accidents de plongee · pulmonaire: - surpression pulmonaire. blocage glotte. rupture bulle...

1

ACCIDENTS DE PLONGEE

Michel RÜTTIMANNMichel RÜTTIMANN

AnesthésisteAnesthésiste--Réanimateur des Hôpitaux Réanimateur des Hôpitaux des Arméesdes Armées

Service Médical d'Urgence, Brigade Sapeurs Pompiers ParisService Médical d'Urgence, Brigade Sapeurs Pompiers Paris

EAU: milieu hostile pour lEAU: milieu hostile pour l ’homme:’homme:

-- refroidissement rapiderefroidissement rapide-- visibilité réduitevisibilité réduite-- irrespirableirrespirable-- densité importantedensité importante

INTRODUCTIONINTRODUCTION

ACCIDENTS DE PLONGEEACCIDENTS DE PLONGEE

2

II-- EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

IIII-- NOTIONS DE PHYSIQUENOTIONS DE PHYSIQUE

IIIIII-- PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

IVIV-- PREVENTIONPREVENTION

PLANPLAN

Milieu militaire: 50 accidents / anMilieu militaire: 50 accidents / an

--10 à 20 (plongeurs confirmés)10 à 20 (plongeurs confirmés)--30 / an (en école)30 / an (en école)

Milieu civil: 364 accidents en 2000Milieu civil: 364 accidents en 2000

--60% en club de plongée60% en club de plongée

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

3

Rappel: lois physiques des gazRappel: lois physiques des gaz

-- loi de loi de BoyleBoyle--Mariotte Mariotte -- loi de Henry et loi de Henry et HaldaneHaldane-- effets Paul effets Paul BertBert, Lorrain , Lorrain SmithSmith-- narcose aux gaz inertesnarcose aux gaz inertes

Conséquences cliniquesConséquences cliniques

Conséquences thérapeutiquesConséquences thérapeutiques

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

PLONGEEPLONGEE

VARIATION VARIATION dede

VOLUMEVOLUMEdes GAZ des GAZ

DISSOLUTION DISSOLUTION desdesGAZGAZ

AUGMENTATION AUGMENTATION de lade la

PRESSION PRESSION PARTIELLEPARTIELLE

AUGMENTATION DE PRESSIONAUGMENTATION DE PRESSION

4

1 ATM = 1 bar = 100 1 ATM = 1 bar = 100 kPa kPa

1 Pa (SI) = 1 N / m2

1 atm = 760 torr

P.V = P.V = Cte Cte

-10 m

-20 m

-30 m

-40 m

S

2 bars

3 bars

4 bars

5 bars

1 bar

Quand on s ’enfonce sousl ’eau, la pression augmentede 1 bar / 10 m.

5

VARIATIONS VARIATIONS de VOLUME de VOLUME

-10 m

-20 m

-30 m

-40 m

S

2 bars

3 bars

4 bars

5 bars

1 barx 1/2

x 1/3

x 1/4x 1/5


-10 m

-20 m

-30 m

-40 m

S

2 bars

3 bars

4 bars

5 bars

1 barx 1/2

x 1/3

x 1/4x 1/5

6

Pulmonaire:- surpression pulmonaire

. blocage glotte

. rupture bulle emphysème

. simple bronchite- rupture alvéolaire

. emphysème SC

. PNO, PNMed- embolie gazeuse

Sinus, dents, cavités digestives

DILATATION DES CAVITES CREUSESDILATATION DES CAVITES CREUSES


-10 m

-20 m

-30 m

-40 m

S

2 bars

3 bars

4 bars

5 bars

1 barx 1/2

x 1/3

x 1/4x 1/5

OHB

7

DISSOLUTION des GAZ DISSOLUTION des GAZ

Loi de HENRY: Q = k.P

Q: quantité de gaz dissousk: coefficient de solubilitéP: pression hydrostatique

Loi de HALDANE

La vitesse de dissolution % P


P = cte : équilibre liquide-gaz

SATURATION

Quand P diminue: formation de bulles

DESATURATION

8


-10 m

-20 m

-30 m

-40 m

S

2 bars

3 bars

4 bars

5 bars

1 bar

N2 dissous

DESATURATION DESATURATION

Bulles extraBulles extra--vasculairesvasculaires

Bulles intraBulles intra--vasculairesvasculaires

CompressionCompressionnerveusenerveuse

lymphatiquelymphatique

EmbolisationEmbolisationartérioartério--

veineuseveineuse

9

AUGMENTATION de AUGMENTATION de PRESSION PARTIELLE PRESSION PARTIELLE

-10 m

-20 m

-30 m

-40 m

S

2 bars

3 bars

4 bars

5 bars

1 bar

N2

CO2

02

AUGMENTATION de AUGMENTATION de PRESSION PARTIELLE PRESSION PARTIELLE

NARCOSE A L ’AZOTE:euphorie, PClimitation plongée 60 m

INTOX CO2: polypnée, PC

HYPEROXIE (en air à 90 m, en O2 dès 10 m):

