นิมิตร มรกต -...

ฉบบป

รบปร

ง 255

7นมตร ม

รกต จรย

ธรรมการวจย

ทเกยวข

องก

บมนษย ฉ

บบปรบ

ปรง 2557

ก ค ำน ำ

ค ำน ำ

จรยธรรมกำรวจยเปนเรองททกคนทเกยวของกบกำรวจยในมนษย ทงผบรหำรสถำบน นกวจย กรรมกำรจรยธรรมกำรวจย และสำธำรณชน ตองท ำควำมเขำใจและเรยนรอยำงตอเนอง จำกกำรทผเขยนเปนกรรมกำรจรยธรรมกำรวจยมำยำวนำน และไดเรยนรจำกกำรประชมสมมนำ และแหลงขอมลอน ๆ จงน ำควำมรและประสบกำรณทมมำเรยบเรยงเปนหนงสอโดยหวงวำจะชวยใหผทสนใจน ำไปใชและพฒนำระบบกำรปกปองสทธและสวสดภำพของอำสำสมครใหไดมำตรฐำน เปนทยอมรบของอำรยประเทศ และมลกษณะเฉพำะของวฒนธรรมไทยผนวกเขำไปดวย

กำรจะเขยนจำกประสบกำรณจ ำเปนตองมสงแวดลอมและโอกำสทเออตอกำรเรยนรซ งผเขยนไดจำกกำรฟงและกำรอภปรำยกบกลยำมตรในวงกำร ผเขยนขอขอบคณผทรงคณวฒใน FERCIT ทงหลำย ไดแก น.พ.วชย โชคววฒน พ.ญ. สมบรณ เกยรตนนท ศ. นพ. เอนก อำรพรรค ศ. พญ. ธำดำ สบหลนวงศ รศ.พล.ต.หญง พญ.อำภรณภรมย เกตปญญำ รศ. โสภต ธรรมอำร ศ.พญ. พรรณแข มไหสวรยะ รศ. พญ. ขวญชนก ยมแต ศ.นพ.ทวป กตตยำภรณ และบคคลอน ๆ ทไมไดระบนำมมำ ณ ทน ขอขอบคณคณบด คณะแพทยศำสตร มหำวทยำลยเชยงใหม ทใหกำรสนบสนนกำรเขำรวมประชมสมมนำดำนจรยธรรมกำรวจยมำโดยตลอด

ในกำรพมพครงแรก พ.ศ.2550 ไดรบกำรสนบสนนจำกบรษทไบเออรไทยและคณะแพทยศำสตร และไดแจกจำยไปหมดแลว หลงจำกนน ไดท ำงำนรวมกบส ำนกงำนคณะกรรมกำรวจยแหงชำตเพอจดท ำ web module เพอกำรเรยนร และไดน ำเนอหำนไปใช

อยำงไรกตำม ผเขยนไดคนควำตอเนองและไดน ำควำมรมำเขยนเพมเตม และจะมอบเปน electronic copy ใหกบผสนใจจรง ๆ เพอน ำไปใชประโยชน อนจะสงผลใหกำรปกปองอำสำสมครเปนไปอยำงมประสทธภำพตอไป

อนง เนอหำจำกฉบบ 2550 ไดน ำไปใสในบทเรยนจรยธรรม online ของส ำนกงำนคณะกรรมกำรวจยแหงชำต ดงนนอำจมองวำตพมพซ ำซอน แตผนพนธยงไมไดตพมพเผยแพรฉบบปรบปรง ซงถำจะท ำกจะขออนญำตจำกส ำนกงำนคณะกรรมกำรวจยแหงชำต และกำรท ำฉบบ electronic copy น ไมไดท ำขำย แตเปนกำรอภนนทนำกำรแกผสนใจอนจะท ำใหควำมรดำนนกวำงขวำง และน ำไปสกำรปกปองสทธและควำมปลอดภยของผเขำรวมโครงกำรวจยทวประเทศ

นมตร มรกต 5 มนำคม 2557

ข จรยธรรมกำรวจยทเกยวของกบมนษย

สำรบญ ค

สารบญ

หนำ

บทท 1. ววฒนำกำรของจรยธรรมกำรวจยในมนษย .......................................................... 1 Nuremberg Code 1 Declaration of Helsinki 5 Belmont Report 7 45CFR46 7 CIOMS International Ethical Guideline 8 GCP 9 UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights 10 กำรปกปองอำสำสมครวจยในสหรฐอเมรกำ 10 กำรปกปองอำสำสมครวจยในประเทศแคนำดำ 17 กำรปกปองอำสำสมครวจยในประเทศออสเตรเลย 19 กำรด ำเนนกำรดำนจรยธรรมกำรวจยในประเทศไทย 20

บทท 2. กำรวจยและหลกจรยธรรมกำรวจยในมนษย ...................................................... 25 วจยหรอไมใชวจย 25 กำรจ ำแนกงำนอนออกจำกงำนวจย 26 กำรวจยทเกยวของกบมนษย 28 กำรวจยทำงกำรศกษำ 30 กรณศกษำ 30 หลกจรยธรรมพนฐำน 32 กำรประยกตใชหลกจรยธรรม 38 สรป 39

บทท 3. บทบำทของผมสวนไดเสยในกำรปกปองศกดศร สทธ และสวสดภำพ ของอำสำสมครทเขำรวมโครงกำรวจย ................................................................ 41

ง จรยธรรมกำรวจยทเกยวของกบมนษย

ภำครฐ 41 สถำบนทมกำรวจย 41 อำสำสมคร 43 ผสนบสนนกำรวจย 43 ภำพรวมของระบบ 44 สรป 44

บทท 4. บทบำทและควำมรบผดชอบของคณะกรรมกำรจรยธรรมกำรวจยในมนษย .... 47 บทบำทของคณะกรรมกำรฯ 47 องคประกอบของคณะกรรมกำรฯ 47 โครงสรำงของคณะกรรมกำร 48 หนำทของคณะกรรมกำรฯ 49 อ ำนำจของคณะกรรมกำรฯ 50 กำรแตงตงคณะกรรมกำรฯ 51 กำรด ำเนนกำรของคณะกรรมกำรจรยธรรม 51 รปแบบกำรพจำรณำโครงกำรวจย 52 Exempted research 52 Expedited review 53 Full board review 54 กำรพจำรณำตดสน 54 ขอคดเหนอน ๆ 55

บทท 5. วธประเมนโครงกำรวจย ....................................................................................... 57 กำรเคำรพในบคคล 57 กำรใหคณประโยชน 62 กำรใหควำมเปนธรรม 65 แนวทำงประเมนของ ของ WHO 66 แนวทำงประเมนของ OHRP 68 แนวทำงประเมนของ Emanuel และคณะ 71 ปญหำในกำรพจำรณำ 72

บทท 6. ผลประโยชนทบซอน............................................................................................. 83

สำรบญ จ

ค ำจ ำกดควำม 83 กรณกำรทดลองยนบ ำบด 84 กรณกำรทดลองปลกถำยไขกระดก 85 ประเภทของผลประโยชนทบซอน 85 กำรจดกำรผลประโยชนทบซอน 86 ผลประโยชนทบซอนของกรรมกำรจรยธรรมกำรวจยในมนษย 89

บทท 7. ปญหำเชงระบบในกำรปกปองควำมปลอดภยของอำสำสมคร ........................... 91 ปญหำโครงสรำงพนฐำน 91 ปญหำกระบวนกำรพจำรณำโครงกำร 92 ปญหำวฒนธรรมองคกร 94 กำรประเมนผลรวมของระบบ 95 แนวทำงปรบปรง 95

บทท 8. ควำมเสยงเลกนอย ............................................................................................... 97 นยำม 98 กำรประเมนควำมเสยงจำกกำรตควำม 98 กำรประเมนควำมเสยงจำกสตรค ำนวณ 100 อนตรำยในชวตประจ ำวนแยกตำมระดบควำมเสยง 102 ควำมเสยงทแฝงอยในโครงกำรวจยทเปน minimal risk 103 สรป 103

บทท 9. กลมเปรำะบำง .................................................................................................... 105 นยำม 105 ขอพจำรณำ 107 ประเภท vulnerability 118 หลกควำมยตธรรม 110 เกณฑคดเลอกอำยอำสำสมคร 110 โครงกำรวจยทเกยวของกบเดก 112 สรป 113

บทท 10. แนวทำงกำรเขยนโครงกำรวจยเพอขอรบกำรพจำรณำ .................................... 115

ฉ จรยธรรมกำรวจยทเกยวของกบมนษย

กำรยกเวนจำกกำรพจำรณำเชงจรยธรรม 115 กำรเขยนขอเสนอโครงกำรวจย 116 กำรเขยนขอพจำรณำดำนจรยธรรม 118 เอกสำรชแจงอำสำสมคร 120 ใบยนยอม 126 ขอพจำรณำอน ๆ 127 กำรขอควำมยนยอมจำกบคคลทไมพดภำษำไทย 127 กำรขอยกเวนกระบวนกำรขอควำมยนยอม 128 กำรขอยกเวนกำรเซนยนยอม 129 สรป 129 ตวอยำงหนงสอยนยอม 130

บทท 11. บทเรยนจำกอดต ................................................................................................ 131 The Tuskegee Syphilis Study 131 The Monster Study 134 The Willowbrook Hepatitis Study 135 The Milgram Obedience Experiment 136 The Tea Room Trade Study 137 The Jewish Chronic Disease Hospital Study 138 The Jesse Gelsinger Gene Therapy 138 The Asthma Study 140 The TGN1412 Study 142 บทเรยน 144

เอกสำรอำงอง ........................................................................................................................ 149

1 บทท 1. ววฒนาการของจรยธรรมการวจยในมนษย

บทท 1

ววฒนาการของจรยธรรมการวจยในมนษย

Nuremberg Code

ป ค.ศ. 1947 หลงสงครามโลกครงท 2 ผแทนรฐบาล อเมรกา องกฤษ ฝรงเศส และรสเซย แตงตงศาลทหารระหวางประเทศ (International Military Tribunal) ท Nuremberg ประเทศเยอรมน พนธมตรฟองเยอรมนระดบสง 24 คน รวมทง Hermann Goering และ Rudolph Hess และพจารณาคดชวงตลาคม 1945 ถงตลาคม 1946 แตชวงตนของการด าเนนการ อยการ Telford Taylor พบหลกฐานวามบคคลอนเกยวของอกจ านวนหนงซงควรจะถกด าเนนคดดวย ในเดอนมกราคม 1946 ประธานาธบด Harry Truman อนมตใหด าเนนการและพจารณาคดในศาลทหารท Nuremberg เดยวกน แตเรองนพนธมตรไมรวมดวย ปลอยใหสหรฐอเมรกาด าเนนการเอง

การพจารณาด าเนนคดชดท 2 เรยกเปนทางการวา United States v. Karl Brandt et al. แตนยมเรยกชออน เชน "The Doctors' Trial", "The Medical Case." หรอ “the Nuremberg Medical Trial” ในค าฟองกลาวหาแพทยนาซวารวมในแผนการการณยฆาต (euthanasia) โดยฆาคนทชวตไรคา (unworthy of life) เชน คนปญญาออน, ผปวยในโรงพยาบาลโรคจต, และคนพการ นอกจากนน แพทยนาซยงทดลองทางการแพทยทไมถกตอง (pseudoscientific experiment) กบเชลยในคายกกกน

(concentration camp) โดยไมไดขอค ายนยอมจนหลายคนพการ บางคนเสยชวต(1) เรม 9 ธนวาคม ค.ศ. 1946 Telford Taylor หวหนาทมอยการเปดคดดวยการกลาวฟองจ าเลย 23 คน (22 คน เปนแพทย) ดวยขอหาฆาตกรรม ทรมาน และทารณกรรมโดยแอบอางวทยาศาสตรการแพทย (murders, tortures, and other atrocities committed in the name of medical science) ในค าฟอง (indictment) ระบรายละเอยดการทดลอง 32 การทดลองทด าเนนการระหวางกนยายน ค.ศ.1939 ถง เมษายน ค.ศ.1945 โดยใชเชลยในคายกกกน เชน การทดลองแชแขง (freezing experiment) ทคายกกกน Dachau, การทดลองผาตดทคาย Ravensbrook, การทดลองแกสมสตารดทคาย Sachsenhausen, และการทดลอง scrub typhus ท Buchenwald โดยมพยานกวา 85 ปาก(1,2)

บาทหลวง Miechalowski ชาวโปแลนดซงเปนนกโทษการเมองใหการวาทานลมลงกลางถนนเพราะทกคนในคายหวจนหมดแรงและอยากจะยายคายเผอจะไดขนมปงกนบางใหสขภาพดขน เมอมคนมาคดเลอกใหไปท างาน ทานจงขอไปดวยรวมทถกคดเลอกไป 30 คน แตทานพบวา แทนทจะไปท างานทคาย กลบถก

2 จรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษย

น าไปโรงพยาบาลคาย จากนนแพทยบอกวาจะเอกซเรย หลายวนตอมา ถกน ากลบไปทโรงพยาบาลอกครงและมการน าเอากรงยงเลก ๆ มาวางไวทมอใหยงกด จากนนใหอยในโรงพยาบาลอก 5 สปดาห แตกไมปรากฏอาการ จากนนอกไมกสปดาหกเกดไขจบสน (malaria attack) ซงถขนในระยะตอมา แพทยกน ายามาใหหลายขนาน ไดแก neo-salivan atabrine quinine และ purifier ซงตวหลงนฉด 9 ครง ฉบพลน ทานรสกหวใจแทบระเบด พดไมเปนภาษาและเหมอนคนวกลจรต พยาบาลมาฉดยาอก ทานกบอกวาทนอาการแทรกซอนไมไหวแลว พยาบาลกไปบอก Dr.Schilling กมพยาบาลอกคนมาบอกวาตองฉด ทานกไมยอมฉด พยาบาลบอกวาตองท าตามทหมอสงมา ทานกไมยอม พยาบาลบอกวา รไหมวาจะเกดอะไรขนถาทานไมยอมใหฉดยา ทานกยนยนวาเปนตายรายดกไมยอมใหฉดยา พยาบาลกกลบไปและ หมอ Ploettner มาจบชพจร แตะหนาผากดไข และซกถามอาการตาง ๆ หลงการฉดยา จากนนกใหยาเมดบรรเทาการปวดหวและปวดไต และบอกพยาบาลฉดยาทเหลอตามก าหนด ทานกบอกวาไมยอมใหฉด หมอ Ploettner บอกวา “ผมตางหากทเปนเจาของชวตคณ ไมใชคณ (I am responsible for your life, not you )” แลวพยาบาลกฉดยาให แตคราวนไมมอาการปวยตามมากเลยสงสยวาพยาบาลจะฉดยาอนให พอเชาไดอกเขมกมอาการไขและหนาวสน บาทหลวง Miechalowski ใหการอกวามนกโทษกวา 1,200 คนทถกทดลองกบมาลาเรย มคนหนงตายหลงฉดยา Perifier

นอกจากนนทานยงถกทดลองอกอนหนงโดยหมอ Prachtol ซงบอกวา “ผมจะเรยกคณมาเมอตองการใช (If I have any use for you, I will call you )” ในวนหนงกถกเรยกไปทหองทดลอง สวมเสอผาทเตรยมให ตอสายเขาทหลงและทวาร แลวโยนลงไปในถงน าทใสน าแขงไว ทานหนาวจนสนและขอใหน าทานขนจากอางเพราะทนจะไมไหวแลว แตคนรอบขางพดยม ๆ วาไมนานหรอก ขณะทานนงแชในอาง อณหภมทานลดลงเหลอ 30 องศาเซลเซยส มคนเจาะเลอดจากหทานทก 15 นาท ทานรสกมอและเทาชา หนกเหมอนแทงเหลกและรสกใกลตาย และรองขอพยาบาลทเฝาดอยใหน าทานขนจากอางเพราะทนไมไหวแลว แตทนใด หมอ Prachtol เขามาและใหกนน ารสหวานสองสามหยดแลวทานกหมดสต เมอฟนขนกพบวาอยบนเตยงพยาบาลและหมอบอกวาจะใหอาหารทดและหามไมใหเลาเรองใหคนอนฟงเพราะเปนความลบทางทหารมฉะนนเปนเรองแน มอยครงหนงททานเผลอเลาใหเพอนฟง พยาบาลทราบกมาบอกวาเบอชวตแลวรไง ทานบอกวาน าหนกทานลดลงจาก 100 กก. เหลอเพยง 47 กก.

การทดลองทระบในค าฟองวาไรมนษยธรรม A) High-Altitude Experiments B) Freezing Experiments C) Malaria Experiments D) Lost (Mustard) Gas Experiments E) Sulfanilamide Experiments F) Bone, Muscle, and Nerve

Regeneration and Bone Transplantation Experiments

G) Sea-Water Experiments H) Epidemic Jaundice Experiments I) Sterilization Experiments J) Spotted Fever (Fleckfieber)

Experiments K) Experiments with Poison L) Incendiary Bomb Experiments

(จากเอกสารอางอง 1)


Vladislava Karolewska เปนครสอนหนงสอในโปแลนดและรวมขบวนการตอตานนาซ หลงถกจบกม เธอถกสงไปคายกกกน Ravensbrueck ทางเหนอของเยอรมนและถกทดลองใน bone regeneration experiment เธอถกเรยกไปทโรงพยาบาล ทนน พยาบาลฉดยาเขาทขาและเธออาเจยน เธอถกน าเขาหองผาตด หมอ Schildlauski และหมอ Rosenthal ฉดยาเขาเสน เธอมองเหนหมอ Fischer สวมถงมอผาตดเขามาในหองกอนทเธอหมดสต เมอฟนขนมารสกปวดขามากและหมดสตไปอกครง ฟนมาพบวาใสเฝอกทขาและมน าไหลออกมา วนทสาม เธอถกน าเขาหองแตงแผล มผาคาดตา มหมอ Fischer, Schildlauski, Rosenthal และ Oberhauser และรสกเหมอนวาถกตดอะไรไปจากขา สองสปดาหตอมาหมอเอาผาพนแผลออกท าใหเธอเหนรอยผาลกถงกระดก เมอถกสงกลบหองกกกน เธอเดนไมไหว มหนองไหลจากแผล ตอมาเธอถกเรยกเขาโรงพยาบาลเขารบการผาตดอกครง แตกยงเดนไมไดตองเขยงขาเดยว แผลเธอหายในเวลาตอมา แตกถกผาตดอกทง ๆ ทเธอประทวงวาการทดลองแบบนผดกฎหมายระหวางประเทศกตาม เธอเลาวา หมอ Oberhauser เรยกกลมเชลยทเขามาใหมวา “Those girls are new guinea pigs”

การทดลอง high altitude มตอนหนงทบนทกการทดลองวาน าชายยวคนหนงเขา chamber ทไมมออกซเจน และสงเกตอาการจนกระทงเชลยเสยชวตในเวลาครงชวโมงจงผาศพ แลวน าผลการทดลองไปเสนอในทประชมวชาการในประเทศเยอรมน

ศาลตดสนในวนท 20 สงหาคม ค.ศ.1947 วา 16 คนมความผดและ 7 คนถกประหารชวตโดยการแขวนคอ 9 คนถกจ าคก 7 คน ไดรบการปลอยตว แตในระหวางพจารณาคด จ าเลยสคดโดยกลาววาการทดลองดงกลาวไมไดแตกตางจากการทดลองในอเมรกาและเยอรมน แพทยอเมรกน Andrew Ivy และ Leo Alexander จงท าบนทกถงศาลโดยชวาการทดลองทถกกฎหมาย “Permissible medical experiment” ตองเขานยาม 6 ขอ แตค าตดสนเพมไปอก 4 ขอ เรยกตอมาวา Nuremberg code

1. The voluntary consent of the human subject is absolutely essential. This means that the person involved should have legal capacity to give consent; should be so situated as to be able to exercise free power of choice, without the intervention of any element of force, fraud, deceit, duress, over-reaching, or other ulterior form of constraint or coercion; and should have sufficient knowledge and comprehension of

ตารางแสดงการทดลองของนาซและคายกกกนทใชทดลอง

Nazi experiments Concentration camp Sterilization experiments Auschwitz Typhus experiments Buchenwald and

Natzweiler Bone regeneration and transplantation experiments

Ravensbrueck

Freezing experiments Dachau Malaria experiments Dachau Seawater experiment Dachau

High altitude or low pressure experiments

Dachau

Coagulation experiments on

Dachau


the elements of the subject matter involved as to enable him to make an understanding and enlightened decision. This latter element requires that before the acceptance of an affirmative decision by the experimental subject there should be made known to him the nature, duration, and purpose of the experiment; the method and means by which it is to be conducted; all inconveniences and hazards reasonable to be expected; and the effects upon his health or person which may possibly come from his participation in the experiment.

The duty and responsibility for ascertaining the quality of the consent rests upon each individual who initiates, directs or engages in the experiment. It is a personal duty and responsibility which may not be delegated to another with impunity.

2. The experiment should be such as to yield fruitful results for the good of society, unprocurable by other methods or means of study, and not random and unnecessary in nature.

3. The experiment should be so designed and based on the results of animal experimentation and a knowledge of the natural history of the disease or other problem under study that the anticipated results will justify the performance of the experiment.

4. The experiment should be so conducted as to avoid all unnecessary physical and mental suffering and injury.

5. No experiment should be conducted where there is an a priori reason to believe that death or disabling injury will occur; except, perhaps, in those experiments where the experimental physicians also serve as subjects.

6. The degree of risk to be taken should never exceed that determined by the humanitarian importance of the problem to be solved by the experiment.

7. Proper preparations should be made and adequate facilities provided to protect the experimental subject against even remote possibilities of injury, disability, or death.

8. The experiment should be conducted only by scientifically qualified persons. The highest degree of skill and care should be required through all stages of the experiment of those who conduct or engage in the experiment.

9. During the course of the experiment the human subject should be at liberty to bring the experiment to an end if he has reached the physical or mental state where continuation of the experiment seems to him to be impossible.

10. During the course of the experiment the scientist in charge must be prepared to terminate the experiment at any stage, if he has probable cause to believe, in the exercise of the good faith, superior skill and careful judgment required of him that a continuation of the experiment is likely to result in injury, disability, or death to the experimental subject.


ใน Nuremberg Code เนนหลกการของการขอค ายนยอมและใหค ายนยอมโดยสมครใจ สดสวนความเสยงและประโยชนทจะไดรบ ความรความช านาญของแพทยผวจย แตไมไดกลาวถงรายละเอยดในกรณผเขารวมโครงการวจยเปนผปวย Nuremberg code เปนพนฐานของค าประกาศหรอแนวทางการวจยในมนษยในเวลาตอมา ไดแก

WMA. Declaration of Helsinki, 1964

US DHEW. 45CFR46, 1974

Belmont Report, 1979

Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS). International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects 1993.

ส าหรบประเทศไทย ยงไมมกฎหมายควบคมการวจยในมนษย แตมกฎหมาย ขอบงคบ แนวทาง

หรอประกาศทเกยวของ ไดแก พ.ร.บ.ขอมลขาวสารราชการ พ.ศ.๒๕๔๐ พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๐ พ.ร.บ.สขภาพจต พ.ศ. ๒๕๕๑ ค าประกาศสทธผปวย ขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม พ.ศ. ๒๕๔๙ แนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนในประเทศไทย ๒๕๕๐

Declaration of Helsinki (3)

ในป ค.ศ. 1946 ตวแทนองคกรแพทยจาก 32 ประเทศทวโลก มาประชมเกยวกบสมาคมแพทยนานาชาตและระดบชาต และกอตงแพทยสมาคมโลก (World Medical Association) ในปตอมา หลงจากออกนโยบายแลว ผลงานแรกคอการรวมลงนามใน Declaration of Geneva หรอ ค าสตยปฏญญาแพทย (physician’s oath) ในป ค.ศ.1948 ซงดดแปลงมาจาก Oath of Hippocrates

ในป ค.ศ.1949 แพทยสมาคมโลกเสนอราง International Code of Medical Ethics ซงรวมเอา Declaration of Geneva และ ความรบผดชอบของแพทยเขาดวยกน และ ในป ค.ศ.1949 the Royal Netherlands Medical Association เสนอใหพจารณาเกยวกบการทดลองดานวทยาศาสตรในคน มการรางหลกการ ยกตวอยางในการพจารณาอภปราย เชน การทดลองยาในนกศกษาแพทย การใชกลมควบคมทไมใหการปองกนโดยใสวคซนไอกรนและวณโรค การใชยาหลอก การใชผตองขง หรอผปวยโรคจตในสถานบ าบด หรอผปวยในโรงพยาบาลเปนกลม


ทดลอง การทดลองท าหมนในสตร และไดน า Nuremberg Code เขาพจารณา คณะกรรมการไดถกเถยงเกยวกบ Nuremberg Code และไมยอมรบบางขอเพราะเหนวาจ ากดมากเกนไป เชน การทตองทดลองในสตวกอนจงจะมาทดลองในคน เพราะบางกรณอาจไมจ าเปน กรณตวอยางคอวคซน BCG ปองกนวณโรคซงเรมท าเมอ ป ค.ศ.1922 และมารวาใชไดผลดเมอป ค.ศ.1956 ซงมผกลาววา “ถาทดลองแบบ controlled trial ตงแตแรก กคงไมตองสงสยและเถยงกนมากวา 34 ป และคงชวยกวาลานชวต” Hugh Cregg แพทยองกฤษซงเปนประธานกรรมการ Medical Ethics เหนวารางควรออกไปในแนวปกปองอาสาสมครแตตองไมบงคบผวจยจนเกนไป จงรางแนวค าประกาศชวคราวขนมาเพอใหประชมไดเรวขน จากนน British Medical Journal ป ค.ศ.1956 ตพมพรางกฏการทดลองในคน และมขอถกเถยงทยงไมลงตว ฝายหนงเสนอใหเวนการทดลองในเดกและนกโทษ อกฝายยงตองการอย เมอน าเสนอตอสภา ในชอ “Ethical Principles in guiding Doctors in Clinical Research” ในป 1964 จงยงตกลงในประเดนนไมได สภาจงเปลยนชอประกาศเปน “Recommendations guiding doctors in clinical Research”(4)

สมชชาทวไปใหการรบรองรางทแกไขตามมตแลว และใชชอวา Declaration of Helsinki ซงถอวาเปนมาตรฐานจรยธรรมอนแรกของการวจยทางชวเวชศาสตรส าหรบแพทย ในค าประกาศมถอยค าวา “ใชเปนแนวทางส าหรบแพทยในการท า clinical research” ค าประกาศแบงเปน 3 ตอน ไดแก I.Basic Principles, II.Clinical research combined with professional care และ III.Non-therapeutic clinical research ใจ ความส าคญคอ หากแพทยท าวจยรวมกบการรกษาควรขอความยนยอมหากผปวยอยในสภาพทใหความยนยอมได แตหากท าการวจยซงไมเกยวกบการรกษาแลวตองขอความยนยอมเปนลายลกษณอกษรจากผปวย หรอกรณทไรความสามารถใหขอจาก legal guardian

ค าประกาศฯ ไดรบการปรบปรงเมอ ค.ศ.1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008, 2013 มการเปลยนชอเปน Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects ประกอบดวยเนอหา 37 ขอ ในค าประกาศนใหการวจยทางการแพทยทเกยวของกบมนษยหมายรวมถงการศกษาตวอยางหรอขอมลทสามารถบงชตวผปวยดวย และยงก าหนดวาโครงการวจยทเกยวของกบมนษยตองผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย (ethical review committee) ทเปนอสระจากผวจย ผสนบสนนการวจย หรออทธพลใด ๆ กอนเรมด าเนนการวจย ทนาสนใจคอ ขอความทวา "ในขณะทวตถประสงคหลกของการวจยทางการแพทยคอสรางความรใหม เปาหมายนไมสามารถมากอนสทธประโยชนและประโยชนของอาสาสมครวจยแตละคน" นอกจากนนยงมการแนะน าวา หลงจากใหขอมลขาวสารอาสาสมครเปนทเขาใจดแลว ควรขออาสาสมครแสดงความยนยอมไวเปนลายลกษณอกษร การทดสอบวธใหมตองเทยบกบวธท ด ทสดเทาทมอยในปจจบนซงเทากบวาการใชยาหลอกในกลมควบคมไมควรท าเวนแตมเหตผลทฟงได ในค าประกาศฯ ยงแนะวาโครงการวจยควรเขยนประเดนดานจรยธรรม และแสดงใหเหนวาไดค านงถงหลกจรยธรรมตามค าประกาศฯ ดวย


Belmont Report ป ค.ศ. 1974 สหรฐอเมรกาไดออกกฎหมายการวจยแหงชาต จงมการแตงตง "กรรมาธการ

พทกษสทธมนษยในการวจยดานชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research)” หนงในหนาทท รบมอบหมายคอหาหลกจรยธรรมพนฐานในการวจยทางชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร และสรางแนวปฏบตเพอใหม นใจวาการท าการวจยเปนไปตามหลกจรยธรรมพนฐานดงกลาว การประชมเปนไปอยางเขมขนท สถาบนสมธโซเนยน Belmont Conference Center 4 วน ถกรายละเอยดตออก 4 ป จงไดสรปเสนอในป ค.ศ. 1978 เอกสารรายงาน “The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research” ในเอกสารนไดกลาววาแม Nuremberg Code เปนแมแบบของกฏระเบยบการวจยตาง ๆ ทออกภายหลง แตกฎบางขอกกวาง บางขอกเจาะจงเกนไป และไมเหมาะกบสถานการณทซบซอน บางครงกยากทจะแปลความหมายและน าไปใช จงเหนวานาจะหาหลกจรยธรรมทกวางขนซงสามารถน าไปใชเปนฐานในการตความกฎระเบยบเฉพาะทออกมาเพอก ากบดแลการวจยตอไป หลกจรยธรรมการวจยในมนษยดงกลาว ม 3 ขอ คอ (1) Respect for persons - การเคารพในบคคล, (2) Beneficence- การใหคณประโยชน, (3) Justice- ความเปนธรรม ซงเปนหลกจรยธรรมวจยในมนษยทเปนทยอมรบกนทวไปจนปจจบน

ในรายงานฉบบนยงกลาวถงการแยกระหวางการวจย (research) กบเวชปฏบต (practice)

45CFR46 National Institute of Health สหรฐอเมรกา ออกระเบยบการปกปองอาสาสมครวจยใชเปนครง

แรกเมอ ป ค.ศ 1966 ในระเบยบนใหมกรรมการจรยธรรมการวจยในคนเปนกลไกหนงเพอปกปองอาสาสมคร ตอมาในป ค.ศ. 1974 Department of Health Education and Welfare (ปจจบนคอ Department of Health and Human Service, DHHS) น ามาปรบปรงใชกลายเปนกฎหมาย (regulatory status) เมอม Belmont Report ทาง DHHS และ FDA จงปรบปรงระเบยบใหมและประกาศใชในป ค.ศ. 1981 คอ Code of Federal Regulations (CFR) Title 45 (public welfare), Part 46 (protection of human subjects) และ CFR Title 21 (food and drugs), Parts 50 (protection of human subjects) และ 56 (Institutional Review Boards) ตามล าดบ


ตอมา คณะกรรมาธการ(a) ไดแนะน าใหหนวยงานรฐ (federal departments and agencies) จดท าระเบยบกลางในการวจยทเกยวของกบมนษย แตยงอนญาตใหมสวนเพมเตมทยงจ าเปนของแตละหนวยงานไว ทงนเพอใหหนวยงานทงหลายทมการวจยทเกยวของกบมนษยใชระเบยบปฏบตไปในทศทางเดยวกน จงมการแตงตงกรรมการเฉพาะกจรางระเบยบโดยอง Subpart A ของ DHHS เปนหลก ระเบยบทรางแลวนกลายเปน Federal Policy หรอทเรยกกนวา Common Rule และประกาศใชในป ค.ศ. 1991 และหนวยงานรฐ 16 หนวยงานน าไปปรบใชเปนของตนเอง(5)

DHHS วางระเบยบ ไวในประมวลกฎหมายทเรยกวา Code Of Federal Regulations(b) Title 45 Public welfare Part 46 Protection of human subjects หรอชอยอ 45CFR46 ประกอบดวย Subpart A, B, C, และ D ใน Subpart A กคอ common rule เปนระเบยบเกยวกบการแตงตงกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย หนาท การด าเนนการ วธการพจารณาโครงการวจย ขอก าหนดการขอใบยนยอมโดยไดรบการบอกกลาว เปนตน Subpart B เปนระเบยบเกยวกบการปกปองหญงมครรภ ทารกในครรภ และทารกแรกเกด, Subpart C เปนระเบยบเกยวกบการปกปองนกโทษหรอผตองขง Subpart D เปนระเบยบเกยวกบการปกปองเดก ฉบบปจจบนของ DHHS เปนฉบบปรบปรง ป ค.ศ. 2001(6)

CIOMS International Guideline ป ค.ศ. 1949 มการจดตง Council for International Organizations of Medical Science

(CIOMS) เปนองคกรอสระในอปถมภขององคการอนามยโลกและ UNESCO ด าเนนการพฒนาแนวทาง (guideline) จรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษยภายใตกรอบ Declaration of Helsinki ไปประยกตกบประเทศทก าลงพฒนา ใหสอดคลองกบบรบทเศรษฐกจและสงคม กฏหมาย ขอบงคบ และการบรหารจดการของประเทศเหลานนเพอสามารถน าไปใชก าหนดนโยบายในแตละประเทศอยางมประสทธผล เรมด าเนนการในชวง คศ.1970s และเผยแพรขอรบขอคดเหนเปนระยะ จนกระทงปรบปรงแกไขและตพมพ 2 ฉบบ ไดแก “International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies” ค.ศ.1991 และ "Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects" ในป ค.ศ. 1993 นบวาเปนแนวปฏบตนานาชาตฉบบแรก ประกอบดวยแนวทาง 15 แนวทาง พรอมค าอธบาย หวขอหลกไดแก (1) การใหค ายนยอม (2) การวจยในประเทศท

a The President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral

Research (established by Act of Congress on November 9, 1978) b

Code of federal regulation เปนประมวลระเบยบหรอขอบงคบทหนวยงานรฐเขยนขนเพอตอบสนองตอกฎหมายทออกมาจาก congress และตพมพใน Federal register (http://www.wikipedia.com)


ก าลงพฒนา (3) การปกปองผเปราะบาง (4) การกระจายภาระและประโยชน (5) บทบาทของคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ฉบบนมการปรบปรงและเสนอขอขอคดเหนจากแหลงตาง ๆ ในป ค .ศ. 2000 และเสรจในเดอน กรกฎาคม ค.ศ. 2002 ซงฉบบใหมครอบคลม Guideline ทงหมด 21 ขอ(7)

CIOMS ยงกลาววาประเทศทก าลงพฒนาทกประเทศควรยดถอหลกจรยธรรมพนฐานและไมควรฝาฝน แตในขณะเดยวกนกเคารพในคณคาประเพณวฒนธรรมของแตละประเทศ (cultural value) โดยยอมวาการขอค ายนยอมตองค านงถงบรบททางสงคมวฒนธรรมดวย และแมวา ชอแนวทางจะใชค าวา “biomedical research” แตเนอหากมประเดนจรยธรรมทางพฤตกรรมศาสตร เชน deception และ CIOMS ใหนยาม research หมายรวมถงวจยทางการแพทยและทางพฤตกรรมทเกยวกบสขภาพดวย

WHO Guideline for Good Clinical Practice

พฒนาขนจาก Division of Drug Management and Policies, WHO, Geneva โดยปรกษากบหนวยงานทควบคมยาในประเทศสมาชก ระหวาง 26-27 มถนายน ค.ศ.1991 และ 29 มถนายน 1992 เพอใชเปนมาตรฐานการทดลองเภสชภณฑ ทงนอาศยกฏเกณฑในประเทศทพฒนาแลวรวมถงสหรฐอเมรกามาเปนพนฐาน แนวทางน มช อวา “Guideline for Good Clinical Practice (GCP) for trials on Pharmaceutical Products” (8) ตอมาใน ป ค.ศ.2005 ไดรบการปรบปรงเปน Handbook For Good Clinical Research Practice (GCP)(9)

ICH Guideline for Good Clinical Practice

ในชวงป ค.ศ. 1960 และ 1970 หลายประเทศออกระเบยบและกฏหมายเกยวกบการรายงานและการประเมนขอมลความปลอดภย คณภาพ และประสทธภาพของผลตภณฑใหมทางการแพทย ตอมาผแทนหนวยงานของรฐและสมาคมอตสาหกรรมจากประเทศสหรฐฯ ญปน และยโรป จดต ง International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use เรยกสน ๆ วา ICH โดยมวตถประสงคทจะสรางมาตรฐานการผลตยา ทดสอบยา และการน ายาเขาตลาด ซง ICH ไดตพมพเผยแพร Guideline for Good Clinical Practice (GCP) ในเดอนเมษายน ป ค.ศ. 1996 และตพมพใน Federal Register ฉบบวนท 9 พ.ค. 1997 มรายละเอยดเปนพเศษคอความรบผดชอบของนกวจย และผสนบสนนทน (10) ในหลกการของ GCP ชอ 2.1 ยงกลาวไววาการวจยทางคลนกควรด าเนนการใหสอดคลองหลกจรยธรรมทมตนก าเนดจาก Declaration of Helsinki; ในปจจบน ผผลตเภสชภณฑมกใช ICH GCP เปนแนวทางในการทดลองยาทางคลนก


ในประเทศสหรฐฯ National Bioethics Advisory Committee (NBAC) มหนาทใหค าแนะน าตอประธานาธบดในเรองการวจยในมนษย ในป ค.ศ. 2001 NBAC ตพมพรายงานซงมขอก าหนดวาการวจยทกโครงการในประเทศทก าลงพฒนาตองแสดงความจ าเปนดานสขภาพเฉพาะแหง และใหมการน าผแทนชมชนและอาสาสมครทจะเขารวมโครงการมารวมพจารณาตลอดการด าเนนการวจย การใช placebo ตองมเหตผลทฟงขน และกลมควบคมจะตองไดรบยารกษาทมาตรฐานแมวาจะไมมขาย ณ แหงนนกตาม ผวจยและผสนบสนนตองดดวยวาประชาชนแหงนนสามารถเขาถงประโยชน และการใหค ายนยอมโดยบอกกลาวเหมาะสมกบประเพณและวฒนธรรมแหงนน ๆ

แมวาแนวทางหรอประกาศขางตนเปนทยอมรบกนอยางกวางขวาง แตการปฏบตนาจะตองค านงถงวฒนธรรมของประเทศหรอทองถนประกอบดวยเพอใหมสมดลยระหวางการวจยและจรยธรรม(11)

UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights ยเนสโก เปนองคการช านาญพเศษแหงหนงขององคการสหประชาชาต กอตงข นเมอป พ.ศ.

