Acantosis nigricans en pacientes obesos: formas de presentación e implicaciones para la prevención de la enfermedad vascular aterosclerótica. Aaron S. Katz, M.D.1, David C.Goff, M.D., Ph.D.2,Steven R. Feldman, M.D., Ph.D.1,3

Dermatology Online Journal 6(1): 1Traducido por el Dr. Manuel Ginarte Val

Departments of Dermatology1 Public Health Science2, and Pathology3Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina

Resumen

La acantosis nigricans se caracteriza clásicamente por la presencia de placas hiperpigmentadas aterciopeladas en los pliegues corporales. También puede haber afectación de otras zonas. Este trastorno está producido por la hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina que lleva aparejada la obesidad. Se espera un incremento de la prevalencia de acantosis nigricans paralelo al aumento de la obesidad. El dermatólogo tiene un importante papel en la detección de acantosis nigricans en aquellos obesos con hiperinsulinemia, obesos que pueden tener un mayor riesgo de sufrir una enfermedad vascular aterosclerótica. Resulta primordial para el dermatólogo el reconocer las múltiples presentaciones de la acantosis nigricans para poder así detectar a los pacientes con elevado riesgo de sufrir dichas enfermedades. En el presente trabajo se ilustra la variedad de presentaciones de la acantosis nigricans asociadas con la resistencia a la insulina.

Introducción

La acantosis nigricans (AN) se caracteriza por la existencia de placas hiperpigmentadas aterciopeladas en

los pliegues, aunque también puede afectar a otras áreas corporales.[1]. La hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina que lleva aparejada la obesidad estimula la formación de estas carcterísticas placas [2,3,4]. Como consecuencia del incremento de la incidencia e intensidad de la obesidad en la población, se espera un aumento concomitante en la incidencia de AN que puede esperarse [5,6]. Debido a que el subtipo de pacientes obesos con AN tienen hiperinsulinemia y posiblemente tengan mayor riesgo de padecer una enfermedad vascular aterosclerótica (EVA), los dermatólogos juegan un papel clave en la identificación de estos pacientes [7,8].

En la literatura dermatológica existen numerosas referencias a la AN y a los síndromes y cánceres ella asociados [1,9,10] . Menor énfasis se ha puesto, sin embargo, a la causa más frecuente de AN, que es la obesidad asociada la hiperinsulinemia. En el presente trabajo se refleja la variedad de presentaciones que se asocian a la resistencia a la insulina y que los dermatólogos deben estar preparados para reconocer. También se discutirán las implicaciones médicas del estado de la resistencia a la insulina y sus implicaciones terapéuticas.

Presentación clínica de la acantosis nigricans

Figura 1 Figura 2A

Figura 1. Clásica imagen de la acantosis nigricans:

hiperpigmentación aterciopelada de la axila.

Figura 2A. Acantosis nigricans del cuero cabelludo. Esta paciente acudió para tratamiento de una "psoriasis reclcitrante". Era obesa y padecía un pseudohiperparatiroidismo. Tenía unas placas hiperqueratósicas en cuero cabelludo con apariencia de tinea amiantácea. Los niveles de insulina sobrepasaban en 100 veces lo normal y una biopsia del borde de la lesión confirmó el diagnóstico de acantosis nigricans.

Figura 2B Figura 2C

Figura 2B. Acantosis nigricans típica del cuello.

Figura 2C. Las placas de las extremidades presentaban una priencia psoriasiforme. Ambas imágenes (2B y 2C) provienen de la misma paciente de la figura 2A.

La típica presentación de la AN asocida a la obesidad es la de un engrosamiento aterciopelado e hiperpigmentado de la piel axilar y de la nuca (figure 1). Mientras que este cuadro es bien conocido por los médicos, otros cuadros más sutiles o atípicos, frecuentes según la experiencia del autor, pueden pasar despercibidos o mal diagnosticados. Puede existir afectación del cuero cabelludo (figure 2), con aspecto de tinea amiantácea [11]. Parece relativamente frecuente la afectación de la piel supraarticular, sobre todo en codos, rodillas y nudillos (fugures 3 y 4). También pueden observarse placas hiperqueratósicas bien definidas, incluso localizadas en la cara (figure 5 y 6) y palmas (figure 7) [12].

Figura 3A Figura 3B

Figura 3A. Las placas hiperqueratósicas de la acantosis nigricans en codos y rodillas pueden confundirse con psoriasis.

Figura 3B. Esta paciente también presentaba una leve acantosis nigricans en el cuello. La paciente presentaba acantosis nigricans en codos y cuello e hiperglucemia.

Figura 3C Figura 4

Figura 3C. Acantosis nigricans en los pezones (es misma paciente de las figuras 3A y 3B).

Figura 4. Acantosis nigricans de los nudillos. Las placas hiperqueratósicas de los nudillos son frecuentes y favorece el diagnóstico de acantosis nigricans sobre el de psoriasis.

