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Abdômen Agudo Abdômen Agudo Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial
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Abdômen Agudo Abdômen Agudo É a síndrome caracterizada pelo
aparecimento súbito de dor abdominal, em indivíduo previamente hígido.
Não há abdômen agudo sem dor.
Pode ser clínico ou cirúrgico.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
As vísceras intraperitoneais exibem uma inervação sensitiva, cujos impulsos são transmitidos pelo sistema nervoso autônomo, principalmente o simpático. O estímulo necessário para desencadear a dor em uma víscera oca é a distensão e/ou contração desta.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
A partir de fibras nervosas situadas na víscera, os impulsos são transmitidos pelas fibras simpáticas até os gânglios das raízes posteriores, chegando à substância cinzenta do corno posterior medular, subindo até o tálamo e daí chegando à córtex cerebral.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
A dor resultante apresenta o caráter de cólica, sendo sua localização mal definida, ocorrendo em geral próxima a linha média do abdômen.
Não existe a participação de nervos espinhais, não se acompanhando portanto de defesa muscular.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
Esse tipo de dor é denominada visceral pura ou verdadeira, ocorrendo nos primeiros momentos de uma apendicite ou colecistite aguda, quando existe distensão do órgão sem ter ainda iniciado sua inflamação.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
Um segundo tipo de dor é a chamada referida ou visceroparietal, desencadeada por estímulos mais intensos dos que os já descritos;
Ocorre quando já há inflamação estabelecida na víscera comprometida;
Os impulsos chegam ao córtex cerebral através do SN Simpático e do SN Somático.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
Em geral a dor referida á aguda, pouco definida e não permite localizar a víscera inflamada. Por existir a participação do SN Somático, muitas vezes estando presente a defesa muscular.
A dor referida anuncia o início da inflamação visceral.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
A inflamação visceral, na sua evolução, acaba por comprometer o peritônio parietal, que é inervado pelos nervos da parede abdominal adjacente, e portanto por nervos somáticos. Esse fato permite com que a serosa responda prontamente a qualquer estímulo;
A dor que se estabelece é intensa e localiza com eficiência a origem da irritação peritoneal, caracterizando então a chamada dor somática.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
A região ântero-lateral do abdômen é mais sensível e a posterior e pélvica menos, devido à diferença na quantidade de fibras presentes nessas regiões;
Estímulos dolorosos aplicados à parte central do peritônio diafragmático são referidos no ombro ou na região cervical, em conseqüência da irritação do nervo frênico que se origina no 3o ou 4o espaço cervical.
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Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal
Por apresentarem o peritônio e a parede muscular anterior a mesma inervação, os mesmos estímulos capazes de provocar a dor provocam também contratura muscular (defesa muscular involuntária), sinal inequívoco de comprometimento peritoneal.
É a chamada dor peritoneal parietal.
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Abdômen Agudo Abdômen Agudo ClassificaçãoClassificação
Conforme sua etiopatogenia:Inflamatório;Perfurativo;Obstrutivo;Circulatório ou Vascular;Hemorrágico.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico A despeito da etiopatogenia, alguns sintomas são
comuns. A dor, náuseas e/ou vômitos, parada de eliminação de gases e fezes são referidos em diferentes situações, sendo possível caracterizar o diagnóstico sindrômico na maioria das vezes;
Em pacientes idosos, desnutridos, imunodeprimidos, na vigência de antibioticoterapia, quimioterapia ou corticoterapia, as manifestações clínicas nem sempre são as ditas clássicas, dificultando o diagnóstico.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
São importantes dados para avaliação:História prévia – o quadro pode ser
conseqüência da evolução de uma doença crônica ou pré-existente, como, por exemplo, a colecistite aguda, a perfuração de uma úlcera péptica ou a complicação de uma doença intestinal previamente diagnosticada.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
Cirurgias abdominais prévias – obstrução intestinal por bridas;
Uso de medicamentos – anticoagulantes podem provocar hemorragia intra-cavitária, anticoncepcionais apresentam relação com trombose mesentérica, corticóides e anti-inflamatórios podem levar à perfuração de úlcera péptica e/ou hemorragia digestiva alta.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
Doenças associadas – Afecções sistêmicas podem estar relacionadas ao abdômen agudo; Aterosclerose, diabetes, colagenoses estão comumente associadas à insuficiência vascular intestinal aguda;
Distúrbios ginecológicos – atraso menstrual, (gravidez ectópica rota), fluxo vaginal, endometriose, cistos de ovário (cisto torcido ou roto) e mioma uterino podem levar à dor aguda.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
A dor é o sintoma-guia e sua caracterização – início insidioso ou súbito, localização, irradiação, disseminação evolução – faz-se necessária;
Febre é dado importante: abcessos evoluem com picos febris diários, temperatura elevada antes do aparecimento da dor geralmente é decorrente de gastroenterocolites; já febre alta após período de dor é sinal de complicação de apendicite, colecistite e outros quadros infecciosos.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
Exame físico – alguns achados podem contribuir para o diagnóstico:
O aumento do volume abdominal pode ser secundário à distensão intestinal (obstrução mecânica ou íleo paralítico) ou líquido intra-cavitário (ascite, hemoperitôneo, abcessos);
A presença de cicatriz operatória prévia pode sugerir aderências ou bridas;
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
Palpação abdominal identifica sinais de irritação peritoneal pela presença de sinais típicos, traduzidos por defesa localizada ou generalizada (abdômen em tábua) e pela dor à descompressão súbita (sinal de Blumberg +), indicativos de tratamento cirúrgico.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
Equimoses ou sufusões hemorrágicas periumbelicais lembram a possibilidade de sangramento intra-cavitário.
