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ACCIONES DE SALUD MENTALEN LA COMUNIDAD

ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRAESTUDIOS / 47

ACCIONES DE SALUD MENTALEN LA COMUNIDAD

MANUEL DESVIATANA MORENO PREZ

(editores)

ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRAMADRID2012

Los autores Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2012

Edita: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)Magallanes, 1, sotano 2, local 4 / 28015 MadridTel. 636 725 599. www.aen.es

ISBN: 978-84-92848-41-6Depsito Legal: M-18764-2012Impreso en Espaa. Unin EuropeaImpresin: ExLibris, Infanta Mercedes, 92 Bajo, 28020 MadridDistribucin: LATORRE LITERARIA. Camino de Boca Alta, 8-9. Polgono El Malvar.

28500 Arganda del Rey (Madrid)Disponible a la venta en: www.tienda-aen.esDirector de la edicin: Manuel DesviatIlustracin de portada: Deixis, topos, 2012

Ponencia al XXV Congreso de Salud Mental AEN. Tenerife, 6-9 Junio 2012

Con la colaboracin de:

NDICE Relacin de autores .................................................................................................... 9 Prlogo, B Saraceno ................................................................................................ 15

1LOS PRINCIPIOS

1.1. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria. M Desviat, A Moreno ................... 211.2. La reforma psiquitrica, M Desviat, A Moreno ............................................................. 281.3. Las reformas tardas, M Desviat, A Moreno ................................................................ 371.4. Sistemas sanitarios y evolucin del modelo de salud mental comunitario,

M Desviat, A Moreno ................................................................................................ 491.5.1. Del examen preliminar al diagnstico comunitario. El examen preliminar, J Gofi n,

I Levav, JJ. Rodrguez ............................................................................................... 571.5.2. Del examen preliminar al diagnstico comunitario. El diagnstico comunitario,

J Gofi n, I Levav, JJ. Rodrguez ................................................................................... 711.6. La epidemiologa psiquitrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria,

I Levav, R Gofi n, J Gofi n ............................................................................................ 781.7. Factores adversos y grupos de riesgo, B Garca, I Markez .......................................... 851.8. La prevencin del suicidio, JM Bertolote .................................................................. 1041.9. Planifi cacin y programacin en salud mental, R Seplveda, A Minoletti 1.10. La gestin de la sanidad, JM Repullo ........................................................................ 1151.11. De la psiquiatra comunitaria a la salud mental colectiva, M Desviat, A Moreno ............ 126

2BASES PSICOPATOLGICAS DE LA PSIQUIATRIA

2.1. Sustancia y fronteras de la enfermedad mental, JM lvarez, F Colina ......................... 1372.2. Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. Implicaciones en la

psicopatologa y proceso psicoteraputico, C Bayn, A Fernndez Liria, G Morn ....... 1502.3. Nuevas aportaciones a la psicopatologa: proceso emocional y terapia narrativa tras

experiencias traumticas, B Rodrguez Vega, A Fernndez Liria, C Bayn ................... 1622.4. La razn de ser de la psicopatologa, M Desviat, A Moreno ....................................... 175

3HERRAMIENTAS

3.1. Habilidades de entrevista en salud mental, F Gonzlez Aguado, A Ortiz ...................... 1873.2.1. La construccin social de la realidad y la locura, F Rodrguez Pulido, N Gonzlez Brito .. 1993.2.2. La construccin social de los diagnsticos psiquitricos y las clasifi caciones,

F Rodrguez Pulido, N Gonzlez Brito ....................................................................... 2103.3. Teora de la crisis, A Fernndez Liria, L Repeto, L Marinas ......................................... 2233.4.1. Psicoterapia en el mbito de la sanidad pblica: factores comunes y psicoterapia

de grupo, A Fernndez Liria, B Rodrguez Vega, A Muoz, S Cebolla .......................... 2303.4.2. Psicoterapia en el mbito de la sanidad pblica: diferentes modelos de intervencin,

A Fernndez Liria, B Rodrguez Vega, A Muoz, S Cebolla ......................................... 2433.5. Modelos explicativos de la accin de los psicofrmacos y sus implicaciones

en la prctica psiquitrica, A Muzquiz, I de la Mata .................................................... 2553.6. Los cuidados en salud mental, A Garca Laborda ...................................................... 2713.7.1. Tcnicas especfi cas de rehabilitacin, M Rullas, J Gonzlez Cases ............................ 2833.7.2. Tcnicas especfi cas de rehabilitacin, M Rullas, J Gonzlez Cases ............................ 2933.8. La indicacin de no- tratamiento, A Ortiz .................................................................. 3023.9. Prevencin cuaternaria en salud mental, V Ibez, A Ortiz ......................................... 3113.10. El empleo, T Sobrino .............................................................................................. 325

4DISPOSITIVOS EN LA RED COMUNITARIA

4.1. Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial.Coordinacin y colaboracin institucional, F del Ro, J Carmona .................................. 341

4.2. La red de infancia y adolescencia, E Mollejo .............................................................. 3564.3. La atencin ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento, M Sanz ................ 3654.4. La toma a cargo del paciente y la coordinacin con atencin primaria y otros servicios

e instituciones, A Retolaza ....................................................................................... 3784.5. Hospitalizacin parcial, J Mas, MJ Garca .................................................................. 3894.6. Hospitalizacin a domicilio, E Aguilar, MF Valdivia, A Luengo, G Gmiz ......................... 4004.7. Unidades de hospitalizacin en hospital general, A Moreno, M Desviat ........................ 4114.8. Interconsulta y enlace en hospital general, J Conejo ................................................... 4244.9. Unidades de Rehabilitacin, espacios intermedios hospitalarios, JJ Uriarte ................ 4344.10. Espacios residenciales, M Laviana; M Lpez ............................................................. 4454.11. Atencin psiquitrica a los pacientes sin hogar, E. Medina .......................................... 4594.12.1. La continuidad de cuidados, A Gonzlez ................................................................... 4684.12.2. La continuidad de cuidados, A Gonzlez ................................................................... 476

5PROCESOS ASISTENCIALES Y PROGRAMAS

5.1. Qu es un proceso? A Moreno, M Desviat ................................................................ 4875.2. La atencin a personas con trastorno mental grave, A Tesoro, E Gay .......................... 4945.3.1. La atencin a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizn ... 5065.3.2. La atencin a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizn ... 5135.4.1. La atencin al primer episodio psictico. Deteccin temprana, O Vallina, S Lemos,

P Fernndez ............................................................................................................ 5355.4.2. La atencin al primer episodio psictico. Intervencin temprana, O Vallina, S Lemos,

P Fernndez ........................................................................................................... 5445.5. La atencin al trastorno mental comn. Modelos de trabajo y sistemas de atencin,

A Retolaza .............................................................................................................. 5565.6. La atencin a la salud mental en la infancia y la adolescencia, C Escudero .................. 5685.7. La atencin a los adultos mayores, J Lpez .............................................................. 5765.8. La salud mental en la prdida de la salud fsica: procesos crnicos, M Diguez, J Alday 5855.9. La atencin a personas con diagnstico de trastorno de personalidad. C Cabrera,

C Rodrguez Cahil, E Almazn, E de Grado, J Morales, R Tierno .................................. 5985.10. La atencin a personas diagnosticadas de TCA; J Alday y M Dieguez .......................... 6125.11. Atencin al problema del alcoholismo en la comunidad. P Cuadrado ........................... 6245.12. Atencin al problema de las toxicomanas. I Mrquez, F Prez del Ro ......................... 6355.13. Atencin intercultural a la salud mental en la diversidad, N Sayed ............................... 6485.14. Atencin a los problemas de salud mental en situacin de catstrofes y emergencias,

P Prez .................................................................................................................. 6595.15. Violencia de gnero: deteccin e intervencin en salud mental comunitaria, C Polo ...... 6725.16. Violencia colectiva y sus vctimas, I Markez, O Barrenetxea ........................................ 6795.17. Salud mental en el mbito laboral, J Forns ............................................................... 6905.18. Atencin a la salud mental en el medio penitenciario, E Prez ..................................... 704

6EVALUACIN DE SERVICIOS Y PROCESOSDE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD

6.1. Evaluacin de los procesos, J. Carmona, F del Ro, A Tesoro, E Gay ........................... 7176.2. La gestin de la calidad, F Chicharro ........................................................................ 7266.3. Organizacin Mundial de la Salud/OMS: Evaluacin y reduccin de

la brecha en salud mental, V Aparicio Basauri ............................................................ 735

7FORMACIN E INVESTIGACIN

7.1. La formacin en la Salud Mental Comunitaria, MF Bravo Ortiz ..................................... 7437.2. La formacin especializada reglada, MF Bravo Ortz, JF Montilla, C Escudero,

A Garca Laborda .................................................................................................... 7537.3. Formacin especializada no reglada: R Prego, B Rodrguez Vega, A Fernandez Liria,

J Gonzlez Cases, D Gil ........................................................................................... 7627.4. Participacin de los usuarios y familiares en la formacin de los profesionales, M Munarriz ............................................................................................................. 7737.5. Investigacin en Salud Mental: MF Bravo Ortiz, M Gmez Beneyto .............................. 777

8TICA Y LEGISLACIN PSIQUITRICA

8.1. Del paternalismo a la ciudadana. La dignidad y la libertad como elementosfundamentales del cuidado, A Moreno, M Desviat ...................................................... 787

8.2. Consentimiento informado. Internamientos involuntarios. Imputabilidad, J Medrano,F Santander ............................................................................................................ 796

8.3. Informacin y confi dencialidad, MA Garca lvarez ..................................................... 8048.4. Competencia y capacidad. M Desviat, A Moreno ........................................................ 8128.5.1. Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental.

Una aproximacin, A Torras ..................................................................................... 8208.5.2. Visibilidad, protesta y denuncia. Algunas propuestas, A Torras .................................... 835

9SITUACIN MUNDIAL. PANORAMA EPIDEMIOLGICO.

EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE BUENAS PRCTICAS9.1. Situacin mundial, M Desviat, A Moreno .................................................................... 8519.2. Experiencias internacionales de buenas prcticas: Trieste, Lille, M Desviat, A Moreno .. 8589.3. La reforma psiquitrica en Brasil, DS Nascimiento, P Fagundes, H Fagundes ............... 866

10LOS MOVIMIENTOS DE USUARIOS EN EL MUNDO

10.1. La voz de los usuarios, JC Casal, R Guinea ............................................................... 87710.2.1. Salud mental: Nuevos territorios de accin y escucha social: saberes profanos

y estrategias posibles, M Correa-Urquiza ................................................................... 88510.2.2. Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. Des-enfermar identidades:

algunos ejemplos, M Correa-Urquiza ......................................................................... 89410.3. Los movimientos de familiares y usuarios en Espaa. La confederacin FEAFES,

C Garca de Gudal ................................................................................................... 905

A MODO DE CONCLUSIONES, M Desviat, A Moreno ........................................................ 915

INDICE DE AUTORES Aguilar Garca-Iturrospe, Eduardo. Unidad de Hospital a Domicilio. Hospital de Sagunto. Departamento de Sagunto. Valencia. Cibersam

Alday Muoz, Juan. Psiquiatra. Servicio de Interconsulta y Psiquiatra de Enlace del Hospital Severo Ochoa, Legans. Madrid

Almazn Garca, Eva. Enfermera Especialista en Salud Mental. CSM, Instituto Psiquiatrico Jose Germain. Legans. Madrid

lvarez, Jose Mara. Psiclogo clnico. Psicoanalista. Hospital UniversitarioRo Hortega, Valladolid

Aparicio Basauri, Vctor. Psiquiatra. Asesor Subregional de Salud Mental, OPS/OMS

Barrenetxea Larrondo, Olatz. Psiclogo clinico, grupoanalista, vicepresidentade la seccion de ddhh de [email protected]

Bayn Prez, Carmen. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz. Idipaz. Universidad Autnoma de Madrid

Bertolote, Jos Manuel. Profesor, Australian Institute of Suicide Researchand Prevention. Griffi th University, Brisbane, Australia. Profesor Asociado, Faculdade de Medicina de Botucatu. Botucatu, Brasil

Bravo Ortiz, M Fe. Psiquiatra. Psicloga. Jefa de Servicio de Psiquiatra.Hospital Universitario La Paz. MadridProfesora Asociada del Departamento de Psiquiatra de la UAM. Presidenta de la AEN

Cabrera Ortega, Carolina. Psiquiatra, psicoterapeuta, coordinadora del programa de trastornos de personalidad del Instituto psiquitrico Jos Germain. Legans, Madrid. [email protected]

Carmona Calvo, Jos. Psiquiatra. Coordinador de la USMC de Jerez.UGC de Salud Mental del Hospital SASde Jerez de la Frontera

Casal lvarez, Juan Carlos. Presidentede la Asociacin Alonso Quijano.www.a-alonsoquijno.org, Coordinadordel club social Cebolla, Susana. MIR Psiquiatra. Hospital Universitario de La Paz. Madrid

Chicharro Lezcano, Francisco. Psiquiatra. Jefe de Servicio de UGC de la Red de Salud Mental de Vizcaya. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud Colina, Fernando. Psiquiatra. Hospital Universitario Ro Hortega, Valladolid. [email protected]

Conejo Galindo, Javier. Interconsulta y Psiquiatra de Enlace. Hospital Gregorio Maran, Madrid

Correa Urquiza, Martn. Doctor en Antropologa mdica y salud internacional. URV; Profesor del Departamento de Antropologa de la Universidad Rovirai Virgili. Tarragona y del Departamento de Enfermera Coordinador en la Asociacin Socio Cultural Radio Nikosia

Cuadrado, Pedro. Psiquiatra, Jefe del Servicio de Salud Mental Vallecas Villa, [email protected]

Desviat Muoz, Manuel. Psiquiatra.Servicio de Salud Mental de Tetun. HULP.Madrid. [email protected]

Dieguez Porres, Mara. Psiquiatra. Servicio de Interconsulta y Psiquiatra de Enlace del Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares, Madrid

Escudero, Consuelo. Psicologo Clinico. Programa de atencin a nios y adolescentes. Servicio de S.M. de Getafe. [email protected]

Fagundes da Silva, Paulo Roberto. Investigador del Departamento de Ciencias Sociales de la Fundacin Oswaldo Cruz

Fagundes Junior, Hugo Marques. Coordinador del rea de Planifi cacin 3.1 de la Secretara Municipal de Salud de la Ciudad de Ro de Janeiro. Coordinador de Salud Mental de la Municipalidad de Ro de Janeiro, de 1994 a 2009

Fernandez Liria, Alberto. Psiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal de Henares. Madrid

Fernndez, Purifi cacin. Psicloga. Centro de Rehabilitacin Psicosocial Padre Menni de Torrelavega

Forns, Joana. Catedrtica de Enfermera Psiquitrica y Salud Mental. Universitat de les Illes Balears. [email protected]

Gmiz Poveda, Gemma. Unidad de Hospital a Domicilio-Salud Mental. Hospital Arnau de Vilanova. Departamento 6. Valencia

Garca lvarez, Maria Jess. Psiquiatra. Hospital de Da de Psiquiatria. rea de Sade Mental de Santiago de Compostela

Garca Alvarez, Miguel Anxo. Psiclogo Clnico. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. [email protected]

Garca de Gudal, Carmen. Fundadora de la Asociacin Salud y Alternativas de Vida, Ex Presidenta de la Federacin Madrilea de Asociaciones de Salud Mental (FEMASAM)

Garca Laborda, Ana. Enfermera especialista de Salud Mental. Sociloga. Antroploga. Centro de Salud Mental de Parla (Madrid)

Garca Moratalla, Beatriz. Psiquiatra, CSM de Sestao, RSM de Bizkaia, Osakidetza

Gay Pamos, Eudoxia. Psiquiatra.Directora de Docencia de la fundacin Castilla del Pino.H.Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga

Gil Martorell, Daniel. Trabajador Social. Centro de Salud Mental de Colmenar Responsable de Rehabilitacin de la Red de Salud Mental del Hospital Universitario La Paz. Madrid

Gofi n, Jaime. Professor MD, MPH Community- Oriented Primary Care (COPC) Program, Department of Health Promotion, Social and Behavioral Health,. College of Public Health. University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, U.S.A.

Gofi n, Rosa. MD, MPH Department of Health Promotion, Social and Behavioral Health. College of Public Health. University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, U.S.

Gmez Beneyto, Manuel. Psiquiatra. Catedrtico de Psiquiatria, Valencia

Gonzlez Aguado, Francisco. Psiquiatra. CSM Alcal de Henares

Gonzlez Brito, Nuria. Enfermera. Especialista en Salud Mental. Secretaria ACN

Gonzlez Cases, Juan. Psiclogo clnico. Director Centro de Rehabilitacin Psicosocial Alcal de Henares. Red Pblica de Atencin Social a personas con enfermedad mental grave y duradera,

Consejera de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid. (Gestin tcnica Grupo Exter S.A.)

Gonzlez Rodrguez, Ana. Psiquiatra CSM Chamartn, Madrid

de Grado, Esther. Psiclogo clnico,CSM Legans,[email protected]

Guinea, Ricardo. Mdico. Psicoterapeuta. Gerente de Programas MSCM. Secretario General WAPR www.wapr.info

Ibez, Vicente. Psiquiatra. Unidad de Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Torrecrdenas. Almera

Laviana, Margarita. Psicloga Clnica. Coordinadora de las Comunidades Teraputicas. Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del Hospital Virgen del Roco (Sevilla)

Lemos, Serafn. Psicologo. Catedrtico de Psicopatologa. Facultad de Psicologa, Universidad de Oviedo

Levav, Itzhak. MD, MSc Department of Community Mental Health, Faculty of Social Welfare and Health Sciences, Universidad de Haifa, Haifa, Israel. Asesor en Investigacin, Departamento de Salud Mental, Ministerio de Salud, Jerusaln, Israel

Lpez lvarez, Jorge. Psiquiatra, Centro Alzheimer Fundacin Reina Sofa. Unidad de Investigacin del Proyecto Alzheimer (UIPA)

Lpez lvarez, Marcelino. Psiquiatra y socilogo. Director de programas, evaluacin e investigacin Fundacin Publica Andaluza para la Integracin Social de Personas con Enfermedad Mental. FAISEM

Luengo Martn, Ana. Unidad de Hospital a Domicilio-Salud Mental. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Departamento 5. Valencia. Cibersam

Marinas Lilia. MIR psiquiatria. Hospital Nniversitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares, Madrid

Mrkez Alonso, Iaki. Psiquiatra, CSM de Basauri, RSMB, Osakidetza. Investigador social. [email protected]

Mas Hesse, Josefi na. Psiquiatra.Hospital de Da. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares, Madrid

de la Mata Ruiz, Ivan. Psiquiatra. Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental Jos Germain. Legans, Madrid

Medina, Elena. Psiquiatra, Programa de atencin psiquitrica dirigida a enfermos mentales sin hogar. Madrid

Medrano, Juan. Psiquiatra. Red de Salud Mental de lava. Osakidetza

Minoletti, Alberto. Psiquiatra, Profesorde la Escuela de Salud Pblica Dr. Salvador Allende de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile

Mollejo, Encarnacin: Psiquiatra.Jefe de Servicio de Salud Mental del Distrito de Arganda del Rey - Hospitaldel Sureste

Montilla, Francisco Jos. Psiquiatra.Jefe de Servicio de Salud Mental.SSM de Getafe. Hospital Universitariode Getafe. Madrid. Representante dela AEN en la Comisin Nacionalde la Especialidad de Psiquiatra

Morales Zamorano, Jos. Psiquiatra. Instituto psiquitrico SSM Jos Germain. Legans, Madrid

Moreno Prez, Ana. Psiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.Alcal de Henares, [email protected]

Morn Nozaleda, MaraGoretti. MIR Psiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid

Munarriz, Mikel. Psiquiatra. Unidad docente de Salud Mental de Castelln

Muoz Sanjos, Ainoa. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz

Muzquiz Jimnez, lvaro. MIR Psiquiatria. Instituto Psiquitrico SSM Jos Germain. Legans, Madrid

Nascimiento Alves, Domingos Svio. Coordinador de Salud Mental del Ministerio de Salud en los perodos 1991/1992 y 1995/1996. [email protected]

Ortiz Lobo, Alberto. Psiquiatra. Centrode Salud Mental de Salamanca. Madrid

Prez del Rio, Fernando. Psiclogo. Proyecto Hombre [email protected]

Prez Martnez, Enrique. Psiquiatra consultor Hospital General Universitario Alicante. [email protected]

Prez Sales, Pau. Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. [email protected]

Polo Usaola, Cristina. Psiquiatra. Jefa Servicios Salud Mental de Hortaleza. Madrid. [email protected]

Prego Dorca, Roque. Psiquiatra. Hospital Universitario Marques de Valdecilla. Santander. Presidente de la Seccin de Salud Mental Infanto Juvenil de la AEN

Repeto Zilberman, Clara. Mdico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. MIR de Psiquiatra en el Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares, Madrid. [email protected]

Repullo, Jose Ramn. Jefe del Dpto. de Planifi cacin y Economa de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III. [email protected] Retolaza, Ander. Psiquiatra. Jefe de Unidad de Gestin Clnica. Red de Salud Mental de Bizkaia. [email protected]

del Rio Noriega, Francisco. Psiquiatra, Director UGC Salud Mental rea Hospitalaria de Jerez

Rodrguez Jorge J. Jefe del Programa de Salud Mental, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington DC, EE UU

Rodrguez Cahill, Cristina. Psicloga clnica. Hospital Provincial de [email protected]

Rodrguez Pulido, Francisco. Profesor Titular de Psiquiatria de la ULL. Director del Plan Insular de Rehabilitacion Psicosocial para personas con Trastornos Mentales Graves. Fundador del Equipo Comunitario Asertivo de Tenerife. Presidente de la ACN

Rodrguez Vega, Beatriz. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz. Idipaz. Universidad Autnoma de Madrid

Rullas Trincado, Margarita. Psicloga clnico. Directora Centro de Rehabilitacin

Psicosocial, Equipo de Apoyo Social Comunitario y Pisos Supervisados Coslada- San Fernando de Henares. Red Pblica de Atencin Social a personas con enfermedad mental grave y duradera, Consejera de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid. (Gestin tcnica Grupo Exter S.A.)

