ENDOVASKÜLER AORTİK GİRİŞİMLER

KOMPLİKASYON YÖNETİMİDr. Bülent ACUNAŞ

İstanbul Tıp FakültesiGirişimsel Radyoloji BD

EVARGÜNCEL DURUM

• EVAR uygulamasında giderek agresifleşilmektedir. uygunluk şartları gözardı edilebilmektedir; bu durumu yeteri derecede denetleyen bir kurumda yoktur.

• Geç komplikasyonlar klinisyende nedensellik ve etki ilişkisinin kurulmasında algı eksikliği yaratmaktadır.

• EVAR’da geç komplikasyonlar açık cerrahiye göre daha fazladır.

• Anevrizmalarının tamamen tedavi edildiğini düşünen hastalar takibe gelmemektedir; bu da rüptüre bağlı ölümlere neden olmaktadır.

EVAR Sekonder GirişimlerTrial/ Yazar Yıl Sayı Takip yılı Sekonder

girişim (%)

EVAR 1 2010 626 6 23

EVAR 2 2010 197 3.1 28

DREAM 2010 173 6.4 28

OVER 2009 444 1.8 10

Conrad 2010 832 2.9 11

Mehta 2010 1768 2.8 19

Pitoulias 2009 617 3.8 23

Sekonder Girişim NedenleriAburrahma AF et al J Vasc Surg 2009, Brown LC et al Br J Surg 2010

• Planlama hataları• Kısa infrarenal boyun• Geniş boyun• Boyunda kalsifikasyon ve trombus• Boyun angulasyonu• Dar, kalsifiye, tortuöz iliak damarlar• Büyük anevrizma çapı• Geniş iliak damar çapı• Takip yetersizliği

Predictors of Abdominal Aortic Aneurysm Sac Enlargement After Endovascular Repair

Schanzer A et al. Circulation 2011; 123: 2848-2855

Risk Faktörleri 1 yıl 3 yıl 5 yıl

Risk faktörü yok % 97.7 % 86.5 % 60.9

1 risk faktörü % 99.4 % 74.4 % 52.9

2 risk faktörü % 92.5 % 68.2 % 37.1

3 risk faktörü % 81.8 % 34.1 -

Freedom from Sac Enlargement

Risk faktörleri1.Boyun çapı > 28mm2.Boyun açısı > 60’3.İliak arter çapı > 20mm4.Yaş > 805.Endoleak

EVAR uygulanan hastalar yaşam boyu takip edilmelidir. Amaç rüptürü önlemektir.

• Takip protokolu: Post-op 1, 6 ve 12 ay; daha sonra yıllık takip ( BTA, Doppler, XR )

• Anevrizma kese ölçümü• Endoleak saptanması ve tiplendirmesi• Stent-greftin morfolojik detaylarının

saptanması ( tıkanma, migrasyon )

EVARKOMPLİKASYONLAR

1. Access problemleri2. İliak limb stenozu (kinking), trombozu3. Anevrizma kese reperfüzyonu ( Endoleak,

greft migrasyonu )4. İliak anevrizma gelişimi5. İnfeksiyon6. Rüptür

Erişim (access) sorunları

1. Dar iliak arterler2. Aşırı kalsikasyon3. Unilateral iliak tıkanma4. İliak tortuozite5. Dar terminal aorta6. Hepsi Disseksiyon, tromboz, embolizasyon, iskemi

ve rüptüre neden olabilir.

Erişim (access) sorunlarıÇÖZÜM

1. Doğru pre-op ölçüm (BTA, DSA, anevrizma değerlendirme programları )

2. Küçük çaplı sistemler kullanmak ( Excluder, Endurant )3. Ana gövdenin daha geniş taraftan yerleştirilmesi4. Balon dilatasyonu, gerekirse stentleme5. İliak conduit kullanılması6. İleri tortuozitede manuel olarak damarın düzleştirilmesi (pull-

down technique) veya transbrakial yoldan yerleştirilip femoralden yakalanan uzun stiff guide-wire ile işlem yapmak

7. Unilateral iliak tıkanmada AUI + fem-fem bypass

İliak bacak Trombozu

Sıklık % 2.7-7.2Genelde ilk 30 günde tıkanır *“Kinking” en önemli nedendir; ileri tortuozite, iliak arter ve

aort bifurkasyon lezyonları ve greftin sertliği “kinking’e neden olur.

