1

Evaluation and lesson distilled on implementation of Chronic Kidney Disease

clinics, under policy of Ministry of Public Health

การประเมนผลและถอดบทเรยนการดาเนนงานของ

คลนกโรคไตเรอรงภายใต นโยบายกระทรวงสาธารณสข

ผ วจยและทปรกษาโครงการ

2

หวหนาโครงการ

รองศาสตราจารยดร. สสธร เทพตระการพร ผ รวมวจย อาจารยประจา คณะสาธารณสขศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

1. ผ ชวยศาสตราจารยดร. สรมา มงคลสมฤทธ

2. อาจารย ดร. ธรพนธ แกวดอก

3. อาจารย ดร.ศภางค วฒนเสย

4. อาจารย ดร. ณชมน รกกะเปา

5. ผ รวมวจย ตวแทนเขตบรการสขภาพทง 12 เขต

ทปรกษาโครงการวจย

น.พ. วนย ลสมทธ อดตผ อานวยการโรงพยาบาลคลองขลง กาแพงเพชร

น.พ. สกานต บนนาค โรงพยาบาลราชวถ

หลกการและเหตผล

• จานวนผ ปวยโรคไตเพมขน

• “คลองขลงโมเดล” รปแบบทประสบความสาเรจในการ

ชะลอไตเสอม

• กระทรวงสาธารณสขมนโยบายใหจดตง CKD clinic ครบ

รอยละ 100 ใน รพ.ชมชนขนาด 30 เตยง (2558)

• รปแบบการจดตง CKD clinic ทอาจมความแตกตางกน

• ยงไมมการประเมนผลการดาเนนงาน CKD Clinic

3

วตถประสงค

ประเมนผลการดาเนนงานตามนโยบาย CKD Clinic ของ

กระทรวงสาธารณสข

เปรยบเทยบผลลพธในการดาเนนงาน CKD Clinic ในเขต

เมองและเขตชนบท

ประเมนปญหาและอปสรรคของการดาเนนงานตามนโยบาย

CKD Clinic ของกระทรวงสาธารณสข

ถอดบทเรยนการดาเนนการคลนกโรคไตทเหมาะสมสาหรบ

โรงพยาบาลรบผ ปวยสงตอระดบตนและระดบกลาง

4

- พฤตกรรมและสขภาพผปวย

- ความพงพอใจของผรบบรการ

- การดแลผปวย จากสมาชกภายในครอบครว

- คา Cr และการเกดภาวะแทรกซอน

กรอบแนวคด

5

การประเมนผลและ

ถอดบทเรยนการ

ดาเนนงานของ

คลนกโรคไตเรอรง

ภายใตนโยบาย

กระทรวง

สาธารณสข

ดานปจจย

เบองตน

(Input)

- บคลากร - งบประมาณ

- วสดอปกรณ - การบรหารจดการ

ดาน

กระบวนการ

(Process)

- การวางแผน - การประชาสมพนธ

- การจดกจกรรม เชน Health ed., empowerment จากครอบครว

- การอานวยความสะดวก - ปญหาและอปสรรค -ระบบการจดเกบ

ขอมล

- การประสานงานในเครอขาย - การสงตอ

ผลผลต

(Output) และ

ผลลพธ

(Outcome)

บรบท

(Context)

- ระดบสถานบรการ - นโยบายการจดตง CKD

clinic

- ทตงของสถานบรการ เชน เขตเมอง เขตชนบท

รปแบบการศกษา

6

• การวจยแบบผสม (Mixed methods research)

• กรอบการประเมนตามรปแบบการประเมนโครงการแบบ

CIPP Model (บรบท ปจจยนาเขา กระบวนการ ผลผลต และ

ผลลพธ)

วธการส มตวอยาง

7

ส มจากพนทเปาหมายของเขตบรการสขภาพทง 12 แหง

-purposive sampling โรงพยาบาลขนาด A และ S เขตบรการ

สขภาพละ 1 แหง

-การเลอกพนท รพ. ขนาด M1,M2,F1,F2,F3 อยางนอย 2

โรงพยาบาลตอเขตบรการสขภาพ

พนทศกษา

8

1. โรงพยาบาลศนย (A) 12 แหง

2. โรงพยาบาลทวไป (S) 12 แหง

3. โรงพยาบาลทวไปขนาดเลก (M1) 2 แหงตอเขตบรการสขภาพ

4. โรงพยาบาลชมชนแมขาย (M2) 2 แหงตอเขตบรการสขภาพ

5. โรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ (F1) 2 แหงตอเขตบรการสขภาพ