Santander, Fernando. Psiquiatra. Red de Salud Mental de lava. Osakidetza

Sanz Amador, Marta. Psiquiatra.CSM de Legans. [email protected]

Saraceno, Benedetto. Profesor de Salud Global, Universidad de Lisboa y de Psiquiatra Social, Universidad de Ginebra

Sayed, Nabil. Psiquiatra. Unidad Salud Mental Comunitaria Roquetas-Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del Complejo Hospitalario Torrecrdenas-Almera. Coordinador de la seccin Cultura y Migracin en Salud Mental de la Asociacin Andaluza de Profesionales de Salud [email protected]

Seplveda, Rafael. Psiquiatra, Profesor de la Escuela de Salud Pblica Dr. Salvador Allende de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile

Sobrino, Teo. Psicloga Cnica. Instituto Psiquitrico SSM Jos Germain, Legans, Madrid. [email protected]

Tesoro Amate, Amalia. Psiquiatra. Coordinadora de la Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla del Servicio Andaluz de Saludde la Junta de [email protected]

Tierno Patio, Raquel. Psiquiatra del CSM del Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental Jos Germain. Legans, Madrid. [email protected]

Tizn, Jorge Luis. psiquiatra, neurlogo, psiclogo y psicoanalista (SEP-IPA). Fundador y Ex - Director del Equipo de Prevencin en Salud Mental y Atencin Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis (EAPPP) del rea de Atencin Primaria del Institut Catal de la Salut de Barcelona. Profesor de la Universitat Ramon Llull (Barcelona)

Torras, Andrs. Presidente de la Asociacin Bipolar de Madrid (ABM)[email protected]

Uriarte Uriarte, Jose Juan. Psiquiatra. Jefe Unidad Gestin Clnica. Red de Salud Mental Bizkaia. [email protected]

Valdivia Martn, M Fernanda. Psiquiatra del Hospital de Da de Lo Morant. rea 19. Alicante

Vallina, scar. psiclogo clnico. CSM de Torrelavega, Servicio Cntabro de Salud

EDITORESManuel [email protected] [email protected]

Prlogo

Benedetto Saraceno

Es un gran honor para m escribir el prlogo de un libro concebido, editado y escrito por Manuel Desviat y Ana Moreno, junto con un grupo de autores de prestigio internacional.

Sin embargo, he de ser sincero: Otro manual de salud mental y psiquiatra? Era real-mente necesario? O, una vez ms, uno o ms psiquiatras necesitan ordenar por ensima vez los conocimientos de la psiquiatra y de la salud mental a su manera y elaborar as su manual. Un poco como los libros de recetas gastronmicas: hay ya hasta demasiados pero, de vez en cuando, algn gran cocinero siente la necesidad de aadir su recetario.

Por tanto, quin necesita un nuevo manual de salud mental y psiquiatra: los potenciales lectores o los autores?

No creo que esta sincera duda incomode a los autores, puesto que la intencin de mi pregunta no es una crtica a su libro sino una refl exin general que sirve (me sirve) para escribir este prlogo.

Mi provocadora pregunta -era realmente necesario este nuevo manual?- me permite identifi car algunas respuestas que nos permiten comprender mejor los objetivos del libro de Desviat y Moreno.

Primero: Muchos (demasiados) son los manuales de psiquiatra que nos describen viejas y nuevas teoras psicopatolgicas (no muy diferentes unas de otras).

En cambio, muy pocos son los manuales que nos cuentan cmo se lleva a cabo la accin de salud mental en la comunidad, que dicen cmo se hace salud mental ms que explicar qu es salud mental.

Esta es la primera diferencia importante por la que el manual de Desviat y Moreno resulta til: pone a disposicin de los agentes de la salud mental un texto que sintetiza de manera concisa, efi caz e inteligente los principios (captulo 1), los dispositivos (captulo 4) y los procesos asistenciales (captulo 5) necesarios para garantizar una accin de salud mental comunitaria efi caz y costo-efectiva. Se requiere mucha informacin de este tipo para formar

16 Benedetto Saraceno

a los nuevos profesionales de la salud mental, que no son ni sern necesariamente mdicos psiquiatras. La terrible brecha entre los que precisan salud mental y quienes efectivamente reciben algn tipo de asistencia para la salud mental es inmensa. Y no solamente, como podra pensarse, en los pases muy pobres; la brecha est presente en pases ms ricos e incluso en los manifi estamente muy ricos.

Baste decir que la tasa media de los no tratados (defi nida como brecha de tratamiento) es del 32.2% para la esquizofrenia (es decir, 32.2% de las personas con esquizofrenia que necesita tratamiento no lo recibe), del 56,3% para la depresin mayor y del 78,1% en los trastornos por el consumo de alcohol.

Esto se debe en parte a la escasez de recursos: 0.04 psiquiatras por cada 100.000 habitantes en frica; 0,20 en el Sudeste asitico, 0,30 en China y en el Pacfi co Occidental y 0,95 en los pases rabes.

Pero tambin hay otras razones que explican la inaceptable falta de servicios y de trata-mientos: poca inversin econmica, concentracin de los escasos recursos en hospitales psiquitricos, el estigma y la discriminacin.

Segundo: es abundante la produccin anglosajona de textos sobre salud mental, pero reducida en lenguas latinas.

Los franceses han escrito generosamente, pero slo en el campo psicoanaltico y, por lo general, sin la perspectiva de salud pblica; los italianos han escrito cientos de artculos breves sobre salud mental, pero no han logrado sistematizar conocimientos y experiencia en textos ms estructurados; los autores de lengua portuguesa (los brasileos) se sumergen demasiado a menudo en la refl exin ideolgica, a veces de alto nivel, pero sin la preocupa-cin de ofrecer instrumentos de intervencin sistemticos.

El libro de Desviat y Moreno se muestra como una referencia fundamental para los profe-sionales de la salud mental de lengua latina (sobre todo, por supuesto, los de lengua espa-ola). En otras palabras, el libro de Desviat y Moreno rompe el monopolio anglosajn de la literatura sobre mental health y sistematiza la contribucin de experiencias internacionales ignoradas con demasiada frecuencia por la literatura ofi cial (captulo 9).

Tercero: La historia de experiencias innovadoras de salud mental ha utilizado en exceso el tono narrativo y no ha tenido en cuenta las aportaciones indispensables de la epidemio-loga (aqu muy bien representada por la contribucin de I.Levav en el captulo 1), de las disciplinas de evaluacin (aqu bien refl ejadas gracias a las aportaciones de V. Aparicio, J. Carmona, F. del Ro, A. Tesoro, E. Gay y F. Chicharro en el captulo 6) y, por ltimo, las disciplinas jurdicas cuya contribucin est representada aqu por el importante captulo 8.

Cuarto: Los usuarios y las familias raras veces estn presentes en los manuales que, en la mayora de los casos, mantienen la actitud tradicional de la psiquiatra de considerar a los usuarios ms como objeto de la intervencin que como sujeto y aliado.

Afortunadamente, esta lamentable tendencia ha disminuido mucho en literatura anglo-sajona, pero sigue siendo dominante en la escrita en lenguas latinas donde los usuarios y familias aparecen demasiado a menudo ms como protagonistas de una relacin paternalis-ta que como ciudadanos que gozan de plenos derechos.

El captulo 10 del libro de Desviat y Moreno es una excepcin y considera la voz de los usuarios y las familias como parte integrante de la accin de salud mental en la comunidad.

He sugerido cuatro aspectos de este libro que lo hacen innovador y que responden en parte a la provocadora pregunta inicial: necesitamos realmente este nuevo manual?

Subrayo en parte porque la provocadora pregunta sobre innovacin o repeticin en la literatura psiquitrica y de salud mental sigue siendo vlida y no pierde ni debe perder su poder para indagar sobre las frgiles bases epistemolgicas y morales de la psiquiatra.

17Prlogo

Con excesiva frecuencia incluso las teoras psicopatolgicas y los instrumentos terapu-ticos que emplea la psiquiatra estn muy lejos de la evidencia cientfi ca.

Con excesiva frecuencia un explosivo cctel de intereses econmicos (de la industria farmacutica) y de arrogantes y no verifi cadas hiptesis clnicas constituyen una cartera de instrumentos teraputicos muy utilizados pero poco testados con mtodos fi ables de evaluacin de la efi cacia.

Con excesiva frecuencia psiquiatras conservadores vinculados a la industria farmacu-tica y psiquiatras progresistas independientes de la industria farmacutica son, paradji-camente, cmplices en la prctica de intervenciones teraputicas que no se basan en la evidencia. Por eso la psiquiatra necesita cuestionar obsesiva y valientemente sus prcticas teraputicas, los contenidos de la formacin que proporciona a los jvenes trabajadores futuros de salud mental futura y, por ltimo, los objetivos y los modelos tradicionales de la investigacin biolgica, psicolgica y social.

Este libro no responde (ni probablemente tuviera la intencin ni la ambicin de respon-der) a TODAS las preguntas planteadas por la fragilidad epistemolgica de la psiquiatra y de la salud mental, sin embargo aporta al debate una importante contribucin, honesta e innovadora.

En conclusin, creo que los autores y los futuros lectores, juntos, podran en conciencia responder afi rmativamente a mi pregunta inicial y decir con satisfaccin que s, que necesi-tbamos este nuevo, inteligente y valiente libro de Manuel Desviat y Ana Moreno.