* Damar çapıyla uyumsuz greftte örtü materyalinin katlanması

* Kadın hasta/ ince çaplı damar * Greft distalinde akım kısıtlayan disseksiyon, kötü run-off

İliak bacak trombozuÇözüm:1. Dar iliak arterlere PTA yapılmalı2. İliaka externaya uzayan greftlerin içine ve

dışına balon expandable stent yerleştirmeli3. Kontrol DSA stiff-guidewire olmadan

yapılmalı; dik açıyla biten greftler uzatılmalı4. Tromboz halinde trombektomi+ limb balon

dilatasyonu+ stentleme veya fem-fem bypass

İliak bacak trombozu

Anevrizma kese reperfüzyonuEndoleak

Endoleak sınıflaması:Tip I: greft tutunma yerinde olan sızıntı Ia: proksimal Ib: distal Ic: iliak occluderTip II: anevrizma kesesinin bir veya daha fazla damarla doluş göstermesiTip III: greftteki defektten sızıntı IIIa: modüler komponentlerde ayrışma IIIb: endogreftte delik veya fraktürTip IV: Greft porozitesi nedeniyle oluşan sızıntı (nadir)Tip V: Görüntüleme ile gösterilebilen bir sızıntı olmadan anevrizma kesesinde

görülen genişleme (endotension )

Tip I Endoleak

Çözüm: Aortik cuffFenestre cuffChimney, periscope, snorkle/sandwich (CHIMPS)Extralarge Palmaz stenti (18-25mm)Açık cerrahi

Neden:Uygun olmayan hasta veya greft seçimiMigrasyon

62 y K, Tip I kaçak; 1 ay önce dış merkezde EVAR yapılmış

Tip II Endoleak

EVAR’ın en sık görülen komplikasyonudur %10-30.Risk faktörleri: Patent İMA, internal iliak arterler; lomber arterlerin 4’den fazla, çaplarının 2 mm’den fazla olmasıTransient ve persistan olmak üzere 2 tipi vardır.Transient tip 6 ay içinde spontan olarak kaybolur6 aydan daha fazla devam eden persistan tip yakın takibi gerektirir; anevrizma kese büyümesi ve rüptüre neden olabilir.

81y E, Tip II kaçak, 1 yıldır takipte; kese büyümesi yok

Tip II Endoleak

Tedavi indikasyonu büyüyen anevrizma kesesi ve semptomatik hastadır

1.Embolizasyon ( transarteryel, translomber, transkaval) { glue, onyx, coil }

2.Laparoskopik retroperitoneal lomber dalların ligasyonu

3. Açık cerrahi

83y E, Tip II kaçak; kesede EVAR sonrası 10 mm artışÇöliak trunkustan çıkan dal İMA’yı, ve de keseyi dolduruyor

Tip II kaçak; mikrokateter ile kaçak verifikasyonu; onyx + coil embolizasyonu

81 y E, tip II kaçak; 2 yıl takipsiz kalan hastada kese 105 mm;sol iliolomber daldan kese doluşu

Tip II kaçak; iliolomber dal kateterize edildi ancak distale ulaşılamadı

Tip II kaçak; onyx embolizasyonukontrolda kese stabil

Preoperative Inferior Mesenteric Artery Embolization before Endovascular Aneurysm Repair: Decreased Incidence of Type II Endoleak and Aneurysm Sac Enlargement with

24-month Follow-upWard TJ et al. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 49-55

108 hastaya IMA embolizasyonu24 ay takip, 1 mortaliteanevrizma kese büyümesi:%26 (emb. Grup); %47 ( non-embgrup) p=.03

Long term follow-up of type II endoleak embolization reveals the need for close surveillance

Sarac TP et al. J Vasc Surg 2012; 55: 33-40

EVAR uygulanan 809 hastadan 95’ine (%12)/140 embolizasyonEmbolizasyon: glue (%61), coil (%29), glue ve coil (%7), gelfoam (%3)IMA (%37), LA (%38), IIA (%11), anevrizma kesesi (%11), diğer (%3)5 yıl sonunda:* %20 hastaya tekrar girişim* %37.9 hastada anevrizma kesesi büyümeye devam etmiş * %8.4 hastada greft explante edilmiş ve açık cerrahi uygulanmış Bu bulgular Tip II endoleak’lerin ne kadar kompleks ve multifaktöryel

etyolojiye sahip olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, tüm inflow-outflow kaynakları ve de anevrizma kesesi tedavi edilmelidir.

Tip II Endoleak için yeni teknolojiler

1. ENDOVASCULAR ANEURSYM SEALING

NELLIX ( Endologix, Irvine, CA

NELLIX

Kateterler.035 guideüzerindenyerleştirilir

Balonlarlastentler açılır

Endobag’lerpolymerledoldurulur

34 hasta, 2 yıl takip, Endoleak, rüptür, migrasyon yok. Krievins et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 38-46

Tip II endoleak için yeni teknolojiler

2. Aort duvarının RF ablasyon ile endotelin çıplaklaştırılması (denudation).

Hayvan modellerinde implantasyon sırasında veya endoleak varlığında RF ablasyon ile endotelin soyulması sonuçları ümit vericidir. RF ile embolizasyon birlikte kullanılabilir.

