paloma de juana velasco h. severo ochoa. leganés

Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés

COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL.CRITERIOS DE SELECCIÓN

¿QUÉ ES EL SOPORTE NUTRICIONAL?

“La provisión de nutrientes oral, enteral o parenteral-mente con fines terapéuticos. Ello incluye el suministrode un soporte nutricional enteral o parenteral, y con ello la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un óptimo estado nutricional y favorecer un adecuado estado de salud.”

ASPEN 2002

MARCO LEGAL REAL DECRETO 63/1995 DE 20 DE ENERO PRESTACIONES FINANCIADAS POR EL SISTEMA NACIONAL DE

SALUD– TRATAMIENTOS DIETOTERÁPICOS COMPLEJOS (para trastornos metabólicos congénitos). Orden de 30 abril de 1997

–NUTRICIÓN ENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL

ORDEN DE 2 DE JUNIO DE 1998 : prestación financiada por el SNS

- Requisitos y situaciones clínicas que justifican la indicación de NE domiciliaria.

- Prescripción por especialistas de las unidades de Nutrición y Dietética ( siempre que sea posible)

- Se crea la Comisión Asesora para prestaciones con productos dietéticos.

Nutrición Enteral domiciliaria: la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio.

Fórmula Enteral: aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Se entiende como fórmulas nutricionalmente completas e incluye módulos o complementos en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales.

NUTRICIÓN ENTERALMARCO LEGAL. OM 2 /6/1998

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL Directiva 1999/21/CE de la Comisión de las

Comunidades Europeas. Vigente a partir de 1 de Abril del 2000

Real Decreto 1091/2000 (9 de Junio) se aprueba la reglamentación técnico sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales.

Requisitos de etiquetado Regula aspectos de la formulación: vitaminas,

minerales y oligoelementos.

FORMULAS COMPLETAS

Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y no esenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional.Financiables por el SNS

En ellos están presentes uno o más nutrientes, por lo que son incompletos. Están diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional.

SUPLEMENTOS

MÓDULOS

Son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede utilizarse para formar una nutrición enteral modular completa.

Financiables por el SNS

EVOLUCION 1988-2003

53

68 69 73

90

119

0

20

40

60

80

100

120

1988 1991 1994 1997 2000 2003

FÓRMULAS DE N.E

EVOLUCIÓN 1988-2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1988 1991 1994 1997 2000 2003

Poliméricas

Oligomonoméricas

Específicas

Evolución de los distintos tipos de fórmulas de NE

PRODUCTOS DE NUTRICIÓN ENTERAL

SUPLEMENTOS:

MÓDULOS:

FORMULAS COMPLETAS (con presentación de suplemento 22)

20

31

11910050

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS COMPLETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

PROTEÍNAS

CARBOHIDRATOS GRASA

FIBRA MICRONUTRIENTES

FÓRMULA ENTERAL

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

Proteína intacta: caseína, proteína de soja, lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva normal

Hidrolizados de proteína: caseína, proteína de soja , lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva disminuida)

Aminoácidos libres (L-AA) AA especiales añadidos (AACR, AAE, Glu, Arg)

PROTEÍNAS


La complejidad determina la osmolaridad , el sabor dulce y la capacidad de digestión.

– Polisacáridos: > 10 moléculas (almidón de maíz)– Oligosacáridos: 2 - 10 moléculas (maltodextrina, oligosacáridos de glucosa)– Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa:G-F, lactosa:G-GL, maltosa:G-G)– Monosacáridos: 1 molécula ( glucosa, fructosa, galactosa)

CARBOHIDRATOS


Mejoran el sabor y la palatabilidad sin contribuir prácticamente a la osmolaridad (más los MCT).

Modulan la producción de eicosanoides Tipos:

LCT ( fuente de AG esenciales, al menos 3-4%): maíz, soja, cártamo, girasol.