Traduccin: Pilar Gonzlez Rodrguez

1LOS PRINCIPIOS

1.1 Principios y objetivos de la salud mental comunitaria, M Desviat, A Moreno; 1.2 La reforma psiquitrica, M Desviat, A Moreno; 1.3 Las reformas tardas, M Desviat, A Moreno 1.4. Sistemas sanita-rios y evolucin del modelo de salud mental comunitario, M Des-viat, A Moreno; 1.5.1 Del examen preliminar al diagnstico comu-nitario. El examen preliminar, J Gofi n, I Levav, JJ Rodrguez; 1.5.2 Del examen preliminar al diagnstico comunitario. El diagnstico comunitario, J Gofi n, I Levav, JJ. Rodrguez; 1.6 La epidemiologa psiquitrica al servicio de los programas de salud mental comu-nitaria, R Gofi n, J Gofi n, I Levav; 1.7 Factores adversos y grupos de riesgo, B Garca, I Markez; 1.8 El suicidio y su prevencin,J M Bertolote; 1.9 Planifi cacin y programacin en salud mental, R Seplveda, A Minoletti; 1.10 La gestin de la sanidad, J M Repullo; 1.11 De la psiquiatra comunitaria a la salud mental colectiva, M Desviat, A Moreno

LOS ORIGENESLa salud mental comunitaria surge en los aos sesenta del siglo XX en los EEUU, en los tiempos del new deal de la administra-cin Kennedy, cuando este pas promueve cambios en la sanidad y en la atencin social, asumiendo en la atencin psiqui-trica los principios desinstitucionalizado-res iniciados en Europa tras la Segunda Guerra Mundial. Podemos fi jar dos hechos inaugurales para la psiquiatra comunita-ria o preventiva: El programa presentado a la Cmara de Representantes, por John Kennedy en 1963, en la Community Mental Health Centers Act que propona la crea-cin a escala nacional de servicios para la prevencin o diagnstico de la enferme-dad mental, para la asistencia y el trata-miento de los enfermos mentales y para la rehabilitacin de esas personas, y la pu-blicacin del libro de Gerald Caplan, Prin-cipios de Psiquiatra Preventiva en 1966, que establece las bases conceptuales del nuevo modelo de atencin. La salud pbli-ca, la integracin de los diferentes niveles de atencin, el trabajo en el territorio, la continuidad de cuidados, constituyen la base de un modelo que, con algunas ca-ractersticas diferenciales, va a designar el modelo de asistencia de los procesos que constituyen lo que hoy llamamos Reforma Psiquitrica, desde la psiquiatra del sector francesa a la reestructuracin psiquitrica en Amrica Latina. Reforma psiquitrica, y modelo comunitario, cuyos principios y objetivos se inscriben en el movimiento de

transformaciones sociales, en el proceso de reordenacin de las polticas sociales y econmicas iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se busca comba-tir las desigualdades sociales y, por tanto, la legitimacin de los gobiernos a travs de la mejora de las prestaciones pblicas. Hay un cundo, la fuerza renovadora de los movimientos sociales en los aos sesenta y el auge de las nuevas orientaciones de la salud pblica: la llamada Nueva Salud Pblica, con su nfasis en la prevencin; y el desarrollo de la Atencin Primaria. La Organizacin Mundial de la Salud incita a un cambio de estrategia: la responsabili-dad de la sanidad pblica ya no es solo la reparacin del dao o el control de las epidemias, sino hacerse cargo del cuida-do de la salud de la poblacin, de la de-manda que acude y de la que no acude. La medicina se piensa como rama de la salud pblica; la psiquiatra como parte de la salud mental. Hay un cuando y en la asis-tencia psiquitrica un por qu: poderosas razones tcnicas, la inefi cacia, el fracaso como instrumento teraputico del hospital psiquitrico, del manicomio, y una razn tica, la necesaria restitucin de la digni-dad y sus derechos como personas a los pacientes mentales2.

La psiquiatra comunitaria supone un modelo de salud pblica que trasciende la mera asistencia clnica, centrada en el enfermo como asiento individual de pato-loga, para proyectarse en la comunidad tratando de producir cambios positivos en

1.1. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria

Manuel Desviat, Ana Moreno

Cuando un programa de prevencin primaria se ocupa de un individuo, lo ve como repre-sentante de un grupo y su tratamiento est determinado no solo por las necesidades de la persona en cuestin, sino principalmente por su relacin con el problema comunitario que representa y con los recursos asequibles para enfrentarlo.

Gerald Caplan1

22 Manuel Desviat, Ana Moreno

sus instituciones: colegios, empresas, aso-ciaciones ciudadanas, y en la comunidad misma, a fi n de modifi car los factores que predisponen a la enfermedad y posibilitar ms bienestar o al menos la informacin necesaria para una vida ms saludable. Se pretende la prevencin y promocin de la salud integrada con la prevencin secunda-ria y la rehabilitacin. Conlleva una discrimi-nacin positiva que prioriza los grupos de riesgo y la atencin al paciente grave y al paciente psictico crnico, sin abandonar por ello al resto de los pacientes, desde la atencin a esos sntomas mnimos per-sistentes, patologas del existir, a los tras-tornos de la personalidad. Una estrategia que, adems de reorientar la sanidad del primer mundo, puede facilitar el desarrollo de los sistemas sanitarios de los pases en vas de desarrollo y de baja renta, superan-do los sistemas de salud benfi cos o de seguros sociales sin el coste elevado de la medicina basada en los grandes complejos hospitalarios y las prestaciones mdicas individualizadas. La salud mental comunita-ria estructura una nueva organizacin de los servicios que va a suponer el paso del servicio de psiquiatra a los servicios de salud mental y tres grandes desplazamien-tos: del sujeto enfermo a la comunidad, del hospital a los centros comunitarios, y del psiquiatra al equipo; desplazamientos que trastocan, como indica Hochmann3, tres poderes: del benefi cio teraputico, del es-pacio teraputico y del poder teraputico.

La estrategia de intervencin se trasla-da del sujeto enfermo a toda la poblacin. Encuentro con la comunidad, que como muy bien dice Isaac Levav4, va a plantear la necesidad de desarrollar nuevas tareas, desde el diagnstico comunitario a la pre-vencin y a la rehabilitacin. Incorporando nuevas nociones como poblacin en ries-go, grupos vulnerables e intervencin en crisis, y precisando de nuevas herramien-tas y habilidades de gestin social. La me-dicina comunitaria va ms all de la morbi-lidad conocida: esa parte visible y pequea

de la morbilidad y la vulnerabilidad. La res-ponsabilidad de la sanidad pblica ya no es slo la reparacin del dao, la curacin, sino hacerse cargo del cuidado sanitario de la poblacin. De la demanda que acude y de la que no accede. Importan los casos que prevalecen, no slo los que se curan. Se busca la integracin de los tres niveles clsicos de atencin, en un proyecto tera-putico nico.

A nivel organizativo, la creacin de ser-vicios fuera de los hospitales, y la cons-titucin de redes que engloban a estos dispositivos y a los hospitalarios, termina acuando la denominacin de Servicios de Salud Mental, lo que va a suponer algo ms que un simple cambio de nombre, como bien dice Benedetto Saraceno5, pues signi-fi ca una nueva formulacin de las polticas asistenciales y el paso del abordaje biom-dico al abordaje bio-mdico-social, con un mayor pluralidad y horizontalidad de los equipos; al tiempo que lleva al reconoci-miento de la importancia de la funcin de la comunidad, no slo como usuaria, sino como una parte ms del proceso terapu-tico. Una reordenacin del espacio tera-putico que supone la necesidad de crear redes complejas con recursos formales e informales, que garanticen la continuidad de cuidados. La continuidad en la asis-tencia constituye un elemento clave de la atencin comunitaria, en tanto en cuanto los cuidados que suelen precisar las per-sonas con problemas mentales graves y persistentes se desgranan no solo en los dispositivos propios de la red de salud mental, que pueden y deben ser bastantes unidades hospitalarias, centros de salud mental, hospitales de da, unidades de re-habilitacin, centros de da, viviendas su-pervisadas, pisos protegidos, clubes, talle-res, empresas protegidas-, sino tambin en recursos sanitarios, sociales, judiciales, vecinales y en diferentes agencias o ad-ministraciones.

23Principios y objetivos de la salud mental comunitaria

En el mbito de la planifi cacin, la aten-cin comunitaria supone la necesidad de una programacin fl exible y pertinente: los pacientes cambian en los largos procesos que suponen con frecuencia los trastornos mentales, mientras que los proyectos tera-puticos se mantienen, muchas veces, in-mutables; los pacientes cambian y exigen un amplio men de acciones teraputicas y de apoyo comunitario, que abarquen des-de la urgencia a la vivienda supervisada o el trabajo protegido. Las tcnicas utili-zadas por un programa sanitario pueden haber demostrado su utilidad en un lugar, en un contexto, en unas personas, y hasta en un momento de la enfermedad de estas personas y no en otras. Hace falta una ade-cuacin que suele suponer un cambio de orientacin de los servicios y, siempre, la

puesta en comn de los distintos actores del hecho sanitario, de los distintos pode-res y espacios: del planifi cador, del gestor, de la comunidad donde se desarrolla el programa, y del propio usuario. Sera di-fcil entender este modelo de atencin sin el reconocimiento de los derechos de los pacientes, de su autonoma y su necesaria participacin en el proceso de atencin, su necesaria contribucin para garantizar la adecuacin de los tratamientos en el proceso de planifi cacin y programacin. Surge el desarrollo de conceptos como empoderamiento (empowerment), resilien-cia y recuperacin (recovery).

La psiquiatra comunitaria representa algo ms que un cambio de tcnicas; im-plica nuevas actitudes en el qu hacer co-tidiano de las profesiones sanitarias y, por

El modelo comunitario

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la atencin de salud mental se debe proporcionar mediante los servicios de salud general y en entornos comunitarios. Las grandes instituciones psiquitricas centralizadas deben ser reemplazadas por otros servicios de salud mental ms apropiados. El modelo comunitario se acoge al principio de integrar los servicios de salud mental en la atencin general de salud y en otros servicios externos al mbito de la salud (por ejemplo, los de educacin, vivienda, empleo, justicia y bienestar social). El modelo comunita-rio, por consiguiente, requiere la participacin y el compromiso activos, no solo del personal sanitario y de los servicios de salud mental, sino tambin de los interesados directos y los pro-fesionales de otros sectores, incluidas las organizaciones de usuarios de los servicios de salud mental y sus familiares, los trabajadores sociales, la polica, los magistrados, jueces, y dems interesados. Mientras que la necesidad absoluta de los diversos servicios difi ere enormemente entre los pases, las necesidades relativas (es decir, la proporcin de los diferentes servicios como parte de la prestacin total de cuidados de salud mental) son generalmente las mismas. La combinacin ptima de los servicios de salud mental en los diferentes niveles de atencin, parte de los recursos informales, y hace hincapi en la atencin comunitaria, al tiempo que resta importancia a la atencin en centros de salud mental de larga estancia y destaca los nexos necesarios entre los diferentes niveles de los servicios 6, 7.