6. โรงพยาบาลชมชนขนาดกลาง (F2) 2 แหงตอเขตบรการสขภาพ

7. โรงพยาบาลชมชนขนาดเลก (F3) 2 แหงตอเขตบรการสขภาพ

รวมทงหมด 144 แหง

ประชากร และกล มตวอยาง

9

• ผ ตรวจราชการ 12 เขต

• ผ อานวยการโรงพยาบาล

• บคลากร CKD Clinic

• ผ ปวยโรคไต

• Secondary data-ขอมลทางหองปฏบตการของผ ปวย

เครองมอในการเกบขอมล

10

1) แนวคาถามการสมภาษณแบบเจาะลก (In –depth Interview) สาหรบผบรหาร

2) แนวคาถามการสมภาษณแบบเจาะลก (In –depth Interview) /การสนทนากลม

(Focus group) ในกลมผปฏบตงานหลก และ กลมผปวยหรอญาต

3) แบบสอบถามขอมลบคคล

4) แบบประเมนความพงพอใจการใชบรการคลนกโรคไตเรอรง ของผปวยหรอ

ญาต

5) แบบประเมนพฤตกรรมการปฏบตตวของผปวยโรคไตเรอรง

6) แบบประเมนคณภาพชวตของผปวยโรคไตเรอรง ดวยแบบสอบถาม “คณภาพ

ชวตในโรคไต” ฉบบยอ เวอรชน 1.3

7) แบบเกบขอมลทางหองปฏบตการและภาวะแทรกซอน

วธการเกบขอมล

11

1. ประสานหนวยงานทเกยวของทไดจากการส มเลอก

2. ฝกอบรมทมเกบขอมลเกยวกบวธการใชเครองมอ (โดยแบงออกเปน

4 ทมๆ ละ 5 คน แตละทมรบผดชอบในการลงพนทเขตบรการสขภาพท

ไดรบมอบหมาย)

3. ลงพนทเกบขอมลทงหมดตามแผนการดาเนนงานภายใน 3 เดอน

ระยะเวลาในการดาเนนงาน: • ระยะเวลาในการดาเนนการ 12 เดอน

• ตงแต มกราคม 2560 ถง ธนวาคม 2560

ผานการพจารณาจรยธรรมงานวจยในคน ชด 3 สาขาวทยาศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ผลการศกษา

• นาเสนอผลตามกรอบ CIPP model

12

13

ผลการศกษา: ดานบรบท (Context)

แผนการทางานยงไมชดเจน

จดตงทมสหวชาชพ รวมกนวางแผน

และทางาน และทางานรวมกบ NCD

Clinic

เตรยมความพรอมสงบคลากรเรยนตอ

อบรม โดยพยาบาลเปนผ รบผดชอบ

หลก

ผ บรหาร

ระดบสง

ผ บรหาร

ระดบกลาง

รบนโยบาย

ไมม

ทรพยากร

สนบสนน

รบนโยบาย

เมอมนโยบายการ

ทางานชดเจนขน

โ ด ย น า Service

plan ม า ป รบ ใ ช

ตามบ รบ ทของ

โรงพยาบาล

ผ บรหาร

ระดบตน

ผ ปฏบตงาน

สถานทเกบขอมล

ระดบของโรงพยาบาล

ภาพรวม

(n=140)

