achados em tcar na doença pulmonar parte i

ACHADOS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA DOENÇA PULMONAR PARTE I

Monitora: Isadora Cristina Olesiak Cordenonsi

AN

ATO

MIA

Esqueleto contínuo de fibras para o pulmão

SISTEMA AXIAL DE FIBRAS: Interstício peribroncovascular, Interstício centrolobular

SISTEMA PERIFÉRICO DE FIBRAS: Interstício subpleural, Interstício interlobular

Interstício intralobular

LÓ

BU

LO

PU

LM

ON

AR

SEC

UN

DÁ

RIO

Conceito;

Forma poliédrica;

1 a 2,5cm de diâmetro;

Em geral, contém 12 ácinos ou menos;

Ácino: porção distal ao bronquíolo terminal;

LÓ

BU

LO

PU

LM

ON

AR

SEC

UN

DÁ

RIO

Diâmetro da artéria e bronquíolo tende a ser aproximadamente equivalente.

LÓ

BU

LO

PU

LM

ON

AR

SEC

UN

DÁ

RIO

ACHADOS EM TCAR Opacidades reticulares e lineares; Nódulos e opacidades nodulares; Aumento da opacidade pulmonar; Diminuição da opacidade pulmonar, cistos e

anormalidades das vias aéreas; TCAR expiratória

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Espessamento do interstício;

Manifestações das opacidades:

Sinal da interface Espessamento intersticial

peribroncovascular Espessamento de septos

interlobulares Bandas parenquimatosas Espessamento intersticial

subpleural Espessamento intersticial

intralobular Faveolamento Opacidades lineares irregulares Linhas subpleurais

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface

Espessamento intersticial peribroncovascular

Espessamento de septos interlobulares

Bandas parenquimatosas

Espessamento intersticial subpleural

Espessamento intersticial intralobular

Faveolamento

Opacidades lineares irregulares

Linhas subpleurais

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Sinal da Interface

Inespecífico;

Anormalidade intersticial independente da causa;

Visto em 89% dos pacientes com DPI;

Aspecto espiculado ou irregular: opacidades lineares em contato com brônquios, vasos, superfícies pleurais;

Opacidades espessamento septos interlobulares e intralobulares ou cicatrizes;

Doença pulmonar fibrótica;

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E N

OD

ULA

RES

E. I. peribroncovascular nodular em paciente com sarcoidose

Nódulos envolvendo brônquios centrais e vasos;

(nódulos nas fissuras, infonodomegalia hilar e mediastinal, eritema nodoso, artrite, em pacientes com febre, perda de peso, fadiga )

Apresent. Incomum : vidro fosco ou consolidação

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E N

OD

ULA

RES

E. I. peribroncovascular nodular em paciente com sarcoidose

Nódulos envolvendo brônquios centrais e vasos;

(nódulos nas fissuras, infonodomegalia hilar e mediastinal, eritema nodoso, artrite, em pacientes com febre, perda de peso, fadiga )

60 a 70% dos pacientes com sarcoidose tem achados radiológicos característicos

Nódulos nas fissuras

Nódulos peribroncovasculares

Linfonodomegalias mediastinais

Sarcoidose

Fissuras

Massas conglomeradas

Extensa fibrose peribroncovascular resultando em massas conglomeradas;

DD: silicose, pneumoconiose, talcose, TB

Sarcoidose

Posteriores

Fibrose

Massas conglomerdas

ES

PESS

AM

EN

TO

LIN

EA

R E

RETIC

ULA

R

E. I. peribroncovascular em estágio final de sarcoidose, massas conglomeradas de tecido fibroso envolvendo vasos e brônquios;

Sarcoidose “alveolar”

Linfangite carcinomatosa

Espessamento focal de septo interlobular /peribroncovascular em paciente com neoplasia conhecido;

Derrame pleural devido à carcinomatose pleurítica

Linfonodopatia hilar

Assim como a sarcoidose e silicose tendem a ser unilateral ou esparso o espessamento peribronquiovascular

Edema cardiogênico

Opacidade vidro fosco

Dependente

Cardiomegalia

Derrame pleural


PIU

Reticulação,

Distorção pulmonar, bronquiectasia e faveolamento, predominância na região subpleural e basal.

Mais de 60% dos casos de PIU são FPI

Biópsia: PIU, deve-se exclui doenças do colágeno, toxicidade por drogas.

PINE

Vidro fosco, bronquiectasia,

Reticulação

Padrão uniforme de inflamação e graus variáveis de fibrose

Diagnóstico exige prova histológica.

Procurar por doenças do tec. Conjuntivo, pneumonite por hipersensibilidade ou drogas

2° exemplo: esclerodermia

PIL

Doenças autímunes a SIDA.