Principios de la psiquiatra comunitaria

Preocupacin no solo por la curacin. Se concibe el acto teraputico como una accin integradora de la promocin y prevencin primaria de la salud, la prevencin secundaria y la rehabilitacin.

La integracin de los cuidados en la atencin sanitaria, social y comunitaria. Consideracin de la calidad subjetiva de vida del enfermo y de las personas de su entorno

(marco tico), de sus derechos y autonoma. Se asumen conceptos como empoderamiento, resiliencia y recuperacin.


supuesto, una planifi cacin y ordenacin de los sistemas pblicos que la posibiliten.

NIVELES DE ACTUACINa). Prevencin primaria (reduccin de la

incidencia), conjunto de medidas, ines-pecfi cas (de contenido en salud mental en general) y especfi cas (programa ante un riesgo determinado: toxicomanas, por ejemplo), tendentes a prevenir el trastorno psquico. La prevencin pri-maria abarca el fomento de la salud, la educacin sanitaria, la psicoprofi laxis y la intervencin en crisis. Exige el conoci-miento previo de la situacin sanitaria de la comunidad y, sobre todo, la deteccin y estudio de los grupos de alto riesgo. Un programa de prevencin primaria debe identifi car las infl uencias perjudicia-les existentes en la zona de poblacin donde trabaja, las fuerzas ambientales: recursos naturales y respuestas popu-lares que sirven a los ciudadanos para combatirlas, y aquellas otras que inciden sobre este equilibrio, rompindolo a fa-vor de la patologa.

b). La prevencin secundaria (reduccin de la prevalencia), o la deteccin precoz y el tratamiento reparador. Pero en Salud P-blica es preciso entender la prevencin secundaria como algo ms que el diag-nstico precoz y el tratamiento efi caz; se trata de aumentar la disponibilidad y adecuacin de los servicios para que stos estn al alcance de toda la pobla-cin. Es decir: se debe partir de una lo-gstica de utilizacin ptima de recursos. La desigualdad existente entre unos cen-tros excelentemente dotados de medios tcnicos y de personal, que pueden, sin embargo, atender a una poblacin mni-

ma, y otros prcticamente hurfanos de todo, se justifi ca como centros pilotos, experimentales, de investigacin, pero, por lo general, responde tan slo a las necesidades de los programadores y de los tcnicos, cuando no son meros escaparates ms o menos lujosos y fi cticios de una Administracin que vive de la apariencia. En salud pblica la im-portancia de cada curacin es relativa: depende del nmero de casos que pre-valecen. Lo que no signifi ca descuidar al individuo: sin una respuesta efi caz al sujeto enfermo no existe credibilidad de trabajo alguno, sino una distribucin de los servicios para que puedan abarcar los diferentes niveles de actuacin y una distribucin del tiempo dedicado a cada tarea y a cada paciente individual en fun-cin de las necesidades del conjunto, no de las del tcnico en salud mental o de un paciente determinado8.

c). Prevencin terciaria: reduccin de las secuelas de la enfermedad o rehabilita-cin y reinsercin social. Caplan seala cmo la medicina reparadora basada en el caso agudo y en la pronta recu-peracin no se preocup de la atencin a las secuelas de la enfermedad, espe-cialmente de evolucin crnica. En la asistencia psiquitrica estaba el mani-comio, lugar de almacenamiento que aada el deterioro que provocaba la institucin total al deterioro provocado por la enfermedada. En los inicios de las

a En 1961 Irving Gofman publica Asylums, un estudio sobre las instituciones totales (crceles, cuarteles, psi-quitricos) donde demostrar para siempre su me-canismo de alienacin y deterioro sobre las personas internadas9.

La comunidad se organiza para la defensa de los derechos de los pacientes mentales (Ad-vocacy).

Integracin del saber popular (medicina tradicional, grupos de autoayuda). Reconocimiento de la importancia de las actividades intersectoriales entre los diferentes

proveedores de servicios: sociales, sanitarios, comunitarios.


reformas psiquitricas, como veremos en otros captulos, la desinstitucionali-zacin se encontr con la ausencia de tcnicas efi caces para atender la croni-cidad psiquitrica, tanto los viejos cr-nicos institucionalizados como los nue-vos crnicos que se generaban sin la estancia manicomial. La rehabilitacin psicosocial surge ante estas carencias tcnicas y asistenciales; e, inspirada en la rehabilitacin fsica, crea herramien-tas que van a permitir la recuperacin o adquisicin de habilidades que hagan posible una vida lo ms normal, con la mejor calidad posible a pacientes con enfermedades mentales crnicas la cual ha ocasionado limitaciones o falta de habilidades para el desempeo de sus actividades sociales (discapacida-des) y consecuentemente desventajas (minusvalas) en ese desempeo.

EVALUACIN DE LASNECESIDADES Y RECURSOSEn las iniciativas comunitarias, es preciso conocer, de una parte, la incidencia y pre-valencia de los trastornos y, de otra, los recursos sanitarios, de asistencia social y propios de la comunidad, para asegurar una adecuacin y una sinergia mxima, tan-to en los objetivos, como en los medios. La informacin de personas signifi cativas de la comunidad -expresin de necesida-des por miembros de esta o por lderes o agentes comunitarios-y las investigaciones epidemiolgicas, permiten una primera eva-luacin de necesidades. El estudio epide-miolgico sobre la incidencia y prevalencia puede realizarse a travs de los registros hospitalarios, consultas ambulatorias, cen-tros privados, y encuestas de poblacin. El estudio del ambiente social y cultural de cada asentamiento urbano permite de-fi nir las categoras de mayor importancia para las investigaciones epidemiolgicas. Tambin los estudios sobre el terreno para perfeccionar las tcnicas de observacin, clasifi cacin y recuento de los trastornos

mentales. Un diagnstico comunitario que, como veremos en otro apartado de este ca-ptulo, incluye el conocimiento de factores somticos (infl uencias prenatales y parana-tales, reacciones inmunolgicas, infeccio-nes -rubeola, sfi lis congnita-, carencias ali-mentarias -retrasos mentales-, radiactividad del ambiente, complicaciones del embarazo y parto, y los factores psicosociales: vivien-da, situacin laboral -inseguridad econmi-ca-, familiar, migracin, catstrofes, facto-res tnicos y culturales 10.

LA SALUD COMUNITARIAY EL SISTEMA DE SALUDEl modelo de atencin comunitario encuen-tra su correspondencia en el Sistema Na-cional de Salud, como el hospital psiqui-trico o manicomio corresponde al Sistema Benfi co de Sanidad y la clnica de agudos y las consultas externas corresponden al Sistema de Seguros Sociales. Una aten-cin a la salud que exige una organizacin zonifi cada del sistema sanitario y universa-lidad y equidad, es decir: exige Servicios Pblicos de Salud, un sistema que haga po-sible la determinacin de prioridades y la planifi cacin, la colaboracin con servicios sociales y otros servicios comunitarios, y el desarrollo de la atencin primaria de sa-lud10. No en vano la medicina comunitaria, sus principios y objetivos, se inscriben en el movimiento de transformaciones sociales, en el proceso de reordenacin de las polti-cas sociales y econmicas iniciadas tras la II Guerra Mundial, cuando se busca comba-tir las desigualdades sociales y, por tanto, la legitimacin de los gobiernos a travs de la mejora de las prestaciones pblicas, como veremos en siguientes apartados de este captulo. Tan solo insistir aqu en que no es posible una psiquiatra comunitaria en sistemas sanitarios privatizados, donde impera el lucro y la competencia entre ser-vicios, como no se puede hablar de reha-bilitacin psiquitrica fuera del marco de la desinstitucionalizacin. Cuando se habla de unidades de rehabilitacin en hospitales


psiquitricos, y no se refi eren a programas transitorios en el proceso de cierre de esta institucin, se est hablando de otra cosa. No se puede rehabilitar all donde se produ-ce cronicidad.

VIGENCIA DE LA SALUD MENTALCOMUNITARIA11Hay, por tanto, un cundo y hay un cmo para que podamos hablar de salud mental comunitaria. Un cundo y un cmo que de-terminaron el origen y el desarrollo de la salud mental comunitaria en los diferentes pases, y que determinan hoy la vigencia y las tendencias futuras de este modelo; de esta forma de pensar y practicar la salud mental. La forma atender a los pacientes ms frgiles, ms incapacitados, es un indi-cador que mide la equidad de los sistemas sanitarios. Es por ello que el inicio de las reformas coincide en todos los pases con momentos de mayor sensibilidad social. No hay psiquiatra comunitaria sin ciertas condi-ciones; hay unas exigencias para que poda-mos hablar de psiquiatra, de salud mental comunitaria, si entendemos la salud mental comunitaria como algo ms que pasar con-sulta fuera de los hospitales psiquitricos o de las unidades de psiquiatra de los hos-pitales generales; como algo ms que una atencin extra hospitalaria; y como algo ms que unos programas para grupos mar-ginales, experiencias piloto para poblacio-nes en riesgo, o una psiquiatra pblica para

pobres. La salud mental comunitaria exige unos servicios pblicos en el horizonte del estado del bienestar y una participacin ciu-dadana que va ms all de la ptica del con-sumidor; una ciudadana responsable que incorpora valores democrticos y respon-sabilidad compartida; alejada, sin duda, no solo de las dictaduras sino tambin de las mayoras electorales artifi ciales, del desin-ters electoral y poltico, que fundamentan el llamado dfi cit democrtico que domina hoy en los pases desarrollados.

RESUMENLa salud mental comunitaria, modelo asistencial de la reforma psiquitrica, es una nueva estrategia y un nuevo modelo organizativo, asistencial y terico. Un nuevo modelo que integra una clnica donde se rompen las di-cotomas individual/social, biolgico/psicolgico, con un paradigma cient-fi co centrado en el cuidado y la ciu-dadana. Una clnica ampliada, segn la expresin de Jairo Goldberg, donde se articula un eje clnico con un eje poltico12. La psiquiatra comunitaria representa algo ms que un cambio de tcnicas; implica nuevas actitudes en el quehacer cotidiano de las pro-fesiones sanitarias y, por supuesto, una planifi cacin y ordenacin de los sistemas pblicos que la posibiliten3.

BIBLIOGRAFA COMENTADACaplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966. Texto inaugural de la

psiquiatra comunitaria. Absolutamente imprescindible.Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G. Salud mental comunitaria (editoras). Madrid: UNED; 2012.

Libro de reciente aparicin producto de unos cursos de Experto de Desarrollo Profesional sobre Salud Mental Comunitaria (I y II) que vienen realizando desde hace aos la UNED en colaboracin con la Funda-cin Beti Gizarteam, y el Instituto Foral de Bienestar Salud Mental de lava. Recoge un amplio temario desde una aproximacin terica a modelos de intervencin y aspectos ticos, sociales y jurdicos de la salud mental.

