เรื่อง เฉียบพลัน (acute flaccid paralysis : afp) ในช วง...

เรอง

การเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน(Acute Flaccid Paralysis : AFP) ประเทศไทย

ในชวงเวลา 5 ป(พ.ศ. 2551 – 2555)

Acute Flaccid Paralysis(AFP) surveillance system in Thailand for 5 years(2008-2012)

โดย นายสมเจตน ตงเจรญศลป

สวนราชการ สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค เมษายน 2559

1

บทคดยอ

ระบบเฝาระวงผปว ยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน (Acute Flaccid Paralysis : AFP) เปนยทธศาสตรหนงของการกวาดลางโรคโปลโอ ซงมความจาเปนตองดาเนนการ เนองจากบางประเทศยงมรายงานผปวยโรคโปลโออยและโรคโปลโอยงกลบมาระบาดใหมในบางประเทศทปลอดจากโปลโอไปแลว เชน อนโดนเซยและทาจกสถาน การเฝาระวงผปวย AFP มวตถประสงคเพอประเมนระบบเฝาระวงผปวย AFP ตามเกณฑขององคการอนามยโลก, คนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (Wild poliovirus)และประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP วธการศกษาดาเนนการโดยเกบขอมลผปวย AFP ทกรายทอายตากวา 15 ปทมารบการรกษาทโรงพยาบาลทกแหงทเปนเครอขายโดยใชแบบสอบสวนผปวย AFP เฉพาะราย และนาขอมลมาวเคราะหโดยใชโปรแกรม Microsoft Access ผลจากการเฝาระวงผปวย AFP ของประเทศไทยในรอบ 5 ป(พ.ศ. 2551-2555) แสดงใหเหนวาอตราปวยดวยกลมอาการ AFP ในประชากรทอายตากวา 15 ปแสนคนอยระหวาง 1.58-2.36 รอยละของการเกบอจจาระผปวย AFP ทถกตองตามเกณฑอยระหวาง 67.2-79.7 รอยละของการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวยอยระหวาง 66.03-71.69 รอยละของการตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วนอยระหวาง 73.18-91.61 ความครบถวนของการรายงานผปวย AFP รายสปดาหอยระหวาง 84.89-99.61 และความทนเวลาของการรายงานผปวย AFP รายสปดาหอยระหวาง 84.88-99.46 ผลการแยกเชอไวรส อจจาระผปวย AFP ไมพบเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค แตพบเชอไวรสโปลโอสายพนธวคซนจากผปวย 45 ราย และพบเชอไวรสระบบทางเดนอาหารทไมใชโปลโอจากผปวย 80 ราย ผลการประเมนความครบถวนของการายงานผปวย AFP ในรอบ 5 ปพบผปวย AFP ทไมไดรายงานเขาสระบบการเฝาระวงรอยละ 17.72 ของผปวยทรายงานเขาสระบบเฝาระวงปกตไปแลว เพอปองกนไมใหโรคโปลโอกลบมาระบาดในประเทศไทยอกครง ระบบเฝาระวงผปวยAFP จะตองถกดาเนนการอยางตอเนอง คาสาคญ : โรคโปลโอ, ระบบเฝาระวง, การสอบสวน, ประเทศไทย

2

Abstract

AFP surveillance is one strategy of polio eradication program which was necessary

to conduct because of poliomyelitis still reported in some countries and became re-emerging disease in some free poliomyelitis countries such as Indonesia and Tajikistan. Objective of AFP surveillance is to evaluate AFP surveillance system according to WHO criteria, search for wild poliovirus in AFP cases and evaluate completeness of AFP reporting. Study method conducted by using AFP case investigation forms to collect data from AFP cases under 15 years who taking treatment in every hospitals of surveillance network and making AFP data analysis by using Microsoft Access. Key AFP surveillance indicators in Thailand during 2008 - 2012 showed 1.58 as minimum AFP rate/100,000 under 15 years and 2.36 as maximum rate. The percentage of two adequate stool collection was between 67.2 - 79.7 in the past five years. It indicates between 66.03 - 71.69 % of AFP cases were investigated within 48 hours of receiving report and 73.18 - 91.61 % of them were followed - up at 60 days after onset of weakness. AFP weekly report (zero report) showed 84.89 - 99.61% of completeness and 84.88 - 99.46 % of timeliness. Wild poliovirus was not isolated from stools of AFP cases but the result of virus isolation presented 45 Sabin –like polioviruses and 80 non - polio enteroviruses. AFP completeness evaluation revealed 17.72 % of missing AFP cases who were not reported to surveillance. To ensure that polio will not be re-emerge in Thailand, AFP surveillance system has been continuously strengthening.

Keywords : Poliomyelitis, surveillance, investigation, Thailand

3

กตตกรรมประกาศ

1. ขอขอบคณโรงพยาบาลทกแหงทวประเทศทชวยเปนเครอขายในการรายงานผปวย 2. ขอขอบคณสานกงานสาธารณสขจงหวดทกแหงและสานกงานปองกนควบคมโรคทกเขตทชวย ควบคมกากบงานใหเดนหนาไปตามระบบ 3. ขอขอบคณกรมวทยาศาสตรการแพทยทชวยตรวจตวอยางซงสงมาจากทตางๆ 4. ขอขอบคณแพทยหญงดารนทร อารยโชคชย สานกระบาดวทยา

4

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย 1 บทคดยอภาษาองกฤษ 1 กตตกรรมประกาศ 2 สารบญ 3 สารบญตารางและภาพ 4 บทท 1 บทนา 5 1.1 ความเปนมา 5 1.2 วตถประสงคในการศกษา 7 1.3 ขอบเขตในการศกษา 7 1.4 กรอบแนวคดในการศกษา 8 1.5 นยามศพทเฉพาะ 9 1.6 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 10 บทท 2 ทฤษฎและวรรณกรรมทเกยวของ 11 2.1 ความรโรคโปลโอ 11 2.2 ชนดของวคซนปองกนโรคโปลโอ 17 2.3 การเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน 19 2.4 การดาเนนงานเมอพบผปวย 20 2.6 ดชนวดการดาเนนงานเฝาระวงผปวย AFP 23 2.7 การประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP 24 2.8 สถานการณโรคโปลโอทวโลก 25 บทท 3 วธดาเนนการศกษา 29 3.1 กลมประชากรทใชในการศกษา 29 3.2 ขอมลทใชในการศกษา กลมตวอยาง และการรวบรวมขอมล 29 3.3 เครองมอทใชในการศกษา 30 3.4 ระยะเวลาในการศกษา 30 3.5 การวเคราะหขอมล 30 บทท 4 ผลการศกษา 31 บทท 5 สรปผลการศกษา อภปรายผลและขอเสนอแนะ 43 5.1 สรปผลการศกษา 43 5.2 การอภปรายผล 44 5.3 ขอเสนอแนะ 50 บรรณานกรม 53 ภาคผนวก 58 1. แบบสอบสวนผปวยAFP ในทองท(แบบAFP3/40) 59 2. แบบบนทกการตดตามผปวยAFP(แบบAFP3/FU/40) 64 3. แบบรายงานผปวยAFP ประจาสปดาห(แบบ AFP 1) 65

5

4. แบบสงตวอยางผปวยอมพาตออนแรงเฉยบพลน(แบบ R-1) 66 5. แบบสงตวอยางผสมผสโรคโปลโอ(แบบ R-2) 67

สารบญตารางและรปภาพ

ตาราง เรอง หนา ตารางท 1 Criteria for the differential diagnosis of poliomyelitis 12 ตารางท 2 Final classification scheme of AFP cases 23 ตารางท 3 จานวนผปวยโรคโปลโอทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus)

25

ไดจากอจจาระของผปวยรายประเทศ พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 4 จานวนและอตราการพบผปวย AFP ตอประชากรแสนคนอายตากวา 15 ปจาแนกตาม 32 รายป ประเทศไทย พ.ศ. 2551 – 2555 ตารางท 5 จานวนและรอยละของผปวย AFP ทเกบอจจาระไดถกตองตามเกณฑจาแนกตามรายป 33 ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 6 สาเหตททาใหไมสามารถเกบอจจาระผปวยAFP ไดตามเกณฑ ประเทศไทย พ.ศ. 2555

34

ตารางท 7 จานวนและรอยละของผปวย AFP ทตดตามเมอครบ 60 วนหลงเรมมอมพาต 36 ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 8 จานวนครงและรอยละของวคซนปองกนโรคโปลโอทไดรบในผปวย AFP ทอาย 1 ป 37 ขนไป ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 9 ผลการวนจฉยโรคขนสดทาย(Final diagnosis) ของผปวย AFP ทรายงานเขาสระบบ 38 เฝาระวงจาแนกตามรายป ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 10 รอยละของความครบถวนและความทนเวลาของรายงานผปวย AFP รายสปดาห 39 (Zero report) ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 11 ผลการพจารณาอาการทางคลนกของผปวย AFP โดยคณะผเชยวชาญเพอพจารณา 40 วนจฉยโรคโปลโอ(National Expert Review Committee : NERC) ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 12 จานวนผปวย AFP ทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธวคซนและเชอ enterovirus 41 ทไมใชโปลโอ(non-polio enterovirus : NPEV) ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 ตารางท 13 ผลการประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ประเทศไทย 42 พ.ศ. 2551-2555 รปภาพ รปท 1 รอยละของผปวยAFP ทสอบสวนภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย ประเทศไทย 35 พ.ศ. 2511-2555

6

บทท 1 บทนา

ความเปนมา ในอดตทผานมาไดมการกวาดลางโรคไขทรพษสาเรจ โดยใชกลยทธเฝาระวงและปดลอมโรค(Surveillance and containment) คอเรมจากการเฝาระวงโรคอยางเขมแขง ถามโรคเกดขนทพนทใด กจะมการรณรงคปลกฝใหกบประชาชนในพนทนนเพอปดลอมโรค พบวากลยทธดงกลาวใชไดผลเปนอยางดไขทรพษรายสดทายเกดขนทประเทศโซมาเลย เมอ พ.ศ. 2520(7)และหลงจากองคการอนามยโลกเฝารอดระยะหนง ในป ค.ศ. 1980 องคการอนามยโลกจงประกาศวาสามารถกวาดลางโรคไขทรพษไดสาเรจแลว และโรคไขทรพษนบเปนโรคแรกททาการกวาดลางไดสาเรจ โรคโปลโอเปนโรคท 2 ซงทางองคการอนามยมแนวคดทจะกวาดลางใหหมดไปจากโลกเหมอนกบโรคไขทรพษ เนองจากเชอไวรสโปลโอมคณสมบตบางประการทสามารถจะกวาดลางได เชน เปนโรคทเหลออยนอย ไมทนทานตอสงแวดลอมตอสงแวดลอมภายนอกรางกายมนษย เชอไวรสโปลโอจะอยไดไมเกน 48 ชวโมงภายนอกรางกายมนษย (8) เชอไวรสโปลโอไมมรงโรคในสตว และทสาคญทสด คอ มวคซนทมประสทธภาพใชในการปองกนโรค ไดแก วคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทาน(Oral polio vaccine : OPV) ภมคมกนทเกดจากการไดรบวคซนปองกนโรคโปลโอจะคงอยตลอดไป การกวาดลางโรคโปลโอไมสามารถดาเนนการโดยประเทศใดประเทศหนงไดตามลาพง แตจะตองมความรวมมอกนในระดบนานาชาต คอ ทกประเทศทวโลกจะตองเขารวมโครงการการกวาดลางโรคโปลโอ มฉะนนแลวอาจจะมการแพรกระจายของเชอไวรสโรคโปลโอขามจากประเทศหนงไปอกประเทศหนง และจะทาใหไมสามารถกวาดลางโรคโปลโอไดสาเรจ ในทางปฏบต นานาประเทศทวโลกไดลงนามรบรองปฏญญาวาดวยความอยรอด การปกปองคมครองและการพฒนาเดกในป พ.ศ. 2531 โดยไดตงเปาหมายการพฒนาเดกไวหลายประการ รวมทงเปาหมายทจะกวาดลางโรคโปลโอใหหมดไปภายในป พ.ศ. 2543 สาหรบประเทศไทยนน กระทรวงสาธารณสขไดรบเปาหมายการกวาดลางโรคโปลโอไวตงแตแผนพฒนาสาธารณสขแหงชาตฉบบท 6(พ.ศ.2530-2534)(1) โดยกาหนดไววาจะกวาดลางโรคโปลโอใหไดภายในป พ.ศ. 2543(1,9) ตามทองคการอนามยโลกไดกาหนดเปาหมายไว ประเทศไทยไดมการทาสญญากบนานาชาตในการทจะใหความรวมมอในการกวาดลางโรคโปลโอตงแตป พ.ศ. 2531 ในปพ.ศ. 2535 ไดมการจดตงระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน (Acute Flaccid Paralysis : AFP) ซงโรคโปลโอเปนสาเหตหนงททาใหเกดกลมอาการกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน แตกลมอาการกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนไมจาเปนตองมาจากโรคโปลโอเพยงอยางเดยว แตอาจมาจากสาเหตอนๆไดอกมากมาย เชน Guillain-Barre Syndrome , Transverse Myelitis ฯลฯ ดงนน เพอปองกนไมใหผปวยโรคโปลโอทอาจจะเขามาในพนทหลดรอดจากระบบเฝาระวง จงมการเปลยนจากการเฝาระวงผปวยโปลโอมาเปนการเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบ(AFP surveillance)โดยไมคานงวา ผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนรายนนมสาเหตมาจากอะไร ผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนทกรายจะมการตรวจอจจาระเพอแยกเชอไวรสโปลโอ ป พ.ศ. 2537 มการรณรงคใหวคซนปองกนโรคโปลโอชนดกนทวประเทศ(10) และประเทศไทยมรายงานผปวยโรคโปลโอรายสดทายเมอเดอน เมษายน 2540 เปนผปวยอาย 10 ป มภมลาเนาอยทจงหวดเลย (6) สดทายแลวผปวยรายนไดเสยชวตลง

7

การทางานกวาดลางโรคโปลโอกอนป พ.ศ. 2541 คอนขางจะมปญหาเนองจากหนวยงานททางานเกยวของกบการเฝาระวง ตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ และควบคมโรค เปนหนวยงานทแยกออกจากกนโดยเดดขาด คอ กองระบาดวทยา สานกปลดกระทรวงสาธารณสข ฝายไวรสระบบทางเดนอาหาร กรมวทยาศาสตรการแพทย และสานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรคตดตอ ทาใหเกดความสบสนในการรายงานขอมล เชน ขอมลผปวย AFP ทรายงานเขามาทางรายงาน 506 ของกองระบาดวทยาอาจจะไมไดสงอจจาระตรวจทฝายไวรสระบบทางเดนอาหาร กรมวทยาศาสตรการแพทย และในขณะเดยวกนผปวย AFP ทสงอจจาระไปตรวจทกรมวทยาศาสตรการแพทย อาจจะไมไดรายงานผานระบบรายงาน 506 ของกองระบาดวทยา

ดงนนเพอใหขอมลของการเฝาระวงผปวย AFP รวมอยในทเดยวกนไมกระจดกระจายไปในหลายแหลง ในป พ.ศ. 2541 จงไดมการจดตงศนยประสานงานการกวาดลางโรคโปลโอขนมา โดยมวตถประสงคเพอประสานความรวมมอของสามหนวยงานในสวนกลาง ไดแก กองระบาดวทยาหรอสานกระบาดวทยาในปจจบน สานกโรคตดตอทวไป และฝายไวรสระบบทางเดนอาหาร กรมวทยาศาสตรการแพทย ในทกสปดาหตวแทนจากสามหนวยงานตองมาประชมรวมกนเพอแลกเปลยนขอมล และอภปรายปญหาทเกดขนจากการปฏบตงาน นอกจากการจดตงศนยประสานงานการกวาดลางโรคโปลโอแลว ยงมการจดตงคณะกรรมการตางๆ ขนมาอก 3 คณะ คอ คณะกรรมการทปรกษาทางวชาการ คณะกรรมการรบรองผลการดาเนนงานการกวาดลางโรคโปลโอ และคณะกรรมการพจารณาอาการทางคลนกของผปวยโรคโปลโอ การเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนไดดาเนนมาอยางตอเนองจนกระทงปจจบน

ขณะทประเทศไทยไดเรงรดปรบปรงการดาเนนงานอยางเขมแขง ประเทศตาง ๆ ทวโลกกไดพยายามเชนเดยวกน ระหวางป พ.ศ. 2551-2555 มรายงานผปวยโรคโปลโอทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอกอโรค (wild poliovirus) จากทวโลกในแตละปเทากบ 1,651, 1,604, 1,352, 650 และ 223 ราย จาก 18, 23, 20, 16 และ 5 ประเทศตามลาดบ เปนการพบผปวยทนอยลงทกป ในป พ.ศ. 2555 มภมภาคทไดรบการประกาศวาปลอดจากโปลโอแลว 3 ภมภาค คอ ภมภาคอเมรกา ภมภาคแปซฟกตะวนตก และภมภาคยโรป ยงไมไดประกาศรบรอง 3 ภมภาค คอ ภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต ภมภาคแอฟรกา และภมภาคอสเทรนเมดเตอรเรเนยน (1) นบเปนความกาวหนาในการกวาดลางโรคโปลโอใหหมดไปจากโลก อยางไรกตาม ในป พ.ศ. 2553 พบวามการกลบมาระบาดของโรคโปลโอจากสายพนธกอโรค ทยป 1 ทประเทศทาจกสถาน มรายงานผปวย 458 ราย เสยชวต 26 ราย และเมอป พ.ศ. 2548 กเคยมการกลบมาระบาดทประเทศอนโดนเซย มรายงานผปวย 5 ราย ทงสองกรณไดแสดงใหเหนวาโรคโปลโอมโอกาสกลบมาระบาดไดเสมอ จงไดทาการศกษาครงน เพอประเมนวาระบบเฝาระวงของประเทศไทยยงมความเขมแขงตามเกณฑขององคการอนามยโลกหรอไม มความครบถวนของการรายงานผปวย AFP มากนอยเพยงไร และทสาคญทสด เพอประเมนโอกาสเสยงตอการตดเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคในประเทศไทย วตถประสงคในการศกษา 1.เพอประเมนระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน ( AFP surveillance) ตามเกณฑขององคการอนามยโลก

2.เพอคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (wild poliovirus) จากผปวย AFP ทงหมดทรายงานเขาสระบบเฝาระวง

3.เพอประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP (AFP active case search)

8

ขอบเขตการการศกษา การเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน หรอ ผปวย AFP เปนยทธศาสตรหนงของการโรคโปลโอ ฉะนนจะตองใหความสาคญกบความเขมแขงของระบบเฝาระวง หรอความครบถวนของการรายงาน โดยตองรายงานผปวย AFP ทกรายทอายตากวา 15 ป ฉะนนขอบเขตของการวจยจะครอบคลมผปวย AFP ทอายตากวา 15 ปทกรายทงทเปนคนไทยและชาวตางดาวทมกลมอาการกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนและเขามารบการรกษาทโรงพยาบาลทกแหงในประเทศไทย กรอบแนวคดในการศกษา INPUT PROCESS OUTPUT นยามศพทเฉพาะ

ขอมลผปวยทรายงานเขาสระบบเฝาระวง AFP (จากฐานขอมลการสอบสวนเฉพาะราย)

คานวณอตราปวย

วเคราะหขอมล

- การสอบสวนและตดตาม

- การตรวจอจจาระผปวย - ประวตการรบวคซน - การวนจฉยครงสดทาย

ผลการคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (wild poliovirus)

ผลประเมนคณภาพการเฝาระวง AFP ตามเกณฑ WHO

ขอมลรายงานผปวย AFP ประจาสปดาหของโรงพยาบาล (Zero report)

คานวณความครบถวนและความทนเวลา

ผลประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP

ขอมลผปวยตามรหสโรคทนาจะเปน AFP (จากฐานขอมลผปวยของโรงพยาบาล)

