maladies cardio-pulmonaires et plongée · surpression pulmonaire rupture cavit ... risque de...
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Maladies cardio-pulmonaires
et
plongée
Dr JY BerneyQuadrimed
25.01.2018
Tout médecin diplômé peut être amené à délivrer des CM
d’aptitude ou de non contre-indications à la pratique de la
plongée de loisir (bouteilles et apnée)
Absence de cadre législatif en Suisse mais les clubs exigent ce CM(Pour la plongée professionnelle, la réglementation est régie par la SUVA)
Le médecin devra évaluer les risques auxquels le plongeur est
exposé, en fonction des contraintes physiologiques liées à
l’immersion
GénéralitésMaladies cardio-pulmonaires
et plongée
Le médecin engage sa responsabilité en délivrant un tel CM
GénéralitésMaladies cardio-pulmonaires
et plongée
Rev Med Suisse 2014; 10: 1772-8
Quel plongeur pour quelle plongée?
Débutant ou plongeur confirmé?
Plongeur en apnée ou en bouteilles?
Loisir ou plongeur TEK (Trimix He/N2/O2)?
GénéralitésMaladies cardio-pulmonaires
et plongée
Antécédents d'accidents de plongée?
Bonne santé ou comorbidités?
Quand référer au spécialiste?
Plongée de loisir activité très sportive
mais:
Avant/après la plongée: 20-40 kg d’équipement
travail respiratoire: densité air, PaCO2, Ŕ VA
Capacité de faire face à des situations imprévues:
Courants/porter secours/nager sous l’eau, en surface…
Cœur et fitness to dive
Bonne condition physique: palmage de 1.8 km/h
Risque risque cardiaque primaire
Incapacité physique noyade
= 4ème cause de accidentelle
après AVP, homicide et suicide
= 1ème cause de en plongée
Cœur et fitness to dive
Effort intense
(courant, palmage, capelé…)
+
pathologie CV
Mortalité en plongée
N = 23 sur 8 ans (Marseille)
Cœur et fitness to dive
1 ATA =
1.01 bar
101 kPa
760 mm Hg / Torr
1033 cm H2O
14.5 psi
Pression: unités
Cœur et fitness to dive
Pression hydrostatique P
= colonne d’eau (1 bar/10 m)
=Pression absolue
30
m
3 bar
1 bar
4 bar
+ PatmP
Cœur et fitness to dive - Physiologie
Pression x Volume
= Constante
Loi de Boyle et
Mariotte
Cœur et fitness to dive - Physiologie
1
1/2
1/3
1/4
10 m
20 m
30 m
1 bar
2 bar
3 bar
4 bar
Surface
200%
132%
Apnée
Compression des gaz Pression x Volume = Cste
1
10 m
20 m
30 m
1 bar
2 bar
3 bar
4 bar
Surface
2
3
4
SCUBA
Loi de dissolution des gaz
la quantité d’un gaz dissous dans un
tissu est // à la Ppartde ce gaz
Loi de Henry
Cœur et fitness to dive - Physiologie
Cœur et fitness to dive - Physiologie
Cœur et fitness to dive - Physiologie
pression ambiante Compression néoprène
Stimulation diurèse ADH / F natriurétique
vol sang intra-thoracique
500-1000 ml
Redistribution
Qc 30% + FE
Blood shift
pré-charge
pression ambiante
Compression néoprène
Vasoconstriction
P intrathoracique
post-charge
T° visage
Bradycardie
Hypothermie
OPI
T° visage
Bradycardie
Hypothermie
Qc / VO2
Syncope
Schwerzmann, Seiler, Swiss Medical Weekly 25/26, 131, 2001, p361-96
Maladie coronarienne
Diving reflex
pré-charge
volume éjection post-charge
Bradycardie
Cœur et fitness to dive - Physiologie
Vignette
Homme 55 ans, tabagique, non sportif
BMI 28, TA 155/90,
Demande un certificat de non contre-indication (plongée)
Comment abordez-vous cette situation?