Goldberg D, Huxley P. Enfermedad mental en la comunidad. Madrid: Nieva; 1990. Un texto funda-mental para clarifi car el papel de la salud mental en la red de salud pblica.


BIBLIOGRAFA (1) Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966. (2) Desviat M. La salud mental comunitaria. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G, editors. Salud

mental comunitaria.Madrid: UNED; 2012. p. 13-35. (3) Hochmann J. Pour une psychiatrie communautaire. Pars: Du Seuil; 1971. (4) Levav I. Temas de salud mental en la comunidad. Washington DC: OPS/OMS; 1992. (5) Saraceno B. Libertando identidades. Ro de Janeiro: TeCor; 1999. (6) Funk M, Faydi E, Drew N, Minoletti A. Organizacin de los servicios de salud mental. El modelo comuni-

tario. In: Rodrguez JJ, editor. Salud mental en la comunidad.Washington: OPS; 2009. (7) OMS. El contexto de la salud mental (conjunto de Guas sobre servicios y polticas de salud mental).

Ginebra: OMS; 2005. (8) Desviat M. Accin de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65. (9) Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.(10) Desviat M. Accin de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65.(11) Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teora y prctica. Rev GPU 2007; 3 (1):-88.

La historia de la salud mental comunitaria es la historia de los procesos de reforma psiquitrica. Unos procesos que se inician tras la segunda Guerra Mundial, aunque podamos encontrar unos antecedentes, infl uenciados por la naciente salud pblica, en la creacin de dispensarios y la poltica de puertas abiertas de algunos hospitales psiquitricos de Francia y el Reino Unido y, sobre todo, en el movimiento profesional y ciudadano que dio lugar a la Liga de Hi-giene Mental en las primeras dcadas del siglo XXa. El horror blico haba puesto en evidencia la desoladora situacin en la que vivan los pacientes mentales ingresados en los hospitales psiquitricos y la inefi cacia teraputica de estas instituciones totales, que aadan cronicidad y deterioro a las ya inherentes a las patologas psquicas. Haba pues razones ticas: devolver los derechos humanos y ciudadanos a los pacientes mentales que estaban ingresados en los hospitales psiquitricos, procurando una atencin que respetara la dignidad de las personas; y haba razones tcnicas: hacer frente a la enfermedad psiquitrica grave con una atencin teraputica y social ms efi ciente. Hay unos objetivos, comunes a

a Este movimiento se crea en Nueva York en 1909 gra-cias a las ideas de Adolf Meyer y de Clifford Beers, planteando el paso de la atencin individualizada por un tiempo determinado a una atencin dirigida a toda la comunidad y por un perodo indefi nido, identifi cando los objetivos de la psiquiatra con los de la salud pbli-ca. En 1929 se celebra en Washington el 1er Congreso en de Higiene Mental, que llega a reunir 4.500 delega-dos de 53 pases. En 1908, Beers, que haba estado ingresado tres veces en hospitales psiquitricos, pu-blic un libro, Mind that Found Itself1 La mente que se encontr a s misma, que conmovi a la opinin publica. Al congreso acudieron psiquiatras espaoles, Germain, Sacristn y Mira que promueven la fundacin de la Liga de Higiene Mental en 1927.

todos los procesos, pocos y en apariencia simples: 1) la transformacin o el cierre de los hospitales psiquitricos y la creacin de recursos en la comunidad; 2) la integracin de la atencin psiquitrica en la sanidad ge-neral; 3) la modifi cacin de la legislacin de los pases a fi n de mejorar los derechos de los pacientes; y 4) promover cambios en la representacin social estigmatizante que de la enfermedad mental tena la poblacin.

El momento es propicio, la proteccin social y de la salud van a formar parte del nuevo proyecto de sociedad que supone el Estado del bienestar que procura asegurar de forma universal servicios esenciales. Esta cobertura universal sanitaria se extiende por Europa y Canad donde se organizan sis-temas nacionales de salud, con una nueva manera de ver la atencin sanitaria. El nuevo enfoque incorpora actividades preventivas y de promocin de la salud y una nueva epi-demiologa, aplicada a las enfermedades no infecciosas. De la nocin de enfermedad y su tratamiento se pasa a una nocin ms amplia que incluye tanto la condicin desea-da para el bienestar de los individuos como las acciones necesarias para conseguirla. Principios que promueven la Organizacin Mundial de la Salud, creada en 1948b; la Nueva Salud Pblica (1974)c y el desarrollo de la Atencin Primaria (Alma Ata, 1978)d.

b La Constitucin de la OMS entr en vigor el 7 de abril de 1948, fecha que conmemoramos cada ao median-te el Da Mundial de la Salud2.c En 1974, un Informe del gobierno de Canad (Informe Lalonde), confi gura la Nueva Salud Pblica. El informe indica que en lugar de gastar tanto en los aspectos asistenciales, debe dirigirse parte del presupuesto haca los factores que inciden en la aparicin de las enfermedades crnicas3.d La conferencia de Alma Ata en 1978, organizada por OMS, constata que el aumento de los presupuestos sanitarios dirigidos a los captulos asistenciales no se

1.2. La reforma psiquitrica

Manuel Desviat, Ana Moreno

29La reforma psiquitrica

En este nuevo escenario sanitario se van a desarrollar los procesos de transformacin que se denominan reforma psiquitrica, cuyo modelo asistencial es la salud mental comu-nitaria. Las caractersticas de las reformas de los diferentes procesos de reforma van a estar condicionadas por las propias de los sistemas sanitarios donde se enmarcan, junto con el papel dado al hospital psiqui-trico. Pues no ser lo mismo su desarrollo en el marco de una poltica que asegura una cobertura pblica universal (Estado de bienestar, como en Europa y Canad), que en un Estado minimalista que abandona la sanidad al mercado (Estado neoliberal como en EE UU). La otra caracterstica, el papel dado al hospital psiquitrico, diferencia las reformas que an considerando la atencin comunitaria el eje de la asistencia, mantie-nen a ste (pases francfonos, o dentro del estado espaol Catalua y Euskadi) de aquellas que consideran necesario su cierre y completa sustitucin por alternativas comu-nitarias (Reino Unido, EE UU, Italia, Espaa, Brasil)5, 6. Aqu vamos a tratar de algunas de las experiencias de reforma de la asistencia psiquitrica; aquellas que consideramos ms signifi cativas, en cuanto que han abierto nue-vos caminos, nuevas opciones asistenciales contribuyendo a la cultura de la reforma psi-quitrica, un bagaje organizativo y asistencial que nos permite hoy mostrar la evidencia de que es posible una atencin comunitaria, de que es posible una asistencia donde se respeten los derechos de los pacientes y se funcione con efi ciencia, con una atencin de calidad accesible y universal. Vamos a tratar los aspectos esenciales, tanto conceptuales como organizativos de estas experiencias, sin ahondar en su proceso de constitucin ni en buena parte de sus contradicciones e insufi ciencias, que irn tratndose a lo largo del libro. En cualquier caso, en la parte 9 de

corresponde con una mejora de la salud, proponiendo trasladar el eje de la atencin desde la asistencia hos-pitalaria a la atencin primaria, preventiva y promotora de salud4.

este libro vamos a exponer unas pocas ex-periencias concretas que dieron nombre a las transformaciones de sus pases, al haber sido vanguardia y al haber conseguido con xito el desarrollo del modelo que proponan. A lo largo de este captulo y el siguiente dis-tinguiremos tres fases: una primera , en la que se pec de cierto optimismo, tanto en la posibilidad de reformar teraputicamente el hospital psiquitrico, como en el efecto normalizante y sanador de la comunidad, con la comunidad teraputica inglesa y la psicoterapia institucional francesa; en una segunda fase (captulo 3), caracterizada por el desarrollo de la rehabilitacin psiquitrica y la psiquiatra comunitaria, los movimientos desinstitucionalizadores psiquiatra comuni-taria en EEUU y Reino Unido, Psiquiatra de-mocrtica en Italia, la Psiquiatra en el rea de Salud en Espaa- y, por ltimo, describire-mos una fase tarda, que puede estar repre-sentada por la reestructuracin psiquitrica en Amrica Latina y el Caribe, iniciada tras la declaracin de Caracas en 1990, y por algu-nas experiencias con un gran peso en la eva-luacin -TAPS- o la colaboracin ciudadana -Sector Este de Lille, Imola, Quebec. Tanto en los primeros movimientos de reforma, como en los que van a suceder ms tarde (Espaa, Brasil), se dan las mismas condiciones para su comienzo. En primer lugar, hay un clima social que permite y a veces exige la toma de conciencia y denuncia de la situacin ma-nicomial, con apertura de un proceso de con-senso tcnico, poltico y social que posibilita la elaboracin de unos objetivos alternativos. En segundo lugar, existe un momento de le-gitimacin administrativa, un cierto compro-miso, generalmente ambiguo, al menos en el tiempo, y un grupo de tcnicos capacitados y decididos a llevar adelante el proceso de reforma6.

LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONALY LA POLTICA DEL SECTOR La psicoterapia institucional constituye sin duda el intento ms riguroso de salvar el hospital psiquitrico, de devolverle a la


pretendida funcin teraputica con la que surgee. Infl uida por el psicoanlisis, trata de organizar el hospital psiquitrico como un campo de relaciones signifi cantes, de utili-zar en un sentido teraputico los sistemas de intercambio existentes en el interior de la institucin. La hiptesis de partida es que en la institucin total (hospital, prisin), todo el mundo est enfermo. Por tanto, la terapia debe abarcar a todo el hospital, personal y enfermos; es la institucin en su conjunto la que debe ser tratada. Fue Francesc Tos-quelles, un psiquiatra republicano espaol refugiado en Francia tras la victoria franquis-ta, quien en el Hospital de Saint Alban, en plena Segunda Guerra Mundial, organiza la institucin como un colectivo teraputico, sentando las bases de lo que ser la psi-coterapia institucionalf. Entre sus principios: libertad de circulacin, lugares estructura-dos, contratos fcilmente revisables, una acogida permanente y rejas simblicas. La psicoterapia institucional como forma de intervencin institucional, se complementa pronto, a partir de la liberacin de Francia de la ocupacin nazi, con una nueva organiza-cin territorial de la asistencia. La concien-cia de la necesidad de una nueva psiquiatra acuciaba a una generacin de psiquiatras que acababa de conocer la ocupacin y los campos de exterminio. No podemos olvidar que cerca del 40% de los pacientes ingre-sados en los hospitales psiquitricos fran-

e El hospital psiquitrico surge cuando se separan los enfermos mentales de los lugares generales de exclu-sin, momento fundacional de la Psiquiatra con Pinel y Esquirol. El discurso psiquitrico se confi gura enton-ces en torno a una hiptesis teraputica: el aislamiento del paciente de su entorno en centros especiales, los manicomios, permitira su tratamiento y curacin o mejora.7-9 f Tosquelles desarrolla en un manicomio rural, en plena ocupacin alemana de Francia, una experiencia radical de transformacin, agrupando en la Societ de G-vaudan a hombres como Bonnaf, Chaurand, Millon, Fanon, Oury, Gentis, Torrubia, residentes en Saint-Al-ban junto con prestigiosos refugiados del mundo de la cultura, como Eluard y Tzara. Es el origen de la psico-terapia institucional6.