Vidro fosco, cistos e nódulos, e espessamento peribroncovascular

Pneumonia por hipersensibilidade

Nódulos centrolobulares de padrão de vidro fosco ou pavimentação em mosaico e fazendeiros ou “apreciadores de pássaros”

Espessamento peribroncovascular

Padrão em mosaico

Pneumonia por hipersensibilidade

Nódulos centrolobulares de padrão de vidro fosco ou pavimentação em mosaico e fazendeiros ou “apreciadores de pássaros”

Espessamento peribroncovascular

Bronquiolite com aprisionamento aéreo

ESPESSAMENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Brônquios centrais e artérias pulmonares envolvidas por bainha de tec. conjuntivo que se estende do hilo para o parênquima periférico (artérias centrolobulares e bronquíolos);

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Liso, nodular, irregular;

Sarcoidose no estágio final: fibrose bronquiectasias;

Fibrose pulmonar: espessamento irregular (sinal da interface);

Sarcoidose, silicose, TB, talcose: fibrose peribroncovascular com massas conglomeradas;

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Linfangite carcinomatosa e sarcoidose: anormalidade unilateral ou esparsa;

Paredes brônquicas em regiões correspondentes devem ter espessuras similares;

Pacientes com fibrose pulmonar e espessamento do interstício peribroncovascular é comum bronquiectasias de tração (dilatação brônquica irregular); mais em segmentares; bronquioloectasias de tração;

D. vias aéreas x D. intersticiais (clínica, alt. funcionais pulmonares, achados na TCAR)

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


TCAR: Esp. intersticial peribroncovascular associado a outros achados de doença intersticial; anel de sinete bronquiectasia (diagnóstico);

Espessamento do componente centrolobular do interstício peribroncovascular; (geralmente associado a espessamento de septos interlobulares e intralobulares)

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Disseminação linfática de ca de mama

OPA

CID

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INEA

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Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

OPA

CID

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ES

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RES

E L

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Numerosos septos interlobulares claramente visíveis: anormalidade intersticial;

Na periferia, geralmente perpendiculares à pleura (cone, mais largos);

No centro, de aspecto poligonal;

Geralmente lóbulos delineados por septos espessados tem artéria centrolobular visível;

Termos: espessamento septal, linhas septais.

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Liso: edema pulmonar (VF) e hemorragia(VF), linfangite carcinomatosa, linfoma, leucemia, infiltração intersticial associada a amiloidose, pneumonias(VF – P. carinii), alg. fibroses. Com vidro-fosco = pavimentação em mosaico: proteinose alveolar;

Nodular ou em rosário: linfangite carcinomatosa ou linfoma, sarcoidose, silicose, pneumoconiose, PIL, amiloidose;

Irregular: fibrose intersticial;

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Fibrose expressiva: dificuldade de ver espessamento de septos interlobulares; mais visível na sarcoidose (tendência dos granulomas sarcóides de envolver os septos interlobulares).

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

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E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Edema pulmonar, dec. Ventral, espes. Maior nas regiões gravid. Dependentes.

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Proteinose alveolar, vidro fosco +septos interlobulares espessados. Padrão em mosaico +lavado Broncoalv.

OPA

CID

AD

ES

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RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Septos em rosário: comum em pac. Com linfangite carcinomatosa; unilat. ou focal! Hist. de ca,

OPA

CID

AD

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RETIC

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RES

E L

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Sarcoidose estágio final

OPA

CID

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E L

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

1. Fibrose e sarcoidose

2. Cicatriz e fibrose

OPA

CID

AD

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RETIC

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RES

E L

INEA

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Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Cicatriz isolada, restante do parênquima é normal

OPA

CID

AD

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E L

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Asbestose –múltiplas, associação com áreas de pleura espessada

OPA

CID

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RETIC

ULA

RES

E L

AM

INA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Opacidade reticular que não se afila;

Atelectasia, fibrose pulmonar, cicatrizes;

Espessamento de septos interlobulares contíguos (espessamento septal);

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

AM

INA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Asbesto (bandas múltiplas, associação com pleura espessada e predomínio basal);

Sarcoidose;

Silicose com fibrose progressiva.

TB;

OPA

CID

AD

ES

RETIC

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RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Fibrose pulmonar;

OPA

CID

AD

ES

RETIC

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E L

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Espessamento da fissura espessamento do interstício subpleural;

Diagnóstico diferencial é o mesmo dos septos interlobulares;

Nódulos: Pneumoconioses, sarcoidose, PIL, Linfangite carcinomatosa.

OPA

CID

AD

ES

RETIC

ULA

RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Fibrose pulmonar idiopática com bronquiectasias.

OPA

CID

AD

ES

RETIC

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RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleuraisf

Fibrose pulmonar idiopática; rede de linhas

OPA

CID

AD

ES

RETIC

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E L

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Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Aspecto reticulado fino, linhas de opacidade separadas por poucos mm;

Inespecífico: fibrose ou infiltração sem fibrose;

Linhas intra-lobulares;

Se resultante de fibrose: bronquioloectasia; bronquiectasia;

Espessamento interlobular pode ou não estar presente;

Achado isolado: mais em fibrose pulmonar;

FPI e outras causas de PIU (artrite reumatóide, esclerodermia), a fibrose tende a envolver predominantemente os alvéolos – distribuição acinar periférica da fibrose intersticial; esse achado histológico corresponde com as linhas intralobulares na TCAR;

OPA

CID

AD

ES

RETIC

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RES

E L

INEA

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Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais


Fibrose com cistos de faveolamento e bronquíolos dilatados;

PINE: correlaciona-se com fibrose intersticial com dilatação brônquica;

Das pneumonias intersticiais idiopáticas: PIU(97%), PINE(93%), PID(78%), BOOP(71%), PIA(70%);

Se septos interlobulares espessados também presentes: diagnóstico diferencial com espessamento desses

Se pavimentação em mosaico também presentes, diagnóstico diferencial de pavimentação em mosaico.