คนหาผปวยทเขานยามและเปรยบเทยบกบผปวยทรายงานในระบบเฝาระวง

9

นยามศพทเฉพาะ 1.นยามของผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน (Acute Flaccid Paralysis :

AFP) คอ ผปวยทมอาการออนแรงของขา หรอ แขน หรอทงขาและแขน ขางใดขางหนงหรอทงสองขาง ซงอาการเกดขนอยางรวดเรว(Acute onset) ยกเวนผปวยทมอาการบาดเจบรนแรง(trauma) ซงนาไปสอาการอมพาตกลามเนอออนแรง 2.นยามของการเกบอจจาระผปวยไดตามเกณฑสากล คอ การเกบอจจาระผปวย 2 ตวอยาง หางกนอยางนอย 24 ชวโมงขนไป โดยอจจาระทง 2 ตวอยางจะตองเกบภายใน 24 ชวโมงหลงจากผปวยเรมมอมพาต ปรมาณอจจาระในแตละตวอยางจะตองไมนอยกวา 8 กรมและตวอยางอจจาระจะตองอยในระบบลกโซความเยนตลอดเวลา ในกรณทตวอยางยงสงไมถงหองปฏบตการ 3.นยามของการตดตามผปวยเมอครบ 60 วน คอ การนาผปวยมาพบแพทยหลงจากครบ 60 วน หลงจากผปวยเรมมอาการอมพาต เพอใหแพทยตรวจรางกายผปวยวา ผปวยยงคงมอาการอมพาตออนแรงหลงเหลออยหรอไม 4.ผปวยยนยนโรคโปลโอ (Confirmed poliomyelitis case) คอผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน (Acute Flaccid Paralysis : AFP) ทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(wild poliovirus)ไดจากอจจาระของผปวย 5.ผปวย AFP ทไมใชโปลโอ (non polio AFP) คอผปวย AFP ทผลการตรวจอจจาระไดผลลบหรอไมพบเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค โดยมเงอนไขวาอจจาระผปวยจะตองสามารถเกบไดตามเกณฑสากล หรอ ผปวย AFP ทไมสามารถเกบอจจาระไดตามเกณฑสากล แตผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วน ไมพบวา ผปวยมอาการอมพาตออนแรงหลงเหลออย หรอ ผปวย AFP ทไมสามารถเกบอจจาระไดตามเกณฑและยงคงมอาการอมพาตออนแรงหลงเหลออยท 60 วนหลงเรมมอมพาต แตมมตของกรรมการผเชยวชาญของกระทรวงสาธารณสข (National Review Expert Committee : NREC)สรปวาอาการทางคลนกของผปวยไมเหมอนโรคโปลโอ 6.ผปวย AFP ทมอาการทางคลนกเขาไดกบโปลโอ (Compatible case) คอ ผปวย AFP ทไมสามารถเกบอจจาระไดตามเกณฑสากล และผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วน พบวาผปวยยงคงมอาการอมพาตหลงเหลออย หรอ ผปวยเสยชวตกอนทจะมการตดตามเมอครบ 60 วน หรอ ตดตามผปวยไมได และ มตของมตของกรรมการผเชยวชาญของกระทรวงสาธารณสข (National Review Expert Committee : NREC)สรปวาอาการทางคลนกของผปวยเหมอนกบโรคโปลโอ 7.ไวรสโปลโอสายพนธวคซน คอ ไวรสโปลโอทยงมชวตอย แตถกนามาเพาะเลยงใน primary monkey kidney cell หลายชวงอาย จนไดสายพนธทออนฤทธลง ไมทาใหเกดโรคในคนทมภมคมกนปกต 8.ผปวยทมอาการอมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนทมความสมพนธกบวคซน (Vaccine associated paralytic poliomyelitis : VAPP) คอ ผทมอาการอมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนอนเนองมาจากการไดรบวคซนโปลโอชนดรบประทานโดยตรง หรอ สมผสกบผทไดรบวคซนชนดรบประทาน ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1.ผลของการมระบบเฝาระวงผปวย AFP ทาใหสามารถตรวจจบเชอโรคทอนตราย เชน ไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus)ไดอยางรวดเรว ซงสงผลใหมการดาเนนการควบคมโรคไดอยางทนการ ทาใหเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคไมแพรการจายไปในวงกวาง

10

2.ประชากรรอดพนจากการตดเชอไวรสโปลโอกอโรค และไมเกดผทมอาการอมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนอยางถาวร จนกลายเปนความพการ 3.ผลจากการประเมนระบบเฝาระวงสามารถนาไปใชในการพฒนาการดาเนนกจกรรมในระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนเพอรกษาระดบของกจกรรมใหไดตามเกณฑมาตรฐานสากล 4.ผทสนใจในระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนสามารถนาไปใชประโยชนในการศกษาและการทาวจยในอนาคต

11

บทท 2 ทฤษฎและวรรณกรรมทเกยวของ

ความรโรคโปลโอ(Poliomyelitis) โรคโปลโอ เดมเรยกวาโรคไขสนหลงอกเสบ ทงนเพราะเชอไวรสโปลโอ จะทาใหมการอกเสบของไขสนหลง ทาใหมอมพาตของกลามเนอแขนขา ในรายทมอาการรนแรงจะทาใหมความพการตลอดชวต และบางรายอาจเสยชวตได อาการอมพาตทเกดจากการตดเชอไวรสโปลโอเปนแบบกลามเนอออนปวกเปยก(Flaccid paralysis) พบไดตากวารอยละ 1 ในผตดเชอไวรสโปลโอ ผตดเชอมากกวารอยละ 90 จะไมแสดงอาการหรอมอาการไขเพยงเลกนอยไมชดเจน (12) ประมาณรอยละ 10 จะแสดงอาการเพยงเลกนอยดวยอาการไข มความรสกไมสบายตว ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ถามอาการมากขนจะปวดกลามเนออยางรนแรง และมอาการแขงเกรงของกลามเนอคอและหลง ในรายทอาการรนแรงจะมอาการอมพาตออนปวกเปยก อาการอมพาตในผปวยโปลโอสวนใหญจะมอาการอมพาตไมเทากนทงสองขาง(Asymmetry)(12) และจะมอาการไขในวนทมอาการกลามเนอออนแรง อาการอมพาตจะรนแรงเพมขนรวดเรวในชวงเวลาอนสน โดยทวไปจะเกดอาการอมพาตเตมทในชวงเวลา 3-4 วน (12) ตาแหนงทเกดอมพาตขนอยกบสวนของเซลลประสาทในไขสนหลงและกานสมองทถกทาลาย มกพบทขาไดบอยกวาแขน ถาเกดขนบรเวณกลามเนอทใชในการหายใจหรอการกลนทาใหเสยชวตได ในรายทอาการไมรนแรงผปวยจะมอาการดขนในชวงระยะพกฟน แตกลามเนอทมอาการอมพาตจะยงปรากฏใหเหนอยหลง 60 วน และอาจคงอยตลอดไป อาการอมพาตในโรคโปลโออาจไมสามารถแยกไดจากอาการอมพาตของกลามเนอจากเชอ enterovirus อนๆ การวนจฉยทแนนอนทาไดโดยการแยกเชอไวรสโปลโอจากตวอยางอจจาระของผปวย เชอไวรสในระบบทางเดนอาหารชนดอนๆ ไดแก enterovirus โดยเฉพาะทยป 71(13,1) , echoviruses และ coxackie viruses สามารถทาใหเกดอาการอมพาตคลายโปลโอได (1)

สาเหตอนททาใหเกดอาการอมพาตแบบ acute flaccid paralysis(AFP) ซงแยกออกไดจากโรคโปลโอทมกพบบอย คอ Guillain-Barre syndrome(GBS) อาการอมพาตทพบใน GBS จะเกดขนแบบเทากนทงสองขาง(symmetry) และอาการอมพาตจะดาเนนไปไดนานถง 10 วน มการเปลยนแปลงของระบบประสาทรบความรสก(sensory change) ตางจากผปวยโรคโปลโอทระบบประสาทรบความรสกจะยงคงปกต เมอตรวจนาไขสนหลงในผปวย GBSจะพบโปรตนในนาไขสนหลงสง โดยไมมเซลลในนาไขสนหลงเพมขน(cell protein dissociation) แตในผปวยโรคโปลโอมกจะพบมเมดเลอดขาวในนาไขสนหลงเพมขน(pleocytosis) และมโปรตนสงขนเลกนอย สาเหตอนๆ ททาใหเกดอาการ AFP ไดเชนเดยวกน ไดแก transverse myelitis , traumatic neuritis ทเกดมการบาดเจบของ sciatic nerve จากการฉดยา infectious and toxic neuropathies , tick paralysis , myasthenia gravis , porphyria , botulism , insecticide poisoning , pyromyositis , trichinosis และ periodic paralysis ผปวยเหลานถามอาการกลามเนอออนแรงรวมดวย กควรไดรบการสอบสวนโรคและเกบอจจาระสงตรวจเพอหาเชอไวรสโปลโอทกราย ตารางท 1 : Criteria for the differential diagnosis of poliomyelitis Polio Guillain-Barre

syndrome Traumatic neuritis

Transverse myelitis

Time from onset of

Usually from 2 to 3 days

From hours to 10 days

from hours to 4 days

from hours to 4 days

12

paralysis to full progression Fever Fever with

onset of paralysis , usually disappearing within 3 to 4 days

not common commonly present before , during , and after flaccid paralysis

rarely present

Flaccid paralysis

Acute , asymmetrical , principally proximal(upper part of arms and legs

generally acute , symmetrical , and distal(lower part of arms and legs

asymmetrical , acute , and usually affecting only one limb

acute , lower limbs affected symmetrically

Muscle tone Reduced or absent in affected limb

reduced or absent

reduced or absent in affected limb

reduced in lower limbs

Deep tendon reflexes

decreased to absent

absent decreased to absent

Absent in lower limbs

Sensation , Pain

sensation usually normal , severe myalgia , backache

Cramps , tingling , reduced sensation on palms and soles

Pain in buttocks , reduced sensation to cold and heat

Anesthesia of lower limbs with sensory perception

Cranial nerve involvement

only when bulbar involvement is present

often present ,low and high : Miller-Fisher variant

absent absent

Respiratory insufficiency

only when bulbar involvement is present

In severe cases , enhanced my bacterial pneumonia

absent often thoracic paralysis , without sensory loss

Autonomic signs & symptoms

general motor incoordination , weakening of the reflexes

rare frequent blood pressure alternations , sweating , blushing ,

hypothermia in affected limb

13

body temperature fluctuations

Cerebrospinal fluid

inflammatory high protein with relatively low cells

normal Normal or mild elevation in cells

Bladder dysfunction

absent sometimes transient always

Nerve conduction velocity at 3 weeks

Abnormal : anterior horn cell disease(normal during the first 2 weeks)

abnormal : demyelinization

abnormal : axonal damage

Normal or abnormal , no diagnostic value

Sequelae at 3 months up to a year

Severe , asymmetrical atrophy ; skeletal deformities develop later

mild symmetrical atrophy of peroneal muscles(outer side of leg)

Moderate atrophy , only in affected lower limb

เชอกอโรค เกดจากเชอไวรสโปลโอ ซงจดอยใน Family Picornavilidae และ Genus Enteroviruses ม 3 serotypes คอ ทยป 1 , 2 และ 3(14,1) แตละชนดสามารถจะทาใหเกดอาการอมพาตได ในผปวยทมอาการอมพาตตรวจพบไวรสโปลโอทยป 1 มากทสด รองลงมา คอ ทยป 3 ทยป 2 พบนอยทสด (1) เมอตดเชอไวรสโปลโอทยปใดจะมภมคมกนถาวรเกดขนตอเฉพาะทยปนน ไมมภมคมกนตอทยปอน ดงนนแลวตามทฤษฏอาจตดเชอไดถง 3 ครง เชอนจะอยในลาไสของคนเทานนไมมแหลงรงโรคอน เชอจะแบงตวเพมจานวนไดในลาไสของคนทไมมภมคมกนและอยภายในลาไสไดนาน 1-2 เดอน เมอถกขบถายออกมาภายนอก จะไมสามารถเพมจานวนได และจะอยในสงแวดลอมภายนอกไดไมนาน ไมเกน 48 ชวโมงทอณหภมมากกวา 22 องศาเซลเซยส เชอไวรสโปลโอทนอยไดดในสภาพทเปนกรด มชวตอยไดนานหลายเดอนทอณหภม 0 ถง 8 องศาเซลเซยส ทนทานตอ อเธอร , แอลกอฮอล 70 % และนายาฆาเชอในหองปฏบตการ แตสามารถทาลายดวยความรอน 50 องศาเซลเซยสขนไป หรอ รงสอลตราไวโอเลต เชอจะถกทาลายทนทดวย 0.3 % ฟอรมลดไฮด , 0.1 % โซเดยมไฮโปคลอไรด หรอ คลอรน 0.3-0.45 ppm. การตดตอ โปลโอเปนโรคทตดตอกนไดงายมาก การตดตอทสาคญ คอ เชอทถกขบออกมากบอจจาระเขาสอกคนหนงโดยผานเขาทางปาก(fecal- oral route) โดยเชอปนเปอนตดมอผานจากคนหนงไปยงอกคนหนง และเขาสรางกายเมอเวลาหยบจบอาหารเขาสปาก ในพนททมอนามยสวนบคคลและการสขาภบาลไมไดมาตรฐานจะพบโรคโปลโอไดบอยในเดกอายตากวา 5 ป และเปนการตดตอทาง fecal- oral route ในประเทศอตสาหกรรมซงมอนามยสวนบคคลและการสขาภบาลทด การตดตอสวนใหญจะเปนแบบ oral- oral route โดยทเชอทเพมจานวนทลาคอหรอทางเดนอาหารสวนบน

14

(oropharynx) ถกขบออกมาพรอมกบ pharyngeal secretion ออกมาทางปาก ปนเปอนมอทหยบจบอาหารเขาทางปากของอกคนหนง ถาผไดรบเชอไมมภมคมกนกจะตดเชอทกราย ถงแมวาผตดเชอสวนใหญไมมอาการ แตกสามารถแพรกระจายไปถงผอนได การทพบผปวยโปลโอทแสดงอาการอมพาตหนงราย จะพบผทตดเชอไวรสโปลโอทไมมอาการอก 100-200 ราย ซงสามารถแพรกระจายเชอตอไปไดอก ระยะฟกตวของโรค ระยะฟกตวของผปวยโรคโปลโอ โดยปกตอยระหวาง 7-14 วน แตมรายงานตงแต 3-35 วน ระยะตดตอของโรค ไมทราบเวลาทแนนอน แตการถายทอดโรคเกดขนไดนานเทากบระยะเวลาทมการขบถายเชอออกมา เชอไวรสโปลโอตรวจพบไดจากสารคดหลงทคอภายใน 36 ชวโมง และตรวจพบไดในอจจาระภายใน 72 ชวโมง หลงมการตดเชอแบบทงทแสดงอาการและไมแสดงอาการ เชอไวรสโปลโอยงคงพบไดทในลาคอประมาณ 1 สปดาห และพบในอจจาระไดนาน 3-6 สปดาห ความไวและความตานทานตอการรบเชอ คนทวไปสามารถตดเชอโปลโอไดงาย และประมาณรอยละ 1 ของผตดเชอจะแสดงอาการอมพาต อาการอมพาตทหลงเหลออยพบไดรอยละ 0.1-1 ของผปวย ขนอยกบความรนแรงของเชอและบางทอาจมปจจยทางดานพนธกรรมเกยวของดวย อตราการตดเชอและมอมพาตรวมดวยในกลมผใหญทไมมภมคมกนมากอนจะสงกวากลมเดกทารกและเดกเลกทไมมภมคมกน ภมคมกนโรคโปลโอสามารถผานจากมารดาสทารกและคงอยไดในระยะสนๆ การฉดยาเขากลาม การบาดเจบหรอการผาตดในชวงระยะฟกตวของโรคหรอการเจบปวยนามากอน อาจเปนปจจยเสรมใหเกดอาการอมพาตได การตดตอมทอนซลออกเพมความเสยงตอการทาลายของเซลลประสาททอยในกานสมอง การฉดยาเขากลามในชวงทมการระบาดของโรคจะเปนปจจยเสรมทาใหเกดอมพาตได พยาธสภาพและอาการทางคลนก

เมอเชอไวรสโปลโอเขาสรางกายของผทไมมภมคมกน ไวรสจะเขาไปเพมจานวนในบรเวณ Pharynx และลาไส สองสามวนตอมากกระจายไปสตอมนาเหลองบรเวณคอททอนซลและทลาไส และเขาสกระแสเลอดทาใหมอาการไขเกดขน สวนนอยของไวรสจะผานเขาไปยงไขสนหลงและสมองโดยตรง หรอบางสวนอาจผานเขาไปไขสนหลงโดยทางเสนประสาท เมอไวรสเขาไปยงไขสนหลงแลวมกจะไปทสวนของไขสนหลงหรอสมองทควบคมการทางานของกลามเนอ เมอเซลลประสาทในสวนทตดเชอมอาการอกเสบมากจนถกทาลายไป กลามเนอทถกควบคมโดยเซลลประสาทนนกจะมอมพาตและฝอไปในทสด อาการทเกดจากการตดเชอไวรสโปลโอแตกตางกนไดมาก ประมาณรอยละ 90 จะไมแสดงอาการใดๆ ประมาณรอยละ 4-8 จะมอาการไมรนแรงไมมอมพาต ประมาณรอยละ 1 จะมอาการแบบเยอหมสมองอกเสบไมมอมพาต ประมาณรอยละ 1-2 เทานนทจะมอาการอมพาตเกดขน ผปวยทมอาการนอยมาก หรอทเรยกวา abortive case หรอ minor illness จะมอาการไขตาๆ เจบคอ อาเจยน ปวดทอง เบออาหาร และออนเพลย อาการจะเปนอย 3-4 วน กจะหายโดยไมมอาการอมพาต ซงจะวนจฉยโรคแยกจากโรคตดเชอไวรสอนไมได

15

ผปวยทมอาการเยอหมสมองอกเสบจากเชอไวรสโปลโอ จะมอาการเชนเดยวกบทเกดจากเชอไวรสอนๆ ผปวยจะมอาการคลายกบ abortive case แตจะตรวจพบคอแขงชดเจน มอาการปวดศรษะ ปวดกลามเนอ เมอกรวดนาไขสนหลงกจะพบผดปกตแบบตดเชอไวรส มเซลลเพมขนสวนใหญเปนลมโฟซยท ระดบนาตาลปกตและโปรตนเพมขนได ผปวยทเปนอมพาตจะมอาการแบงไดเปน 2 ระยะ ระยะแรกคลาย abortive case หรอเปน minor illness เปนอย 3-4 วนแลวหายไป 3-4 วนเรมมไขกลบมาใหม พรอมกบมอาการปวดกลามเนออาจมการเกรงตวของกลามเนอกอนทจะมอมพาตเกดขน และเพมจานวนกลามเนอทมอมพาตอยางรวดเรว สวนใหญเกดเตมทภายใน 48 ชวโมง และจะไมขยายเพมขนหลง 4 วน เมอตรวจดรเฟลกซบางครงจะพบวาหายไปกอนทกลามเนอจะมอมพาตเตมท ลกษณะของอาการอมพาตในโรคโปลโอมกจะพบทขามากกวาแขนและจะเปนขางเดยวมากกวาสองขาง(asymmetry) มกจะเปนกลามเนอตนหา หรอตนแขนมากกวาสวนปลาย เปนแบบออนปวกเปยก(flaccid) โดยไมมการเปลยนแปลงในระบบความรสก(sensory) ทพบบอยคอเปนแบบ spinal form ทมอมพาตของแขน ขาหรอกลามเนอลาตว ในรายทเปนมากอาจมอมพาตของกลามเนอสวนลาตวทหนาอกแหนาทอง ซงมความสาคญในการหายใจ ทาใหหายใจเองไมได อาจถงตายไดถาชวยไมทน สวนนอยของผปวยอาจมอมพาตของศนยการควบคมการหายใจและการไหลเวยนโลหต และเสนประสาททออกมาจากสวนกานสมองทาใหมความลาบากในการกลน การกนและการพด เรยกวาเปน bulbar form ซงมอตราการตายสงเนองจากปญหาทางการหายใจ การวนจฉยโรค ผปวยทมอาการกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน ควรจะตองนกถงโรคโปลโอไวเสมอเวลาวนจฉยแยกโรค ดาเนนการสอบสวนผปวยและเกบอจจาระสงตรวจเพอแยกไวรสโปลโอ การวนจฉยทแนนอนคอ การแยกเชอไวรสโปลโอไดจากอจจาระ และทาการตรวจวาเปนทยปใด สายพนธกอโรค หรอสายพนธวคซน การรกษา ทาการรกษาแบบประคบประคองในระยะแรกทมอาการปวดกลามเนอ ใชผาชบนาอนประคบ ใหนอนพกและดแลอยางใกลชดเมอมอมพาต และมการหายใจลาบากจะตองใชเครองชวยหายใจ เมอไมมกลามเนอเปนอมพาตเพมมากขนและหายปวด จงเรมใหการฟนฟสมรรถภาพของกลามเนอ การแยกผปวย ผปวยทเปนโปลโอจะขบถายไวรสออกมาทางอจจาระเปนเวลา 1-2 เดอน (12,1) ดงนนควรจะระวงการแพรเชอจากสงขบถายจากระบบทางเดนอาหารในระหวางทอยโรงพยาบาล การปองกนโรคโปลโอ 1.ในเดกทวไป การใหวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทาน (Oral polio vaccine : OPV) เปนวธทดทสด โดยการใหวคซนปองกน 5 ครงเมออาย 2,4,6 และ 18 เดอน และกระตนอกครงเมออาย 4 ป(15,1)

