acil endoskopik girişimler
TRANSCRIPT
Acil Endoskopik Girişimler ve PEG uygulaması
Dr Hakan Yanarİstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Acil endoskopi girişimleri
• Gastroskopik
• Kolonoskopik
• ERCP
• İntraoperatif endoskopi
• Nekrotizan pankreatit (Transgastrik ve retroperitoneal endoskopik nekrozektomi)
• Stent
• PEG
Gastroskopik
• GIS kanaması: P.ülser ve tümörler, eroziv gastrit, özofagus varis kanamaları, Mallory- Weis, Dieulafoy lezyonu
• Yabancı cisim çıkarılması:
• Koroziv yanıklar:
Üst GIS kanaması nedenleri
VARİS DIŞI KANAMALAR PORTAL HİPERTANSİF KANAMA
Peptik ülser kanaması %30-50 Gastroözofageal varisler >%90
Mallory-Weis yırtıkları %15-20 Hipertansif portal gastropati <%5
Gastrit ve duodenitler %5-10 İzole gastrik varisler Nadir
Özofajit %5-10
AV malformasyonlar %5
Tümörler %2
Diğer %5
Ferguson CB ve ark. Gastroenrerol North Am 34:607-621,2005
Peptik ülser hastalığında endoskopik bulguların Forrest sınıflaması ve tekrar kanama riski
KLASİFİKASYON TEKRAR KANAMA RİSKİ
Grade: Ia Aktif, pulsatik kanama Yüksek
Grade: Ib Aktif sızıntı tarzı kanama Yüksek
Grade: IIa Kanamayan görünen damar Yüksek
Grade:IIb Yapışık pıhtı Orta
Grade:IIc Üzeri siyah lekeli ülser Düşük
Grade:III Temiz, kanamayan ülser zemini Düşük
Forrest I a
Forrest Ib
Forrest IIaKanamayan görünen damar
Forrest IIbYapışık pıhtı
Forrest IIcÜzeri siyah lekeli ülser
Forrest IIITemiz, kanamayan ülser zemini
Forrest III
Eroziv gastrit
NSAİ Eroziv gastrit
Mide korpus tm
Mallory-Weis
Aortoduodenal fistül
Marjinal ülser
Dieulofoy lezyonu band ligasyonu
Özofagus varisleri
Fundus Varisi
Endoskopik Yöntemler
• İnjeksiyon tedavisi ile injeksiyon tedavisi + hemoklip uygulaması
• Hemostaz sağlama ve tekrar kanama açısından anlamlı farklılık yok.
Endoskopik Yöntemler• Endoskopik injeksiyon tedavisi ile laser
fotokoagülasyon karşılaştırılması
• Genel olarak etkinlik aynı
• Aktif kanamada laser
• Kanamayan görünür damarda injeksiyon daha etkili
Endoskopik Yöntemler
• İnjeksiyon tedavisinde volüm ne olmalı?
• >13 ml injeksiyon = yüksek volüm
• Yüksek riskli ülserlerde yüksek volüm SF + Adrenalin injeksiyonu daha etkili
Endoskopik Hemostaz Komplikasyonları
• Perforasyon (% 1-2)
• Endoskopiye yönelik diğer komplikasyonlar
Laser
• Nd:YAG (Neodymium yttrium aluminium garnet) Laser
• Argon Laser (APC değil!!)
• Kanama odağının 2-3 mm uzağından başlanıp çepeçevre uygulanır.
• Alet protatif değil, fiyatı çok yüksek, tecrübeli ellerde değilse komplikasyon riski yüksek.
Heater Probe
• Taşınabilir alet• Kanayan lezyona bastırılır,
total 120J (4 X 30J) olarak enerji uygulanır.
• Ülser dışı lezyonlarda daha düşük basınç ve daha düşük enerji seviyesi kullanılır.
İnjeksiyon
• Serum Fizyolojik (Tamponad!)• 1:10.000 – 1:100.000 Adrenalin
– Bir seferde en fazla 20 ml– Tromboza yol açmaz!
• Mutlak alkol (%98)– Her bir injeksiyon 0.1-0.4ml– Toplam en fazla 2 ml
• Ethanolamine, Polidocanol,…
İnjeksiyon
Mide tm kanaması
Mide anjiodisplazi
Hemoclip
APC
• Yüzeyel fibrotik olmayan lezyonlarda sızıntı tarzı kanamalarda tercih edilir
• Düşük debili argon akımı kullanılmalıdır
• Perforasyon!
Argon perop
YABANCI CİSİMLER
Özofagus yabancı cisim
Özofagus yabancı cisim
Özofagus yabancı cisim
Koroziv özofajit/ Modifiye Di Costanzo sınıflaması
Grade 0 Endoskopik hasar yok
Grade 1 Ödem, eritem ve/veya eksuda
Grade 2 Orta derece ülserasyon ve/veya hemoroji
Grade 3 Yaygın ülserasyon ve/veya hemoroji
J. Di Costanzo ve ark. Gut 1980,21: 370–375
Koroziv özofajit
Kolonoskopi
• Kanamalar: Divertikül, polipler, tümörler, anjiodisplazi
• Gluteal- retroperitoneal penetran travma
• Volvulus-detorsiyon
• AMİO-stent
Alt GIS kanaması nedenleri
KOLON KANAMASI % İNCE BARSAK KANAMASI
Divertiküler hastalık 30-40 Anjiodisplazi
İskemi 5-10 Erozyon ve ülserler(K, NSAİ)
Anorektal hastalık 5-15 Crohn hastalığı
Neoplazi 5-10 Meckel divertikülü
İnfeksiyöz kolit 3-8 Neoplazi
Post polipektomi 3-7 Aortoenterik fistül
İnflamatuvar barsak hast. 3-4
Anjiodisplazi 3
Radyasyon koliti 1-3
Diğer 1-5
Bilinmeyen 10-25
Strate LL ve ark. Gastroenrerol North Am 34:643-664,2005
Divertikül kanaması
ITP
Anjiodisplazi
Anjiodisplazi
Travma
Travmatik kolon yaralanması
Anastomoz kaçağı-fibrin glue
Volvulus
Kolon Tm
ERCP
• Akut biliyer pankreatit
• Kolestatik sarılık
• Kolanjit
• Safra yolu yaralanması
• Pankreas travması
• Pankreatik psödokist drenajı
• Transgastrik ve retroperitoneal nekrozektomi
Minimal İnvaziv Cerrahi – Transgastrik Nekrozektomi
Minimal İnvaziv Cerrahi – Transmural Nekrozektomi
Transgastrik nekrozektomi video
Minimal İnvaziv Cerrahi – Retroperitoneal Nekrozektomi
Minimal İnvaziv Cerrahi – Retroperitoneal Nekrozektomi
Retroperitoneal nekrozektomi video
Stent
Kolonik Stent
Duodenal stent
İntraoperatif endoskopi
PEG - İndikasyonları
• Yutma problemleri(nörolojik, nöromusküler, tıkayıcı tümörler)
• NG tüpe bağlı aspirasyon
• Gastrik dekompresyon
PEG - Kontrendikasyonları
• Anterior duvarın karın duvarına getirilememesi (Subtotal gastrektomi, asit, hepatomegali)
• Ciddi obezite• İnce barsak fistülü• İnfiltratif mide hastalıkları• Tıkayıcı özofagus tm• Düzeltilemeyen koagülopati
PEG - Teknik
• Pull yöntemi (Gauderer & Ponsky, 1980)
• Push yöntemi (Russell)
PEG Video
Teşekkürler