2489 มจดมงหมายเพอสงเสรมความรวมมอของนานาชาตทางการศกษา วทยาศาสตร และวฒนธรรม เพอใหทวโลกเคารพในความยตธรรม กฎหมาย สทธ และเสรภาพทมนษยพงม โดยไมถอชาต เพศ ภาษาหรอศาสนา ตามกฎบตรสหประชาชาต

ในการประชมสามญ สมยประชมท 33 เมอ วนท 19 ตลาคม พ.ศ. 2548 ไดออกประกาศสากลเกยวกบชวจรยธรรมและสทธมนษยข น ประกอบดวยหลกการ 28 ขอ และขอความรวมมอประเทศสมาชกใหพยายามท าตามประกาศใหบงเกดผล ในประกาศไดแสดงประเดนจรยธรรมทเกยวกบการแพทย วทยาศาสตรชวภาพ และเทคโนโลย โดยค านงถงสภาพเศรษฐกจ กฏหมาย และสงแวดลอมของแตละประเทศ

ในค าประกาศไดครอบคลมเนอหาจาก Belmont Report, Declaration of Helsinki, CIOMS Guideline แลว ยงเนนเรองการแบงปนผลประโยชน (Article 15. Sharing of benefits) เชน การชวยเหลออาสาสมครอยางยงยน การถายทอดเทคโนโลย การใหบรการสขภาพ เปนตน และ การค านงผลกระทบการวจยพนธกรรมตอคนรนหลง (Article 16. Protecting future generations)(12)

การปกปองอาสาสมครวจยในสหรฐอเมรกา(13,14)

สหรฐอเมรกานบวาเปนตนแบบของการปกปองอาสาสมครในงานวจยเพราะไดด าเนนการมาอยางยาวนานและมหนวยงานก ากบดแลอยางเปนระบบ มการสงเสรมการวจยในเรองนอยางตอเนอง


กฏหมาย ขอบงคบ และแนวทางจรยธรรมการวจยในมนษย กอน Nuremberg Code (1947) สหรฐฯ ออกกฎหมาย Food and Drug Act ในป ค.ศ.1938 ท

ก าหนดใหมขอมลแสดงวายาปลอดภยกอนวางตลาด ซงน าไปสความจ าเปนทตองท า clinical trials นานถงอก 15 ป ตอมา National Institute of Health (NIH) ของสหรฐฯ ออกระเบยบส าหรบศนยวจยคลนก (Clinical Center Policy) วาหวหนาโครงการวจยเปนผรบผดชอบดานจรยธรรมของการทดลองทางการแพทย แตการบงคบใช Nuremberg Code ขอแรกทใหการวจยในคนตองไดรบความยนยอมนนเพงปรากฏในกฎหมายสหรฐฯ เปนครงแรกโดยในป ค.ศ.1962 โดยการแกไขเพมเตม Food, Drug, and Cosmetic Act 1938 เรยกวา Kefauver-Harris amendments และน าไปสกฎ FDA (21 CFR 130.3) ทวานกวจยตองบอกอาสาสมครถงความเสยงทเปนไปไดและประโยชนทจะไดรบของยาทวจยและขอความยนยอมจากอาสาสมคร ซงตอมาขอก าหนดนกผนวกเขากบ 45 CFR 46

กอนน บรษทยาน าเขาตวอยางยาทดลองใหแพทยทดลองใชแลวสงผลการใชไปใหบรษทโดยไมมขอหามแตอยางใด ในปลาย ค.ศ.1957 มการน า thalidomide ใหหญงมครรภกนแกแพทอง ทงในยโรป แคนาดา และอเมรกา (แมเปนสวนนอย) สงผลใหเดกทเกดมาแขนขาดวน ประชาชนคงค าถามถงการปกปองของรฐบาล น าไปส senate subcommittee hearings โดยสมาชกวฒสภา Estes Kefauer น าไปสการแกไขเพมเตม Food, Drug, and Cosmetic Act ดงขางตน

แม American Medical Association (AMA) จะมจรยธรรมทางการแพทย (Principles of Medical Ethics) ตงแต ค.ศ. 1847 แตกไมแสดงแนวทางการทดลองในคน ประธาน Judicial Council จงเสนอใหใสขอความท Andrew Ivy ใหการตอศาลทหารท Nuremberg ลงไปในระเบยบของ AMA ซงส าเรจในป ค.ศ.1946

Nuremberg code ไปใชกบนกวจยในประเทศสหรฐอเมรกานน มอปสรรคอยางมากเพราะนกวจยเหนวากฏเขมงวดเกนไปโดยเฉพาะการทตองขอความยนยอม และกฏนก าเนดขนเพราะตองการเลนงานนาซ แพทยอเมรกนสวนใหญเชอวา Nuremberg code ไมเหมาะทจะใชกบอเมรกา แตควรใชกบ พวกดอยพฒนา ชวงเวลาหลงสงครามโลกครงท 2 แพทยอเมรกนมกขอความยนยอมหากทดลองทไมกอประโยชน (nontherapeutic research) ในอาสาสมครสขภาพด เชน ในกองทพ แตไมขอความยนยอมหากทดลองในผปวย (therapeutic research) เพราะเชอวาเปนเรองทแพทยตดสนใจโดยเจตนาชวยใหผปวยมสขภาพดข น แพทยจงแยกระหวาง “การรกษา” กบ “การวจย” ไมออก มการประชมสมมนากนหลายครง และสอลงบทความวจารณการทดลองในผปวยหลายเรอง ถงกบบอกวา


ผปวยเปนหนตะเภา แพทยสวนหนงจงเรมสนใจ Nuremberg code และในการสมมนา "National Conference on the Legal Environment of Medicine" ในป ค.ศ.1959 พบวาแพทยสวนใหญมความเขาใจใน Nuremberg code แตกยงเหนวาการขอความยนยอมจากผปวยในทางปฏบตยงไมเหมาะสม ในทสดจงเกด Declaration of Helsinki ในป ค.ศ.1964 ซงแพทยสวนใหญรบไดเพราะแยกวจยรวมกบการรกษา ผปวย (Clinical Research Combined with Professional Care) ออกจากการวจยแท ๆ (Non-therapeutic Clinical Research) โดยแบบแรกใหแพทยขอความยนยอมตามสภาพจตใจขณะนนของผปวย ในขณะการวจยประเภทหลงคอนขางจะบงคบใหขอความยนยอมหลงจากใหขอมลผปวย นอกจากนนยงเพมเตมจาก Nuremberg code ตรงทใหผแทนตามกฏหมายใหความยนยอมแทนผปวยได ลกษณะการเขยนของ Declaration of Helsinki น าไปปฏบตไดเพราะสอดคลองกบสภาพการวจยในโรงพยาบาล(15)

อยางไรกตาม กมเหตการณหลายเรองหลง ค.ศ. 1960 ทสงคมวพากษวจารณ จน James Shannon ผอ านวยการ NIH ขณะนนเกดความกงวลใจ

การทดลองปลกถายไตชมแปนซใหผปวยท Tulane University ซงไมกอประโยชนตอผรบ ไมกอประโยชนทางวชาการ แมผรบจะแสดงความยนยอม แตไมมผประเมนโครงนอกเหนอจากทมวจยเอง

การทดลองกลางป ค.ศ.1963 ท Brooklyn Jewish Chronic Disease Hospital แพทยผวจยซง the Sloan-Kettering Cancer Research Institute, ไดรบอนญาตจากผอ านวยการโรงพยาบาล ฉดเซลลมะเรงทมชวตเขาใตผวหนงผปวยสงอายโดยไมขอความยนยอม แมจะมแพทยคนอนแยงการกระท าโดยอางวาผปวยไมอยในสภาวะทใหความยนยอมไดด

ปลายป ค.ศ.1963 Shannon ตงคณะกรรมการขนมาคณะหนง (มกเรยกวา The Livingston

Committee) เพอศกษาปญหาในการขอความยนยอมทไมครบถวน และมาตรฐานการพจารณาโครงการวจย คณะกรรมการเหนวาปญหานจะท าใหเกดผลเสยตอประชาคมวจยจงเหนควรใหมการก ากบดแล แตเพอระวงการกลาวหาวา NIH รวบอ านาจ จงเสนอใหมการก ากบดแลจากสวนกลาง (central oversight) และเสนอวา NIH ไมควรไปก ากบดแลดานจรยธรรมเพราะเปนผลเสยตอการวจยทางคลนก (16,17) Shannon ไมเหนดวย โดยเฉพาะอยางยง ผลกระทบจากกรณ Jewish Chronic Disease Hospital ตอ NIH จงรวมกบเจากรมการแพทยทหาร (Surgeon General) Luther Terry ในป ค.ศ.1965 เสนอตอ the National Advisory Health Council (NAHC) ซงเปนกรรมการทปรกษาของเจากรมการแพทยทหารของ the Public Health Service ให NIH ควบคมการท าวจยและมกรรมการท


ประเมนความเสยงในโครงการวจย กรรมการเหนดวยและใหเพมกฏทเรยกวา "resolution concerning research on humans" ซงตอมา William H. Stewart เจากรมการแพทยทหารคนใหมยอมรบ น าไปสการออกระเบยบขอบงคบ (US Surgeon General policy statement) ชอวา Clinical Investigations Using Human Subjects ค.ศ.1966 ใหสถาบนทผวจยทไดรบทนวจยจาก Public Health Service ,udiมกรรมการพจารณาความเสยงจากการวจยกอนยนตอ NIH โดยม Division of Research Grant ของ NIH เปนผรกษาระเบยบ นบเปนจดเรมตนของการแตงตงคณะกรรมการการวจยของสถาบน (Institutional Review Board, IRB) เพอพจารณาโครงการวจยในสถาบนทวประเทศสหรฐอเมรกา นอกจากนนยงก าหนดใหสถาบนผรบทนวจยจาก PHS เขยน Assurance วาด าเนนการตามกฏระเบยบดงกลาว

ในระเบยบขอบงคบ ใหมการพจารณาโดยอสระถง (1) สทธและสวสดภาพของบคคลทถกทดลอง (2) ความเหมาะสมของวธการขอความยนยอม (3) ความเสยงและความเปนไปไดของประโยชนทางการแพทยทเกดจากการศกษา

This review should assure an independent determination (1) of the rights and welfare of the individual or individuals involved, (2) of the appropriateness of the methods used to secure informed consent, and (3) of the risks and potential medical benefits of the investigation. (16)

แตในระเบยบดงกลาวไมใหรายละเอยดเกยวกบวธการขอความยนยอม ตอมา DHEW ออกแนวทางด าเนนการ เรยกวา Institutional Guide to DHEW Policy on Protection of Human Subjects, ออกใชในป ค.ศ.1971 ซงเรยกกนวาหนงสอปกเหลอง “Yellow Book” แสดงรายการทจ าเปนใน informed consent, และก าหนดใหมการทบทวนโครงการวจยตอเนอง แตไมอนญาต verbal consent

หลงป ค.ศ.1960 สอกระพอความไมเหมาะสมของการวจยตบอกเสบในโรงเรยนเดกปญญาออน Willowbrook State School และซ าดวยการวจยซฟลสท Macon County เมองทสกย มลรฐแอละแบมา (Tuskegee syphilis study) สะทอนใหเหนวากฏระเบยบ NIH ทมอยไมเพยงพอตอการปกปองอาสาสมคร เหนไดชดวาแมโครงการวจยจะผานการพจารณาจากคณะกรรมการประจ าสถาบนแลวกตาม แตการศกษากไมระงบจนกระทงมความเหนจากคณะกรรมการเฉพาะกจ นอกจากนนโครงการวจยด าเนนการกอนคณะกรรมการพจารณาอนมต คณะกรรมการเฉพาะกจจงเสนอวฒสภาวาควรมหนวยงานกลางทก ากบดแลโครงการวจยทไดรบทนรฐบาลเพอปกปองอาสาสมคร


สมาชกวฒสภา Edward M. Kenedy จงจดประชาพจารณรางกฎหมายเพอปกปองอาสาสมครหลายฉบบ โดยค านงการวจยซฟลสททสกย ประเดนการทดลองในนกโทษ เดก และหญงยากจน และประเดนอน ๆ ตามค าแนะน าของกรรมการเฉพาะกจทสกย ( the Tuskegee Syphilis Study Ad Hoc Panel) ซงมรางกฏหมายฉบบหนงทเสนอใหตง National Human Experimentation Board เพอก ากบดแลการวจยในมนษย แตไมส าเรจ Kenedy จงรางกฏหมายอกฉบบหนงซงกลายเปน National Research Act ในเวลาตอมา

ผลการด าเนนการดงกลาวท าใหรฐบาลสหรฐฯ ผานขอบงคบของ DHEW ซงตพมพใน Federal Register May 30, 1974 ระบใหการวจยในมนษยตองผานการอนมตของ Institutional Review Board (IRB) และรายละเอยดอน ๆ และใน July, 1974 วฒสภากผานกฎหมายวจยของชาต (National Research Act) ซงก าหนดใหมคณะกรรมาธการ (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) ไปศกษาและรายงานสรปเกยวกบจรยธรรมการวจยในมนษย และเสนอรายงานในป ค.ศ.1979 เรยกวา BELMONT REPORT: Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research หรอเรยกสน ๆ วา Belmont report สรปไว 3 สวน สวนแรกแสดงเสนแยกระหวางวจยและการปฏบตงาน สวนสองแสดงจรยธรรมการวจยพนฐาน 3 ขอ ไดแก respect for persons, beneficence และ justice สวนสาม แสดงการประยกตใช หลกจรยธรรมพนฐานนไดมการน าไปใชอยางแพรหลายทวโลก และภายใตกฎหมายวจยของชาต นบงคบใหโครงการวจยทไดรบทนจาก Department of Health, Education and Welfare (DHEW) ตองผานการพจารณาจาก IRB และทส าคญทสดจากการทกฎหมายวจยของชาตก าหนดใหน าระเบยบขอบงคบการวจยมาประมวลเปนกฎหมาย (codified) จงท าให DHEW ปรบระเบยบและแนวทางทท ามากอนหนาน ผนวกกบ Nuremberg Code และ Declaration of Helsinki ไปเปน Subpart A ของ กฎหมายการปกปองอาสาสมครทเขารวมวจยดายชวการแพทยและพฤตกรรม (Regulations for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) และเผยแพรในป ค.ศ. 1974 เรยกกฎหมายนวา 45CFR46 ซงมการปรบปรงใน ในป ค.ศ.1981 ใหสอดคลองกบ Belmont report และรายงานอน ๆ ของคณะกรรมาธการ โดยเพม Subpart B การปกปองหญงมครรภ การผสมเทยมในหลอดแกว และทารกในครรภ ในป ค.ศ.1975, เพม Subpart C การปกปองนกโทษ ในป ค.ศ.1978 และ เพม Subpart D การปกปองเดก ในป ค.ศ.1983 ปจจบนเปนฉบบปรบปรง ค.ศ.2001 ซงมหาวทยาลยและสถาบนวจยในสหรฐฯ องกฎหมายนทงสนในการพจารณาโครงการวจยดานจรยธรรม


ในป ค.ศ.1978 มการแตงตงคณะกรรมาธการทช อวา President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research (President's Commission) เพอวเคราะหระเบยบขอบงคบในการปกปองอาสาสมครทใชอยในสหรฐอเมรกาและประเดนปญหาการน าไปใช คณะกรรมาธการรายงานฉบบแรกเมอ ค.ศ.1981 และเสนอแนะใหหนวยงานรฐทกแหงด าเนนการ และตามกตกาหากหนวยงานใดจดท าตองตพมพใน Federal Register เพอใหไดขอคดเหนจากสาธารณะกอนน าไปประกาศใช ซง DHHS ในฐานะตวแทนของทกหนวยงานจงตพมพใน Federal Register ฉบบ March 29, 1982 (47 FR 13262-13305) ปตอมา ประธาน FCCSET แตงตงกรรมการเฉพาะกจ ภายใตการปรกษาของ Office of Science and Technology Policy วเคราะหความเหนจากสาธารณะ และสรปวา ประธานาธบดควรด าเนนการใหทกหนวยงานของรฐน า 45 CFR 46 subpart A ของ DHHS ไปเปนระเบยบกลาง (common core) ในการปกปองอาสาสมคร และไดเสนอแมแบบโดยอง 45 CFR 46 ไวใน Federal Register Volume 56 No 117 Tuesday June 18, 1991 หนา 28012 เปนตนไป เปนผลใหหนวยงานรฐ 16 หนวยงานน าแมแบบไปปรบใชในขอบงคบของหนวยและเพมเตมตามเหมาะสม จงเรยกวาแมแบบนวา “Common rule” เชน FDA น าไปปรบใชเปน 21 CFR 50 กระทรวงกลาโหมปรบใชเปน 32 CFR 219

กฏหมาย ขอบงคบ และแนวทาง อน ๆ ทเกยวของ ในป ค.ศ. 1996 วฒสภาผานกฎหมาย Health Insurance Portability and Accountability Act

(HIPAA) ซงก าหนดใหรฐมนตรสาธารณสขก าหนดกฎเกณฑในการปกปองขอมลสขภาพของผรบบรการ จงเกด privacy rule ในปตอมาวาดวยการใชและการเปดเผยของมลสขภาพของผรบบรการส าหรบการวจย.

การก ากบดแล ในป ค.ศ.1972 ขาวการวจยทผดจรยธรรมซงเปนโครงการวจยของสาธารณสขสหรฐฯ โดยการ

สงเกตการด าเนนโรคซฟลสททสกย มลรฐอะแลบามา และไมไดใหยารกษา แพรสประชาชนสหรฐฯ จนประธานาธบดคลนตนออกมาขอโทษและรฐบาลเยยวยาผเสยหาย จากกรณดงกลาว คณะกรรมการเฉพาะกจของ DHEW จงเสนอวฒสภาใหตงหนวยงานถาวรเพอก ากบดแลจรยธรรมการวจยในมนษยทไดรบทนสนบสนนจากรฐ ผอ านวยการ NIH จงกอตง the Office for Protection from Research Risks (OPRR) ในปดงกลาว(13) อยในส านกงานผอ านวยการ ตอมาเกดกรณเสยชวตของอาสาสมครวจย Jesse Gelsinger ในป ค.ศ. 1999, DHHS จงตองยกระดบการดแลระบบปกปองอาสาสมครโดย


ยกระดบ OPRR ใต NIH ไปสงกด DHHSและเปลยนชอเปน Office for Human Research Protection (OHRP) ในป ค.ศ.2000

OHRP OHRP น าในดานการปกปองสทธ สวสดภาพ และความเปนอยทดของอาสาสมครทเขารวมการ

วจยของ DHHS หรอไดรบการสนบสนนจาก DHHS โดยการใหแนวทาง การศกษา ท าความเขาใจเกยวกบระเบยบขอบงคบ ก ากบดแล และใหค าแนะน าเกยวกบประเดนจรยธรรมการวจย ทงน มอ านาจตามระบใน 45 CFR 46 ซงใหสถาบนวจยทรบทนจากรฐบาลตองท า federal wide assurance วาจะปฏบตตาม 45 CFR 46 และการตรวจเยยมกใช 45 CFR 46 เปนเกณฑ

การตรวจเยยม OHRP เปดรบขอรองเรยนจากอาสาสมครหรอบคคลในครอบครวอาสาสมคร โดยอาจไมเปดเผย

ชอกได เมอมขอรองเรยนเกยวกบการวจยทเกยวของกบมนษยในสถาบนใด ๆ วาไมถกตองตามกฎ OHRP จะสงหนงสอแจงไปยงผรบผดชอบของสถาบนถงเรองรองเรยน และใหสถาบนสอบสวนกรณดงกลาวและถาพบการไมปฏบตตามขอก าหนดกใหสถาบนเสนอแผนการปรบปรง (corrective action)(18) มนอยรายท OHRP ขอใหสถาบนหยดพกการวจยเนองจากพบอนตรายรายแรงเกดขนกบอาสาสมคร ผลงานทเปนททราบกนดไดแก การหยดพกการวจยทงหมดของมหาวทยาลย Johns Hopkins กรณอาสาสมคร Ellen Roch ใน Asthma study เสยชวต และการพกการวจยเกยวกบมาตรการลางมอเพอลดอบตการณการตดเชอในโรงพยาบาล (19)

OHRP อาจสมตรวจเยยมสถาบนเพอดการท างานของ IRB แมไมมขอรองเรยนกตามโดยอาศยเกณฑ 5 ขอ ไดแก (ก) จ านวนโครงการวจยทไดรบทนจาก DHHS, (ข) สงรายงานตามขอก าหนดนอยไป (ค) ความจ าเปนทตองประเมนการด าเนนการตามแผนการแกไขในกรณทใหแกไข (ง) สถานทตง (จ) สถานภาพการรบรองคณภาพโดยองคกรใด ๆ (ฉ) สถานภาพการไดรบการตรวจเยยม ตรวจตรา โดยหนวยงาน เชน FDA หรอการเขารวมโครงการพฒนาคณภาพของ OHRP

การรบรองคณภาพ OHRP ให IRB ของสถาบนทไดรบการสนบสนนจาก DHHS ลงทะเบยนและขอรบ Federal wide

assurance (FWA) ซงจะแสดงวาสถาบนนน ๆ ไปด าเนนการตามขอก าหนดใน 45 CFR 46 และ OHRP จะทบทวนขอมลทสถาบนใหมาวาสถาบนมความพรอมและการด าเนนการเพยงพอในการทอนมต FWA ใหหรอไม


การจดการศกษา OHRP ด าเนนการในการใหการศกษาดงน 1. จดหรอประสานงานจดประชมสมมนาเกยวกบการปกปองอาสาสมคร 2. พฒนาและด าเนนการกจกรรมคณภาพเกยวกบการปกปองอาสาสมคร ในเรองน OHRP ม QA

self assessment tool ใหสถบนกรอกเพอประเมนตนเอง และสามารถขอค าปรกษาจาก OHRP ได

3. สงเสรมความรวมมอระหวางกลมภายนอกและ consortia เพอพฒนากระบวนการปกปองอาสาสมคร

4. ใหรายละเอยดและแนวทางปฏบตหากมค าถามเกยวกบประเดนจรยธรรมในการปกปองอาสาสมคร

5. ใหความชวยเหลอทางเทคนคกบสถาบนทท าการวจยในคนทสงกดหรอไดรบการสนบสนนจาก DHHS และ

6. รกษา แจงเวยน และปรบปรงเอกสารแนวทางปฏบต

NBAC แมวาสหรฐฯ จะม 45CFR46 เปนหลกในการปกปองอาสาสมคร แตประเดนจรยธรรมวจยตาง ๆ ก

เกดเปนระยะ ๆ เพราะความกาวหนาทางวจยเปนไปอยางรวดเรว ดงนนจงเกด National Bioethics Advisory Commission (NBAC) ขนเพอเสนอแนะประเดนจรยธรรมและการพจารณาตอประธานาธบด และไดตพมพเผยแพรผลงานมาตงแตป ค.ศ.1995 ในปจจบนถกยบ และตง “Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues” มาแทน(20)

แผนภาพหนาตอไป สรปววฒนาการจรยธรรมการวจยในมนษยขององคการสากล และของสหรฐอเมรกา (รวบรวมโดยผเขยน)

การปกปองอาสาสมครวจยในประเทศแคนาดา

เรมจากป ค.ศ.1997 ทวงการวชาการ 3 หนวยงาน ไดแก Social Sciences and Humanities Research Council (SSHRC), Medical Research Council, และ the Natural Sciences and Engineering Research Council (NSERC) รวมกนออกระเบยบขอบงคบ ชอ Tri-Council Policy


Statement on Ethics in Human Research (TCPS) และก าหนดใหมหาวทยาลยและสถาบนวจยสขภาพในแคนาดาน าไปใชในป ค.ศ.1999 พรอมทงตดตามความกาวหนาโดยแตงตงคณะท างาน Inter-Agency Panel on Research Ethics (PRE) ซงตอมามการปรบปรงเปนระยะ ๆ แตหากเปน clinical trials ตององกฎหมายเพมเตม คอ clinical trial regulations เชน ICH GCP(21)

การตดตามการด าเนนงานของ REB ท าโดยการแวะเยยมของคณะท างาน (task force) ของ National Council on Ethics in Human Research (NCEHR) เรมป ค.ศ.1999 และจากการแวะเยยมหนวยงานตาง ๆ กสรปขอเสนอแนะวาควรมหนวยงานก ากบดแลระดบชาตข น อยางไรกตาม เพงน า Public Assurance System(22) ทดแลโดย Tri-Council Panel on Research Ethics (PRE) มาใช วธท ใชคอดรายงานประจ าปและตรวจเยยมเพอประกนคณภาพ REB(23) โดยภาพรวมแลวการก ากบดแลแบบ OHRP นนยงไมม (24)

การปกปองอาสาสมครวจยในประเทศออสเตรเลย ในออสเตรเลยมการใหทนวจยทางการแพทยโดยม National Health and Medical Research

Council (NHMRC) เปนผด าเนนการ ในป ค.ศ. 1966 NHMRC ออกระเบยบ “Statement on Human Experimentation” โดยอง Declaration of Helsinki ตอมาปรบปรงตามค าแนะน าของ Ethics in Clinical Research Subcommittee ทแตงตงข น บงคบใชกบการวจยทงทางการแพทย สงคมศาสตร และพฤตกรรมศาสตร ในเดอนตลาคม 1982, NHMRC แตงตง Medical Research Ethics Committee เพอใหค าแนะน าดานจรยธรรมการวจยในมนษย และประสานงานรวบรวมขอคดเหนจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย (Institutional Ethics Committees, IECs) พรอมทงตอบขอสงสยตาง ๆ

จากการท NHMRC ใหทนโครงการวจยกตองผาน IEC จงท าใหปจจบนมมากกวา 220 IECs ซงในออสเตรเลยใชชอวา Human research ethics Committee (HREC)

ออสเตรเลยออกกฎหมายการวจย เรยกวา The National Health and Medical Research Council Act 1992 ในกฏหมายใหแตงตง CEO ซงหนงในหนาทคอออก "Guidelines for the conduct of medical research involving humans". โดยอาศยคณะกรรมการ Australian Health Ethics Committee (AHEC) ซงตอมาไดตพมพแนวทางปฏบตช อวา National Statement on Ethical Conduct in Research involving Humans ในป 1999 และปรบปรงในป 2007 ปจจบนดเหมอนวา AHEC ท างานคลาย OHRP ในการใหแนวทางตาง ๆ (25) นอกจากแนวทางปฏบตฉบบนแลว ออสเตรเลยยงม Privacy Act 1988 ซงควบคมการใชขอมลสขภาพในการวจยคลายของสหรฐอกดวย


การก ากบดแล HREC เปนหนาทของสถาบนตนสงกด และตองเสนอรายงานประจ าปใหกบ NHMRC หากมขอรองเรยน ใหรองไปทสถาบนตนสงกดซงจะด าเนนการตามระเบยบขอบงคบของแตละสถาบน National Statement on Ethical Conduct in Human Research (2007) และ the Australian Code for the Responsible Conduct of Research. (26) แตออสเตรเลยกยงไมมระบบรบรองคณภาพของ HREC เหมอนของสหรฐอเมรกา และการ audit site เปนหนาทของ HREC

การด าเนนการดานจรยธรรมการวจยในประเทศไทย ประเทศไทยยงไมมกฏหมายเกยวกบการทดลองในมนษย แตอาศย ขอบงคบแพทยสภาวาดวย

การรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม เชน ฉบบ พ.ศ. ๒๕๔๙ ในหมวด ๙ การศกษาวจยและการทดลองในมนษย ขอ ๔๗ ผประกอบวชาชพเวชกรรมผท าการศกษาวจยและการทดลองในมนษยตองไดรบความยนยอมจากผถกทดลอง และตองพรอมทจะปองกนผถกทดลองจากอนตรายทเกดขนจากการทดลองนน, ขอ ๔๘ ผประกอบวชาชพเวชกรรมตองปฏบตตอผถกทดลองเชนเดยวกบการปฏบตตอผปวยในการประกอบวชาชพเวชกรรมตาม หมวด ๔ โดยอนโลม, ขอ ๔๙ ผประกอบวชาชพเวชกรรมตองรบผดชอบตออนตรายหรอผลเสยหาย เนองจากการทดลองทบงเกดตอผถกทดลองอนมใชความผดของผถกทดลองเอง, ขอ ๕๐ ผประกอบวชาชพเวชกรรมผท าการหรอรวมท าการศกษาวจยหรอการทดลองในมนษย สามารถท าการวจยไดเฉพาะเมอโครงการศกษาวจยหรอการทดลองดงกลาว ไดรบการพจารณาเหนชอบจากคณะกรรมการดานจรยธรรมทเกยวของแลวเทานน, ขอ ๕๑ ผประกอบวชาชพเวชกรรมผท าการหรอรวมท าการศกษาวจยหรอการทดลองในมนษยจะตองปฏบตตามแนวทางจรยธรรมของการศกษาวจย และการทดลองในมนษยและจรรยาบรรณของนกวจย

ในป พ.ศ.2551 มการออก พระราชบญญตสขภาพจต ซงระบวา มาตรา ๒๐ การวจยใด ๆ ทกระท าตอผปวยจะกระท าไดตอเมอไดรบความยนยอมเปนหนงสอ

จากผปวย และตองผานความเหนชอบของคณะกรรมการทด าเนนการเกยวกบจรยธรรมการวจยในคนของหนวยงานทเกยวของ และใหน าความในมาตรา ๒๑ วรรคสาม มาใชบงคบกบการใหความยนยอมโดยอนโลม

ความยนยอมตามวรรคหนงผปวยจะเพกถอนเสยเมอใดกได มาตรา ๒๑ การบ าบดรกษา... ในการบ าบดรกษา รายละเอยดและประโยชนของการบ าบดรกษาและไดรบความยนยอมจาก

ผปวยเวนแตเปนผปวยตามมาตรา ๒๒ ถาตองรบผปวยไวในสถานพยาบาลของรฐ...


ในกรณทผปวยมอายไมถงสบแปดปบรบรณ หรอขาดความสามารถในการตดสนใจใหความยนยอมรบการบ าบดรกษา ใหคสมรส ผบพการ ผสบสนดาน ผปกครอง ผพทกษ ผอนบาล หรอผซงปกครองดแลบคคลนน แลวแตกรณ เปนผใหความยนยอมตามวรรคสองแทน

หนงสอใหความยนยอมตามวรรคสองและวรรคสาม ใหเปนไปตามแบบทคณะกรรมการก าหนดโดยประกาศในราชกจจานเบกษา

และยงม “ค าประกาศสทธของผปวย” 10 ขอ ซงแพทยสภารวมกบคณะกรรมการควบคมการประกอบโรคศลปะ สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา ลงนามเหนชอบเมอวนท 16 เมษายน 2541

ในความพยายามทจะใหนกวจยตระหนกถงจรยธรรมการวจยและยกระดบคณภาพใหสอดคลองกบเกณฑสากล กระทรวงสาธารณสข และคณะแพทยศาสตรของรฐ 9 คณะ ไดมการประชมสมมนาขนทคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยหลายครง และรวมกนจดตงเปน “ชมรมจรยธรรมการวจยในคนในประเทศไทย (FERCIT, Forum for Ethical Review Committees in Thailand)” เมอ 26 เมษายน 2543 เพอท าหนาทก าหนดแผนงานสงเสรมจรยธรรมการวจยในคน และไดจดตงคณะท างานขน เพอรางหลกเกณฑแนวทางการท าวจยในคนเพอเปนแนวทางปฏบตระดบชาต โดยไดน าเอาแนวทางการท าวจยตามประกาศ Declaration of Helsinki ของแพทยสมาคมโลก แนวทางการด าเนนการส าหรบคณะกรรมการดานจรยธรรมขององคการอนามยโลก สภาองคกรนานาชาตดานวทยาศาสตรการแพทย (Council for International Organizations of Medical Science, CIOMS) แนวทางจรยธรรมการวจยทเกยวของกบคนของประเทศแคนาดา (Ethical Conduct for Research Involving Humans) และอนๆ มาประกอบการราง และมการประชมระดบชาตเพอรบฟงขอคดเหนจากผเกยวของจนไดตพมพ "แนวทางจรยธรรมการท าวจยในคนแหงชาต" พ.ศ. 2545 ขน(27) ชมรมฯ ไดจดการฝกอบรมจรยธรรมการวจยขนครงแรกทคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน และตอมาไดจดตามสถาบนตาง ๆ ทวทกภาคโดยมงหวงใหความรแกนกวจยในเรองนอยางตอเนอง

ความพยายามทจะใหมกฎหมายเกยวกบการวจยในคนในประเทศไทยมมานานโดยกระรวงสาธารณสขไดด าเนนการยกรางพระราชบญญตการทดลองตอมนษย พ.ศ..... และเสนอตอคณะรฐมนตรครงแรกเมอ พ.ศ. 2528 และไดมการปรบแกไขหลายครง จนถง พ.ศ. 2539 รางพระราชบญญตดงกลาวไดตกไปเนองจากการยบสภา ตอมากรมการแพทย โดยส านกงานเลขานการคณะกรรมการการศกษาวจยในคน กระทรวงสาธารณสข ไดแตงตงคณะกรรมการและคณะอนกรรมการพฒนากฎหมายเกยวกบการทดลองในมนษย ด าเนนการยกรางพระราชบญญตการวจยในมนษย ข น


อกครง ลาสด ในป พ.ศ. 2550 กระทรวงสาธารณสขไดน าราง “พ.ร.บ.การวจยทเกยวของกบมนษย” ข นและขอรบฟงความคดเหนจากผเกยวของเพอจะน าไปเสนอรฐบาลออกเปนกฎหมายบงคบใชตอไป(c)

ในป พ.ศ. 2550 มการจดตงส านกงานคณะกรรมการรวมพจารณาจรยธรรมการวจยในคนของประเทศไทย ขนโดยความรวมมอระหวางกระทรวงสาธารณสข คณะแพทยศาสตร และสถาบนทมการวจยในมนษย โดยมวตถประสงค “เพอพจารณาโครงการวจยทเปนพหสถาบน เพอใหโครงการวจยท เกยวของกบหลายสถาบนสามารถเรมอยางรวดเรวและมประสทธภาพ ไมซ าซอนสนเปลองทรพยากร รวมทงพฒนาศกยภาพกระบวนการพจารณาการท าวจยในคน ใหมมาตรฐานสากลเปนทยอมรบจากหนวยงานตางๆ ทงในและตางประเทศ” ส านกงานฯประกอบดวย คณะกรรมการบรหารและคณะกรรมการพจารณาจรยธรรม ซงไดรบการคดเลอกและเสนอชอมาจากหนวยงาน/สถาบนทรวมมอจดตงส านกงานคณะกรรมการรวมฯ โดยจะเกดประโยชนคอ

1. ชวยลดขนตอนและการสญเสยทรพยากร โครงการวจยทเกยวของกบหลายสถาบน (Multi center) ปกตตองยนโครงการตอคณะกรรมการพจารณางานวจยแตละสถาบนพจารณา และแตละสถาบนมข นตอนและวธการปฏบตและมาตรฐานทแตกตางกน จงท าใหเกดความสนเปลองทรพยากรจ านวนมากและท าใหผสนบสนนการวจยอาจไปใชบรการจากประเทศอนทมการด าเนนการทมประสทธภาพกวา การทมคณะกรรมการรวมพจารณาจรยธรรมฯน จะสามารถยนระยะเวลาทใชในการอนมตโครงการได ท าใหประเทศไทยมโอกาสดงดดทนวจยเขามาในประเทศไดมากขน

2. ระดบสถาบนวจย ไดรบการพจารณาสกระบวนการพจารณาสระดบมาตรฐาน สากล เนองจากคณะกรรมการรวมพจารณาจรยธรรมฯประกอบดวย คณะกรรมการจรยธรรม จากสถาบนตางๆ ทถกคดเลอกและเสนอชอมาเปนกรรมการกลาง บคคลเหลานจะไดรบการพฒนา เพอใหสามารถพจารณาในมาตรฐานระดบสากลรวมกน และจะสามารถรบพจารณางานวจยอนๆ ทเขาสสถาบนโดยตรงและ/หรอโครงการทมใช หลายสถาบนเพมขน โดยทางสถาบน ยงไดรบคาธรรมเนยมในการพจารณาโครงการวจยตามทก าหนดไวเดม อนง หากคณะกรรมการจรยธรรมของสถาบนมกรณสงสยใดๆ ในระหวางการพจารณาหรอ ภายหลงการพจารณาของคณะกรรมการรวมฯ ทางคณะกรรมการจรยธรรมของสถาบนยงมสทธในการขอดรายละเอยดและสามารถรองขอพจารณาโครงการนนๆเองไดตามสมควร

c คดลอกจากค ากลาวรายงานของเลขานการคณะกรรมการพจารณาการศกษาวจยในคน (นายแพทยปกรณ ศรยง) ในพธเปดการสมมนา “รางพระราชบญญตการวจยในมนษย พ.ศ....” วนท 24 กรกฎาคม 2550 ณ หองประชมเชยงดาว ชน 3 โรงแรมเซนทรลดวงตะวน จงหวดเชยงใหม


3. สรางแรงจงใจใหแกผสนบสนน ( Sponsor ) เนองจากในการยนโครงการผานคณะกรรมการรวมพจารณาจรยธรรมการวจยในคนของประเทศไทยจะประหยดเวลาและคาใชจายไดมาก ผสนบสนนสามารถเรมโครงการไดเรวแขงขนกบนานาประเทศได

4. สรางโอกาสใหกบนกวจยไทย การจดตงส านกงานคณะกรรมการรวมฯ ดงกลาวจะเนนการพจารณางานวจยทเปนพหสถาบน หากงานวจยนน ๆ ผานการพจารณาอนมตสามารถเพมงานวจย ใหกบสถาบนทเปนสมาชกของส านกงานคณะกรรมการฯ ซงเนนการดงงานวจยจากตางประเทศเขามาสรางมลคาเพมตางๆในประเทศ ดงนนจงจะตองมมาตรฐาน สากลทเปนทยอมรบ จะท าใหนกวจยไดพฒนามาตรฐานการปฏบตงานใหเปนสากลมากขน และเมอไดมาตรฐานสากลกจะมงานวจยตางๆเพมเขามาอยางตอเนอง นอกจากนยงเปนการสรางโอกาสใหกบผปวย การทมส านกงานคณะกรรมการรวมฯจะมงานวจยใหมๆเขามามากขน ผปวยทเขารวมโครงการจะไดรบสทธในการเขารวมโครงการ และสทธพเศษในการใชยาทจะคนพบใหมโดยรวดเรว และมโอกาสหรอมทางเลอกในการรกษาเพมขน

(คดลอกจาก www.jrecthai.org เมอวนท 16 พฤษภาคม พ.ศ.2550)

ทงน ส านกงานรบพจารณาเฉพาะโครงการทดลองยาทเปนพหสถาบนเทานน (Multi-centered Clinical Trial)

อยางไรกตาม ในป พ.ศ.2554 สภาวจยแหงชาตมนโยบายก ากบดแลมาตรฐานการวจย จงใหการสนบสนนงบประมาณและสถานทแก JREC ซงตอมาไดเปลยนชอเปน Central Research Ethics Committee (CREC) และมการรวมลงนามขอตกลงความรวมมอกบ 22 สถาบน

ในสวนของการเรมมคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในไทยนน ศาสตราจารยนายแพทยกอสน อมาตยกล(28) บนทกไววา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม นาจะเปนแหงแรกในประเทศทแตงตงคณะกรรมการ ขน ในป พ.ศ. 2510 ดวยมการวจยรวมกบมหาวทยาลยเซนตหลยส สหรฐอเมรกา ผานทางศนยวจยโลหตวทยาและทโภชนาการ (Anemia and Malnutrition Center, MALAN) สงกดคณะแพทยศาสตร ซงเปนชอในขณะนน (ปจจบนคอสถาบนวจยวทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยเชยงใหม, Research Institute for Health Science, RIHES [ผเขยน]) ทงนเนองจาก “สถาบนสาธารณสขของอเมรกาจะไมใหทนหากโครงการวจยในผปวยไมผานการกลนกรอง” จากการคนค าสงแตงตงกรรมการของคณะแพทยศาสตร พบวา การแตงตงคณะกรรมการเกดขนเมอ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2518 ในชอ “คณะกรรมการพทกษสทธ, สวสดภาพ และปองกนภยนตรายผถกวจย (Human Experimentation Committee)” ตอมา คณะกรรมการฯ ไดเปลยนชอเปน กรรมการจรยธรรมการวจย (Research Ethics Committee, REC) เพอใหสอดคลองกบสากลและมมาตรฐาน


ปฏบตงานในปจจบน ส าหรบคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยอน ๆ หรอคณะทางวทยาศาสตรสขภาพสถาบนอน ๆ และกระทรวงสาธารณสขกมคณะกรรมการฯ กใชชอคณะกรรมการจรยธรรมการวจยเชนเดยวกน

ปจจบนหลายประเทศมเกณฑจรยธรรมการวจยของชาตและถอเปนสากลแลววาการวจยทเกยวของกบมนษยจะด าเนนการไดกตอเมอมการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมแลวเทาน น วารสารทางวทยาศาสตรหลายฉบบจะรบเรองตพมพกตอเมอผนพนธยนยนวาไดผานการอนมตแลว ในขณะเดยวกน การสรางมาตรฐานของการพจารณาเชงจรยธรรมกมความจ าเปนอยางยง จงตองมการฝกอบรมคณะกรรมการอยอยางตอเนอง การแตงตงกรรมการฯ และการพจารณากตองสอดคลองกบแนวทางสากล เชน WHO- Operational Guidelines for Ethical Committees that Review Biomedical Research ค.ศ.2000(29) นอกจากนน ยงมระบบประกนคณภาพการพจารณาเชงจรยธรรมของ Office for Human Research Protections (OHRP), Strategic Initiative for Development Capacity of Ethical Review (SIDCER) และ การรบรองมาตรฐานของ Association for the Accreditation of Human Research Protection Program (AAHRPP) ในสหรฐอเมรกา ดงนนจงมความจ าเปนทจะตองพฒนาระบบพจารณาเชงจรยธรรมการวจยในคณะแพทยศาสตรอยางตอเนอง เพอการวจยทม คณภาพ ถกตองตามหลกจรยธรรม และเปนสากล และเปนทนายนดทคณะกรรมการจรยธรรมในมหาวทยาลยและสถาบนในประเทศไทยกวา 10 แหง ไดรบการรบรอง (recognition) จาก SIDCER/FERCAP

25 บทท 2. การวจยและหลกจรยธรรมการวจยในมนษย

บทท 2

การวจยและหลกจรยธรรมการวจยในมนษย วจยหรอไมใชวจย

เมอตองการประยกตหลกจรยธรรมเขากบการวจย ค าถามทแพทย พยาบาล หรอบคลากรวชาชพอน หลายคนฯ ถามบอย ๆ กคอวา ทเขาก าลงปฏบตหรอก าลงจะปฏบต เปน “วจย (research)” หรอไม นยามของ “วจย” คอ

“Research means a systematic investigation, including research development, testing and evaluation, designed to develop or contribute to generalizable knowledge.”…45CFR46 §46.102(d)

“the term ‘research’ designates an activity designed to test an hypothesis, permit conclusions to be drawn, and thereby to develop or contribute to generalizable knowledge (expressed, for example, in theories, principles, and statements of relationships). Research is usually described in a formal protocol that sets forth an objective and a set of procedures designed to reach that objective.” …Belmont Report

จะเหนวา “การวจย” นนหมายถงกจกรรมทออกแบบอยางเปนระบบเพอทดสอบสมมตฐานและ

ไดมาซงองคความรใชไดทวไป ไมใชใชไดเฉพาะกบกลมทดลองกลมนน ๆ ในความเหนของผเขยน การวจยเรมตนทมค าถามเกดขนกอน ตามดวยการออกแบบอยางเปน

ระบบเพอใหไดขอสรปทตอบค าถามนนแลวค าตอบทไดคอองคความรซงจะเผยแพรในวงกวาง กจกรรมทออกแบบอยางเปนระบบ ประกอบดวย

(1) การตงสมมตฐานหรอวตถประสงคของการวจย, (2) การคนควาหาความรเดมทมอยเพอใหแนใจวางานวจยทจะด าเนนการนนไมไดซ ากบงานท

ผอ นเคยท ามาแลว หรอถาซ าจะแสดงสงทเหนอกวาหรอใหมกวา, (3) เหตผลทตองท าวจย, (4) รปแบบวจยทสอดคลองกบวตถประสงค เพอใหค าตอบเชอถอได เชน แบบ Cross-

sectional, Cohort, Case-control, หรอ Experimental (เชน double blinded, randomized controlled trial) เปนตน


(5) วธวจย และเครองมอ รวมถงแบบสอบถาม แบบสมภาษณ ทจะใช ตองเปนวธวจยหรอเครองมอทเปนทยอมรบ หรอดดแปลงจากทเผยแพรแลว เพอใหผลการวจยทท าซ าไดและเชอถอได

(6) ระยะเวลาและตารางเวลาทด าเนนการ (7) วธวเคราะหขอมลทางสถต จะตองระบวธสถตท สอดคลองกบชนดขอมลทจะวเคราะห

จะเหนไดวา เมอมค าถามวจยเกดขน จะตามดวยกจกรรมตาง ๆ ทออกแบบอยางเปนระบบ

เสรจแลวจงเรมด าเนนการ กจกรรมตาง ๆ จะเขยนไวเปนเอกสารซงเรยกวา “โครงการวจย (protocol)” หรอเมอน าเอกสารนไปจดรปแบบเพอเสนอขอรบทน กเรยกวา “ขอเสนอโครงการวจย (research proposal)” เมอท าการวจยตามโครงการวจยเสรจแลว จะไดค าตอบซงตอบค าถามวจยหรอวตถประสงคการวจย และค าตอบทไดเปนองคความรทเผยแพรและน าไปใชไดในวงกวาง ไมจ าเพาะเฉพาะกลมตวอยางทศกษา

การวจยกบการทดลองยงมความหมายตางกน หากแพทยตองการ “ทดลอง” บางอยาง ไมได

หมายความวา แพทยก าลงท า “วจย” เสมอไป ในบางครงแพทยใหยารกษาควบคไปกบการประเมนประสทธผลและความปลอดภยและสงสยวาจะตองพจารณาในแงจรยธรรมการวจยหรอไม ค าตอบ คอ กจกรรมใดทมสวนหนงเปนวจยกตองขออนญาตจากกรรมการจรยธรรมการวจยโดยไมตองสงสย แตโครงการบางประเภทอาจขอละเวนจากการพจารณาดานจรยธรรม (exemption) ไดหากสถาบนหรอหนวยงานก าหนดไวในระเบยบหรอประกาศ เชน ใน 45CFR46 ละเวนใหโครงการประเมนทางศกษา เปนตน

การจ าแนกงานอนออกจากงานวจย

“งานปฏบต (practice)” Belmont report จ าแนกการวจยออกจากงานปฏบต วา

“the term ‘practice’ refers to interventions that are designed solely to enhance the well-being of an individual patient or client and that have a reasonable expectation of success. The purpose of medical or behavioral practice is to provide diagnosis, preventive treatment or therapy to particular individuals”


จะเหนไดชดวา งานปฏบตซงหมายรวมถงเวชปฏบตหรอพฤตกรรมบ าบด กระท าโดยมเจตนาทงสนเพอใหผปวยหรอบคคลบรรเทาหรอหายจากความเจบปวยทเปนอย ไมวาจะโดยใหการวนจฉย ปองกน หรอรกษาแกบคคลนน ๆ

สวนการจ าแนกงานวจยสาธารณสข ออกจากงานบรการทางสาธารณสข เชน การเฝาระวงโรค (surveillance), การสอบสวนโรค การประเมนโครงการ นน CDC(30) ใหดท (๑) เจตนาหลกของกจกรรม (๒) ผไดรบผลประโยชนจากกจกรรม (๓) ขอบเขตของขอมลทเกบรวบรวม กลาวคอ

ถอวาเปนวจย ถากจกรรมมเจตนาหลกเพอไดมาซงองคความรอนจะน าไปพฒนาการใหบรการสาธารณสข ประโยชนทเกดจากโครงการอาจเกดกบอาสาสมครทเขารวมโครงการหรอไมกได แตทแน ๆ คอประโยชนมกเกดกบสงคมโดยรวม และขอมลทเกบรวมรวมมมากเกนความจ าเปนในกจกรรมทใหบรการ องคความรในทนหมายถงขอมลใหมซงน าไปใชไดหรอเผยแพรไดกวางขวางกวาขอบเขตประชากรทศกษา

ถอวาเปนบรการ หากมเจตนาหลกเพอทจะบงช และควบคมปญหาสขภาพ หรอเพอพฒนาโครงการ ประเมนโครงการ หรอบรการสาธารณสข โดยประโยชนจากกจกรรมสวนใหญหรอทงหมดตกอยกบกลมบคคลหรอชมชนทเขาไปท ากจกรรม ขอมลทเกบรวบรวมมความจ าเปนตอวตถประสงคขางตน (ไมเกบเกนความจ าเปนเพอเอาไปใชวจย) ความรทไดไมเกนขอบเขตของกจกรรม และกจกรรมตองไมมการแทรกแซง (intervention)

หากเปนชดโครงการ และโครงการหนงในชดโครงการจดวาเปนวจย ใหถอวาทงชดโครงการเปน

งานวจย หากเสรจสนโครงการทไมใชวจยแลว ประสงคจะวเคราะหขอมลทบงชตวบคคลไดเพอหาองค

ความร ใหถอวาเปนวจย การด าเนนงานภายใตกฎระเบยบ หนาทตามกฎหมายบญญต ถอวาไมใชการวจย อยางไรกตาม

การจ าแนกโครงการวจยออกจากงานทไมใชวจยอาจไมใชเรองงาย ผบรหารอาจตองขอดวตถประสงคและรายละเอยดของโครงงานเพอประกอบการตดสนใจ

กรณศกษา

อตราการตดเชอในกระแสโลหตของผปวยทอยใน ICU หลงไดรบการใสสายสวน (catheter) มตวเลขทสงและท าใหผปวยเสยชวตและระบบสขภาพใชเงนจ านวนมาก

แพทยทานหนงจงจดท าโครงการขนเพอลดอตราการตดเชอ วธการคอสงเสรมการใชมาตรการ 5 ชนด เชน การลางมอ ซงมาตรการดงกลาวเปนมาตรการทแนะน าใหใชโดยกระทรวงสาธารณสข มการจดอบรมใหแพทยและบคลากรทางการแพทย แพทยทรบผดชอบควบคมการตดเชอโรงพยาบาลแตละแหงรวบรวมขอมลผปวยจาก ICU และสงใหผวจยวเคราะหขอมล ผวจยยงเกบขอมลจากโรงพยาบาลอนทเปนขอมลท


โรงพยาบาลเปดเผยตอสาธารณะ ผลการวเคราะหพบวาอตราการตดเชอในผปวยลดลงอยางเหนไดชดและเหลออยในระดบต ามาก

เมอตพมพในวารสารเพอเผยแพร มผรองเรยนหนวยงานกลางทก ากบดแลจรยธรรมการวจยวาละเมดขอบงคบดานจรยธรรมการวจยในคน เพราะไมผานการพจารณาของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในทประชม และไมไดขอความยนยอมจากผปวย

ค าถาม: โครงการนเปนวจยในคนหรอไม (จาก Baily MA. Harming through protection? N Eng J Med 2008;358:768-9.)