Cœur et fitness to dive
• survient chez le nageur ou plongeur
• toux, essoufflement, crachats sanglants
• survient après 20-30’ de plongée
• s’aggrave à la remontée
• résolution spontanée fréquente
• récidive souvent lors de plongées ultérieures
• plus grave en eau froide
• souvent chez sujets avec hypertension artérielle modérée
• confondu avec ADD
L’OAP du plongeur
Œdème pulmonaire d’immersion (OPI)Swimming-induced pulmonary oedema,
Immersion-related pulmonary oedema
L’OAP du plongeur
• Immersion central blood shift
précharge cardiaque et pression pulmonaire (13 à 21 mmHg)
• Si T eau 17-18 °C, vasoconstriction ce phénomène
• CRF, VF, inégalité rapport ventil/perf,
hypoxémie vasoconstriction pulmonaire mais inhomogène
insuffissance capillaire durant l’effort et OAP
L’OAP du plongeur
Œdème pulmonaire d’immersionPhysiopathologie
597 accidents plongées2000-2009St Marguerite, Marseille
L’OAP du plongeur
• Résolution rapide et souvent spontanée
• O2thérapie normobare
• Diurétique
• Bon contrôle HTA
L’OAP du plongeur
Œdème pulmonaire d’immersionTraitement
Bulles tissulaires
Coeur
Poumons< 0.3 ml/kg/min
Expiration
Shunt A-VChokes
Malformations
Barotrauma
Foramen ovale
Système veineux Système artériel
Dégâts tissulaires
PAP
Le FOP
Accidents de décompression
Formation de bulles N2(gaz dissous)
volume cavités aériennes barotraumatisme
Artérialisationd’air
Surpression pulmonaire
Rupture cavité
PneumothoraxPneumomédiastinPneumopéricardeMaladie de décompression
Embolie gazeuseartérielle
Plaquage masqueOreille/Sinus
Vertige dysbarique
Le FOP
Type I (mineurs) Type II (majeurs)
Ostéo-arthro-musculaires
(Bends)
Cutanés: puces, moutons
Accidents neurologiques
Lymphatiques
Fatigue intense, malaise
Cardio-respiratoires: Chokes
Cochléo-vestibulaires
Maladie de décompression
Médullaires Centraux
La maladie de décompression
60% ADD sont dits « immérités »
Validation des tables chez plongeurs mâles
jeunes et sportifs
Difficultés +++ des plongeurs à accepter leur ADD
Respect des procédures (vitesse/palier/ordi)
Les tables de plongée et les ordinateurs de plongée =
approximation des phénomènes de saturation / désaturation
chez le « plongeur moyen »
Le FOP
• Souvent (± 80% des cas), on retrouve un FOP
– Germonpré et al. 1998 (J Appl Phys)(c-ETO):
• ADD cérébral : 83% FOP
• ADD médullaire: 43% FOP -- (contrôles : 37.5% FOP)
– Cantais et al. 2003 (Crit Care Med)(c-DTC) :
• ADD cérébral : 83% DTC positif (50% violation des tables MN90)
• ADD médullaire: 37.9% DTC positif (60% violation des tables MN90)
– Torti et al. 2004 (Eur Heart J) (c-ETO) :
• 64% FOP en cas d’ADD « majeur »
ADD « immérités »
Le FOP
Ann Intern Med. 2001;134:21-24.
Le FOP
Solysafe DeviceCARAG AG, Baar, Switzerland
Premere DeviceSJM, St. Paul, Minnesota, USA
Faut-il fermer le FOP ?
Le FOPLe FOP
Etude longitudinale, prospective, non-randomisée
104 plongeurs avec antécédent d’ADD type II
Heart 2011;97:1932-1937
104
39 absence de FOP 39 non-fermeture FOP 26 fermeture FOPAmplatzer 25 mm
Suivi: baseline, 1, 3 et 5 ans avec anamnèse, ETO et IRM cérébrale
81’654 plongées dont 18’394 durant suivi
Le FOP
Le FOP
Principales contre-indications cardiaques à la plongée
Cœur et fitness to dive
Hyperbarie1
Densité air // profondeur
↑ résistances dynamiques des voies aériennes
↑ travail muscles respiratoires insp et exp
A 60 m ↓VEMS de 25 % et ↓ VMM de > 50%
Intérêt de l’hélium (Heliox, Trimix)
Poumons et fitness to dive - Physiologie
Détendeur ↑ espace mort et résistances
↑ pression lésions microtraumatiques alvéolaires et bronchiques
↑ pression hydrostatiques blood shift 1000 ml
↓ compliance pulmonaire et ↑ travail respiratoire
Immersion céphalisation du diaphragme
Vt est bas dans la CV (idem chez obèse)
Poumons et fitness to dive - Physiologie
Evaluer le risque de barotraumatisme pulmonaire
Evaluer le risque d’épuisement respiratoire
Evaluer le risque d’accident de décompression
Syndromes obstructifs: asthme, BPCO, bronchectasies
Emphysème, pneumothorax, pneumopathies interstitielles,
cavernes, pneumatocèles
Syndromes restrictifs et obstructifs
Echangeur gazeux N2 insuffisant
Toute HTAP (ouverture shunt droit-gauche)
Facteurs de risque: essoufflement, fatigue
Quels risques pulmonaires?