toxicité neurologique: effet Paul BertTrismus, tachycardie,Convulsions

toxicité pulmonaire: effet Lorrain Smith

10


ACCIDENTS ACCIDENTS MECANIQUES MECANIQUES

ACCIDENTS ACCIDENTS BIOPHYSIQUESBIOPHYSIQUES

ACCIDENTS ACCIDENTS BIOCHIMIQUESBIOCHIMIQUES

SurpressionSurpressionpulmonairepulmonaire

DésaturationDésaturation NarcoseNarcoseàà

ll ’azote’azote


BaroBaro--traumatismestraumatismes

graves graves

Accident Accident désaturation désaturation neurologiqueneurologique

Accidents Accidents ORLORL

isolésisolés

ACRACREGEG

SurpressionSurpressionpulmonairepulmonaire

MédullaireMédullaireLabyrintheLabyrinthe

CentaleCentale

BTOMBTOMOtitesOtitesBTSBTS

Accidents Accidents béninsbénins

«« BendsBends »»

11


Accidents Accidents très très

graves graves

Accidents Accidents

gravesgraves

Accidents Accidents

légerslégers

ParaplégieTétraplégieTroubles de conscience

Choc

Troubles sensivo-moteurs

Tr. LabyrinthiquesConvulsions

Troublessensitifsisolés

PRINCIPES THERAPEUTIQUESPRINCIPES THERAPEUTIQUES(Paul (Paul Bert Bert 1878)1878)

-Oxygénation

-Recompression

-Le plus vite possible

12


BaroBaro--traumatismestraumatismes

graves graves

Accident Accident désaturation désaturation neurologiqueneurologique

EMBOLIEGAZEUSE

SURPRESSIONPULMONAIRE

« BULLES »

OHB

REA

PRINCIPES THERAPEUTIQUESPRINCIPES THERAPEUTIQUES-Recompression: bulles

. Effet mécanique

. Dissolution des gaz + + +

-OHB: limite l ’hypoxie. Favorise le dégazage. Dénitrogénation

-Réanimation:. Draînage PNO, IOT. Microcirculation ?. Réhydratation

13

CAS CLINIQUE n° 1CAS CLINIQUE n° 1

- Jeune garçon de 19 ans- Panique, remontée explosive- Coma aréactif- Pouls absent

Etat de mort apparenteEmbolie gazeuse + PNO compressif ?

PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE

-Faut-il d ’abord faire une RCP?-Faut-il d ’abord recomprimer?-Faut-il draîner?

Ne jamais remettre à l ’eau le plongeur!-milieu hostile-patient fragile-technique inefficace

La meilleure solution: OHB sur place

14


-PLS gauche-exsufflation bilatérale à l ’aveugle-IOT + VM en O2 pur-Adrénaline intra-trachéal-MCE-VVP-OHB


Caisson biplace de transport

-4 ATA initial-Durée 3 H (5 B 13,6-200 bars)-Transportable ( n = 12)-Clampable caisson hospitalier-1 accompagnant fixe-Table BP 94 (6H)

15

T(h)

ATA

4

6

O2 60%

25 ’ 02 / 5 ’Air

TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEEBP 94BP 94

1 ATA / min//

PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALCaisson multiplace

Compression initiale efficace:2 OHB/j 1H à 2,5 ATA

16

T(h)

ATA

2,5

1H25

02 pur 10 min

25 ’02 / 5 ’Air TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEEA 15A 15

PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALCaisson multiplace

Compression initiale efficace:2 OHB/j 1H à 2,5 ATA

Compression inefficace:Table 6H, 4 à 6 ATA

17

T(h)

ATA

4 à 6

2,8

2,2

6

Air

25 ’02 / 5 ’Air

TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEE6 A6 A

OHB: REGLES DE SECURITEOHB: REGLES DE SECURITEMaintien de la pression: soupapes + vannes

Maintien des ambiances:FiO2 < 25% déverseur

ventilationCO2 ventilation

Prévention incendie: élimination des matériauxrampe interne/externe

Sécurité malade

18

OHB: REGLES DE SECURITEOHB: REGLES DE SECURITE-Malade accompagné

-Ballonnet SIOT gonflé à l ’eau

-Prévention EG perfusion

-Respirateur asservi à la pression

-Sondage ? Draînage ?