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleuraisf

Fibrose pulmonar idiopática; rede de linhas

Fibrose pulmonar idiopática

OPA

CID

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RETIC

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Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

OPA

CID

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ES

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E L

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Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Faveolamento

Fibrose intersticial e alveolar extensa que resulta em ruptura alveolar e bronquioloectasia;

Pequenos cistos de conteúdo aéreo revestidas por epitélio bronquiolar e apresentando paredes espessadas compostas de tecido fibroso denso;

Observadas em muitas doenças que culminam com fibrose pulmonar terminal;

Aparência cística característica diagnóstico fidedigno de fibrose pulmonar

Paredes claramente definidas de 1 a 3mm de espessura;

OPA

CID

AD

ES

RETIC

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RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Faveolamento

Cistos: transparentes; é característico que cistos de faveolamento adjacentes compartilhem paredes;

Predomínio em regiões subpleurais; ocorrendo tipicamente em muitas camadas (auxiliando na distinção de enfisema subpleural ou paraseptal);

OPA

CID

AD

ES

RETIC

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RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Faveolamento

FAVEOLAMENTO INDICA FIBROSE PULMONAR SIGNIFICATIVA;

Diagnóstico de PIU e suas causas mais comuns ( colagenoses, asbestose, fibrose relacionada a drogas)

Sarcoidose, pneumonite por hipersensibilidade;

OPA

CID

AD

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RETIC

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RES

E L

INEA

RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Faveolamento

FPI e asbestose: mais nas regiões subpleurais e nas bases pulmonares

Pneumonite por hipersensibilidade crônica: subpleurais e mais em terços médios dos pulmões;

Sarcoidose: pode predominar em LS

Fibrose por SARA: mais na regiões anteriores (consolidações e atelectasias na fase aguda protegendo as partes posteriores);

SARA fase aguda

OPA

CID

AD

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RES

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

o Opacidades lineares irregulares

o Áreas irregulares de fibrose;

o Inespecíficas;

o (fig3.34)

OPA

CID

AD

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RETIC

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RES

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Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Linhas subpleurais (3.39)

Opacidade curvilínea de poucos mm de espessura paralela a pleura, indicador inespecífico de atelectasia, fibrose ou inflamação;

Mais frequente nos pacientes com asbestose;

Pode ser visto em uma variedade de doenças;

Tem sido descritas em pacientes com esclerodermia que apresentam doença intersticial;

Podem ser vistas em pacientes normais devido a atelectasia no pulmão dependente;

OPA

CID

AD

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RETIC

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E L

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RES

Sinal da interface






Faveolamento


Linhas subpleurais

Linhas subpleurais

Pacientes com doença pulmonar intersticial incipiente tem grande tendência ao desenvolvimento de atelectasia na periferia dos pulmões, resultando em linhas subpleurais(diminuição da complacência pulmonar causada pela infiltração intersticial);

AN

ATO

MIA

Esqueleto contínuo de fibras para o pulmão

SISTEMA AXIAL DE FIBRAS: Interstício peribroncovascular, Interstício centrolobular

SISTEMA PERIFÉRICO DE FIBRAS: Interstício subpleural, Interstício interlobular

Interstício intralobular

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BU

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RIO

Diâmetro da artéria e bronquíolo tende a ser aproximadamente equivalente.

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS

Distribuição perilinfática

Distribuição randômica

Distribuição centrolobular

Distribuição centrolobular com árvore em brotamento

GRANDES NÓDULOS E MASSAS

Massas na doença pulmonar difusa

Grandes nódulos nas doenças pulmonares infiltrativas

Atelecatasias redondas

o Opacidades arredondadas;

o Diâmetro inferior a 3cm;

o Pequenas ou grandes;

o Bem definidas ou mal definidas;

o Opacidade com densidade de tecido mole ou vidro fosco;

o Distribuição;

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LO

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CID

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ES

NO

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RES

PEQUENOS NÓDULOS









Pequenos nódulos

o Opacidades arredondadas de até 1cm de diâmetro;

o Nódulos intersticiais em geral são bem definidos, atenuação de partes moles, borram as bordas dos vasos;

o Nódulos do espaço aéreo tendem a ser mal definidos, atenuação de partes moles ou de vidro fosco(menos densos que os vasos adjacentes); Nódulos mal-definidos; Pode ser visto também como um cacho de nódulos;

o Muitas doenças nodulares afetam tanto interstício quanto espaço alveolar;

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









Perilinfática:

o Nódulos predominam no interstício peribroncovascular peri-hilar, septo interlobular, regiões subpleurais e interstício centrolobular;

o Pseudoplacas

o Sarcoidoseo Silicoseo Linfangite carcinomatosao Amiloidoseo Fumanteso PIL

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PEQUENOS NÓDULOS









Imagem: SARCOIDOSE

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PEQUENOS NÓDULOS









Perilinfática:

o Sarcoidose: interstício peribroncovascular peri-hilar, subpleural e pequenos vasos;

o Pequenos cachos de nódulos são vistos nessas localizações;

o Nódulos nas fissuras maiores, nos brônquios e vasos centrais é muito típica de sarcoidose!

o Assimetria é comum;o Predominância em LS;