16

2.ปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของไวรสโปลโอ ดวยการรบประทานอาหารและนาดมทสะอาด และถายอจจาระลงสวมทถกสขลกษณะทกครง ชนดของวคซนปองกนโรคโปลโอ 1.วคซนชนดรบประทาน(Oral polio vaccine) เปนวคซนทเตรยมจากเชอไวรสโปลโอทยงมชวตอย แตละ serotype ถกนามาเพาะเลยงเชอแยกกนใน primary monkey kidney cell หลายชวงอาย จนไดเปนสายพนธทออนฤทธ ไมกอใหเกดโรคในรายทมภมคมกนปกต วคซน OPVใหโดยการกนซงเปนการเลยนแบบการตดเชอโรคตามธรรมชาต ทาใหรางกายเกดภมคมกนไดเรวและอยไดนาน รวมทงทาใหเกดภมคมกนเฉพาะทตอเชอไวรสโปลโอทเยอบลาไสซงจะชวยยบยงการแพรเชอและการระบาดของโรค 2.วคซนชนดฉด(Inactivated polio vaccine : IPV) เปนวคซนททาจากเชอทตายแลว วคซนนมความปลอดภยสง สามารถใหในคนทมภมคมกนผดปกตได ราคาสงกวาชนดรบประทาน (15,1)

ปฏกรยาจากการใหวคซน ปฏกรยาจากการใหวคซน OPV พบไดนอยมาก มรายงานวา OPV อาจทาใหผทไดรบวคซนหรอผทสมผสกบผทไดรบวคซนมอาการอมพาตได(Vaccine associated paralytic poliomyelitis : VAPP) โดยจะพบเกดขนในโดสแรกมากกวาโดสหลงๆ จากขอมลในประเทศสหรฐอเมรกา พบวาอตราการเกดอมพาตในเดกปกตทไดรบวคซนโปลโอครงแรกมประมาณ 1 รายใน 1.4 ลานโดส(11) และจะลดลงเปน 1รายตอ 27.2 ลานโดสในครงตอไป สวนคนในบานทสมผสกบเดกทไดรบประทานวคซนครงแรกจะมอตราการเกดอมพาต 1 รายตอ 2.2 ลานโดส และในโดสตอไปพบประมาณ 1 รายตอ 17.5 ลานโดส อยางไรกด จากการทบทวนผลการศกษาดอตราการเกดอมพาตจาก VAPP ในกลมประเทศทกาลงพฒนาทมการใชวคซนกนอยางแพรหลายทงในการใหวคซนในระบบปกตและการรณรงคตางๆเปรยบเทยบกบกลมประเทศทพฒนาแลว พบวามความเสยงตอการเกด VAPP ในทงสองกลมตามาก และมอตราการเกด VAPP ทใกลเคยงกน วคซน IPV ไมทาใหเกดอมพาตเนองจากผลตจากเชอทตายแลว Vaccine Derived Poliovirus : VDPV คอภาวะทเชอโปลโอไวรสสายพนธวคซน(Sabin strain poliovirus) เกดมการเปลยนแปลงทางพนธกรรมจนมลกษณะแตกตางไปจากสายพนธเดมมากกวาหรอเทากบ 1 %(1) โดยมการเปลยนแปลงในลาดบของนวคลโอไทดในจโนมของไวรส ทาใหผทไดรบเชอมอาการคลายโปลโอทเกดจากไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus) VDPV แบงเปน 1. Circulated type(c-DVPV) เกดจากการทไวรสโปลโอสายพนธวคซนแบงตวเพมจานวนในคนทไมมภมคมกน โดยแพรจากคนหนงไปสอกหลายๆคน หมนเวยนอยในชมชนทมความครอบคลมของวคซนตาเปนระยะเวลานาน ซงเปนโอกาสททาใหมการเปลยนแปลงทางพนธกรรมจากตนกาเนดไวรสโปลโอสายพนธวคซนเดมมาเปนสายพนธกอโรครนแรง(16,1)

2. Immune deficiency type(i-DVPV) เปนภาวะทไวรสโปลโอสายพนธวคซนคงอยในลาไสของเดกทมภมคมกนบกพรองแตกาเนด เชน agammaglobulinemia , hypogammaglobulinemia ซงไมสามารถขบเชอไวรสออกไปไดหมดโดยเรว เชอไวรสอยในลาไสเดกเปนเวลานานจนเกดการกลายพนธ อาจเกดขนในชมชนทมความครอบคลมของวคซนตาหรอสงกได (16,1)

17

ภมคมกนโรคทเกดขน

วคซนปองกนโรคโปลโอชนดกนทาใหเกดภมคมกนทผนงลาไสและกระแสเลอดดวย นอกจากนเชอไวรสโปลโอจากวคซนชนดกนสามารถเขาไปขดขวางเชอไวรสโปลโอกอโรคตามธรรมชาต(wild type)ทอาจไดรบเขาไปพรอมๆกนได ทาใหมประโยชนในการควบคมโรคโปลโอทกาลงระบาด จากการศกษาในประเทศไทย ป พ.ศ. 2509 พบวาเดกไทยทอายนอยกวา 1 ป เมอไดรบวคซนปองกนโรคโปลโอชนดกนครงเดยวจะมสวนหนงทมภมคมกนเกดขนตอเชอไวรสโปลโอทง 3 ทยป เมอกนครงทสองภมคมกนตอทยป 2 จะขนเกอบหมดทกคน ทยป 3 จะมภมคมกนเกดขนประมาณรอยละ 90 สวนทยป 1 จะมภมคมกนเกดขนประมาณรอยละ 70 เมอใหกนวคซนครบ 3 ครง ภมคมกนตอทยป 2 และทยป 3 จะพบทกคน สวนทยป 1 จะใหผลประมาณรอยละ 86(15,1) ดงนนจงตองกระตนอกหนงครงตอนอาย 1 ปครง สวนเดกทอายเกน 1 ปขนไป การใหวคซนชนดกนเพยงสองครงกทาใหเกดภมคมกนตอทง 3 ทยปทกคน เดกไทยทอายตากวา 1 ปตองกนวคซนถง 3 ครง ในขณะทสหรฐอเมรกาแนะนาใหกนเพยง 2 ครงในขวบปแรก เพราะเดกไทยม enterovirus อนอยในลาไส ทาใหขดขวางการเจรญของเชอไวรสโปลโอสายพนธวคซน ภมคมกนทเกดขนดเมออายเกน 1 ปไปแลวเนองจากไมมเชอ enterovirus มาขดขวาง ภมคมกนทเกดจากการใหวคซนโปลโอชนดกน อยไปไดนานตลอดชวต การใหวคซนหลายครงเพอใหแนใจวาภมคมกนเกดขนครบทกทยป ไมมอนตรายแตอยางไร ขอควรระวงในการใชวคซน OPV OPV ประกอบดวยเชอไวรสโปลโอทยงมชวตอย ดงนนจงหามใชในคนทมภมคมกนตา เชน ผปวยมะเรงทไดรบยากดภมคมกน ผปวยทมภมคมกนบกพรองมาแตกาเนด ถาคนในบานของผทจะรบวคซนเปนคนทมภมคมกนบกพรองและยงไมเคยไดรบวคซนมากอน กหามใหวคซน OPV เพราะอาจจะไปแพรเชอใหแกคนทบานและทาใหเกดอมพาตได สวนผตดเชอ HIV สามารถใหวคซนไดตามปกตไมวาจะมอาการของโรคเอดสแลวหรอไมกตาม (15)

เนองจากการให OPV เปนการใหวคซนโดยการรบประทาน เพราะฉะนนการฉดอมมโนโกลบรนหรอการใหเลอดแกผไดรบวคซนไมมผลตอการกระตนภมคมกน ในรายทตองการใหเกดภมคมกนโดยเรงดวนในระยะเวลาอนสน เชน มการระบาดของโรค ใหใช OPV ไมใช IPV ในหญงมครรภ ไมควรใหวคซนทมเชอมชวต ถาจาเปนควรใช IPV(15)

ความสาเรจของการกวาดลางโรคโปลโอของประเทศขนอยกบ 2 ประเดน 1.ไมมผปวยโปลโอในประเทศ 2.เชอไวรสโปลโอกอโรค(wild poliovirus) ตองหมดไปจากประเทศ ฉะนน ประเทศไทยมความจาเปนตองมระบบเฝาระวงทด ซงคาจากดความ ของการเฝาระวงผปวย AFP ทด คอการมการรายงานผปวย AFP อยางครบถวน แลวทาการพสจนวาผปวย AFP ใชหรอไมใชผปวยโรคโปลโอ โดยนาอจจาระผปวยมาตรวจวา มเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคอยในผปวยหรอไม กรณทผปวยไมสามารถเกบอจจาระไมไดตามเกณฑ ถงแมวาผลการตรวจอจจาระจะไมพบเชอ กยงไมสามารถสรปผลไดวาผปวย AFP ใชผปวยโรคโปลโอหรอไม จนกวาจะมผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วน(นบจากวนทผปวยเรมมอาการออนแรงครงแรก)ของผปวย ถาผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วน ปรากฏวาผปวยไมมอาการออนแรงหลงเหลออย เราจะสามารถสรปไดวา ผปวย AFP ไมใชผปวยโรค

18

โปลโอ กรณทผปวย AFP เกบอจจาระไมไดตามเกณฑและยงมอาการออนแรงหลงเหลออยหรอผปวยเสยชวตไปกอนการตดตาม 60 วน หรอตดตามผปวยไมได จะมการสงขอมลของผปวยใหคณะกรรมการผเชยวชาญของกระทรวงสาธารณสข(National Expert Review Committee : NERC)เพอพจารณาอาการทางคลนกของผปวย AFP ถามตกรรมการออกมาวาอาการทางคลนกของผปวย AFP ไมเหมอนโรคโปลโอ เราสามารถบอกไดวา ผปวย AFP ไมใชโปลโอ(Non polio AFP)

การเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน(AFP Surveillance) การเฝาระวงผปวย AFP เปนยทธศาสตรทสาคญในการกวาดลางโรคโปลโอ เปนการเฝาระวงตามกลมอาการโดยไมคานงถงสาเหตหรอการวนจฉยโรค การเฝาระวงผปวย AFP จะทาการเฝาระวงในกลมประชากรทอายตากวา 15 ป หรอ ผปวยทมอายมากกวา 15 ป ทมอาการทางคลนกเหมอนโรคโปลโอ หรอไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคโปลโอ(1)

ผปวย AFP นาเขา(Imported AFP case) คอผปวย AFP ทเปนคนไทยหรอตางชาตทมอาการกลามเนออมพาตออนแรงขณะอยตางประเทศและเดนทางเขามาในประเทศไทยขณะทมอาการปวยอย

การดาเนนงานเมอพบผปวย การรายงาน

การเกบตวอยางผปวย AFPสงตรวจทางหองปฏบตการ เปนการเกบอจจาระผปวย 2 ตวอยาง แตละตวอยางตองไมนอยกวา 8 กรมหรอ 2 นวหวแมมอผใหญ ระยะหางระหวางตวอยางท 1 และตวอยางท 2 ตองไมนอยกวา 24 ชวโมง แตทง 2 ตวอยางตองอยภายใน 14 วน นบจากวนทผปวยเรมมอาการอมพาตออนแรง โดยตวอยางอจจาระตองอยในระบบลกโซความเยน (17,1) ในทางปฏบตเมอเกบอจจาระผปวยไดแลวใหหาภาชนะทสะอาดปราศจากเชอใสอจจาระแลวปดฝาใหแนน ปดฉลากแจงชอผปวยและวนทเกบตวอยางบนภาชนะเกบตวอยางใหชดเจน แลวนาภาชนะทเกบตวอยางใสลงในถงพลาสตกรดยางใหแนน แชลงในกระตกนาแขงทมปรมาณนาแขงมากพอจนถงปลายทาง สงตวอยางพรอมใบนาสงตวอยางทกรอกขอมลครบตามแบบฟอรมของหองปฏบตการไปทฝายไวรสระบบทางเดนอาหาร กรมวทยาศาสตรการแพทย โดยผสงจะตองแจง .ใหกรมวทยาศาสตรการแพทยทราบ วน เวลา สถานท ทตวอยางจะไปถงปลายทาง กรมวทยาศาสตรการแพทยไมรบตรวจตวอยางทสงทางไปรษณย กรณทเกบตวอยางผปวยไมไดใหเกบตวอยางอจจาระจากผสมผสอายไมเกน 15 ป 5 รายตอผปวย 1 ราย ผลทไดจะทราบถงผลการพสจนเชอวาไวรสโปลโอเปนทยปไหน สายพนธกอโรคหรอสายพนธวคซน การสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมง คอการสอบสวนผปวยภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย(1) ตามแบบฟอรมสอบสวนผปวยเฉพาะราย(แบบสอบสวนผปวย AFP ในทองท) การควบคมโรค คอการใหวคซนชนดกน (OPV) ในพนททมการรายงานผปวย AFP ทกราย ในอดตมการใหวคซน OPV แกเดกอายตากวา 5 ป หรอตากวาอายผปวย AFP ลงมา ในกรณทผปวย AFP มอายระหวาง 5-15 ป(1) ใหครอบคลมในพนททพบผปวย AFP ทงตาบล ตอมา พ.ศ. 2544 ไดลดขนาดพนทดาเนนการควบคมโรค ใหครอบคลมพนทในหมบานทพบผปวย AFP ทกราย การใหวคซนเพอควบคมโรคใชแนวทางการตรวจสอบความคลอบคลมของวคซนของเดกในพนททพบผปวย AFP หรอพนทใกลเคยง โดยถาความครอบคลมของวคซนในพนทมรายงานผปวยตากวารอยละ 90 ใหพจารณาดาเนนการควบคมโรคภายใน 72 ชวโมงหลงพบผปวย(1)

19

1.ใหวคซนโปลโอชนดกน 1 ครง แกเดกอายตากวา 5 ป หรอตากวาอายผปวยลงมา ในกรณทผปวยอายระหวาง 5-15 ป 2.ใหวคซนในหมบานทพบผปวย AFP และหมบานทมประวตสมผสโรคหรอถายทอดโรค ตามลกษณะทางระบาดวทยา 3.ในกรณผลการตรวจสอบพบวา มความครอบคลมการไดรบวคซนโปลโอครบ 3 ครง ในเดกอายครบ 1 ป(เดกทเกดในเดอนทพบผปวย AFP ในปทผานมา) ในตาบลทพบผปวยตากวารอยละ 90 ใหขยายพนทในการควบคมโรค โดยใหวคซนครอบคลมทงตาบล ทงนถาผปวยอายระหวาง 5-15 ป ใหวคซนแกเดกอายตากวาผปวยลงมา เฉพาะในหมบานทพบผปวย เดกในหมบานอน ใหวคซนแกเดกอายตากวา 5 ป 4.ใหวคซนแกเดกในเปาหมายใหครบถวนทกคน หรออยางนอยตองไดความครอบคลมไมตากวารอยละ 90 โดยไมตองคานงถงวาเดกมประวตการไดรบวคซนมาครบถวนหรอยง การตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วน คอการทนาผปวยมาตรวจรางกายกบแพทยเมอครบกาหนด 60 วนหลงผปวยเรมมอาการอมพาตออนแรง เพอทจะสรปวาผปวยยงมอาการออนแรงหลงเหลออยหรอไม(Residual paralysis)(1,2)

การรายงานผปวย AFP รายสปดาห(Zero report) เปนการรายงานประจาสปดาหไมวาจะพบผปวย AFP หรอไมกตาม ในการดาเนนงานนน

เจาหนาทผรบผดชอบตองทาการตรวจสอบขอมลตามรหสโรค ICD-10 และประสานงานขอมลผปวยกบหอผปวยในและตกผปวยนอกวามผปวยทมอาการเขาไดกบผปวย AFP หรอไม กอนทจะรายงานวาไมพบผปวยในสปดาหนนๆ

การจาแนกประเภทผปวย AFP(AFP Classification)

คอการสรปวาผปวย AFP ทรายงานเขาสระบบเฝาระวง เปนผปวย AFPทใชโปลโอหรอไมใชโปลโอ โดยอาศยหลกฐานทเปนมาตรฐานสากลอยางใดอยางหนง คอผลการตรวจอจจาระ หรอ ผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วน หรอการตดสนใจของคณะกรรมการผเชยวชาญของกระทรวงสาธารณสข(National Expert Review Committee)โดยการนาประวตของผปวยเขาสการพจารณาอาการทางคลนกของคณะกรรมการผเชยวชาญ การจาแนกประเภทผปวย AFP(AFP Classification) แบงเปนสองประเภท คอ 1.Clinical Classification เปนการจาแนกประเภทผปวย AFP สาหรบประเทศทยงมรายงานโรคโปลโออย 2.Virological Classification เปนการจาแนกประเภทผปวย AFP สาหรบประเทศทบรรลเกณฑมาตรฐาน ดงตอไปน 2.1 มรายงานผปวย AFP ทไมใชโรคโปลโออยางนอย 1 ตอแสนในประชากรทอายตากวา 15 ป(18)

2.2 มการเกบอจจาระผปวย AFP ไดถกตองตามเกณฑเพอสงตรวจแยกเชอไวรสโปลโออยางนอยรอยละ 60(18)

2.3 อจจาระผปวย AFP ทกรายไดรบการตรวจแยกเชอไวรสโปลโอจากหองปฏบตการทไดรบการรบรองมาตรฐาน(18)