การวจยทเกยวของกบมนษย

จะถอวาการวจยนนเกยวของกบมนษยและตองผานความเหนชอบจากกรรมการจรยธรรมการวจยกตอเมอ การวจยนนไดขอมลมาจาก (๑) การมปฏสมพนธกบบคคลโดยตรง เชน การใหยา การสมภาษณ หรอ (๒) แหลงบนทกขอมลทมอยโดยขอมลนนบงชต วบคคลได เชน เวชระเบยน เปนตน (45CFR46) สวนการวจยในศพ ตวอยางสงตรวจ ตองไปดระเบยบขอบงคบของแตละสถาบนซงอาจแตกตางกนออกไป อยางไรกตาม กรณทไมแนใจวาโครงการวจยของตนเอง “เกยวของกบมนษย” หรอไม ควรปรกษาผทมอ านาจทแตงตงโดยสถาบนทตนเองสงกด

โดยทวไปแลว จรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษยมกใชกบการวจยทางชวเวชศาสตรและพฤตกรรมศาสตร (biomedical and behavioral research) การวจยทเกยวของกบมนษย ครอบคลมถง(7)

(1) การวจยถงกระบวนการทางสรรวทยา ชวเคม พยาธวทยา หรอการตอบสนองตอสงแทรกแซง (intervention) ทเปนกายภาพ ทางเคม หรอทางจตใจ ในอาสาสมครสขภาพดหรอในผปวย,

(2) การทดลองโดยมกลมควบคมเพอประเมนวธการวนจฉย การปองกน และการรกษา, (3) การศกษาผลตามมาภายหลงจากวธการปองกนหรอรกษาโรคในแตละคนหรอกลมคน, และ (4) การวจยทางดานพฤตกรรมสขภาพ นอกจากนน ยงรวมถงการวจยทใช เซลล เนอเยอ อวยวะ ทารกในครรภ ขอมลจากเวชระเบยน

(d) ขอมลทางชวเวชศาสตรหรอขอมลสวนบคคลอน ๆ ทสาวถงตวบคคลหรอไมกได

d

45CFR46 ใหนยาม human subject วาเปนบคคลทมชวต ทผวจยท าการวจยเพอใหไดมาซง (1) ขอมลจากการท าหตถการหรอปฏสมพนธกบบคคล (2) ขอมลสวนตวทบงชตวบคคลได เชน เวชระเบยน สวนแนวปฏบตประเทศหลายประเทศครอบคลมถงผเสยชวตดวย


นอกจาก biomedical research แลว ยงมค าวา clinical research และ clinical trials ซงเปนสวนหนงใน biomedical research โดยมนยามดงน (31)

“The MRC defines clinical research as research based primarily on patients or ex-patients and designed to answer a question about disease (aetiology, concomitants, diagnosis, prevention, outcome or treatment). In addition to direct clinical examination, it includes the study of blood, biopsy material or post-mortem tissue deriving from the individuals concerned and of normal subjects where such study relates to a disease process being investigated. The definition includes clinical trials, and of course much other work on the clinical characterisation of disease or ill health.”

การวจยทจะถอวาเปนการวจยทางคลนกตองคลอบคลมขอตอไปนอยางนอย 1 ขอ - การศกษาเกยวของกบมนษย คอมการพบปะผปวยหรอผมสขภาพดและอาจรวมกบการใชเวชระเบยน - การศกษาทเกบขอมลสวนบคคลทางสขภาพ รปแบบการด าเนนชวต (life style) โดยไมตองพบปะผปวย

หรอบคคลสภาพดทผวจยตองการขอมล - การศกษาทางหองปฏบตการเกยวกบตวอยางชวภาพทางคลนกเพอศกษาโรคหรอเขาใจโรค ทงนไมรวม

การศกษา cell line - การพฒนาเทคนคใหมในการวนจฉยหรอรกษาโรค สวนการทดลองทางคลนก (clinical trial/clinical study) เปนสวนยอยของ clinical research โดย

มความหมายปรากฏใน ICH GCP ดงน “Any investigation in human subjects intended to discover or verify the clinical, pharmacological and/or other pharmacodynamic effects of an investigational product(s), and/or to study absorption, distribution, metabolism, and excretion of an investigational product(s) with the object of ascertaining its safety and/or efficacy. The terms clinical trial and clinical study are synonymous” (ICH GCP)

จะเหนวา clinical trial/clinical study เนนผลตภณฑยา และเครองมอ (device) ทพฒนามาเพอรกษาโรคเทานน โดยทวไป การทดลองทางคลนกแบง 4 แบบ แมบางครงอาจครอมระหวางสองแบบและยากในการบงแยกวาเปนแบบใดอยางชดเจน หรอบางกรณอาจแยกยอยไปอก(8)

Phase I: เปนการทดลองยาใหมหรอสารใหมในคนเปนครงแรก มกจะทดลองในอาสาสมคร สขภาพดจ านวนไมมาก เปนการทดลองเพอประเมนความปลอดภยเบองตน เภสชจลนศาสตร และอาจจะมเภสชพลศาสตรรวมดวย


Phase II: เปนการทดลองในผปวยจ านวนไมมากเพอแสดงประสทธผลการรกษา และความปลอดภยระยะสนของยา นอกจากนนยงศกษายาขนาดตางกนและความสมพนธระหวางขนาดยาและประสทธผล

Phase III: เปนการทดลองในผปวยจ านวนมากขนเพอแสดงประสทธผลการรกษา และความปลอดภยระยะยาวของยา นอกจากนนยงศกษายาขนาดตางกนและความสมพนธระหวางขนาดยาและประสทธผล มกจะออกแบบการวจยเปนแบบ RCT (randomized controlled trial) แตแบบอนกท าได เชน การศกษาความปลอดภยระยะยาว โดยทวไปแลว เงอนไขการทดลองควรใหเหมอนการใชยาจรงใหมาก

การน ายาทยงอยระหวางการศกษาวจยเขาในประเทศเพอการศกษาวจยตองผานการอนมตจากส านกงานอาหารและยา ซงตองการหนงสอแสดงวา กรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยอนมตหรอเหนชอบโครงการวจยแลว

Phase IV: เปนการศกษาวจยหลงยาไดรบการลงทะเบยนกบ อ.ย. และวางตลาดแลว อาจศกษาเพมเตมอบตการณของเหตการณไมพงประสงค อาจจะเปนในกลมประชากรบางกลมเพมเตม อนง หากจะศกษาขอบงใชใหม วธการใหยาทางใหม หรอใหรวมกบยาตวอนเปนสตรใหม ใหถอวาเปนการศกษายาใหมและตองผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน(7)

การวจยทางการศกษา

เปนขอถกเถยงเสมอวาการวจยทางการศกษา เชน การประเมนผเรยน หลกสตร การใหค าปรกษานกศกษา จ าเปนตองขอความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมหรอไม โดยทวไปแลวควรศกษาจากระเบยบขอบงคบของสถาบนทผวจยสงกด อยางไรกตาม มขอแนะน าวา หากวางแผนทจะตพมพผลการวจยในวารสารวชาการแลว ควรผานการพจารณาของกรรมการ โดยเฉพาะการศกษาทมปฏสมพนธกบอาสาสมคร และมการแทรกแซง (intervention) เพราะวารสารบางฉบบอาจมระเบยบวาตองผานการพจารณาเหนชอบเชงจรยธรรม(32,33)

กรณศกษา

Glioblastoma เปนเนอรายของสมองชนดทพบบอยทสดในผใหญและน าไปสการเสยชวตประมาณ 15 เดอนหลงการวนจฉย

Dr. J. Paul Muizelaar หวหนาภาควชาประสาทศลยศาสตรท University of California at Davis และผรวมงาน Dr. Rudolph J. Schrot ผชวยศาสตราจารย ในภาควชา อานวารสารวชาการซงรายงานวา กลม


ผปวยทผาตดมะเรงสมองแลวแผลตดเชอ มอตรารอดชวตมธยฐาน 30 เดอน มากกวากลมทแผลไมตดเชอซงมอตรา 16 เดอน เลยตงสมมตฐานวา สามารถรกษามะเรงสมอง โดยผาสมอง สรางแผลแลวใสเชอ Enterobacter aerogenes (ซงเคยมรายงานวาพบในแผลผาตดทตดเชอ) ซงจะท าใหมะเรงฝอและยดอายผปวยได

Dr.Schrot ปรกษา Dr.Nelson ท FDA และไดรบต าแนะน าวา “ด าเนนการไดในแบบแผนการรกษาแบบใหมทไมใชวจย” แตถาผลตภณฑทจะใชนนอยภายใต Investigational new drug (IND) ตองขอผาน FDA’s Centers for Biologic Evaluation & Research (CBER) และรบ Single patient IND กอน เมอตดตอไป CBER ตอบวาตองมขอมลความปลอดภยในสตวทดลองกอน Dr.Schrot ปรกษาประธาน IRB ซงกมความเหนไมใหท าจนกวาจะมขอมลดงกลาว Dr.Schrot จงระงบโครงการนไปกอน

Dr. Muizelaar เดนหนาใหนกศกษาบณฑตศกษาทดลองในหนแรท และขอ E. aerogenes จาก ATCC ทเวอรจเนย ซงไดรบและเซน Material Transfer Agreement (MTA) ซงมขอความวา ไมใหใชกบคน

ตอมามผปวยรายหนงซงเมอรบทราบวามทางยดชวตโดยใสเชอเขาแผลกสนใจและขอรบการรกษารปแบบดงกลาว Dr.Schrot จงปรกษา IRB Director โดยเนนวาเปนเรองเรงดวน ท าผปวยรายเดยวเพอหวงยดชวตและไมใชเพอการวจย IRB Director เหนดวยวาการกระท าดงกลาวเปน “innovative care” จงไมอยภายใตการก ากบดแลของ IRB หรอ FDA แตตองขออนมตจาก Chief Medical Officer (CMO) กอนผาตด และการใชแบคทเรยหลงจากรายนอาจตองผานการทบทวนพจารณาจาก IRB และ FDA จงปรกษา CMO แบบไมเปนทางการและกไดรบความเหนชอบโดยมขอแมวาใหขอความยนยอมรบการรกษาจากผปวย

ผปวยเซนยนยอมโดยไดรบขอมล หลงจากการรกษาดวยวธใหม 6 สปดาห ผปวยกเสยชวตจากสาเหตจาก “Glioblastoma”

แมคนแรกจะเสยชวต Dr. Muizelaar กยงเดนหนาท าผปวยคนท 2 ซงรบเขามาระหวางทดลองผปวยคนแรก ทง ๆ ท IRB Director บอกวา ตองขอรบการพจารณาจาก IRB และ FDA กอน แตคราวนผปวยรอดชวตและมะเรงมขนาดเลกลง Dr. Muizelaar และ Dr.Schrot จดทะเบยน “สงประดษฐ” กบมหาวทยาลย

ผปวยคนท 3 และญาต เซนยนยอมรบการรกษาแบบใหม ผลคอมการตดเชอในกระแสเลอดและเสยชวต ระหวางนไดยนโครงการวจยขอท าผปวยอก 5 รายจาก IRB เมอ IRB director ทราบจงสงหยดการด าเนนการและใหสอบสวน ผลการสอบสวนมดงน

ขอมล Dr.Schrot เกยวกบทมาของแบคทเรยไมถกตอง ท าให IRB staff ประเมนผดวาไมตองผาน IRB หรอ FDA (Schrot ใหขอมลวาแบคทเรยเลยงไวในหนขาว)

การรกษาผปวยคนท 2 และ 3 ละเมด (violate) กฏเกณฑจรยธรรมการวจยในคนของมหาวทยาลย

เพราะใชสารชวภาพทไมผานรบรองจาก FDA

การกระท าขางตน ถอวาเปน “serious and continuing noncompliance” ภายใตกฎ FDA

IRB ระงบโครงการวจยทงหมดทก าลงด าเนนการโดย Dr. Muizelaar และ Dr.Schrot เพอตรวจสอบ และ


IRB ประสานงานกบผบรหารมหาวทยาลยปรบปรงระบบปกปองอาสาสมครเพอไมใหเกดเหตการณเชนนอก เชน จดท า “innovative use policy” ซงหามใชยา อปกรณแพทย ชววตถ ทยงไมไดรบอนมตจาก FDA ไมวาเพอวตถประสงคใด และ Dr.Schrot ลงทะเบยนเขารบการอบรมของ FDA “Clinical Investigator Training Course”

Dr. Muizelaar ใหสมภาษณวา เขาเชอวา FDA อนญาตในตอนตนเพราะเปนการรกษาผปวย การคว าวจยของเขาเปนการท าเกนเหต “ถาผมเปนมะเรงกจะขอรกษาวธนเหมอนกน”

Dr.Schrot บอกวา ทกลาวหาเขาไมท าตามระเบยบอยางรายแรงนนเปนการเขาใจผด ทงสองคนยนยนวาท าเพอประโยชนสงสดของผปวยและไมเจตนาละเมดกฏ ระเบยบ ขอบงคบ ใด ๆ

(ปรบปรงจากบทความทเขยนลง FERCIT Newsletter ฉบบท 4/2555 :7j ซงเรยบเรยงจากขาว 2 UC Davis neurosurgeons accused of experimental surgery are banned from human research รายงานโดย Marjie Lundstrom The Sacramento Bee. Saturday, November 15, 2012. http://www.sacbee.com/2012/07/22/4648415/2-uc-davis-neurosurgeons-accused.html. Accessed12/15/2012 10:24:19 AM)

หลกจรยธรรมพนฐาน (Basic ethical principles)

ในการท าวจยทเกยวของกบมนษยนน มหลกจรยธรรมพนฐาน 3 ขอ ไดแก (1) การเคารพในบคคล (Respect for persons) : ซงประกอบดวยหวใจหลกสองขอไดแก

ก. รบรวาบคคลแตละคนมความสามารถทจะพจารณาและตดสนใจไดดวยตนเองอยางอสระ (individuals should be treated as autonomous agents) ทเรยกวา respect for autonomy

ข. ปกปองผทมความสามารถในการตดสนใจบกพรอง จากอนตรายหรอ จากการถกกระท าอยางไมถกตอง (persons with diminished autonomy are entitled to protection)

Autonomous person หมายถงบคคลทสามารถไตรตรองเกยวกบเปาหมายของตนเองไดอยางมเหตมผลและกระท าการตามหนทางทไดไตรตรองไวนนเพอบรรลเปาหมาย ดงนนเพอแสดง respect for autonomy จงตองใหน าหนกแกขอคดเหนและทางเลอกของแตละบคคล และไมขดขวางการกระท าของบคคลทด าเนนไปตามทางเลอกดงกลาวเวนเสยแตวาการกระท านนจะเปนอนตรายตอผอน

โดยหลกปฏบตแลว การเคารพในบคคลแสดงโดยการเชญบคคลเขารวมการวจยโดยสมครใจ (voluntariness) และใหขอมลขาวสารอยางครบถวน (information) และขอมล


ขาวสารนนเขาใจไดงาย มเวลาเพยงพอทจะท าความเขาใจโดยเฉพาะความเสยงตออนตรายทอาจเกดขนกบตวอาสาสมครระหวางด าเนนการวจย (comprehension) ในกรณทความเสยงมากอาจจ าเปนตองทดสอบบคคลวามความเขาใจความเสยงจากการรวมวจยหรอไม ซงอาจทดสอบโดยปากเปลาหรอโดยขอเขยน การสมครใจหมายรวมถงการทบคคลตดสนใจเขารวมโครงการวจยโดยอสระ ปราศจากการถกกดดน (coercion) ดวยสงแวดลอมใด ๆ หรอแมแตการชกจงเกนเหมาะสม (undue inducement)

การไมเคารพในอสระการตดสนใจของผอน เหนไดจากการทไมฟงการตดสนใจของผอน การไมใหผนนกระท าการตามทเขาไดตดสนใจแลว หรอปดบงขอมลขาวสารทจ าเปนเพอน าไปประกอบการตดสนใจของบคคลโดยไมมเหตผลสมควร

แตไมใชทกคนทมความสมบรณพรอมทจะตดสนใจไดดวยตนเองอยางอสระ บคคลบางคนมความบกพรองในการตดสนใจ (diminished autonomy) ระดบความสามารถการตดสนใจทพรองไปขนอยกบตวบคคลเองหรอสภาวะการณสงแวดลอม เชน คนวกลจรตยอมไมสามารถตดสนใจในเรองใด ๆ ได ในขณะทนกโทษมอสระทจะตดสนใจไดนอยกวาปกตเพราะอาจอยในสถานะทถกควบคมโดยผมอ านาจ การจะรวมบคคลเหลานเขาในการวจยตองปกปองสทธ สวสดภาพเปนพเศษ บางโครงการอาจตองคดคนเหลานออกเพอไมใหรบอนตราย อยางไรกตาม ระดบการปกปองขนกบความเสยงตออนตรายและประโยชนทเขาอาจไดรบ

ในบางกรณผวจยกอาจสบสนจากหลกการเอง เชนในกรณของนกโทษวานาจะใหโอกาสเปนอาสาสมคร แตหลกการกลบบอกใหปกปองนกโทษ เพราะสภาวะการณไมอ านวยใหนกโทษมอสระในการตดสนใจดวยตนเองอยางเตมท อาจถกกดดนหรอชกจงไดงาย

องคการอนามยโลก ถอวาหวใจจรยธรรมคอ “respect for dignity of person” (29) ในขณะท Guideline ของแคนาดา ใชค าวา “respect for human dignity” เปนหวใจของ จรยธรรมซงครอบคลมหลกจรยธรรมพนฐานทง 3 ขอขางตน (34) เชนเดยวกน UNESCO กเขยนใน Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Article 3 (1) วา “Human dignity, human rights and fundamental freedoms are to be fully respected.”

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2550 กลาวถงศกดศรความเปนมนษยไว มาตรา ๔ ศกดศรความเปนมนษย สทธ เสรภาพ และความเสมอภาคของบคคลทงท

บญญตไวตามรฐธรรมนญน ตามประเพณการปกครองประเทศไทยในระบอบประชาธปไตยอนมพระมหากษตรยทรงเปนประมข และตามพนธกรณระหวางประเทศทประเทศไทยมอยยอมไดรบความคมครอง

มาตรา ๒๖ การใชอ านาจโดยองคกรของรฐทกองคกร ตองค านงถงศกดศรความเปนมนษย สทธ และเสรภาพตามบทบญญตแหงรฐธรรมนญน


มาตรา ๒๘ บคคลยอมอางศกดศรความเปนมนษย หรอใชสทธและเสรภาพของตนไดเทาทไมละเมดสทธและเสรภาพของบคคลอน ไมเปนปฏปกษตอรฐธรรมนญ หรอไมขดตอศลธรรมอนดของประชาชน

บรรเจด สงคเนต สรปวา “ศกดศรความเปนมนษย เปนคณคาทมลกษณะเฉพาะ อนสบเนองมาจากความเปนมนษยและเปนคณคาทผกพนอยกบความเปนมนษยเทานน โดยไมขนอยกบเงอนไขใดทงสน เชน เชอชาต ศาสนา คณคาของมนษยดงกลาวนมความมงหมายเพอใหมนษยมความอสระในการทจะพฒนาบคคลกภาพสวนตวของบคคลนน ๆ ภายใตความรบผดชอบของตนเอง โดยถอวา ศกดศรความเปนมนษยเปนคณคาทมอาจลวงละเมดได”(35)

ใน Belmont Report ไมไดกลาวถงความเปนสวนตวและการรกษาความลบของขอมลของอาสาสมคร แตสวนน ไดกลาวไวในกฎหมายวาดวยการปกปองอาสาสมครทเขารวมการวจย 45CFR46§46.111(a)(7) อยางไรกตาม สวนนมบญญตไวรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐

มาตรา ๓๒ บคคลยอมมสทธและเสรภาพในชวตและรางกาย การทรมาน ทารณกรรม หรอการลงโทษดวยวธการโหดรายหรอไรมนษยธรรม จะกระท ามได

มาตรา ๓๓ บคคลยอมมเสรภาพในเคหสถาน บคคลยอมไดรบความคมครองในการทจะอยอาศยและครอบครองเคหสถานโดยปกตสข การเขาไปในเคหสถานโดยปราศจากความยนยอมของผครอบครอง หรอการตรวจคน

เคหสถาน จะกระท ามได เวนแตโดยอาศยอ านาจตามบทบญญตแหงกฎหมาย มาตรา ๓๕ สทธของบคคลในครอบครว เกยรตยศ ชอเสยง หรอความเปนอยสวนตวยอม

ไดรบความคมครอง การกลาวหรอไขขาวแพรหลายซงขอความหรอภาพไมวาดวยวธใดไปยงสาธารณชน อนเปน

การละเมดหรอกระทบถงสทธของบคคลในครอบครว เกยรตยศ ชอเสยง หรอความเปนอยสวนตว จะกระท ามได เวนแตกรณทเปนประโยชนตอสาธารณชน ในพระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๐ มเนอหาทเกยวของดงน


มาตรา ๗ ขอมลดานสขภาพของบคคล เปนความลบสวนบคคล ผใดจะน าไปเปดเผยใน ประการทนาจะท าใหบคคลนนเสยหายไมได เวนแตการเปดเผยนนเปนไปตามความประสงคของบคคลนนโดยตรง หรอมกฎหมายเฉพาะบญญตใหตองเปดเผย แตไมวาในกรณใด ๆ ผใดจะอาศยอ านาจหรอสทธตามกฎหมายวาดวยขอมลขาวสารของราชการหรอกฎหมายอนเพอขอเอกสารเกยวกบขอมลดานสขภาพของบคคลทไมใชของตนไมได

มาตรา ๙ ในกรณทผประกอบวชาชพดานสาธารณสขประสงคจะใชผรบบรการเปนสวน

หนงของการทดลองในงานวจย ผประกอบวชาชพดานสาธารณสขตองแจงใหผรบบรการทราบลวงหนาและตองไดรบความยนยอมเปนหนงสอจากผรบบรการกอนจงจะด าเนนการได ความยนยอมดงกลาวผรบบรการจะเพกถอนเสยเมอใดกได

ในขณะเดยวกน ใน พ.ร.บ.ขอมลขาวสารราชการ พ.ศ.๒๕๔๐ องคกรอาจอนญาตใหบคคลใชขอมลสวนบคคลทองคกรจดเกบไวโดยยกเวนไมตองขอความยนยอมไดหากเปนไปเพอการวจยและการน าไปใชไมระบชอบคคล

มาตรา ๒๔ หนวยงานของรฐจะเปดเผยขอมลขาวสารสวนบคคลทอยในความควบคมดแลของตนตอหนวยงานของรฐแหงอนหรอผอน โดยปราศจากความยนยอมเปนหนงสอของเจาของขอมลทใหไวลวงหนาหรอในขณะนนมได เวนแตเปนการเปดเผยดงตอไปน

(๑) ตอเจาหนาทของรฐในหนวยงานของตน เพอการน าไปใชตามอ านาจหนาทของหนวยงานของรฐแหงนน

(๒) เปนการใชขอมลตามปกตภายในวตถประสงคของการจดใหมระบบขอมลขาวสารสวนบคคลนน

(๓) ตอหนวยงานของรฐทท างานดวยการวางแผน หรอการสถต หรอส ามะโนตางๆ ซงมหนาทตองรกษาขอมลขาวสารสวนบคคลไวไมใหเปดเผยตอไปยงผอน

(๔) เปนการใหเพอประโยชนในการศกษาวจย โดยไมระบชอหรอสวนทท าใหรวาเปนขอมลขาวสารสวนบคคลทเกยวกบบคคลใด

(๕) .....

(2) การใหคณประโยชน (Beneficence) หมายถงการดแลสวสดภาพของอาสาสมคร โดยนามธรรมอาจครอบคลมความเมตตากรณา ทางรปธรรมหมายถงการแสดงออกทสรางคณประโยชนใหกบบคคลทเปนอาสาสมคร ภายใตกตกา 2 ขอ คอ (ก) ท าใหเกดประโยชนมากทสด และลดอนตรายหรอความเสยงใหเกดนอยทสด (ข) nonmaleficence (ไมท าอนตราย) ขอนหามการกอใหเกดอนตรายหรอความทกขทรมานแกผถกทดลอง


การไมท าอนตรายอยในจรรยาแพทย (Hippocratic Oath) ซงหามกออนตรายแมวาจะเกดประโยชนตอผอน แตบางครงการหลกเลยงจากอนตรายจ าเปนตองเรยนรวาสงใดคออนตรายและในกระบวนการหาความรนกน าเอาอาสาสมครไปเสยง ในทางกลบกน การจะรวาอะไรบางทเปนประโยชนกอาจน าความเสยงใหอาสาสมครเชนเดยวกน (เชนการทดลองยา) ใน Hippocratic Oath ใหแพทยใชดลพนจวาท าอยางไรใหผปวยไดประโยชนสงสด แตการไดประโยชนนนอาจจ าเปนทบคคลไดรบความเสยง จงตองค านงวาเมอใดมความสมเหตสมผลทจะท าใหผปวยไดประโยชนแมจะเกดความเสยง และเมอใดจะไมท าแมจะมประโยชนเพราะความเสยงนนรบไมได อยางไรกตาม หลกการใหคณประโยชนบางครงอาจครมเครอในการวจยบางเรองท าใหตดสนไดยาก

ความเสยง ชถงความเปนไปได (possibility) ของอนตรายทอาจเกดขนกบอาสาสมคร ความเสยงนอยหรอความเสยงมากวดจากโอกาส (probability) ทจะเกดอนตราย และความรายแรง (severity) ของอนตราย นอกจากนน ยงตองพจารณาความเสยงตออนตรายทอาจเกดกบชมชน (community) ทอาสาสมครอย

ประโยชน ในบรบทของการวจย หมายถง อะไรกตามทเปนผลดตอสขภาพและสวสดภาพ หากมองถงอาสาสมครทเขารวมโครงการวจยแลวควรออกแบบโครงการวจยทกอประโยชนตอสขภาพของอาสาสมคร หากไมได โครงการวจยนนตองกอความเสยงตออนตรายเพยงเลกนอยตออาสาสมคร

ในวงแคบนกวจยควรท าใหประโยชนเกดสงสดและความเสยงต าสดกบอาสาสมคร ในวงกวางควรมองประโยชนและโทษทจะเกดในระยะยาวทอาจเกดจากองคความรหรอหตถการใหมอนคนพบจากการวจย

การลดความเสยงลงใหเหลอนอยทสด แตเพมคณประโยชนใหมากทสด เกยวของกบการออกแบบการวจยทด และผวจยมความสามารถ (competent) ทงการท าการวจย และการปกปองสวสดภาพของอาสาสมคร(7) และใชหตถการมาตรฐานหรอเปนทยอมรบในสาขาวชาชพ

(3) หลกความยตธรรม (Justice) หมายถงการกระจายประโยชนและการแบกรบภาระจากการวจยในกลมบคคลทเชญเขารวมวจยใหเปนไปอยางเสมอภาค

ขอคดในการใหความยตธรรมกบอาสาสมครมหลายรปแบบ คอ แบงใหทกคน (1) เทากน (equal share) (2) แบงใหแตละคนตามเหตผลความจ าเปนของแตละบคคล (need) (3) แบงใหแตละคนตามการลงแรง (effort) (4) ตามสวนรวมในสงคม (5) ตามคณธรรม (merit)

ในอดต ความอยตธรรมเหนไดจากการเลอกอาสาสมครจากหอผปวยทจนในขณะทประโยชนจากการดแลรกษาตกกบผปวยพเศษ การทดลองโดยแพทยนาซกบเชลยถอวาเปนความอ


ยตธรรม และในประเทศสหรฐอเมรกาทเลอกคนผวด าและยากจนในชนบทเพอศกษาการด าเนนของโรคซฟลส (Tuskeegee syphilis study) เปนความอยตธรรมเพราะโรคไมไดจ ากดอยเฉพาะคนกลมนเทานน

จากบทเรยนในอดต จงน าไปสแนวคดเกยวกบหลกความยตธรรมกวา ในการเลอกอาสาสมครควรพจารณาอยางถถวนวาเลอกคนบางกลม (ผประกนตน ชนกลมนอย คนในสถานกกกน หรอสถานสงเคราะห) เปนไปเพราะหางาย สถานภาพทเปราะบาง จดการไดงาย มากกวาทจะสมพนธโดยตรงกบปญหาวจย (research problem)

หลกความยตธรรมยงครอบคลมถงการกระจายประโยชนจากการวจยทไดรบทนสนบสนนจากรฐวาหากไดวธหรอยารกษาทดขน ไมใหใชเฉพาะผทมก าลงซอ แตตองกระจายใหท วถง

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ มาตรา ๓๐ “บคคลยอมเสมอกนในกฎหมายและไดรบความคมครองตามกฎหมายเทาเทยมกน ชายและหญงมสทธเทาเทยมกน การเลอกปฏบตโดยไมเปนธรรมตอบคคลเพราะเหตแหงความแตกตางในเรองถนก าเนด เชอชาต ภาษา เพศ อาย สภาพทางกายหรอสขภาพ สถานะของบคคล ฐานะทางเศรษฐกจหรอสงคม ความเชอทางศาสนา การศกษาอบรม หรอความคดเหนทางการเมองอนไมขดตอบทบญญตแหงรฐธรรมนญ จะกระท ามได”

CIOMS ใหตวอยางความอยตธรรม ไดแก การวจยในกลมคนจน แตเอาผลประโยชนไปใชกบคนรวย เชน Tuskeegee syphylis study การทดลองในเชลยสงครามโดยแพทยนาซ หรอการวจยในประเทศดอยพฒนาเพอหลกเลยงกฏระเบยบทเขมงวดในประเทศทพฒนาแลว(7)

การวจยควรเลอกบคคลทเปราะบางนอยทสด (least vulnerable) เพยงพอทจะบรรลวตถประสงคการวจย การวจยในบคคลทเปราะบางจะกระท าไดอยางสมเหตสมผลตอเมอเกดประโยชนโดยตรงกบบคคลเปราะบางทเปนอาสาสมคร หรอเกดประโยชนโดยตรงกบกลมคนเปราะบางอน ๆ(e)

e บคคลเปราะบาง หมายถง การออนความสามารถในการตดสนใจอยางชดเจนทจะปกปองประโยชนของตนเองเนองจากมสงมาขดขวาง เชน ภาวะไรความสามารถทจะใหค ายนยอม การไมมทางเลอกในการไดรบการดแลรกษา หรอเขาถงสงราคาแพง หรอการเปนผใตบงคบบญชา (CIOMS)


การประยกตใชหลกจรยธรรม ใน Belmont report กลาวถงการประยกตใชดงน การเคารพในบคคล

แสดงโดยการใหโอกาสบคคลเลอกโดยอสระในสงจะเกดขนกบตนเอง คอการขอความยนยอมโดยบอกกลาว (informed consent) ทไดมาตรฐาน กระบวนการดงกลาวครอบคลม 3 เรอง (1) ใหขอมลเพยงพอ (information) (2) สามารถเขาใจได (comprehension) (3) เปนไปโดยสมครใจ (voluntariness) การใหคณประโยชน

แสดงโดยการประเมนความเสยงและคณประโยชน (risk/benefit assessment) วาไดสมดลย (balanced) หรอสดสวนเหมาะสม (favorable)

ความยตธรรม

แสดงโดยการคดเขาบคคลเขารวมโครงการวจยโดยกระบวนการและไดผลลพธทเปนธรรม และระหวางการด าเนนการวจยกปฏบตกบทกคนอยางเปนธรรม ไมใชเปนเพราะรก หรอชง หรอล าเอยงดวยเหตใด ๆ และ ไมแบงแยกชนชนตามเศรษฐานะ ศาสนา เพศ เชอชาต เปนตน การเลอกกลมบคคลเปราะบาง (vulnerable subjects) มาเขารวมโครงการวจยตองตองเปนไปตามหลกการเหตผลและความจ าเปนของโครงการวจย ไมใชเลอกเพยงเพราะหางาย จดการงาย อาสาสมครควรไดประโยชนจากงานวจย แตถางานวจยไมใหประโยชนตอกลมบคคลเปราะบางโดยตรง กไมควรมความเสยงเกน minimal risk และตองมมาตรการปกปองเปนพเศษโดยการขอความยนยอมจากผปกครองตามกฎหมาย

อยางไรกตาม Belmont Report ใหขอสงวรณวา หลกสามขอเปนกรอบ (framework)

ทวไปใหน าไปใชประกอบการวเคราะหปญหาดานจรยธรรม ไมสามารถใชขอเดยว ๆ ได ผวเคราะหจ าเปนตองเชอมโยงหลกทงสามขอเขาดวยกนในการพจารณาโครงการใดโครงการหนงเสมอเพอใหมความสมบรณในการปกปองสทธ ความปลอดภย และความเปนอยทดของอาสาสมครทเขารวมการวจย


สรป หลกจรยธรรมพนฐาน ม 3 ขอ ไดแก การเคารพในบคคล การใหคณประโยชน และความ

ยตธรรม ความเคารพในบคคลแสดงโดยการขอความยนยอมจากบคคลทเชญเขารวมโครงการวจย หรอจากผปกครองตามกฎหมายหากเปนบคคลเปราะบาง และไมวจยในกลมบคคลเปราะบางหากไมจ าเปน การใหคณประโยชนแสดงโดยสดสวนของประโยชนทเหนอกวาความเสยง แตถาไมกอประโยชนโดยตรงตอสขภาพอาสาสมคร ความเสยงตองมเพยงเลกนอย และสดทายคอความยตธรรมทแสดงโดยการคดเขาบคคลเขารวมโครงการวจยไมใชเปนเพราะรก หรอชง หรอล าเอยงดวยเหตใด ๆ และ ไมแบงแยกชนชนตามเศรษฐานะ ศาสนา เพศ เชอชาต เปนตน


หนาวาง

41 บทท 3. บทบาทผมสวนไดเสย

บทท 3

บทบาทของผ มสวนไดเสยในการปกปองศกดศร สทธ และสวสด

ภาพของอาสาสมครทเขารวมโครงการวจย

ในการสรางระบบเพอปกปองศกดศร สทธ และสวสดภาพของอาสาสมคร จ าเปนจะตองใหทกภาคสวนทมสวนไดเสย (stakeholders) มบทบาทและท าหนาทครบถวนจงจะเกดผลดทสด(36) ภาคสวนดงกลาวไดแก (1) ภาครฐ, (2) สถาบนทมการวจย (3) กรรมการจรยธรรมการวจย, (4) ผสนบสนนทนวจย, (5) ผวจย และ (6) อาสาสมครทเขารวมในโครงการวจย ในขณะทหนาทของกรรมการจรยธรรมการวจย, ผสนบสนนทนวจย, และผวจย มรายละเอยดใน Good Clinical Practice Guideline และแนวทางตาง ๆ (10,37,38) แตกลบไมคอยมการพดถงบทบาทของภาครฐ สถาบน และอาสาสมคร จงน ามากลาวถงในทน

ภาครฐ ควรออกกฎหมายหรอขอบงคบเกยวกบเรองดงกลาว ดงเชน ขอบงคบแพทยสภา ขอ 6 ทวา

แพทยทท าวจยในมนษยจะตองเสนอโครงการขอรบการพจารณาจากคณะกรรมการดานจรยธรรม แตถาจะใหสมบรณ และด าเนนการไดครอบคลม รฐบาลควรออกกฎหมายเกยวกบการวจยในมนษย และมอบหมายใหกระทรวงสาธารณสขเปนองคกรก ากบดแล องคกรทใหทนวจยโดยใชงบประมาณแผนดนหรอจากเงนรายไดทกองคกรตองก าหนดไวเปนเงอนไขการขอรบทนวาจะแมจะอนมตทนแลว แตการเบกใชเง นเพอด าเนนการวจยจะอนมตไดกตอเมอโครงการวจยไดรบความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยแลวเทานน บางสถาบนอาจครอบคลมไปถงทนไปเสนอผลงานวจย การเสนอขอต าแหนงทางวชาการ เปนตน

สถาบนทมการวจย ควรจดท าแผนพฒนาระบบเพอปกปองศกดศร สทธ และสวสดภาพของอาสาสมคร โดยศกษา

องคประกอบและตวชวดจากหนวยงานประเมนคณภาพ เชน Association for the Accreditation of Human Research Protection Programs (AAHRPP)(39), The Department of Veterans Affairs Human Research Protection Accreditation Program Accreditation Standards (40) Standards and


Operational Guidance for Ethics Review of Health-Related Research with Human Participants ขององคการอนามยโลก(41) แผนพฒนาตองเปนลายลกษณอกษรและอาจประกอบดวยสงตอไปน

- จดท าระเบยบหรอขอบงคบของสถาบนวา โครงการวจยในมนษยตองผานการเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยกอนด าเนนการวจย, การขอรบทนสนบสนนจากสถาบนเพอการใด ๆ ทเกยวกบวจย ไมวาจะเปนทนอดหนนวจย ทนเสนอผลงานวจย ทนตพมพผลงานวจย ตองมหนงสอรบรองวาเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ประกอบทกครง เปนตน

- จดท าโครงสรางความรบผดชอบในการปกปองอาสาสมครฯ ซงรวมหนวยงาน และบคลากรทมอบหมาย (Organization and administration chart) โดยเฉพาะหนวยงานทดแลทางกฎหมาย และหนวยงานทดและรกษาหากเกดบาดเจบจากการวจย คาชดเชยหากเกดการบาดเจบ และหนวยงานก ากบดแล (oversight committee)

- จดท าองคประกอบคณะกรรมการชดตาง ๆ ทจ าเปนเพอการด าเนนการปกปองศกดศร สทธ ความปลอดภย และความเปนอยทดของอาสาสมคร

- จดท าแผนงบประมาณสนบสนนดานสถานท การด าเนนการ ดานบคลากรส านกงาน คาตอบแทนกรรมการฯ คาตอบแทนผทรงคณวฒ คาครภณฑส านกงาน เพอใหเพยงพอตอคณภาพในการปกปองอาสาสมครฯ

- จดท าแผนการศกษา ฝกอบรม ดานจรยธรรมการวจยในมนษย แกนกวจยในสงกด กรรมการจรยธรรมฯ เจาหนาทส านกงาน อยางตอเนอง

- จดท าระเบยบ ขอบงคบ หรอประกาศ เรองเหลานเปนอยางนอย 1. การแตงตงและการด าเนนการของคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ซงประกอบดวยหวขอ

ตอไปนเปนอยางนอย- พนธกจ กรอบหนาท บทบาท อ านาจทไดรบมอบหมาย รปแบบการด าเนนการพจารณาโครงการวจย สมาชกภาพ วาระการด ารงต าแหนง องคประชมและการประชม การขอค าปรกษา การพจารณาตดสน การพจารณาแบบเรงพเศษและประเภทการวจยทใชได การแจงผลการพจารณา การทบทวนการวจยจากรายงานความกาวหนา การทบทวนเหตการณไมพงประสงค การสอสารกบนกวจย การเกบรกษาเอกสาร

2. แนวปฏบตนกวจยในสงกดซงประกอบดวยหวขอตอไปนเปนอยางนอย- หลกเกณฑ แนวปฏบตสากลทพงใช วธการยนโครงการวจยเพอขอรบการพจารณา เอกสารทตองยน องคประกอบการเขยนโครงการวจย เอกสารขอมลส าหรบอาสาสมคร ใบยนยอม (consent form) ของผใหญ หรอผปกครองตามกฎหมายหากอาสาสมครเปนผเปราะบาง ใบพรอมใจของเดก (assent form) การแจงเหตการณไมพงประสงคและเหตการณทมการเบยงเบนไปจากโครงการทเสนอ การสงรายงานความกาวหนา (progress report) การแจงปดโครงการ (close study report) ทงนตองระบเวลาทตองด าเนนการในแตละขนตอนถาสามารถระบได เชน การรายงานเหตการณไมพงประสงคทรนแรงตองรายงานภายใน 7 วน เปนตน


3. แนวปฏบตเกยวกบเหตการณไมพงประสงค ซงประกอบดวยหวขอตอไปนเปนอยางนอย- ประเภทของเหตการณไมพงประสงค การรายงาน วธการพจารณา เมอออกระเบยบ ขอบงคบ หรอประกาศ ขางตนแลว จงออกค าสงแตงตงคณะกรรมการฯ ตาง ๆ และใหส านกงานจดท าวธปฏบตมาตรฐาน (standard operating procedures) ตามรปแบบมาตรฐานตอไป (ขอดตวอยาง SOP ไดจากมหาวทยาลยหรอสถาบนในประเทศไทยซงคณะกรรมการฯ ไดรบการรบรองมาตรฐานการด าเนนงานจาก SIDCER/FERCAP องคการอนามยโลก)

- ประสานงานกบสถาบน/หนวยงานอน ๆ เพอใหการด าเนนการของ HRPP เปนไปอยางมประสทธภาพ เชน การท าขอตกลงรวมมอการใชคณะกรรมการฯ รวมกน การสรางระเบยบขอบงคบทสอดคลองกน เปนตน

- เผยแพรความรใหกบประชาชนทางสอตาง ๆ

- ตดตามดแลผลการด าเนนงานของระบบ HRPP

อาสาสมคร กอนตดสนในเขาเปนอาสาสมคร บคคลทไดรบการเชญชวนตองท าความเขาใจขอมล ทส าคญ

โดยเฉพาะความเสยงทอาจเกดขนกบตนเอง เชน อาการขางเคยงจากยา ผลการศกษาในสตวทดลองและในคนกอนหนาน สทธของตนเองในการเรยกรองคาชดเชยหรอการรกษาพยาบาลหากเกดการบาดเจบ เปนตน หากยงไมเขาใจถองแทกยงไมควรตดสนใจ ควรขอเวลาศกษา “ขอมลส าหรบอาสาสมคร” ทผวจยเขยนไว ปรกษาผใกลชดในครอบครว แลวคอยมาพบนกวจยวนหลง

เมอตดสนใจเขาเปนอาสาสมครแลว ตองเซนใบยนยอม และตองปฏบตตามขอตาง ๆ ทผวจยเสนอไวอยางเครงครด เพอปองกนอนตรายทอาจเกดขนหากไมปฏบตตาม โดยเฉพาะการรบประทานยาทเปนขอหาม และขนาดของยาทตองกนตามนน กรณทปฏบตผดพลาดไปตองแจงแพทยผวจยทนท และถาผวจยกระท าการใด ๆ ทเบยงเบนไปจากทเสนอไวและไมเปนธรรม กอความเสยงตออาสาสมคร อาสาสมครตองแจงกรรมการจรยธรรมการวจย หรอกรรมการทเกยวของอยางเรงดวน

ผสนบสนนการวจย ในการทดลองทางคลนกนน ผสนบสนนการวจยยอมด าเนนการสอดคลองกบ ICH GCP ขอ 5

อยแลว อยางไรกตาม ผสนบสนนการวจยนาจะมแนวทางของตนเองทมรายละเอยดเพมข น ไมวาจะเปนเรองแนวทางการใหคาตอบแทนแกผวจย อาสาสมคร สถาบนทนกวจยสงกด เปนตน เพอปองกนความล าเอยงในการท าวจยทอาจเกดขนเพราะผลประโยชนทบซอน (CIOMS Guideline 2)


ภาพรวมของระบบ ดงทกลาวขางตนแลววา การปกปองอาสาสมคร จะท าไดสมบรณกตอเมอทกฝายทมสวนไดเสย

ปฏบตตามแนวปฏบตอยางเครงครด และมปฏสมพนธกนอยางเปนระบบโครงสรางขางลางน เปนตวอยางหนง

แผนภาพท 1. ตวอยางโครงสรางระบบปกปองสทธ และความปลอดภยของอาสาสมครในคณะแพทยศาสตร

สรป

การปกปองอาสาสมครทเขารวมการวจยเปนหนาทของทกฝายทเกยวของ ภาครฐและผสนบสนนทนวจยตองมเงอนไขการรบทนวจยวาตองผานความเหนชอบเชงจรยธรรมกอนจงจะอนมตทน สถาบนทมการท าวจยในมนษยควรบรรจแผนการพฒนาจรยธรรมการวจยและงบประมาณไวในแผนงาน และพฒนาระบบปกปองอาสาสมครใหครบสวน คณะกรรมการจรยธรรมการวจยตองศกษา


ฝกอบรม อยางตอเนอง เพอตดตามประเดนตาง ๆ เพราะวทยาศาสตรกาวเรวท าใหหลกเกณฑจรยธรรมทวางไวไมครอบคลมประเดนใหม ๆ ชมชนควรตระหนกเรองการวจยและมสวนรวมมากขนในการชวยใหงานวจยส าเรจลงดวยดและมบทบาทในฐานะอาสาสมครทตองเขาในกระบวนการวจยและประโยชนตอมวลมนษย และทายสด นกวจยเปนแกนส าคญทจะท างานวจยไดอยางมคณภาพ เปนทนาเชอถอ เกดความกาวหนาทางการแพทยซงจะยงประโยชนตอมวลมนษย ในขณะเดยวกน การท าวจยถกตองตามหลกจรยธรรมยอมเปนหลกเมตตาธรรมตออาสาสมคร ยงประโยชนใหกบอาสาสมครและคมครองสทธและความปลอดภยของอาสาสมครไดดทสด


หนาวาง

47 บทท 5. วธประเมนโครงการวจย

บทท 4

บทบาทและความรบผดชอบของคณะกรรมการจรยธรรม

การวจยในมนษย

คณะกรรมการจรยธรรมการวจย เปนกลไกทใชเพอใหการปกปองสทธ(f) ความปลอดภย และ

ความเปนอยทดของอาสาสมคร การแตงตงและการด าเนนงานของคณะกรรมการฯ ควรเปนไปตามขอแนะน าขององคการอนามยโลก(29) EF GCP(42) และแนวทางจรยธรรมการวจยในคนของชมรมจรยธรรมการวจยในคนในประเทศไทย บทบาทของคณะกรรมการฯ (role)

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยแตงตงข นเพอชวยใหค าปรกษาแกนกวจยในการดวาโครงการวจยทตนเองน าเสนอไดมการปกปองผทจะเชญเขารวมโครงการและผทเขารวมโครงการวจยอยางเพยงพอ(g) เพอใหเปนไปตามน คณะกรรมการตองไดรบการแตงตงและพจารณาโครงการบนพนฐานการพจารณาจรยธรรม 4 ขอ ไดแก ความเปนอสระ (independence) ความสามารถ (competency) ความหลากหลาย (pluralism) และ ความโปรง ใ ส (transparency)

- ความเปนอสระ คณะกรรมการตองปลอดจากอทธพลทางสถาบน ทางการเมอง ทางวชาชพ และทาง

f สทธ เปนอ านาจตามกฎหมายทบคคลมเพอเรยกรองใหบคคลอนกระท าการหรอละเวนการกระท าอยางใดอยางหนง เสรภาพ เปนอ านาจทบคคลนนมมอยเหนอตนเองในการตดสนใจทจะกระท าการอยางใดอยางหนงตามประสงคของตนโดยปราศจากการแทรกแซงหรอครอบง าจากบคคลอน (บรรเจด สงคเนต หนา 48) g EC has been established to provide ethical advice to researchers in order to assist decision-making on the adequacy of proposed research projects regarding protection of potential and actual human participants (WHO, 2002).

ตางประเทศเรยกชอคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในชอตางกนไป ออสเตรเลยใชชอวา Human Research Ethics Committee (HREC) สหรฐอเมรกาใชชอวา Institutional Review Board (IRB) แคนาดาใชชอ Research Ethics Board (REB) ยโรปใชชอ Ethics Committee (EC) สวนองคการอนามยโลกใช Research Ethics Committee


การตลาด แสดงโดยเวนจากการใหผบรหารสถาบนเปนกรรมการโดยต าแหนง การไมน าผลประโยชนทสถาบนจะไดจากการท าวจยมาเปนสวนประกอบในการพจารณาอนมตโครงการวจย การไมตดตอกบผสนบสนนการวจยโดยตรงเพอการใด ๆ ทจะกอผลตอการตดสนโครงการวจย เปนตน

- ความสามารถ แสดงโดยคณวฒและประสบการณของกรรมการ เชน ต าแหนงวชาการ คณวฒ ประสบการณการฝกอบรม เปนตน เพอใชในการพจารณาโครงการวจยในสาขาทคณะกรรมการฯ ตองพจารณาเปนสวนใหญ

- ความหลากหลาย แสดงโดยองคประกอบของคณะกรรมการฯ เชน เพศ อาย คณวฒหรอความเชยวชาญ สงกด เปนตน โดยเฉพาะการมบคคลทไมสงกดสถาบนวจยนน และไมอยในสายวทยาศาสตร (nonaffiliated nonscientific member)

- ความโปรงใส แสดงโดยการพจารณาตดสนตามแนวทาง หลกเกณฑ ขอบงคบ ทสถาบนก าหนดไวเปนลายลกษณอกษร เปนตน

โครงสรางของคณะกรรมการ จ านวนกรรมการ ความสามารถ และคณสมบต ปรากฏในระเบยบ หรอแนวทางตาง ๆ ดงน

ICH GCP โดยภาพรวมแลว สามารถวเคราะหไดท งประเดนทางวทยาศาสตร, ดานการแพทย และดานจรยธรรม

ไมนอยกวา 5 คน: อยางนอย 1 คน มความสนใจในสาขาอนทไมใชวทยาศาสตร, อยางนอย 1 คน เปนอสระจากสถาบนทท าวจย

45CFR46 โดยภาพรวมแลว สามารถวเคราะหโครงการวจยทด าเนนการบอยในสถาบนไดครอบคลม สามารถเหนประเดนทางวฒนธรรมและประเดนออนไหว เชน ทศนคตของชมชน และสอดคลองกบระเบยบขอบงคบของสถาบน

ไมนอยกวา 5 คน: อยางนอย 1 คน มความเชยวชาญในสาขาวทยาศาสตร, อยางนอย 1 คน มความเชยวชาญในสาขาอนทไมใชวทยาศาสตร, อยางนอย 1 คน ไมสงกดสถาบนทท าวจย หรอไมมญาตสายตรงในสถาบนวจย (องคประชมตองมกรรมการเกนกงหนง และตองมกรรมการทไมอยในสาขาวทยาศาสตรอยในทประชมอยางนอย 1 คน)

Canada Tri-council

ไมนอยกวา 5 คน: อยางนอย 2 คน มความเชยวชาญในสาขาวชาทสอดคลอง, อยางนอย 1 คน มความรในเรองจรยศาสตร, อยางนอย 1 คน มความรในเรองกฏหมาย อยางนอย 1 คน มาจากชมชน ทงนแตละคนใชไดกบคณสมบต 1 อยาง (องคประชมตองมกรรมการตามขางตน)

Australia ไมนอยกวา 8 คน หนงในสามมาจากนอกสถาบน: อยางนอย 2 คน เปนบคคลทวไป (lay person) 1 ชาย 1 หญง ทไมสงกดสถาบน และไมท างานดานการแพทย


วทยาศาสตร กฏหมาย หรอวชาการ, อยางนอย 1 คน มความรและประสบการณในการรกษาพยาบาล เชนสาขาพยาบาลหรอวทยาศาสตรการแพทย, อยางนอย 1 คน เปนผนบถอในชมชน เชนผน าชมชน ผน าศาสนา, อยางนอย 1 คน มความรในเรองกฏหมาย อยางนอย 2 คน มความรในสาขาวชาทพจารณา (องคประชมตองมกรรมการตามประเภทขางตนอยางนอยประเภทละคน)

UK.The Medicines for Human Use (Clinical Trials) Regulations 2004 (schedule 2)

ประกอบดวยผเชยวชาญในสาขา และผอยนอกสาขา (lay members) รวมไมเกน 18 คน หนงในสามเปน lay member (ไมท าวจยทางคลนก ไมใชท างานทางการแพทย ทนตแพทย พยาบาล ผบรหารองคการดานการแพทย)

หนาทของคณะกรรมการฯ(29,36)

วตถประสงคของคณะกรรมการฯ ในการพจารณาทบทวนการวจยทางชวเวชศาสตรคอปกปองศกดศร สทธ ความปลอดภย และความเปนอยทดของผทจะเชญเขารวมโครงการและผทเขารวมโครงการวจย

คณะกรรมการฯ มความรบผดชอบในการ 1. พจารณาทบทวนโครงการวจยทนกวจยน าเสนอ (initial review) (ด บทท 5) 2. ตดตามการด าเนนการของนกวจยในเชงจรยธรรม

- ตดตามการวจย (monitoring) เพอใหม นใจวานกวจยด าเนนการตามแนวทางจรยธรรม

- ทบทวนพจารณาความกาวหนา (ongoing review) การแกไขเพมเตมโครงการวจย (amendment) เพอใหม นใจวานกวจยด าเนนการตามแนวทางจรยธรรม

- ทบทวนพจารณารายงานเหตการณไมพงประสงคทไมคาดคด รวมถง รายงานจาก DSMB/DMC

- ทบทวนพจารณาผลประโยชนทบซอนของสถาบนทอาจสงผลตอความปลอดภยของอาสาสมคร

- พจารณาขอรองเรยนของอาสาสมครกรณทการกระท าขดจรยธรรม


- พจารณาขอรองเรยนของบคคลอนทพบการกระท าขดจรยธรรม และเสนอมาตรการตอผบรหารสถาบน

3. ปฏบตงานโดยค านงถงประโยชนของผทจะเชญมาเปนอาสาสมคร ชมชน ความตองการของนกวจย และองกบระเบยบขอบงคบของกระทรวงหรอกฎหมายทเกยวของ

อยางไรกตาม บางเรองอาจอยนอกขอบเขตการพจารณาของกรรมการจรยธรรมการวจย ไดแก

1. ตดตามความปลอดภย หรอแตงตง DSMB หรอจดท าแผนการตดตาม (monitoring) 2. พจารณาเรองผลประโยชนทบซอนอยางจรงจง 3. สอบขอเทจจรงความประพฤตมชอบทางวทยาศาสตร (scientific misconduct) 4. สอบสวนขอขดแยงระหวางผวจยเกยวกบผลงานตพมพ (authorship dispute) เชน การแบง

สดสวนของผลงาน 5. การชดใชคาสนไหมทดแทนและการท าสญญา 6. ความปลอดภยของสารรงส bioharzard และประเดนเฉพาะดาน DNA 7. ด าเนนการพฒนาหรอประกนคณภาพของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยฯ 8. จดการฝกอบรมแกนกวจย บคคลทวไป หรอคณะกรรมการจรยธรรมการวจยฯ

อ านาจของคณะกรรมการฯ

คณะกรรมการฯ มอ านาจใหความเหนชอบหรอไมเหนชอบโครงการวจยทพจารณา และมอ านาจระงบ หรอเพกถอนการรบรองโครงการวจยทผานการเหนชอบไปแลวหากพบวานกวจยไมปฏบตตามโครงการวจยทเสนอหรอท าใหสทธและสวสดภาพของอาสาสมครถกละเมดหรออาสาสมครมความเสยงเพมข น หรอมการพบวาการวจยเกดภยนตรายอนไมคาดคด

จะเหนวาคณะกรรมการฯ ไมมอ านาจทจะสงใหผวจยหยดด าเนนการวจยได แตสามารถเสนอความเหนตอคณบดหรอแหลงทนวจยเพอใหยตโครงการวจยได(h)

อ านาจของคณะกรรมการฯ ไดรบจากผมอ านาจของสถาบน ดงนนจงตองมค าสงแตงตงคณะกรรมการจรยธรรมวจยในมนษย ลงนามโดยผมอ านาจตามกฎหมาย ในค าสงดงกลาวตองระบโครงสราง อ านาจและหนาทของคณะกรรมการฯ ดงกลาวมาแลวขางตน

h

NHMRC. The human research ethics handbook. Commentary on the National Statement on Ethical Conduct in Research Involving Humans. 2002. NS 2.44 Page C38.


การแตงตงคณะกรรมการฯ คณะกรรมการฯ ทแตงตง ควร มความรความสามารถในการพจารณาโครงการวจย และเปนอสระ ไมถกชกจงหรอกดดนจากผบรหาร

สถาบน แหลงทน นกวจย เปนพหสาขา หลายหนวยงาน หลายความสามารถ หลายอาย เพศ และมคนนอกวงการวทยาศาสตร

(laypersons) แตงตงตามระเบยบ ขอบงคบ หรอกฎหมายของประเทศ สอดคลองกบคานยมของสงคมและชมชน มวธปฏบตมาตรฐาน (standard operating procedures) กลาวถง

การไดมาซงกรรมการ (membership requirement) วาระของคณะกรรมการ (terms of appointment) เงอนไขการด ารงต าแหนง (conditions of appointment) ฐานงาน (office) องคประชม (quorum requirements) ทปรกษา (independent consultants) การใหความรแกกรรมการ (education for EC members) และอน ๆ

การด าเนนการของคณะกรรมการจรยธรรม

คณะกรรมการฯ ควรมส านกงานและเจาหนาทเพยงพอตอการด าเนนงานตามภาระทตองดแลซงแปรตามจ านวนโครงการวจยทตองพจารณา ทส าคญคอคณะกรรมการฯ ควรด าเนนการตามวธด าเนนการมาตรฐาน (Standard Operating Procedures, SOP) ทสถาบนจดท าขนเพอเปนแนวทางใหกรรมการไดใชในการด าเนนการ ในแนวทางคลายกนสถาบนควรจดท าแนวทางปฏบตส าหรบนกวจยในการยนเสนอโครงการวจยขอรบการพจารณาเชงจรยธรรมใหสอดคลองกบ SOP ของคณะกรรมการฯ ไมวาจะอยางไร กฏเกณฑขอหนงทตองมคอ “โครงการวจยทเกยวของกบมนษยตองไดรบความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยกอนเรมด าเนนการ” อนง วารวารวชาการในระดบนานาชาตมกใหระบใน manuscript ทยนขอลงตพมพวาผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยแลว นกวจยจงตองทราบระเบยบของสถาบนในขอนอยางยง

การพจารณาโครงการวจยตองค านงทงประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ ประสทธภาพหมายถงความรวดเรวของการพจารณาซงถาหากชาไปจะท าใหนกวจยเสยหาย เชน ขอรบทนไมทน ประสทธผลหมายถงคณภาพการพจารณาเปนไปตามมาตรฐานท าใหการปกปองสทธ ความปลอดภย และความเปนอยทดของอาสาสมคร


รปแบบการพจารณาโครงการวจย เ พ อ ใ ห ก า ร พ จ า ร ณ า

โครงการวจยเปนไปไดรวดเรว จงมกจดวธการพจารณาเปน 3 รปแบบ ไดแก exempted research, expedited review และ fullboard review Exempted research

หมายถงการยกเวนจากการเขาพจารณาของคณะกรรมการจรยธรรมการวจย กรณน เข ยนไวใน common rule ซงครอบคลมโครงการวจยหรอการทดสอบในชนเรยน การวจยทใชขอมลสาธารณะหรอขอมลทเกบรวบรวมไวสวนกลางแตจดบนทกในลกษณะทสาวถ ง ต ว บ ค ค ล ไ ม ไ ด ก า ร ว จ ย ข อ งหนวยงานรฐเพอประโยชนสาธารณะ และการทดสอบรสชาตอาหารทไมมสารป ร ง แ ต ง ท เ ป น ไ ป ต า ม ก ฏ ข อ งคณะกรรมการอาหารและยา นกวจยตองยนโครงการขอ exempt และผทสถาบนมอบหมาย (ทไมใชกรรมการจรยธรรมการวจย) จะเปนผพจารณาอนมต แตในปจจบน สถาบนสวนใหญมกองกรรมการจรยธรรมการวจยเพอใหมนใจวาการตความโครงการวจยทขอยกเวนเปนไปตาม common rule จงเปนภาระใหกรรมการจรยธรรม และไมเปนไปตามนยามของ “exempt” OHRP จงเสนอใหใชค าวา “excused research” แทน และใหกรรมการจรยธรรมเปนผ

REC SOP

OHRP แนะน าวา SOP ครอบคลมกระบวนการตอไปน 1. กระบวนการพจารณาโครงการวจยทย นขอครงแรก ( initial

review)

2. กระบวนการพจารณาโครงการวจยตอเนอง (continuing review)

3. กระบวนการแจงสงทพบและการตดสนของคณะกรรมการฯ ตอนกวจยและสถาบน

4. กระบวนการพจารณาความถของการพจารณาโครงการวจยทมากกวาปละครง

5. กระบวนการพจารณาวาโครงการใดทจ าเปนตองหาหลกฐานยนยนจากแหลงอนทไมใชนกวจยวานกวจยไมไดเปลยนแปลงโครงการวจยทไดรบอนมตไปแลว

6. กระบวนการพจารณาการแกไขปรบปรงโครงการวจย และตดตามวาไดท าตามทแกไขเพมเตมเฉพาะหลงคณะกรรมการฯ อนมตแลว เวนแตกระท าเพอขจดภยนตรายตออาสาสมครเฉพาะหนา และ

7. กระบวนการทท าใหมการรายงานตอคณะกรรมการจรยธรรม หรอผมสวนไดเสยอยางเรงดวนเกยวกบ :

ก. เหตการณทไมคาดคด (unanticipated problems)

ข. การละเมดกฏ ระเบยบ ขอบงคบ อยางรายแรง (serious noncompliance) และ

ค. การระงบหรอเพกถอนการอนมตของคณะกรรมการจรยธรรม

OHRP. Guidance on Written IRB Procedures Date: January 15, 2007


พจารณา กฏเกณฑการ exempt จงตองเขยนไวใน SOP ของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยใหชดเจน และประธานกรรมการฯ อาจมอบหมายใหกรรมการคนใดคนหนงเปนผพจารณา

ปญหาอกประการหนงคอนกวจยไมกลาตความวาโครงการของตนเองเขาขาย “วจยในมนษย” หรอไมจงมกยนขอรบการพจารณาและตองการหนงสอรบรองจากสถาบนวาไมเขาขาย ซงบางครงจ าเปนในการระบใน manuscript ทสงตพมพในวารสารวชาการ

“วจย (research)” หมายถงกจกรรมใด ๆ ทท าอยางเปนระบบเพอสรางหรอพฒนาองคความร (generalized knowledge) องคความรประกอบดวยทฤษฎ หลกการ สารสนเทศ ทสนบสนนดวยวธทางวทยาศาสตร การอางอง หรอการสงเกต อนเปนทยอมรบกนทวไป องคประกอบทส าคญในการดวาเปนโครงการวจยหรอไมอยทวา เปนระบบ (systematic) และไดองคความรทน าไปใชอยางกวางขวาง (generalizable knowledge) บางโครงการจงไมใชการวจย เชน การฝกอบรมแพทยเพอเพมทกษะการใชเครองมอ การผลตวดทศนเพอสอนวธการสมภาษณในการประเมนความผดปกตทางอารมณ การเขยนรายงานผปวย

“มนษย” หมายถง บคคลทมชวตทผวจยหา (1) ขอมลโดยวธแทรกแซงหรอปฏสมพนธกบบคคลนน, (2) ขอมลสวนตวทบงชตวบคคลนนได (identifiable private information) บางกจกรรมไมเขาขาย “ในมนษย” เชน การคนควาชวประวตของบคคลทเสยชวตไปแลว เปนตน

การตความดงกลาวตองอาศยกรรมการทมความเขาใจในนยาม ดงนนสถาบนหลายแหงจงแกปญหาการตความโดยใหยนขอ exempt และใหกรรมการฯ เปนผพจารณา ทงนเง อนไขการ exempt ควรระบใหชดเจนทงในวธด าเนนการมาตรฐานของคณะกรรมการฯ และแนวปฏบตนกวจย

ถาพจารณาโครงการวจยตามความเสยงแลว โครงการวจยทเขาขาย exempt ได มความเสยงระดบ “negligible risk” หมายถงอาสาสมครจะไมมความเสยงตออนตรายใด ๆ มเพยงความไมสะดวก เชน เสยเวลาเลกนอย ตวอยางเชน การวจยเกยวกบทศนคตการบรโภคผลตภณฑซงผวจยอยในหางสรรพสนคาและขอใหคนทผานไปมาแวะตอบค าถาม การยอมแวะตอบค าถามถอวาใหความยนยอมโดยปรยาย คนตอบมสทธทจะไมตอบในขอใดกไดหากเหนวาไมสมควร (เชน การขอเบอรโทรศพท เลขบตรเครดต ทอย) และอาสาสมครจะเลกตอบและเดนออกจากบรเวณเมอใดกได

Expedited review

หมายถงโครงการวจยทคณะกรรมการใชเวลาพจารณาไมนาน บางสถาบนเรยกวาการพจารณาแบบเรงดวน โครงการวจยทเขาขายรบการพจารณาแบบนตองมความเสยงตออนตรายแคเลกนอย (minimal risk หรอ low risk, ดบทท 8) ประธานกรรมการฯ อาจเปนผพจารณาเอง หรอมอบหมายใหกรรมการฯ 1 หรอ 2 คน พจารณาเสนอ ดวยวธน โครงการวจยทมความเสยงต ามกใชเวลาพจารณาไม


เกน 1 เดอน อนง วธนไมควรใชกบโครงการวจยทอาสาสมครเปนกลมเปราะบางมาก เชน นกโทษ, ผปวยทไมมหนทางรกษา เพราะการแบกรบภาระแมจะแคเลกนอยกอาจจะหนกไปส าหรบสภาพของอาสาสมคร จงตองน าโครงการเขาพจารณาในทประชม

วธพจารณาแบบนยงใชไดกบการพจารณาการขอแกไขเพมเตมโครงการวจยทไมมาก

โครงการวจยทเขาขาย expedited review ควรระบใหชดเจนทงในวธด าเนนการมาตรฐานของคณะกรรมการฯ และแนวปฏบตนกวจย

Full board review

หมายถงการพจารณาโครงการวจยในทประชม เปนโครงการวจยทท าใหอาสาสมครมความเสยงตออนตรายเกนความเสยงเลกนอย และจ าเปนทกรรมการฯ ตองวเคราะหประเดนตาง ๆ อยางรอบคอบ

วธการพจารณาอาจใชระบบทเรยกวา “primary reviewer system” คอประธานกรรมการฯ มอบหมายใหกรรมการฯ ทมความรในสาขาทตรงหรอใกลเคยงกบโครงการวจยจ านวน 2 คน เปนผประเมน และน าผลการประเมนไปอธบายในทประชมโดยองแบบประเมน จากนนประธานฯ น าทประชมอภปราย ใหความคดเหนเพมเตมทกแงมม แลวลงมต บางครงหากไมมกรรมการเชยวชาญ ประธานฯ อาจใหทปรกษาอสระ (independent consultant) เปนผประเมนและน าเสนอในทประชม แตไมมสทธออกเสยงหรอลงมต

คณะกรรมการฯ ตองแจงใหนกวจยทราบทาง web site วาก าหนดการประชมมเมอใด และควรจดประชมใหไดทกเดอน หรออยางนอยปละ 8 ครง แตหากมความจ าเปนเรงดวน ประธานฯ สามารถก าหนดการประชมนดพเศษได

การพจารณาตดสน

หลงจากทบทวนพจารณาโครงการวจยแลวคณะกรรมการจรยธรรมการวจยฯ ตองตดสนวาจะเหนชอบหรอไมเหนชอบ แนวทางการตดสนม 2 แนว คอ

1. ใชความเหนพองตองกนเปนหลก (concensus) 2. ลงมต (vote) ทงนตองบนทกชอผลงคะแนนใหหรอไมใหไวในบนทกการประชมดวย

วธแรก ประธานคณะกรรมการฯ ตองควบคมการประชมในวาระพจารณานนจนกวากรรมการทกคนเหนชอบตามทประธานฯ เสนอ หากมกรรมการแมเพยง 1 คน ไมเหนดวยกบคนอน ๆ กไมสามารถ


ตดสนโครงการวจยนน ๆ ได อาจจ าเปนตองเลอนการพจารณาไปครงหนา สวนกรณลงมตนน เมอกรรมการอภปรายแลว ตองลงคะแนนเสยงและถอมตเอาเสยงสวนใหญ การลงมตโดย Consensus ใชหลายแหง เชน ออสเตรเลย สวนวธ vote ใชในสหรฐอเมรกาตาม 45CFR46 และ CREC ของไทย

อยางไรกตาม การเลอกใชมขอคดดงน ประเดน Concensus Vote หลกการ ใชเหตผล/หลกเกณฑเปนตว

โตแยง เหตผลการลงคะแนนใหบางทยงไมถองแท

การปกปองอาสาสมคร รอบคอบกวา นอยกวา ความรความเขาใจในเกณฑการพจารณาของกรรมการแตคน

ไมจ าเปน ใกลเคยงกน

ระยะเวลาทใชในการประชมพจารณาตดสน

นานเพราะใชเวลาถกเถยงกนและอาจเลอนไปหากตกลงกนไมได

รวดเรว

มขอเสนอแนะวาควรใชการเหนพองตองกน (consensus) เปนหลก หากตกลงไมไดคอยลงมต

เสยงสวนใหญสามในส (36) การลงคะแนนเสยงตองบนทกผลในรายงานการประชมวา จ านวนกรรมการทออกเสยงเหนดวย (vote for), ไมเหนดวย (opposed) และงดออกเสยง (abstained) มอยางละกคน ขอคดเหนอน ๆ

บางครง การพจารณาตดสนของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยคลายกบการตดสนของคณะลกขนหรอตลาการ ดงนนคณสมบตกรรมการบางประการจงคลายกบตลาการ กลาวคอ

(1) ซอสตยสจรต คอ ตดสนอยางตรงไปตรงมา ซอตรงตอหนาทรบผดชอบดวยความจรงใจ บรสทธใจ ไมเขาขางพรรคพวก ยดมนในจรรยาบรรณวชาชพของตน

(2) ปราศจากอคต อคต คอ ความล าเอยง 4 ประการทท าใหการพจารณาตดสนเบยงเบนไปจากความถกตอง ไดแก ฉนทาคต ล าเอยงเพราะ รกหรอชอบ โทสาคต ล าเอยงเพราะโกรธหรอไมชอบ ชง ภยาคต ล าเอยงเพราะกลวภยอนตรายตางๆ โมหาคต ล าเอยงเพราะเขลา ไมร หลงไป

(3) เปนอสระ ครอบคลมอสระทงจากภายนอกและภายใน อสระจากภายนอก คอ อสระจากอ านาจของสถาบนหรอองคกรอน และรวมถงอสระจากผบงคบบญชา สวนอสระจากภายใน คอ อสระจากอคตหรอความล าเอยงทงสประการขางตน


(ดดแปลงจาก ชเกยรต ตงคโนภาส ความยตธรรมฯ หนงสอพมพมตชน ฉบบวนท 29 พฤษภาคม พ.ศ. 2550 ปท 30 ฉบบท 10671)


การขอความยนยอม

โครงการวจยทเกยวของกบมนษยตองมการขอความยนยอมจากบคคลทจะมาเปนอาสาสมคร แตคณะกรรมการจรยธรรมการวจยอาจยกเวนใหไดหากโครงการวจยอยในเงอนไขตอไปน

1. มความเสยงตออนตรายแคเลกนอย

2. การยกเวนไมท าใหอาสาสมครเสยสทธหรอความเปนอยทด

3. การวจยไมสามารถด าเนนการไดในทางปฏบตหากตองขอความยนยอม และ

4. ผวจยใหขอมลขาวสารแกอาสาสมครตามเหมาะสมหลงเสรจสนโครงการวจย

บทท 5

วธประเมนโครงการวจย

ในโครงการวจยทยนขอรบการพจารณาในเชงจรยธรรมนน คณะกรรมการฯ จะประเมนจากขอมลทปรากฎในโครงการวจยโดยอาศยหลกจรยธรรมพนฐาน 3 ขอ ไดแก การเคารพในบคคล การใหคณประโยชน และความยตธรรม ดงตอไปน

การเคารพในบคคล

โครงการวจยตองแสดงวามการขอความยนยอมโดยบอกกลาวและใหอสระในการตดสนใจเขารวมโครงการวจย (Respect for free and informed consent) เวนแตระเบยบจะก าหนดกรณใดทขอยกเวนการขอความยนยอมได

การขอความยนยอมเปนกระบวนการ ไมใชแคเซนเอกสาร กระบวนการเรมตงแตการทาบทามบคคลเขารวมการวจยโดยใหขอมลเกยวกบโครงการและสถานทหรอเบอรโทรศพททสามารถตดตอได ข นตอนนอาจท าโดยแพทยหรอพยาบาลทดแลรกษาผปวย เมอบคคลหรอผปวยสนใจไปทดงกลาวแลว กจะมการพดคยเกยวกบโครงการวจยจนเปนทเขาใจดแลวและประสงคจะเขารวม จงมการขอใหเซนใบยนยอมไวเปนหลกฐาน หลงจากนนอาจมการขอความยนยอมใหมเปนระยะ ๆ จนกวาความเกยวของระหวางนกวจยกบอาสาสมครจะสนสดลง โดยมากคอโครงการวจยเสรจสนแลว(87)

ขอมลส าหรบอาสาสมครหรอผปวยครอบคลม (1) Information เนอหาทอาสาสมครหรอผปวยจ าเปนตองรและควรรอยางครบถวน ขอมลดงกลาวควรครอบคลมหวขอทแนะน าไวตามแนวทางปฏบต ไดแก CIOMS Guideline, 45CFR46, ICH GCP ตามเหมาะสมกบประเภทการวจย เชน หากเปนการทดลองเภสชภณฑ ควรมหวขอสอดคลองตามทก าหนดใน ICH


GCP, (2) Comprehension- เขยนใหอานเขาใจงาย เหมาะกบวย แปลงศพทเทคนคใหเปนถอยค าทเขาในไดตามระดบการศกษา, (3) Voluntariness- อสระทจะเขารวมโครงการวจย หรอถอนตวระหวางการวจยโดยไมกระทบตอมาตรฐานการรกษาพยาบาลทจะไดรบ มเวลาซกถามท าความเขาใจอยางเพยงพอ ทงนผวจยไมควรแสดงขอดเกนเหมาะสม หรอหวานลอม หรอใหเงน สงของ ฯลฯ เกนเหมาะสม จนท าใหบคคลเสนอตวเขารวมโครงการวจยโดยไมค านงถงความปลอดภยของตนเอง (undue inducement)

ใบยนยอมเปนลายลกษณอกษรทลงนามโดยอาสาสมคร ผวจย (หรอผทผวจยมอบหมายใหเปนผใหขอมลขาวสาร) และพยานหากอาสาสมครเขยนไมได ในกรณทเปนบคคลไรความสามารถตองลงนามโดยผแทนทถกตองตามกฎหมาย หรอหากเปนเดกหรอผเยาวตองใหบดา มารดา หรอผปกครองตามกฎหมาย เปนผลงนามยนยอม บางสถาบนอาจใหเดกหรอผเยาวลงนามดวยหากสามารถเขาใจในขอมลการทดลองได

ในใบเซนยนยอมตองไมมขอความทอาสาสมครเวนสทธตามกฏหมายในการทจะไดรบคาชดเชยใด ๆ ทเปนผลจากการเขารวมโครงการวจย หรอขอความใด ๆ ทยกความผดจากความประมาทเลนเลอของผวจย(i)

ผวจยไมใชอทธพลบบบงคบ (coercion) ในการแสวงหาคนเขารวมโครงการวจย แพทยเจาของไขควรหลกเลยงทจะเชญผปวยในความดแลของตนเองใหเขารวมโครงการวจย แตควรใหพยาบาลหรอผชวยวจยทฝกฝนแลวเปนผเชญผปวยเขารวมโครงการวจยของตนเอง อาจารยควรตดประกาศขอบรจาคเลอด 50 มล. เพอใหนกศกษาทสนใจเขามาตดตอโดยสมครใจ แตไมควรเขาหานกศกษาและเชญชวนโดยตนเอง

ผวจยหรอผสนบสนนการวจยอาจตอบแทนผเขารวมโครงการวจยในรปของการรกษาพยาบาล เงนชดเชยจากการขาดงาน คาเดนทาง คาเสยเวลา หรอคาตอบแทนในกรณทการวจยไมกอประโยชนกบผเขารวมโครงการวจยโดยตรงได ทงนท งนนมลคาทใหตองไมมากเกนจนกระทงคนทไดรบการเชญเขารวมโครงการวจยยนยอมเขารวมโดยไมค านงถงสวสดภาพของตนเอง (undue inducement)

ในการทดลองยา Phase II และ III ผอปถมภการวจยควรออกคาใชจายในการรกษาพยาบาลกบอาสาสมครทมอาการเจบปวยสาเหตจากเหตการณไมพงประสงคอนเนองมาจากยาททดลอง ซงไดแจงอาสาสมครทราบแลวในขอมลส าหรบผปวย ทงนไมจ าเปนใหคาชดเชยอน ๆ แตหากผปวยเกดการเจบปวย พการ หรอเสยชวตจากเหตการณไมพงประสงคจากยาทดลองทไมคาดคดและไมไดบอกไว ผอปถมภควรจายเงนชดเชยใหกบผปวยอาสาสมครหรอทายาทกรณเสยชวต แนวปฏบตท วไปถอวาผอปถมภควรท าประกนชดเชยใหโดยไมตองรอพสจนวาเกดจากยาททดลองหรอไม (j,k)

i CIOMS Guideline 19

j Compensation for those injured in drug trials. http://www.leighday.co.uk/doc.asp?doc=797&cat=852

k Clinical Trial Compensation Guidelines. http://www.sahealthinfo.org/ethics/book1appen4.htm


ไมจ าเปนทจายคาชดเชยหากยาทดลองไมไดผลรกษาทดตามคาดไว

ในการทดลองยาทจดทะเบยนแลว ผอปถมภอาจดแลรกษาใหหากเกดเหตการณไมพงประสงคทรายแรงโดยไมตองสญญาวาจะใหคาชดเชย

การทดลองใน Phase I ผอปถมภควรจายคาชดเชยใหไมวาการเจบปวยนนมาจากยาทดลองหรอจากการละเลยของอาสาสมครเองเพราะสดทายแลวกเปนเพราะยาไมปลอดภยนนเอง

ผอปถมภการวจยไมจ าเปนตองจายคาชดเชยหากการเจบปวยรนแรงของอาสาสมครเกดจากความประมาทเลนเลอของแพทยผวจย แตเปนภาระของแพทยผวจยหรอสถาบนทสงกด

การเคารพความเปนสวนตว (Respect for

privacy) ค าวา ความเปนสวนตวเปนสทธพนฐานของบคคล หมายถง (1) ขอมลสวนตวของบคคลซงตนเองปกปองไมใหผอนเอาไปใชโดยไมไดรบอนญาตจากเจาตว โดยฉพาะขอมลดานสขภาพ(43) (2) การด าเนนชวตสวนตวโดยไมตองการใหผใดมากาวกาย มหลายกรณทโครงการวจยไปรกล าความเปนสวนตว เชน การขอดเวชระเบยนและไปตดตอผปวยภายหลงโดยไมไดขออนญาตไวกอน หรอถามขอมลสวนตวทไมจ าเปนตอการวจย การแอบสงเกตพฤตกรรมสวนตว เปนตน อะไรทถอวา “เปนสวนตว” นนยงขนกบวฒนธรรมทองถนนน ๆ ดงนนในโครงการวจยตองแสดงวา ใคร เปนผตดตอบคคล ตดตออยางไร ทางโทรศพทหรอเขาหาตวโดยตรง และตดตอทไหน (ทสาธารณะ คลนก บาน) (44)

คณะกรรมการจรยธรรมอาจยกเวนขอก าหนดใหอาสาสมครเซนชอในใบยนยอม หาก (1) เอกสารทเซนเปนเอกสารเดยวทโยงไปถงอาสาสมคร และหากเปดเผยจะน าไปสความเสยง ตออนตราย ผวจ ยตองถามอาสาสมครวาจะยนดเซนหรอไม และตองเคารพความปรารถนาของอาสาสมคร หรอ (2) การวจยมความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอย และไมมห ตถการทกฎหมายก าหนดใหตองขอความยนยอม

แมวาจะไมตองใชวธเซนยนยอมแตผวจ ยควรใชรปแบบอนทขอความยนยอม เชน ขอความยนยอมดวยวาจา (oral consent) หรอใหพยกหนา แทน ขนอยก บสถานะการณ อยางไรกตาม ผวจยตองมวธจดเกบหลกฐานแสดงความยนยอมของอาสาสมครไว เชน ในกรณทมการขอความยนยอมเพอสมภาษณทางโทรศพท อาจตองบนทกเสยงไว, การขอความยนยอมโดยการพยกหนาอาจตองบนทกวดทศนไว หรอบางกรณผวจ ยควรม log book ทแสดงรหสอาสาสมคร วนทขอความยนยอม และลายเซนพยาน

การขอความยนยอมดวยวาจาผ ว จ ย ย ง ค ง ต อ ง อ ธ บ า ย ข อ ม ล ใ หอาสาสมครฟง ดงนนตองยนเนอหาค าพดใหคณะกรรมการ จรยธ รรมการวจยพจารณาอนมตกอนด าเนนการ


ใน พ.ร.บ.ขอมลขาวสารทางราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐ ใหความหมายของ “ขอมลขาวสารสวนบคคล” วา ขอมลขาวสารเกยวกบสงเฉพาะตวของบคคล เชน การศกษา ฐานะการเงน ประวตสขภาพ ประวตอาชญากรรม หรอประวตการท างาน บรรดาทมชอของผนนหรอมเลขหมาย รหส หรอสงบอกลกษณะอนทท าใหรตวผนนได เชน ลายพมพนวมอ แผนบนทกลกษณะเสยงของคนหรอรปถาย และใหหมายความรวมถงขอมลขาวสารเกยวกบสงเฉพาะตวของผทถงแกกรรมแลวดวย

ใน พ.ร.บ. คมครองขอมลสวนบคคล พ.ศ....ใหความหมายของ “ขอมลสวนบคคล” วา ขอมลเกยวกบสงเฉพาะตวของบคคล เชน การศกษา ฐานะทางการเงน ประวตสขภาพ ประวตอาชญากรรม ประวตการท างาน หรอประวตกจกรรม บรรดาทมชอของบคคลนนหรอมเลขหมายรหส หรอสงบอกลกษณะอนทท าใหรตวบคคลนนได เชน ลายพมพนวมอ แผนบนทกลกษณะเสยงของตน หรอรปถาย และใหหมายความรวมถงขอมลเกยวกบสงเฉพาะตวของบคคลทถงแกกรรมแลวดวย จะเหนวา เมอไรผวจยตองการรวบรวมขอมลขาวสารสวนบคคล หรอ identifiable data ก

ถอวาเปนการวจยในมนษยแลว แมไมไดพบปะบคคลดงกลาวกตาม จงตองยนขออนมตจากกรรมการจรยธรรมการวจยกอนด าเนนการ

การเกบรกษาความลบผปวย/อาสาสมคร (Respect for confidentiality) จากผไมมสทธทจะลวงร โดยเฉพาะการลวงรขอมลเกยวกบผปวยบางขออาจกอความเสยงตอผปวย เชน ถกตตราและกดกนจากสงคม ถกเลกจาง ไมรบประกนสขภาพ สารสนเทศทถอวาออนไหว ไดแก ขอมลทเกยวกบทศนคต ความชอบ และการปฏบตทางเพศ, การเสพสรา และสารเสพตด, การท าผดกฎหมาย, การตดเชอทสงคมรงเกยจ เชน HIV, โรคเรอน, วณโรค(l) หรอ สขภาพจต ผวจยตองมมาตรการปกปองความลบ เชน ไมบนทกขอมลทท าใหบงชตวบคคลได เกบบนทกขอมลผปวยไวในตทใสกญแจ ก าหนดตวบคคลทถอกญแจ ก าหนดตวบคคลทมสทธขอดบนทกขอมล ก าหนดวธการท าลายบนทกหลงจากเผยแพรผลงานวจยแลว หากขอมลเปนขอมลอเลกทรอนกสในคอมพวเตอรตองใสรหสปองกนไมใหผอนเขาแฟมขอมลในคอมพวเตอร หรอใชคอมพวเตอรทมระบบสแกนลายนวมอเพอเปดเครอง เปนตน ขอมลทหากร วไหลและกออนตรายตออาสาสมครมากเทาใด มาตรการปกปองความลบกยงเขมขน

การทความลบผปวยรวไหล (breach of confidentiality) จดวาเปนความเสยงทส าคญในการวจยทางพฤตกรรมศาสตรและสงคมศาสตร (45) ดงนนในการเกบขอมลอาสาสมครจงอาจจ าเปนปองกนความลบรวไหล

l โรคบางโรคอาจดไมนารงเกยจในสายตาของแพทยหรอผมการศกษา แตส าหรบบางสงคมวฒนธรรมอาจเปนคนละเรอง จงตองระมดระวงเปนอยางยง


CIOMS(46) แบงขอมลอาสาสมครเปน (1) ขอมลทไมเชอมโยงถงอาสาสมคร (unlinked information) (2) ขอมลทเชอมโยงถงอาสาสมคร ซงอาจเปนแบบนรนาม (anonymized) คอเชอมโยงโดยรหสและเฉพาะบคคลนนถอรหสโดยผวจยไมสามารถบงชตวบคคลได หรออาจเปนแบบ non-nominal คอเชอมโยงโดยรหสและทงอาสาสมครและผวจยบงชตวบคคลไดจากรหส และแบบ nominal หรอ nominative คอบงชตวบคคลไดจากตวบงช เชน ชอ-สกล

NHMRC ของออสเตรเลย(47) แบงขอมลสวนบคคลเปน (1) ขอมลทบงชตวบคคลได (identified data) เชน ชอ-สกล ทอย (2) ขอมลทอาจบงชตวบคคลได (potentially identifiable data) คอ identified data ทแทนทตวบงชบคคลโดยรหสเชอมโยง (3) ขอมลนรนาม (de-identified, anonymous) คอไมมขอมลใดทบงชตวบคคลได อยางไรกตาม การก าหนดศพทมคอนขางหลากหลายและอาจตองสงคายนาโดยองคการใดองคการหนงเพอใหใชรวมกน(48)

ในการวจยยอนไปขางหลงโดยศกษาขอมลผปวยจากเวชระเบยน หรอการวจยเชงส ารวจ ผวจยอาจขอผบรหารอนมตยกเวนการพจารณาเชงจรยธรรมได (exemption) หากสถาบนมระเบยบดงกลาวซงการวจยนนจะตองบนทกขอมลสวนบคคลทไมสามารถสาวถงตวได (anonymous)