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PEQUENOS NÓDULOS









Ex: sarcoidose

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PEQUENOS NÓDULOS









SILICOSE

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PEQUENOS NÓDULOS









Perilinfática

o Silicose: centrolobular e subpleuralo o (relação com áreas de fibrose nos

bronquíolos respiratórios e no interstício subpleural devido ao acúmulo de partículas nessas regiões);

o Mais difusos, bilaterais e simétricos; o LSo Posteriores

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









Linfangite carcinomatosa

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









Perilinfática

o Linfangite carcinomatosa: o Interstício peribroncovascular e septos

interlobulares o septos “em rosário” -> crescimento

tumoral nos capilares pulmonares, nos linfáticos e no interstício septal;

o Mas nódulos peribroncovasculares e subpleurais não são tão profusos quanto na sarcoidose

o U/B/E/S

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CID

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









o Distribuição perilinfática

o Pode ser vista em outras doenças mas é incomum

o Amiloidose;o Fumanteso PIL (disproteinemia, sindrome de

Sjögren, SIDA) ; na TCAR pode simular aspecto de linfangite carcinomatosa;

NÓ

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









Outros: amiloidose

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PEQUENOS NÓDULOS









Outros: PIL

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PEQUENOS NÓDULOS









Perilinfática:

o Sarcoidoseo Silicoseo Linfangite carcinomatosao Amiloidoseo Fumanteso PIL

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









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PEQUENOS NÓDULOS









Randômica

o Distribuídos de maneira randômica em relação às estruturas do lóbulo pulmonar secundário

o Tende a ser bilateral e simétrico;

o Tuberculose miliar o Metástases hematogênicaso Infecções fúngicas miliareso Pneumonia por varicela-zoster

o Quando numerosos, os nódulos nos pacientes com sarcoidose, silicose e histiocitose de Langerhans podem ter distribuição randômica.

NÓ

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









TB miliar

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NO

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TB miliar: difuso com predomínio basal;

Silicose e sarcoidose: mais evidentes em lobos superiores

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PEQUENOS NÓDULOS









TB miliar: difuso com predomínio basal;

Silicose e sarcoidose: mais evidentes em lobos superiores

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS








Atelecatasias redondasMetástases de tumor de tireóide;

Metástases pulmonares

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









Endêmica, mas pode ser oportunística. Inalação de conídeos presentes na

natureza(caverna com morcegos, galinheiros);

1 ou vários nódulos com predileção pelo lobo inferior;

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PEQUENOS NÓDULOS









Pneumonia por varicela

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PEQUENOS NÓDULOS









o Centrolobular

o Nódulos centrolobulares podem

refletir tanto alterações intersticiais quanto do espaço aéreo.

o Uniformemente espaçados ( tamanho relativamente similar dos lóbulos pulmonares secundários)

o Frequentemente mal definidos.

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PEQUENOS NÓDULOS









o Centrolobular

o Pode ter árvore em

brotamento(infecção bronquiolar) Impactação dos bronquíolos centrolobulares de líquido, muco ou pus. Opacidade ramificada na periferia pulmonar.

o Não relacionados com superfície pleural ou (afastados de 5 a 10mm da pleura, refletindo sua origem centrolobular) e com os septos interlobulares. Diferencia de nódulos randômicos.

NÓ

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PEQUENOS NÓDULOS









o Centrolobular

o Relacionado com estruturas centrolobulares;

o Geralmente perivasculares envolvendo as pequenas artérias pulmonares;

o Em alguns casos pode ver bronquíolo centrolobular cheio de ar dentro de um nódulo centrolobular;

o Podem ser vistos em pacientes com distribuição perilinfática;

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PEQUENOS NÓDULOS









o Centrolobular

o Doenças bronquiolares e perobronquolares

o Doenças vasculares e perivasculares

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NO

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PEQUENOS NÓDULOS









o Centrolobularo Doenças bronquiolares e peribronquiolareso causa mais frequente o disseminação endobronquica de TBo bronquiolite por Aspergilluso bronquiolite infecciosa(criança, febre, sibilos,

dispneia)o Fibrose cística(pode ser achado precoce)o Bronquiectasiao Panbronquioliteo Asma e aspergilose broncopulmonar alérgicao Pneumonite por hipersensibilidadeo Histiocistose de Langerhanso BOOPo Bronquiolite obliterante (fibrose concêntrica

peribronquolar)o Bronquiolite respiratória (reação à inalação de

agentes irritantes)o Tabagismo, aspiração, asbestose, bronquiolite

folicular(hiperplasia do tec linfoide associado aos bronquios), disseminação endobronquica de neoplasia

NÓ

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PEQUENOS NÓDULOS









bronquolite respiratória

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PEQUENOS NÓDULOSDistribuição perilinfática Distribuição randômica Distribuição centrolobular Distribuição centrolobular com árvore em brotamento GRANDES NÓDULOS E MASSASMassas na doença pulmonar difusa Grandes nódulos nas doenças pulmonares infiltrativas Atelecatasias redondas

Linfoma e carcinoma bronquioalveolar;