จากองคการอนามยโลก

20

การจาแนกประเภทผปวย AFP(AFP Classification) ในรปแบบของ Clinical classification มขนตอนดาเนนงานดงตอไปน 1.ในกรณทพบผปวย AFP และมการสงอจจาระตรวจใหพจารณาดงน 1.1 ตรวจสอบผลการตรวจอจจาระของผปวย กรณทหองปฏบตการสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus)ได ใหสรปวาผปวยเปนโรคโปลโอ 1.2กรณทหองปฏบตการไมสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus)ได ใหพจารณาคณภาพอจจาระของผปวย ดงน 1.2.1 ถาสามารถเกบอจจาระผปวยไดตามเกณฑมาตรฐานสากล ใหสรปวาเปนผปวย AFP ทไมใชโปลโอ(Discard) 1.2.2ถาไมสามารถเกบอจจาระผปวยไดตามเกณฑมาตรฐานสากล ใหใชผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วนในการจาแนกประเภทผปวย ดงน 1.2.2.1กรณทตดตามผปวยเมอครบ 60 วนหลงเรมมอมพาตออนแรงแลว ไมพบวาผปวยยงมอาการอมพาตออนแรงหลงเหลออย (Residual paralysis) ใหสรปวาเปน ผปวย AFP ทไมใชโปลโอ(Discard) 1.2.2.2กรณทตดตามผปวยเมอครบ 60 วนหลงเรมมอมพาตออนแรงแลว พบวาผปวยยงมอาการอมพาตออนแรงหลงเหลออย (Residual paralysis) หรอผปวยเสยชวต หรอตดตามผปวยไมได ใหสรปวาผปวยเปนโรคโปลโอ การจาแนกประเภทผปวย AFP(AFP Classification) ในรปแบบของ Virological classification มขนตอนดาเนนงานทเหมอนรปแบบของ Clinical classification ทกอยางยกเวนกรณของผปวย AFP ทไมสามารถเกบอจจาระผปวยไดตามเกณฑมาตรฐานสากล และผปวยยงมอาการอมพาตออนแรงหลงเหลออย(Residual paralysis) หรอผปวยเสยชวต หรอตดตามผปวยไมได ใหนาประวตการเจบปวยของผปวยจากโรงพยาบาลทกแหงทผปวยเขาไปรบการรกษาสงใหคณะกรรมการผเชยวชาญของกระทรวงสาธารณสข(National Expert Review Committee-NERC) เพอใหคณะกรรมการผเชยวชาญชดนพจารณาอาการทางคลนกของผปวยวา มอาการเขาไดกบโรคโปลโอหรอไม ถาผปวยมอาการทางคลนกเขาไดกบโรคโปลโอ ผปวยจะถกจดเปนผปวยโรคโปลโอดวยอาการทางคลนก(Compatible case) แตถาผปวยไมมอาการทางคลนกเขาไดกบโรคโปลโอ จะสามารถสรปไดวาเปนผปวย AFP ทไมใชโปลโอ(Discard) ทง Clinical classification และ Virological classification แสดงไวใน ตารางท 2

21

ตารางท 2 : Final classification scheme for AFP case

ดชนชวดการดาเนนงานเฝาระวงผปวย AFP

ดชนชวดการดาเนนงานเฝาระวงผปวย AFP ทางระบาดวทยา และการเฝาระวงทางหองปฏบตการ ทองคการอนามยกาหนดไว 1.อตราการพบผปวย AFP ทไมใชโปลโอ(Non-polio AFP rate)ในเดกอายตากวา 15 ป มากกวาหรอเทากบ 1 ตอแสน(1)

2.ความครบถวนของการรายงานผปวย AFP รายสปดาห(Zero report) มากกวาหรอเทากบรอยละ 90(1)

3.ความทนเวลาของการรายงานผปวย AFP รายสปดาห(Zero report) มากกวาหรอเทากบรอยละ 80(1)

4.การสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมง หลงพบผปวยมากกวาหรอเทากบรอยละ 80 ของผปวย AFP ทรายงานทงหมด(1,19)

5.การเกบอจจาระผปวย AFP ทเกบได 2 ตวอยางหางกนอยางนอย 24 ชวโมงภายใน 14 วนหลงผปวยเรมมอาการอมพาตมากกวาหรอเทากบรอยละ 80 ของผปวยAFP ทรายงานทงหมด(1,19,20)

6.การตดตามอาการผปวย AFP เมอครบ 60 วนหลงจากเรมมอาการอมพาต เพอตรวจดวาผปวยยงมอาการอมพาตหลงเหลออยหรอไม มากกวาหรอเทากบรอยละ 80 ของผปวย AFP ทรายงานทงหมด(1)

22

7.ตวอยางอจจาระถงหองปฏบตการภายในระยะเวลา 3 วน นบจากวนทตวอยางไดรบการบรรจสง มากกวาหรอเทากบรอยละ 80(1,19)

8.ตวอยางทสงตรวจถงหองปฏบตการ อยในสภาพทดมากกวาหรอเทากบรอยละ 80(1,19)

หมายเหต : ตวอยางทสงตรวจถงหองปฏบตการ อยในสภาพทด หมายถง กระตกแชตวอยางยงคงมนาแขงเหลออย หรอยงมสภาพเยน ตวอยางอจจาระมปรมาณเพยงพอในขนาดไมนอยกวา 8 กรม และสภาพการบรรจเรยบรอยไมรว หรอมการหกเปอน พรอมกบแนบใบนาสงตวอยางทกรอกขอความสมบรณแลว 9.รายงานผลการแยกเชอและพสจนเชอ(Isolation and Identification) ไดภายใน 28 วน หลงจากไดรบตวอยาง มากกวาหรอเทากบรอยละ 80(1,19)

10.แยกเชอ enterovirus อนๆได มากกวาหรอเทากบรอยละ 10(1)

หมายเหต : การแยก enterovirus อนๆทไมใชโปลโอ เปนดชนทแสดงคณภาพของระบบลกโซความเยนทใชสงตวอยางตรวจ และบอกคณภาพของหองปฏบตการในการแยกเชอ enterovirus การประเมนความครบถวนของการรายงานผปวยAFP(AFP active search) เปนการเรงรดการคนหาผปวยAFP ในพนททไมมรายงานผปวย โดยการทบทวนทะเบยน/ระเบยนรายงาน และเวชระเบยนผปวยใน ผปวยนอกทมอาการเขาไดกบนยามของผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน(Acute Flaccid Paralysis : AFP) ในสถานบรการสาธารณสขทใหบรการตรวจรกษาโรคแกผปวยโดยแพทย และมเตยงผปวยทรบไวรกษาในสถานบรการ หรอโรงพยาบาล เพอคนหาผปวยAFP ทอาจจะมการตกคาง หรอไมไดรายงานผปวยเขาสระบบเฝาระวง (1)

การประเมนระบบเฝาระวงผปวย AFP เพอทจะตรวจสอบความครบถวนของการรายงานผปวย

AFP โดยมวธการประเมน ดงตอไปน 1. คดเลอกจงหวดทไมมรายงานผปวยAFP หรอมผปวยAFP ตากวาเกณฑสากลคอ อตราปวยตากวา 2 ตอประชากรอายตากวา 15 ปแสนคนในปกอนเปนจงหวดเปาหมายในการประเมนระบบเฝาระวงผปวย AFP

2. คดเลอกโรงพยาบาลในจงหวดเปาหมาย เปนโรงพยาบาลขนาดใหญ เชน โรงพยาบาลศนย หรอ โรงพยาบาลทวไป 1 แหง และโรงพยาบาลขนาดเลก เชน โรงพยาบาลชมชนอยางนอย 1 แหง เปนโรงพยาบาลเปาหมายในการดาเนนงานประเมนระบบเฝาระวงผปวยAFP

3.เตรยมเวชระเบยนผปวยในและผปวยนอกทอายตากวา 15 ป ของผปวยตามรหส ICD 10-TM(26 โรค) ยอนหลง 2 ปนบจากปททาการประเมน และผปวยโรคทวไปซงสมตามรายเดอนยอนหลง 1 ป นบจากปททาการประเมน 4. ทบทวนเวชระเบยน และเปรยบเทยบจานวนผปวย AFP ทไดจากการทบทวนเวชระเบยนกบผปวยAFP ทไดจากระบบเฝาระวงทางระบาดวทยา เพอหาผปวย AFP ทไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวงทางระบาดวทยา

5.ชแจงใหผทเกยวของกบระบบเฝาระวงผปวยAFP ทงหมดไดมความเขาใจทถกตองเกยวกบระบบเฝาระวง

23

สถานการณของโรคโปลโอทวโลก ในป พ.ศ. 2551-2555 มรายงานผปวยโรคโปลโอทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอกอโรค(wild poliovirus)ไดจากทวโลกจานวน 5480 ราย โดยจาแนกในแตละปเทากบ 1651,1604,1352,650 และ 223 รายจาก18,23,20,16 และ 5 ประเทศตามลาดบ(4) ในจานวนนสามารถแยกเปน Wild poliovirus type 1 ไดจานวน 3508 ราย และแยก Wild poliovirus type 3ไดจานวน 1972 ราย(4) พ.ศ. 2551-2554 มประเทศทมโรคโปลโอเปนโรคประจาถน (Endemic country) จานวน 4 ประเทศ คอ อฟกานสถาน ปากสถาน ไนจเรย และอนเดย แตในป พ.ศ. 2555 ประเทศอนเดยไดถกลบชอออกไปจากการเปนประเทศทมโรคโปลโอเปนโรคประจาถน (Endemic country) เนองจากประเทศอนเดยตรวจไมพบเชอไวรสสายพนธกอโรค(Wild Poliovirus)ตดตอกนปนเวลา 3 ปภายใตระบบเฝาระวงทางระบาดวทยาทมประสทธภาพ(6) ดงแสดงในตารางท 3 ตารางท 3 : จานวนผปวยโรคโปลโอทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus) รายประเทศ พ.ศ. 2551-2555 Country 2551 2552 2553 2554 2555 Pakisatan 117 89 144 198 58 Afghanistan 31 38 25 80 37 Cameroon 0 3 0 0 0 Nigeria 798 388 21 62 122 Ethiopia 3 0 0 0 0 Kenya 0 19 0 1 0 Niger 12 15 2 5 1 Chad 37 64 26 132 5 DRC 5 3 100 93 0 CAR 3 14 0 4 0 China 0 0 0 21 0 Guinea 0 42 0 3 0 Cote d Ivoire 1 26 0 36 0 Angola 29 29 33 5 0 Mali 1 2 4 7 0 Congo 0 0 441 1 0 Gabon 0 0 0 1 0 India 559 741 42 1 0 Uganda 0 8 4 0 0 Russia Federation 0 0 14 0 0 Liberia 0 11 2 0 0 Nepal 6 0 6 0 0 Kazakhstan 0 0 1 0 0

24

Tajikistan 0 0 460 0 0 Turkmenistan 0 0 3 0 0 Senegal 0 0 18 0 0 Mauritania 0 13 5 0 0 Sierra Leone 0 11 1 0 0 Burkina Faso 6 15 0 0 0 Burundi 0 2 0 0 0 Sudan 26 45 0 0 0 Benin 6 20 0 0 0 Togo 3 6 0 0 0 Ghana 8 0 0 0 0 Total 1651 1604 1352 650 223 Total wild virus type 1

976 482 1265 583 202

Total wild virus type 3

675 1122 87 67 21

No of country 18 23 20 16 5 No of endemic country

4 4 4 4 3

การระบาดของโรคโปลโอในตางประเทศ การกลบมาระบาดใหมของโรคโปลโอในประเทศอนโดนเซย ประเทศอนโดนเซยดาเนนงานใน 4 มาตรการหลกในการกวาดลางโรคโปลโอและพบผปวยโปลโอรายสดทายของประเทศเมอเดอน ตลาคม พ.ศ. 2538 หลงจากนนไมมรายงานผปวยโรคโปลโออกเลย ตอมา วนท 2 พฤษภาคม พ.ศ. 2548 หองปฏบตการตรวจแยกเชอไวรสโปลโอ เมอง มมไบ ประเทศ อนเดย สามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค ทยป 1 ไดจากผปวย AFP อาย 18 เดอน (21) ซงไมมประวตการรบวคซนโปลโอมากอน จากหมบาน Gir Java , Sukabumi District , West Java โดยผปวยแสดงอาการกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน(AFP) มาตงแต วนท 13 มนาคม พ.ศ. 2548 วนท 6 มถนายน พ.ศ. 2548 มรายงานผปวยโปลโอรายใหมในอนโดนเซยเพมอก 4 ราย โดย 1 ราย เปนผปวยใน district เดยวกนกบผปวยโรคโปลโอรายแรก(ผปวยอาย 18 เดอน) สวนอก 3 รายเปนผปวยโรคโปลโอทอยใน district ใกลเคยงกบ district ของผปวยโรคโปลโอรายแรก ในวนท 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2548 ประเทศอนโดนเซยไดมการวางแผนทจะมการรณรงคใหวคซนแบบปพรม( mopping-up) แกเดกกลมเปาหมายอายตากวา 5 ปใหครอบคลมทงจงหวด West Java , Banten และ Jakarta กลมเปาหมายจะมทงสน 6.4 ลานคน โดยสรปแลวประเทศอนโดนเซยจะมการใหวคซนโปลโอแบบปพรมเพอสกดการแพรเชอของไวรสโปลโอ 2 รอบ รอบท 1 วนท 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2548 และรอบท 2 วนท 28 มถนายน พ.ศ. 2548 การสารวจความครอบคลมของวคซนในชวงระยะเวลาทมการระบาดของโรคโปลโอในอนโดนเซย พบวา ความครอบคลมของวคซนโปลโอในภาพรวมของประเทศได

25

เกณฑมาตรฐานคอ มากกวารอยละ 90 แตในพนททมการระบาด คอ จงหวด West Java ความครอบคลมของวคซนมเพยงรอยละ 55 เทานน จากการศกษาในระดบ genetic พบวาไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus) ทระบาดในประเทศอนโดนเซยมตนกาเนดมาจากอฟรกาตะวนตก ซงเรมมการระบาดทางตอนเหนอของประเทศไนจเรย แลวสงตอไปประเทศอนๆในอฟรกาอกกวา 10 ประเทศ จากการสอบสวนในเชงลกชวา เชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคทพบในอนโดนเซยมความเหมอนกบทพบในประเทศซาอดอาระเบย รอยละ 99.2(22) และเหมอนกบทพบในประเทศซดานรอยละ 99.1 ซงทง 2 ประเทศนไดรบเชอมาจากประเทศไนจเรยเชนกน ผลวเคราะหสรปวา ประเทศอนโดนเซยไดรบเชอผานมาทางประเทศซดาน ซงกเปนสายพนธเดยวกบทพบในประเทศซาอดอาระเบยและเยเมน ซงแยกเชอนไดในป พ.ศ. 2548 นอกจากนเจาหนาทองคการอนามยโลกยงไดสรปวา มความเปนไปไดทประเทศอนโดนเซยจะไดรบเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคผานทางแรงงานของอนโดนเซยทเขาไปทางานในประเทศจากตะวนออกกลางทยงมโรคโปลโออย แลวนาเขามาแพรภายในประเทศ

การกลบมาระบาดใหมของโรคโปลโอในประเทศทาจกสถาน ประเทศทาจกสถานเปนประเทศหนงในภาคพนยโรปซงไดรบการประกาศจากองคการอนามย

โลกแลววา ปลอดจากโรคโปลโอ ป พ.ศ. 2553 ประเทศทาจกสถานมการรายงานผปวย AFP เพมขนคอนขางมาก จนกระทง วนท 20 เมษายน พ.ศ. 2553 มรายงานจากหองปฏบตการในกรงมอสโค ประเทศรสเซยวา สามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค ทยป 1(Wild poliovirus type 1) ไดจากผปวย AFP ในประเทศทาจกสถาน ซงเชอ Wild poliovirus type 1 ทแยกไดนมความใกลเคยงกบเชอ Wild poliovirus type 1 ทแยกไดจากรฐ อตตรประเทศ ประเทศอนเดย (3) ตงแตตนปถงเดอน พฤศจกายน พ.ศ. 2553 มรายงานผปวยโรคโปลโอทสามารถแยกเชอ Wild poliovirus type 1 ไดจากประเทศทาจกสถานจานวน 458 ราย จาก 35 ใน 61 เมองของประเทศทาจกสถาน ซงผปวยโรคโปลโอมหลายกลมอาย อายตากวา 1 ปจานวน 19 ราย(20 %) อาย 1-4 ป จานวน 208 ราย (45 %) อาย 5-14 ป จานวน 107 ราย(23 %) อายมากกวาหรอเทากบ 15 ป จานวน 53 ราย(12 %) ในระยะตนๆป ผปวยโปลโอสวนใหญจะอายตากวา 5 ป หลงจาก สปดาหท 20 ไปแลว ประมาณ 78 % จะเปนผปวยอายมากกวาหรอเทากบ 5 ป จากการระบาดครงนมผปวยโรคโปลโอเสยชวตจานวน 26 ราย(5.7 %) โดยผเสยชวตเปนผปวยอายตากวา 5 ปจานวน 15 ราย อายระหวาง 5-14 ปจานวน 8 ราย และอายมากกวา 15 ป จานวน 3 ราย

นอกจากนยงมประเทศอนๆในภาคพนยโรปอก 3 ประเทศทมรายงานผปวยโปลโอซงแยกเชอ Wild poliovirus type 1 ได ไดแกประเทศรสเซยพบผปวยโรคโปลโอจานวน 14 ราย ประเทศเตรกมนสถานพบผปวยโรคโปลโอ 3 ราย และประเทศ คาซคสถานพบผปวยโรคโปลโอจานวน 1 ราย

การควบคมการระบาดของโรคโปลโอในประเทศทาจกสถานใชวธการทาโดยการใหวคซนโปลโอเสรม(Supplementary Immunization activities : SIAs) 4 รอบ โดย SIAs 2 รอบแรกใชวคซนโปลโอชนดกน ทยป 1(monovalent type 1 oral poliovirus vaccine : mOPV1) โดยเปาหมายจะเปนเดกอายตากวา 6 ป สวน SIAs รอบท 3 และ 4 จะใช mOPV1 ในเดกกลมเปาหมายอายตากวา 15 ป SIAs จะดาเนนการใน 34 เมอง นอกจากนยงม SIAs ในระดบชาต(National SIAs) ซงจะทาทวประเทศอก 2 ครงในเดอนกนยายน และตลาคม พ.ศ. 2553 โดยกลมเปาหมายจะเปนเดกอายตากวา 15 ป และวคซนทใชจะเปนวคซนโปลโอชนดกนแบบ trivalent(trivalent oral poliovirus vaccine : OPV) และเพอใหการควบคมการระบาดของโรคโปลโอเปนไปอยางมประสทธภาพ ความครอบคลมของวคซนในการทา SIAs แตละรอบตองมากกวาหรอเทากบ 98 %(3)

26

ประเทศในภาคพนยโรปอก 3 ประเทศ คอ รสเซย เตรกมนสถาน และ คาซคสถานไดมการทา SIAs เหมอนกนเพอปองกนไมใหเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคกระจายออกไปในวงกวาง และประเทศในภาคพนยโรปอก 12 ประเทศ ไดพยายามทจะสรางความเขมแขงใหกบระบบเฝาระวงโดยการลงไปทา AFP active cases finding เพอคนหาผปวย AFP และเตรยมการทา SIAs ในพนททคดวามความจาเปน

27

บทท 3 วธการดาเนนการศกษา

การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพรรณนา(Observational Descriptive Study) โดยมวตถประสงคเพอ ประเมนคณภาพของระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบเฉยบพลน(AFP Surveillance) และเพอคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus) ในกลมผปวยAFP ทงหมดทรายงานเขาสระบบเฝาระวง กลมประชากรทใชในการศกษา

ไดแก ผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน (AFP)ทอายตากวา 15 ป ทกรายทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลของรฐหรอเอกชนทเปนเครอขายของการเฝาระวงผปวย AFP ทวประเทศ

ขอมลทใชในการศกษา กลมตวอยาง และการรวบรวมขอมล ขอมลทใชในการศกษา ใชขอมล 3 ชด ไดแก 1. ขอมลรายงานผปวย AFP มรายละเอยดประกอบดวยขอมลทวไป ขอมลการเจบปวย ประวตการรกษา ประวตการสมผสโรค การเกบอจจาระสงตรวจและผลการตรวจอจจาระ การคนหาผปวยรายอนในชมชน ประวตการไดรบวคซนและความครอบคลมของการไดรบวคซนในชมชน และผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วน ขอมลดงกลาวไดจากการสอบสวนผปวยทนทททราบวาปวย การตดตามผปวยเมอครบ 30 และ 60 วน การสงตวอยางทางหองปฏบตการและผลการตรวจ และผลการประชมของผเชยวชาญ (ถาม) ขอมลทงหมดบนทกไวในฐานขอมลการสอบสวนเฉพาะรายในระบบเฝาระวง AFP โดยใชโปรแกรม Microsoft Access