A peritonite pode ocorrer por quadros infecciosos primários (cuja fonte nem sempre é perfeitamente identificada, não havendo evidência de sua origem intra-abdominal, estando geralmente associada a infecções respiratórias) – menos de 1% das peritonites, acometendo principalmente crianças.
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Quadro ClínicoQuadro Clínico Peritonite também pode ser secundária, que é
decorrente de lesões do trato genital, urinário ou do tubo digestivo, devido à necrose, infecção ou perfuração, podendo ser sépticas ou assépticas (químicas);
Nas assépticas, quanto menor o pH, maior é o poder irritativo da secreção; assim, sangue e urina não são tão irritantes quanto bile e principalmente suco gástrico, responsável pelo chamado “abdômem em tábua”, nas úlceras pépticas perfuradas.
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Dados clínicos no Abdômen Dados clínicos no Abdômen Agudo InflamatórioAgudo Inflamatório
Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento geralmente prolongado;
Dor de início agudo, de média intensidade, evolução lenta, que se acentua progressivamente;
Febre; Sinais de infecção ou Sepses; Hemograma infeccioso; Radiografia do abdômen com opacidade,
velamento, líquido na cavidade, íleo adinâmico.
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Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo PerfurativoAgudo Perfurativo
O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento geralmente é curto;
Dor de início súbito de forte intensidade, com difusão precoce para todo o abdômen;
Pode apresentar sinais de infecção; Palpação abdominal com sinais evidentes de
peritonite; abdômen em tábua; Percussão com ausência de macicez hepática (sinal de
Jobert – pneumoperitôneo); Rx de abdômen com pneumoperitôneo.
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Abdômen Agudo PerfurativoAbdômen Agudo Perfurativo Secundário à perfuração por processos
traumáticos, inflamatórios ou neoplásicos do trato gastrointestinal;
Pode apresentar-se sob a forma bloqueada, com dor e sinais peritoneais localizados;
Se o doente não for tratado numa fase inicial, instala-se a peritonite bacteriana; as perfurações colônicas apresentam quadro séptico de instalação rápida, devido a contaminação fecal.
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Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo ObstrutivoAgudo Obstrutivo
O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento é variável;
Dores em cólica, acompanhada por náuseas e vômitos;
Parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal;
Sinais de peritonite = sofrimento de alça Ruídos hidroaéreos aumentados ou metálicos; Rx abdominal com aspectos característicos –
empilhamento de moedas
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Abdômen Agudo ObstrutivoAbdômen Agudo ObstrutivoAspecto importante a considerar- mecânico
ou paralítico:Mecânico – causa orgânica levando à
obliteração total ou parcial da luz; ruídos hidroaéreos aumentados, a não ser na fase tardia; níveis hidroaéreos em J, no Rx.
Paralítico – ordem funcional; ruídos diminuídos ou ausentes; níveis em U no Rx.
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Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo VascularAgudo Vascular
Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento é geralmente curto;
Dor de início súbito com aumento progressivo de intensidade;
Tendência à hipotensão ou choqueAusência de ruídos hidroaéreos.
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Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo VascularAgudo Vascular
Abdômen Agudo Vascular– Dor abdominal difusa e comprometimento precoce do
estado geral;– À medida que o sofrimento intestinal se intensifica,
surge distensão abdominal progressiva, acompanhada de sequestro líquido na área esplâncnica, na luz das alças, seguindo-se hipovolemia, hemoconcentração e colapso circulatório. Sepses de instalação rápida.
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Abdômen Agudo VascularAbdômen Agudo VascularEmbolia mesentérica leva à dor mais súbita,
enquanto a trombose apresenta evolução mais lenta.
1/3 dos pacientes apresentam sangue na luva, ao toque retal.
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Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo HemorrágicoAgudo Hemorrágico
Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento é geralmente curto;
Dor de início súbito com difusão precoce;Quadro de choque hemorrágico;Abdômen doloroso difusamente. Dor à
descompressão;Hematócrito e hemoglobina baixos.