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PEQUENOS NÓDULOS









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PEQUENOS NÓDULOS









Histiocistose de langerhans

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PEQUENOS NÓDULOS









Fibrose cística

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panbronquiolite

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PEQUENOS NÓDULOS









Pneumonite por hipersensibilidade

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PEQUENOS NÓDULOS









Aspergilose broncopulmonar alérgica

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PEQUENOS NÓDULOS









BOOP

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PEQUENOS NÓDULOS









Bronquiolite respiratória

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PEQUENOS NÓDULOS









Bronquiolite folicular

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PEQUENOS NÓDULOS









o Centrolobularo Doenças bronquiolares e peribronquiolareso causa mais frequente o disseminação endobronquica de TBo bronquiolite por Aspergilluso bronquiolite infecciosa(criança, febre, sibilos,

dispneia)o Fibrose cística(pode ser achado precoce)o Bronquiectasiao Panbronquioliteo Asma e aspergilose broncopulmonar alérgicao Pneumonite por hipersensibilidadeo Histiocistose de Langerhanso BOOPo Bronquiolite obliterante (fibrose concêntrica

peribronquolar)o Bronquiolite respiratória (reação à inalação de

agentes irritantes)o Tabagismo, aspiração, asbestose, bronquiolite

folicular(hiperplasia do tec linfoide associado aos bronquios), disseminação endobronquica de neoplasia

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PEQUENOS NÓDULOS









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PEQUENOS NÓDULOS









Calcificações metastáticas

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PEQUENOS NÓDULOS









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PEQUENOS NÓDULOS









Centrolobular

o Doenças vasculares e perivasculares

o Edema pulmonar

o Vasculite

o Hemorragia pulmonar

o Calcificações metastáticas

o Hipertensão pulmonar

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PEQUENOS NÓDULOS










o Reflete bronquíolos centrolobulares dilatados, com luz sob o impacto de líquido, sangue, muco ou pus., com frequência associado a inflamação peribronquiolar.

o Ramificação de bronquíolos dilatados e a presença de nódulos mal definidos na inflamação peribronquiolar;

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PEQUENOS NÓDULOS









o Distribuição centrolobular com árvore em brotamento

o Diferenciação com vasos centrolobulares: árvore em brotamento tem aspecto mais irregular, perda de afilamento e aspecto bulboso nas pontas dos pequenos ramos; se for esparsa mais fácil pois compara com parte adjacente normal;

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PEQUENOS NÓDULOS










o Bronquíolos normais não devem ser vistos a menos de 1cm da periferia pulmonar;

o Podem estar associados a nódulos centrolobulares;

o Bronquiectasias frequentemente estão também presentes.

o Indica doença de pequenas vias aéreas;, maioria das vezes associado a infecção;

o 72% pacientes com TB ativa

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PEQUENOS NÓDULOS










o Disseminação endobrônquica de TBo Micobacterioses não-tuberculosas;o Broncopneumoniao Bronquiolite infecciosa;o Fibrose cística;o Bronquiectasia de qualquer causao Resulta em acúmulo de muco dentro

dos pequenos brônquios: asma e aspergilose broncopulmonar alérgica;

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PEQUENOS NÓDULOS









o Distribuição centrolobular com árvore em brotamento

o Ausência de nódulos pleurais centrolobular Podem tocar a pleura mas não surgem dela)

o Se centrolobular: procurar árvore em brotamento (sem árvore em brotamento, o diagnóstico diferencial é extenso). Se presente geralmente de vias aéreas e de origem infecciosa.

o Se nódulos subpleurais ou fissurais perilinfático ou randômico

o Perilinfático se predomínio nas regiões subpleurais, septos interlobulares e interstício peribroncovascular.

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Hypersensitivity pneumonitis: ill defined centrilobular nodules.

Miliary TB: random nodules of the same size.

Sarcoidosis: nodules with perilymphatic distribution, along fissures, adenopathy.

Hypersensitivity pneumonitis: centrilobular nodules, notice sparing of the subpleural area.

Sarcoidosis: nodules with perilymphatic distribution, along fissures, adenopathy.

TB: Tree-in-bud appearance in a patient with active TB.

Langerhans cell histiocytosis: early nodular stage before the typical cysts appear.

Respiratory bronchiolitis: ill defined centrilobular nodules of ground-glass opacity.

Lymphangitic carcinomatosis: irregular septal thickening, usually focal or unilateral, in 50% adenopathy, known carcinoma.

Cardiogenic pulmonary edema: bilateral abnormalities, filling of alveoli, enlarged heart, rapid response to diuretics, ground-glass opacity due to filling of alveoli with fluid, gravitational distribution of the alveolar fluid.

Lymphangitic carcinomatosis.

Lymphangitic carcinomatosis with hilar adenopathy and thickening of the central bronchovascular interstitium.

Alveolar proteinosis: sharply demarcated secondary lobeles with ground glass attenuation as opposed to secondary lobules with normal aeration, superimposed inter and intralobular septal thickening (crazy paving).

Cardiogenic pulmonary edema.