ตวอยางขอมลทบงชตวบคคล(m) ไดแก ชอ-สกล ทอย และสถานท ทแคบกวาจงหวด วน เดอน ป ทเกยวของกบผปวย เชน วนเกด วนเขารบการรกษา วนทจ าหนาย

ออกจากโรงพยาบาล วนเสยชวต เปนตน แตถาบนทกเฉพาะป เชน ปเกด กไมนบ อายทเกน 89 ป หมายเลขโทรศพท โทรสาร ไปรษณยอเลกทรอนกส IP address เลขหมายประจ าตวของผถอบตรประชาชน บตรเครดต ใบขบข สมดธนาคาร ฯลฯ รปถาย ลายมอ

การดแลอาสาสมครทเปราะบางอยางเหมาะสมและด าเนนการดวยความระมดระวง (Respect for vulnerable persons)

อาสาสมครทเปราะบางคออาสาสมครทบกพรองในความสามารถตดสนใจดวยตนเอง (diminished autonomy) แบงไดเปน (ก) บคคลทไรสมรรถภาพในการตดสนใจไดดวยตนเอง เชน ผปวยโรคจต ผปวยทไมรสกตว, (ข) บคคลทสภาพแวดลอมหรอปจจยอน ท าใหการ

m

ดดแปลงจาก NIH. How Can Covered Entities Use and Disclose Protected Health Information for Research and Comply with the Privacy Rule?. [http://privacyruleandresearch.nih.gov/pr_08.asp]


ตดสนดวยตนเองไมสมบรณ เชน เดกและผเยาว กลมนกโทษ ผปวยวกฤต หญงมครรภ ผปวยโรคจต ผปวยระยะสดทาย นกเรยน นกศกษา เปนตน

อาสาสมครในประเภทแรก ตองใหผดแลตามกฎหมายเปนผรบทราบและเซนใหค ายนยอม อาสาสมครในประเภทหลงตองมกระบวนการเชญเขารวมโครงการวจย (recruitment procedures) ทปลอดจากการน ารางวลหรอผลประโยชนเกนควรมาลอ หรอการคาดโทษหากไมเขารวม และบางกรณตองใหผดแลตามกฎหมายเปนผใหค ายนยอม

เดกหรอผเยาวอายต ากวา 18 ป ตองมใบแสดงความพรอมใจ (assent form) ถาต ากวา 7 ป ใหบดาหรอมารดา หรอผปกครองตามกฎหมายเปนผเซนใหความยนยอม ถาการวจยนนมความเสยงเกน minimal risk แตกอประโยชนโดยตรงกบอาสาสมครเดก

บดาหรอมารดาคนใดคนหนงสามารถใหความยนยอมได ถาการวจยนนมความเสยงเกน minimal risk แตไมกอประโยชนโดยตรงกบอาสาสมคร

เดก แตจะใหความรทส าคญ ผปกครองทงบดาและมารดาตองใหความยนยอมทงค 45CFR46 ก าหนดกลมเปราะบางไว 3 กลม ไดแก (1) หญงมครรภและทารกในครรภ (fetus)

ทารกแรกเกด (neonate) (2) นกโทษ และ (3) เดก การวจยในกลมนจะมเงอนไขก าหนดไว CIOMS บอกเกณฑกวาง ๆ วา การวจยในกลมเปราะบางทเปนเดก ผปวยทางจตและ

พฤตกรรม ผวจยควรค านงถงเหตผลความจ าเปนวา (1) การวจยท าไมไดดในกลมทเปราะบางนอยกวา (2) การวจยท าเพอหาองคความรทจะน าไปสการวนจฉย ปองกน หรอรกษาโรคหรอปญหาสขภาพทเปนลกษณะจ าเพาะของกลมเปราะบางนน (3) อาสาสมครหรอชมชนทเปนกลมเปราะบางนนจะไดรบผลตภณฑวนจฉย ปองกน รกษาโรคซงพฒนาจากงานวจยนน (4) ความเสยงจากมาตรการแทรกแซงหรอหตถการทไมกอประโยชนตอสขภาพอาสาสมครโดยตรง ใควรเกน minimal risk เวนแตคณะกรรมการจะเหนไดวาความเสยงอาจเกน minimal risk ไดเพยงเลกนอย และ (5) กรณทอาสาสมครขาดหรอพรองสตสมปชญญะทจะใหความยนยอมได ตองขอความยนยอมจากผปกครองตามกฏหมายหรอผแทนตามเหมาะสม

ไมลบหลความเชอ ศาสนา ประเพณและวฒนธรรมใด ๆ ในชมชนบางแหง มความเชอวาการน าอวยวะออกจากผตายจะท าใหไปเกดใหมมอวยวะไม

ครบ บางแหงตองน ารกไปใสหมอฝงดน

การใหคณประโยชน

การทจะใหการวจยสอดคลองกบหลกการจรยธรรมขอน คณะกรรมการตองประเมนความเสยงและประโยชนของโครงการวจย (risk/benefit analysis)(49)


โครงการวจยตองมความถกตอง (scientific validity) ซงดไดจากหลกการและเหตผลทตองท าวจย และการออกแบบวจย โครงการวจยทออกแบบแลวไมใหค าตอบทเชอถอไดถอวาผดหลกจรยธรรมเพราะท าใหอาสาสมครหรอผปวยมความเสยงโดยไมเกดประโยชน (CIOMS Guideline 1)

การประเมนความถกตองทางวชาการขางตนอาจท าโดยคณะกรรมการวจยของสถาบน และ/หรอคณะกรรมการจรยธรรมการวจย

องคประกอบของการพจารณาทางวชาการประกอบดวย (36) ความส าคญและความแปลกใหมของค าถามวจย (importance and novelty of the scientific

question) ความชดเจนของการออกแบบวจยและวธวจย (strength of the scientific design and

methodology) ความเปนไปไดของโครงการวจยตามทออกแบบไว (feasibility of the research as

designed) ความเหมาะสมของแผนการวเคราะหขอมลทางสถต (appropriateness of the statistical

analysis plan) ลดความเสยงของอาสาสมครโดย (1) ใชวธการทสอดคลองกบการออกแบบวจยทดและเปนวธการทไม

ท าใหอาสาสมครไดรบความเสยงโดยไมจ าเปน (2) ใชวธวนจฉยหรอรกษาทใชประจ า (3) มแพทยและพยาบาลดแลอยางไกลชดในขนตอนทมความเสยงตออนตรายสง (4) ผวจยหรอทมวจย มความรความช านาญในเรองทท าวจย และหตถการทน ามาใชในการวจย

พยายามท าใหคณประโยชนมากทสด และลดความเสยงตออนตรายใหนอยทสด ประโยชนทการวจยจะกอขน

ประโยชนทผปวยไดรบโดยตรงการรกษาหรอวจย คอ การทมสขภาพดขน หรออาจเรยกวาเปน therapeutic beneficence(50) ทงนการค านงถงประโยชนดงกลาวจะไมนบเงนตอบแทน รางวล (remuneration) ทใหกบผปวย/อาสาสมคร อนง การใหสวนลดคายาแกผปวยทเขารวมโครงการวจยหากยาทดลองไดรบอนมตจากคณะกรรมการอาหารและยา ถอวาไมเหมาะสมเชงจรยธรรม

ประโยชนทผปวยคนอน ๆ จะไดรบจากผลการศกษา ประโยชนทวงการวทยาศาสตร หรอสงคมทจะไดรบ (aspiration beneficence) ประโยชนทเสนอใหชมชนหลงการวจยเสรจสน เชน การใหยาฟรชวงหนงในกรณทผลการวจย

แสดงวายาใหมมประสทธผลด ความเสยงตออนตราย เกดจาก

Intervention (ยา อปกรณ เครองมอ แบบสอบถาม แบบสมภาษณ) ทใชในการวจย และ/หรอ ขอมลรวไหล (breach of confidentiality)

อนตรายตอรางกาย (physical harm) ระดบแคท าใหร าคาญจนถงเสยชวต เชน


ความเจบปวดททนไมไหว อาการไมพงประสงคจากยา (adverse drug reaction) การบาดเจบจากหตถการทรกล ารางกาย เชน การผาตด, หรอ ความไมสะดวกหรอไมสบาย (inconvenience or discomfort) เชน อาสาสมครตองลมตาโดย

ไมกระพรบนาน 5 นาท มนงง เจบขณะเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขน อาการคลนไส ความอบอาย ความกลวชวงขณะททดสอบ เปนตน ลกษณะของ discomfort เปนความไมสบายชวขณะแลวกหายไป(51)

ถกท ารายจนเสยชวตเนองจากเพอนรมแกงแกแคนสาเหตจากการเขารวมการวจยเกยวกบ gang violence(52)

อนตรายตอจตใจ (psychological harm) ไดแก ความเครยด อารมณเปลยนแปลง เกดภาพหลอน ฯลฯ ซงเปนผลของยา ความรสกผดเมอสมภาษณเกยวกบพฤตกรรมในอดต ความอบอาย เชน การถามผปวย/อาสาสมครเกยวกบเพศสมพนธ การใชสารเสพตด ความกงวลและอาการซมเศรา ซงอาจน าไปสการฆาตวตาย การวจยทท าใหผปวยทราบวาเปนโรครายแรง โรคทางพนธกรรมทถายทอดถงบตรหลาน

เปนตน การทราบผลการตรวจสขภาพ เชน การตดเชอ HIV ท าใหอาสาสมครเกดความกดดนทาง

จตใจและอารมณ (psychological and emotional distress) ในบางสงคมทชายเปนหวหนาครอบครว สามอาจท ารายภรรยาจากการเขารวมโครงการวจยและทราบผลการตรวจ (53)

ขอมลทออนไหวถกเปดเผย อนตรายตอสถานะทางสงคม (social harms) เปนผลลบตอการปฏสมพนธกบผอน เชน

การเขารวมวจยท าใหเกดการตตราและกดกนในสงคม (stigma) เนองจากผอนทราบวาปวยเปนโรคสงคมรงเกยจ

อนตรายตอฐานะทางการเงนและสถานะทางสงคมของผปวย/อาสาสมคร (social and economic harms) เชน

การเขารวมโครงการวจยท าใหตองเสยเงนเพมขนมากเกนจ าเปน เชน คาเดนทางไปตามนกวจยนดหมาย

เสยเวลาโดยไมมคาชดเชย เปนตน บรษทประกนสขภาพขนเบยประกนหรอไมรบประกนสขภาพ/ สญเสยสทธดานประกนชวต ถกเลกจาง

อนตรายทางทางกฎหมาย (legal harm) มกเกดกบการวจยทเกยวกบพฤตกรรมผดกฏหมาย เชน ขอมลรวไหลท าใหถกจบกมระหวางเขารวมวจยเกยวกบการเสพยา ถกจบกมเนองจากท ารายบคคลในครอบครว หรอทารณเดก


การวจยในชมชน (community-based research) ควรใหประโยชนตอชมชนและลดความเสยงตอภยนตรายใหมากโดยการใหชมชนมสวนรวมในโครงการวจย (54)

อนง การประเมนความเสยง ควรประเมนความเสยงจากกระบวนการทออกแบบมาเพอวจย

(research risk) เทานน ไมควรน าความเสยงทเกดจากการรกษาหรอตรวจรกษา (therapeutic risk) มาพจารณาประเมนความเสยง(5) ตวอยางเชน ตองการศกษาคณภาพชวตของผปวยมะเรงปอดทไดรบการผาตด จะเหนวา การผาตดเปนการรกษาในขณะทการประเมนคณภาพชวตใชการสมภาษณ ดงนน ไมควรน าความเสยงจากการผาตดปอดมาคดในการประเมนความเสยงของโครงการวจย สวนการประเมนประโยชนนนไมควรมองไกลเกนไป เชน ผลกระทบของความรจากการวจยตอนโยบายของรฐ

การประเมนวา “risks and benefits are in favorable ratio” อาจตองค านงวา(55) โครงการวจยทกอความเสยงไมเกน minimal risk และไมกอประโยชนโดยตรงตอ

อาสาสมคร ใหขอความยนยอมโดยสมครใจจากอาสาสมคร หรอผแทน โครงการวจยทกอความเสยงเกน minimal risk แตกอประโยชนโดยตรงตออาสาสมคร

ควรมนใจวาม research equipoise (มความไมแนนอนวาวธใหมจะดกวาวธท ใชอย) และใหขอความยนยอมโดยสมครใจจากอาสาสมคร หรอผแทน

โครงการวจยทกอความเสยงเกน minimal risk และไมกอประโยชนโดยตรงตออาสาสมคร แตใหองคความร ตองประเมนโครงการวจยวาการออกแบบวจยถกตอง ความรทไดเปนความรทส าคญจรง ๆ อนจะเปนประโยชนตอสงคม (social value) ซงตองอาศยผแทนชมชนหรอผเชยวชาญในสาขาใหขอคดเหน และใหขอความยนยอมโดยสมครใจจากอาสาสมคร หรอผแทน

จะเหนวาการหาความเสยงและประโยชนจากโครงการวจยมความส าคญยงตอการประเมนตามหลกการคณประโยชน การแสดงความเสยงและประโยชนตองเปนรปธรรม มหลกฐานอางอง บางครงกรรมการผประเมนจ าตองคนควาหาขอมลเพมเตม เพอปกปองความปลอดภยของอาสาสมคร การใหความเปนธรรม (justice)

ไมเลอกกลมตวอยางโดยคดวาหางาย สงงาย หรอจดการงายท าใหงานวจยคลองขน เชน เลอกคนจน ชนกลมนอย ผดอยการศกษา ผใตบงคบบญชา เปนตน ทถกตองเลอกกลมตวอยางทสอดคลองกบปญหาวจย


ไมเลอกอาสาสมครทชอบพอเขาในโครงการวจยทเหนชดวาอาสาสมครไดประโยชน ในทางกลบกนไมเลอกอาสาสมครทเปนบคคล “ไมพงปรารถนา” เขารวมการวจยทเสยงตออนตรายสง

การวจยทน าไปสการพฒนาสงประดษฐหรอยารกษาโรคทใชทนรฐบาลตองครอบคลมอาสาสมครทงผทมก าลงซอและผทไมไดประโยชนจากสงประดษฐหรอยานน

ไมเลอกบคคลเปราะบาง เชน เดก นกโทษ เขาเปนอาสาสมครในการทดลองยกเวนวาการวจยจะเปนประโยชนโดยตรงตอคนกลมนและปญหาทท าการศกษาเปนปญหาทเกดเฉพาะกลมเหลาน

นอกจากถอหลก 3 ประการขางตนแลว CIOMS ยงไดเสนอใหค านงคณคาวฒนธรรม (cultural

value) ของแตละประเทศหรอทองถนดวย โดยเฉพาะการท าวจยในชมชนหรอกลมชน เชน แตงตง Community Advisory Board (CAB) ใหค าปรกษาเกยวกบกระบวนการขอค ายนยอมทงกระบวนการ เชน วธการตดตอเชอเชญบคคลเปนอาสาสมคร วธอธบายขอมลขาวสาร ภาษาทใช การตดตามผลเสยหรอขาวลอทอาจเกดขนโดยไมคาดคดระหวางการวจย การแจงผลวจยตอชมชน (56)

ในการพจารณาวาโครงการวจยนนสอดคลองกบจรยธรรมพนฐาน 3 ขอ หรอไม มวธหลากหลายรปแบบ กรรมการบางคนทมประสบการณอาจประเมนและบอกไดวาโครงการวจยทพจารณาอยมจดใดทไมสอดคลองกบหลกจรยธรรมพนฐาน แตกรรมการสวนใหญมกตองอาศยแนวทางหรอเกณฑทเปนรปธรรมเพอจะดไดครบถวน ในทนจะลองดรปแบบของ WHO, OHRP และ Emmanuel และคณะ

แนวทางประเมนของ ของ WHO(29)

กรรมการตองพจารณาขอเสนอโครงการวจยและเอกสารทเกยวของ โดยใหความสนใจเปนพเศษกบกระบวนการขอค ายนยอม เอกสาร ความเหมาะสมและความเปนไปไดของโครงการวจย และความสอดคลองกบขอบงคบหรอกฎหมายทเกยวของ โดยดหวขอตอไปน

1. การออกแบบและด าเนนการวจย (Scientific design and conduct of the study) ดความถกตองของโครงการวจยในองครวม ตงแตวตถประสงคลงไปถงการวเคราะหขอมลทาง

สถต ความเหมาะสมระหวางความเสยงและความไมสะดวกสบายกบประโยชนทอาสาสมครหรอ

ชมชนไดรบ ความเหมาะสมของการมกลมเปรยบเทยบ


เกณฑการถอดถอนอาสาสมคร การหยดพก (suspend) หรอยกเลก (terminate) โครงการวจย

มกระบวนการตดตามและตรวจสอบการด าเนนการวจยรวมถง DSMB ความพรอมของการวจยไมวาจะเปนบคคล สถานท การรกษาฉกเฉน วธการรายงานหรอตพมพผลการวจย

2. การเชญอาสาสมคร (Recruitment of research participants) ลกษณะกลมประชากรโดยละเอยด (เพศ อาย เชอชาต และอน ๆ) วธการตดตอและเชอเชญ วธใหขอมลขาวสารแกบคคลกลมเปาหมาย เกณฑคดเขา/ออก

3. การดแลและปกปองอาสาสมคร (Care and protection of research participants) คณวฒและประสบการณของผวจย แผนการหยดการรกษามาตรฐานและเหตผล การรกษาพยาบาลทใหกบอาสาสมครระหวางวจยและสนสดการวจย ความเพยงพอของการใหค าปรกษาดานการรกษาพยาบาลหรอจตสงคม การด าเนนการหากอาสาสมครถอนตวระหวางการวจย เกณฑการสนบสนนยาหรอการรกษาพยาบาลหลงสนสดการวจย การแจงใหแพทยประจ าตวอาสาสมครทราบถงการเขารวมการวจย คาใชจายทเกดกบอาสาสมคร การจายคาชดเชยหรอการรกษากรณเกดการเจบปวยหรอเสยชวตสาเหตมาจากการวจย เอกสารประกนคาชดเชย

4. การปกปองความลบอาสาสมคร (Protection of research participant confidentiality) การแสดงบคคลทสามารถดขอมล หรอเวชระเบยนของอาสาสมคร หรอรวมใชตวอยางชวภาพ

ของอาสาสมคร มาตรการปกปองความลบและความปลอดภยของขอมลสวนตวของอาสาสมคร

5. กระบวนการขอค ายนยอม แสดงวธการขอค ายนยอมรวมทงบคคลทมอบหมายใหเปนผขอค ายนยอม ขอมลขาวสารทจะใหอาสาสมครไมวาจะใหโดยวาจาหรอเปนเอกสารมความครบถวน

เพยงพอ และเขาใจงาย การเชญบคคลทใหความยนยอมไมไดเขาในการวจยมเหตผลเพยงพอและมการขอค ายนยอม

จากผปกครองตามกฎหมาย


การประกนวา อาสาสมครจะไดรบขอมลขาวสารเพมเตมหากมขอมลขาวสารใหมเกยวกบสทธ ความปลอดภย และสวสดภาพ

มกระบวนการรบขอรองเรยนของอาสาสมครหรอผแทน ระหวางด าเนนการวจย

6. การค านงถงชมชน ผลกระทบและความสอดคลองตอชมชนทอาสาสมครอยหรอชมชนทเกยวของ ขนตอนการปรกษาชมชนทเกยวของทงกอน ระหวาง และสนสดการวจย อทธพลของชมชนตอการใหค ายนยอมของอาสาสมคร การจะมผลตภณฑจ าหนายหรอความสามารถในการซอในชมชนหากผลการวจยออกมาส าเรจ การแจงผลการวจยกบอาสาสมครหรอชมชน

แนวทางประเมนของ OHRP(5)

มประเดนทตองพจารณาในแตละหวขอดงน

1. การวเคราะหความเสยง/ประโยชน (Risk/benefit analysis) มการแสดงและประเมนความเสยงและประโยชนอยางครบถวนหรอไม ความเสยงเกน minimal risk หรอไม คณะกรรมการน าเอาประเดน vulnerability ของ

อาสาสมครมาพจารณาหรอไม ถาการวจยเกยวกบยาหรอวธรกษา มการพจารณาแยกจากความเสยงทเกดจากยาหรอวธ

รกษาทใชเพอการรกษาพยาบาลหรอไม มการลดความเสยงแตเพมประโยชนทเหมาะสมหรอไม มการตดตามประเมนสมดลยระหวางความเสยงและประโยชนอยางตอเนองหรอไม ควรม

data and safety monitoring board หรอไม

2. การขอค ายนยอม (Informed consent) ผวจย มแผนทจะศกษาวจยในประชากรทเปน vulnerable subject หรอไม มการแสดงการประเมนความเสยงและประโยชนอยางถกตองหรอไม มการแสดงความเปนไป

ไดทผปวยจะไดประโยชนโดยตรงไวอยางชดเจนหรอไม การใชภาษาและวธสอสารเหมาะสมกบประชากรทจะวจยหรอไม ระยะเวลาและสถานททใชในการใหขอมลขาวสารแกอาสาสมคร เพยงพอตอการตดสนใจทด

หรอไม ผใดเปนผอธบายขอมลขาวสารแกอาสาสมคร ควรจะมพยานขณะใหขอมลขาวสารหรอไม ควรใหขอมลขาวสารใหมแกอาสาสมครและขอค ายนยอมใหมเปนระยะ ๆ หรอไม


คณะกรรมการฯ ควรดวามขอมลขาวสารใหมทตองแจงใหอาสาสมครทราบหรอไม บอยเพยงใด ใครจะเปนผรายงานใหคณะกรรมการทราบระหวางการพจารณาทบทวนทก าหนดตารางเวลาไวแลว

มเหตผลเพยงพอในการยกเวนขอมลขาวสารบางสวนหรอทงหมดทจะใหแกอาสาสมครหรอไม การวจยเกน minimal risk หรอไม ขอมลขาวสารทขาดหายไปโดยเจตนาเปนสงจ าเปนทอาสาสมครตองรเพอประกอบการตดสนใจหรอไม

3. การคดเลอกบคคลเขาเปนอาสาสมคร (Selection of subjects) ภาระทเกดขนในการเปนอาสาสมคร จะเกดกบกลมทจะไดประโยชนหรอไม ในการเชอเชญบคคล กอใหเกดการแบกภาระอยางไมสมสวนกบบคคลกลมหนงกลมใด

หรอไม การวจยนนเหมาะกบการเลอกบคคลกลมนนหรอไม ถามบคคลประเภทใดทไวเปนพเศษตอความเสยงทจะเกดขนระหวางการวจย ไดจดไวใน

เกณฑคดออกหรอไม วธการคดกรองคนกลมนละเอยดพอหรอไม การกระจายประโยชนใหกบบคคลเปนธรรมหรอไม มบคคลกลมอนทนาจะเปนอาสาสมครม

ความจ าเปนมากกวาทจะไดรบประโยชนหรอไม การกระจายภาระใหกบบคคลเปนธรรมหรอไม การเพมภาระใหกลมทมภาระอยแลวเปนธรรม

หรอไม บคคลนนมพนฐานรางกาย จตใจ และสงคม ทจะท าใหมความเสยงเปนพเศษหรอไม จะท าวจยในกลมท vulnerable นอยกวา ไดหรอไม ถาอยางนนจะมคาใชจายหรอความไม

สะดวกอะไร และการท าวจยในบคคลกลมทมภาระอยแลวหรอมความกดดนเพยงเพอความสะดวกของนกวจยหรอคณภาพงานวจยมเหตผลฟงขนหรอไม

กระบวนการคดสรรอาสาสมครมการปกปองกลม vulnerable มากจนปดโอกาสในการเขารวมการวจยหรอไม

หากบคคลอยภายใตความกดดน มวธลดความกดดนหรอผลกระทบหรอไม

4. ความเปนสวนตวและการรกษาความลบ (Privacy and confidentiality) การวจยเกยวกบการสงเกตหรอการรกล าความเปนสวนตวในสถานการณทบคคลคาดหวง

ความเปนสวนตวหรอไม จะออกแบบวจยใหมโดยหลกเลยงการรกล าไดหรอไม หากจ าเปนตองมการรกล าความเปนสวนตว งานวจยมมความส าคญจนยอมรบไดหรอไม

หลงจากนนมสงใดจะบอกบคคลนนหรอไม ถาผวจยตองการคนเวชระเบยนเพอคดสรรบคคลเขารวมการวจย ตองขออนญาตจากใคร

แลวจะใหใครเปนผตดตอ


§46.111

เกณฑการอนมตโครงการวจย ก. คณะกรรมการจรยธรรมการวจยจะอนมตโครงการวจยไดตอเมอพจารณาแลวเหนวาผานเกณฑตอไปน

1. มการลดความเสยงของอาสาสมครโดย: (ก) ใชวธวจยทสอดคลองกบรปแบบวจยและไมกอความเสยงทไมจ าเปนตออาสาสมคร (ข) ใชวธประจ าในการวนจฉยหรอรกษา

2. ความเสยงตออาสาสมครสมเหตสมผลกบประโยชนและความรทจะเกดขน

3. การเลอกอาสาสมครเปนไปอยางเปนธรรม โดยพจารณาจากวตถประสงคการวจยและสถานทท าการวจย โดยค านงถงประเดนกลมเปราะบาง

4. มการขอความยนยอมจากอาสาสมครหรอ ผแทนตามกฎหมาย

5. มหลกฐานแสดงความยนยอมจากอาสาสมครตามเหมาะสม

6. มแผนการตดตามขอมลเพอความปลอดภยของอาสาสมคร ทเหมาะสม

7. มมาตรการปกปองความเปนสวนตวและรกษาความลบของอาสาสมครทเหมาะสม

ข. กรณมอาสาสมครบางคนหรอทงกลมเปราะบางตอการถกบงคบหรอเชญชวนเกนเหมาะสม ตองมมาตรการคมครองเพมเตม

ผวจยจะเกบขอมลทออนไหว (sensitive) ของบคคลหรอไม ถามจะมมาตรการปกปองการรวไหลของขอมลไดอยางไร ถาหนวยงานของรฐหรอผรกษากฎหมายขอดชอบคคล จะมวธการขออนญาตปกปองความลบจากหนวยงานของรฐอยางไรเพอไมใหเกดการจบกมหรอหมายเรยกจากศาล

ผวจยใหขอมลขาวสารเกยวกบวธปกปองความลบแกบคคลอยางเพยงพอหรอไม ผวจยควรละเวนใบยนยอมเพอปกปองความลบอาสาสมครหรอไม

5. การตดตามการวจย (Monitoring and observation)

มการบนทกและจดเกบขอมลอยางไร

เมอดระดบความเสยงแลว แผนการตดตามงานวจยเพยงพอและครบถวนหรอไม

ถาผวจยไมท างานเตมเวลา การก ากบดแลและการตดตามมอยางเพยงพอหรอไม

มกลไกการรายงานตอคณะกรรมการจรยธรรมถงผลอนเกดขนโดยไมคาดคดหรอไม

สถาบนม DSMB หรอไม ถาไมม ควรแตงตง หรอใชของผสนบสนนหรอไม

6. การปกปองเพมเตม (Additional safeguard) กระบวนการเชญบคคลยนยอมเปนอาสาสมคร เปนการสมครใจจรง ๆ หรอไม


มมาตรการพเศษใดบางเพอปกปองบคคลท vulnerable วาไมน าเขารวมวจยโดยความเกรงใจ บงคบ หรอใชอทธพล

ภาวะโรคหรอพฤตกรรมอ านวยตอการตดสนใจโดยอสระทจะใหค ายนยอมหรอไม มการใหสนน าใจมากจนมอทธพลตอการตดสนใจของบคคลทจะเขารวมการวจยหรอไม มการตดตามกระบวนการขอค ายนยอมหรอไม กรรมการจรยธรรมควรรวมสงเกตการขอค า

ยนยอมหรอไม เพอดวาเกดจรงและไมเกดจากการบงคบ หรอเกรงใจ

แนวทางประเมนของ Emanuel และคณะ(57)

Emanuel และคณะเหนวา แนวทางสากลตาง ๆ ยงขาดการเชอมโยงกรอบการพจารณาใหเปนระบบ เพราะแนวทางทออกมาเปนการตอบสนองตอบางเรองเทานนและเปนการหลกเลยงเรองออฉาว จงไดเสนอกรอบการพจารณาเชงจรยธรรมขน 7 ขอ เรยกวา “The seven requirements” โดยพจารณาเรยงตามล าดบ และก าหนดจรยธรรมตงแตการคดวจย ออกแบบวจย และท าการวจย ดงน

1. คณคา (value) เพอใหมจรยธรรม โครงการวจยนนตองมคณคาตอสงคม ตอวงการวทยาศาสตร

หรอทงสองอยาง (เชน สขภาพทดข น หรอสรางองคความรใหม) การวจยทไมเผยแพรผล ไมน าผลไปใช ถอวาไมมคณคา เหตผลจรยธรรมเบองตนคอ ไมน าคนไปเสยงโดยไมกอคณคา และทรพยากร

จ ากด 2. ความถกตองตามหลกวชาการ (scientific validity)

งานวจยทออกแบบไมถกหลกวชาการน าไปสผลการวจยทเชอถอไมได เสยทงเวลาและทรพยากรทมจ ากด

ค าถามงานวจยทส าคญ แมออกแบบวจยไดไมด กควรใหท าโดยปรบปรงแกไข ดงนน กรรมการจรยธรรมควรดความส าคญของค าถามวจยดวย

3. การคดสรรบคคลเพอเขารวมในโครงการวจยอยางเปนธรรม (Fair subject selection) 4. อตราสวนความเสยงตอประโยชนเปนทพอใจ (favourable risk/benefit ratio) 5. การพจารณาโดยอสระ (independent review)

บางทผวจยมเงอนไขเวลาตองรบวจยใหเสรจท าใหวธวจยไมดพอ หรอเลอกบคคลทขอไดงายใหเขารวมวจย ดงนน กรรมการตองไมอยในคณะวจยในโครงการวจยทพจารณา


6. การขอค ายนยอม (informed consent) เพอใหม นใจวาบคคลตดสนโดยอสระทจะเขารวมการวจยโดยการเขารวมนน

สอดคลองกบความชอบ ประโยชน และคณคาของพวกเขา 7. การเคารพในบคคลทจะเขารวมการวจย

ตองปฏบตตอบคคลดวยความเคารพตงแตเรมตดตอจนเสรจสนการวจย และแมเสรจสนการวจย ขอนจะน ามาซงการเคารพความเปนสวนตว การอนญาตใหถอนตวจากการวจย การใหขอมลขาวสารใหมเพมเตมระหวางการวจย การตดตามดสวสดภาพตลอดการวจย และใหแจงผลการวจยหลงการวจยเสรจสน

บางครง มค าถามบอย ๆ ในการประเมนโครงการวจย บางเรองนาสนใจ เชน การขอความยนยอมทถอวาถกตองตามกฎหมายนนคออยางไร (legally effective informed consent) OHRP ใหค าตอบวาตองเปน (ก) การขอความยนยอมทขอจากอาสาสมคร หรอผแทนตามกฎหมาย โดยใหโอกาสไตรตรองอยางเพยงพอ ลดการบบบงคบ หรอใหสงจงใจเกนเหมาะสม และ (ข) ใชเอกสารหลกฐานตามระบในขอบงคบ หรอกฎหมายทองถนทด าเนนการวจย เนอหาทใหอาสาสมครเปนไปตามหวขอทก าหนดในขอบงคบ หรอกฎหมาย ใชภาษาทเหมาะสมกบอาสาสมครใหเขาใจได และไมมขอความทยกสทธใด ๆ ของอาสาสมคร

ปญหาในการพจารณา

จะเหนวา ประเดนบางประเดนเปนรปธรรมเพยงพอทคณะกรรมการฯ สามารถบอกความไมครบถวนได เชน หวขอใน subject information sheet วายงขาดหวขออะไรบาง ขาดเนอหาทควรบอกเพมเตมอะไรบาง การคดสรรบคคลเขารวมโครงการวจยเปนธรรมหรอไม มการขอค ายนยอมจากผปกครองตามกฎหมายหรอไม เปนตน จรง ๆ แลว ปญหาทเปนรปธรรมชดเจนเชนนสามารถใหเลขานการคณะกรรมการ หรอเจาหนาทในหนวยวจยทผานการฝกอบรมมาอยางดแลว เปนผแนะน าใหแกไขใหเรยบรอยกอนน าเขาสการประชม

แตสงทเปนนามธรรมจะพจารณาตดสนไดยากกวา เชน การประเมนอตราสวนความเสยงตอประโยชน ซง ตองอาศยการระบความเสยงทครบถวน ประโยชนทเหนชดเจน และวธคดทยอมรบได การประเมน invasion of privacy กเชนเดยวกน บางครงตองอาศยประสบการณในชวตวาบางกจกรรมเขาขายละเมดความเปนสวนตวหรอไม ความคดเหนทคอนขาง subjective ท าใหการประเมนโครงการเดยวกนใหผลตางกนในคณะกรรมการตางมหาวทยาลย(58)และเปนผลใหเกดคณะกรรมการแหงชาตใน


บางประเทศ เชน สหราชอาณาจกร เพอลดความเหนตาง แตในอกแนวคดหนงกตองยอมรบความเหนของคณะกรรมการแตละแหง (local ethics committee) เพอเคารพในบรบทประเพณวฒนธรรมทองถนซงกรรมการสวนกลางอาจไมเขาใจ หรอการกระจายงานเพอใหการพจารณาโครงการไดรวดเรวขน เพยงแตใหมหนวยงานตรวจสอบและรบรองคณภาพคณะกรรมการ (surveying and evaluating ethics committee) ซงจะเนนการตรวจสอบวาคณะกรรมการไดท าตามแนวปฏบตมาตรฐานทเขยนไวหรอไม การศกษาในสหรฐฯ กยงคงพบวา FDA ออกหนงสอเตอนไปยงสถาบนทท าวจยดวยสาเหตหลก 3 สาเหต คอ ไมท าตามแนวปฏบตมาตรฐานเกยวกบการพจารณาโครงการวจย การเกบเอกสารเกยวกบการท างานของคณะกรรมการไมครบถวน และไมตดตามทบทวนพจารณาโครงการทอนมตไปแลว (59)

สงทคณะกรรมการควรค านงอยเสมอคอไมควรบอกนกวจยวา สวนนนผด สวนนนท าไมได แตกรรมการตองถามนกวจยวา มวธอ นหรอไมทจะไมรกล าความเปนสวนตว มวธใดบางทลดความเสยงตออนตราย เพอชวยใหนกวจยสามารถด าเนนการวจยไดอยางถกตองตามหลกจรยธรรม

ไมมกรรมการคนใดทเปนผเชยวชาญจรยธรรม ดงนนความคดเหนของกรรมการคนเดยวอาจไมครบถวน การประชมกรรมการเปนรปแบบทจะแลกเปลยนขอคดเหนเพอใหไดมาถงขอสรปทดทสดในการปกปองอาสาสมคร การตดสนทดอาศยทกษะในการวเคราะห ความรคดและกระบวนการทางตรรกวทยา(60) กรรมการเองกตองเปนบคคลทเร ยนรอยางตอเนอง (learning person) ยงมเวทแลกเปลยนขอคดเหนระดบชาตกจะยงเสรมความเขมแขงของกรรมการในการพจารณาโครงการวจยตามกรอบขางตนไดอยางถกตองตามหลกจรยธรรมวจย สถาบนจงควรสนบสนนงบประมาณใหกรรมการเขารวมประชมระดบชาตเพอเพมพนความรและแลกเปลยนขอคดเหน นอกจากนนการฝกกรรมการใหม critical thinking นาจะท าใหการพจารณาอยในประเดนจรยธรรมมากกวาใชความรสกของแตละคน(61) และท าใหผลการตดสนถกตอง

ปญหาทพบบอยในโครงการวจยทยนเสนอ มดงตอไปน

1. Respect for persons ขอมลส าหรบอาสาสมคร (1) แปลจากภาษาองกฤษท าใหเขาใจยาก (2) ยาวเกนไปเพราะ

ตองการใหขอมลขาวสารครบ แตไมไดสนใจวาอาสาสมครจะเขาใจสาระหรอไม ในบางชมชนอาจไมเขาใจบางเรอง เชน การสม การใหยาหลอก แมพยายามอธบายกตาม(62) เพอแกปญหาน กระทรวงสาธารณสขจงขอใหมหนาสรปสน ๆ เพมเตม (3) เนอหาไมครอบคลมโดยเฉพาะคาใชจายทอาสาสมครตองออกเองเพราะเปนสวนหนงของการรกษา หรอบางโครงการบอกวาไมมความเสยงใด ๆ ซงเปนไปไมได (4) เบอรโทรศพททตดตอหากเกดปญหามกใหเฉพาะเบอรโทร. ทท างาน หากเกดปญหานอกเวลาราชการกจะไมสามารถตดตอ


นกวจยได (5) ขอมลส าหรบผปวย/ใบยนยอม ใชรปแบบของ GCP โดยไมดวาโครงการวจยของตนเองไมใช clinical trial ซงรปแบบของ CIOMS จะเหมาะสมกวา ทงนผวจยอาจส าเนามาจากตวอยางใน web site ของสถาบนซงเปนตวอยางของ clinical trial

มการละเมดความเปนสวนตว เชน บคคลภายนอกมาขอดเวชระเบยนผปวยเพอจะคดลอกทอยและไปตดตอขอสมภาษณ

ไมแสดงมาตรการรกษาความลบ ผวจยไมบอกวาจะเกบส าเนาเวชระเบยนผปวยอยางไรไมใหคนอนอาน จะท าลายหลงเสรจสนโครงการกป (จ าเปนในกรณทเปนเรองละเอยดออน เชน HIV) การบนทกขอมลในคอมพวเตอรจะมมาตรการปองกนไมใหผอนทใชคอมพวเตอรเครองเดยวกนเหนขอมลไดอยางไร

เกบสารพนธกรรมของอาสาสมครไวตางประเทศเปนเวลานานโดยไมมก าหนด การขอค ายนยอมในรปแบบทแนะน าในแนวทางสากลในบางชมชนอาจขดตอวฒนธรรมและ

ความรสกของกลมชน เชน ในการท า clinical trial ททเบต พบวาประชากรสวนใหญมการศกษาต า จงเหนวานาจะใชวธพมพลายนวมอแทนลายเซน แตเมอปรกษากรรมการชมชนกไดขอแนะน าวาไมเหมาะกบสงคมเพราะความทรงจ าทไมดจากเหตการณทางการเมองและประวตศาสตร และแนะน าวาวธทเหมาะสมนาจะเปนวาใหคนในครอบครวทมการศกษาสงเซนใบยนยอมโดยมพยาน แตกขดกบ ICH GCP ซงตองใหอาสาสมครเซนเองหรอพมพลายนวมอเองโดยมพยาน

2. Risk/benefit analysis

ไมม scientific merit เชน ท าซ าแบบเดยวกบทตางประเทศเคยท าโดยไมมเหตผลอธบายไดวาท าไมถงคดวา

คนไทยตางจากคนประเทศอน เปนโครงการน ารอง หรอ open label trial ซงไมสามารถใหค าตอบเรองประสทธผล

ได มกเปนโครงการของแพทยประจ าบานหรอแพทยใชทน การออกแบบวจยและการวเคราะหทางสถตไมสอดคลองกบวตถประสงค

ผวจยเพยงสงตวอยางชวภาพอาสาสมครไปตางประเทศ สวนอน ๆ ของงานวจยท าทตางประเทศทงสน

ไมบรรยายและอางองวธการตรวจผปวย บางครงการตรวจดวยเครองตรวจทใชประจ าตองระบทงชอเครอง วธการตรวจ ผตรวจ เพอลดความเสยง (minimize risk)

กลมยาหลอกไมสมเหตสมผล ซงกลมนควรไดรบ standard of care ทใชในโรงพยาบาล โครงการวจยไมแสดงแผนตดตามสงทอาจเกดขนกบอาสาสมครโดยไมคาดคด (unexpected

events) ไมเฉพาะอนตรายตอรางกายประการเดยว ตองรวมถงอนตรายตอจตใจ สงคม ซง


อาจขดตอจรยธรรมได และผวจยจ าเปนตองปรบกระบวนการขอค ายนยอมหรอขอมลผปวย/อาสาสมครใหม

3. Justice เผลอรวมเดก (ต ากวา 18 ป) เขาในกลมทดลองโดยไมกอประโยชน เพราะค าตอบสามารถหา

ไดจากการทดลองในผใหญไดอยแลว ทดลองในกลมเปราะบางโดยไมจ าเปน เพราะการวจยในกลมคนสขภาพดกใหค าตอบได


กรณศกษา Respect for persons กรณศกษา 1

นกวจยตองการศกษาระบบการบ าบดรกษาผตดสารเสพตดในภาคเหนอ โดยมวตถประสงคเพอศกษาสถานการณบ าบดรกษาผเสพ/ผตด ทงรปแบบการใหบรการ การด าเนนงาน วทยาการของการใหบรการและการบรหารจดการดานการบ าบดรกษา

กลมประชากรเปาหมายไดแก สถานพยาบาลทเกยวของกบการรกษาผเสพตดของรฐในเขตภาคเหนอ ผใหขอมลเปน

(1) เจาหนาทบ าบดรกษา (2) ผเขารบการบ าบด ครอบครว (3) ผบรหารองคกร วธการศกษา ท าโดย (1) แบบสอบถามสงไปยงเจาหนาทบ าบดรกษาทางไปรษณย (2) สมภาษณเชงลกผเขารบการบ าบดและผบรหารองคกร ในเคาโครงการสมภาษณผเขารบบรการบ าบดรกษายาเสพตด (exit interview) มการบนทกขอมลทวไป

ไดแก อาย เพศ อาชพ ประวตการใชสารเสพตด เหตทเขาบ าบดครงน ประวตการถกจบกม ความเหนตอการบ าบดดวยโปรแกรม ประโยชนของโปรแกรมบ าบด หากกลบไปเสพอกจะเขามาบ าบดดวยวธน โรงพยาบาลนอกหรอไม

ในเคาโครงสมภาษณเจาหนาทบ าบดรกษายาเสพตด มการบนทกขอมลเกยวกบชอสถานพยาบาล ชอผใหขอมล เหตทมาอยในงานน อายการท างาน และปญหาระบบขอมล ความคดเหนตอการบ าบดรกษา/ตอโปรแกรม ตอผเสพตดทงทางบวกและลบ ฯลฯ

ในการรกษานผวจยขอยกเวนการใชใบยนยอม แตจะขอค ายนยอมดวยวาจา หากไมตกลงกจะไมสมภาษณและคดออกจากการศกษา หรอหากไมตองการตอบค าถามขอใดหรอทงหมดระหวางการสมภาษณ กเปนการสนสดการสมภาษณ

ค าถาม (1) กลมผเขาบ าบดสารเสพตด เปน vulnerable group หรอไม ถาใช การศกษาวจยนสมเหตสมผลทจะใช

กลมนเปนกลมศกษาหรอไม (2) การทผวจยขอยกเวนการใชใบยนยอมกบผเขารบการบ าบดทานเหนดวยหรอไม เพราะเหตใด (3) การสมภาษณเจาหนาทบ าบดรกษายาเสพตด และผบรหารสถานพยาบาลทานเหนวาควรมการขอค า

ยนยอมเปนลายลกษณอกษรหรอไม เพราะเหตใด


กรณศกษา 2 ผวจยตองการศกษาระดบแอนตบอดตอเชอมาลาเรยในเลอดของผปวย (มเชอในกระแสโลหต) ผเคยตดเชอ