กลมตวอยางในการศกษาใชขอมลทงหมดทมการรายงานและบนทกไวในฐานขอมล ตงแต พ.ศ. 2551-2555 จานวนทงสน 1,287 ราย

2.ขอมลการรายงานผปวย AFP ประจาสปดาหของโรงพยาบาล (Zero report) จากโรงพยาบาลเครอขายทงหมด 951 แหง ขอมลไดจากการสรปจานวนการสง Zero report ของโรงพยาบาลในพนทรบผดชอบของสานกงานสาธารณสขจงหวดทแจงสานกงานปองกนควบคมโรคท 1-12 เปนรายเดอน และสานกงานปองกนควบคมโรคท 1-12 ไดรวบรวมและแจงตอใหสานกระบาดวทยาทราบทกเดอน ระหวาง พ.ศ. 2551-2555 3.ขอมลการคนหาผปวย (AFP active case search) เปนขอมลทไดจากการประเมนระบบเฝาระวงผปวย AFP ในจงหวดทไมมรายงานหรอมรายงานผปวย AFP ตากวาเกณฑสากล (อตราปวยตากวา 1 ตอประชากรอายตากวา 15 ปแสนคน) ในปกอนประเมน โดยการสมตรวจโรงพยาบาลขนาดใหญ และขนาดเลก อยางละ 1 แหง ทาการคนหาผปวยทตรงตามนยามของ AFP จากประวตผปวยในฐานขอมลผปวยของโรงพยาบาล โดยใชรหส ICD 10-TM (26 โรค) ยอนหลง 2 ปนบจากปททาการประเมน และผปวยโรคทวไปซงสมตามรายเดอนยอนหลง 1 ป นบจากปททาการประเมน ระหวางป พ.ศ.2551-2555 มการประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ในโรงพยาบาลจานวน 265 แหง ทาการทบทวนประวตผปวยจานวน 69,588 ราย เครองมอทใชในการศกษา 1.แบบสอบสวนผปวย AFP ในทองท(แบบ AFP3/40) 2.แบบบนทกการตดตามผปวย

28

3.แบบสงตวอยางผปวยอมพาตออนแรงเฉยบพลน(แบบฟอรม R-1) 4.แบบสงตวอยางผสมผสโรคโปลโอ(แบบฟอรม R-2) 5.แบบรายงานผปวย AFP ประจาสปดาหของโรงพยาบาล(zero report หรอ แบบ AFP1) 6.แบบสรปการสง zero report ในพนทรบผดชอบของสานกงานสาธารณสขจงหวดและสานกงานควบคมปองกนโรค(แบบ AFP 4) ระยะเวลาในการเกบขอมล 1 มกราคม 2551 – 31 ธนวาคม 2555 การวเคราะหขอมล -ประมวลผลขอมลโดยใชโปรแกรม Microsoft Access

-วเคราะห ดวยสถตเชงพรรณนา โดยใชรอยละ และอตรา

29

บทท 4 ผลการศกษา

ระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน (Acute Flaccid Paralysis : AFP) เปนกลยทธหลกหนงใน 4 กลยทธของการกวาดลางโรคโปลโอ ซงผลการศกษาระบบเฝาระวง AFP ของประเทศไทย ระหวางป พ.ศ. 2551-2555 มดงน

ผลประเมนคณภาพการเฝาระวง AFP ตามเกณฑขององคการอนามยโลก - การรายงานผปวย - การเกบอจจาระสงตรวจ - การสอบสวนและตดตามผปวย - การวเคราะหประวตการรบวคซนปองกนโรคโปลโอของผปวย - การหาผลการวนจฉยโรคขนสดทายของผปวย (Final diagnosis) - การรายงานผปวยรายสปดาห (zero report) ผลการคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (wild poliovirus) ผลประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP

ผลประเมนคณภาพการเฝาระวง AFP ตามเกณฑขององคการอนามยโลก การรายงานผปวย ในรอบ 5 ป (พ.ศ. 2551-2555) มรายงานผปวย AFP อายตากวา 15 ปรวมกนจานวน 1287 ราย เมอจาแนกผปวยเปนรายปพบวา มรายงานผปวย AFP จากโรงพยาบาลตางๆทวประเทศจานวน 261 รายในป พ.ศ. 2551 หรอคดเปนอตราการพบผปวย AFP เทากบ 1.97 ตอแสนประชากรอายตากวา 15 ป , ในป พ.ศ. 2552 พบผปวย AFP จานวน 212 ราย หรอคดเปนอตราการพบผปวย AFP เทากบ 1.59 ตอแสนประชากรอายตากวา 15 ป , ในป พ.ศ. 2553 พบผปวย AFP จานวน 274 ราย หรอคดเปนอตราการพบผปวย AFP เทากบ 2.13 ตอแสนประชากรอายตากวา 15 ป , ในป พ.ศ. 2554 พบผปวย AFP จานวน 250 ราย หรอคดเปนอตราการพบผปวย AFP เทากบ 1.94 ตอแสนประชากรอายตากวา 15 ป , ในป พ.ศ. 2555 พบผปวย AFP จานวน 290 ราย หรอคดเปนอตราการพบผปวย AFP เทากบ 2.22 ตอแสนประชากรอายตากวา 15 ป ดงแสดงในตารางท 4 ตารางท 4 : จานวนและอตราการพบผปวย AFP ตอประชากรแสนคนอายตากวา 15 ปจาแนกตามรายป ประเทศไทย พ.ศ. 2551 – 2555 รายงานผปวย AFP พ.ศ. จานวนผปวย AFP อตราการพบผปวย AFP ตอแสน

ประชากรทอายตากวา 15 ป 2551 261 1.97 2552 212 1.59 2553 274 2.13 2554 250 1.94 2555 290 2.22

30

การเกบอจจาระสงตรวจ กรณทมรายงานผปวย AFP ทกรายจะตองมกจกรรมหลงการรายงาน และกจกรรมหนงทม

ความสาคญและจะเปนการบอกวาผปวย AFP ทรายงานไปมไวรสโปลโอหลบซอนอยหรอไมคอการตรวจอจจาระผปวย AFP เพอแยกเชอไวรสโปลโอจากผปวย ในรอบ 5 ป (พ.ศ. 2551-2555) จากรายงานผปวย AFP จานวน 1287 ราย มการเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑ(เกบอจจาระ 2 ตวอยางหางกนอยางนอย 24 ชวโมงขนไป และทง 2 ตวอยางเกบภายใน 14 วนหลงเรมมอมพาตภายใตเงอนไขปรมาณอจจาระตองเพยงพอและอยในระบบลกโซความเยนจนถงหองตรวจ)จานวน 943 ราย หรอ รอยละ 73.27 และเมอจาแนกออกเปนรายปพบวา ในป พ.ศ. 2551 มการเกบอจจาระผปวย AFP ไดถกตองตามเกณฑจานวน 208 ราย หรอรอยละ 79.69 , ในป พ.ศ. 2552 มการเกบอจจาระผปวย AFP ไดถกตองตามเกณฑจานวน 157 ราย หรอรอยละ 74.06 , ในป พ.ศ. 2553 มการเกบอจจาระผปวย AFP ไดถกตองตามเกณฑจานวน 194 ราย หรอรอยละ 70.80 , ในป พ.ศ. 2554 มการเกบอจจาระผปวย AFP ไดถกตองตามเกณฑจานวน 168 ราย หรอรอยละ 67.20 , ในป พ.ศ. 2555 มการเกบอจจาระผปวย AFP ไดถกตองตามเกณฑจานวน 216 ราย หรอรอยละ 74.48 ในสวนของอจจาระผปวยทไมสามารถเกบไดถกตองตามเกณฑนน มสาเหตมาจากหลายๆ สาเหต ไดแก การเกบอจจาระผปวยนานเกน 14 วนหลงเรมมอมพาต การเกบอจจาระผปวยไดเพยงตวอยางเดยว หรอการเกบอจจาระผปวยไมได รายละเอยดแสดงในตารางท 5 ตารางท 5 : จานวนและรอยละของผปวย AFP ทเกบอจจาระไดถกตองตามเกณฑจาแนกตามรายป ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 จานวนและรอยละผปวยAFPทมการเกบอจจาระสงตรวจเพอแยกเชอไวรสโปลโอ พ.ศ. ผปวยAFP ทเกบ

อจจาระไดตามเกณฑ ผปวยAFP ทเกบอจจาระนานเกน 14 วนหลงเรมมอมพาต

ผปวยAFP ทเกบอจจาระไดตวอยางเดยว

ผปวยAFP ทเกบอจจาระไมได

2551 208(79.69) 47(18.01) 3(1.15) 3(1.15) 2552 157(74.06) 49(23.11) 2(0.94) 4(1.89) 2553 194(70.80) 62(22.63) 9(3.28) 9(3.28) 2554 168(67.20) 72(28.80) 7(2.80) 3(1.20) 2555 216(74.48) 63(21.72) 1(0.34) 10(3.45) รวม 943(73.72) 293(22.77) 22(1.71) 29(1.25)

ในป พ.ศ. 2555 ไดมการวเคราะหถงสาเหตททาใหไมสามารถเกบอจจาระผปวย AFP ไดถกตองตามเกณฑ โดยผปวย AFP รายใดททาการสอบสวนแลวทราบวาไมสามารถเกบอจจาระไดถกตองตามเกณฑจะมการโทรศพทไปสอบถามสาเหตของการเกบอจาระไมไดตามเกณฑกบผททาการสอบสวน ไดแก เจาหนาทระบาดวทยาของโรงพยาบาล โดยในป พ.ศ. 2555 จะมการสอบถามทางโทรศพทถงสาเหตของการเกบอจจาระผปวยAFP ไมไดจานวน 50 ราย สามารถสรปไดดงน

31

1.ผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาลชา คอ มารบการรกษาภายหลงเรมมอาการอมพาตออนแรงมานาน จนกระทงไมสามารถเกบอจจาระไดตามเกณฑ ถงแมโรงพยาบาลทรบรกษาผปวยจะเกบอจจาระทนททผปวยเดนทางมาถง 2.สภาพของผปวยไมเอออานวยใหเกบอจจาระ ผปวยประเภทนมกจะเปนผปวยทอาการหนก ผปวยบางรายถกสงเขาหอง ICU ซงตองใหอาหารทางสายยาง ไมสามารถรบประทานอาหารเองได ผลคอ ผปวยไมมอจจาระจะใหเกบ ตองรอจนกระทงผปวยอาการดขน ซงอาจตองใชเวลาหลายวนและมผลทาใหเกบอจจาระผปวยไมไดตามเกณฑ 3.แพทยผรกษาผปวยไมรายงานผปวยตงแตแรกพบ สาเหตอาจมาจากการทแพทยไมเขาใจในเรองของการรายงานผปวย AFP โดยอาจจะเนนเรองของการรกษาโดยการรอผลการวนจฉยโรค จนกระทงผปวยถกสงตอไปทอกโรงพยาบาลหนงทมแพทยทมความเขาใจในการรายงานผปวย AFP ผปวยจงไดเขาสระบบการรายงาน แตบางครงอาจจะเสยเวลามากเกนไปจนกระทงเกบอจจาระไมไดตามเกณฑ 4.สาเหตอนๆ ทมผลตอการเกบอจจาระผปวย AFP ซงอาจจะมหลายสาเหต แตละสาเหตอาจจะมแคประปราย เชน กรณทแพทยลมแจงผปวยไปใหเจาหนาทระบาดวทยาโรงพยาบาลทราบ ผปวยเสยชวตกอนทจะทาการเกบอจจาระ ตวอยางอจจาระหายไป แพทยทาการยกเลกการรายงานผปวยทงๆทรายงานไปแลว ตวอยางอจจาระไมอยในระบบลกโซความเยนเมอเดนทางถงหองปฏบตการ ผปวย AFP อยในพนททเขาถงไดยากทจะตามเกบอจจาระ โรงพยาบาลทรบสงตอผปวยไมใหความรวมมอในการเกบอจจาระผปวย

ผปวย AFP ทเกบอจจาระไมไดตามเกณฑอาจจะไมไดเกดจากสาเหตใดสาเหตหนงแตอาจจะเกดจากหลายๆสาเหตรวมกน รายละเอยดแสดงในตารางท 6

ตารางท 6 : สาเหตททาใหไมสามารถเกบอจจาระผปวยAFP ไดตามเกณฑ ประเทศไทย พ.ศ. 2555 สาเหต จานวนผปวย รอยละ ผปวยมาโรงพยาบาลชา 15 30 สภาพผปวยไมเอออานวยใหเกบอจจาระ

15 30

แพทยไมรายงานผปวย AFP ตงแตแรกพบ

17 34

สาเหตอนๆ 11 22

การสอบสวนและตดตามผปวย การสอบสวนเฉพาะรายผปวย AFP ตองทาการสอบสวนภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย ซง

ความหมายของการพบผปวยม 2 กรณ คอ 1.ในกรณทผปวยมอาการอมพาตมาตงแตกอนเขาโรงพยาบาล วนทพบผปวย คอ วนแรกทผปวยเขามารบการรกษาในโรงพยาบาล 2.ในกรณทผปวยเขามารบการรกษาดวยอาการอน แตมามอาการของ AFP ในภายหลง วนพบผปวย คอวนทผปวยเรมมอาการของ AFP

32

ในป พ.ศ. 2551-2555 มการสอบสวนเฉพาะรายผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวยจาแนกตามรายป ดงน พ.ศ. 2551 มการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย จานวน 177 ราย(รอยละ 67.82) , พ.ศ. 2552 มการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย จานวน 139 ราย(รอยละ 65.57) , พ.ศ. 2553 มการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย จานวน 195 ราย(รอยละ 71.17) , พ.ศ. 2554 มการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย จานวน 174 ราย(รอยละ 69.60) , พ.ศ. 2555 มการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย จานวน 198 ราย(รอยละ 68.28) รายละเอยดดงรปท 1

รปท� 1 : รอยละของผปวยAFP ท�สอบสวนภายใน 48 ช�วโมงหลงพบผปวย ประเทศไทย พ .ศ. 2551-2555

67.82

65.57

71.17

69.668.28

6263646566676869707172

2551 2552 2553 2554 2555

อตรา

ปวยต

อแสน

ประช

ากร

การตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วน เปนกจกรรมหลงการรายงานผปวย AFP อกกจกรรมหนง ซงในทางปฏบตเจาหนาทสาธารณสขจะตองพาผปวยมาพบแพทยเพอใหแพทยทาการตรวจรางกายและสรปวาผปวยยงมอาการอมพาตหลงเหลออยหรอไม ซงอาจเปนแพทยโรงพยาบาลเดมทผปวยไปรกษา หรอเปนแพทยคนใหมจากอกโรงพยาบาลหนงกได เพราะเปนการตรวจดเฉพาะอาการของผปวยเทานน ไมไดลงลกถงการหาวนจฉยโรค ผลการตดตาม 60 วนจะเปนประโยชนมากในกรณทผปวย AFP รายนนไมสามารถเกบอจจาระไดตามเกณฑ จะใชผลการตดตามผปวยเมอครบ 60 วนในการจาแนกประเภทของผปวยวาเปนผปวยทใชโปลโอหรอไม การตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วนได หมายถงการนาเอาผปวยไปพบแพทยได และมผลการตรวจรางกายของผปวยวา ผปวยม หรอไมมอาการอมพาตหลงเหลออย ในป พ.ศ. 2551 มการตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วนไดจานวน 201 ราย(รอยละ 77.01) , พ.ศ. 2552 มการตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วนไดจานวน 184 ราย(รอยละ 84.69) , พ.ศ. 2553 มการตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วนไดจานวน 251 ราย(รอยละ 91.61) , พ.ศ. 2554 มการตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วนไดจานวน 221 ราย(รอยละ 88.40) และ พ.ศ. 2555 มการตดตามผปวย AFP เมอครบ 60 วนไดจานวน 242 ราย(รอยละ 82.45) สวนทตดตามผปวยไมไดเนองจากผปวยบางรายเสยชวตไปกอนทจะครบ 60 วน หรอผปวยบางรายไมสามารถตดตามไดเนองจากสาเหตบางประการ เชน การยายทอย หรอไมยนยอมทจะมาตรวจรางกายกบแพทย รายละเอยดผลการตดตามผปวยดงรายละเอยดในตารางท 7

33

ตารางท 7 : จานวนและรอยละของผปวย AFP ทตดตามเมอครบ 60 วนหลงเรมมอมพาต ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 จานวนและรอยละของผปวยAFP ทมการตดตามเมอครบ 60 วนหลงเรมมอมพาต พ.ศ. ผปวยยงมอมพาต

หลงเหลออย ผปวยไมมอมพาตหลงเหลออย

ผปวยเสยชวตกอนตดตาม 60 วน

ตดตามผปวยไมได

2551 61(21.03) 140(48.28) 5(1.72) 55(18.97) 2552 37(17.45) 147(69.34) 3(1.42) 25(11.79) 2553 54(19.71) 197(71.90) 4(1.46) 19(6.93) 2554 60(24) 161(64.40) 2(0.80) 27(10.80) 2555 61(21.03) 181(62.41) 7(2.41) 41(14.14) รวม 273(21.21) 826(64.18) 21(1.63) 167(12.98) การวเคราะหประวตการรบวคซนปองกนโรคโปลโอของผปวย AFP จะพจารณาเฉพาะรายทมสมดสชมพบนทกประวตการรบวคซนของผปวยหรอถาไมมสมดสชมพกใชหลกฐานทะเบยนประวตการรบวคซนทผปวยเคยไปรบทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลหรอโรงพยาบาล สาหรบการรบวคซนปองกนโรคโปลโอของผปวย AFP ทมอาย 1 ปขนไปทรายงานเขามาในระบบเฝาระวงผปวย AFP ตงแตป พ.ศ. 2551-2555 สวนใหญจะไดรบครบอยางนอย 3 ครง คาพสยอยระหวางรอยละ 77.3-84.9 คามธยฐาน 5 ปเทากบรอยละ 81.4 ทไดรบ รองลงมาคอวาผปวยทตอบวาเคยไดรบวคซนแตไมทราบจานวนครงทไดรบ เนองจากขาดหลกฐานการรบวคซน มคาพสยอยระหวางรอยละ 3.3-11.0 คามธยฐาน 5 ปเทากบรอยละ 6.4 ผปวยทตอบวาไมทราบหรอไมแนใจ มคาพสยอยระหวางรอยละ 2.5-6.3 คามธยฐาน 5 ปเทากบรอยละ 4.9 สวนผปวยทไมเคยไดรบวคซนปองกนโรคโปลโอเลย หรอไดรบวคซนไมครบ(ไดรบ 1-2 ครง)มเพยงประปราย รายละเอยดแสดงในตารางท 8 ตารางท 8 : จานวนครงและรอยละของวคซนปองกนโรคโปลโอทไดรบในผปวย AFP ทอาย 1 ปขนไป ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 พ.ศ. จานวนครงและรอยละของการไดรบวคซนปองกนโปลโอ

2551 จานวน(รอยละ)





ไดรบครบอยางนอย 3ครง 197 (77.3)

166 (81.4)

224 (84.2)

208 (84.9)

217 (78.6)

ไดรบเพยง 2 ครง 0(0) 4(2.0) 5(1.9) 1(0.4) 1(0.4) ไดรบเพยง 1 ครง 1(0.4) 1(0.5) 1(0.4) 3(1.2) 1(0.4) ไมเคยไดรบวคซน 0(0) 2(1.0) 2(0.8) 0(0) 2(0.7)

34

เคยไดรบแตไมทราบจานวนครง 28 (11.0)

21 (10.3)

17 (6.4)

8 (3.3)

11 (4.0)

ไมทราบ/ไมแนใจ 16 (6.3)

10 (4.9)

8 (3.0)

13 (5.3)

7 (2.5)

ตดตามประวตการรบวคซนไมได 13 (5.1)

0 (0)

9 (3.4)

12 (4.9)

37 (13.4)

รวม 255 204 266 245 276

การหาผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย(Final diagnosis) เนองจาก AFP เปนเพยงกลมอาการทสามารถเกดไดจากหลายๆสาเหต รวมทงโรคโปลโอกเปน

สาเหตหนงททาใหเกดกลมอาการ AFP ดงนนเมอมการรายงานผปวย AFP เขามาในระบบเฝาระวง ตามระบบโรงพยาบาลควรจะสรปผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย AFP แตละรายใหทราบวา สดทายผปวย AFP แตละรายปวยเปนโรคอะไร ซงจะเปนการรวบรวมสถตวาโรคอะไรทมโอกาสทาใหเกดกลมอาการ AFPไดมาก สถตเหลานตอไปสามารถใชเปนเครองมอในการคดกรองผปวยเพอทจะประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ได สาหรบผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย AFP ทรายงานเขาระบบเฝาระวงตงแตป พ.ศ. 2552-2555 พบวาเปน Guillain-Barre syndrome(GBS) จานวน 198 ราย(รอยละ 15.38) , พบวาเปน Transverse myelitis จานวน 49 ราย(รอยละ 3.81) , เปนโรคอนๆ (รอยละ 70.40) สาหรบรายละเอยดโรคอนๆททาใหเกดกลมอาการ AFP โปรดดในภาคผนวก , ไมทราบผลการวนจฉยขนสดทายของผปวยเนองจากไมไดมการสรป chart ผปวยจากโรงพยาบาล จานวน 33 ราย(รอยละ 2.56) และตดตามขอมลผปวยไมได 104 ราย(รอยละ 8.08) รายละเอยดผลการวนจฉยขนสดทายของผปวยในแตละป แสดงไวในตารางท 9 ตารางท 9 : ผลการวนจฉยโรคขนสดทาย(Final diagnosis) ของผปวย AFP ทรายงานเขาสระบบเฝาระวงจาแนกตามรายป ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 พ.ศ. จานวนและรอยละของผปวยAFPทมผลการวนจฉยโรคขนสดทาย






Guillain-Barre syndrome

54(20.7)

29(13.7) 37(13.5) 30(12.0) 45(15.5)

Transverse myelitis 8(3.1) 10(4.7) 6(2.2) 9(3.6) 16(5.5) Others 179(68.

