Tema: Aborto

Carlos Piqué (Médico Interno)

Definición

Es la interrupción del embarazo por cualquier causa (espontánea o provocada) antes de la semana 20 de amenorrea, y/o el producto de gestación inferior a 500 gramos.

Puede dividirse en: -Artificial (15%)2

-Provocados

Según la época de gestación2: -Precoz

-Tardío

Etiología

Ovulares: Factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos. (70%)1

Maternas Orgánicas:

-Enfermedades Generales.

-Enfermedades Locales.

Funcionales: Las constituyen grandes trastornos metabólicos. Endocrinopatías extragonadales o puramente gonadales. (10-15%)2

Etiología Inmunológicas: -Autoinmune: Ab antinucleares débilmente

positivos , Snd Ab antifosfolipídocos.

-Aloinmune: Incompatibilidad ABO.

-Trombofilias.

Psicológicas: Estrés extremo, psicosis.

Tóxicos o carencial.

Traumatismos.

Social: Violencia, violación.

Factores de Riesgo

Extremos de la vida reproductiva. (-15,+35 años) Multiparidad, gran multiparidad. Abortos previos. Embarazo no deseados. Enfermedades crónicas. Malas condiciones socioeconómicas. Infección urinaria. Maniobras abortivas en el embarazo actual*.

Clasificación

Amenaza de aborto: amenorrea con signos presuntivos de embarazo, dolor tipo colico en hipogastrio con contracciones, STV, sin modificaciones cervicales y tamaño del útero conforme a SG.*

Aborto inminente: Exageración de síntomas antes descritos, persiste el dolor tipo cólico más intenso y sostenido, hemorragia más abundante con coágulos, cervix con cambios irreversibles.

Clasificación

Aborto inevitable: Dolor persistente con sangrado intenso que compromete la vida de la mujer, hay salida transvaginal de líquido amniótico.

Aborto diferido: el huevo está muerto in útero, sin signos o síntomas de aborto, crecimiento uterino detenido, los niveles de hormona gonadotropina coriónica disminuyen. Ausencia de vitalidad fetal por Us.

Clasificación

Aborto incompleto: el contenido uterino se explusa parcialmente, el útero mantiene su tamaño o disminuye, permanece blanduzco, el cérvix se encuentra dilatado en sus dos orificios, la hemorragia es profusa y persistente.

Aborto completo: el huevo se expulsa espontánea y completamente, luego una acmé dolorosa y hemorrágica; todo entra en regresión. Ocurre en embarazos tempranos.

Clasificación

Aborto séptico: se trata de una de las formas anteriores con un proceso infeccioso sobre agregado en la cavidad uterina o en el producto, no afecta la capa muscular del útero. Sus Sg y Sx son generalmente los de una infección pélvica leve a severa.

Aborto habitual2: cuadro con tres o más abortos espontáneos sucesivos. Las posibilidades de llegar a embarazo a termino luego de abortos disminuye: 1(80%) 2(70%) 3(50%)

Evolución2

Desaparecer.

Feto muere y queda retenido.

Aborto inevitable: -Ovular o embrionario. -Fetal.

Complicaciones2

Retención de anexos ovulares o parte de ellos.

Hemorragia.

Infecciones.

Snd Icteroazoémico de Mondor.

Pronóstico2

10 % EMBARAZOS TERMINAN EN

ABORTO, 50 % TIENEN ALTERACIONES

CROMOSOMICAS O GENÉTICAS, 35%

TIENEN CAUSA HORMONAL, 15%

OTRAS ETIOLOGÍAS.

Exámenes complementarios

Test de confirmación de embarazo.EGO.BHC, Grupo y Rh.Us.Prueba de coagulación y fibrinógeno.

Diagnóstico Diferencial

Embarazo ectópico. Hemorragia uterina disfuncional con período

de amenorrea previo. Enfermedad del trofoblasto. Lesiones del canal y patologías cérvico-

vaginal. Embarazo molar. Várices vulvares.

Conducta terapéutica

Reposo en cama en todos los casos. Si hay STV activo, canalizar con bránula número 16

o mayor calibre. Determinar vitalidad fetal por Us. Evacuación uterina si se comprueba pédida de la

vitalidad fetal. Atb si existen Sg y Sx de infección.

