILLA LA MANCHA

actualizaciÓn sobre el csur de mastocitosis de … · criterios menores criterios diagnósticos de...

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