ceses murieron durante la guerra mundial, ni que el genocidio nazi de los judos fue precedido por el exterminio de los ancianos de los hospicios, los enfermos incurables y sobre todo los locos. En pleno clima de libe-racin, se celebran las Jornadas Nacionales de Psiquiatra de 1945 y 1947, que entroni-za la psicoterapia institucional como modo de intervencin institucional y que estable-cen las bases del sector. Nueva forma de organizacin de los servicios psiquitricos, de estructurar un servicio pblico de acceso universal, renovando el hospital psiquitrico y creando instituciones intermedias, extra hospitalarias, en un territorio sectorizado. El hospital se divide al tiempo que el territo-rio y un mismo equipo atiende tanto las ca-mas hospitalarias como los recursos extra hospitalarios de su sector, garantizando la continuidad de cuidados. Desde comienzos de los aos 50 se desarrollan experiencias basadas en el sector, entre otras la muy conocida del distrito XIII de Pars, pero no es hasta 1960 cuando el gobierno lo consa-gra como poltica ofi cial, dividiendo el pas en sectores de aproximadamente 70.000 mil habitantes (se delimitan reas de 50 a 100.000 habitantes para cada sector que debern contar con camas en el hospital, dispensarios de higiene mental, hospital de da y talleres protegidos). Entre los princi-pios que recoge la circular que establece el sector estn: la unidad e indivisibilidad de la prevencin y de la cura; tratamiento lo ms precoz posible; la hospitalizacin no es ms que un momento del tratamiento; asegurar la post-cura, evitando las recidivas; la con-tinuidad de atencin est asegurada por un mismo equipo mdico-social bajo la respon-sabilidad de un jefe del sector. La atencin infanto-juvenil se escinde, creando servicios propios, los intersectores infanto-juveniles que corresponden a tres sectores psiqui-tricos de adultos (200.000 habitantes)10.

Entre los ejemplos ms recientes de la evolucin de este modelo de atencin, ex-tendido por los pases francfonos, est el sector del extrarradio Este de Lille, uno de


los cinco emplazamientos mundiales piloto de la red internacional de buenas prcticas comunitarias en salud mental, donde se desarrolla una experiencia que denominan psiquiatra ciudadana por su gran implica-cin en el tejido social de la ciudad. Las consultas se pasan en diversos lugares c-vicos: una casa municipal -el Hogar Antonin Artaud, donde se acogen tambin urgencias de 8.30h a 19h-, un centro mdico social, un centro comunal de accin social; en los locales de una piscina El equipo cuidador que anima las actividades, garantiza tam-bin las visitas a domicilio o las entrevistas de enfermera programadas, tanto a domi-cilio como en la institucin, y propone un seguimiento personalizado, de intensidad y de frecuencia acordadas con el mdico psi-quiatra referente (Ver captulo 9.2).

LA COMUNIDAD TERAPUTICAY LA PSIQUIATRA DEL SERVICIONACIONAL DE SALUD La comunidad teraputica surge en 1943, cuando Bion y Richman, apremiados por la escasez de personal, organizan a los enfer-mos del hospital de Monthfi eld (Birmingham, Inglaterra), soldados con trastornos menta-les, en grupos de discusin, hacindoles participar en el gobierno del centrog. La guerra forz al Gobierno del Reino Unido a hacerse cargo de todos los recursos sanitarios, integrndolos y regionalizndo-les en un Plan de Emergencia destinado a garantizar la cobertura a los soldados y a la poblacin civil. El funcionamiento de la comunidad teraputica se basa en princi-pios muy cercanos a la psicoterapia institu-cional, aunque los franceses privilegian un acercamiento ms psicoanaltico (libertad de comunicaciones a distintos niveles y en todas las direcciones; presencia de toda la

g El trmino fue utilizado por primera vez por T.H. Main en 1946 para designar los trabajos de Bion y Richman y consagrado en 1959 con los trabajos de Maxwel Jo-nes, un de los mximos representantes de esta forma de actuacin institucional11-13.

comunidad en las decisiones administrati-vas del servicio; anlisis de todo lo que su-cede en la institucin, reuniones diarias de pacientes y personal, psicoterapias de gru-po; ambiente de mxima tolerancia, no au-toritario). Como puede verse, son comunes en ambos enfoques la democratizacin de las opiniones, permisividad, comunidad de intenciones y fi nalidades, confrontacin con la realidad (confrontacin que seala sus lmites al no actuar fuera de la institucin: sus benefi cios terminaban generalmente al salir el paciente de la comunidad terapu-tica). Son tiempos de precariedad de la mano de obra, buena parte de la poblacin productiva muri o quedo invlida durante la guerra, por lo que grupos de poblacin antes considerados improductivos pasaron a incorporarse a la reconstruccin econmi-ca. Aparte de una necesidad tcnica de una mejor asistencia y un cuidado ms tico, estaba la necesidad social y econmica del rescate de una fuerza de trabajo desperdi-ciada dentro de los hospitales psiquitricos. La escasez de mano de obra, entre otras de profesionales sanitarios, facilit la recupera-cin de propuestas que reformulacin de la actividad asilar que haban sido poco divul-gadas o desprovistas de credibilidad, como seala Paulo Amarante 13. De esta forma se recupera la terapia activa o terapia ocupa-cional de la experiencia de Hermann Simon que, en los aos 20 haba encargado a un grupo de pacientes que ayudaran a la edifi -cacin de un Hospital, pudiendo constatar el benefi cio en sus patologas de la actividad laboral. Como tambin fueron incorporadas las aportaciones grupales de Sullivan, que permitan la creacin de pequeas comisio-nes o grupos de pacientes con fi nalidades administrativas, relacionados entre s.

La psicoterapia institucional y la comu-nidad teraputica aportan instrumentos tc-nicos imprescindibles para el manejo de las instituciones, que siguen siendo (y deberan serlo ms) actividades habituales en unida-des psiquitricas, hospitales de da, unida-des de hospitalizacin breve, residencias


teraputicas; sin embargo, pronto sealan sus insufi ciencias en la Institucin total, en el Hospital Psiquitrico, como procedimien-to de tratar el trastorno grave y persistente a medio y largo plazo. Bartn describe en 1959 la neurosis institucional como una en-fermedad caracterizada por apata, falta de iniciativa, desinters; Goffman14 deja muy claro en su libro Internados (1961) el efecto nocivo de las Instituciones totales, y con-cretamente de la institucin psiquitrica; Wing y Brown describen, en 1970, el institu-cionalismo; al tiempo que se difunde la crti-ca basagliana y los movimientos de desinsti-tucionalizacin. De hecho ya en 1959, en el Reino Unido, la Mental Health Act, promulga que los enfermos mentales deben ser tra-tados igual que el resto de los pacientesh. Para lo cual el Ministerio de Salud britnico foment la creacin de unidades psiqui-tricas en los hospitales generales, y hos-pitales de da. Hay que tener en cuanta la importancia de la medida en un pas donde, a mediados de los aos cincuenta, el cin-cuenta por ciento de las camas 150.000- eran psiquitricas)15. Se adquiere clara con-ciencia de los lmites de la reformas dentro de la instituciones totales, pues a la larga aadan deterioro a la patologa propias del pacientes; se ve la necesidad de otros es-pacios para el tratamiento de la enfermedad mental grave y persistente. Es el inicio de la desinstitucionalizacin. Una deshospitali-zacin con creacin de recursos en la co-munidad para la que el Reino Unido tena, en aquella poca, grandes ventajas gracias a su sistema nacional de saludi, a su modelo

h En 1954 se organiz una Comisin para estudiar la legislacin referente a la enfermedad y retraso mental. En su informe de 1957 se recomienda un cambio de la ley para intentar que, en la medida de lo posible, se pro-porcione un cuidado adecuado a la gente con trastornos mentales sin otra restriccin a su libertad o capacidad le-gal que las de otros enfermos o personas incapacitadas necesitadas de cuidados, dando lugar a la Mental Health Act de 1959, que promulga que los enfermos mentales deben ser tratados igual que el resto de los pacientes.i Servicio Nacional de Salud, sus caractersticas son defi nidas por primera vez por Nicolai A. Semasko, Co-

comunitario de atencin y a la importancia de sus servicios sociales.

En este contexto, las autoridades sanita-rias del Reino Unido entienden que el cierre de camas de los hospitales psiquitricos, debe ir acompaado de una desinstitucio-nalizacin que cuente con una red de servi-cios en la comunidad, la colaboracin con servicios sociales y la creacin de camas psiquitricas en los hospitales generales. El Consejo Central de Servicios de Salud se plantea en 1968 la necesidad de ase-gurar alojamientos protegidos para enfer-mos mentales, como apoyo a los servicios psiquitricos de base en cada distrito. Se comprende que la posibilidad de cerrar un hospital depende a la vez de la existencia de una gama de servicios de salud y de otros servicios comunitarios, en el plano local. Se pretende la potenciacin de los servicios comunitarios, contemplando la transferencia de fondos de los hospitales a estos servicios. Se establece la informati-zacin de los servicios y la potenciacin de los programas de soporte de crnicos en la comunidad. La salud mental es considerada de una importancia central en el conjunto de servicios de salud de la nacin.

Entre los programas que hay que des-tacar est el programa TAPS (Team for As-sessment of Psychiatric Services). En 1983 la Autoridad sanitaria de la regin de Norte de Londres crea un equipo de investigacin (administrado por el Royal Free Hospital de la Facultad de Medicina en Londres) con el propsito de evaluar la poltica de desins-titucionalizacin de dos grandes hospitales

misario del Pueblo para Asuntos Sanitarios de la URSS de 1918 a 1930, en un libro que es traducido al ingls y publicado en Londres en 193416. Los principios en-tonces reseados siguen siendo los criterios bsicos de un Servicio Nacional de Salud: 1) Prestaciones sani-tarias universales y equitativas; 2) Financiacin median-te presupuestos generales del Estado; 3) Asalarizacin de los profesionales; 4) integracin de los servicios; 5) Descentralizacin de la asistencia y de la gestin; 5) Integracin de la prevencin, la asistencia y la reha-bilitacin; 6) participacin activa de los ciudadanos 17.


del norte de Londres con una poblacin de un milln de habitantes. (Friern, que lleg a tener 3000 pacientes y Claybury). El proyec-to TAPS queda encargado de la provisin, creacin o reestructuracin de los servicios psiquitricos de esta zona de Londres, y de evaluar las necesidades de nuevos ser-vicios encargados de asumir los pacientes desinstitucionalizados (agudos, crnicos y psicogeritricos), as como el estudio indivi-dualizado del impacto en la calidad de vida de los pacientes18.