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PEQUENOS NÓDULOS







Grandes nódulos nas doenças pulmonares infiltrativas difusas

Atelectasias redondas

o Grandes nódulos e massas

o Grande nódulo >1cmo Massa>3cm

o Doença com pequenos nódulos grandes nódulos ou massas podem ser vistos massas conglomeradas (comuns na silicose, sarcoidose, talcose);

o Algumas doenças pulmonares difusas resultam em grandes nódulos como manifestação primária da doença;

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PEQUENOS NÓDULOS









Nódulos conglomerados ou massas na doença pulmonar difusa

o Doenças caracterizadas por pequenos nódulos a confluência destes nódulos resulta em opacidades que simulam massas;

o Sarcoidoseo Silicoseo Talcoseo Histiocistose de Langerhans

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PEQUENOS NÓDULOS









Sarcoidose

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PEQUENOS NÓDULOS










Sarcoidose:

Pode estar associada a nódulos confluentes (1/2 dos pacientes);

Predomínio em LS e regiões peribroncovasculares perihilares;

Estágio final:fibrose peribroncovascular massas conglomeradas;

Bronquiectasias de tração vistas com massa de tecido fibroso;

Alguns casos: áreas adjacentes de enfisema ou bolhas;

Obs: massas semelhantes em LS com bronquiectasias tem sido relatadas em TB pós tto;

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PEQUENOS NÓDULOS









TB pós tto

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PEQUENOS NÓDULOS









Silicose

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PEQUENOS NÓDULOS










Silicose e PMC:

Quando com fibrose maciça progressiva

massas conglomeradas em LS;

Geralmente NÃO associadas a bronquiectasias de tração;

Áreas de enfisema periféricas à massa são comuns(48%);

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PEQUENOS NÓDULOS









Talcose

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PEQUENOS NÓDULOS










Talcose:

Mistura de silicato com alto teor de óxido de magnésio; acúmulo no interstício granulomas;

Usuários de drogas EV(maceração de comprimidos orais) com sintomas respiratórios;

Ex: Cloridrato de metadona, cloridato de metilfenidato...

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PEQUENOS NÓDULOS










Talcose:

Padrão micronodular difuso;

Aspecto de fibrose maciça progressiva; (pode ter enfisema);

Predomínio peri-hilar e em LS;

Massas fibróticas podem apresentar alta atenuação nas janelas de parte mole, indicando a presença de talco;

Histopatologia: partículas birrefringentes em forma de agulha;

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PEQUENOS NÓDULOS









Histiocistose de Langerhans

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PEQUENOS NÓDULOS









Massas conglomeradas na doença pulmonar difusa

Histiocitose de Langerhans:

Não é comum ter massas conglomeradas (24%);

Lesões granulomatosas destrutivas contendo células de Langerhans, (imunológica?), de aspecto nodular junto aos bronquíolos terminais;

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PEQUENOS NÓDULOS











Nódulos (cavitados), poupa bases pulmonares;

Tabagismo;

Melhora espontânea / melhora com cessação do tabagismo (?)

TCAR pode em muitos casos determinar o diagnóstico ( se não biópsia);

(A definição de padrões tomográficos característicos da doença é de grande impacto clínico, por permitir a realização do diagnóstico por imagem, tornando dispensável a biópsia pulmonar a céu aberto, que é um procedimento invasivo e de alto custo.)

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PEQUENOS NÓDULOS











LBA: CD1a(altamente sugestivo) mas precisa de outros achados para correlacionar;

Baixa incidência;

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PEQUENOS NÓDULOS









Histiocistose de Langerhans

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PEQUENOS NÓDULOS









Nódulos conglomerados ou massas na doença pulmonar difusa

o Sarcoidoseo Silicoseo Talcoseo Histiocistose de Langerhans

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PEQUENOS NÓDULOS










o Carcinoma metastáticoo Carcinoma bronquioloalveolar difusoo Linfomao Alterações linfoproliferativaso Bronquiolite obliterante com pneumonia

de organizaçãoo Granulomatose de Wegernero Síndrome de Churg-Strausso Amiloidoseo Infecções

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PEQUENOS NÓDULOS









Carcinoma metastático

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PEQUENOS NÓDULOS









o Grandes nódulos nas doenças pulmonares infiltrativas

o Carcinoma metastático:

o Comumente resulta em grandes nódulos ou massas;

o Predomínio periférico e basal (TC);

o TC espiral mais adequada se grandes nódulos forem identificados em RX;

o CA pulmonar primário que se manifesta como nódulo/massa solitário pode estar associado com outros achados avaliados pela TCAR (disseminação linfática do carcinoma);

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PEQUENOS NÓDULOS









Carcinoma bronquioloalveolar

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PEQUENOS NÓDULOS









Carcinoma bronquioloalveolar difuso

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PEQUENOS NÓDULOS










o Carcinoma bronquioloalveolar difuso:

o Nódulo pulmonar solitário / consolidação / multifocal;

o Nódulos múltiplos em 30% dos casos (até 3cm); (origem multifocal/ disseminação endobrônquica/ metástases hematogênicas);

o Periférico e LI;

o Em geral mal definidos ou associados ao sinal do halo;

o Eventualmente cavitação;

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PEQUENOS NÓDULOS









Linfoma (outras apresentações)

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PEQUENOS NÓDULOS









Linfoma

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PEQUENOS NÓDULOS










o Linfoma

o Consolidações / nódulos / massas / disseminação linfática;

o Consolidação do espaço aéreo (66% dos casos);

o Grandes nódulos (41% dos casos);

o Disseminação ao longo da rota dos linfáticos;

o Primário: sem linfonodomegalias;o Outros: varia de 30 a 60%

o TC espiral mais adequada em alguns casos;

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PEQUENOS NÓDULOS









Alterações linfoproliferativas

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PEQUENOS NÓDULOS










o Alterações linfoproliferativas:

o Frequentemente associadas ao vírus Epstein-Barr;

o Pacientes imunodeprimidos;

o Nódulos de 2 a 4cm de distribuição predominantemente peribroncovascular e subpleural (4% pós transplante pulmonar); Predominância basal e periférica quando múltiplos;

o Linfonodopatias hilares e mediastinais;