(ไมมเชอในกระแสโลหต) และบคคลสขภาพด โดยผลการวจยจะน าไปสการพฒนาวคซนปองกนไขมาลาเรย ผวจยขอความรวมมอจากเจาหนาทศนยมาลาเรยทอ าเภอชายแดน เพราะเปนแหลงมาลาเรยชกชม โดยเจาะเลอดผทมารบตรวจหาเชอมาลาเรย เมอเจาหนาทเจาะเลอดปลายนวเสรจแลว ผวจยจะขออนญาตผปวยดวยวาจาเพอเจาะเลอดจากหลอดเลอดด าทแขน 10 ซซ หรอประมาณ 2 ชอนชาครง ถาผปวยอนญาตจงจะเจาะ โดยใชวธมาตรฐาน (เชน เขมปลอดเชอใชครงเดยว) ทงนในการยนขออนมตจากคณะกรรมการจรยธรรม ผวจยขอยกเวนใบยนยอม (signed consent form) ดวยเหตผลทวา ผตดเชอสวนใหญเปนชาวพมาซงอานภาษาไทยไมได

ค าถาม:

1. การขอยกเวนใบยนยอมมเหตผลเพยงพอหรอไม ถาไมพอ มเหตผลอะไรบางจงจะเพยงพอทจะขอยกเวนใบยนยอม

2. ถาไมอนมต จะแนะน านกวจยท าการเชนใดจงจะเหมาะสม กรณศกษา 3

นกศกษาปรญญาโทตองการศกษาภาวะซมเศราในมารดาวยรน อาย 14-18 ป นกศกษาขออนญาตดขอมลจากเวชระเบยนใน 1 เดอนทผานมาเพอดชอ ทอย มารดาวยรนหลงคลอด จากโรงพยาบาล เมอทราบวนนดทมารดาจะมาตรวจ กจะมารอทแผนกผปวยนอก ขอค ายนยอมมารดาวยรน หากเขาใจและเซนยนยอมกจะขอใหมารดาวยรนตอบแบบสอบถามทตรวจสอบความตรงตามเนอหา (validity) แลว แตหากพบวาคนใดไมมา ร.พ. กจะตดตามไปทบานตามทอยปรากฏในเวชระเบยนเพอใหกรอกแบบสอบถาม นกศกษาอางวา การไปทบานเพอชวยอธบายค าถามบางขอทมารดาวยรนอาจไมเขาใจ

ค าถาม การไปทบานมารดาวยรน ยอมรบไดหรอไม ถาไม จะมวธอนเพอใหนกศกษาไดอาสาสมครครบจ านวนและจบการศกษาตามเวลาไดอยางไร

กรณศกษา 4

นกวจยตองการส ารวจการสมผสมลพษในสงแวดลอมโดยตรวจปสสาวะเดกอาย 8-11 ป เพอตรวจหาสารเคมตวหนงซงมความสมพนธกบการเกดมะเรง ผวจยบอกวาจ าเปนตองท าในเดกเพราะในตางประเทศพบกวาเดกอายชวงนจะเปนกลมทพบสารเคมในปสสาวะในระดบทสงเมอเทยบกบกลมอายอน

ค าถาม หากตรวจพบสารเคมแลวจะบอกผลการตรวจกบเดกและผปกครองเดกหรอไม ถาบอกแลวท าใหเกดความวตกกงวล แตถาไมบอกกจะเปนการละเมดสทธในการรบรของอาสาสมคร จะท าอยางไรจงเหมาะสม



ผวจยตองการจดตงเครอขายคลนกเฝาระวงโรคตดตอทางเพศสมพนธ ในหญงวยรน เพอเขาถงการแพรโรค โดยตรวจหญงวยรนทเขามาทคลนก

ค าถาม หากอาสาสมครอายต ากวา 18 ป การขอความพรอมใจโดยเปนลายลกษณอกษรเหมาะสมหรอไม? ตองขอความยนยอมจากผปกครองดวยหรอไม? ถาขอกจะเปนการรกล าขอมลสวนตว เพราะเปนขอมลการตรวจพบเชอทตดตอทางเพศสมพนธซงเปนขอมลทออนไหวและเกดปญหาหากผปกครองทราบ(63)

Risk/benefit analysis กรณศกษา 6

ผวจยซงเปนแพทยประจ าบานตองการเปรยบเทยบระหวางการใชยา ABC และไมใชยา ABC ฉดเขาในหช นกลางในการรกษาผปวยประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตทไมตอบสนองตอการรกษาทวไป การออกแบบวจยเปนแบบ prospective randomized controlled trial

ในหลกการและเหตผล ผวจยอางวา ผปวยประสาทหเสอมเฉยบพลนใน ร.พ. ไมทราบสาเหตถงรอยละ 75 ซงในผปวยกลมนยงไมมขอสรปในมาตรฐานการดแลรกษา แนวทางปจจบนประกอบดวย การนอนพก การใหยา รกษาแบบประคบประคอง และวตามน เปนเวลา 14 วน ทงนภายหลงการรกษาแบบนกยงมผปวยจ านวนรอยละ 50 ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธการดงกลาว และมภาวะประสาทหเสอมรนแรง ซงสรางความวตกกงวลแกผปวย บางครงเกดกบหท งสองขางอาจเปนอปสรรคในการตดตอสอสาร ประกอบอาชพ และการด าเนนชวตประจ าวนได ปจจบนมรายงานวจยในตางประเทศเสนอวธการรกษาผปวยกลมนดวยการฉดยา ABC เขาในหช นกลาง พบวาไดผลด และนาจะไดรบการพจารณาเปนอกทางเลอกหนงในการรกษาผปวยประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตของ ร.พ. น

- การเลอกกลมตวอยางแบงผปวย อาย 15-60 ป ออกเปน 2 กลม กลมละเทาๆ กน ประมาณ 30 คน โดยสมจากเลขทายของหมายเลขบตรประจ าตวของโรงพยาบาล

- กลมเลขค ไมมการรกษาเพมเตมจากแนวทางเดม แตจะนดผปวยมาตรวจการไดยนซ าทก 1 สปดาห 3 ครง และท 1, 6 เดอน หลง audiometry ครงสดทาย

- กลมเลขค ไดรบการฉด ABC เขาในหช นกลาง ทกสปดาหรวม 3 ครง และตรวจการไดยนทก สปดาห กอนการฉดยาครงตอไป และอก 2 ครงหลงฉดยาเขมสดทายแลวเปนเวลา 1 และ6 เดอน ตามล าดบ

วธการฉดยาใหผปวยนอนหงาย ฉดยาชาในรหขางทเสอมการไดยน เจาะแกวหบรเวณ ดวยเขม แลวฉด

ABC เขาในหช นกลางชาๆ จากนนให หนศรษะไปทศตรงขาม เปนเวลา 30 นาท เพอใหยาซมผาน เขาสหช นใน การวดผล วดระดบการไดยน


การประเมนผล ใช non-parametric statistic test, Chi-square test, t- test ผวจยไดเตรยมเอกสารขอมลส าหรบผปวยไวดงน

เอกสารขอมลส าหรบผปวย

ชอโครงการ : การศกษาแบบกาวหนาเปรยบเทยบระหวางการใช ABC และไมใช ABC ฉดเขาในหช นกลางในการรกษาผปวยประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตทไมตอบสนองตอการรกษาทวไป การศกษานเกยวกบเรองอะไร

การศกษาเกยวกบรกษาโรคหเสอมโดยใชยาในกลม XXX ซงในทนคอ ABC ฉดเขาในหช นกลางของผปวยประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตทไมตอบสนองตอการรกษาทวไป เพอดการตอบสนองตอการฉดยาน หากพบวาผปวยมการไดยนดขนจะเพมทางเลอกใหกบแพทยในการรกษาผปวยอนๆ ตอไป วธการศกษา แบงผปวยออกเปน 2 กลมโดยวธเดาสม กลมหนงไดรบการตดตามอาการดวยการตรวจการไดยนเปนระยะๆ อกกลมหนงแพทยจะใหการฉดยาชาในรหขางทเสอมการไดยนเฉยบพลน แลวใชเขมฉดยาขนาดเลก ฉดยา ABC ปรมาณ 0.3 มล. ผานแกวห ใหยาซมผานหชนกลางเขาสประสาทหตามล าดบ โดยจะฉดยาทงหมด 3 ครง หางกน 3 สปดาห และตรวจการไดยนกอนฉดยาทกครง หลงจากฉดยาครบแลว ผปวยหรออาสาสมครจะไดรบการตรวจการไดยนอก 2 ครง ณ เวลา 1 และ 6 เดอนถดมา

ทานจะไดรบประโยชนอะไรจากการศกษาน

ทานจะไดรบการรกษาตามปกต ตามมาตรฐานการรกษาทมอยในปจจบน สวนในรายทสมแลวไดรบการฉดยา ABC ทานจะเพมโอกาสของทานในการไดยนเสยงจากโรคประสาทหเสอมเฉยบพลนทเปนอย ทานตองปฏบตตวอยางไร

ทานจะถกขอรองใหเซนชอลงในใบยนยอมแสดงวาทานตกลงโดยความสมครใจทจะเขารวมการศกษาน อาการไมพงประสงค

อาจเกดอาการเจบในรหเลกนอยขณะฉดยาชา เวยนศรษะ หออ (อาการดงกลาวจะเกดขนช วคราว ภายหลงการฉดยาเขาในหช นกลางและสามารถหายไดเอง) ทานจะท าอยางไรหากทานไมตองการเขารวมการศกษา หรอหากทานเปลยนใจระหวางเขารวมศกษา

ทานไมจ าเปนตองเขารวมการศกษานหากทานไมสมครใจ หลงจากทานตดสนใจจะเขารวมการศกษาแลว ทานสามารถจะถอนตวไดตลอดเวลา การตดสนใจของทานจะไมมผลตอการรกษาในอนาคตหรอการดแลอนใดกตาม


ใครจะรบางวาทานเขารวมการศกษาน แพทยทใหการดแลรกษาทาน ขอมลของทานทถกบนทกไวระหวางการศกษาเชนเดยวกบขอมลทเกยวของจากแฟมเวชระเบยนของโรงพยาบาล จะถกเกบไวเปนความลบตลอดเวลา โดยการใหค ายนยอมเปนลายลกษณอกษรของทาน การปกปองรกษาขอมล : ขอมลใดบางทจะถกเกบรวบรวมไวจากการศกษาน ขอมลจากการศกษาทางผวจยจะเกบเปนความลบ จะน าเผยแพรในรปแบบผลสรปของการวจยเทานน หากทานมค าถามเกยวกบการศกษานทานสามารถตดตอใครไดบาง หากระหวางการรกษาผปวยมขอสงสยประการใด สามารถซกถามขอมลจากผวจยคอ นายแพทยXXXXXXXX ท 053-XXXXXXXX ค าถาม

1. ลองประเมน risk/benefit

2. รปแบบการเชญผปวยม coercion หรอไม ถาคดวามจะมวธ minimize อยางไร

3. ขอมลทใหผปวยเพยงพอหรอไม ถาไมเพยงพอควรเพมเตมอะไร

4. ทตรงไหนของเอกสารขอมล อาจท าใหเกด therapeutic misconception หรอไม กรณศกษา 7 Scientific merit/Sample size calculation

โครงการวจย มวตถประสงคเพอศกษาผลของการใหความรเรองพษภยของบหรในเดกประถมศกษาตอการเลกบหรของบดาและมารดา คดเลอกกลมตวอยางเดกทมบดาหรอมารดาสบบหรแลวแบงเดกเปนสองกลม กลมหนงอบรมใหความรเกยวกบพษภยบหร (กลมทดลอง) กบกลมควบคมทไมเขาอบรม หลงจากนนใหแบบสอบถามแกเดกเพอดวาพอแมเลกบหรหรอไม

ผเสนอโครงการตงคาความแตกตางของเปอรเซนตบดามารดาทเลกสบบหรระหวางกลมทดลองและกลมควบคม (effect size) 10% ดวย power 0.8 ทระดบความส าคญ 0.05 ดงนนการศกษานใชกลมละ 107 คนเมอคด loss of follow up 10% จงไดกลมตวอยางรวมเปนเดกทงหมด 235 คน

ในอกโครงการหนง มวตถประสงค เพอประเมนประสทธภาพของการบ าบดรกษายาเสพตดเพอปองกนการตด

เชอ เอชไอว แบงอาสาสมครออกเปนสองกลม กลมควบคมและกลมทดลอง การค านวณขนาดตวอยางอาศยขอมลอบตการณการตดเชอเอชไอวในไทยและจนวาโอกาสตดเชอ 9.4% ใน 2 ป และคาดวากลมทดลองจะมโอกาสดงกลาว


ต ากวาอกกลมประมาณ 50% จ านวนตวอยางทค านวณโดย 90% power และ 95% precision คอ 1,236 คน เมอคด loss of follow up 15% จงไดกลมตวอยางรวมเปนทงหมด 1,460 คน

ค าถาม การค านวณตวอยางทถกตองเปนสงทกรรมการจรยธรรมการวจยน ามาเปนประเดนการพจารณาหรอไม เพราะอะไร


ผวจยสนใจศาสตรจนในการวนจฉยการเจบปวยโดยดจากลน จงจดท าโครงการวจยเพอหาความสมพนธระหวางลกษณะลนและโรคตบวาย ท าโดยถายภาพลนผปวยและดเวชระเบยนหาขอมลการท างานของตบแลวทดสอบหาความสมพนธระหวางลนและความผดปกตของตบ

ประเดนปญหา กรรมการบางคนบอกวาไมมคณคาทางวชาการ ไมคมทจะท า บางคนบอกวานาสนบสนนใหท าและไมเหนจะมความเสยงอะไรกบผปวยในการแลบลนออกมาใหถายรป(63)

ค าถาม ทานจะตดสนโครงการนอยางไรในเมอถอวาไมมความเสยง แตในขณะเดยวกนกขาดคณคาทางวชาการ


หนาวาง

83 บทท 6. ผลประโยชนทบซอน

บทท 6 ผลประโยชนทบซอน (Conflicts of interest)

ใน Declaration of Helsinki 2013 กลาวถงผลประโยชนทบซอนไวดงน

“22. …The protocol should include information regarding funding, sponsors, institutional affiliations, potential conflicts of interest, incentives for subjects…”

“26. In medical research involving human subjects capable of giving informed consent, each potential subject must be adequately informed of the aims, methods, sources of funding, any possible conflicts of interest, institutional affiliations of the researcher,...”

“36….Sources of funding, institutional affiliations and conflicts of interest must be declared in the publication.”

ซงชดเจนวาขอมลขาวสารผลประโยชนทบซอนควรปรากฏในโครงการวจย ขอมลส าหรบผปวย/อาสาสมคร และรายงานตพมพผลการวจย

ค าจ ากดความ

Conflicts of interest (COI) แปลวา ผลประโยชนขดกน (ศพทนตศาสตร ฉบบราชบณฑตยสถาน) หรอผลประโยชนทบซอน (ใชโดยหนงสอพมพ) หมายถง

สถานการณทนกวจยมหรออาจมผลประโยชนสวนตวมากพอทจะสงผลตอการตดสนใจท าการโดยมชอบในต าแหนงหนาทของตน (“A situation in which a researcher has or appears to have a private or personal interest sufficient to influence the objective exercise of his or her professional judgment towards his/her official duties”)(64)

สถานการณซง ผลประโยชนทางการเงนหรอประโยชนสวนตนอน ๆ อาจจะท าใหการตดสนใจเชงวชาชพของนกวจยในการท าวจยหรอรายงานผลการวจยยอหยอนไป (“Situations in which financial or other personal considerations may compromise or have the appearance of compromising, an investigator’s professional judgment in conducting or reporting research”)(65)

การทนกวจยไดผลประโยชนใด ๆ ซงท าใหการออกแบบ ด าเนนการ หรอรายงานผลการวจยเบยงเบนไป หรอท าใหการท าวชาชพยอหยอนไป (“Conflict of interest refers to a situation in


which it appears that the researcher’s financial or other personal interest could significantly affect the design, conduct, or reporting of research, or the researcher’s situation could significantly compromise their or others professional commitments.”)(66)

ถาจะกลาวอยางงาย ๆ คอ ผลประโยชนทบซอน คอผลประโยชนสวนตวใด ๆ ทท าใหผวจยมการกระท าทเบยงเบนไปจากเจตนาเดมเพราะความโลภหรอละโมบ (ผเขยน) ในแงมมของนกวจยแลว นกวจยท างานเพอคนหาความจรงทางวทยาศาสตร ดวยการคนควา แลกเปลยนขอคดเหน ตดตามอยางอสระ ปราศจากสงใดมาท าใหเปลยนแปลงความตงใจจรง แกนจรยธรรมของการวจยจงอยทปรวสย (objectivity) พฤตกรรมเชนน จงท าใหประชาชนและสงคมศรทธาตอนกวจยและประชาคมวจย(67)

แตเมอใดทนกวจยเปลยนแปรเปาหมายการคนหาความจรงอยางอสระเนองจากมผลประโยชนทบซอนแลว ประชาชนกจะเสอมศรทธาและภาคประชาคมวจยกจะลมสลายในทสด นอกจากนน หากเปนการวจยยาดวยแลว การทแพทยมผลประโยชนทบซอนอาจสงผลกระทบตอความปลอดภยของบคคลทจะมาเปนอาสาสมครเขารวมงานวจย เพราะแพทยอาจละเลยขอมลขาวสารบางสวนทจ าเปนตองบอกอาสาสมคร โดยเฉพาะขอมลขาวสารความปลอดภยของผลตภณฑททดลอง ไมบอกทางเลอกอน ๆ ในการรกษา ไมรายงานผลขางเคยงทรนแรงแกผตรวจตรา แพทยอาจโนมนาวแกมบงคบกลาย ๆ ใหผปวยในความดแลของตนเขามารวมโครงการวจย แถมยงปดบงผลประโยชนมหาศาลทตนเองไดจากการท าวจย ดงกรณตวอยางการทดลองรกษามะเรงเมดโลหตขาวท Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle โดยปลกไขกระดกทท าลาย T cell โดยผลตภณฑใหม ซงคณะผวจยมหนและสวนแบงในทรพยสนในบรษทผผลต โดยไมบอกกบอาสาสมคร(68) หรอกรณการทดลองยนบ าบดท St. Elizabeth Hospital ซงรวมโดย Tuft University ฉดยนซงผลต vascular endothelial growth factor เขากลามเนอหวใจผปวยโรคหลอดเลอดหวใจอดตนโดยตรง อาสาสมครเสยชวต แตไมรายงานการเสยชวตของอาสาสมคร(69) เปนตน

กรณการทดลองยนบ าบดท St. Elizabeth's Medical Center of Boston (ค.ศ.1998) นายแพทย Jeffrey M. Isner ทดลองฉดยน VEGF ซงก าหนดการสรางสารสราง

เสนเลอด เขาหวใจผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ โครงการวจยสนบสนนโดยบรษท Vascular Genetics มอาสาสมครเสยชวต 2 ราย รายหลงไมไดรายงานตามก าหนด FDA หยดพกการวจยในเดอนกมภาพนธ ค.ศ.2000 เพราะผสนบสนนการวจยไมพฒนาวธการตรวจหาระดบ VEGF-2 ในเลอดของอาสาสมคร เพอประเมนความสมพนธกบความดนโลหตต าซงเปนเหตการณไมพงประสงคทรายแรง และหลงสอบสวนกออกหนงสอเตอนผวจยวามการฝาฝนโครงการวจยหลายประเดน เชน รบบคคลทขาดคณสมบตเขาเปนอาสาสมคร, ไมด าเนนการตามโครงการวจยทไดร บ


อนมต นอกจากนยงพบวาผวจย และสถาบนวจย มหนใน Vascular Genetics ซงถอวาเปน potential conflict of interest แตผวจยและผอ านวยการสถาบนวจยปฏเสธขอกลาวหาน

กรณการทดลองปลกถายไขกระดกท Fred Hutchison Cancer Center (1981-1993) Protocol 126 ทดลองรกษาผปวย leukemia โดยปลกถายไขกระดกทท าลาย T

cell โดย monoclonal antibody ผลตโดย Genetics System เพอไมใหระบบภมคมกนตอตาน อาสาสมคร 20 รายเสยชวตทศนยวจย แตถารวมทกแหง พบวา 80 ใน 82 ราย เสยชวตในทสด หวหนาทมวจย E.Donall Thomas ซงเคยไดรางวลโนเบล เปน scientific advisor บรษท Genetics System ทผลต monoclonal antibody และมหนมลคา 5 ลานเหรยญ Dr.John Hansen นกวจยเปน medical director ของบรษท และ มหนมลคา 10 ลานเหรยญ แมกรรมการจรยธรรมการวจยจะท าหนงสอถงผอ านวยการสถาบนเพราะอาสาสมครเสยชวตอยางผดสงเกต แตไมไดร บอนญาต จนกระทงไปรองเรยนนกขาวหนงสอพมพ Seattle Time และ OPRR จงมการสบสาวเรองขนมา

ประเภทของผลประโยชนทบซอน

ผลประโยชนทบซอนมอยรอบตวทกผคนแลว แตมศกยภาพจะท าใหตดสนใจ “เบยงเบน” ไปจากวตถประสงคเดมและเกดการกระท ามชอบเมอใดนน ไมมทางจะทราบได บางสถานการณอาจถกมองวาเปนผลประโยชนทบซอน (apparent COI) หรอบางสถานการณมศกยภาพ (potential COI) ทน าไปสผลประโยชนทบซอนจรงได (actual COI) ผลประโยชนทบซอนไมนบรวมการประพฤตมชอบในการวจย (research misconduct) แตอาจน าไปสการประพฤตดงกลาวได ผลประโยชนทบซอนแบงไดเปนสองประเภท ไดแก ทประเมนมลคาเปนตวเงนได (tangible) กบทประเมนมลคาเปนตวเงนไมได (intangible)(67)

ผลประโยชนทบซอนทประเมนมลคาเปนตวเงนได (Tangible COI) เชน เงนตอบแทนทปรกษา หน ของขวญ รางวลทเปนตวเงน เปนตน Financial conflict of interest เปนรปแบบหนงในประเภทน

ผลประโยชนทบซอนทประเมนมลคาเปนตวเงนไมได (Intangible COI) เชน การเลอนต าแหนง การมชอเสยง อาจเรยกไดวาเปนผลประโยชนทบซอนทางวชาการ (Academic COI)


ผลประโยชนทบซอนในหนาท (Conflict of commitment) หมายถงการทบคลากรรบงานภายนอกสถาบนทสงกดและเบยดเบยนเวลางานเกนเหมาะสม

จนท าใหหนาททตนเองรบผดชอบ (65) ไดแก การเรยนการสอน การวจย การบรการวชาการ ยอหยอนไป บางครงมผลถงนกศกษาในความรบผดชอบ โดยมอบงานทตนเองรบมาโดยไดรบคาตอบแทน ใหนกศกษาท า ซงไมเกยวของกบวทยานพนธของนกศกษา อาจท าใหนกศกษาไมจบตามก าหนด ท าลายความสมพนธอนดระหวางอาจารยทปรกษากบนกศกษา นอกจากนน ผลประโยชนทบซอนในหนาทอาจท าใหสถาบนทสงกดเสยคาใชจายเพมข นจากการทบคลากรรบงานภายนอกแตมาใชอปกรณ วสด ของสถาบน และบางครงน าขอมลผปวยไปท าการวจยโดยไมไดรบอนญาต การจดการผลประโยชนทบซอน

ผลประโยชนทบซอนอาจมาในรปแบบตาง ๆ ดงขางตน แตการจะออกแนวปฏบตเพอปองกนผลเสยหายจากรปแบบผลประโยชนทบซอนทกรปแบบเปนเรองยงยาก ดงนนจงมงไปทผลประโยชนทบซอนทเหนเปนรปธรรมและส าคญ คอผลประโยชนทมาในรปของเงน (Financial conflicts of interest) ซงสงผลตอสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร กอน เชน การมหนในบรษทยา การไดรบประโยชนตอบแทนใด ๆ จากบรษทยาไมวาจะเปนการไปดงาน สมมนา ตางประเทศ คาตอบแทนการท าวจย การใหของขวญ ของสมนาคณ เปนตน ซงผลประโยชนนนบเชงปรมาณไดและมผลกระทบตอศรทธาของประชาชนไดคอนขางแรง

Office for Human Research Protection ออกแนวปฏบตใหสถาบน คณะกรรมการจรยธรรมการวจย นกวจย ไวเปนแนวทางด าเนนการ และตพมพใน Federal Register(70) และ US FDA กออกระเบยบวาบรษทผผลตเภสชภณฑทยนขอจดทะเบยนผลตภณฑตองเปดเผยการจายคาตอบแทนใน “ระดบทส าคญ” ทใหกบผวจย ภรรยา หรอบตร (หนบรษทมลคาเกน $50,000 หรอคาตอบแทนในรปแบบเงนหรอสทธบตรหรออน ๆ เกนปละ $25,000)(71) การทผวจยไดรบคาตอบแทนในรปของเงน หน หรอรปแบบอน ๆ นน ไมใชเรองผด หากแตตองเปดเผยและจดการอยางเหมาะสมเพอใหทกภาคสวนเหนและยอมรบไดวาไมสงผลตอสทธและความปลอดภยของอาสาสมคร และความเชอถอไดของขอมล สถาบนวจยหรอมหาวทยาลยควรมนโยบายและระเบยบเกยวกบการจดการผลประโยชนทบซอนและควรจดตงคณะกรรมการอกชดหนงมาดแลเรองนโดยเฉพาะ ไมควรใหกรรมการจรยธรรมรบภาระเพราะเปนเรองบรหาร กรรมการชดนมหนาทพจารณาวาโครงการวจยระดบใดถงจะเรยกวาเกดผลประโยชนทบซอนทส าคญ (เชน ถอหนในบรษทเกนเทาใด ไดรบคาตอบแทนในการวจยเกนเทาใด ไดรายไดจากการเปนทปรกษาเกนเทาใด) ใครเปนผไดประโยชน (สถาบน หรอ นกวจย)


ผลประโยชนดงกลาวจะกระทบตอสทธและสวสดภาพของอาสาสมครอยางไร ถากระทบจะมมาตรการทเหมาะสมอยางไร ทงน สถาบนควรออกเปนประกาศแนวทางการแสดงผลประโยชนทบซอนเพอใหนกวจยปฏบต และหากประเมนแลววามผลผลประโยชนทบซอน กตองประเมนความรายแรงทอาจเกดขนตออาสาสมคร และ/หรอความเชอถอไดของขอมล และด าเนนการจดการตามความเหมาะสม เชน(67)

ใหเปดเผยผลประโยชนทไดรบจากบรษทแกอาสาสมครในขอมลส าหรบผปวย ใหเปดเผยผลประโยชนทไดรบจากบรษทแกสาธารณะ ไมวาจะเปนการน าเสนอผลงาน

ตพมพผลงาน ดดแปลงแผนการวจย อาจถงกบเปลยนสถานทท าการวจยถาจ าเปน ตดตามการด าเนนการวจยทกขนตอน (การเชอเชญ การคดเขา การขอความยนยอม การ

วเคราะหขอมล การรายงานผลการวจย) โดยคณะกรรมการอสระ ขายหน (divestiture) ทเปนผลประโยชนทบซอน ยตความสมพนธทสรางผลประโยชนทบซอน ไมอนญาตใหนกวจยทมผลประโยชนทบซอนท าวจยบางสวน หรอทงโครงการ นโยบายของ Harvard University(72) แบงผลประโยชนทบซอนทางการเงนเปน 4 ประเภท

ไดแก (1) ผลประโยชนทบซอนทไมอนญาต เชน ด ารงต าแหนงผบรหารของบรษทเอกชนทท าวจยหรอผลตสาร

ทางชวเวชศาสตร การท าวจยทางคลนกเกยวของกบเทคโนโลยทบรษทเอกชนเปนเจาของ โดยทบคลากรในสงกด บคคลในครอบครว หรอหนวย เปนทปรกษา หรอมหน หรอไดเงน เกนไปจากทมหาวทยาลยสนบสนน หรอ หากหลงการวางตลาดแลวจ านวนเงนเกนสวนแบงทควรไดรบตามระเบยบมหาวทยาลย (มหาวทยาลยอาจอนญาตไดหากถอหนในบรษทมหาชน และถอครองมลคาไมเกน 30,000 เหรยญ คาทปรกษาบรษทไมเกนปละ 20,000 เหรยญ ฯลฯ)

(2) ผลประโยชนทบซอนทตองขออนญาตจากกรรมการ เชน การวจยทท านอกมหาวทยาลยทง ๆ ทท าในมหาวทยาลยได การสงตอผปวยไปยงคลนกอนทตนเองมผลประโยชนทางการเงน การเปนเจาของธรกจทใหบรการแขงกบงานบรการของตนสงกด เปนตน ทงนผลประโยชนทางการเงนตองไมเกนปละหนงหมนเหรยญ หรอรอยละ 5 ของรายไดจากการเปนเจาของ (ownership interest)

(3) ผลประโยชนทบซอนทอนญาตไดภายใตการก ากบดแล เชน การวจยเทคโนโลยทเปนของผวจยเอง หรอใหนกศกษาท าวจยกบบรษทเอกชนทตนเองมผลประโยชนทางการเงน

(4) ผลประโยชนทบซอนทยอมรบไดเนองจากเปนขอปฏบตประจ า หรอเปนจ านวนเพยงเลกนอย เชน รางวลจากการตพมพ สวนแบงรายไดทไดรบตามระเบยบมหาวทยาลย เปนตน


ส าหรบนกวจยตองปฏบตตามระเบยบของสถาบนวจยเกยวกบผลประโยชนทบซอน หากไมม ควรปรบใชแนวทางของ OHRP ไดแก (1) การเพมขอมลขาวสารในขอมลส าหรบอาสาสมครเกยวกบแหลงทนวจยและจ านวนเงนทใชในโครงการวจย, ผลประโยชนทสถาบนและผวจยจะไดรบ (2) ใหคนกลางทไมมผลประโยชนทบซอน เปนผใหขอมลขาวสารแกผปวยและขอความยนยอม, และ (3) ใหมผก ากบดแล (monitor) การวจยอสระ

อกมาตรการหนงในการจดการผลประโยชนทบซอนคอใหนกวจยเปดเผยผลประโยชนตอกรรมการ สถาบน อาสาสมคร และสาธารณชน บรรณาธการวารสารวชาการหลายฉบบใหผสงผลงานตพมพระบวามผลประโยชนทบซอนหรอไม ถามกจะแสดงขอความไวในผลงานทตพมพ

ในปจจบน สถาบนตาง ๆ ในประเทศไทย ยงไมตระหนกถงความส าคญของ conflict of interest หรอ conflict of commitment (หรอบางทเรยก conflict of effort, conflict of obligation) และมกจะมอบใหกรรมการจรยธรรมเปนผพจารณาซงไมคอยจะถกตองนก เพราะกรรมการฯ มภาระทจะตองพจารณาทง scientific และ ethics อยแลว อยางไรกตาม เนองจากกรรมการฯ มหนาทปกปองสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร ดงนน กรรมการฯ จะพจารณาเกยวกบความเสยงของอาสาสมครเปนหลก เมอพจารณาโครงการวจยควรมกรอบพจารณาดงน

มผลประโยชนทบซอนทางการเงนอยางส าคญในโครงการวจยหรอไม ผลประโยชนทบซอนนนท าใหความเสยงตออนตรายของอาสาสมครเพมข นอยาง

ส าคญหรอไม เชน การใหคาตอบแทนแกแพทยในการสงตอผปวยมาเขาโครงการ (finder’s fee) ถอวายอมรบไมไดเชงจรยธรรม หรอหากคาตอบแทนผวจยสงมาก กตองดวาจะท าใหนกวจยมแนวโนมทจะรบอาสาสมครทขาดคณสมบตเขาในโครงการหรอไม หรอคงอาสาสมครไวจนกระทงสนสดระยะเวลาทตองการโดยไมค านงถงความปลอดภยหรอไม

กลไกทมอยเพยงพอทจะจดการผลประโยชนทบซอนดงกลาวหรอไม มกระบวนการอนหรอไมทจะลดความเสยงของอาสาสมคร ความเหมาะสมของขอมลส าหรบอาสาสมครเกยวกบแหลงทนวจย การจดสรร และ

ผลประโยชนทางการเงนของผเกยวของไดรบ

แมวาสหรฐอเมรกาจะมกฏระเบยบเขมงวดเพยงใน แตความเปนจรงแลวกยงไมสามารถด าเนนการอยางครอบคลมได เหนไดจากการทพบวามผวจยบางคนเปดเผยผลประโยชนไมครบถวน หรอสถาบนใหญอยาง NIH ถกตงขอสงสยวาบรหารจดการผลประโยชนทบซอนแบบไมเตมท และบางมหาวทยาลยไมตอบหนงสอทรองขอดนโยบายและระเบยบเกยวกบผลประโยชนทบซอน (73)


กรณผลประโยชนทบซอน

ดงกลาวแลววาผลประโยชนทบซอนเปนแคสถานะการณทกอแนวโนมใหล าเอยงในการตดสนใจ จงเปนการยากทจะพสจนวาความบกพรองทงหลายในการวจยเกดจากผลประโยชนทบซอน ดงนนเหตการณหลายกรณจงพบผลประโยชนทบซอนภายหลงการสอบสวนความบกพรองสาเหตอน

ผลประโยชนทบซอนของกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย

กรรมการฯ อาจมผลประโยชนทบซอน เชน มผลประโยชนทางการเงนกบบรษททสนบสนนการวจย มความรและไดท าวจยในเรองทเกยวของแตขดแยงในแนวคดกบโครงการวจยทเสนอ มชอในโครงการวจย เปนอาจารยทปรกษาของผทเสนอหรอผวจยรวม มความสมพนธสวนตวกบผเสนอโครงการวจย ในเชงนโยบายแลวการประชมกรรมการจรยธรรมการวจยแตละครง ประธานควรแจงทประชมถงนโยบายหรอระเบยบหรอประกาศของสถาบนทเกยวของกบผลประโยชนทบซอน และสอบถามวากรรมการคนใดมผลประโยชนทบซอน ประธานฯ ตองขอใหกรรมการทานนน ออกจากทประชมขณะพจารณาตดสนโครงการวจยนน และ บนทกไวในรายงานการประชมดวย จดท าเอกสารใหกบกรรมการเพอใหตระหนกถงนโยบายหรอระเบยบหรอประกาศของสถาบนทเกยวของกบผลประโยชนทบซอน

ในวธด าเนนการมาตรฐานของคณะกรรมการจรยธรรมอาจระบวากรรมการทม ชออยในโครงการวจยจะตองออกจากทประชมกอนคณะกรรมการลงมต แตมกมค าถามวา กรรมการทเกยวของกบโครงการวจยในลกษณะใดบางทตองออกจากทประชม อนนแลวแตนโยบายของสถาบน ทนาสนใจคอในพระราชบญญตวธปฏบตราชการทางปกครอง พ.ศ.๒๕๓๙ ปรากฏดงน

มาตรา ๑๓ เจาหนาทดงตอไปนจะท าการพจารณาทางปกครองไมได (๑) เปนคกรณเอง (๒) เปนคหมนหรอคสมรสของคกรณ (๓) เปนญาตของคกรณ คอ เปนบพการหรอผสบสนดานไมวาชนใดๆ หรอเปนพนองหรอ

ลกพลกนองนบไดเพยงภายในสามชน หรอเปนญาตเกยวพนทางแตงงานนบไดเพยงสองชน (๔) เปนหรอเคยเปนผแทนโดยชอบธรรมหรอผพทกษหรอผแทนหรอตวแทนของคกรณ (๕) เปนเจาหนหรอลกหน หรอเปนนายจางของคกรณ ซงหากวเคราะหแลวอาจน าไปใชจดการผลประโยชนทบซอนได


หนาวาง

91 บทท 7. ปญหาเชงระบบ

บทท 7

ปญหาเชงระบบในการปกปองความปลอดภยของอาสาสมคร

การทสถาบนมคณะกรรมการจรยธรรมการวจยไมไดหมายความวาการปกปองอาสาสมครจะ

เปนไปดวยด การปกปองอาสาสมครอาศยบทบาทของทงกรรมการจรยธรรมการวจย สถาบนทสงกด นกวจย และผใหทนสนบสนนการวจย แมกระนน การปกปองอาสาสมครกยงมปญหาอปสรรค ไดแก (1) ปญหาโครงสรางพนฐาน (2) ปญหาการพจารณาโครงการ และ (3) ปญหาการประเมนผลโดยรวมของระบบ

ปญหาโครงสรางพนฐาน ไมมกฎหมายบงคบ

แมวาจะมขอบงคบเกยวกบจรยธรรมการวจยในกลมวชาชพทางการแพทยกตาม แตไมสามารถใหผลกระทบเพยงพอตอสถาบนทจะลงทนพฒนาระบบการปกปองอาสาสมคร ในประเทศทพฒนาแลวจะออกกฎหมายเกยวกบการวจยและกระทรวงทเกยวของหลกจะออกแนวทางปฏบตเพอใหสอดคลองกบกฎหมาย ในประเทศไทยแม FERCIT จะออกแนวทางการวจยในคนแหงชาตเปนแนวทางกวาง ๆ แตกยงขาดรายละเอยดบางประการทจะน ามาท าตาม เชน ไมมขอปฏบตวาจะด าเนนการเกยวกบรายงานเหตการณไมพงประสงคทรายแรงทรายงานจากตางประเทศอยางไร จะจดการผลประโยชนทบซอนอยางไร จะตองม DSMB ของสถาบนหรอไม นอกจากนน สถาบนตาง ๆ กไมใสใจทจะน ามาประยกตใช อาจเปนเพราะไมใชกฎหมาย หรอผบรหารเหนเปนเรองไกลตว ไมใชภารกจหลก และไมเหนโทษทเกดขน หรอยงไมมโทษเกดขน และเปนเรองสนเปลองงบประมาณ

ไมมหนวยงานรฐบาลรบผดชอบเกยวกบประเดนจรยธรรมและการบงคบใช เมอมประเดนถกเถยงในประเดนจรยธรรม ไมมกลไกการหาค าตอบหรอขอเสนอ เชน การ

วจยเภสชพนธศาสตรโดยตางประเทศแตเกบสารพนธกรรมจากคนไทย ประเดนทรพยสนทางปญญา การจายคาตอบแทนอาสาสมครทเหมาะสม การใชตวอยางชวภาพทเกบรกษาไว การใชยาหลอก การตงคลงตวอยาง เปนตน

ประเทศทพฒนาแลว มหนวยงานรบผดชอบตามทกฎหมายบญญตไว ซงจะเปนผใหแนวทางแกสถาบนในกรณทสงสยประเดนใด ๆ หรอหากไมมแนวทางกจะแตงตงกรรมการเฉพาะกจมาพจารณาแนวทาง เสนอรบฟงความคดเหนทวไป แลวประกาศใช กลไกทใชบงคบคอการจดสรรงบประมาณจากรฐ ดงนนจงบงคบใชไดผล


ส าหรบประเทศไทย ส านกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต สกว. หรอ หนวยงานใหทนวจย ควรมบทบาทบงคบใชแนวทางจรยธรรมการวจยอยางเครงครด จงจะท าใหเกดผลตอระบบปกปองอาสาสมครอยางจรงจง

ไมมกลไกจดการผลประโยชนทบซอน การด าเนนการของกรรมการฯ อาศยงบประมาณจากสถาบน กรรมการสวนใหญเปนบคลากร

ในสถาบนทสงกด และกรรมการบางคนเปนนกวจยในสงกด ดงนน โครงสรางกรรมการจงไมเปนอสระจรง ไมสามารถเรยกไดเตมปากวาเปน independent review committee นอกจากนน การทสถาบนวดผลส าเรจดานวจยจากคาตง (indirect cost) และจ านวนงบประมาณทไดรบจากแหลงทนภายนอกท าใหจรยธรรมถกมองวาเปนอปสรรค กเปนผลประโยชนทบซอนของสถาบน

คาตอบแทนผวจยในบางโครงการสงจนกระทงอาจกลายเปนผลประโยชนทบซอนท าใหการปกปองอาสาสมครออนลงได แตกยงไมมกลไกจดการระดบสถาบน

การวจยพหสถาบน การวจยพหสถาบนตองผานกรรมการแตละสถาบนท าใหเสยเวลาและเปลองทรพยากรโดยไม

มขอบงชวา การผานหลายกรรมการเชนนจะท าใหการปกปองอาสาสมครดขน สถาบนไมสนบสนนระบบปกปองอาสาสมครอยางจรงจง

การสนบสนนงบประมาณ ครภณฑ บคลากร สถานท เพอการด าเนนการของคณะกรรมการจรยธรรมไมเพยงพอ เพราะการจดตงระบบใหสมบรณตองใชงบประมาณมาก ความจรงเอกชนหรอบรษทยาจะชวยไดมาก และไมขดตอจรยธรรมเพราะใน CIOMS กลาวไวชดเจนวา ผสนบสนนการวจยควรสงเสรมความเขมแขงของการพจารณาจรยธรรมในประเทศทยงเปราะบางเรองนอย ท งดานงบประมาณ การศกษาอบรม หรออน ๆ (CIOMS Guideline 20) แตสถาบนลงเลใจเพราะกลวถกกลาวหาเรองผลประโยชนทบซอน

อกประการหนง สถาบนไมมการบงคบนกวจยเขาอบรมจรยธรรมการวจยหรอ GCP กอนสามารถยนโครงการวจยเพอขออนมต ในสหรฐฯ มหาวทยาลยหรอสถาบนวจยบงคบใหเขาอบรมกอนจงจะมสทธขอรบทนจากรฐบาล ดงนนมหาวทยาลยในไทยควรมกลไกบงคบใชจรยธรรมการวจยผานการใหงบประมาณ เชน จะอนมตทนอดหนนวจย ทนเสนอผลงาน ณ ตางประเทศ รางวลผลงานตพมพ กตอเมองานวจยนนไดท าโดยผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมมากอนแลว

ปญหากระบวนการพจารณาโครงการ ขาดประสทธภาพและประสทธผล

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยฯ ควรมท งประสทธภาพและประสทธผล ประสทธภาพ หมายถงพจารณาดวยความรวดเรวและประหยด ในความเปนจรงแลว พบวา

ในหลายมหาวทยาลยหรอสถาบน ข นตอนขอรบการพจารณาและกระบวนการลาชา จนนกวจย


มองเหนเปนอปสรรคทตองฟนฝามากกวาทจะรวมกนสรางมาตรฐานเพอปกปองอาสาสมคร หากส ารวจระยะเวลาตงแตยนโครงการจนถงไดรบหนงสออนมตอาจกนเวลาโดยเฉลยไมต ากวา 3 เดอน ถาเปน expedited review process กยงมากกวา 1 เดอน ดงนน ส านกงานจรยธรรมการวจยตองมระบบทดในการสอสาร นดประชม ด าเนนการประชมและแจงผล มการก าหนดเวลาใน standard operating procedures ทชดเจน เชน ประชมไมนอยกวาเดอนละครง ในการพจารณาแบบเรงดวน กรรมการทไดรบมอบหมายเปนผประเมนตองสงผลการพจารณาใหประธานฯ ภายใน 1 สปดาห เปนตน

ในการพจารณาโครงการวจยในทประชม (Convened meeting) ระบบการพจารณาทเหมาะสมและท าใหมประสทธภาพ คอ ประธานฯ มอบหมายใหกรรมการ 3 คน ประเมนเบองตนและเปนผน าเสนอในทประชม ในสามคนน ใหหนงคนเปนคนทไมมความรทางวทยาศาสตร และใหความเหนเรองการขอค ายนยอมและหนงสอชแจงอาสาสมครเปนหลก สวนกรรมการ 2 คน ทเหลอเปนผมความรเกยวกบวจยทางการแพทย โดยเฉพาะอาจมคนหนงอยในสาขาวชาทตองพจารณา เชน เปนแพทยเชยวชาญดานจตเวช หากโครงการวจยทดลองยารกษาโรคจต เปนตน กรรมการตองประเมนตามแบบประเมนทก าหนดใน standard operating procedures

ประสทธผล หมายถงผลการพจารณาทถกตอง เปนไปตามหลกการพจารณาจรยธรรม หลายครงทกรรมการขาดความเชยวชาญทจะสามารถประเมนความปลอดภยในบางโครงการ