จานวน รอยละ

โรงพยาบาลศนย 10 7.17

โรงพยาบาลทวไป 13 9.29

โรงพยาบาลทวไปขนาดเลก 19 13.57

โรงพยาบาลชมชน 25 17.86

โรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ 23 16.43

โรงพยาบาลชมชนขนาดกลาง 33 23.57

โรงพยาบาลชมชนขนาดเลก 17 12.14 14

แนวทางการจดตงคลนก CKD

15

ตาม

นโยบาย

ของ

กระทรวง

71%

จดตงขนเอง

ตามนโยบาย

ของผ บรหาร

สถานบรการ

22%

ไมมการจดตง

7%

ม CKD clinic เฉพาะ 82%

CKD corner ใน DM/HT clinic 17.69%

ทมสหวชาชพ

• แพทย

• พยาบาลวชาชพ

• นกกายภาพบาบด

• เภสชกร

• นกโภชนาการ/นกกาหนดอาหาร

16

42%

58%

ไมครบ

ครบ

นกโภชนาการ/นกกาหนดอาหาร /แพทยเฉพาะทางโรคไต/พยาบาล

เฉพาะทางโรคไต / Case manager ยงมความตองการในพนท

การสนบสนนงบประมาณการจดตง CKD Clinic

17

38%

62%

เพยงพอ

ไมเพยงพอ

แหลงงบประมาณในการดาเนนการ CKD clinic

เงนบารง รพ

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

สานกงานสาธารณสขจงหวด

กองทนโรคเรอรง

กระทรวงสาธารณสข

งบของหนวยงาน NCD clinic

งบบรจาค

งบพฒนา 3 ชายแดนภาคใต

ทองถน งบประมาณในการดาเนนงาน CKD Clinic นามาใชดานใดบาง

อนดน 1 การจดกจกรรม เชน การใชความร การเยยมบาน

อนดบ 2 เครองมอ อปกรณ

อนดบ 3 บรหารจดการ

อนดบ 4 บคลากร

อปกรณ เครองมอทมความจาเปนใน CKD Clinic

18

อปกรณในการตรวจโปรตนปสสาวะ - ไมพอ

เครองมอ วดความเคมในอาหาร - ไมม

อปกรณ Food Model - ไมพอ

เครองหรอแถบตรวจวด urine sodium - ไมพอ

เครองมอประเมนมวลกลามเนอ - ไมม

การเปรยบเทยบ Propensity score ของ Input ในการดาเนนงาน CKD Clinic ระหวางสถานพยาบาลทตงในพนทเขตเมองและชนบท

19

Input:

บคลากร

งบประมาณ

อปกรณเครองมอ

ผลการศกษา: ดานปจจยนาเขา (Input)

20

กร

ะบวน

การ

(Pro

cess

)

-ประชมชแจงนโยบาย/การทางาน

-กาหนดทมงานและเครอขาย

-เตรยมทรพยากรทเกยวของตามบรบท

-ใหบรการผปวยแบบสหวชาชพ,

ขนาด F2,F3 จะมไมครบ

-กจกรรม สงเสรม ปองกน รกษา

และฟนฟท ง ใน รพ. และทบ าน ของ

ทมสหรวมกบเครอขาย

-มทงแยก CKD clinic และ รวมกบ

NCD

-สงตอและปรกษา รพ แมขาย

-จดเกบขอมล, IT

-ประเมนผปวยจากผลแลป

-ประเมน ตดตามผปวย เยยมบาน

-ตดตามการทางานตามตวชวดท

กาหนด

-นาปญหามาทบทวน ประชมรวมกน

บางอยางแกไขได และบางอยางม

ขอจากด

Plan

Do Check

Act

ผลการศกษา: ดานกระบวนการ (Process)

21

ผลการศกษา: ดานกระบวนการ (Process)

มคาสงการจดตงทม CKD จากผบรหารของโรงพยาบาล

การกาหนดทศทางและนโยบายความรวมมอกนในเครอขายและ

นอกหนวยงานของสถานพยาบาลจะมการประชมเครอขายทม

ตวแทนจากในและนอกโรงพยาบาล (65%)

มการทบทวนทศทาง นโยบาย เปาหมาย ของการใหบรการโรคไต

เรอรง รวมกน โดยการนาผลลพธจากการใหบรการมาปรบใหทน

เหตการณ (31.45%)

22

การสอสาร ทศทาง นโยบายเปาหมาย และแผนไปยงผมสวนรวมทก

ระดบไดมการประช มช แจงและรบฟงความคดเหน ( two-way

communication) ใหผปฏบตงานในโรงพยาบาลและเครอขายนอก

โรงพยาบาล (44.62%)