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PEQUENOS NÓDULOS









Alterações linfoproliferativas

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PEQUENOS NÓDULOS









BOOP

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PEQUENOS NÓDULOS










o Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização:

o Diagnóstico de exclusão;o Incomum mas podem ser vistos; (mais

frequente, consolidações, espessamento da parede brônquica);

o Margens irregulares; (88%);o Broncogramas aéreos (45%);o Extensão pleural (38%);

o Espessamento septal e pleural;

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PEQUENOS NÓDULOS









Granulomatose de Wegener

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PEQUENOS NÓDULOS










o Granulomatose de Wegernero Nódulos / massas / cavidades /

consolidaçõeso Múltiplos nódulos(pouco numerosos)

randômicos;

o mm a 10cm;

o Massas com distribuição peribroncovascular;

o Nódulos centrolobulares refletem vasculite;

o Comum cavitação (presentes em todos com mais de 2cm de diâmetro);

o Consolidação hemorragia pulmonar;

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PEQUENOS NÓDULOS









Síndrome de Churg-Strauss

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PEQUENOS NÓDULOS










o Síndrome de Churg-Strauss

o Consolidação e atenuação em vidro-fosco é mais frequente;

o Mas nódulos também podem ocorrer;

o (vasculite,asma, eosinofilia, neuropatia, infiltrados pulmonares transitórios)

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PEQUENOS NÓDULOS









Amiloidose

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PEQUENOS NÓDULOS










o Amiloidose

o Grandes nódulos (8mm a 3cm) comum em pacientes com amiloidose localizada;

o 60% solitários;

o Frequentemente subpleurais e periféricos;

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PEQUENOS NÓDULOS









Infecções

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PEQUENOS NÓDULOS










o Infecções:

o Pacientes imunodeprimidos, e geralmente natureza fúngica;

o Mal definidos, cavitação, broncograma aéreo e sinal do halo;

o Em paciente neutropênico sinal do halo deve sugerir aspergilose invasiva!

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PEQUENOS NÓDULOS










o Carcinoma metastáticoo Carcinoma bronquioloalveolar difusoo Linfomao Alterações linfoproliferativaso Bronquiolite obliterante com pneumonia

de organizaçãoo Granulomatose de Wegernero Síndrome de Churg-Strausso Amiloidoseo Infecções

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PEQUENOS NÓDULOS









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PEQUENOS NÓDULOS









o Atelectasia redonda

o Região pulmonar focal colapsada e frequentemente dobrada;

o Associação com doença pleural ipsilateral;

o É típico que entre em contato com a superfície pleural;

o Mais em regiões paravertebrais dos pulmões posteriores;

o Pode ser bilateral;

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PEQUENOS NÓDULOS









o Atelectasia redonda

o Característico o arqueamento dos brônquios e dos vasos para a área de atelectasia, em função da redução de volume;

o Aspecto comparado a cauda de cometa;

o Às vezes pode ser visto broncograma aéreo dentro da massa;

o Doença pleural e esses achados diagnóstico pode ser sugerido;

o Asbesto;

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Opacidade em vidro fosco

Consolidação

Calcificação pulmonar e atenuação pulmonar maior que de tecidos moles

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E P

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Consolidação


o Opacidade em vidro fosco

o Inespecífico;

o Aumento da opacidade não associado com o obscurecimento de vasos adjacentes;

o Média de atenuação de alterações morfológicas muito pequenas para terem resolução definida na TCAR;

o Pode refletir espessamento mínimo do interstício alveolar, espessamento das paredes alveolares ou presença de células ou líquido preenchendo parcialmente os espaços alveolares;

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Consolidação



o Distribuição “geográfica”;

o Difícil reconhecimento do padrão de vidro fosco se for de gravidade mínima e difusa;

o Broncograma aéreo;

o Processo ativo, progressivo, potenciamente tratável;

o Indica inflamação ou fibrose(se bronquiectasia de tração);

o Se biópsia material de escolha para diagnóstico;

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Consolidação

Calcificação pulmonar e atenuação

Diferenciar opacidade em vidro fosco com perfusão em mosaico pulmonar maior que de tecidos moles

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E P

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Consolidação



o Perfusão em mosaico: aumento da densidade por aumento do volume sanguíneo capilar;

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E P

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Consolidação


Pneumocistose

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Consolidação



o Pacientes com sintomas agudos: associação de vidro fosco com doença ativa é muito alta;

o Ex: SIDA – dispnéia aguda (subaguda) – vidro fosco - pneumonia por P. jeroveci;

o Sintomas subagudos ou crônicos: também podem indicar doença ativa, embora a FIBROSE também possa resultar neste achado;

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Consolidação



o Processo ativo: vidro fosco não associado com achados de fibrose;

o Provavelmente fibrose se vidro fosco apenas em regiões de achados de fibrose (bronquiectasias/faveolamento);

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Consolidação


1) Doenças alveolares difusas: a) Edema pulmonar

i) Doença cardíaca ii) Síndrome da angústia respiratória aguda iii) Outras

b) Hemorragia alveolar aguda 2) Doenças oportunísticas:

a) Pneumonia por pneumocystis carinni b) Pneumonia por citomegalovírus c) Pneumonia por herpes simplex d) Bronquiolite respiratória pelo vírus sincicial e) Outras

3) Doença intersticial crônica: a) Pneumonia de hipersensibilidade b) Pneumonia intersticial aguda c) Pneumonia intersticial descamativa d) Doença pulmonar intersticial com bronquiolite

respiratória e) Pneumonia intersticial linfocítica f) Colagenose g) Sarcoidose

4) Outras causas: a) Proteinose alveolar b) Toxicidade por droga c) Bronquiolite obliterante com pneumonia em

organização d) Carcinoma bronquioloalveolar.