เชน การสรางเครองเลงตดชนเนอสมอง การปลกถายอวยวะ เปนตน หากปรกษาผทรงคณวฒภายนอกกใชเวลาและทรพยากร หรอหากปรกษากใชเวลานานในการพจารณา บางประเดนเปนเรองเฉพาะสาขาและเปนเรองออนไหวทางสงคมและวฒนธรรม เชน เดกหลอดแกว การวจยเซลลตนก าเนด การพจารณาจงหาขอสรปไมไดและมกตองรอแนวทางระดบชาตซงเมอไรจะออกกไมมใครทราบ วธการทชวยไดคอกรรมการผประเมนตองคนควาหาขอมลในเรองนน ๆ มาประกอบการพจารณาและแจงหลกฐานทใชประกอบการพจารณาในทประชม หากท าได การแจงผลการพจารณายอมเปนทยอมรบ หรอหากผวจยแยงกตองหาหลกฐานเพมเตม

การพจารณาบางประเดนตองมความชดเจน และเปนเหตเปนผล เชน สตรการค านวณตวอยางผด กรรมการทมความรตองใหเหตผลไดวาสตรทถกตองเปนอยางไร พรอมระบเอกสารอางอง บางประเดน กรรมการอาจขอค าชแจงเพมเตมมากกวาทจะไปใหนกวจยแกไขตามความเหนของกรรมการ เชน โครงการวจยทเปนวทยานพนธ การออกแบบวจยอาจไมถกตองซงตองใหผวจยไปปรกษาอาจารยทปรกษา มากกวาทคณะกรรมการจะชวยกนออกแบบให

ส าหรบการพจารณาขอมลส าหรบอาสาสมคร (subject information sheet) กรรมการมกสนใจรปแบบมากกวาเนอหา เชน เนนส านวนการเขยน มากกวาเนนกระบวนการขอค ายนยอม ท าใหละเลยประเดนความเสยงไป การถกเถยงเพอปรบแกขอมลส าหรบอาสาสมครดงกลาวมกกนเวลาการประชมไปมาก ท าใหโครงการวจยทเขาการพจารณาแตละครงไมแลวเสรจ ดงนน แทนท


กรรมการจะใชเวลามากในเรองน ควรจะพจารณา คอ ดวาสาระหลกทอาสาสมตรตองทราบ มครบถวนหรอไม (ตาม CIOMS Guideline 5 หรอ GCP 4.8.10 หรอ 45CFR46.116- ดตารางทายบท) มากกวาทจะไปดรปแบบหรอหวขอ บางเรองทไมใชสาระหลกและใสไปมากอาจท าใหความใสใจของอาสาสมครดอยลง

กรรมการบางแหงใหเขยนขอมลส าหรบอาสาสมคร/ใบยนยอม ตามแบบทกรรมการก าหนด ซงแตละสถาบนมรปแบบตางกน ปญหาคอผสนบสนนการวจยทเปนพหสถาบนมกใชรปแบบเดยวกนและมกไมยอมแกไขตามทกรรมการแนะน าเพราะกลววาตองไปแกไขเพมเตมทกแหง ความจรงแลวผสนบสนนการวจยนาจะมแนวปฏบตใหนกวจยแตละสถาบนใชรปแบบเฉพาะสถาบนแตละแหงได (site-specific version) โดยมขอแมวาสาระหลก (essential information) ตองไมเสยไป กจะแกปญหาเรองนไปได

สงทกรรมการทไดรบมอบหมายใหพจารณาโครงการวจยกอนน าเขาประชมตองตรวจสอบ คอ ขอมลความปลอดภยทเขยนในขอมลส าหรบอาสาสมครนน ครบถวนหรอไมโดยดจาก protocol และ Investigator’s brochure

กรรมการภาระงานมากเกน สาเหตหนงของการไมมประสทธภาพคอภาระงานของกรรมการมากเกนไป ปกตกรรมการแต

ละคนกมงานประจ าทหนกอยแลว จงท าใหการศกษาคนควาในเรองจรยธรรมการวจย ประกอบการพจารณาโครงการ เปนไปอยางไมเตมท สถาบนควรสนบสนนทรพยากร ขวญและก าลงใจ สรางบรรยากาศการท างาน ใหกบกรรมการอยางเหมาะสม ควรจดใหมจ านวนคณะกรรมการใหพอเพยงตอภาระงาน ใหมกรรมการหรออนกรรมการเพมเตมเพอท าหนาทพจารณา รายงานความปลอดภย เชน SAE กรรมการตรวจเยยมตดตามการด าเนนการวจยหลงอนมตไปแลว กรรมการรบเรองรองเรยน เปนตน

ปญหาวฒนธรรมองคกร นกวจยสวนใหญเหนวาจรยธรรมการวจยเปนตวขดขวางการวจย แตทตองขอความเหนชอบ

เพราะถกบงคบ มากกวาจะเสนอดวยความเตมใจ การประชมสมมนาเกยวกบเรองจรยธรรมการวจยหาคนเขายาก หรอเขาแตอยไมครบ เพราะไมไดเปนสวนทจะชวยใหเลอนต าแหนงวชาการหรอไดประโยชนตรง และนกวจยมองวา กรรมการรเกยวกบโครงการวจยนอยกวาตวนกวจยจงไมฟงทกรรมการทวงตง ดงนน การสอสารระหวางกรรมการและนกวจยจงเปนเรองส าคญ โดยใหนกวจยรสกวา การทวงตงของคณะกรรมการนน เปนเหตเปนผล รบฟงได เปนไปเพอความหวงด และผวจยสามารถยนยนไมแกไขไดหากมเหตผลทฟงขน ทจรงแลว ไมวากรรมการชดใดกแทบไมมโครงการวจยใดทไมผานความเหนชอบเลย ไมมใครอยากเสยงท าเรองทมความเสยงสง และคณะกรรมการตองมเหตผลชดเจนหากไมเหนชอบ


การประเมนผลรวมของระบบ

ไมมการประเมนวาโครงการทงหมดทพจารณาไปแตละปมผลลพธเปนอยางไร เชน unexpected SAE กราย เสยชวตกราย การพจารณาและตดตามโครงการชวยปกปองอาสาสมครไดเพยงใด

แนวทางปรบปรง

มแนวทางปรบปรงระบบปจจบนใหมประสทธภาพขนดงน (1) ใหการตรวจเยยมและรบรองคณภาพคณะกรรมการฯ และสถาบนเกยวกบระบบการปกปอง

อาสาสมคร หากสถาบนใดไดรบการรบรองแลวกเปนการงายทจะท าขอตกลงระหวางสถาบนในการยอมรบผลการพจารณาโดยไมตองยนขออก

(2) แตงตงคณะกรรมการกลาง (centralized ECs) ของประเทศไทย ซงท าการพจารณาในกรณทเปนการวจยพหสถาบน (multicenter study) ซงมปญหาการพจารณาซ าซอนหลายแหลง เปลองทรพยากรและเสยเวลา(74) เชนเดยวกบวธท National Cancer Institute หรอสหราชอาณาจกรท า โดยมขอดในหลายเรอง เชน ลดภาระของ local EC เอกสารขอค ายนยอมทเปนมาตรฐาน การสอสารโดยตรงกบหวหนาโครงการวจยเพอปรบปรงการออกแบบวจย ฯลฯ (75) ส าหรบประเทศไทยมประเดนตองพจารณากอนด าเนนการจดตงกรรมการกลางดงน

• องคการทก ากบดแลส านกงานทรองรบ central EC คอใคร แพทยสภา หรอ สภาวจยแหงชาต เพราะตองมองคการทเปนนตบคคลรองรบ เพอการตงงบประมาณ การรบเรองรองเรยน เปนตน

• ประสทธภาพการพจารณาอาจดข น แตประสทธภาพการปกปองอาสาสมครกตองดข นดวย จะท าอยางไร จะตองม DSMB ของสถาบนกลางหรอไม

• บคคลทจะมาเปนกรรมการคงหนไมพนอาจารยแพทย ดงนน การเชญประชมจะมประสทธภาพแคไหนทจะใหครบองคประชม ยงบคคลมาจากตางสถาบนดวยแลว โอกาสวางตรงกนอาจมนอย

• การท าขอตกลงระหวางสถาบนเฉพาะแหงกบ central EC ในแงของความรบผด (liability) เปนไปไดมากนอยเพยงใด และการเลอก central EC ใหเปนผพจารณาแทนทจะปนคณะกรรมการจรยธรรมการวจยประจ าสถาบนของตนเองตองม


เหตผลทจ าเปน และคณสมบตของ central EC เปนทยอมรบทวไปดวย มความเขาใจในวฒนธรรมทองถน และใชกฎหมายเดยวกน (76)

ประเดนดงกลาวตองพจารณาใหรอบคอบกอนด าเนนการ การลงทนในเรองดงกลาวใชงบประมาณคอนขางมาก แตเปนเรองจ าเปนหากประเทศไทยจะแขงขนกบประเทศอน แตหากรฐบาลยงเหนวาเรองนไมอยในวาระเรงดวนกเหนทจะยากทการวจยจะไปแขงขนกบประเทศอนได และคงยากทจะไปบอกองคการสากลวา การปกปองสทธ ความปลอดภยของอาสาสมครเทยบเทาสากล

เปนทนายนดทประเทศไทยมคณะกรรมการรวมพจารณาจรยธรรมการวจยในคน (Joint Research Ethics Committee) ด าเนนการภายใตมลนธ (ดบทท 1)

(3) นกวจยทกคนตองผานการฝกอบรมการเขยนเอกสารโครงการวจย เชน เอกสารขอมลส าหรบอาสาสมคร ขอเสนอโครงการวจยในสวนทชแจงขอพจารณาเชงจรยธรรม (ethical consideration) เปนตน เพอเตรยมยนขอรบการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย

97 บทท 8. ความเสยงเลกนอย (Minimal risk)

บทท 8

ความเสยงเลกนอย (minimal risk)

ในการเตรยมโครงการวจยนน ผวจยควรทราบระดบความเสยงตออนตรายอนจะเกดตอ

อาสาสมครในการเขารวมการวจย เพอเตรยมมาตรการปองกนหรอลดความเสยงอยางเหมาะสม นอกจากนน ยงจะชวยใหการเสนอขอรบการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมเปนไปอยางถกตองเพราะหากเปนความเสยงเลกนอย สามารถยนขอเสนอพจารณาแบบเรงดวน (expedited review) ไดโดยไมตองรอเขาประชมในคณะกรรมการฯ โครงการวจยทมความเสยงเลกนอยยงสามารถขอละเวนการขอค ายนยอม หรอดดแปลงการขอค ายนยอม ในกรณทการวจย (1) เปน minimal risk, (2) การละเวนหรอดดแปลงการขอค ายนยอมไมกอผลเสยตอสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร, (3) การวจยเปนไปไดยากในทางปฏบตหากไมละเวนหรอดดแปลงการขอค ายนยอม และ (4) เมอเวลาเหมาะสมจะมการแจงผลการวจยแกอาสาสมคร (45CFR46§46.116d) และการทโครงการวจยกอความเสยงเลกนอยจงสามารถขอกระท าในอาสาสมครกลมพเศษ เชน เดก นกโทษ ได แมจะอาสาสมครจะไมไดประโยชนโดยตรงจากการวจย

ความเสยงทจดวาเปน minimal risk โดยทวไปมกใชไดกบการวจยทไมมการรกล ารางกาย เชน การคนขอมลจากเวชระเบยน การสมภาษณ การส ารวจโดยใชแบบสอบถาม หากมการรกล ารางกายจะมเพยงบางรายการเทานนทจดวาเปน minimal risk เชน การเจาะเลอดจากปลายนว การตรวจอลตราซาวดตามปกต ในขณะทการเจาะน าไขสนหลงไมเขาขาย minimal risk

ในการประเมนความเสยงวาเปน minimal risk หรอไมนน ไมหมายเฉพาะความเสยงตออนตรายทางกายซงเหนคอนขางชด แตตองประเมนความเสยงทาง จตใจ สงคม ฐานะการเงน และความเสยงตอการถกด าเนนคดทางกฎหมายดวย ซงตองอาศยการพจารณาโครงการวจยอยางถถวน เชน ความเสยงทอาจเกดจากการละเมดความเปนสวนตว การเปดเผยความลบ ความอบอาย การถามในเรองทออนไหวทกระตนภาวะซมเศรา เปนตน ดงนนแมจะเปนแบบสอบถาม แตถาเปนเรองเกยวกบการลวงละเมดเดก (child abuse) การมเพศสมพนธ จงไมเปน minimal risk


การพจารณาวา ความเสยงจากการวจยเปน minimal risk หรอไม คอนขางชดเจนบางกรณ แตเปนทถกเถยงในบางกรณ การตดสนโดยใชสญชาตญานอาจผดพลาด ควรมวธประเมนอยางเปนระบบ จงสมควรน าเรองนมาพจารณา

นยาม

Minimal risk- ความเสยงเลกนอย- หมายถง โอกาสและระดบของอนตรายหรอความไมสะดวกสบายทคาดวาจะเกดขนในการวจย ไม

เกนไปกวาทเกดในชวตประจ าวนหรอทเกดระหวางการตรวจรางกายประจ า ทงการตรวจรางกาย จตใจ หรอการตรวจอน ๆ (“the probability and magnitude of harm or discomfort anticipated in the research are not greater in and of themselves than those ordinarily encountered in daily life or during the performance of routine physical or psychological examinations or tests”- 45CFR46§46.102i) (6)

ความเสยงทเกดจากการตรวจสขภาพประจ า (“risk that is no more likely and not greater than that attached to routine medical or psychological examination”- CIOMS Guideline 4) (7)

โอกาสและระดบของอนตรายหรอความไมสะดวกสบายทคาดวาจะเกดในการวจย ไมเกนไปกวาทเกดในชวตประจ าวนของอาสาสมคร (“if potential subjects can reasonably be expected to regard the probability and magnitude of possible harms implied by participation in the research to be no greater than those encountered by the subject in those aspects of his or her everyday life that relate to the research then the research can be regarded as within the range of minimal risk.”- Canada Tri-council)(34)

การประเมนความเสยงจากการตความ จะเหนวาในนยาม Minimal risk มตวชวดอยสองตว คอ (1) ความเสยงไมเกนความเสยงทไดรบ

ในชวตปกตประจ าวน และ (2) ความเสยงทไดรบจากการตรวจสขภาพตามปกต ในกรณแรกทเปนความเสยงทไดรบในชวตปกตประจ าวน อาจเทยบไดวา การเกบตวอยาง

ชวภาพส าหรบการวจยโดยวธไมรกล า (noninvasive) ตวอยางเชน ตดเสนผมและเลบ การถอนฟน


น านมทเปลยนเมอถงคราว การเกบปสสาวะจากการถายปสสาวะตามปกต การเกบตวอยางน าลายโดยใหอาสาสมครเคยวหมากฝรง สามารถถอไดวาเปน minimal risk ในขณะทความเสยงจากการตรวจสขภาพ หมายรวมถง การเจาะเลอดจากปลายนว สนเทา ใบห หรอเสนเลอดด าทแขน ในปรมาณและความถทเหมาะสม การเอกซเรยทรวงอก การวดความดนโลหต เปนตน ดงนน โครงการวจยใดทกอความเสยงไมตางไปจากทอาสาสมครท าประจ าในชวตอยแลว จงไมยากทจะพจารณาวาเปน minimal risk อยางไรกตาม สถาบนโดยคณะกรรมการจรยธรรมควรใหค านยาม minimal risk ไววาจะครอบคลมขอ (1) อยางเดยว ขอ (2) อยางเดยว หรอรวมทง 2 ขอ ในนยาม และสถาบนควรแสดงรายการตวอยางทถอวาเปนความเสยงเลกนอยไวเพอนกวจยจะไดทราบชดเจน เพอจะไดขอพจารณาแบบเรงดวนได เชนทแสดงไวโดย DHHS(77)

โครงการวจยหลายโครงการ ยากจะตดสนวาเปนความเสยงเลกนอยไดหรอไม เชน การเจาะน าไขสนหลง การเจาะแกวห การใสกลองสองล าไส การทดสอบภมแพทางผวหนง เปนตน จะพบวามกรรมการจรยธรรมมความเหนหลากหลาย บางกคดวาเปน minimal risk บางกคดวาความเสยงเกน minimal risk เพยงเลกนอย ทงน เนองจากในนยามบอกวา “ไมเกนไปกวาทเกดในชวตประจ าวน” แตไมไดบอกวาเปนชวตประจ าวนของ “คนทวไป” หรอ “กลมผปวยทตองการศกษา”

มผเสนอวา “ไมเกนความเสยงในชวตประจ าวน” ควรตความโดยใชมาตรฐานเดยว (absolute standard) ส าหรบทกคน กลาวคอ เปนความเสยงทพวกเราทกคน เผชญในทก ๆ วน ไมหมายเฉพาะบางกลมทความเสยงสงเกนปกต เชน จากวชาชพ ความเจบปวย สงแวดลอมเปนพษ หรอ อยในบรเวณกอการราย เปนตน ดงนน การวจยในเดกกลมทอาศยและเลนกนในบรเวณทจราจรคบคง และเทยบวาความเสยงจากหตถการทจะใชในการวจยเปนความเสยงเลกนอยเมอเทยบกบความเสยงจากการเลนหรอเดนขางถนน (จากการถกรถชน) ถอวาไมนาถกตอง เพราะเดกโดยทวไปไมมความเสยงขนาดน เชนเดยวกน การเทยบ minimal risk กบความเสยงเฉพาะกลมยอมไมเหมาะสมเชนเดยวกน เชน กลมชางเชอมโลหะ ต ารวจ ชางกอสราง เปนตน ซงมความเสยงสงกวาคนทวไป อยางไรกตามจะเปนการดทคณะกรรมการม “ตวเลข” แสดงความเสยงในชวตประจ าวน เชน อตราตายจากอบตเหตบนทองถนน เพอประกอบการพจารณา(78)

สวนขอความ “ไมเกนความเสยงทไดรบจากการตรวจประจ าป” ควรตความโดยใชมาตรฐานเดยว (absolute standard) ส าหรบทกคนเชนเดยวกน กลาวคอ เปนการเทยบกบความเสยงทไดรบจากการตรวจประจ าปของผทสขภาพด ดงนน การเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขนแมวาจะมการรกล ารางกายโดยการทเขมแทง แตกยงถอวาเปน minimal risk เพราะการตรวจรางกายประจ าปกตองเจาะเลอดตรวจเชนเดยวกน(5) ในทางตรงขาม หตถการทท าในผปวยโรคใดโรคหนงแลวคดวาเปน minimal


risk เพราะผปวยโรคนตองผานหตถการนอยแลวอาจไมเหมาะสม เพราะเปนความเสยงสงกวาบคคลสขภาพดทวไปจะไดรบจากการตรวจสขภาพประจ าป อยางไรกตาม หากคณะกรรมการจรยธรรมยอมรบในกรณหลง (แมวายงเปนขอถกเถยง) กตองเขยนไวในแนวปฏบตส าหรบนกวจยใหชดเจน เชน Canada Tri-council Statement เขยนวาหตถการท าเพอการรกษาเรยกวาเปน therapeutic risk ยอมรบวาเปน minimal risk ได แตถาหตถการนนท าเพมเตมจากการรกษาเพอน าขอมลมาวจย และมความเสยง (non-therapeutic risk) ไมถอวาเปน minimal risk(34) และ OHRP Guidebook กแนะน าใหแยกใหออกวา ความเสยงทประเมนนน ไมรวม therapeutic risk(5)

ความยงยากเพมขนเมอประเมนความเสยงของการวจยในเดกเปนสามระดบ - Minimal risk, Minor increase over minimal risk และ More than a minor increase over minimal risk ตาม 45CFR46 แตกพอมตวอยางวา การเกบปสสาวะโดยใชสายสวน การเจาะน าไขสนหลง จดวาเปน minor increase over minimal risk สวนการเกบปสสาวะเหนอหวเหนา การตดชนเนอ การเจาะเกบไขกระดก จดวาเปน more than a minor increase over minimal risk(51)

การประเมนความเสยงจากสตรค านวณ

มผเสนอสตรค านวณความเสยงโดยอาศยนยามจาก 45CFR46.102(i) วา ความเสยง (R) = ความเปนไปไดทจะเกดอนตราย (L) x ขนาดของอนตราย (H)n

ถอวาความเสยงต าไมวาในสถานการณใด ๆ หาก (1) ทง L และ H ต า เชน การกรอกแบบสอบถามเกยวกบขอมลประชากร (2) L ปานกลางหรอสง แต H ต ามาก (3) L ต ามากแต H ปานกลางหรอสงเชน การโดยสารเครองบน ความเปนไปไดของเครองบนตก

ต ามาก แตการเสยชวตถอวาเปนอนตรายใหญหลวงo ตวอยางโครงการวจยท 1(79)

โครงการวจยมวตถประสงคทจะศกษาผลของเหตการณตงเครยดตอความจ าและการคงอยของขอมลซบซอน โดยอาสาสมครเปนนกศกษา ในการด าเนนการวจยจะใหอาจารยรบเชญคนหนงเขาบรรยายในชนเรยนทมนกเรยน 100 คน ทเรยนวชาชววทยา เมออาจารยเขามาในชนจะแสรงเปนลมชก จากนนกจะถกน าออกไป อาจารย

n

Risk = Harm x Likelihood That Harm Will Occur o

http://www.research.umn.edu/irb/applying/minrisk.cfm


ตวจรงจะเขามาสอนบรรยาย เมอสนสดการบรรยายจะมการทดสอบ กอนเลกชนเรยนจงจะอธบายโดยยอเกยวกบการวจยและขอบคณนกศกษาทใหความรวมมอ และบอกวาคะแนนการทดสอบจะไมถกน าไปคดรวมกบคะแนนสอบวชาน

ผวจยยนโครงการตอคณะกรรมการจรยธรรมขอรบการพจารณาอยางเรงดวนเพราะเปน minimal risk และขอยกเวนกระบวนการขอค ายนยอมเพราะเขาขาย 45CFR46§46.116(d)

ตวอยางน ความเปนไปไดของอนตราย (L) สงเพราะผวจยประมาณวานกศกษาเกอบทงชนจะไม

สบายใจทเหนอาจารยเปนลมชก แตขนาดอนตราย (H) ต ามาก เพราะนกศกษาไมรจกอาจารยทเชญมาและโรคลมชกไมถงกบท าใหเสยชวต และจะมการบอกนกศกษาวาอาจารยทานนนปลอดภยแลว ผลลพธจากการค านวณความเสยง (R) จงเปน minimal risk

ตวอยางโครงการวจยท 2

โครงการวจยมวตถประสงคทจะศกษาการทจรตคอรรบชนในวงการต ารวจ โดยจะเชญต ารวจมาสมภาษณในสถานทสวนตวและไมมการบนทกขอมลทสาวถงตวได (identifier) และผวจยปกปองอาสาสมครแตละคนอยางเตมทใหเปนนรนาม อยางไรกตาม หากค าสมภาษณของต ารวจคนใดรวไหลอาจสงผลตอใหถกเลกจางได

ตวอยางน ความเปนไปไดของอนตราย (L) ต ามาก แตขนาดอนตราย (H) ปานกลางหรออาจถอ

วารายแรงได แตผลลพธจากการค านวณความเสยง (R) ยงเปน minimal risk ขณะทยนโครงการ แมวาหลงเสรจสนโครงการแลวมต ารวจถกไลออก ท าใหการวจยไมเปน minimal risk กตาม

ในการวจยทเกยวของกบเดก อาจตความ minimal risk วา เปนความเสยงไมเกนกวาความเสยงในชวตประจ าวนของเดกสขภาพด(80) เชน ในสหรฐฯ มดงน

ความเสยงจากการเสยชวตขณะเดกอาย 1-14 ป นงรถ เทากบ 0.7 ในลาน และเพมเปน 5 ในลานหากเดกอาย 15-19 ป

ความเสยงจากการบาดเจบจากเลนบาสเกตบอล เทากบ 2000 ในลาน ในจ านวนน 200 คนกระดกหก 150 คนตองเขารบการผาตด

ความเสยงจากการเสยชวตขณะเดกอาย 1-14 ป นงรถ เทากบ 0.7 ในลาน และเพมเปน 5 ในลานหากเดกอาย 15-19 ป


การค านวณระดบความเสยงและตวอยางอนตรายทอาจไดรบ มดงน ตาราง อนตรายในชวตประจ าวนแยกตามระดบความเสยง (80) ระดบความเสยง ความเปนไปไดในชวตประจ าวน ตวอยาง Negligible 100% เจบเลกนอยชวขณะ

คลนไสช วขณะ ความวตกกงวลชวขณะ ฟกช า แผลถลอก

Minor ประมาณ 30,000 ในลาน คลนไสนาน 2-3 ชวโมง ปวดหวเปนวน รอยแผลเปนขนาดเลก กลวในทแคบชวคราว

Moderate ประมาณ 200 ในลาน ขอมอหก แผลฉกขาดตองเยบ

Severe ประมาณ 60 ในลาน สญเสยการไดยน Pulmonary fibrosis ไตวาย

Catastrophy ประมาณ 2 ในลาน เสยชวต สภาพผก (vegetative)

Wendler และคณะเสนอขนตอนการประเมนระดบความเสยงดงน (80)

1. หาอนตรายทมแนวโนมวาจะเกด 2. ค านวณขนาดอนตรายวา เปน negligible, minor, หรอรนแรงกวานน 3. ประมาณความเปนไปไดของการเกดอนตราย (….ในลาน) 4. หาความเปนไปไดของระดบอนตรายในชวตประจ าวน 5. เปรยบเทยบ 3 กบ 4


ความเสยงทแฝงอยในโครงการวจยทเปน minimal risk แมกระบวนการวจยจะกอความเสยงเลกนอย แตโครงการวจยบางโครงการโดยเฉพาะการ

ตดตามผลการรกษา อาจเกดขอมลทางคลนกทส าคญซงกอความเสยงทส าคญตออาสาสมคร เชน ในการศกษาคณภาพชวตของผปวยมะเรงเตานม กอนการรกษาใหอาสาสมครกรอกแบบสอบถาม และมอาสาสมครคนหนงกรอกวาอยากฆาตวตาย ซงแสดงถงภาวะซมเศราอยางรนแรง ดงนน นกวจยควรค านงถงเรองนและแสดงมาตรการลดความเสยงใหเหมาะสม เพอคณะกรรมการฯ จะไดประเมนโครงการวจยอยางเหมาะสมเชนเดยวกน(81)

สรป

การตความความเสยงในชวตประจ าวนและความเสยงจากการตรวจสขภาพควรตความเทยบกบความเสยงของคนทวไป หรอเฉพาะผมสขภาพด ไมควรเทยบกบความเสยงเฉพาะกลมผปวยทเปนอาสาสมคร และอาจตองดปจจยอนรวมดวย เชน ความพรอมของสถานทวจย ความช านาญของผท าหตถการ เปนตน

สวนการประเมนวาเปน minimal risk กยงไมมวธการเชงปรมาณทแทจรงจงตองอาศยความเหนจากคณะกรรมการจรยธรรมเปนผตดสน จากเหตผลดงกลาว โครงการวจยใดทก ากง ไมแนใจวาเขาขาย minimal risk หรอไม เลขานการควรควรมอบหมายใหกรรมการอยางนอย 2 คน เปนผใหความเหนตอประธานกรรมการฯ พรอมทงเหตผลประกอบเพอพจารณาตดสนตอไป


หนาวาง

105 บทท 9. กลมเปราะบาง (Vulnerable group)

บทท 9

กล มเปราะบาง (Vulnerable group)

แมแพทยนาซจะท าการทดลองในนกโทษในคายเชลยซงถอวาเปนกลมเปราะบางเพราะถก

บงคบไดงาย แต Nuremberg code กไมลงรายละเอยดหลกจรยธรรมในการวจยในกลมเปราะบาง การวจยในสหรฐอเมรการหลงสงครามโลกครงท 2 จงมหลายโครงการททดลองในกลมตาง ๆ ซงปจจบนถอวาเปนกลมเปราะบาง เชน เดก นกโทษ นกศกษา

ในความพยายามทจะจ ากดการทดลองในกลมเปราะบางมมาตงแตสมยทราง Declaration of Helsinki ทตวแทนแพทยองกฤษเหนวาไมควรอนญาตใหทดลองในเดกหรอนกโทษ แตทางแพทยอเมรกนเหนวาสามารถท าไดและการขอความยนยอมไมมการบงคบ เพอใหเดนหนาได ค าประกาศจงไมพดถงการวจยในนกโทษ แตกลาวไววา ในผทไรความสามารถทจะใหความยนยอม ใหขอความยนยอมจากผพทกษ หรอกรณทเปนเดกใหขอความยนยอมจากผปกครองตามกฏหมาย (4)

คณะกรรมาธการฯ ทแตงตงตาม National Research Act, 1974 ไดค านงถงการวจยในกลมบคคลทขาดความสามารถในการตดสนใจ และบรรยายหลกพจารณาไวใน Belmont Report, 1979 ภายใตหวขอ “หลกของการเคารพในบคคล (Respect for persons)” ทกลาววา บคคลยอมมความสามารถในการพจารณาเรองตาง ๆ อยางมเหตผลและตดสนใจไดอยางอสระ นกวจยจงตองเคารพการตดสนใจของบคคลโดยการขอความยนยอมหากจะท าวจยทตองกระท าตอรางกายของเขา หรอตองมปฏสมพนธกบตวเขา หรอใชขอมลใด ๆ ทสาวถงตวเขาได

แตไมใชทกคนทสามารถตดสนใจไดโดยอสระ มสภาวะการณทท าใหบคคลบกพรองในการตดสนใจซงอาจเปนสภาวการณภายในตวบคคลเอง หรอสภาวการณรอบตวบคคล ทท าใหบคคลเกดความเปราะบาง (vulnerability) ซงหมายถงการทบคคลพรองความสามารถในระดบส าคญจนไมสามารถปกปองผลประโยชนของตนเองไดซงการพรองความสามารถนเกดจากอปสรรค หรอขอจ ากด เชน ไรสมรรถภาพทจะใหความยนยอม ขาดทางเลอกในการรบการรกษาพยาบาล หรอการรกษาทใชเงนจ านวนมาก หรอเปนผนอยในกลมทมล าดบขนการบงคบบญชา ดงนนจงตองมกฎเกณฑทคมครองบคคลเหลานเปนพเศษ หลกการนระบไวในตอน 2 ของ Belmont Report ทวา การเคารพในบคคลประกอบดวยขอก าหนดสองประการ ไดแก (1) รบรวาบคคลแตละคนมความสามารถทจะ


พจารณาและตดสนใจไดดวยตนเองอยางอสระ (2) ปกปองผทมความสามารถในการตดสนใจบกพรอง จากอนตรายหรอ จากการถกกระท าอยางไมถกตอง นยาม ICH GCP

กลมเปราะบาง หมายถง หมายถง บคคลซงอาจถกชกจง ใหเขา รวมการวจยทางคลนกไดโดยงาย ดวยหวงวาจะไดรบประโยชนจากการเขาร ว ม ก า ร ว จ ย ไ ม ว า จ ะสมเหตสมผลหรอไมกตาม หรอเปนผทตอบตกลงเขารวมการวจยเพราะเกรงกลววาจะถกกลนแกลงจากผมอ านาจเ ห น อ ก ว า ห า ก ป ฎ เ ส ธ ตวอยาง เชน ผทอยในองคกรทมการบงคบบญชาตามล าดบชน เ ชน นกศกษาแพทย น ก ศ ก ษ า เ ภ ส ช ศ า ส ต ร นกศกษาทนตแพทย และนกศกษาพยาบาล บคลากรระดบลางของโรงพยาบาลและเจ าห นาทหองปฏ บต กา ร ลกจางบรษทยา ทหาร และผตองขง นอกจากนยงรวมถงผปวยซงเปนโรคทไมสามารถรกษาใหหายขาดได ผอยในบานพกคนชรา คนตกงาน

ตวอยางการวจยทท าในกลมเปราะบาง ป ค.ศ. การทดลอง ผรบการทดลอง

1932-1972

Tuskegee syphilis study ชาวบานชนบทผวด าทดอยทางการศกษาและเศรษฐกจท Macon county มลรฐแอละบามา

1939 “Monster” experiment เดกในสถานเลยงเดกก าพราเมองดาเวนพอรท มลรฐไอโอวา

1941 Herpes infection เดกอาย 12 เดอน 1942-1945

Vivisection experiments เชลยชาวจนและรสเซยใน Unit 731

1943 Refrigeration experiment ผพการทางสมอง (mentally-disabled)

1944-1946

Malaria experiments นกโทษ 400 คนทมลรฐอลลนอยส

1953-1970

LSD experiments ทหารใน Fort Detrick, มลรฐแมรแลนด

1950s –1972

Hepatitis study เดกปญญาออนในโรงเรยน Willowbrook School มลรฐนวยอรก

1962 Injection of live cancer cells

ผปวยสงอาย 22 คนใน Jewish Chronic Disease Hospital ท Brooklyn มลรฐนวยอรก

1971 Prison experiments นกศกษาปรญญาตร 1969 San Antonio

Contraceptive Study หญง Mexican-American 70 คนทยากจน

1996 Trovan study เดกปวยเปนโรคเยอหมสองอกเสบในประเทศไนจเรย

1999 Gene therapy experiment

ผปวยโรค Ornithine transcarbamylase deficiency

2001 Asthma study อาสาสมครสขภาพด ลกจางของศนยโรคหดและภมแพ


หรอคนยากจน ผปวยในสภาวะฉกเฉน เผาพนธชนกลมนอย ผไมมทอยอาศย ผเรรอน ผอพยพ ผเยาว และผทไมสามารถใหความยนยอมดวยตนเองได

CIOMS Guideline 13

กลมเปราะบาง หมายถงกลมทไมสามารถปกปองผลประโยชนของตนเองได (ในเชงเปรยบเทยบหรอสมบรณ) อาจเปนเพราะไมมอ านาจ ปญญา การศกษา ทรพยากร ความเขมแขง หรอปจจยอน ในการปกปองผลประโยชนของตนเอง

ขอพจารณา จะเหนวากลมกลมเปราะบางประกอบดวย

(1) กลมบคคลทไรสมรรถภาพทจะใหความยนยอมได สาเหตจากยงขาดวฒภาวะ การพการหรอเจบปวยทางกายและใจ เชน ทารกในครรภ เดกเลก คนปญญาออน เดกออทสตก ผปวยโรคจต ผปวยทหมดสต ผปวยขนโคมา การปกปองบคคลเหลานท าโดยการใหขอค ายนยอมเพมเตมจากผปกครองตามกฏหมาย

(2) กลมทใหความยนยอมได แตไมอสระจรง เพราะสงแวดลอมทกดดน เชน เจบปวยและหวงวาจะไดยารกษา หรอเกรงกลวโทษจากการไมใหความรวมมอ หรอชกจงไดงายโดยหวงประโยชนทไดรบจากโครงการวจย บคคลทอยในกลมเหลาน ไดแก นกศกษา ทหารเกณฑ ต ารวจ ลกจาง ผสงอาย ผเยาว หญงมครรภ คนรอนเร คนตกงาน ผปวยทเขาหองฉกเฉนของโรงพยาบาล ผอพยพ ผปวยโรคทหมดหนทางรกษา นกโทษ ผตองขง ผมรายไดนอย เปนตน(82) บคคลเหลานอาจเรยกเปน “Potentially vulnerable subjects” ดงนน บคคลสขภาพดทวไปกอาจอยในสภาพเปราะบางไดภายใตสถานการณหนง การปกปองบคคลเหลานท าโดยตรวจสอบความเหมาะสมของวธการเชญเขารวมโครงการวจย (recruitment process) และกระบวนการขอความยนยอม (informed consent procedures)

สรปใหงายไดวา บคคลเปราะบาง หมายถงบคคลทขาดอสระอยางแทจรงทจะตดสนใจเขารวมหรอไมเขารวมโครงการวจย เพราะพรองความสามารถในการประมวลเรองราว หรอ เปนบคคลทม ความสามารถในการประมวลเรองราว แตถกเอารดเอาเปรยบไดงายจากสถานภาพทเปนอยจากการ


บงคบ ความเกรงใจ (coercion) หรอจากสงลอใจ (undue inducement) เชน การไดยา การไดคาตอบแทน เปนตน

ตามนยามแลว บคคลทเขารวมการวจยแทบทกคนนบวา vulnerable ในแงใดแงหนง ข นกบบรบทของแตละบคคล NBAC จงจดประเภทของ vulnerability เปน 6 ประเภท ดงน(49)

ประเภทของ vulnerability ประเภท ลกษณะ Cognitive or Communicative Vulnerability

ไมสามารถเขาใจเรองราวไดเพยงพอแบงยอยเปน Capacity-related cognitive vulnerability (ขาดความสามารถในการตดสนใจ)

เชน เดกเลก ผปวยสมองเสอม Situational cognitive vulnerability (ไมขาดความสามารถในการตดสนใจ แต

สถานะการณไมเอออ านวยใหตดสนใจ) เชน ผปวยฉกเฉน Communicative vulnerability (สอสารไมเขาใจ) เชน ใชภาษาคนละภาษากบ

ผวจย Institutional Vulnerability

(เปราะบางเพราะถกควบคมดแล) ผทสามารถใหความยนยอมได แตไมอสระเนองจากอยภายใตการปกครองของเจาหนาทซงอาจเหนตางจากความเหนของตน เชน นกโทษ ทหารเกณฑ บคคลในสถานสงเคราะห

Deferential Vulnerability

(เปราะบางเพราะความเกรงใจ) คลาย institutional vulnerability แตระดบการปกครองไมเปนรปธรรม แตเหนไดจากการไมเทาเทยมในอ านาจและความรในสงคม เชน แพทยขอความยนยอมจากผปวยทตนเองดแลอย ผปกครองทใหความยนยอมแทนบตร นกศกษาทอาจารยขอความรวมมอ ท าใหเกดการเอาเปรยบคนกลมนได

Medical Vulnerability

(เปราะบางเพราะเจบปวย) ผมภาวะเจบปวยซงวธรกษามาตรฐานไมสามารถรกษาใหหายได เชน ผปวยมะเรง

Economic Vulnerabilty

(เปราะบางเพราะดอยโอกาส) ผทสามารถใหความยนยอมได แตเปนผดอยโอกาสในการรบการชวยเหลอดานรายได ทอยอาศย บรการสขภาพ จงถกจงใจเขารวมการวจยไดงายจากผลประโยชนทผวจยให เชน คาตอบแทน

Social Vulnerability

(เปราะบางเพราะดอยคา) ผทสามารถใหความยนยอมได แตถกมองเปนผดอยคาในสงคม น าไปสการแบงแยกและกดกนในทสด เชน พวกเรรอน

เพอใหการปกปองบคคลเปราะบาง จงจ าเปนตองระบลกษณะของบคคล หรอกลมคน ทจะมาเขารวมการวจยกอนวามลกษณะใดทเขาขาย “vulnerable” ดงขางตน


เมอพบลกษณะดงกลาวแลว สามารถด าเนนการหาวธปกปองอาสาสมครไดอยางเหมาะสม ดงน

ถาเปนกลมทระบไวตามแนวทาง CIOMS ethical guideline หรอ 45CFR46 เชน เดก หญงมครรภ นกโทษ ใหด าเนนการพจารณาตามแนวทางทระบ

หากนอกเหนอจากนน ใหลองจดประเภทตาม NBAC และใชมาตรการปกปองดงน

ประเภท vulnerability มาตรการปกปอง Situational cognitive ถาเปนสถานการณชวคราว ใหรอสถานการณผานไปกอน หรอ ขอความยนยอม

กอนสถานะการณจะเกดขน เชน ขอความยนยอมหญงมครรภกอนคลอด เพอศกษาขณะคลอด

Communicative ใชลาม หรอเอกสารทแปลโดยผเชยวชาญภาษาทหนวยงานรบรอง Institutional แจงผบรหารสถาบนวาไมมรางวลหรอแรงกดดนอนไมเหมาะสม ไมบอกบคคลใน

สถาบนทราบวาผใดเขาเปนอาสาสมคร เชน ถาใชเวลาสน ๆ กใหบคคลทปฏเสธอยในบรเวณ การคดเลอกผเขารวมโครงการวจยตองยตธรรมและปลอดจากอทธพลของผคม การขอความยนยอมตองเนนวาเปนไปโดยสมครใจ มมาตรการปกปองจากการถกแกแคนหากปฏเสธ ไมมผคมอยในขณะทขอความยนยอม

Deferential ใหทมวจยทไวตอความรสกเกรงใจเปนผขอความยนยอม การขอความยนยอมไมควรมบคคลทอาสาสมครเกรงใจอย

Medical ใหขอมลทถกตอง และมนใจใหไดวาอาสาสมครเขาใจจรงวาเปนการวจย ระมดระวงเรองผลประโยชนทบซอน ใหบคคลทไมมสวนไดเสยเปนผเชญและขอความยนยอม ไมควรบอกอาสาสมครวาภาวะเจบปวยนไมมวธรกษาตามมาตรฐานแลว

Economic ไมเสนอประโยชนในการใหคาตอบแทนหรอการใหบรการดานตาง ๆ เกนเหมาะสม

Social ใหบคคลจากกลมนอยรบทราบและมสวนรวมในกระบวนการวจย ถาเปนไปไดควรรวมเขากบประชากรกลมอน

แนวทางปกปองกลมเปราะบางจากการถกเอาเปรยบและเปนไปตามทหลกจรยธรรมพนฐาน ใน CIOMS Guideline กลาววาโครงการวจยจะอนมตไดควรเขาเงอนไขตอไปน


1. โครงการวจยไมสามารถหาค าตอบไดจากกลมอนทเปราะบางนอยกวา โครงการวจยในเดก ไมควรอนมตหากสามารถหาค าตอบไดในการวจยกบผใหญ โครงการวจยในนกโทษ ไมควรอนมตหากสามารถหาค าตอบไดในการวจยกบบคคล

ทวไป 2. เปนโครงการวจยกอประโยชนโดยตรงตอบคคลเปราะบางทเขารวมโครงการ หรอตอกลม

เปราะบางประเภทเดยวกน โครงการวจยในเดก ท าไดหากเปนโรคทพบบอยในเดกหรอเปนโรคเฉพาะเดก และผล

จากการวจยนนชวยใหเดกคนอน ๆ ทเปนโรคทเลาลงหรอหาย โครงการวจยในนกโทษ ท าไดหากผลการวจยจะท าใหความเปนอยของนกโทษดขน

3. หลงการวจยเสรจสนและไดผล กลมเปราะบางเขาถงยาได 4. ถาโครงการไมกอประโยชนโดยตรงตอสขภาพอาสาสมคร (ไมใชการทดลองยา) ตองกอความ

เสยงไมเกน minimal risk หรออาจอนมตไดในกรอบทเกน minimal risk เพยงเลกนอย 5. ถาอาสาสมครไมสามารถใหความยนยอมได ตองขออนญาตจากผแทนโดยชอบธรรม

หลกความยตธรรม

ไมใชวาเปนบคคลเปราะบางจงคดออกจากโครงการวจย หลกความยตธรรมใน Belmont Report กลาววา หลกความยตธรรมมสองระดบ (1) ระดบบคคล นกวจยตองเลอกอาสาสมครอยางเปนธรรมโดยไมเลอกบคคลทตนเองชอบมาเขารวมโครงการวจยทกอประโยชน หรอเลอกบคคลท “ไมมใครตองการ” เขารวมโครงการวจยทมความเสยงตออนตราย, (2) ระดบสงคม ก าหนดวานกวจยตองแบงกลมทางสงคมวากลมใดควรเขาหรอไมเขารวมโครงการวจย โดยดความสามารถในการแบกรบภาระหรอเพมภาระจากการทมภาระเดมอยกอนแลว จงตองเรยงล าดบใหเหมาะสม เชน ท าในผใหญกอนท าในเดก และบางกลม เชนนกโทษ ไมควรน ามาเขารวมโครงการวจยยกเวนเงอนไขพเศษบางประการ

เกณฑคดเลอกอายอาสาสมคร

ในเกณฑคดเลอกอาสาสมครเขารวมโครงการวจยนน มกระบอายของประชากรทจะศกษา ซงมกเรมตนตงแตอาย 18 ป ขนไป (ต ากวานถอเปนกลมกลมเปราะบาง) แตอายสงสดทจะคดเขาโครงการวจยยงเปนทถกเถยงกนวา เกน 60 ป เหมาะสมหรอไม ผสงอายจดอยในกลมเปราะบาง