6) 141(66.5) 171(62.4) 188(75.2) 227(78.3)

Unknown 13(5.0) 12(5.7) 0(0.0) 6(2.4) 2(0.7) Cannot follow data 7(2.7) 20(9.4) 60(21.9) 17(6.8) 0(0.0) Total 261 212 274 250 290

35

การรายงานผปวยรายสปดาห(zero report)

รายงานผปวย AFP รายสปดาหของโรงพยาบาล(Zero report) เปนเครองมอในระบบเฝาระวงผปวย AFP ทใชในการตรวจสอบวา โรงพยาบาลในเครอขายทกแหงรายงานผปวย AFP อยางตอเนองหรอไม Zero report จะประกอบดวย 2 สวน คอ ความครบถวนของการรายงาน หมายถง รอยละของโรงพยาบาลในเครอขายทรายงาน Zero report ในรอบ 1 สปดาห และ ความทนเวลา คอ รอยละของโรงพยาบาลในเครอขายทรายงาน Zero report ทนเวลาในรอบ 1 สปดาห

ตงแต ป พ.ศ. 2551-2555 มรายงานความครบถวนและความทนเวลาของ Zero reportในภาพของประเทศ ดงตารางท 10 ตารางท 10 : รอยละของความครบถวนและความทนเวลาของรายงานผปวย AFP รายสปดาห(Zero report) ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 พ.ศ. ความครบถวน

(รอยละ) ความทนเวลา

(รอยละ) 2551 99.61 99.46 2552 91.14 91.07 2553 93.80 93.74 2554 86.65 86.64 2555 97.56 97.56

การพจารณาอาการทางคลนกของผปวย AFP โดยคณะผเชยวชาญเพอพจารณาวนจฉยโรคโปลโอ(National Expert Review Committee : NERC)

การพจารณาอาการทางคลนกของผปวย AFP โดยคณะผเชยวชาญเพอพจารณาวนจฉยโรคโปลโอ เปนการจาแนกผปวยโดยใช Virologic scheme ผปวย AFP รายใดทเกบอจจาระไดไมถกตองตามเกณฑมาตรฐานขององคการอนามยโลก และยงแสดงอาการอมพาตท 60 วนหลงเรมมอาการออนแรง หรอ เสยชวตกอนทจะมการตดตาม 60 วน หรอ ตดตามผปวยไมได จะตองมการรวบรวมประวตของผปวยจากทกโรงพยาบาลทผปวยไปรบการกษาสงใหคณะผเชยวชาญเพอพจารณาวนจฉยโรคโปลโอพจารณาอาการทางคลนกของผปวยวา มอาการเขาไดกบโรคโปลโอหรอไม กรณทอาการของผปวยไมเขากบอาการทางคลนกของโรคโปลโอ คณะกรรมการชดนจะทาการสรปวา ผปวยเปนโรคอะไร รายละเอยดดงตารางท 11

36

ตารางท 11 : ผลการพจารณาอาการทางคลนกของผปวย AFP โดยคณะผเชยวชาญเพอพจารณาวนจฉยโรคโปลโอ(National Expert Review Committee : NERC) ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 สรปผลการวนจฉยโรคของผปวย AFP ทนาเขาสการพจารณาของ

คณะ expert committee พ.ศ. จานวนผปวย

ทนาประวตเขาสการพจารณาของคณะ expert committee

Guillain-Barre syndrome(GBS)

Transverse myelitis

Traumatic neuritis

Others

2551 36 9 0 0 27 2552 29 2 1 0 26 2553 32 4 1 0 27 2554 41 7 0 0 34 2555 33 1 3 0 29 รวม 171 23 5 0 143

ผลการคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (wild poliovirus) ผลการคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (wild poliovirus) จากผปวย AFP ทงหมดท

รายงานเขาสระบบเฝาระวง ผลการตรวจวเคราะหตวอยางอจจาระของผปวย AFP ทสงมาตรวจทฝายไวรสระบบทางเดน

อาหารกรมวทยาศาสตรการแพทย ตงแตป พ.ศ. 2551-2555 ปรากฏวาไมสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus)ได ฉะนนยงเปนทยนยนวาไวรสโปลโอสายพนธกอโรค( Wild poliovirus) รายสดทายทพบในประเทศไทยเปนผปวยทพบทจงหวดเลย พ.ศ. 2540 อยางไรกตาม ตงแตป พ.ศ. 2551-2555 ถงแมวาจะไมพบไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(Wild poliovirus)จากการตรวจอจจาระของผปวย AFP แตทางฝายไวรสระบบทางเดนอาหาร กรมวทยาศาสตรการแพทย ยงสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธวคซน (poliovirus sabin type) และเชอ enterovirus ทไมใชโปลโอ(non-polio enterovirus : NPEV)จากอจจาระผปวย AFP โดยในรอบ 5 ป ฝายไวรสระบบทางเดนอาหาร กรมวทยาศาสตรการแพทยไดทาการตรวจตวอยางอจจาระจากผปวย AFP จานวน 1258 ราย สามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธวคซนจานวน 45 ราย และแยกเชอ enterovirus ทไมใชโปลโอไดจานวน 80 ราย สาหรบผลการตรวจอจจาระรายปแสดงรายละเอยดไวในตารางท 12 ตารางท 12 : จานวนผปวย AFP ทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธวคซนและเชอ enterovirus ทไมใชโปลโอ(non-polio enterovirus : NPEV) ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555

37

จานวนผปวยAFP ทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอได พ.ศ. จานวนผปวย AFP ท

ไดรบการตรวจอจจาระ จานวนผปวย AFP ทตรวจพบไวรสโปลโอสายพนธวคซน

จานวนผปวย AFP ทตรวจพบ NPEV

2551 258 10 20 2552 209 6 10 2553 265 9 16 2554 246 8 19 2555 280 12 15 รวม 1258 45 80

ผลประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP

เนองจากการเฝาระวงผปวย AFP เปนกลยทธหนงของการกวาดลางโรคโปลโอทเนนความครบถวนของการรายงานผปวย ซงจะมความแตกตางกบโรคตดตออนๆ ฉะนนการเฝาระวงผปวย AFP จะตองมการตรวจสอบความครบถวนของการรายงานผปวย ซงจะมกจกรรมทเรยกวา การเฝาระวงเชงรกเพอคนหาผปวย AFP(AFP Active Search)หรอการประเมนความครบถวนของการรายงานระบบเฝาระวงผปวย AFP เปนเครองมอทใชในการคนหาผปวย AFP ทอาจจะพลาดการรายงานเขาสระบบเฝาระวงได

ในรอบ 5 ป(พ.ศ.2551-2555) มการลงไปประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ในโรงพยาบาลจานวน 265 แหง มการทบทวนประวตผปวยจานวน 69588 ราย พบผปวยทมอาการเขาไดกบกลมอาการ AFP จานวน 228 ราย รายละเอยดในแตละปแสดงในตารางท 13 ตารางท 13 : ผลการประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ประเทศไทย พ.ศ. 2551-2555 พ.ศ. จานวน

โรงพยาบาลทไปเยยม

จานวนจงหวดทไปเยยม

IPD chart ททบทวน (ฉบบ)

OPD card ททบทวน (ฉบบ)

จานวนผปวย AFP ทไมไดรายงานเขาระบบ(ราย)

2551 33 15 8394 0 25 2552 28 12 6478 0 41 2553 99 24 22042 0 61 2554 46 18 14744 221 64 2555 59 15 17060 649 37

ผลประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ป พ.ศ. 2555 ซงพบผปวย AFP ท

ไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวงจานวน 37 ราย สามารถจาแนกเปนโรคตางไดดงน คอ Guillain-Barre Syndrome จานวน 5 ราย Muscle weakness จานวน 6 ราย Myositis จานวน 5 ราย Myalgia จานวน 3 ราย Encephalitis จานวน 2 ราย Periodic hypokalemia จานวน 2 ราย นอกนน เปนโรคอนๆ

38

บทท 5 สรปผลการศกษา อภปรายผลและขอเสนอแนะ

สรปผลการศกษา การเฝาระวงผปวย AFP เปนยทธศาสตรหนงในการกวาดลางโรคโปลโอ มความจาเปนตอง

ประเมนระบบตามเกณฑขององคการอนามยโลก ซงจะแบงเปน การรายงานผปวยและกจกรรมหลงการรายงานผปวย เชน การเกบอจจาระผปวย การสอบสวนผปวย การตดตามผปวยเมอครบ 60 วน การรายงาน zero report และ การหาผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย เมอมการรายงานผปวย และดาเนนกจกรรมหลงการรายงานผปวยแลว สงทตามมาคอ สามารถตรวจจบเชอไวรสโปลโอกอโรคทอาจจะมผนาเขามาได และเนองจากการเฝาระวงผปวย AFP เปนระบบเฝาระวงทใหความสาคญตอความครบถวนของการรายงานผปวย ดงนน จงควรมการลงไปประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย เพอคนหาผปวย AFP บางรายทอาจจะไมไดถกรายงานเขาสระบบเฝาระวง ผลการดาเนนงานการเฝาระวงผปวย AFP มขอสรปดงน

1.ผลจากการประเมนระบบเฝาระวงตามเกณฑขององคการอนามยโลก พบวาผลการรายงานผปวย AFP อยในเกณฑทด มอตราการรายงานผปวยอยระหวาง 1.58-2.36 ตอประชากรแสนคนทอายตากวา 15 ป (คาเฉลย 5 ปเทากบ 1.97 ตอประชากรแสนคนทอายตากวา 15 ป) ซงสงกวาเกณฑมาตรฐานสากลทกาหนดไว 1 ตอประชากรแสนคนทอายตากวา 15 ป การเกบอจจาระยงตองมการปรบปรง ซงรอยละของการเกบอจจาระผปวยอยระหวาง 67.2-79.7(เกณฑขนตารอยละ 80) เชนเดยวกบรอยละของการสอบสวนผปวยภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวยซงอยระหวาง 66.03-71.69 (เกณฑขนตารอยละ 80) การตดตามผปวยอยในเกณฑทด โดยรอยละการตดตามผปวยเมอครบ 60 วนหลงเรมมอมพาตอยระหวาง 73.18-91.61 (คาเฉลย 5 ปเทากบรอยละ 85.39) ซงสงกวาเกณฑสากลทกาหนดไวรอยละ 80 รอยละของความครบถวนของการรายงานผปวย AFP รายสปดาห(zero report) อยระหวาง 84.89-99.61 (คาเฉลย 5 ปรอยละ 93.75) ซงสงกวาเกณฑทกาหนดไวรอยละ 90 และความทนเวลาของการรายงานผปวย AFP รายสปดาหอยระหวาง 84.88-99.46 (คาเฉลย 5 ปรอยละ 93.69) ซงสงกวาเกณฑทกาหนดไวรอยละ 80 ผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย AFP เปน Guillain-Barre syndrome(GBS) รอยละ 12-21 และเปน Transverse myelitis รอยละ 2.2-5.5 นอกนนเปนโรคอนๆ

2.ผลจากการเฝาระวงผปวย AFP ทอายตากวา 15 ป ในชวงเวลาททาการศกษา ไมพบเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(wild poliovirus) ถกนาเขามาในประเทศไทย

3.หองปฏบตการของกรมวทยาศาสตรการแพทย ซงทาหนาทแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(wild poliovirus) จากอจจาระผปวย AFP มคณภาพทยอมรบได โดยจะเหนไดจาก การตรวจพบ enterovirus ในอจจาระของผปวย AFP บางราย

4.ระบบเฝาระวงเชงรบ ยงไมสามารถเกบรายงานของผปวย AFP ไดทกราย เนองจาก ผลจากการสมไปประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP หรอการทาเฝาระวงเชงรกเพอออกไปคนหาผปวย AFP ในบางพนท ยงพบผปวย AFP บางรายทไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวง โดยผลการประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ในรอบ 5 ป (พ.ศ. 2551-2555) พบวาผปวย AFP ทไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวงมประมาณรอยละ 17.72 ของผปวย AFP ทงหมดทรายงานเขาสระบบเฝาระวง

39

การอภปรายผล ในตนศตวรรษท 20 โรคโปลโอเปนปญหาในหลายประเทศ ทงในประเทศทพฒนาแลวและประเทศทกาลงพฒนา มผปวยโรคโปลโอทวโลกประมาณ 1 แสนทกป (23) หลงจากนนในป พ.ศ. 2493 -2503 ไดเรมมการนาเอาวคซนปองกนโรคโปลโอมาใช

ในป พ.ศ. 2513 ไดมการสารวจผปวยโปลโอทเรยกวา Lameness surveys(23) พบวาประเทศทกาลงพฒนายงมปญหาเรองโรคโปลโออย ดงนน จงไดกาหนดใหมการใหวคซนในระบบปกตขน(Routine immunization)ในประเทศตางๆทวโลก ในป พ.ศ. 2531 มการการจดตงโครงการกวาดลางโรคโปลโอขนในระดบสากล โดยมประเทศสมาชกเขารวมกวา 200 ประเทศ (23) มอาสาสมครเขารวมโครงการกวา 20 ลานคน (23) มเดกกลมเปาหมายเขารบวคซนมากวา 2.5 ลานลานคน (23) ใชเงนลงทนไปประมาณ 11 ลานลาน US ดอลลาร(23)

ปจจบน หลงมการดาเนนการในการกวาดลางโรคโปลโอมาอยางตอเนอง โลกประสพความสาเรจในการกวาดลางโรคโปลโอ โดยสามารถลดความชกของโรคลงไดกวารอยละ 99 (23) และผปวยโรคโปลโอรายสดทายทตรวจพบไวรสโปลโอสายพนธกอโรค ทยป 2( wild poliovirus type 2) ถกพบในป พ.ศ. 2542(23) สาหรบประเทศไทย โดยกระทรวงสาธารณสข ไดรบเปาหมายการกวาดลางโรคโปลโอไวตงแตแผนพฒนาสาธารณสขแหงชาต ฉบบท 6 และตอเนองมาจนถงปจจบน โดยกาหนดไววาจะกวาดลางโรคโปลโอใหไดภายในป พ.ศ. 2543 (1) ตามปเปาหมายทองคการอนามยโลกไดประกาศไว โดยไดดาเนนการภายใต 4 มาตรการหลกในการกวาดลางโรคโปลโอ คอ 1.การใหวคซนชนดรบประทาน( OPV : Oral polio vaccine) 3 ครงในเดกอายครบ 1 ป ไมตากวารอยละ 80 รายตาบล(1)

2.การเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน( Acute Flaccid Paralysis : AFP)ในประชากรอายตากวา 15 ป ไมตากวา 1 ตอแสน(1)

3.การรณรงคใหวคซน OPV ทวประเทศ(National Immunization Days : NIDs) ในประชากกลมเปาหมาย ไมตากวารอยละ 80(1)

4.การสอบสวนควบคมโรคในพนททมรายงานผปวย AFP ไมตากวารอยละ 80(1)

สาหรบยทธศาสตรการเฝาระวงผปวย AFP นน เปนยทธศาสตรทมความสาคญมากยทธศาสตรหนง เพราะจะเปนเครองมอสาคญในการตรวจจบผปวยโรคโปลโอทมโอกาสทจะผานเขามาในพนท การประเมนระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน(AFP Surveillance) ตามเกณฑขององคการอนามยโลก

การรายงานผปวย อยางไรกตาม ถงจะไมมรายงานผปวยโรคโปลโอมานานแลวกตาม ระบบเฝาระวงผปวย AFP

ยงคงตองดาเนนการตอไป เพราะโรคโปลโอยงไมไดรบการประกาศจากองคการอนามยโลกวา ไดถกกวาดลางใหหมดไปจากโลกนแลว ฉะนนเมอใดกตามทระบบเฝาระวงผปวย AFP ยอหยอนลงจนทาใหระบบเฝาระวงผปวย AFP ไมสามารถตรวจจบผปวยโรคโปลโอได เมอนนโรคโปลโอจะกลายเปนโรคอบตซาเกดขนภายในประเทศได