Lerouge S et al. J Endovasc Ther 2011; 5: 686-696Sagib NU et al. Endovascular Today 2013; 2: 45-50

Tip III Endoleak

Stent-greft’de fraktür, fabrikte yırtık , eklenen modüler elemanlarda separasyon veya yetersiz overlap sonucu oluşur.Çözüm: İlave stent-greft yerleştirilmesi

65 y K, Tip III kaçak; çözüm ilave stent-greft

Tip IV Endoleak

Greft porositesine bağlı gelişen endoleakÇözüm: Girişime gerek yoktur; birkaç gün içinde ortadan kaybolur.

Tip V EndoleakENDOTENSION

• Endoleak gösterilememesine rağmen anevrizma kesesinin büyümesi durumudur. Neden tam açıklanamamıştır.

• Ancak greft duvar pulsasyonuna bağlı olarak pulsasyon dalgalarının anevrizma kesesinden nativ anevrizma duvarına iletilmesi sonucu geliştiğine inanılmaktadır.

• Çözüm: Proksimal ve distal cuff, açık cerrahi, laparoskopik fenestrasyon, translomber kese aspirasyonu

Anevrizma kese reperfüzyonuMigrasyon

Greft-stent’in 10mm kaudal hareketi olarak tanımlanır.Çoğu migrasyonun klinik önemi yoktur.Eski greftlerde ( AneuRx %40-4yıl ) daha sıktır.Önleme:* İyi planlama ve ölçüm* Suprarenal fiksasyon* İliak fiksasyonun önemi ( iliak bifurkasyona dek her iki iliak

limbi uzatmak migrasyonu azaltmaktadır. Zarins M et al. J Vasc Surg 2007; 45: 250-57 )

* Değişik fiksasyon yapan greftler ( Powerlink, Ovation, Nellix )

Migrasyon

Sadece komplikasyona ( Tip I endoleak, tıkanma) yol açacak migrasyona girişim yapılmalıdır.

Çözüm:* Aortik veya iliak cuff* İlave stentleme* Aortouniiliak’a dönüş+ extraanatomik bypass* Açık cerrahi

74 y E, takipsiz kalmış; stent migrasyonu + rüptürper-op ex

İliak AnevrizmalarNatural history of the iliac arteries after endovascular abdominal aortic aneurysm repair and

suitability of ectatic iliac arteries as a distal sealing zone.Falkensammer J et al. J Endovasc Ther 2007; 14: 619-24

Özellikle ektatik iliak arterlerde daha fazla olmak üzere iliaka kommunislerde EVAR sonrası dilatasyon sık görülür.

Çözüm:* İİA embolizasyonu+ iliaka externaya uzatma* Branch EVAR* Multilayer stent ( Cordiatis )* Açık cerrahi

Greft İnfeksiyonu

İnsidens düşüktür: % 0.2-0.7Açık cerrahi ve EVAR’daki insidens benzerdir.

Greft İnfeksiyonu

Çözüm:* Uzun süreli antibiotik tedavisi* Antibiotik + basit drenaj ( perkütan )* Greftin çıkarılması + extraanatomik bypassTüm tedavi şekillerinde mortalite yüksek olabilir.

RüptürEVAR sonrası yıllık rüptür oranı % 0.5-1.2Rüptüre neden olabilecek yüksek risk faktörleri: * Girişim öncesi büyük AAA çapı (>65mm) * Tip I , kese büyümesi ile birlikte olan tip II ve tip

III endoleak * Greft migrasyonu * Greft kinking * Takipsiz kalmış hastaNordon IM et al EJVES 2009Schlösser FJV et al EJVES 2009

Aortic sac rupture after EVARWyss TR et al. Annals Surg 2010; 252: 805-12

Elektif açık cerrahi ( 594 hasta ): 0 rüptürOrtalama takip 5.3 yıl

Elektif EVAR ( 848 hasta ): 27 rüptürOrtalama takip 4.8 yıl0.7 rüptür / 100 hasta / yıl

Aortic sac rupture after EVARWyss TR et al. Annals Surg 2010; 252: 805-12

SONUÇ

1. EVAR’da geç komplikasyonlar açık cerrahiye göre anlamlı oranda daha fazladır.

2. Migrasyon, tip I, III ve V ile kese büyümesi gösteren tip II kaçaklı hastalarda girişim indikasyonu vardır. Tip II kaçaklarda embolizasyona rağmen nüks sıktır.

3. EVAR sonrası tüm hastalar hayat boyu takip edilmelidir; amaç anevrizmal kese rüptürünü önlemektir.