Las placas hiperqueratósicas de codos, rodillas y cuero cabelludo de la AN pueden confundirse fácilmente con una psoriasis. En pacientes obesos con placas hiperqueratósicas se debería considerar siempre el diagnóstico de AN. Desde un punto de vista clínico, la AN puede distinguirse de una psoriasis de varias maneras. Las placas de AN no presentan inflamación, mientras que las placas psoriásicas si lo están (color rojo). También es útil para el diagnóstico observar lesiones típicas en determinadas localizaciones: AN en la axila o lesiones de psoriasis en el surco interglúteo o en las uñas, por ejemplo.

Figura 5A Figura 5B

Figura 5A. Esta placa palpebral preció en una paciente que inicialmente se pensó que estaba afectada de psoriasis debido a que presentaba una placa psoriásica en codo que se creía típica.

Figura 5B. Placa psoriasiforme en codo. Aunque no es frecuente, en la acantosis nigricans puede haber afectación facial.

Figura 5C Figura 6

Figura 5C. Aspecto de la axila del paciente de las figuras 5A y 5B.

Figura 6. Placa bien definida de acantosis nigricans. Por norma, la afectación de pliegues es difusa, pero en este caso hay una placa inguinal bien delimitada.

Figura 7A Figura 7B

Figura 7A. La hiperqueratosis palmar bilateral de este paciente apareció en relación con un cuadro de obesidad e

hiperinsulinemia. La afectación palmar es infrecuente en la acantosis nigricans benigna.

Figura 7B. Acantosis nigricans en la axila.

Figura 7C Figura 8

Figura 7C. La hiperqueratosis del paciente de la figura 7 A mejoró en un mes tras dietoterapia y ejercicio físico. Un examen con hidróxido potásico descartó la existencia de una dermatoficia.

Figura 8. Histopatología. La histopatología de la acantosis nigricans es bastante específica. Hay un estrato córneo hiperortoqueratósico sobre una epidermis mamelonada e hiperplásica. No existe un infiltrado inflamatorio significativo. Este cuadro histopatológico puede verse en algunos nevus epidérmicos.

Histopatológicamente, la psoriasis y la AN se diferencian fácilmente. La AN muestra una epidermis mamelonada, acantósica, con hiperortoqueratosis y sin un infiltrado inflamatorio significativo (figure 8). En cambio la psoriasis presenta un engrosamiento epidérmico a costa de la elongación de las crestas epidérmicas, con paraquertosis y un infiltrado inflamatorio perivascular.

Un paciente puede padecer simultáneamente AN y psoriasis, aunque la frecuencia de esta asociación es desconocida. Quizás esta asociación esté condicionada por la relación existente entre obesidad y psoriasis. Las lesiones de psoriasis en pacientes con AN pueden presentar una hiperqueratosis verrucosa (figura 9). Ambas entidades pueden afectar a un mismo paciente de manera aislada o concomitante (figura 10).

Figura 9A Figura 9B

Figura 9. Psoriasis con acantosis nigricans. Los pacientes obesos con psoriasis pueden también tener acantosis nigricans. Puede haber placas típicas de cantosis nigricans en axila y cuello (9A). Las propias placas psoriásicas pueden presentar una hiperqueratosis verrugosa (9B). La biopsia de la lesión mostró una hiperplasia epidérmica papilomatosa e hiperortoqueratosis, lo cual no es propio del psoriasis aislado. La insulinemia estaba elevada (49 microunidades/mL).

Figura 10A Figura 10B

Figura 10. Psoriasis y acantosis nigricans simultáneas. Este paciente tenía claramente diferenciadas en región sacra placas eritematodescamativas psoriásicas y lesiones hiperpigmentadas escamosas de acantosis nigricans (10A). Debajo del pecho ambas entidades coexisten, con afectación psoriasiforme en las zonas erosionadas de acantosis nigricans (10B).

Fisiopatología: la resistencia a la insulina

Generalmente la AN está causada por la resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia estimula los receptores de los factores de crecimiento tipo insulina de los queratinocitos y fibroblastos, lo que provoca una hiperplasia de la piel [4]. La resistencia a la insulina inducida por la obesidad conlleva hiperinsulinemia en la

AN de los obesos [2,3]. Una elevación de los niveles de insulina en el ayuno confirma la presencia de hiperinsulinemia en la AN, confirmando también al paciente la existencia de una anormalidad bioquímica responsable de sus cambios cutáneos [13]. Los altos niveles de insulina causantes de la clínica son, con frecuencia, capaces de mantener la homeostasis glucídica a pesar de la resistencia a la insulina. Por lo tanto, en estos pacientes, la glucemia se encuentra dentro de los límites de la normalidad, aunque ya una diabetes no insulín dependiente puede estar presente, sobre todo en personas mayores de 40 años [7,14]. Los niveles sanguíneos de insulina pueden servir como índice de mejora de la condición lograda a través de la modificación de los hábitos dietéticos y de ejercicio físico.