Conducta terapéutica

Tratar enfermedades generales o locales del útero.

Conducta terapéutica (Amenaza)

Ambulatorio: -Recomendaciones y educación. -Reposo en cama. -Evitar relaciones sexuales. -Tratar patología de base. -Evaluar vitalidad ovular y/o fetal. -Establecer Dx diferencial con otros ptipos de aborto, emb ectópico, emb molar. -Si sede STV y dolores continuar manejo ambulatorio. -Si persiste la sintomatología por 48 hrs o más transferir.

Conducta terapéutica (Amenaza)

Segundo nivel de atención

Reposo en cama. Tomar BHC, EGO, Grupo y Rh, solicitar donantes y

preparar sangre si se requiere. Investigar vitalidad fetal. (Us) Tratar patología de base. Si hay viabilidad del producto y mejoran los Sx, dar

consejería y alta.

Conducta terapéutica (A in, A inev, A dif, A inc)

Embarazo menor de 12 s

Realizar evacuación de útero lo mas pronto posible, mediante Aspiración Manual Endouterina.

Si no es posible evacuar y hay sangrado:

Oxitocina 20 UI en 500 cc de SSN a 40 gts por minuto y modificar dosis según respuesta.

Misoprostol 400 mcg PO repitiendo una dosis a las 4 hrs si considera necesario.

Conducta terapéutica (A in, A inev, A dif, A inc)

Embarazo mayor de 12 s

Procurar la expulsión espontánea del producto y porteriormente la limpieza de la cavidad uterina.

Si fuese necesario Oxitocina 40 UI en 1000 cc de SSN o Ringer a 40 gts por minuto y modificar concentración según respuesta.

Emb de 12-15sg; indicar Misoprostol 400 mcg PO, repitiendo una dosis a las 4 hrs si considera necesario.

Conducta terapéutica (A in, A inev, A dif, A inc)

Embarazo mayor de 12 s

Emb mayor de 16sg; indicar Misoprostol 200 mcg PO, repitiendo una dosis a las 4 hrs si considera necesario.

Luego de la expulsión del producto y restos ovulares, realizar Aspiración Manual Endouterina, ni no, legrado uterino instrumental.

Conducta terapéutica (Aborto completo)

Si por ultrasonido no hay evidencia de restos en cavidad uterina, no se requiere hacer legrado.

Si existen dudas realizar AMEU, para comprobar limpieza total del útero.

Conducta terapéutica (Aborto séptico)

Administrar antibióticos hasta q esté afebril 48 hrs.

1-Dosis de carga: Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 millones UI IV.

2-Dosis de mantenimiento: -Ampicilina 2 gr IV c/ 4 ó 6hrs; o Penicilina Cristalina 2 millones UI IV cada 4 ó 6 horas. -Agregar a una de las opciones Gentamicina. -Sospecha anaerobios: Metronidazon 1gr Iv. 500 mg IV c/8 ó Clindamicina 900mg IV c/8 ó Cloranfenicol 1mg IV c/8 hrs.

Criterios de hospitalización

Establecer el Dx de una de las formas clínicas de aborto.

Pts con Dx de aborto y hemodinámicamente inestables.

Agravamiento de patología de base. Dificultad de acceso a la unidad de salud.

Criterios de referencia

Ambiente socioeconómico y familiar no permiten hacer reposo en domicilio.

El sangrado persiste o se agrava. Los dolores en hipogastrio persisten o se

incrementan. Salida de líquido transvaginal. Fiebre. Agravamiento de la enfermedad de base. Dificultad de acceso a unidad de salud con

respuesta resolutiva.

Criterios de Alta

Amenaza de aborto: desaparición de contracciones, ausencia de sangrado transvaginal, si hay remisión de los síntomas y vitalidad del producto manejo ambulartorio.

Postaborto: ausencia o mínimo sangrado transvaginal, remisión de los síntomas y no hay signos de infección, en caso de aborto séptico dar alta 72hrs después de la remisión de la sepsis y mantener antibióticos orales por siete a diez días, en casos que requieran transfusión de sangre dar alta postranfusión.

BIBLIOGRAFÍA

Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. Diciembre 2006, p: 102-116.

Schwarcz-Sala-Duverges. OBSTETRICIA 6ta. Edición, p: 206-211.