การประเมนผลแนวทางการสอสาร และชองทางการสอสารอยางม

สวนรวม และนาไปใชในการปรบปรงการสอสารใหมประสทธภาพ

มากขน (14.62%)

23

มการฝกอบรมใหความรทมบคลากรผดแลหรอปฏบตงานในคลนกไต

เรอรง (79.23%)

การบรหารจดการแนวทางการสงตอผปวย CKD (95.38%)

มการพฒนานวตกรรมสาหรบดแลผปวย CKD (48.46%)

การนาผลการดาเนนงานมาทบทวนปรบปรงแผนปฏบตการ

(22.31%)

มฐานขอมล digital data based ทเชอมโยงกบ hospital information

system (HIS) และ lab information system (LIS) แบบอตโนมต

(26.29%)

การเปรยบเทยบ Propensity score ของ Process ในการดาเนนงาน CKD Clinic ระหวางสถานพยาบาลทตงในพนทเขตเมองและชนบท

24

.2 .4 .6 .8 1Propensity Score

Urban Rural

25

ผลการศกษา: ดานผลลพธและผลผลต

ในมมของผใหบรการ

ทาใหมองเหนปญหาของผปวยเปนรายบคคล ทาใหการดแลได

เฉพาะขน และทางานเปนทมมากขน

ทาเหมอนกบ NCD Clinic

การประเมน Output

FPG/DTX

(mg/dl)

กอน หลง P value

Mean SD Mean SD

ภาพรวม 147.25 72.82 137.3 60.07 0.0005

เขตเมอง 147.74 66.26 138.7 57.97 0.0532

เขตชนบท 147.03 75.62 136.67 61.03 0.0035

26

เขตเมอง ?

การประเมน Output

HbA1c

(%)

กอน หลง P value

Mean SD Mean SD

ภาพรวม 8.05 2.37 7.84 2.55 0.1147

เขตเมอง 7.88 2.21 7.84 3.42 0.9107

เขตชนบท 8.11 2.43 7.83 2.15 0.0279

27

เขตเมอง ?

การประเมน Output

eGFR (mg/dl)

กอน หลง P value

Mean SD Mean SD

ภาพรวม 33.51 16.11 30.53 17.59 < 0.001 เขตเมอง 30.64 16.61 28.07 18.85 0.0001 เขตชนบท 35.21 15.57 31.99 16.64 <0.001

28

ความดนโลหต SBP / DBP ความดนโลหตของ CKD Clinic

ปกต สง

ปกต <140 & < 90 575 (78.23) 160 (21.77)

สง >140 หรอ > 90 244 (58.23) 175 (41.77)

การประเมน Output

LDL-C (mg/dl)

กอน หลง P value

Mean SD Mean SD

ภาพรวม 115.09 47.08 106.19 50.83 0.0001 เขตเมอง 120.17 48.40 105.63 42.44 <0.001 เขตชนบท 113.35 46.54 106.38 53.46 0.0169

29

การประเมน Output

TG (mg/dl)

กอน หลง P value

Mean SD Mean SD

ภาพรวม 194.26 126.76 177.62 104.72 0.0012 เขตเมอง 196.96 133.03 178.82 103.97 0.0823 เขตชนบท 193.30 124.58 177.26 105.11 0.0064

30

การประเมน Output

Total Chol (mg/dl)

กอน หลง P value

Mean SD Mean SD

ภาพรวม 199.11 54.99 186.21 47.87 <0.001 เขตเมอง 204.28 61.17 186.62 54.89 <0.001 เขตชนบท 196.95 52.16 186.05 44.71 0.0001

31

ปญหาและอปสรรคการดาเนนงาน CKD Clinic

32

“บคลากร งบประมาณ อปกรณ ไมเพยงพอ สถานท ใหบรการคบแคบ workload”

“ผปวยยงรกษาอยใน DMHT Clinic ยงไมถกวนจฉยและไมไดรบการดแล”

“สหสาขาวชาชพยงไมไดออกรวมครบทกวชาชพ เทาท ควรเนองจากภาระงาน

เยอะ เชน เภสชกรและนกกายภาพบาบด”