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Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo
Inflamatório: Apendicite Aguda – dor de início insidioso epigástrica ou
peri-umbelical, com posterior evolução para fossa ilíaca D; causa mais comum de abdômen agudo cirúrgico.
Colecistite Aguda – dor em hipocôndrio D, em cólica, sinal de Murphy +
Pancreatite Aguda – dor em faixa no mesogástrio, acompanhada de vômitos profusos e aquosos;
Diverticulite de Sigmóide; Doença Inflamatória Pélvica.
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Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo
Obstrutivo:Intestino Delgado – Bridas – pacientes já operados;Hérnias – pacientes não operados;Intestino Grosso-Tumores
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Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo
Perfurativo:Úlcera perfurada;Doença Inflamatória intestinal;Diverticulite aguda;Corpo Estranho.
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Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo
Vascular:Insuficiência vascular não oclusiva;Trombose/embolia de artéria mesentérica
superior;Trombose venosa mesentérica
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Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo
Hemorrágico Gravidez ectópica rota ( toda mulher em idade
fértil e dor abdominal súbita deve ser considerada como portadora desta patologia até prova em contrário);
Cisto de ovário roto; Rotura de baço; Rotura de tumor hepático; Aneurisma roto.
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Afecções clínicas que podem Afecções clínicas que podem simular abdômen agudosimular abdômen agudo
Pleuropulmonares: Pneumonia de base; Pleurite/ derrame pleural Cardíacas: IAM – diafragmático; Pericardite constritiva Aparelho urinário: Pielonefrite Aguda; Calculose urinária; Infecção urinária
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Afecções clínicas que podem Afecções clínicas que podem simular abdômen agudosimular abdômen agudo
Gastrointestinais: GECA; Febre tifóide; TBC intestinal Outros: Herpes zoster; Anemia falciforme; Diabetes M.; Uremia; LES.
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Exames ComplementaresExames Complementares
Servem para complementar a impressão clínica e avaliar o estado geral do doente.
Não existem exames patognomônicos, mas alguns podem ser específicos, como as dosagens de Amilase e Lipase, que podem diagnosticar pancreatite aguda.
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Exames RadiológicosExames Radiológicos Rx Simples de Abdômen e Tórax Devem ser realizados Rx em posição ortostática e
decúbito dorsal. Pode-se identificar: Pneumoperitôneo; Distensão de alças/ níveis líquidos; Opacidade/ coleções/ abcessos; Elevação da cúpula frênica; Corpos estranhos
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Exames RadiológicosExames RadiológicosRx com contrasteTrânsito intestinal – nível e causa da
obstrução;Enema opaco – obstrução baixa – etiologia;Estudo angiográfico – isquemia intestinal.
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Exames RadiológicosExames RadiológicosUltra-sonografia:Colecistite Aguda;Coleções intracavitárias;Apendicite Aguda – quadros mais
avançados
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Exames RadiológicosExames RadiológicosTomografia computadorizada:Coleção abdominal/ retroperitoneal;Afecção pancreática.
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Exames ComplementaresExames Complementares Videolaparoscopia Diagnóstica: Indicada quando há dúvida diagnóstica, mesmo
com exames pertinentes e /ou paciente com alto risco operatório;
Pode ser também terapêutica (Colecistite aguda, Apendicite aguda, Úlcera Perfurada, Gravidez Ectópica rota, Cisto ovariano);
Indicação precisa em mulher fértil com dor no abdômen inferior e dúvida diagnóstica com Apendicite Ag.
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TratamentoTratamento
Depende da causa. O médico não tem obrigação do diagnóstico
etiológico preciso, que muitas vezes somente é realizado durante o procedimento cirúrgico, e sim da determinação da conduta clínica ou cirúrgica, que deve ser efetivada o mais breve possível
Analgésicos e antibióticos devem ser evitados, até a avaliação do cirurgião e a determinação da continuidade do tratamento.
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Passos para o diagnósticoPassos para o diagnóstico
1 – Adequada anamnese e exame físico – sinais de irritação peritoneal (defesa involuntária de parede ou sinal de Blumberg +) = cirugia
2 – Dúvida diagnóstica – exames laboratotiais – Hemograma (leucocitose, hemoglobina, plaquetas), Beta HCG (mulheres férteis), Amilase (pancratite ag.), Parcial de Urina, VHS?
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Passos para o diagnósticoPassos para o diagnóstico 3 – Exames de imagem – Rx Simples de Abdômen
e Tórax – obstrução e perfuração de víscera oca, íleo paralítico;
Ultra-som – coleções intra-abdominais, apendicite aguda (exame negativo não descarta), colecistite ag.
TC – Suspeita de pancreatite, coleções não visíveis à ecografia;
4 - Dúvida persiste - videolaparoscopia