40

ระหวาง พ.ศ. 2551-2554 ประเทศทถกจดวาเปนประเทศทมโรคโปลโอเปนโรคประจาถน(Endemic country) มอย 4 ประเทศ คอ อนเดย ปากสถาน อฟกานสถาน และ ไนจเรย (24,25) ในป พ.ศ. 2555 ไดมการถอดประเทศอนเดยออกจากการเปนประเทศทมโรคโปลโอเปนโรคประจาถน(Endemic country) ฉะนนในป พ.ศ. 2555 จะยงคงเหลอประเทศทมโรคโปลโอเปนโรคประจาถน(Endemic country) อย 3 ประเทศ คอ ปากสถาน อฟกานสถานและไนจเรย (24) ประเทศทถกจดวาเปน Endemic country ของโรคโปลโอ จะมการรายงานผปวย AFP คอนขางสงเมอเปรยบเทยบกบประเทศทไมไดเปน Endemic country โดยอนเดยมอตราการพบผปวย AFP ในกลมประชากรอายตากวา 15 ป พ.ศ. 2551-2555 อยระหวาง 10.25 – 16.26(4) ตอประชากรแสนคน , ปากสถาน ม อตราการพบผปวย AFP อยระหวาง 6.13 – 9.35(4) ตอประชากรอายตากวา 15 ปแสนคน , อฟกานสถาน ม อตราการพบผปวย AFP อยระหวาง 8.24 – 11.97(4) ตอประชากรอายตากวา 15 ปแสนคน และ ไนจเรย มอตราการพบผปวย AFP อยระหวาง 6.54 – 10.07(4) ตอประชากรอายตากวา 15 ปแสนคน ในขณะทประเทศไทยมอตราการพบผปวย AFP อยระหวาง 1.97 – 2.22 ตอประชากรอายตากวา 15 ปแสนคน จากรายงานการศกษาในประเทศไนจเรย พบวา สาเหตททาใหคณภาพของการเฝาระวงผปวย AFP ในประเทศทเปน Endemic country ดกวาประเทศอนๆ เนองมาจาก มหนวยงานภายนอกประเทศในระดบสากล เชน องคการอนามยโลก UNICEF , USAID , CDC(26) และหนวยงานอนๆ ใหความชวยเหลอ ในแตละรฐของประเทศไนจเรย จะมการตงสานกงานเฝาระวง และมการสนบสนนในดานตาง เชน ยานพาหนะ คอมพวเตอร รวมทงอปกรณอนๆ ทใชในการสอสาร และเนองจากทางรฐบาลรบทราบวายงมการ circulation ของไวรสโปลโอสายพนธกอโรคภายในประเทศ รฐบาลไดใหการสนบสนนโดยการจดลาดบความสาคญของการกวาดลางโรคโปลโอใหอยในลาดบตนๆ และไดจดหาทงกาลงคนและงบประมาณเพอการดาเนนงาน หองปฏบตการเพอตรวจแยกเชอไวรสโปลโอในระดบชาตไดถกจดตงขนใน 2 เมอง คอ เมอง Ibadan และ Maiduguri(26)

การเกบอจจาระผปวย การเกบอจจาระผปวยAFP ทถกตองตามเกณฑขององคการอนามยโลก คอการเกบอจจาระผปวย 2 ตวอยาง หางกนอยางนอย 24 ชวโมงขนไป โดยตวอยางอจจาระในแตละตวอยางตองมปรมาณไมนอยกวา 8 กรม ตวอยางอจจาระทง 2 ตวอยางตองเกบภายใน 14 วนหลงเรมมอมพาต และตวอยางอจจาระจะตองอยในระบบลกโซความเยนกอนทจะเดนทางถงหองปฏบตการททาหนาทแยกเชอไวรสโปลโอจากอจจาระของผปวย(1) และตวชวดในการวดความสาเรจในการเกบอจจาระผปวยตามเกณฑสากลจะตองไมนอยกวารอยละ 80 สาหรบประเทศไทยมคาเฉลย 5 ป ในการเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑขององคการอนามยโลกอยทรอยละ 73 เปรยบเทยบกบประเทศอนเดยมคาเฉลย 5 ป ในการเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑขององคการอนามยโลกอยทรอยละ 84.2 (4) ปากสถานมคาเฉลย 5 ป ในการเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑขององคการอนามยโลกอยทรอยละ 89 (4) อฟกานสถานมคาเฉลย 5 ป ในการเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑขององคการอนามยโลกอยทรอยละ 92.4(4) และ ไนจเรยคาเฉลย 5 ป ในการเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑขององคการอนามยโลกอยทรอยละ 94.2(4) ประเทศไทยมรอยละของการเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑคอนขางตา(ตากวาเกณฑมาตรฐานขององคการอนามยโลก) เมอเปรยบเทยบกบประเทศอนทเปน endemic country เชน อนเดย ปากสถาน อฟกานสถาน และไนจเรย(การเกบอจจาระทถกตองตามเกณฑสงกวาเกณฑมาตรฐานขององคการอนามยโลก) เนองจากประเทศเหลานยงมการตดเชอไวรสโปลโอภายในประเทศ

41

อย รฐบาลของแตละประเทศจงตองเรงรดการเกบอจจาระผปวยใหมความถกตองตามเกณฑขององคการอนามยโลกเพอสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคไดอยางถกตอง การสอบสวนผปวย AFP การสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวยไมตากวารอยละ 80 เปนมาตรฐานขององคการอนามยโลก สาหรบประเทศไทยรอยละของการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวยจะอยระหวาง 65.57 -71.17 ซงยงตากวาเกณฑมาตรฐาน เมอเปรยบเทยบกบอนเดย รอยละของการสอบสวนผปวย AFP ภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวยในประเทศอนเดยเทากบ 93 (32) ซงสงกวาเกณฑมาตรฐาน ทเปนเชนนเพราะ ในประเทศไทยไมมการรายงานผปวยทนททพบผปวย เนองจากผปวยอาจจะไปรบการรกษาทโรงพยาบาลชมชนทมแพทยทขาดประสบการณในการเฝาระวงผปวย AFP แตเมอผปวยถกสงตอไปรบการรกษาทโรงพยาบาลขนาดใหญกวาซงมแพทยทมประสบการณในการเฝาระวงผปวย AFP ผปวยจงถกรายงานเขาระบบเฝาระวงผปวย AFP ในภายหลง ซงจะมผลกระทบตอการสอบสวนภายใน 48 ชวโมงหลงพบผปวย การวเคราะหประวตการรบวคซนปองกนโรคโปลโอของผปวย จากการตรวจสอบประวตการไดรบวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทาน(Oral polio vaccine : OPV) ของผปวย AFP ทรายงานเขาสระบบเฝาระวงพบวา ผปวยทมประวตไดรบวคซนปองกนโรคโปลโออยางนอย 3 ครงในประเทศไทย ประมาณรอยละ 80 ขณะทผปวยทไมเคยไดรบวคซนเลย มประมาณ รอยละ 0.5 นอกนนจะเปนกลมผปวยทมประวตการรบวคซนไมชดเจน ประวตการรบวคซนปองกนโรคโปลโออยางนอย 3 ครงของผปวย AFP ในประเทศไทยจะมความแตกตางกบการศกษาประวตการไดรบวคซนปองกนโรคโปลโอของผปวย AFP ในประเทศไนจเรย ในประเทศไนจเรย ผปวย AFP ทไดรบวคซนปองกนโรคโปลโออยางนอย 3 ครง สงถงรอยละ 98.3(34) และ ผปวย AFP ทไมเคยไดรบวคซนปองกนโรคโปลโอเลยมประมาณรอยละ 1.7(34) การทประชากรกลมเปาหมายไดรบวคซนปองกนโรคโปลโออยางนอย 3 ครง จะทาใหประชากรสวนใหญทไดรบวคซนมภมคมกนตอโรคโปลโอ การทรอยละการไดรบวคซนปองกนโรคโปลโอสงมากในกลมผปวย AFP ของประเทศไนจเรย เนองมาจากประเทศไนจเรย ยงเปน endemic country ของโรคโปลโอ ฉะนน การใหความสาคญของผบรหาร หรอความทมเทของผปฏบตงานตอโรคโปลโอจะมมาก จนสงผลกระทบทดตอการใหวคซนแกประชากรในกลมเปาหมาย การรายงานผปวยรายสปดาห(zero report) การรายงานผปวยรายสปดาห(zero report) มวตถประสงคเพอทราบวา โรงพยาบาล หรอ report site ทเปนเครอขายในการเฝาระวงไดดาเนนการอยางตอเนองหรอไม zero report แบงเปน ความครบถวนและความทนเวลาในการรายงาน สาหรบประเทศไทยมรอยละของความครบถวนในการรายงานอยระหวาง 86.65-99.61 และมรอยละของความทนเวลาอยระหวาง 86.64-99.46 ซงเปนตวเลขคอนขางสง เมอเปรยบเทยบกบประเทศศรลงกาซงมความครบถวนของการรายงาน zero report อยทรอยละ 79(33) และรอยละของความทนเวลาอยท 71(33)

42

การหาผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย(Final diagnosis) เนองจาก AFP เปนเพยงกลมอาการ ไมใชโรค สดทายแลวแพทยตองพยายาม หาผลการวนจฉยโรคขนสดทายของผปวย AFP ใหได เพอทจะวางแผนการรกษาผปวยตอไป และเกบเปนสถตเพอทจะไดทราบวา กลมผปวย AFP สวนใหญแลวปวยเปนโรคอะไร เพราะสถตเหลานจะสามารถใชเปนเครองมอในการประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ไดในลาดบตอไป สาหรบผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย AFP ในประเทศไทย พบวา รอยละ 15.38 ไดรบการวนจฉยเปน Guillain-Barre syndrome(GBS) รอยละ 3.81 ไดรบการวนจฉยเปน Transverse myelitis นอกนนเปนโรคอนๆ ซงแตกตางจากการศกษาในประเทศอหรานทพบวา ผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย AFP ในอหราน เปน Guillain-Barre syndrome(GBS) รอยละ 56.83 (30) และเปน Transverse myelitis รอยละ 5.04 (30) การศกษาในอหรานจะมความใกลเคยงกบการศกษาในประเทศอนเดยทพบวาผปวย AFP ไดรบการวนจฉยเปน Guillain-Barre syndrome(GBS) รอยละ 55.9 (31) และไดรบการวนจฉยเปน Transverse myelitis รอยละ 5.9(31) และการศกษาในประเทศศรลงกาพบวา ผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย AFP ในศรลงกา เปน Guillain-Barre syndrome(GBS) รอยละ 78 (33) และเปน Transverse myelitis รอยละ 1(33) สาเหตททาใหเกดกลมอาการ AFP ในผปวยซงจะมความแตกตางในแตละประเทศนน นาจะเกดจาก เผาพนธทมความแตกตางกน รวมถงสงแวดลอมทตางกนในแตละประเทศดวย การคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (wild poliovirus) จากผปวย AFP ทงหมดทรายงานเขาสระบบเฝาระวง ในการดาเนนการเฝาระวงผปวย AFP ระหวางป พ.ศ. 2551-2555ในประเทศไทยนน มการรายงานผปวย AFP อยระหวาง 212-290 ราย ในขณะทตวเลขการรายงานผปวย AFP ทวโลกอยระหวาง 85,404-106,461 ราย (4) ในจานวนผปวย AFP ทงหมดทรายงานทวโลกสามารถแยกเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค(wild poliovirus)หรอจาแนกเปนผปวยโรคโปลโอ ไดจานวน 223-1651 ราย(4) โดยในป พ.ศ. 2552 มจานวนประเทศทพบผปวยโรคโปลโอมากทสดถง 22 ประเทศ (4) ในป พ.ศ. 2555 มเพยง 4 ประเทศเทานนทมรายงานผปวยโรคโปลโอคอ ประเทศ ชาด(พบผปวยโปลโอ 4 ราย)(4) ปากสถาน(พบผปวยโปลโอ 58 ราย) (4) อฟกานสถาน(พบผปวยโปลโอ 37 ราย) (4) และ ไนจเรย(พบผปวยโปลโอ 122 ราย)(4)

สาหรบในประเทศไทยนน มรายงานผปวยโรคโปลโอรายสดทายเมอป พ.ศ. 2540 ทจงหวดเลย(6) หลงจากนนไมมรายงานผปวยโรคโปลโอในเมองไทยอกเลย

เนองจาก ระบบเฝาระวงผปวย AFP เปนยทธศาสตรหนงของการกวาดลางโรคโปลโอ ดงนนระบบเฝาระวงผปวย AFP ตองมความเขมแขงเพอทจะสามารถตรวจจบผปวยโรคโปลโอไดอยางมประสทธภาพ ในทางปฏบต การรายงานผปวย AFP จะตองมความครบถวนของการรายงาน หรอ การรายงานผปวย AFP ทกรายทเกดขน และเอาอจจาระผปวย AFPทรายงานทงหมดไปตรวจเพอแยกเชอไวรสโปลโอ ผปวย AFP ทสามารถแยกเชอไวรสโปลโอได จะนบเปนผปวยยนยนโรคโปลโอ จากขอความทกลาวขางตน จะเหนไดวาคณภาพของอจจาระผปวยสงสาคญมาก โดยเฉพาะอยางยง ระบบลกโซความเยน และตวชวดหนงทเราใชวดคณภาพของอจจาระผปวย และหองปฏบตการ คอ การแยกเชอไวรสระบบทางเดนอาหาร(enterovirus)อนๆทไมใชโปลโอควรไดเทากบหรอมากกวารอยละ 10(1)

43

สาหรบในประเทศไทย การแยกเชอไวรสระบบทางเดนอาหารจะอยทรอยละ 2.7-5.97 ซงเมอเปรยบเทยบกบในบางประเทศ การแยกเชอไวรสระบบทางเดนอาหารในประเทศไทยจะอยในระดบทตา จากการศกษาในหลายครงในประเทศอนเดย การแยกเชอไวรสระบบทางเดนอาหารในรฐ Karnataka ประเทศอนเดยจะอยระหวาง รอยละ 14.85-30.58 หรอคาเฉลยเทากบรอยละ 21.45(28) และการแยกเชอไวรสระบบทางเดนอาหารในประเทศปากสถานจะอยทรอยละ 26 (27) จากตวเลขการพบ ไวรสระบบทางเดนอาหารในประเทศอนเดยและปากสถานแสดงใหเหนวา การพบไวรสระบบทางเดนอาหารใน 2 ประเทศน เปนเรองปกตธรรมดามาก การพบไวรสระบบทางเดนอาหารนอกจากจะขนอยกบ คณภาพของอจจาระของผปวยและหองปฏบตการแลว ยงอาจจะขนกบปจจยอนๆไดดวย เชน ระบบของการสขาภบาล และการทประเทศยงเปน endemic area ของโปลโอ เปนตน ในการกวาดลางโรคโปลโอนน จะใช วคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทานในการเสรมสรางภมคมกนใหกบประชากรกลมปาหมาย วคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทานนน เปน วคซนชนดเชอเปน ซงเตรยมมาจากไวรสโปลทยงมชวตอยแตทาใหออนฤทธลง เนองจาก วคซนปองกนโรคโปลโอ เปน วคซนเชอเปน ถงแมวาวคซนชนดนจะสามารถสรางภมคมกนตอโรคโปลโอใหแกประชากรเปาหมายสวนใหญได แต อาจจะมขอยกเวนในการทาใหเกดอาการอมพาตออนแรงในผรบวคซน(vaccine associated paralytic poliomyelitis : VAPP)บางรายได ในอตราสวนทนอยมาก สาหรบการศกษาในประเทศไทยเราจะพบ VAPP ในอตราสวน 1 ราย ตอการรบวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทานครงแรก 1.4 ลานโดส (1) และจะลดลงมาเปน 1 ราย ตอ 27.2 ลานโดส (1) ในการรบวคซนครงตอไป การเกด VAPP ในประเทศไทยนน จะมความแตกตางกบประเทศอนๆ เชน การศกษาในประเทศ สหรฐอเมรกานน พบวา จะม VAPP เกดขน 1 รายตอการรบวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทานครงแรก 2.4 ลานโดส (29) และการศกษาในประเทศบราซลชใหเหนวาจะม VAPP เกดขน 1 รายตอการรบวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทานครงแรก 2.39 ลานโดส (29) และอตราความเสยงตอการเกด VAPP จะลดลงไปเปน 1 ตอ 13.03 ลานโดส (29) ในการรบวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทานครงตอไป นอกจากน ยงมปจจยอนๆทสามารถเพมความเสยงตอการเกด VAPP เชน คนทรบวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทาน จากการศกษาในประเทศบราซล พบวา ความเสยง(risk ratio)ในกลมคนทรบประทานวคซนปองกนโรคโปลโอในชวงเวลา 4-40 วนกอนทจะมอาการอมพาตออนแรงจะสงเปน 8.8(29) เทา ของกลมคนทไมไดรบประทานวคซนปองกนโรคโปลโอในชวง 4-40 วนกอนทจะมอาการอมพาตออนแรงทคาความเชอมน 95 %(95 % Cl : 4.37-18.03) ผลการศกษาในประเทศบราซลพบวาความเสยงของการเกด VAPPจะแปรไปตามอาย คอ อายทมากขนจะทาใหความเสยงตอการเกด VAPP ลดลง ซงสอดคลองกบการศกษาในประเทศปากสถาน (29)

ในการกวาดลางโรคโปลโอนน ยงมความจาเปนตองใชวคซนปองกนโรคโปลโอชนดรบประทาน(Oral polio vaccine : OPV)ซงยงเปนวคซนเชอเปนอย ถงแมวาวคซนชนดนจะทาใหเกดอาการอมพาตออนแรงในผรบวคซนบางราย แตกเกดในอตราสวนทตามาก(1 : 1.4 ลานโดสซงเปนโดสแรกในประเทศไทย) เมอเปรยบเทยบกบการตดเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค( wild poliovirus) การตดเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรคในประชากร 100 ราย สามารถทาใหเกดผทมอาการอมพาตออนแรงได 1 ราย(1) การประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP การประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP เปนการคนหาผปวย AFP ทอาจจะพลาดการรายงานไป วธการ คอ การเขาไปคนหาผปวย AFP โดยการเขาไปทบทวนเวชระเบยน

44

ผปวยในทอายตากวา 15 ป ในโรงพยาบาล โดยใชรหส ICD 10 ในการคนหาผปวยจากระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาลเพอมาทบทวนเวชระเบยน ซงจะคลายกบการศกษาในประเทศออสเตรเลย แตประเทศออสเตรเลยจะใชรหส ICD 9 ในการคนหาผปวยจากระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาล ในป พ.ศ. 2555 ประเทศไทยพบผปวย AFP ทไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวงจานวน 37 ราย พบวาเปนโรค Guillain-Barre syndrome(GBS) จานวน 5 ราย หรอ รอยละ 13.5 เมอเปรยบเทยบกบการศกษาในประเทศออสเตรเลย ทพบผปวย AFP ทไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวง 25(35) ราย ในจานวนนพบวาเปนโรค Guillain-Barre syndrome(GBS) 20 ราย(35) หรอรอยละ 80 ซงเราจะเหนไดวา การวนจฉยโรคของผปวย AFP ทไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวงของประเทศไทยและออสเตรเลยจะแตกตางกนมาก สรปแลว ขอมลในตางประเทศบงชวา สาเหต ของกลมอาการ AFP ทพบไดบอยเปนธรรมดาทสด คอ Guillain-Barre syndrome แตถงแมวา กลมอาการ AFP จะเกดจากอะไรกตาม จะตองมการรายงานผปวยเขาสระบบเฝาระวง เพอใหมการเกบอจจาระผปวยไปตรวจเพอแยกเชอไวรสโปลโอกอโรคตอไป

ขอเสนอแนะ

เพอใหระบบเฝาระวงผปวย AFP เปนระบบเฝาระวงทมประสทธภาพ มขอเสนอแนะดงตอไปน

1.การประเมนระบบเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน(AFP

surveillance) ตามเกณฑขององคการอนามยโลก

1.1 การรายงานผปวย เนองจากการรายงานผปวย AFP ในบางป(รอบ 5 ปททาการศกษา) ยง

ตาในบางป ฉะนนจงควรมมาตรการดงตอไปน เพอรกษาระดบการรายงานใหมความสมาเสมอ

1.1.1 การรายงานผปวย AFP จาเปนตองใชแพทยเปนผรายงาน ดงนนจงควรม

หนงสอสงการจากกระทรวงสาธารณสขผานไปทางนายแพทยสาธารณสขจงหวด และผอานวยการ

โรงพยาบาล เพอแจงใหแพทยทกคนไดรบทราบวา แพทยมหนาทรายงานผปวยทมกลมอาการ AFP ทก

รายทนททพบผปวยทงทเปนคนไทยและตางชาตโดยไมตองรอผลการวนจฉยโรค

1.1.2 ใชเครอขายพยาบาลในโรงพยาบาลเพอเปนผชวยแพทยในการรายงานผปวย

AFP ถงแมพยาบาลจะไมไดเปนผรายงานผปวยโดยตรง แตพยาบาลจะทาหนาทชวยคดกรองผปวย

สงสย AFP และชวยแจงเตอนแพทย โดยเฉพาะแพทยจบใหมทยงไมมประสบการณในการเฝาระวง

ผปวย AFP เพอใหแพทยไดตรวจรางกายผปวยและยนยนวาเปนผปวย AFP จรง ทจะรายงานเขาส

ระบบเฝาระวงตอไป

1.1.3 ใชเครอขายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล ทาหนาทคดกรองผปวยสงสย

AFP ทไมไดไปรบการรกษาทโรงพยาบาล จากนนสงตวผปวยสงสย AFP ไปรบการรกษาตอท

โรงพยาบาลเพอพบแพทย และใหแพทยตรวจรางกายยนยนวาผปวยเปนผปวย AFP จรงหรอไม กรณท

เปนผปวย AFP จรงจะตองรายงานเขาสระบบเฝาระวง

45

1.2 การเกบอจจาระสงตรวจ ขอมลจาการศกษาครงน พบวา สาเหตทไมสามารถเกบอจจาระ

ผปวย AFP ไดตามเกณฑ 3 ประการ คอ ผปวยมาโรงพยาบาลชา ผปวยไมถายอจจาระหรอถายอจจาระ

ยาก และแพทยผรกษาไมรายงานผปวยเขาสระบบเฝาระวงทนท ฉะนนจงควรมมาตรการดงตอไปนเพอ

เพมรอยละของการเกบอจจาระผปวยใหสงขน

1.2.1 ขยายเครอขายการเฝาระวงใหครอบคลมโรงพยาบาลเอกชน เพอให

โรงพยาบาลเอกชนมระบบการรายงานผปวยอยในโรงพยาบาลเหมอนกบโรงพยาบาลของรฐ กรณทม

ผปวย AFP เขาไปรบการรกษาทโรงพยาบาลเอกชน ผปวย AFP จะถกรายงานเขาสระบบเฝาระวง และ

มการดาเนนกจกรรมการเกบอจจาระผปวยทนทหลงการรายงานเหมอนกบโรงพยาบาลของรฐ

1.2.2 ขยายเครอขายการเฝาระวงใหถงอาสาสาธารณสขประจาหมบาน(อสม.)