MCT: coco, palma Omega – 3: aceite de pescado

GRASAS

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULASPARA NUTRICIÓN ENTERAL

Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad del tubo digestivo

Tipos: Soluble: totalmente fermentable en colon AGCC Hemicelulosas, mucílagos, pectinas, gomas. Insolubles: no son fermentables en colon (lignina) ó

parcialmente (celulosas y algunas hemicelulosas) Elegir calibre de la SNG, pauta y método de

infusión

FIBRA


Vitaminas y minerales Las fórmulas completas aportan las RDAs

siempre que se de suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas

Restricción en algunas fórmulas Enriquecimiento en fórmulas especiales

MICRONUTRIENTES

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

OBJETIVO:Agrupar las dietas de NE de similares características

FINALIDAD:La inclusión selectiva en Formularios

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Durfee DD, Skinner-Domet VM 1984)

COMPLEJIDAD: proteína intacta, químicamente definidas y modulares

Osmolalidad Fuente, calidad y proporción de proteínas Fuente, calidad y proporción de CH Fuente, calidad y proporción de grasa Contenido de electrolitos Contenido de minerales Contenido de vitaminas

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985)

C. MAYORES- Densidad calórica- Contenido proteico- Vía administración- Coste

C. MENORES- Osmolalidad- Complejidad- Contenido en grasa- Fuente de grasa- Contenido en fibra- Contenido en lactosa- Contenido en electrolitos y minerales- Presentación (líquido/ polvo)- Estudios clínicos

C. ACCESORIOS- Fuente proteica- Fuente de HdC- Contenido en vitaminas- Método de com- posición: completa o modular


C. MAYORES

- Densidad calóricaDensidad calórica: Kilocalorías (Kcal) por unidad de volumen. 1 kcal/ml , 1,5 kcal/ml , 2 kacl/ml.- Contenido proteicoContenido proteico: el % de kcal totales aportadas en forma de proteínas. - Vía de adsministraciónVía de adsministración: oral/sonda, sonda. - Coste Coste


C. MENORES- OsmolalidadOsmolalidad: Isotónica (< 350 mOsm/kg),

Moderadamente hipertónica (350-550 mOsm/kg), Hipertónica (>550 mOsm/kg)

- ComplejidadComplejidad : polimérica , oligomérica- Contenido en grasaContenido en grasa: estándar (> 20% del VCT) y bajo (5-

20% del VCT)- Fuente de grasaFuente de grasa: LCT, MCT- Contenido en fibraContenido en fibra- Contenido en lactosaContenido en lactosa (actualmente se ha eliminado) - Contenido en electrolitos y mineralesContenido en electrolitos y minerales- PresentaciónPresentación (líquido/polvo)- Estudios clínicosEstudios clínicos

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

OSMOLALIDAD/OSMOLARIDAD Osmolalidad: Nº de partículas / kg de disolvente Osmolaridad: Nº de partículas / l de disolución Determinada por el componente proteico e HdC

F. isotónica: osmolalidad < 350 mOsm/kg ó 300 mOsm/l F. moderadamente hipertónica:

Osmolalidad entre 350 y 550 mOsm/kg ó 300-470 mOsm/l F. hipertónica: osmolalidad > 550 mOsm/kg ó 470

mOsm/l A menor osmolalidad, menor potencial de

complicaciones GI ( diarreas, “dumping”, náuseas) VISCOSIDAD (Fibra): condiciona tiempo de caída

COMPLEJIDAD DE LAS FÓRMULAS DE NE

POLIMÉRICAS: proteínas en forma completa (elevado Pm)

OLIGOMÉRICAS: proteínas en forma de péptidos (Pm medio)

ELEMENTALES O MONOMÉRICAS : proteínas en forma de AA libres.


C. ACCESORIOS

- Fuente de proteínas y de carbohidratosFuente de proteínas y de carbohidratos: a tener en cuenta en casos de intolerancia y alergia.