DESINSTITUCIONALIZACINY PSIQUIATRA COMUNITARIA EN EEUUEn EEUU, como ya hemos visto en el pri-mer captulo de este libro, se da uno de los procesos pioneros de la desinstitucionali-zacin, con el plan de salud mental presen-tado por el presidente Kennedy al Congre-so, el 5 de febrero de 1963, la Community Mental Health Centers Act; en la que se propona la creacin a escala nacional de servicios para la prevencin o diagnstico de la enfermedad mental, para la asisten-cia y el tratamiento de los enfermos men-tales y la rehabilitacin de esas personas. Supuso la creacin de los Centros de Sa-lud Mental Comunitaria y un proceso radi-cal de desinstitucionalizacin, no siempre acompaado de sufi cientes alternativas en la comunidad. En EEUU las crticas al hospital psiquitrico haban comenzado en los aos 1940 y 1950. Exista cierto consenso en amplio sectores de buena parte de la opinin pblica, corporaciones gubernamentales y en miembros cualifi ca-dos de la Asociacin Americana de Psiquia-traj, entre ellos su presidente H.Salomon, en la necesidad de modifi car la asistencia

j Sin embargo, la Ley de 1963 de creacin de los Cen-tros de Salud Mental Comunitaria hubo de ser previa-mente diluida, en base a los compromisos polticos ne-cesarios para su aprobacin, debido a la oposicin de la Asociacin Mdica Americana, que crey socavaba el modelo de prctica privada11 y de los sindicatos de los hospitales psiquitricos por miedo a la prdida de sus puestos de trabajo.

psiquitrica, basada fundamentalmente en grandes hospitales psiquitricos, con ms de 600.000 mil camas en 1955 (para ha-cernos una idea: en 1869 se inaugur en Nueva York el Williard Asylum con 1500 camas; 86 aos despus, en 1955 el Pil-grim Hospital de Long Island tena 14.000 pacientes)19.

Los principios que guiaron el trabajo de los Centros de Salud Mental Comunitaria fueron la accesibilidad, gratuidad y dis-ponibilidad de urgencias y hospitalizacin de 24 horas todos los das de la semana; informacin adecuada a la poblacin de referencia sobre la existencia y caracters-ticas de los diferentes programas; nfasis en la prevencin de la enfermedad; hospi-talizacin parcial, casas a medio camino, programas de alcoholismo y drogodepen-dencia, intervencin en crisis, evaluacin y seguimiento de los ingresos en el hos-pital psiquitrico estatal de referencia. La reduccin de camas fue tajante: en poco ms de una dcada ms de 500.000, un 86% en 1995, pero, y de ah vienen buena parte de las criticas a la desinstituciona-lizacin, la salida de los pacientes de los hospitales no fue acompaada de un cuida-do efi ciente. Las insufi ciencias del sistema sanitario y de los servicios sociales nor-teamericano, y las difi cultades y errores del propio proceso reformador, originaron pronto problemas de abandono, y caren-cias importantes en la atencin a los pa-cientes crnicos externados. La ausencia de un sistema pblico de salud favorece la fragmentacin y especializacin de ser-vicios, obligando a continuas y complejas transacciones entre empresas privadas y organismos pblicos. La ausencia de un diseo adecuado se une a la escasez de recursos apropiados en la comunidad (el dinero ahorrado en la reduccin de camas no revierte en los nuevos servicios), la falta de preparacin en los profesionales para atender la cronicidad, la ausencia de programas y de tcnicas apropiadas y la aparicin de nuevos perfi les de cronicidad


homogeneizados hasta entonces por los muros del hospital psiquitrico6. Autores como Lamb20, Talbott21, Bachrach22, de-nunciaron pronto las difi cultades que pre-sentaba la desinstitucionalizacin por falta de medios y formacin. Estas difi cultades, especialmente la fragmentacin de los ser-vicios, llevaron a la creacin de programas que garantizaran la continuidad de cuida-dos, los programas de case Management o seguimiento comunitario (ver captulo 4.12). La poltica neoliberal iniciada en los aos ochenta con Ronald Reagan termin de desmantelar el programa iniciado en los aos sesenta, empujando por los recortes en las subvenciones en viviendas, y otras ayudas sociales a buena parte de los pa-cientes desinstitucionalizados a la calle. La psiquiatra comunitaria termin siendo un programa para pobres en EE.UU. La vi-sin originaria que conceba los programas federales de servicios sociales como ve-hculos para producir el cambio social fue pronto abandonada. Tras la etapa Kenne-dy, los programas War on Poverty y Great Society, continuaron dbilmente con Lyn-don Johnson, y fueron suprimidos en el vi-raje conservador de los pasados aos 80. La prevencin deriv haca programas de ayuda individual para el desarrollo de habili-dades y asociaciones, libros de autoayuda en un mercado de la salud donde esta se convierte en un bien de acceso individual6. Adems de este abandono, con la desinsti-tucionalizacin aparece una nueva cronici-dad, que el hospital psiquitrico ocultaba, y se evidencia la insufi ciencia o falta total de adecuacin de los programas alternativos, sanitarios y sociales para atenderla. Nue-vos patrones de cronicidad que en algunos casos van a necesitar cuidados sanitarios y sociales de por vida23. Los programas de rehabilitacin psiquitrica aparecen bien entrados los aos setenta como respuesta a los lmites de una clnica, de una psicofar-macologa y de una psicoterapia pensadas para la crisis y el caso agudo, trasladando su estrategia de la curacin al cuidado.

LA PSIQUIATRA ANTI-INSTITUCIONAL:LA REFORMA PSIQUITRICA ITALIANAFue en un pequeo manicomio en el noreste de Italia, en Gorizia, donde se iniciaron las acciones de denuncia y cambio de la psi-quiatra italiana. Un movimiento, en principio de humanizacin y transformacin del hos-pital psiquitrico, de comunidad teraputi-ca, que pronto se va a trasladar al exterior, a la sociedad misma, donde funcionan los mecanismos originarios de marginacin del enfermo mental, como proclaman en L Insti-tuzione negata (1968), un informe del equipo del hospital, dirigido por Franco Basaglia, que inaugura el proceso ms radical social y polticamente de las experiencias de re-forma. El movimiento se aglutina en torno a Psiquiatra Democrtica, y consigue una base social amplia en un momento de cam-bios en la sociedad italiana. Son los aos sesenta, cuando los pilares del orden se conmueven por las revueltas estudiantiles, y surgen con fuerza tendencias antiinstitu-cionales y contraculturales en todo el mun-do. Por primera vez, se cierran por ley los hospitales psiquitricos (Ley 180 de 1978). Una ley que establece que no se podrn realizar ingresos nuevos en hospitales psi-quitricos a partir de mayo de 1978; y no podr haber ingresos de ningn tipo a partir de diciembre de 1981. Consecuentemente, prohbe la construccin de nuevos hospita-les psiquitricos. Los servicios psiquitri-cos comunitarios, los servicios territoriales, debern establecerse para reas geogrfi -cas determinadas, y trabajar en estrecho contacto con las unidades de pacientes ingresados a fi n de garantizar una aten-cin continuada. Todos los ingresos, tanto voluntarios como forzosos se realizarn en las unidades psiquitricas de los Hospitales Generales, que no tendrn nunca ms de 15 camas. El ingreso involuntario queda sujeto a revisin judicial a los dos y a los siete das, siendo posible la apelacin. El juez debe tu-telar la salvaguarda de los derechos civiles de los pacientes. Se suprime el estatuto de peligrosidad social del enfermo mental. La


desaparicin de los hospitales mentales se entiende como un proceso gradual (median-te la no realizacin de nuevos ingresos ms que como la salida de las instituciones de pacientes crnicos). Los nuevos servicios se disean como alternativos. Es la psi-quiatra hospitalaria la que ha de ser com-plementaria al cuidado comunitario y no al contrario. Ha de haber una integracin total entre los diferentes servicios en las reas geogrfi cas que sirven de marco al trata-miento psiquitrico. Ha de haber un inters especial en apoyar la labor de equipos inter-disciplinares, visitas domiciliarias e interven-ciones en momentos de crisis.

Una de las aportaciones ms importan-tes, inspirada en la gran tradicin de coo-perativas laborales que existe en el norte de Italia, son las empresas sociales para dar empleo, y como procedimiento de re-habilitacin, que se crean en el proceso de desinstitucionalzacin. La empresa social debe permitir la construccin de un campo de solidaridad, de promocin de la produc-tividad para quien estaba excluido. Es pre-ciso, segn Rotelli, crear campos de inter-cambio entre las partes ms empobrecidas y aquellas ms ricas de la sociedad (sea cultural, social o econmicamente), cons-truyendo un nuevo pacto social, una nueva tica en cuyo espacio sea posible reciclar todo lo que sera desechado en la lgica de un orden excluyente24. Se trata de modifi car sustancialmente la lgica asistencialista, la falta de autonoma, la dependencia de las prestaciones sociales habituales.

Aunque se haya considerado por mu-chos como antipsiquitrica, y el propio Basaglia en la presentacin de su libro La institucin negada defi na su discurso como antipsiquitrico, la alternativa italiana es sobre todo una reforma asistencial. La reforma italiana en lugar de refugiarse en la marginalidad de las casas refugio de la antipsiquiatra inglesa o en un discurso de crtica a la razn psiquitrica (Laing, Szazs),

busca la reforma de la asistencia pblica y la conquista por los pacientes mentales del derecho de ciudadana. La cuestin es que, como veremos en otro captulo (2.4, la razn de ser de la psicopatologa) la an-tipsiquiatra se convierte, en la opinin ge-neral, en un trmino ambiguo que incluye a todos los movimientos de contestacin de las formas de asistencia y lucha por la mejora de vida de los pacientes mentales, hasta fi nales de los aos setenta. Desde el SPK, colectivo de pacientes que predica la insurreccin armada hasta las mquinas deseantes de Deleuze y Guattari; desde las experiencias inglesas a las denuncias de la situacin asistencial durante la represin franquista. Pero su verdadera aportacin est en el discurso epistemolgico, por lo que dejaremos para ese captulo el tratar sus contribuciones ms importantes a la cultura de la salud mental.

RESUMENLa reforma psiquitrica surge ante una necesidad tica y tcnica tras la Segunda Guerra Mund

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