เพอให อสม. ชวยแจงผปวยสงสย AFP ใหโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลไดรบทราบ กรณทพบผปวย

สงสย AFP ในหมบานทไมไปรบการรกษาทไหน เมอผปวยถกสงตวถงโรงพยาบาลและถกรายงานเขาส

ระบบเฝาระวงแลว กจกรรมการเกบอจจาระผปวยจะถกดาเนนการทนท

1.2.3 กรณเกบอจจาระผปวยไมได เนองจากผปวยไมถายอจจาระ ใหรอจนผปวย

อาการดขน ผปวยจะถายอจจาระไดเอง แตถาใกลครบ 14 วนหลงผปวยเรมมอมพาตและผปวยยงไม

ถายอจจาระใหใชเทคนค เชน การใหยาถาย หรอการลวงเอาอจจาระจากผปวยมาชวย กรณผปวยถก

จาหนายออกจากโรงพยาบาลโดยทยงไมไดเกบอจจาระ ใหมการประสานงานกบเจาหนาทในพนท เพอ

ตามไปเกบอจจาระผปวยทบานผปวย

1.2.4 กรณทไมสามารถเกบอจจาระผปวยได ใหเกบอจจาระผสมผสผปวยอายไมเกน

15 ป 5 รายตอผปวย 1 ราย โดยเกบตวอยางอจจาระเพยงครงเดยว

1.2.5 นเทศ ตดตาม ฝกอบรมใหความรความเขาใจแกแพทย และเจาหนาทอนๆท

เกยวของ เพอใหมการเกบอจจาระผปวยทนททพบผปวย

1.3 การตดตามผปวย

1.3.1 มการควบคมกากบ การตดตามผปวยเมอครบ 60 วน โดยการพาผปวยมาพบ

แพทยในสถานบรการทมแพทย เพอใหแพทยตรวจรางกายผปวยซาเพอตรวจสอบวา ผปวยยงมอาการ

อมพาตหลงเหลออยหรอไม แลวบนทกขอมลลงในแบบบนทกการตดตาม ตอไป

1.4 การวเคราะหประวตการรบวคซนปองกนโรคโปลโอของผปวย จากขอมลประวตการรบ

วคซนปองกนโรคโปลโอของผปวย AFP ในการศกษาครงน พบปญหาสาคญ คอการไมมหลกฐานการรบ

วคซนของผปวย จงควรมมาตรการ ดงน

1.4.1 บงคบใชกฎหมายในการทจะใหผปกครองของเดก นาเดกมารบวคซนตามดา

รางเสรมสรางภมคมกนของกระทรวงสาธารณสข

1.5 การรายงานผปวยรายสปดาห(zero report)

1.5.1 โรงพยาบาลรายงาน zero report ทกสปดาห และสงให สานกงานสาธารณสข

จงหวดภายในเวลาทกาหนด โดยกอนทโรงพยาบาลจะทาการสง zero report ออกจากโรงพยาบาลไป

ทสานกงานสาธารณสขจงหวด เจาหนาทระบาดวทยาของโรงพยาบาลควรทาการเฝาระวงเชงรก เพอ

46

คนหาผปวย AFP ทอาจจะพลาดการรายงานโดยการทบทวนเวชระเบยนของผปวยทอายตากวา 15 ป

ทมารบการรกษาทโรงพยาบาลในรอบสปดาหทผานมากอน เมอพบหรอไมพบผปวย AFP จากการ

ทบทวนเวชระเบยน จงรายงาน zero report ไปทสานกงานสาธารณสขจงหวด

1.6 การหาผลการวนจฉยขนสดทายของผปวย (Final diagnosis)

1.6.1 โรงพยาบาลทเปนผพบและรายงานผปวย AFP เมอไดผลการวนจฉยโรคของ

ผปวย AFP ในแตละราย ใหรวบรวมผลการวนจฉยโรคของผปวยทงหมด สงผานไปทสานกงาน

สาธารณสขจงหวด กอนทสานกงานสาธารณสขจงหวดจะสงผลการวนจฉยของผปวยไปใหสานกระบาด

วทยา เพอเปนสถตในการบอกวาผปวย AFP ในประเทศไทย สวนใหญเปนโรคอะไร ซงจะเปน

ประโยชนในการใชสถตเหลานในการเตรยมเวชระเบยนผปวยเพอทจะประเมนความครบถวนของการ

รายงานผปวย AFP ในอนาคต

2..การคนหาเชอไวรสโปลโอสายพนธกอโรค (wild poliovirus)

2.1 กรณทผปวยมาโรงพยาบาลชา แตผปวยมวนทเรมออนแรงมาไมเกน 3 เดอน

นบตงแตพบผปวยใหมการรายงานและเกบอจจาระผปวยสงตรวจทกรมวทยาศาสตรการแพทยได

3.การประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ผลการประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP ทผานมา พบวายงมผปวย AFP จานวนหนงทไมไดรายงานเขาสระบบเฝาระวง ดงนนจงควรมการประเมนความครบถวนของการรายงานผปวย AFP เปนระยะเพอดคณภาพของระบบเฝาระวงในแตละพนท

3.1 สวนกลางและสานกงานควบคมปองกนโรค คดเลอก จงหวดทมผลการเฝาระวงผปวย AFP ไมไดตามเกณฑ และตดตอประสานงานกบสานกงานสาธารณสขจงหวดเพอไปเยยมโรงพยาบาลในจงหวดนนๆ โดยใหโรงพยาบาลเตรยมเวชระเบยนของผปวยอายตากวา 15 ป ในชวงเวลาทกาหนด หลงจากการทบทวนเวชระเบยนแลว ใหมการเชญบคลากรทเกยวของ เชน แพทย พยาบาล เจาหนาทระบาดวทยา มาประชมเพอชแจงการรายงานผปวย AFP ทถกตองโดยนาผลการทบทวนเวชระเบยนผปวยมาประกอบคาชแจงดวย

บรรณานกรม

1.กลมโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซน สานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. คมอการกวาดลางโรคโปลโอ พ.ศ. 2548. พมพครงท 1. นนทบร: สานกงานกจการโรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก; 2548. 2. สมเจตน ตงเจรญศลป, ดารนทร อารยโชคชย. สถานการณการเฝาระวงผปวย กลามเนอออนปวกเปยกเฉยบพลน ประเทศไทย มกราคม – เมษายน 2554. รายงานเฝาระวงทางระบาดวทยาประจาสปดาห 2554; 42: 260-264. 3.Center for Disease Control and Prevention. Outbreaks Following Wild Poliovirus Importations---Europe, Africa, and Asia, January 2009—September 2010. MMWR. [Internet]. 2010 [cited 2015 March 15]. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5943a1.htm.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5943a1.htm�

47

4.World Health Organization. Acute flaccid paralysis(AFP) surveillance data and polio case count.[Internet]. 2014 [cited 2015 March 12]. Available from:

https://extranet.who.int/polis/public/CaseCount.aspx.

5. สมเจตน ตงเจรญศลป, ดารนทร อารยโชคชย. การเฝาระวงผปวยกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน(Acute Flaccid Paralysis Surveillance : AFP). สรปรายงานการเฝาระวงโรคประจาป 2555.[Internet]. 2556[สบคนวนท 15 มนาคม 2558]. เขาถงไดจาก: http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2012/main/AESR55_Part1/file3/1755_AFP.pdf. 6.ขาวเพอสอมวลชน สานกสารนเทศ กระทรวงสาธารณสข. “ฮ”ประกาศ 11 ประเทศภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต ปลอดจากโปลโอแลว. [Internet]. 2557 [สบคนวนท 15 มนาคม 2558]. เขาถงไดจาก: http://pr.moph.go.th/iprg/include/admin_hotnew/show_hotnew.php?idHot_new=64972. 7. ASTV ผจดการออนไลน.หมอญปนคดยาลดไขมน-ผปราบไขทรพษ ควงครบรางวลเจาฟามหดล .

[อนเทอรเนต]. 6 พฤศจกายน 2557 [สบคนวนท 22 มกราคม 2558]. เขาถง ไดจาก : http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9570000128105. 8.สานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.โรคโปลโอ(Poliomyelitis). [อนเตอรเนต]. 9 ธนวาคม 2553 [สบคนวนท 25 มนาคม 2558]. เขาถงไดจาก : http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/view/18. 9.ปรางคทอง ราษฎรจาเรญสข , ปยนตย ธรรมาภรณพลาศ. สานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. การกวาดลางโปลโอและความกาวหนาในการดาเนนงานในประเทศไทย. [อนเตอรเนต]. 9 ธนวาคม 2553 [สบคนวนท 25 มนาคม 2558]. เขาถงไดจาก : http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/view/41. 10.สานกงานควบคมปองกนโรคท 3 ชลบร. สคร.3 ชลบร ประชาสมพนธรณรงคใหวคซนโปลโอเนนปองกนในกลมบตรหลานแรงงานตางดาว รบวคซนโปลโอ. [อนเตอรเนต]. 27 มกราคม 2553 [สบคนวนท 25 มนาคม 2558]. เขาถงไดจาก : http://news.sanook.com/893572/. 11.วลลยา ทองนอย , ยพยงค เอกอเวชกล , จราพร พทกษ. โรงพยาบาลชนบท , สานกงานสาธารณสขอาเภอชนบท , โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลบานหวยไร.การสอบสวนโรค ผปวยอาการกลามเนออมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลน จากเชอไวรสโปลโอสายพนธวคซน (Sabin type 1) ตาบลโนนพะยอม อาเภอชนบท จงหวดขอนแกน. [อนเตอรเนต]. 6 กนยายน 2554 [สบคนวนท 22

https://extranet.who.int/polis/public/CaseCount.aspx�

http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2012/main/AESR55_Part1/file3/1755_AFP.pdf�

http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2012/main/AESR55_Part1/file3/1755_AFP.pdf�

http://pr.moph.go.th/iprg/include/admin_hotnew/show_hotnew.php?idHot_new=64972�



http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9570000128105�

http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/view/18�

http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/view/41�

http://news.sanook.com/893572/�

48

มนาคม 2558]. เขาถงไดจาก : http://www.boe.moph.go.th/boedb/srrtnetwork/otoo/filen/a06401890120916.pdf. 12.สานกควบคมปองกนโรคท 9 พษณโลก.โรคโปลโอ(Poliomyelitis). [อนเตอรเนต]. 15 กนยายน 2555 [สบคนวนท 18 กมภาพนธ 2558]. เขาถงไดจาก : http://dpc9.ddc.moph.go.th/crd/disease/Polio.html. 13.Chen CY , Chang YC , Huang CC , Lui CC , Lee KW , Huang SC. Acute flaccid paralysis in infants and young children with enterovirus 71 infection : MR imaging finding and clinical correlates.American Journal Neuroradiology. 2001 Jan ; 22(1) : 200-5. 14. World Health Organization. Poliomyelitis.[Internet]. 3 June 2015 [cited 2015 June 10]. Available from: http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/poliomyelitis/en/. 15.สานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.ตาราวคซนและการเสรมสรางภมคมกนโรค ป 2556. พมพครงท 1. กรงเทพฯ:มหาวทยาลยราชภฎสวนสนนทา; 2556. 16.World Health Organization. What is vaccine derided polio?.[Internet]. October 2014 [cited 2015 April 17]. Available from: http://www.who.int/features/qa/64/en/. 17.สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. นยามโรคตดเชอประเทศไทย 2544. [อนเตอรเนต]. 2544[สบคนวนท 11 มกราคม 2558]. เขาถงไดจาก: http://www.boe.moph.go.th/publication/2544/cdsur/BEWARE/Poliomyelitis.htm. 18.World Health Organization. WHO-recommended standards for surveillance selected vaccine preventable diseases. WHO/V&B/03.01. July 2008. 19. World Health Organization. WHO-recommended surveillance standard of poliomyelitis. [Internet]. 2015 [cited 2015 June 17]. Available from: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/poliomyelitis_standards/en/. 20. World Health Organization. Global indicators. [Internet]. 9 June 2015 [cited 2015 June 18]. Available from: http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Surveillance/Globalindicators.aspx. 21.World Health Organization. Poliomyelitis on Indonesia. 6 June 2005 [cited 2014 November 20]. Available from: http://www.who.int/csr/don/2005_06_06/en/.

http://www.boe.moph.go.th/boedb/srrtnetwork/otoo/filen/a06401890120916.pdf�

http://dpc9.ddc.moph.go.th/crd/disease/Polio.html�

http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/poliomyelitis/en/�

http://www.who.int/features/qa/64/en/�

http://www.boe.moph.go.th/publication/2544/cdsur/BEWARE/Poliomyelitis.htm�

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/poliomyelitis_standards/en/�

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/poliomyelitis_standards/en/�

http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Surveillance/Globalindicators.aspx�

http://www.who.int/csr/don/2005_06_06/en/�

49

22.สานกงานควบคมปองกนโรคท 5 นครราชสมา. รายงานการระบาดของโปลโอในประเทศอนโดนเซย. [อนเตอรเนต]. 2548[สบคนวนท 15 ธนวาคม 2557]. เขาถงไดจาก: http://www.dpck5.com/download/data15.04.pdf.

23.World Health Organization. History of Polio.[Internet]. 2010[cited 2016 February 10]. Available from : http://www.polioeradication.org/Polioandprevention/Historyofpolio.aspx.

24.Wikipedia, the free encyclopedis. Poliomyelitis eradication.[internet]. March 2016[cited 2016 March 24]. Available from : https://en.wikipedia.org/wiki/Poliomyelitis_eradication.

25.World Health Organization. Polio Free.[Internet]. October 2011[cited 2016 March 24]. Available from : http://www.poliofree.org/polio-fact-sheet.htm.

26.World Health Organization. AFP Surveillance/Polio Status in Nigeria.[Internet]. 2015[cited 2016 February 1]. Available from : http://www.afro.who.int/en/nigeria/press-materials/item/378-afp-surveillance-polio-status-in-nigeria.html.

27.Mohsan Saeed, Sohail ZZaidi, Asif Naeem, Muhammad Masroor, Salmaan Sharif, Shahzad Shaukat, Mehar Angez and Anis Khan. Epidemiology and clinical findings associated with enteroviral acute flaccid paralysis in Pakistan.[Internet]. 28 June 2006[cited 2016 March 28]. Available from : http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-7-6.

28.H.Hanumaiah, Chandrashekhar Raut, D P sinha, PN Yergolkar. Non-polio enteroviruses in Karnataka, India : Virological surveillance of acute flaccid paralysis cases(July 1997-2013). Indian Journal of Medical Microbiology(Impact Factor : 0.88). 01/2016; 34(1) : 22.

29.Lucia Helena de Oliverira and Claudio Jose Struchiner. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis : a retrospective cohort study of acute flaccid paralyses in Brazil. International Journal of Epidemiology; volume 29, Issue 4: 757-763.[Internet]. 2 February 2000[cited 2016 March 22]. Available from : http://ije.oxfordjournals.org/content/29/4/757.full.

30.Jafar Soltani. MD, Nader Esmailnasab. MD, Daem Roshani. PhD, Mohamad Karimi. MHS, and Mohamad-Jamil Amjadi. MHS. Acute Flaccid Paralysis and Its Differential

http://www.dpck5.com/download/data15.04.pdf�

http://www.polioeradication.org/Polioandprevention/Historyofpolio.aspx�

http://www.poliofree.org/polio-fact-sheet.htm�

http://www.afro.who.int/en/nigeria/press-materials/item/378-afp-surveillance-polio-status-in-nigeria.html�

http://www.afro.who.int/en/nigeria/press-materials/item/378-afp-surveillance-polio-status-in-nigeria.html�

http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-7-6�

http://ije.oxfordjournals.org/content/29/4/757.full�

50

Diagnosis in in Kurdistan Province, Western Iran; an 11-Years Surveillance. Iranial Journal of Pediatrics. 2014 April; 24(2): 131-139.

31.Gursharn Singh Narang, Jivtesh Singh Pahwa. Retrospective study of acute flaccid paralysis cases from Tertiary care centre in Amritsar. Pediatric oncall journal.[Internet]. February 2011.[cited 2016 March 31]. Available from : http://www.pediatriconcall.com/Journal/Article/FullText.aspx?artid=389&type=J&tid=&imgid=&reportid=109&tbltype=.

32.Kuashik Banerjee, W. Gary Hlady, Jon K. Andrus, Sobhan Sarkar, John Fitzsimmons, Palitha Abeykoon. Poliomyelitis surveillance: the model used in India for polio eradication. Bulletin of World Health Organization. [Internet]. 2000. [cited 2016 April 14]. Available from: http://www.who.int/bulletin/archives/78%283%29321.pdf. 33.AFP surveillance-2007. [Internet]. 2007. [cited 2016 April 14]. Available from: http://www.epid.gov.lk/web/attachments/article/182/2007%20AFP%20Surveillance%20Report.pdf. 34.Bassey BE, Gasasira A, Mituli P, Frankson UU, Adeniji JA. Surveillance of acute flaccid paralysis in Akwa Ibom State, Nigeria 2004-2009. Pan African Medical Journal. [Internet]. 2011. [cited 12 April 2016]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22145065. 35.R. M. D”Souza”. Retrospective hospital-based searches for cases of acute flaccid paralysis. Australian and New Zealand Journal of Public Health. [Internet]. February 2002. [cited 14 March 2016]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-842X.2002.tb00269.x/abstract.

http://www.pediatriconcall.com/Journal/Article/FullText.aspx?artid=389&type=J&tid=&imgid=&reportid=109&tbltype�

http://www.pediatriconcall.com/Journal/Article/FullText.aspx?artid=389&type=J&tid=&imgid=&reportid=109&tbltype�

http://www.who.int/bulletin/archives/78%283%29321.pdf�

http://www.epid.gov.lk/web/attachments/article/182/2007%20AFP%20Surveillance%20Report.pdf�

http://www.epid.gov.lk/web/attachments/article/182/2007%20AFP%20Surveillance%20Report.pdf�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22145065�

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-842X.2002.tb00269.x/abstract�

51

ภาคผนวก

เรื่อง เฉียบพลัน (acute flaccid paralysis : afp) ในช วง...

Documents