- Contenido en vitaminasContenido en vitaminas. Actualmente las necesidades se cubren aportando 1500-2000 kcal/día

- Método de composiciónMétodo de composición: completa o modular

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL Criterios:

Aporte TOTAL O PARCIAL de nutrientes: COMPLETAS SUPLEMENTOS MÓDULOS

Tipo, forma y cantidad de proteínas: POLIMÉRICAS: nutrientes en forma

macromolecular. Normo o hiperproteicas OLIGOMÉRICAS: nutrientes hidrolizados

Peptídicas o aportando AA FÓRMULAS ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS

POLIMÉRICAS Normoproteicas

Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra

Hipercalóricas Hiperproteicas


Hipercalóricas

OLIGOMÉRICAS normoproteicas hiperproteicasaportando péptidos aportando

aminoácidos ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS Fuente de proteína: caseína, lactoalbúmina

, proteína de soja. Representa <18% a >30% del VCT. Fuente de carbohidratos: polisacáridos,

Dextrinomaltosa, almidón de maíz. Representa el 40-50% del VCT

Fuente de grasa: LCT, incorporándose MCT.

Representa 30-35% del VCT Buena palatabilidad

FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS

NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS(energéticas)

Proteínas % VCT 18 18

Kcal np / g N 125-150 125-160

Densidad calórica(kcal/ml)

1 1,5-1,6

Osmolaridad(mOsm/l)

130-370 300-550

Palatabilidad Sabores, neutras Sabores, neutras

FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS FIBRA

NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICASProteínas % VCT 18 18

kcal np /g N 125 - 150 130 - 145Densidad calórica

(kcal/ml)1 1,2 - 1,5

Osmolaridad(mOsm/l)

250 - 400 330 - 550

Contenido Fibra g/l

10 - 20 15 - 35

F. Soluble /F. insoluble

25/75; 40/60; 50/50; 0/100

50-50

Solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas Insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas.(polisacáridos de soja, salvado de trigo /

FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS

NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICASProteínas % VCT 20-25 % 18,5 – 22 %

Kcal np /g N 75 - 120 75 - 135

Densidad calórica (kcal/ml)

1 1,2-1,6

Osmolaridad(mOsm/l)

210-390 250-380

MCTs / LCTs 20/80 50/50

17,6/82,4 20/80 50/50

FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS HIPERCALÓRICAS CON FIBRA

Proteínas: 20 % de las Kcalorías totales Relación Kcal np/g N : 97 -105 Densidad calórica: 1,25-1,37 Kcal/ml Osmolaridad: 280 - 400 mOsm/l Contenido en Fibra : 15 g /l.

solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas, FOS insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas.

(polisacáridos de soja, salvado de trigo) Proporción solubles/insolubles: 50-50

FÓRMULAS COMPLETAS

POLIMÉRICAS Normoproteicas


Hipercalóricas Hiperproteicas


Hipercalóricas

OLIGOMÉRICAS normoproteicas hiperproteicasaportando péptidos aportando

aminoácidos ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS Fuente de proteína: péptidos ó AA Representa del 11-21% del VCT Fuente de Carbohidratos:

Dextrinomaltosa, oligosacáridos, disacáridos.

Representan del 50 - 75% del VCT Fuente de grasa: LCT y MCT Representa del 7-35% del VCT- Suelen estar en forma de polvo (saborizado)

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS PEPTÍDICAS

Aportan la proteína como péptidos de 2 a 6 AA. normoproteicas e hiperproteicas

Relación Kcal np/g N : 100- 180 Densidad calórica: 1 kcal/ml (líquidas) Osmolaridad:

> 320 mOsm/l en las normoproteicas > 400 mOsm/l en las hiperproteicas

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS APORTANDO AA

Fuente de proteína: AA libresNormoproteicas

Relación Kcal np/g N : 130- 280 Osmolalidad: 440 - 725 mOsm/Kg Lípidos: MCT 35 – 83% Presentación : polvo y líquido