Implicaciones de la resistencia a la insulina

Aunque para los dermatólogos puede ser importante la detección de la AN para realizar un tratamiento apropiado de esta dermatosis, la importancia de la AN reside en ser un signo de enfermedad sistémica. Los dermatólogos deberíamos buscar la existencia de AN en los pacientes obesos para identificar a los pacientes que requieren la instauración de medidas preventivas contra los efectos adversos de la hiperinsulinemia [7,9,15]. Cada vez hay más evidencias sobre el pernicioso papel de la hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia es un importante cofactor en el síndrome del ovario poliquístico [2,3]. La hiperinsulinemia con glucemias normales puede indicar un estado prediabético: estos pacientes pueden tener una alteración de la tolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus no insulín dependiente representa el estadio final de la resistencia a la insulina, en el cual ya no es posible producir la suficiente insulina necesaria para mantener las glucemias dentro de la normalidad.

La resistencia a la insulina, esto es, la resistencia a la insulina mediada por la glucosa, es un hecho clave en la diabetes mellitus no insulín depndiente (DMNID) [9]. En los últimos años, se ha prestado atención a la resistencia a la insulina como un posible factor etiológico de las enfermedades cardiovasculares [14,16,17]. En 1998, Reaven sugurió que la resistencia a la insulina puede estar relacionada con diversas patologías como la hipertensión, la dislipemia (especialmente con la hipertrigliceridemia y con la disminución de las lipoproteinas de alta densidad), la alteración de la tolerancia a la glucosa y la enfermedad coronaria cardíaca [10]. También se ha observado que la diabetes mellitus se asocia con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica grave. Un control estrecho de la glucemia mejora la microvascularización de la vasculopatía diabética, pero es relativamente ineficaz en el control de la aterosclerosis de los grandes vasos, incluyendo en ellos a los vasos coronarios y las carótidas. Se especula con que la hiperinsulinemia puede ser un importante cofactor en el desarrollo de la aterosclerosis de los grandes vasos que aparece en personas con diabetes mellitus [7,15]. Entre los potenciales mecanismos implicados en la asociación de resistencia a la insulina con aterosclerosis se incluyen sus efectos sobre los tradicionales factores de riesgo. La resistencia a la insulina puede estar directamente implicada en la patogenia de la hipertensión arterial, de la dislipemia, del equilibrio entre agentes trombóticos y fibrinolíticos, en la proliferación patológica de fibroblastos y de células de músculo liso y en el depósito anormal de sustancias extracelulares [16,17,18,19]. En el estudio IRAS se demostró que existía una relación positiva entre la resistencia a la insulina (determinada por el test de la tolerancia a la glucosa intravenosa con tomas frecuentes) y la aterosclerosis (fundamentada mediante ultrasonidos en modo B de la carótida) en una amplia población [20]. Aunque no se ha propuesto ningún mecanismo directo en el efecto aterogénico de la resistencia a la insulina, la constancia de la asociación entre resistencia a la insulina

y aterosclerosis aún después de haber ajustado los otros factores de riesgo apoya la idea de que existen otros mecanismos todavía no sabidos.

Actuaciones en la acantosis nigricans

Todavía no se ha establecido cual es el mejor tratamiento de las lesiones cutáneas de la AN. Entre los tratamientos sintomáticos (en ocasiones anecdóticos) se incluyen los antibióticos tópicos, los retinoides (tópicos y sistémicos) y los queratolíticos [1]. Aunque la AN no es un trastorno inflamatorio, se han empleado corticosteroides tópicos de muy alta potencia por su efecto atrofiante. Sin embargo, el tratamiento más efectivo es la pérdida de peso y el ejercicio físico conducentes a corregir la anormalidad endocrinológica subyacente. Las manifestaciones cutáneas de AN responden a la reducción de los niveles hemáticos de insulina [21]. La obesidad causa la resistencia a la insulina y, por lo tanto, la reducción de peso puede corregir el trastorno. Obviamente, las medidas dietéticas son importantes. El aumento del ejercicio físico es también útil e importante. La resistencia a la insulina mejora rápidamente a la instauración de ambas medidas (dieta y ejercicio físico), e incluso se puede normalizar antes de que los pacientes logren alcanzar un peso adecuado [22]. Por lo tanto, una vez que los pacientes comiencen a reducir su peso, es muy probable que su AN empiece a mejorar. Asimismo, con esta intervención sobre los hábitos de vida, los pacientes pueden además disminuir el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo [15].

Resumen

La acantosis nigricans no constituye únicamente un

trastorno dermatológico benigno de tratamiento no definido. La presencia de obesidad debería ser una indicación para su búsqueda. La existencia de acantosis nigricans en un sujeto obeso refleja la presencia de un trastorno bioquímico serio que debe ser corregido. En estos pacientes su obesidad está produciendo una enfermedad sistémica que debería ser combatida con modificaciones en sus hábitos de vida (dieta y ejercicio físico).

Ante un paciente con acantosis nigricans se debería obtener un registro de su peso corporal, de su glucemia y de su insulinemia en ayuno. La presencia de hiperinsulinemia sirve para demostrar a los pacientes tanto la causa de su dermatosis y la necesidad de instaurar medidas terapéuticas. El seguimiento del paciente se debería coordinar con los médicos de atención primaria, con monitorización periódica del peso corporal y de la insulinemia.