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Consolidação


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Consolidação


o Pavimentação em mosaico

o Superposição de um padrão reticular;

o Inicialmente descritos em pacientes com proteinose alveolar(típico) mas pode ser visto em uma variedade de outras doenças;

o SARA, pneumonia bacteriana, PIA, PAP;

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Consolidação



o Só deve ser diagnosticada em exames com colimação fina;

o Subjetivo, baseia-se em taxas qualitativas de atenuação pulmonar;

o Uso de janelas adequadas: se ar traqueal parecer cinza em vez de negro, o aumento da atenuação do parênquima pode não ter significado;

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Consolidação



o Lembrar da densidade gravidade-dependente e da expiração que podem simular vidro-fosco!

o Pacientes com enfisema e outras causas de hipertransparência regiões pulmonares normais podem parecer densas.

o Opacidade em vidro-fosco verdadeira pode ver broncograma aéreo; TCAR em expiração ajuda a excluir aprisionamento aéreo;

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Consolidação


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Consolidação


o Consolidação

o Aumento da atenuação com obscurecimento dos vasos pulmonares adjacentes, broncogramas aéreos podem estar presentes;

o TCAR pouco auxilia no diagnóstico em pacientes com consolidação clara no RX (mas pode antever consolidação não vista);

o Substituição do ar alveolar por líquido, células, tecido ou alguma outra substância;

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E


Consolidação


o Consolidação

Maioria: preenchimento de espaço aéreo, mas também em doenças com alteração intersticial confluente extensa;

Consolidação associado com outro padrão, analisar segundo o outro padrão;

Diagnóstico diferencial superpõe-se ao do vidro fosco;

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Consolidação


o Calcificação pulmonar e atenuação pulmonar maior que a de tecidos moles

o Calcificação pulmonar multifocal associada com pequenos nódulos: doenças granulomatosas infecciosas (TB, sarcoidose, silicose, amiloidose...);


Consolidação


silicose

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Consolidação



o Calcificação metastáticao Microlitíase alveolaro Intoxicação por amiodaronao Pneumoconioses por metais pesados

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Consolidação


Calcificação metastática

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Consolidação



o Calcificação metastática:

o Hipercalcemia (metabolismo anormal do cálcio e do fosfato);

o Intersticial;

o RX relativamente insensível na detecção;

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Consolidação



o Calcificação metastática:

o Nódulos mal-definidos;

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Consolidação


Microlitíase alveolar

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Consolidação



o Microlitíase alveolar

o Familiar, etiologia desconhecida;

o Calcificações intra-alveolares disseminadas (microlitos/ calcoesferas);

o Calcificações lineares subpleurais;

o LI posterior, alta concentração em parênquima subpleural;

o Cistos ou enfisema parasseptal também podem estar associados;

o Padrão em vidro-fosco;o Calcificação em septos interlobulares e vidro fosco:

patognomônico*

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CID

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Consolidação


Microlitíase alveolar

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Consolidação


amiodarona

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Consolidação



o Toxicidade pulmonar por Amiodarona

o Tto de taquiarritmias refratárias;

o 5 a 15% toxicidade pulmonar, 10 a 25% morrem desta complicação;

o Consolidação / nódulos / massas de alta atenuação (reticulação/ opacidade em vidro-fosco);

o Pode acumular no fígado e baço também;

AU

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CID

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Consolidação


siderose

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Consolidação



o Pneumoconioses por metais pesados:

o Inalação de óxido de ferro (soldadores), estanho, bário lesões pulmonares densas;

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OPA

CID

AD

E


Consolidação



o Calcificação metastáticao Microlitíase alveolaro Intoxicação por amiodaronao Pneumoconioses por metais pesados

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Webber, Muller, Naidich;TC de alta resolução de pulmão; 3° edição; cap 3;

Imagem em tuberculose pulmonar ; J.Pneumologia vol.27 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2001;

Fibrose maciça progressiva em trabalhadores expostos à sílica. Achados na tomografia computadorizada de alta resolução; J. bras. pneumol. vol.32 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2006;

High-resolution computed tomography findings in pulmonary Langerhans cell histiocytosis; Revista Radiologia Brasileira, vol. 44, Ago. 2011;

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Desordem linfoproliferativa pós-transplante em paciente pediátrico; Arq. Bras. Cardiol. vol.87 no.4 São Paulo Oct. 2006

www.radiologyassistant.nl HRCT part II: Key findings in Interstitial Lung Diseases

Linfomas pulmonares — avaliação por tomografia computadorizada; Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.26 no.2 São José do Rio Preto 2004

A tomografia computadorizada de alta resolução na avaliação da toxicidade pulmonar por amiodarona; Radiol Bras vol.39 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2006

http://www.radiologyassistant.nl/

achados em tcar na doença pulmonar parte i

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