เรองสถานทไมเอออานวย “เวลาสอนจะมเสยงรบกวน เพราะเปนท โลง ไม

สามารถใชไมโครโฟนได ซ งเปนสวนรวมกนกบ OPD แตแยกออกมา”

33

“ขอมลในระบบ Hos-XP ไมเช อมโยง ดงออกมาไมได การลง diagnosis เรองไต

ยงไมสมบรณ ผปวยบางคนเปนไตมานานแลว หมอยง ใช diagnosis เดม ยอด

ผปวยไมเปนจรง หมอบางคนยงไมแนใจวาผปวยเปนไตจรง แมวาผล lab

เปลยน คดวาผล eGFR ขนจากสาเหตอน เชน นว”

การรบร สงตางๆยากตอการเขาใจ “คนไขเปนผสงอาย จะลม และเขาใจยาก

ไมปรบทศนคตและพฤตกรรมการกนอาหารของคนไข”

“ผปวยยากจน ขาดความรในการดแลตนเอง “ฐานะทางเศรษฐกจของคนไข

ความยากจน ขาดความร ซอยากนเอง ยาชด ยาสมนไพร และเช อสอตางๆ

มาตรการการจาหนาย การควบคม ยาชด ยาสมนไพร ยงไมมการควบคมสง

ผปวย stage 4-5 ปฏเสธการรกษา ทางรพ.ตองดแลตอ”

สรป

• นโยบายชดเจน

• การ Deploy สการปฏบต ยงไมชดเจน

• การสนบสนนดาน Input ยงตองการ การสนบสนน

• การสงเสรมกระบวนการทางาน ยงมความตองการพฒนา

• การตดตามและประเมนผลอยางตอเนอง ยงตองดาเนนการ

• การใชเทคโนโลยสารสนเทศเพอตดตาม เปนเรองทตองพฒนา

34

นโยบายการจดตง CKD clinic เปนนโยบายทควรดาเนนการตอ แตควรสนบสนนทรพยากร องคความรใหแกบคลากรผปฏบตงานอยางตอเนอง และงบประมาณ

แผนอตรากาลงในการผลตนกกาหนดอาหาร ใหเพยงพอในสถานพยาบาลและอตราตาแหนงรองรบ หรอ การแชรทรพยากรรวมกนในเขตสขภาพ

กาหนดกรอบอตรากาลงบคลากรของ CKD clinic วเคราะหภาระงานของผปฏบตงานในคลนก เพอการทางานทมประสทธภาพมากยงขนในการดแลผปวย

35

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย

นโยบายเชงรกในการจดการโรคไตเรอรงระดบปฐมภมใหเกดความเชอมโยงในรปแบบเครอขายการทางานในชมชน

นโยบาย แผนงาน และการทางานของแตละวชาชพใน CKD clinic ควรมความชดเจนและตอเนองเปนแผนระยะสนและระยะยาว

สรางการมสวนรวมของ อปท. ชมชน และ Care giver ซงมบทบาทสาคญทงในเขตเมองและชนบท เพอใหเกดความยงยน

ทองถน ควรวางนโยบายและแผนงานในงาน การปองกนระดบ Primary prevention และอบรมบคลากรของทองถนใหมความรเกยวกบแนวคด Primary prevention

36

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย (ตอ)

•ศกษาทางดานเศรษฐศาสตรสาธารณสขความคมคาในการลงทนจดตง CKD clinic

•ศกษาอตราการรอดชพ และคณภาพชวตในผปวยทเขารบบรการใน CKD clinic เทยบกบ NCD clinic

•วเคราะหขอมลเพมเตมเชงลกในประเดนตางๆทเกยวของ เชน การวเคราะหแยกระดบโรงพยาบาลกบผลลพธการดาเนนงาน และการวเคราะหแยกป พ.ศ. การจดตง CKD clinic กบผลลพธการดาเนนงาน

•ศกษาตดตามไปขางหนา เพอประเมนผลการดาเนนงาน CKD clinic ของประเทศไทยในระยะยาว

37

ขอเสนอแนะเชงวชาการ