Poumons et fitness to dive
L’asthme
Années 30: barotraumatismes mortels (Marine américaine) tous
problèmes pulmonaires inaptitude
= attitude empirique encore d’actualité
Théorie: 1. Risque de bronchospasme en profondeur favorisé par:
Air sec /froid/dense, effort physique, stress, inhalation d’eau de mer, contamination du gaz respiré (pollens, hydrocarbures)
2. Risque de barotraumatisme pulmonaire et d’AGE à la
remontée (air-trapping)
3. Risque d’ADD (échangeur N2, médiateurs pro-inflammatoires)x
4. Risque de panique noyade/ pts 2 et 3 ci-dessus
Poumons et fitness to dive - Asthme
• A 33-year-old woman with a life-long history of asthma
– medical clearance to take scuba diving lessons had been refused by her
pulmonologist
• After ascending from a depth of 5 m
– severe headache, vertigo, vomiting, near-syncope, confusion
• Hyperbaric oxygen therapy
– multiple episodes of bronchospasm during ascent in the chamber
Poumons et fitness to dive - Asthme
Odds ratio 1.58 ns (CI 0.8-2.99)
Statistiques DAN (Divers Alert Network) 1991:
1213 ADD et AGE, dont 54 asthmatiques, dont 25 ttt
Risque de maladie de décompression non augmenté
Risque d’AGE sur barotrauma pulmonaire:
Asthme actif
Odds ratio 1.98 ns (CI 0.8-2.99)
Corson KS, Undersea Biomed Res 1991;18:16-7
Statistiques Université de Rhodes Island
1183 décès chez plongeurs de 1970-1980
Dans aucun cas, asthme cause du décès
Mc Aniff, Report N URI-SSR-91-92, National underwater Accident data center, 1991
Poumons et fitness to dive - Asthme
Aptitude = sujet controversé ++++
France: CI absolue jusqu’à récemment
Angleterre: très permissif
Suisse: entre-deux
Attitude prudente et individualisée
Australie: plutôt restrictif
Poumons et fitness to dive - Asthme
www.suhms.org
Poumons et fitness to dive – Asthme en Suisse
Stade 1: oui si spirométrie normale et asymptomatique (discuter profil peak-flow, test d’effort pneumologique)
Stade 2: risque existe, se référer à un pneumologue
Stade 3 et 4: contre-indications absolues
Aptitude
Poumons et fitness to dive – Asthme en Suisse
B2 avant la plongée?
par sécurité si asymptomatique
si symptomatique
• Un PSP survenant sous l’eau peut rapidement se mettre sous tension à la remontée, condition le plus souvent mortelle.
• Une histoire de PSP est généralement considérée comme une contre-indication à la pratique de la plongée bouteille.
Pneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications pulmonaires à la plongée
• Un PSP survient généralement sans facteur déclenchant chez une personne sans pathologie pulmonaire apparente
• Cependant les observations chirurgicales et TDM ont démontré une haute prévalence de blebs sous-pleuraux ou de bulles chez les patients avec PSP
• Taux de récidive: 25 - 54 %, souvent durant la 1ère année
Recurrence of primary spontaneus pneumothoraxThorax 1997;52:805-9
• 153 patients admis à l’hôpital pour PSP
• 54 % récidivent, dont ¼ contro-latéral
• 74% des récidives surviennent dans les 2 ans
Pneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications pulmonaires à la plongée
Taux de récidive ipsilatérale après différentes procédures
• Am J Med Sci 1993;305:297-303
– Tube drainage alone 38.5 %
– Chemical pleurodesis 26.5 %
– Surgical pleurodesis 0 %
• J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1410-15
• Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:22-31
– Thoracoscopic surgery 5-10 %
• Eur Respir J 2007 ;29(4): 757
– Talc thoracoscopy 5 %
Pneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications pulmonaires à la plongée
British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for divingThorax 2003;58:3-13
• Previous spontaneous pneumothorax is a contraindication unless
– treated by bilateral surgical pleurectomy AND
– associated with normal lung function and thoracic CT scan
performed after surgery
• Previous traumatic pneumothorax may not be a contraindication
if
– healed
– associated with normal lung function and thoracic CT scan
Pneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications pulmonaires à la plongée
Rev Med Suisse 2014;10:2182-2189
Principales contre-indications pulmonaires à la plongée
Poumons et fitness to dive
Certificat de non contre-indications à la plongée
www.suhms.org
Certificat de non contre-indications à la plongée
Certificat de non contre-indications à la plongée
Certificat de non contre-indications à la plongée
Certificat de non contre-indications à la plongée
Francis J, Pulmonary fitness to diveSouth Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) Journal Volume 31 No. 4 December 2001
Bibliographie Contre-indications à la plongée
British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for divingThorax 2003;58:3–13
Wuillemin T, Dos Santos Bragança A, Ziltener JL, Berney JY, Lanier C. Certificats médicaux pour les séjours en haute montagne et la plongée sous-marine. Rev Med Suisse 2014 ;10 :1772-8
Cœur et plongée, V. Lafay, éditions Ellipses, 2017