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES

Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Respiratoria Síndromes hiperglucémicos Estrés metabólico Paciente oncológico Inmunomoduladoras

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES

INSUFICIENCIA HEPÁTICA Formulación

aporte proteico del 12-14%30% de AACRBaja [AAA]

Mayor aporte de carbohidratos 70%Aporte lipídico del 16% con elevado contenido en MCTs (35%).100% RDA /l de vitaminas y elementos traza

Usar en presencia de hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas

RESULTADOS

02111

Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids*

21202Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency

EvaluadosTotalEvaluadosTotalEnteral nutrition, food formulated, AND

EPAMeta-análisis

No existe suficiente evidencia que demuestre que el uso de AACR en NE mejore la EH

Las fórmulas especiales con AACR deben reservarse para los pacientes con hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas

Fabbri: JPEN 1996 (1972-1992)

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES INSUFICIENCIA RENAL

Moderado aporte de proteínas (diálisis) Hipoproteicas: minimizar síntomas urémicos y enlentecer progresión de la enfermedad (prediálisis)Mezcla de AA esenciales y no esenciales (1:1)Normo o HipercalóricasRestricción de P, Mg, K, NaRestricción de vitaminas (A, D) Enriquecidas con Ca, Ác.Fólico y Piridoxina

RESULTADOS



EPAMeta-análisis

En pacientes con IRC (no sometidos a estrés metabólico) hay que reducir el aporte de proteínas.

Paridaens: Tijdschr Gerontol Geriatr 1995 (AB)

Fouque: The Cochrane Library, Issue 1, 2000

En pacientes con IRC en diálisis no está justificado el uso de fórmulas especiales , excepto quizá por el aporte más ajustado de electrolitos y minerales.

Cockram: J Ren Nutr 1998 Talbot: JPEN 1991

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALESINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Formulaciónproteína completa: 16% del VCTCarbohidratos: 28% del VCTGrasa: 55% del VCT

n – 3: EPA y GLADensidad calórica: 1,5 kcal/ml100% RDA/l para elementos traza y vitaminas

Utilizar en pacientes con hipercapnia En pacientes con riesgo de SDRA (rica en EPA y GLA)

RESULTADOS

75206Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency*

02111




EPAMeta-análisis No existe suficiente evidencia que demuestre que las fórmulas especiales ricas en grasa mejoren la función respiratoria.

En algunos trabajos con críticos el uso de dietas especiales se asocia a menor VCO2 , menor RQ, y menor tiempo de respirador.

Gottrand: Clin Nutr 1999 Gadek: Crit Care Med 1999 Kane: JPEN 1990 Al-Saady: Intensive Care Med 1989 Barale: Agressologie 1990 Van den Berg: Intensive Care Med 1994

Holtermann: Infusionther Transfusionmed 1997(AB)

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALESSITUACIONES DE HIPERGLUCEMIA

Perfil hidrocarbonado: almidón y fructosaPerfil lipídico: aceites vegetales con elevado contenido de MUFAs. Incluyen fibra soluble o insoluble o mezclaPacientes diabéticos:

Carbohidratos: 50 - 55% del VCTGrasas: 30-33%

Dietas para control de la hiperglucemia de estrés: Carbohidratos: 33-50% del VCTGrasas: mínimo 30% del VCT

RESULTADOS

52600Diabetes mellitus*, hyperglycemia


02111




EPAMeta-análisis No existe suficiente evidencia para usar de forma sistemática

fórmulas ricas en grasa en los pacientes con DM.Garg: diabetes Care 1992Abbruzzese: FASEB J 1993 (AB)Craig: Nutrition 1998

Se debe reservar la fórmula especial (rica en grasa) para situaciones de hiperglucemia de estrés o diabéticos mal controlados con hiperglucemia postprandial.