-Prévention des escarres

PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALTraitement médical associé

Optimisation hémodynamique-remplissage (500 mL/h / OHB)-amines

Antiagrégants: AAS 500 mgHéparine 6 HVasodilatateurs?Corticoïdes?

19

PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALImagerie

Non prioritaire sur l ’OHB

Recherche le baro-traumatisme

-radio pulmonaire-ASP-TDM

CAS CLINIQUE n° 1 bisCAS CLINIQUE n° 1 bis

- Jeune garçon de 19 ans- Novice- Remontée explosive

-troubles neurologiques focalisés.convulsions, aphasie, vertiges.hémiparésie, monoplégie.coma

EMBOLIE GAZEUSE

20


Troubles neurologiques isolés et modérés:

-repos en décubitus latéral-oxygènothérapie 15 L/min-évacuation centre OHB (< 300 m)

.hélico possible

.ttt médical 48 H si avion

Troubles neurologiques sévères:-OHB sur place

PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITAL

Evolution neuro souvent favorable

-ONB-récupération complète OHB

Risque de rechute ou d ’aggravation II°

21

CAS CLINIQUE n° 1 terCAS CLINIQUE n° 1 ter

- Jeune garçon de 19 ans- Novice- Remontée explosive

- Agitation +++- Mousse sanglante aux lèvres- Crachats sanglants- Emphysème sous cutané

SURPRESSION PULMONAIRE


-ONB 15 L/min:

.évolution souvent favorable

.OHB retardée à l ’hôpital

-Attention: risque de rupture digestive.douleurs abdominales .nausées.météorisme, défense

22


- jeune femme 25 ans- ATCD = 0- Ecole de plongée, fosse de 15 m

- Plongées répétées

- Sortie de l ’eau + 5 min:. Malaise général, asthénie, nausées. Paresthésies des MI

ACCIDENT DE DESATURATION

CONSEILS TELEPHONIQUESCONSEILS TELEPHONIQUES

-Arrêt de tout effort (déshabillage)-Protection thermique (frissons)-Hydratation sauf vomissement -Aspirine: 500 mg per-os

-Mais surtout: OXYGENE 15 L/min

-Hospitalisation même si amélioration

23


-Continuer l ’ONB

-Rechercher un baro-traumatisme

-Rechercher une cause de décompression

-Effectuer un examen neurologique complet

-OHB

T(h)

ATA

4

2,8

2,2

6

Air

02 / Air

TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEE6 A (USN)6 A (USN)

24


Accidents Accidents très très

graves graves

Accidents Accidents

gravesgraves

Accidents Accidents

légerslégers

ParaplégieTétraplégieTroubles de conscience

Choc

Troubles sensivo-moteurs

Tr. LabyrinthiquesConvulsions

Troublessensitifsisolés

4-6 ATA6 H

2,8 ATA6 H


- Jeune homme de 30 ans- Enrhumé- Pendant la descente:

.sensation d ’oreille pleine

.douleur progressive

.acouphènes, vertiges

Barotraumatisme de l ’oreille moyenne

25

CAS CLINIQUE n° 3 bisCAS CLINIQUE n° 3 bis

- Jeune homme de 30 ans- Enrhumé- Pendant la descente:

.douleur sus/rétro-orbitaires

.algies dentaires

.epistaxis

Barotraumatisme sinusien

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

-AINS

-Interdiction de plonger:

. 1 semaine (T normaux)

. 2 semaines (T rétractés)

. 6 mois ( T perforés)

26


- Plongeur confirmé- Plongée prolongée- Après la sortie de l ’eau:

.douleur sourde, lancinante

.limitée à un segment de membre

.aggravation progressive

Accident « bénin »: bends

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIELSymptomatologie neurologique

Embolie gazeuse: -remontée explosive-hémiparésie-signes barotraumatisme

Décompression: -charge gazeuse.durée.yoyo

-paraplégie-barotraumatisme = 0

Autre: AVC, migraine, épilepsie, PRN, SEP...

27

PREVENTIONPREVENTION

- Sélection, examen médical

-Respects des règles de sécurité

-Recommandations:

. O2 sur le lieu de la plongée

. OHB à 1 à 4 H

. Plan de secours et d ’évacuation

REGLES DE SECURITEREGLES DE SECURITE

-Table de plongée: respect- profondeur maximale atteinte- temps départ surface/début remontée- vitesse de remontée (10 m/min)- durée des paliers

- Intervalle de 12 h impératif-entre 2 plongée-avant toute dépressurisation

-Pas d ’effort physique (paliers)-Attention: « yoyo » ou apnée puis plongée

accidents de plongee · pulmonaire: - surpression pulmonaire. blocage glotte. rupture bulle...

Documents