Celaya: Nutr Hosp 1992Graham: Clin Res 1989

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALESPACIENTE ONCOLÓGICO

Fórmula polimérica Enriquecida en n-3 Alto contenido en fibra Reforzada en antioxidantes

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALESDIETAS INMUNOMODULADORAS

Están enriquecidas con sustratos específicos: “fármaco - nutrientes”

ARGININA MODULAR GLUTAMINA RESPUESTA OMEGA - 3 ORGÁNICA NUCLEÓTIDOS A LA FIBRA AGRESIÓN ANTIOXIDANTES

RESULTADOS

398567Critical care*, critical illness, critically ill, immunonutrition

52600Diabetes mellitus*, hyperglycemia


02111




EPAMeta-análisis

Las fórmulas especiales con inmunonutrientes (arginina, omega-3 y nucleótidos), reducen las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, fundamentalmente en pacientes quirúrgicos. No parece adecuado su uso sistemático. Debemos esperar a la realización de nuevos trabajos que establezcan qué pacientes y qué inmunonutrientes por separado resultan beneficiosos.

Heyland: Crit Care Med 1994Heyland: Crit Care Clin 1998Smith: Eur J Surg Oncol 1998 Heys: Ann Surg 1999 Beale: Crit Care Med 1999Heyland: JAMA 2001

SUPLEMENTOS No contienen todos los nutrientes Contienen vitaminas y minerales pero no

cubren las RDA. Alguno aporta fibra No pueden constituir la única fuente nutricional Complementan la alimentación natural y/o

artificial Saborizados (vía oral) Textura: líquida (zumo, tipo lácteo), pudding,

crema, polvo

SUPLEMENTOS. Tipos Calóricos (algunos sin lípidos) Calórico-proteicos Hiperproteicos Fibra Especiales:

Patología renal Patología hepática Cicatrización de heridas (úlceras) EPOC

MÓDULOS Nutrientes aislados Son útiles para enriquecer alguna otra

fórmula completa o una alimentación natural (líquidos)

Ajuste diario de las necesidades metabólicas nutricionales

Indicados en necesidades específicas Textura: polvo (mayoría) y líquidos.

MÓDULOS. Tipos Proteicos

Proteína entera, péptidos, AA (ramificados, esenciales)

Hidrocarbonados: maltodextrina, fructosa

Lipídicos: LCT, MCT, MCT-ESENCIALES Vitamínico-minerales Espesantes (almidón)

CRITERIOS OBJETIVOS A CONSIDERAR EN LA SELECCIÓN DE FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL

COMPOSICIÓN:Proteínas, Carbohidratos, Grasas, Fibra, Lactosa, Micronutrientes

DENSIDAD CALÓRICAOSMOLARIDADPALATABILIDADPRESENTACIÓNVÍA DE ADMINISTRACIÓNCOSTESEVIDENCIA CIENTÍFICA

ELECCIÓN DEL PREPARADO ENTERAL MÁS ADECUADO

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES (necesidades calóricas y proteicas)CAPACIDAD DIGESTIVA Y ABSORTIVA PATOLOGÍA DE BASEGRADO DE HIPERMETABOLISMORESTRICCIONES ESPECIALES (volúmen)VÍA DE ACCESOPRESENTACIÓN Y COSTE

COMPOSICIÓN DE LA DIETA

EVIDENCIA CIENTÍFICA

comprometidaconservada

Riesgo aspiraciónno siF. polimérica

DesnutriciónproteicaEstrés severo

no si

F. oligomérica

DesnutricióncalóricaLimitación devolumen

Larga duraciónEnf. neurológica

Acceso gástrico Acceso yeyunal

Desnutrición proteicaEstrés

I.R;E.H severa; etc

F. especial

Función GI

Vía acceso

Enfermedad de baseModificado de Vázquez y cols.

Hiperproteica HiperproteicaEstándar

Estándar Fibra

Energética

paloma de juana velasco h. severo ochoa. leganés

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