(CIOMS Guideline 13) แตการไมรวมผสงอายเพยงเพราะคดวาเปนกลมกลมเปราะบางอาจขดกบหลกยตธรรมไดเพราะการเลอกตองไมแบงแยก ICH E7 guideline(83) แนะน าวาการทดลองยาควรครอบคลมผสงอายซงสามารถไดประโยชนจากยา จงไมควรระบอายสงสดในเกณฑคดเขา ยงเปนการทดลองยาทรกษาโรคพบบอยในผสงอายดวยแลวยงจ าเปนตองมผสงอายในประชากรทศกษา การไมรวมผสงอายเพยงเพราะกลว drop out ทสงจงไมสมเหตสมผล นอกจากนน การไมรวมผสงอายอาจมผลเสยตอ generalizability ของผลการวจย(84) ดงนนการรวมผสงอายไวในประชากรทศกษาจงเปนความล าบากของนกวจยและคณะกรรมการจรยธรรมการวจยทจะตดสนเพราะตองค านงถงทงการปกปองกลมเปราะบาง ความยตธรรม และความถกตองตามหลกวชาการของผลการวจยรวมดวย

โดยหลกการแลว หากตองศกษาวจยเพอใหไดองคความรทครอบคลมประชากรทวไปแลว เชน การวจยเชงส ารวจ ไมมเหตผลใดทจะคดออกผสงอาย หรอ potentially vulnerable person อน ๆ ยงหากเปนการวจยทกอผลประโยชนโดยตรงตอสขภาพของพวกเขา หากโครงการวจยประสงคจะคดผสงสงอายออกตองมเหตผลเพยงพอโดยเฉพาะเหตผลดานความปลอดภย และปจจยกวน (confounding factors)(34)

ในทางตรงกนขาม หากการวจยมงศกษาเฉพาะกลมผสงอาย จะตองพจารณาตามแนวทางการวจยในกลมเปราะบาง เชนเดยวกบการวจยในเดก นกโทษ หรอกลมเปราะบางอน ๆ

กรณศกษา นกศกษาเขยนโครงการวจยซงมวตถประสงคจะประเมนแบบทดสอบความจ าเสอมในผมอาย 60 ป ขนไปในสถานสงเคราะหคนชรา แบบทดสอบดงกลาวประกอบดวยแบบทดสอบความจ าซงไมมสวนใดกอใหเกดควมเสยงทางจตใจเกน minimal risk และจะใชเวลาเพยง 15 นาท ในการทดสอบ นกศกษาใหเหตผลวาอาสาสมครจะไดประโยชนจากการรบทราบวาตนเองมความจ าเสอมหรอไมจะไดหาทางปองกนรกษาตอไป และกอนด าเนนการจะมการขอความยนยอมกอน เกณฑคดเขาคอสามารถสอสารไดอยางเขาใจ โครงการนควรอนมตหรอไม


โครงการวจยทเกยวของกบเดก OHRP ก าหนดไววา กรรมการจรยธรรมการวจยตองก าหนดประเภทของโครงการวจยวาเปน

ประเภทไหนใน 4 ประเภท แลวบนทกเหตผลไว

ประเภทท 1. การวจยทกอความเสยงไมเกนความเสยงเลกนอย จะอนมตไดตอเมอ

มความเสยงเลกนอย และ มการขอพรอมใจจากเดก กบการอนญาตของบดาหรอมารดา หรอผปกครองตามกฎหมาย

ประเภทท 2. การวจยทกอความเสยงเกนความเสยงเลกนอย จะอนมตไดตอเมอ

ความเสยงนนยอมรบไดเมอดประโยชนทเกดกบเดกทเปนอาสาสมครโดยตรง สดสวนประโยชนตอความเสยงทคาดวาอาสาสมครจะไดรบ อยางนอยตองเทยบเทากบหรอ

พอ ๆ กบประโยชนตอความเสยงจากทางเลอกอน และ มการขอความพรอมใจจากเดก กบการอนญาตของบดาหรอมารดา หรอผปกครองตาม

กฎหมาย

ประเภทท 3. การวจยทกอความเสยงเกนความเสยงเลกนอย และไมมประโยชนตอเดกทเปนอาสาสมครโดยตรง แตอาจเกดองคความรทใชไดกวางขวางเกยวกบโรคหรอภาวะเจบปวยของอาสาสมคร จะอนมตไดตอเมอ

ความเสยงอยในระดบเกน minimal risk เพยงเลกนอย การแทรกแซงหรอหตถการทใชเขาไดกบประสบการณของเดกทเคยไดรบมากอน หรอคาดวา

จะไดรบจากสถานการณทางการแพทย ทนตกรรม จตวทยา สงคม และทางการศกษา การแทรกแซงหรอหตถการทใชอาจกอองคความรอยางกวางขวางเกยวกบโรคหรอภาวะ

เจบปวยของอาสาสมคร ซงส าคญมากในการท าใหเกดความเขาใจ หรอการเยยวยาโรคหรอภาวะเจบปวยนน และ

มการขอความพรอมใจจากเดก กบการอนญาตของบดาและมารดา หรอผปกครองตามกฎหมาย

ประเภทท 4. ตองขออนมตจากกระทรวง เปนประเภททจดไมเขากบประเภท 1 ถง 3 แตเหนวาการวจยกอโอกาสดทจะเขาใจ ปองกน หรอบรรเทาปญหารายแรงทกระทบสขภาพและสวสดภาพของเดก


ตวอยางความเสยงในประเภทท 3 ไดแก การเจาะน าไขสนหลง การเกบปสสาวะโดยใชสายสวน ตวอยางความเสยงทสงกวาประเภท 3 ไดแก การตดชนเนอผวหนง การเจาะดดไขกระดก การตดชนอวยวะ เปนตน

เดกในสถานสงเคราะห การวจยกบเดกในสถานสงเคราะหมความซบซอนกวาเดกทวไปดวยมปจจยหลายประการทท า

ใหเดกเปราะบาง ไดแก สงแวดลอมทท าใหปราศจากอสระอยางแทจรง เดกบางคนอาจก าพรา การเจรญเตบโตต ากวาเดกทวไป การทจะวจยในเดกเหลานตองแสดงใหเหนไดวาไมเลอกพวกเขาเพยงเพราะสะดวกและงายตอนกวจย เงอนไขทคณะกรรมการอาจอนมตไดคอเปนโครงการวจยทเ กยวพนกบสถานะของเดกในสถานสงเคราะห หรอโครงการวจยนเลอกเดกจากแหงอน ๆ เชน โรงเรยน เขารวมเปนสวนใหญ หากเดกยงมบดามารดาตองขออนญาตจากบดามารดาดวย (6)

สรป

โครงการวจยทรวมเดก ผสงอาย อยในประชากรทศกษา อาจท าไดหากเปนการวจยเชงส ารวจและตองการองคความรท ใชไดกบประชากรทวไป ทงน หตถการนนตองไมกอความเสยงเกน minimal risk

หากโครงการวจยทมงเปาเฉพาะกลมเปราะบางมาเขารวมโครงการวจย อาจท าไดหากการวจยนนกอประโยชนโดยตรงตอสขภาพอาสาสมคร และไมสามารถไดค าตอบหากท าในกลมอน นอกจากนน ความเสยงจะเกน minimal risk ไดเพยงเลกนอย และตองไดรบความยนยอมจากผปกครองตามกฎหมาย


หนาวาง

115 บทท 10. แนวทางการเขยนขอเสนอโครงการวจย

บทท 10

แนวทางการเขยนขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณา

การยกเวนจากการพจารณาเชงจรยธรรม

ในขณะวางแผนวจย นกวจยควรศกษาระเบยบขอบงคบของสถาบนทตนเองสงกดเกยวกบการขอความเหนชอบเชงจรยธรรมกอน(85) บางสถาบนอาจก าหนดประเภทโครงการทสามารถขอยกเวนจากการพจารณาเชงจรยธรรมได

การวจยทถอวาเกยวของกบมนษย ตาม 45CFR46 มขอบงชอย 2 ประการ คอ ในการวจยนน (1) ผวจยหรอคณะผวจยมปฏสมพนธหรอมมาตรการแทรกแซงกบบคคลทยงมชวตอย หรอ (2) เขาไปเหนหรอบนทกขอมลสวนบคคลทบงชตวบคคลได นอกจากนน หลกจรยธรรมการวจยมงเนนใชก ากบดแลการวจยทางชวเวชศาสตร และการวจยทางพฤตกรรมศาสตรท สมพนธกบชวเวชศาสตร หลกคดเหลานเปนการสรางสมดลยระหวางการปกปองอาสาสมครและความกาวหนาทางวทยาศาสตร การขอยกเวนจากการพจารณาเชงจรยธรรม อาจท าไดในกรณตอไปน

โครงการศกษาทไมเขาขาย “วจย” เชน โครงการพฒนาคณภาพ การทดสอบรสชาตอาหาร

โครงการวจยทไมใชสาขาชวเวชศาสตรหรอพฤตกรรมศาสตรทสมพนธกบชวเวชศาสตร เชน การวจยเพอประเมนหลกสตร การสอนในชนเรยน

โครงการวจยทไมมปฏสมพนธหรอมมาตรการแทรกแซงกบบคคลทยงมชวตอย เชน เกบขอมลทเปดเผยตอสาธารณะ (ส ามะโนครว และอน ๆ)

โครงการวจยทไมเกบขอมลทบงชตวบคคลได เชน การคดลอกขอมลจากเวชระเบยนโดยไมมรหสหรอขอมลเชอมโยงถงตวบคคล การวจยจากตวอยางสงตรวจทเหลอเกบโดยไมมรหสทสามารถหรอขอมลเชอมโยงถงตวบคคล(86) การสงเกตพฤตกรรมในทสาธารณะ การส ารวจ สมภาษณทศนคตดานตาง ๆ ในผใหญสขภาพด

โครงการวจยตวอยางชวภาพทเกบรกษาไวในคลงเพอการตรวจวนจฉยโรค ทงนตองมในคลงกอนยนโครงการวจย จงไมนบรวมงานวจยทออกแบบด าเนนการไปขางหนา (prospective study)


อยางไรตาม มหาวทยาลย หรอสถาบน แตละแหงในประเทศไทย มระเบยบขอบงคบตางกน ผวจยจงตองศกษาในรายละเอยดของสถาบนทตนเองสงกด การเขยนขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณาเชงจรยธรรม

โครงการวจยทเปนการทดลองยา มรปแบบการเขยนตามแนวปฏบตการวจยทางคลนกทด (Good Clinical Practice Guideline, ICH GCP) ซงทมนกวจยของบรษทเภสชภณฑเปนผเตรยม และนกวจยของโรงพยาบาลหรอสถาบนทางการแพทยเปนผท า ถาเปนการวจยทางคลนกอน ๆ การวจยทางชวเวชศาสตรหรอพฤตกรรมศาสตรอาจใชรปแบบทวไปของการเขยนขอเสนอโครงการวจย ซงมกจะก าหนดโดยผสนบสนนทนวจย แลวคอยเพมเตมประเดนจรยธรรมภายหลง ผสนใจสามารถศกษาไดจากหนงสอของ Dorenzo และ Moss(87) และเวบไซตทวไป เชน ของ University of Calgary(p) ของ NIAID(q) ขอเขยนของ Wendy Sander(r) เปนตน

หวขอในขอเสนอโครงการวจยโดยทวไป 1. ชอเรอง (Title): ควรเขยนใหกระชบ เขาใจงาย สอถงค าถามวจยไดด 2. บทสรปหรอบทคดยอ (Executive summary): เปนการสรปโครงการวจยและเขยนในภาษาทบคคลทวไป

เขาใจได สวนนแมจะอยขางหนาของเอกสารโครงการกจรงแตควรเขยนหลงสดหลงจากเขยนสวนอน ๆ เรยบรอยแลวเพอใหความคดความเขาใจในสงทจะท าตกผลกเพยงพอจงจะเขยนไดด

3. วตถประสงคการวจย (Objectives): ควรระบวตถประสงคเปนขอ ๆ เรมจากค าวา “เพอ....” ใหเขยนในทางท (ก) วดได เชน เพอหาปรมาณ..., เพอวด..., เพอเปรยบเทยบ... หลกเลยงการเขยนทกวาง เชน เพอศกษา... (ข) แสดงตวแปรและความสมพนธระหวางตวแปร และ (ค) แสดงกลมประชากรทศกษา ทงนวตถประสงคจะสะทอนสมมตฐานการวจยเพราะตองระบคาทตองการเปนผลลพธไวดวย

หมายเหต มหลายโครงการทเขยนเปนวตถประสงคของโครงการ ไมใชวตถประสงคของวจย เชน เพอพฒนาวธการตรวจวนจฉยโรคเบาหวาน ทถกตองควรระบตววดและ outcome เชน เพอหาความไวและความจ าเพาะของ dipstick ในการตรวจวนจฉยโรคเบาหวาน เปนตน

4. ภมหลงและความส าคญ (Background and significance): เขยนเพอแสดงความเขาใจของตนเองในเรองทเสนอโดยวเคราะหจากผลงานวจยของผอน แลวลงทายดวยความรทยงขาดอย (gap of knowledge) ซงโครงการวจยอาจไดค าตอบทจะท าใหความรความเขาใจในเรองนนดขน ตามดวยความส าคญของโครงการวจยทน าเสนอวาเมอเตมชองวางความรแลวจะเกดผลกระทบตอสขภาพประชาชนอยางไร ซง

p

Beginner’s guide to the research proposal [http://www.ucalgary.ca/md/CAH/research/res_prop.htm] q How to Write a Grant Application [http://www.niaid.nih.gov/ncn/grants/write/index.htm] r Proposal Writing: The Business of Science [http://www.wm.edu/grants/PROP/sanders.pdf]


ตอนตนอาจระบผลลพธทไดจากการวจย เชน องคความรใหม แตตองลงทายดวยผลกระทบของผลการวจยตอโรคหรอสขภาพของประชาชน เขยนใหตรงประเดน อยาออมคอม อนง ความส าคญไมใชแสดงโดยอางวาโรคทจะท าการวจยเปนโรคทโลกหรอประเทศใหความส าคญ แตควรเนนทผลกระทบตอประเดนปญหาสขภาพ

5. ทบทวนวรรณกรรม (Literature review): เปนการเรยบเรยงผลงานตพมพทเกยวของและจดหมวดหมใหเขาใจงาย การทบทวนวรรณกรรมทดจะตองแสดงใหเหนถงความทนสมยของเอกสารทอางอง ครอบคลมเนอหาทจ าเปนและสอดคลองกบเรองทจะวจย ใชและอานจากแหลงอางองปฐมภมเชน บทความตนฉบบ มากกวาทจะคดตอจากแหลงทตยภมเชนบทความฟนวชา และการเขยนควรเรยบเรยงใหผอานเหนไดวาผเขยนไดวเคราะหและสงเคราะหจากการอาน ไมใชเพยงระบวาใครพบอะไร พ.ศ. ใด ดงนนการเขยนจงมกมค าเชอมแสดงใหเหนวาผเขยนไดวเคราะหและสงเคราะหจากการอานทบทวนวรรณกรรม เชน นอกจากนน, อนง, คลายกนกบ, อยางไรกตาม, ในทางกลบกน, ในทางตรงกนขาม, แมกระนน หรอ งานวจยนไมไดค านงถง XXXX งานวจยนมองขามเรอง XXXX ไป เปนตน สวนทบทวนวรรณกรรมมกแบงเปนหวขอ เรมจากหวขอกวาง ๆ และแคบลงเปนล าดบจนกระทงเนนลงไปจดเดยวทผเขยนตองการศกษา ผทจะเขยนไดดตองมทกษะการคนขาวสารขอมล ทกษะการอานและวเคราะห และทกษะการเขยน

6. ผลงานวจยน ารองของตนเองและอธบายความเปนไปไดทจะไดผลหากทดลองตอเนอง 7. การออกแบบการวจยและวธวจย (Research Design and Methods): เปนสวนส าคญและตองเขยนให

สอดคลองกบวตถประสงคแตละขอ เรมดวยแสดงการออกแบบวธวจยวาเปนแบบใด เชน การวจยเชงส ารวจ (survey) แบบตดขวาง (cross sectional) หรอตดตามระยะยาว (longitudinal) การสมภาษณแบบเจาะลก (qualitative) แบบกลม (focus group) การวจยเชงเปรยบเทยบ (comparative) เชงทดลอง (experimental) การศกษาโดยคนยอนหลง (retrospective) หรอไปขางหนา (prospective) การวจยแบบ cohort หรอ case-control, แบบสมเปรยบเทยบ (randomized control trial) แบบปด (blind) หรอเปด (open-label) ทส าคญคอตองอธบายเหตผลในการเลอกการออกแบบวจยน เพราะการออกแบบทไมถกตองจะท าใหผลการวจยออกมาไมนาเชอถอ

ในสวนน ถาเปนการศกษาวจยในมนษยใหแสดงลกษณะประชากรและกลมตวอยางทจะศกษา การค านวณขนาดตวอยาง (sample size) เกณฑคดเขาและคดออกจากการศกษา การปกปองความเปนสวนตวและการรกษาความลบของขอมล สถานทด าเนนการวจย วธเชญกลมตวอยางใหเขารวมการวจย (recruitment) วธเลอกอาสาสมครวาเลอกโดยเจาะจงหรอสมตวอยาง (randomization) และบรรยายวธการสม

เกณฑคดเขา (Subject inclusion criteria) แสดงลกษณะกวาง ๆ ของกลมเปาหมายทสอดคลองกบวตถประสงควจย เชน ชวงอาย เพศ โรคหรอภาวะสขภาพ คาทางเคมคลนคหรอโลหตวทยา เปนตน เพอสามารถไดมาซงอาสาสมครจ านวนมากและเรว และตอบวตถประสงคการวจยได(88)

เกณฑคดออก (Subject exclusion criteria) แสดงลกษณะของบคคลหรอผปวยในกลมประชากรเปาหมายทจะไมน าเขาโครงการวจย เพราะ (1) อาจเปนอนตรายทรายแรงกบอาสาสมคร เชน ผลขางเคยง


ของยาวจยในผปวยบางโรค, (2) สภาวะหรอโรคอนทเปนอย ไปกวนผลการทดลองท าใหสรปผลไมไดถกตอง นอกจากนน อาจพจารณาลกษณะทไมน าเขาวจยเพอใหโครงการมความเปนไปไดทจะส าเรจไดสงขน เชน มโอกาสสงทบคคลนนจะตดตามไมได เชน วางแผนจะยายทอย, หรอ มโอกาสสงทจะไมรวมมอตามก าหนดการรกษา เชน การตดสราเรอรง แตตองค านงถงหลกยตธรรมดวยเชนกน

เกณฑถอนตวอาสาสมครออกจากโครงการ (Subject withdrawal criteria) เปนเงอนไขทางการแพทยหรอความไมรวมมอซงผวจยจ าเปนตองถอนอาสาสมครออกระหวางการวจยเพราะอาจเปนอนตราย เชน ไมตอบสนองตอยา ไมกนยาตามก าหนดเปนนสย อาสาสมครขอถอนตวเอง เปนตน ตองระบดวยวาจะทดแทนคนทขาดไปอยางไร และตดตามดแลอยางไร

สวนวธวจยนน เปนรายละเอยดวธท า ควรเขยนขนตอนการท าในรายละเอยดพรอมกบอางองแหลงทมาของวธทเสนอ เพอใหผประเมนม นใจวาเปนวธทยอมรบและจะไดผลทนาเชอถอ หากเปนวธใหมทตนเองพฒนาขนมาควรระบไวดวย

ตอนนตองรวมวธวเคราะหทางสถตไวดวย อยาเขยนเพยงชอวธทดสอบทางสถต (เชน McNemar’s Chi-square test, Student’s t-test, Mantel Henszel test) หรอเขยนเพยงชอโปรแกรมทใชวเคราะห (เชน SPSS, Epi-info) แตผเขยนตองระบใหไดวาขอมลหรอตวแปรทเกบมาวเคราะหคออะไร การวเคราะหทางสถตท าอยางไร และผลการวเคราะหทางสถตจะน าไปสการพสจนสมมตฐาน หรอวตถประสงคการวจยไดอยางไร

ปดทายดวยระยะเวลาด าเนนการวจย และตารางแสดงรายละเอยดแผนด าเนนการซงมกแสดงโดย Gantt chart ตองใหสมเหตสมผลและท าได

8. งบประมาณ (Budget): รวมคาวสด ครภณฑ คาตอบแทน คาใชจายทางออม (overhead cost) ฯลฯ 9. เอกสารอางอง 10. อตตประวตผวจยหลก (principal investigator) และ/หรอ ผวจยรวม (co-investigators) 11. เอกสารประกอบโครงการวจย ไดแก แบบสอบถาม เอกสารชแจงอาสาสมคร/ใบยนยอม หรอใบพรอมใจ

ส าหรบเดก (Participant’s information sheet/Consent form/Assent form) ใบปดโฆษณา แผนพบ แบบบนทกขอมล (case report form) หรอเอกสารเผยแพรอน ๆ

12. ขอพจารณาเชงจรยธรรม (Ethical consideration): เปนสวนตอทายเพมเตมในกรณทยนขอรบการพจารณาเชงจรยธรรม

การเขยนขอพจารณาดานจรยธรรม

ผว จยอาจอานทบทวนแตละตอนของขอเสนอโครงการวจยแลวดวาสวนใดทหมนเหมตอจรยธรรมการวจยในมนษย แลวเขยนชแจงในแตละเรอง แตเพอใหเปนแนวทางการเขยน อาจ เขยนตามล าดบดงน

เหตผลความจ าเปนทตองวจยในมนษย


หากเปนการทดลองยา สมนไพร เครองมอแพทย มผลการทดลองในหลอดทดลอง ในสตว ในคน มากอนหรอไม และความปลอดภยเปนอยางไร

ประชากรและกลมตวอยาง o เหตผลในการเลอกกลมตวอยางและวธสมตวอยางวาท าไมถงเลอกหมบานน โรงเรยนน

ชมชนน อายระหวางน ฯลฯ o ถาคดออกบคคล ใหเหตผลวาท าไมคดออก o ถาเปนกลมเปราะบาง ใหเหตผลความจ าเปนทตองวจย และมาตรการปกปองดแลเปน

พเศษ o ถามกลมควบคมทไดรบยาหลอกหรอไมใหกระบวนการแทรกแซง (intervention) ตองแสดง

เหตผลความจ าเปน และความเปนไปไดทจะใหยาทดลองหรอวธแทรกแซง (หากมประสทธผล) เพมเตมหลงการวจยเสรจสน

o บรรยายวาวธการเชญกลมตวอยางในโครงการวจยสามารถท าโดยปราศจากการบงคบ ความเกรงใจ (coercion) การใหสงตอบแทนเกนเหมาะสม (undue inducement) ไดอยางไร

o วธตดตออาสาสมคร ละเมดความเปนสวนตวหรอไม และท าใหอาสาสมครถกเปดเผยความลบตอบคคลอนหรอไม

o มการขอความยนยอมจากบคคลหรอชมชนหรอไม ถาไมม ใหเหตผลความจ าเปน o ถามการเกบและรกษาตวอยางชวภาพ ใหชแจงวาเปนไปตามหลกจรธรรมอยางไร

ความเสยงและประโยชนจากการวจย o สวนใดของโครงการวจยทกอความเสยงตออนตรายทางรางกาย จตใจ เศรษฐกจ และสงคม

ของอาสาสมครหรอชมชน ความเสยงทเหนคออะไร และจะมมาตรการลดความเสยงอยางไร

o มการชดเชยหากบาดเจบจากการวจยหรอไม ถาไมมใหชแจงเหตผล o วธทใชเปนเวชปฏบตท วไปหรอไม ถาไมใชจะดกวาวธทมใชอยางไร และมความเสยงมาก

ขนหรอไม o ประโยชนจะเกดกบอาสาสมครทเขารวมการวจย ชมชน หรอวชาการ อยางไร o สดสวนประโยชนตอความเสยงเหมาะสมหรอไม

การขอความยนยอม o มกระบวนการขอความยนยอมหรอไม ถาไมม ขอยกเวนหรอไม เพราะอะไร o มการใหอาสาสมครเซนใบยนยอมหรอไม ถาไม ขอยกเวนการเซนและใชวธทดแทน

อยางไร


เอกสารชแจงอาสาสมคร (Participant’s information sheet) การเขยนเอกสารชแจงอาสาสมครตองใชภาษาทบคคลทวไปอานแลวเขาใจ เหมาะสมกบ

ประชากรเปาหมาย มขอมลขาวสารทจ าเปนครบถวน ไมปดบงขอมลขาวสารโดยเฉพาะความเสยงทอาจเกดขนกบอาสาสมคร การเขยนนผวจยตองตระหนกวาเปนการเขยนใหบคคลทวไปอาน จงตองเรยบเรยงใหเปนรปประโยคชดเจน เขาใจได ผวจยบางคนเขยนตามแมแบบคลายเตมค าในชองวาง ท าใหดหวนและไมสภาพ การเขยนควรใชค าวา “ทาน” แทนตวอาสาสมคร และ “เรา” แทนตวผวจย เชน “เราใครขอเชญทานเขารวมโครงการวจยเนองจากทานก าลงเจบปวยและยานออกแบบมาเพอทดลองรกษาความเจบปวยน” ซงรปแบบการเขยนสามารถศกษาไดจาก web site หลายแหง(89,90) ส าหรบ US FDA แนะน าใหใช “เรา” แทนตวผอธบาย และ “ทาน” แทนตวอาสาสมคร

โดยทวไปแลวเอกสารชแจงอาสาสมครควรใชหวเรองวา เอกสารขอมลส าหรบอาสาสมคร, เอกสารขอมลส าหรบผเขารวมโครงการวจย หรอ เอกสารขอมลโครงการวจย ตามดวยหวขอดงตอไปน

ชอโครงการวจย (ระบชอโครงการวจย)

ชอผวจยและสงกด (ระบชอหวหนาโครงการวจยและสงกด)

ผใหทนวจย โครงการวจยนสนบสนนโดย ...(ใสชอผใหทนวจย)

บทน า เกรนน า เชน “เราใครขอเชญทานเขารวมโครงการวจยน กอนททานจะตดสนใจวาจะเขารวมหรอไม

ทานตองเขาใจหลกการเหตผลของการท าวจยและสงททานตองเขาไปเกยวของหากเขารวมโครงการวจยกอน ขอใหทานใชเวลาอานขอมลขาวสารในเอกสารนและหากสงสยสงใดโปรดสอบถามใหกระจาง หลงจากนน หากทานสมครใจทจะเขารวมโครงการวจย เราจะขอใหทานเซนใบยนยอม อยางไรกตาม หลงจากเซนแลว ทานคงมอสระทจะถอนตวจากโครงการไดทกเมอโดยไมตองบอกเหตผล และการถอนตวนนจะไมกระทบตอมาตรฐานการรกษาททานควรไดรบ” ตามดวยค าอธบายวา เหตผลทตองท าวจยคออะไร ความรปจจบนเปนอยางไร โรคทจะศกษาคออะไร ท าไมตองเลอก(บคคลน)เขารวมโครงการวจย หากวจยเสรจสนแลวจะไดประโยชนอะไร

หลกเลยงการเขยนเชญชวนเกนความเหมาะสม เชน “ทานเปนเพยงหนงใน 200 คนทวโลกท มโอกาสเขารวมโครงการวจยน” หรอ “เราเชอวาทานจะตกลงใจเขารวมโครงการวจยนดวยความเสยสละเพอประโยชนของมวลมนษยชาต” เปนตน


โครงการวจยนมวตถประสงคอะไร? แสดงวตถประสงคการวจย ถาทเขยนในโครงการวจยเปนลกษณะเชงวชาการเกนไปอาจเขยนใหมให

บคคลทวไปเขาใจได เชน “โครงการนมวตถประสงคเพอส ารวจคณภาพชวตของผทไดรบการตดเตานม”

อะไรบางจะเกดขนกบขาพเจาและขาพเจาตองท าอะไรบางหากเขารวมโครงการวจย?

เขยนบรรยายถงสงทอาสาสมครตองท าหรอถกกระท าเมอเขารวมโครงการวจย เชน “ทานจะตองมาพบแพทยเดอนละครงเปนเวลาตดตอกน 3 เดอน แตละครงทานจะไดรบการวดความดนโลหตและวดชพจร เราจะเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขนของทานประมาณ 30 ซซ (ประมาณ 2 ชอนชาครง)” “เราจะใชไมพนส าลท ปราศจากเชอสอดเขาไปในรจมกทานและหมนเบา ๆ และคาไว 2-3 นาทแลวจงเอาออก” ฯลฯ ขอมลขาวสารเหลานจะชวยใหบคคลทไดรบเชญตดสนใจไดวายนดเขารวมหรอไม

ส าหรบแบบสมภาษณกตองอธบาย เชน “เราจะขอสมภาษณทานเปนค าถาม 15 ขอ ซงใชเวลานานประมาณ 30 นาท การสมภาษณมขอมลสวนตวของทานและพฤตกรรมทางเพศของทาน หากทานไมสบายใจกบบางค าถาม ทานไมตองตอบกได เราจะขามค าถามนนไป”

หากมการสมอาสาสมครเขากลมใดกลมหนง เชน “หลงจากเซนยนยอมเขารวมโครงการวจยแลว ทานจะไดรบการสมใหเขากลมใดกลมหนง การสมนเหมอนกบการจบฉลากโดยทผวจยและทานไมรลวงหนาวาทานจะตกสกลมใด โอกาสททานจะเขากลมใดมโอกาสครงตอครง”

การทดลองใชยาหลอก (placebo) ตองอธบาย เชน “กลมหนงจะไดรบยาหลอกซงมลกษณะและสวนประกอบเหมอนยาทดลองแตไมมสารออกฤทธยา”

อธบายการทดลองแบบปดทางเดยว (single blind) เชน “ทานจะไมทราบวาทานไดรบยาหลอกหรอยาทดลอง” แบบปดสองทาง เชน “ทานและแพทยผวจยจะไมทราบวาทานไดรบยาหลอกหรอยาทดลอง จนกวาจะสนสดการวจยหรอมเหตการณทเกยวของกบความปลอดภยของทาน”

บางครงอาจตองบอกกระบวนการตรวจรกษาปกตดวยเพอชใหเหนวาเปนสวนไมใชวจย เชน “แพทยหรอพยาบาลจะใชไมพนส าลทปราศจากเชอปายปากมดลกของทานเพอน าไปตรวจ จากนนทานจะไดรบการตรวจภายในตามแนวการตรวจรกษาตามปกตซงไมใชสวนของการวจย”

อธบาย cross-over trial “แตละกลมจะสลบยากนเมอถงก าหนด กอนการสลบ จะมการหยดยาระยะหนงเพอใหยาเดมทไดรบหมดจากรางกายเสยกอน”

บอกวาสงใดทอาสาสมครตองงดระหวางเขารวมโครงการวจย เชน “ทานจะตองงดเครองดมแอลกอฮอลทกชนดระหวางเขารวมโครงการวจย” “ทานจะตองงดยาปฏชวนะเชน แอมพซลลน เพราะจะไปรบกวนผลของยาททดลอง”

หากเปนหญงวยเจรญพนธอาจบอกวา “ทานตองคมก าเนดโดยใชถงยางทกครงทมเพศสมพนธ นอกจากนนทานจะไดรบการตรวจปสสาวะยนยนวาไมไดตงครรภเดอนละครง”


หากเปนชายวยเจรญพนธอาจบอกวา “เราไมทราบชดเกยวกบผลของยาตออสจ ดงนนเราจงขอใหทานสวมถงยางทกครงหากมเพศสมพนธ และแจงแพทยผวจยทราบหากคนอนของทานตงครรภระหวางททานเขารวมโครงการวจย”

หลกเลยงถอยค าทอาจตอกย าความกงวลของผปวยทหมดหวง เชน “เราจะตดตามผลการรกษาไปจนกระทงทานเสยชวต”

มความเสยงหรอความไมสบายอะไรบางทอาจเกดขนกบขาพเจาหากเขารวมโครงการวจย?

หากเปนการทดลองยา ใหบรรยายความเสยงหรอความไมสบายทคาดเดาไดวาจะเกดกบอาสาสมคร ทพบจากการโครงการวจยกอนหนา เชน “ผลขางเคยงของยาทดลอง ไดแก คลนไส อาเจยน..., หรอในการสมภาษณอาจเปน “ทานอาจรสกเครยด ซมเศรา ส าหรบค าถามบางขอ ซงขอใหบอกผสมภาษณ”, หรอในกรณทเจาะเลอดจากเสนเลอดด าทแขน เปน “ทานจะรสกเจบบรเวณทเขมแทง และมรอยเลอดออกหลงการเจาะ ซงจะหายไดเอง” “ถาทานเปนคนกลวเขมฉดยาอาจรสกจะเปนลมได” เปนตน ขอมลความเสยงตองครบถวนเพราะเปนขอมลขาวสารส าคญทบคคลทไดรบเชญตองทราบเพอตดสนใจเขารวมโดยรบทราบความเสยงลวงหนา (หมายเหต ความไมสบายเปนอาการชวคราว เชน รสกเจบขณะเจาะเลอด วงเวยนศรษะ เปนตน)

ไมควรเขยนวา “ไมมความเสยง” ซงไมนาจะเปนจรงและไมควรเขยนเชนน

ขาพเจาจะไดรบประโยชนอะไรบาง?

บรรยายประโยชนโดยตรงตอสขภาพของอาสาสมคร เชน “ยาทดลองนอาจชวยบรรเทาอาการปวยท ทานมอย” หรอ “ยาทดลองนอาจรกษาโรคททานเปนอย แตเราไมสามารถสญญาไดวายาทดลองนสามารถรกษาโรคของทานได ขอมลขาวสารทไดจากการศกษาอาจชวยพฒนาการรกษาผปวยอนคนทเปนโรคน” “การตรวจอจจาระท าใหทานทราบวาทานมพยาธหรอไม และเราจะแนะน ายาถายพยาธใหทาน” “ทานจะไดรบทราบสขภาพกายของทาน ความเสยงในการเกดโรค และเราจะชแนะการปฏบตจนเพอปองกนการเกดโรค”

หากไมมประโยชนตอสขภาพโดยตรงกใหเขยนดวย เชน “การศกษาวจยนไมกอประโยชนแกทานโดยตรง แตองคความรทไดอาจเปนประโยชนในการจดท านโยบายการรกษาพยาบาลแกผปวยในอนาคต”, “การวจยนเปนสวนหนงของการศกษาระดบปรญญาตร....” เปนตน การใหของทระลกหรอคาเดนทาง ไมอยในหวขอนเพราะไมนบวาเปนประโยชนโดยตรง

อยาเขยนประโยชนจนดเกนจรง เชน “ยาทดลองนจะรกษาโรคทานได”

มทางเลอกอะไรบางในการรกษาการเจบปวยของขาพเจา?

บรรยายทางเลอกอนของบคคลหากไมเขารวมโครงการวจย เชน “หากทานไมยนดเขารวมโครงการวจย ทานยงคงจะไดรบการรกษาพยาบาลตามมาตรฐานเวชปฏบตของโรงพยาบาล”

จะรกษาความลบการเขารวมโครงการวจยของขาพเจาอยางไร?


บรรยายวาขอมลอาสาสมครทบนทกไวจะมมาตรการปกปองไมใหรวไหลอยางไร เชน “ใบบนทกขอมลของทานทเราเกบไว ไมมชอทาน แตมรหสเชอมโยง มแตคณะผวจยเทานนททราบรหส ใบบนทกขอมลเกบไวในตใสกญแจซงถอโดยหวหนาคณะผวจยเพยงผเดยว แจะเมอสนสดการวจยไปแลว 3 ป จะท าลายทงโดยใชเครองท าลายเอกสาร”

“เรารกษาความลบขอมลทานตามแนวทางจรยธรรมสากลและกฎหมายทเกยวของ ผทจะเหนขอมลทเราเกบรวบรวมไวมเพยงคณะผวจย และบคคลจากผใหทนวจยทไดรบอนญาต นอกจากนน มเพยงบคคลทมอ านาจตามกฎหมายนนทขอดขอมลได เชน กรรมการก ากบดแลงานวจย กรรมการจรยธรรมการวจย เจาหนาทจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ซงมหนาทตรวจตราและปกปองสทธ ความปลอดภยของอาสาสมคร”

ขาพเจาตองเสยคาใชจายในการเขารวมโครงการวจยหรอไม? อธบายวาอาสาสมครตองเสยคาใชจายอะไรบางจากการเขารวมโครงการวจย ปกตแลว คาหตถการ หรอ

คายาหรอคาตรวจทางหองปฏบตการ ทเกดขนจากการเขารวมโครงการวจยนน ผสนบสนนการวจยจะเปนผออกให แตในสวนคารกษาพยาบาลนน ผปวยตองออกเอง จากประกนสงคม โครงการประกนสขภาพถวนหนา หรอบรษทประกนสขภาพ เพราะถงแมไมมโครงการวจยกตองเสยคาใชจายเพอตรวจรกษาอยแลว ตวอยางการเขยน เชน “ทานไมตองเสยคาใชจายแตอยางใด เราจะจายคาเดนทางและคาอาหารใหทานเหมารวมครงละ 500 บาท แตละครงททานเดนทางมาพบแพทยตามนด สวนคาตรวจรางกาย คายา หรอคาใชจายอน ๆ ในโครงการวจยน ออกโดยผใหทนวจย” หรอ “ในการวจยครงน ผวจยเพยงตองการขอมลการเจบปวยของทานจากการสมภาษณเทานน ไมไดเกยวของกบการทดลองรกษาใด ๆ ดงนน ทานจงตองจายคาเดนทาง คาตรวจรกษาเองตามสทธของทาน อยางไรกตาม เรามของทระลกเลกนอยใหเมอทานตอบแบบสอบถามเรยบรอยแลว” เปนตน

ถามปญหาเกดขนจะท าอยางไร? มคาชดเชยใหขาพเจาหรอไม? หวขอนใชเฉพาะโครงการวจยทมความเสยงเกน minimal risk เชนการทดลองยา บรรยายวาผวจยหรอผสนบสนนการวจยมคาชดเชยจากการบาดเจบในกรณอะไรบาง เชน “หากทานเกด

การบาดเจบจากการวจย เราจะจายคาชดเชยและคารกษาพยาบาลใหทาน” หากไมมคาชดเชยให อาจเขยน “สถาบนวจย...ไมมคาชดเชยใหทานหากทานบาดเจบจากการวจย แตทานจะไดรบการดแลรกษาอยางดโดยอาศยบตรประกนสขภาพถวนหนา หรอบรษทประกนสขภาพททานม”

จะเผยแพรผลการวจยอยางไร? อธบายวา จะบอกผลสรปของการวจยแกอาสาสมครรายบคคล ชมชน หรอไม หรอจะเพยงแครายงานใน

วารสารวชาการ

ขาพเจาจะตดตอใครไดบางกรณทมปญหาหรอขอสงสย


ระบ ชอ เบอรโทรศพททตดตอไดท งทท างานและนอกเวลาท างานของบคคลหากอาสาสมครตองการสอบถาม ทงเรองทเกยวกบโครงการวจย จรยธรรมการวจย หรอขอรองเรยน เชน “หากทานมขอสงสยเกยวกบสวนใดของการวจยระหวางเขารวมโครงการวจย ทานสามารถตดตอ (ชอผวจย) ได ทเบอรโทร. XXXXXXX ในเวลาราชการ และ เบอรมอถอ XXXXXXXXXX ในเวลานอกราชการ “ “หากทานสงสยเกยวกบสทธและความปลอดภยของทาน ทานสามารถตดตอประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยไดทเบอรโทร. XXXXXXX ในเวลาราชการ”

หมายเหต: เบอรมอถอจ าเปนส าหรบการทดลองยาหรอการวจยทอนตรายเกดไดทกขณะ นอกจากหวขอหลกขางตนแลว อาจเพมเตมหวขอตอไปนตามความเหมาะสม

มความเสยงอะไรบางทไมคาดคดเกดกบขาพเจา?

หวขอนอาจใชกบการทดลองยาทผลของยาทดลองเกดกบทารกในครรภหากอาสาสมครทเปนหญงเกดตงครรภระหวางเขารวมโครงการวจย หรอจากการสมภาษณทอาสาสมครใหขอมลขาวสารแลวเกดไมสบายใจในภายหลงวาไมนาใหขอมลขาวสารไป แตใหไปแลว

อะไรจะเกดขนเมอสนสดโครงการวจย

หวขอนอาจใชกบการทดลองยาใหม ซงตองอธบายวา หลงสนสดโครงการวจยแลว จะมยาใหอาสาสมครหรอชมชนอกหรอไม

การยตการวจยกอนเสรจสน

อธบายกรณใดบางทผวจยอาจยตการทดลองยาในอาสาสมครโดยไมขอความยนยอม เชน “หากผลการวเคราะหระหวางด าเนนโครงการวจย พบวายาทดลองใหผลดสมความมงหมาย เราจะยตการทดลองแตยงคงใหยาแกทานจนครบตามก าหนด” หรอ “เราอาจถอนทานออกจากโครงการโดยไมขอความยนยอมจากทานหากเหนวาหากด าเนนการตอไปจะมผลเสยหายตอทานอยางรายแรง”

เกดอะไรบางหากขาพเจาถอนตวออกจากโครงการวจย?

อธบายวาอาสาสมครสามารถขอถอนตวไดอยางไรและผลทตามมาจะมอะไรบางและจะดแลอยางไร เชน “หากทานถอนตวออกจากโครงการวจย เราจะท าลายตวอยางชวภาพทเกบจากทานและรกษาไวท งหมด แตจะขอเกบขอมลทเกบกอนทานจะถอนตวไววเคราะห” หรอ “ทานสามารถถอนตวจากการรกษาได แตโปรดตดตอเราเพอใหเราทราบความเปนไปของทาน ขอมลดงกลาวจะเปนประโยชนตอเรา ตวอยางสงสงตรวจทไดจากทานจะท าลายทงหากทานประสงค”

เกดอะไรกบขาพเจาหากมขอมลใหม


ระบวาจะบอกอาสาสมครหากมผลการวจยใหมทมผลกระทบตอความปลอดภยของอาสาสมครเพอถามความสมครใจอกครง เชน “หากมขอมลขาวสารใหมเกยวกบความปลอดภยของทาน เราจะแจงใหทานทราบ และอาจขอความยนยอมใหมอกครง หากทานไมยนยอมเขารวมตอไป เราจะใหการรกษาพยาบาลทานตามมาตรฐาน แตหากทานตกลงใจรวมโครงการตอไป เราจะขอใหทานเซนใบยนยอมใหม”

จ านวนอาสาสมครทเขารวมการวจย

บอกจ านวนอาสาสมครทโครงการวจยตองการ เชน “การศกษาวจยน ท าในผปวย 1,000 คน ทวโลก ส าหรบประเทศไทย ตองการผปวยเขารวมโครงการ 20 คน และทเราตองการ 10 คน”

หมายเหต

รปแบบประโยคขนกบภาษาทองถน นอกจากนนส านวนอาจแตกตางกนไปซงกรรมการจรยธรรมการวจยอาจขอแกไข แตทส าคญกวานนคอสาระตองครบถวน และสอใหอาสาสมครเขาใจไดชดเจน การเขยนดวยภาษาไทยทถกตองสมบรณนนเปนไปไดยาก จงตองอาศยการพดคยระหวางการขอความยนยอม ดงนน การขอความยนยอมจงควรเนนทกระบวนการมากกวาเนนรปประโยคหรอหลกภาษา ใหเวลาบคคลทสนใจในการทจะท าความเขาใจ ซกถาม อยางเพยงพอ กอนเซนใบยนยอม

ในการขอเกบชนเนอตวอยางตองเพมขอมลขาวสารและมใบยนยอมตางหากโดยมรายละเอยดวาจะเกบไวนานเทาใด ใชเพอวตถประสงคอะไร

การขอความยนยอมในบางสถานการณ หากอาสาสมครฟงภาษาไทยร เร อง พดภาษาไทย

ได แตไมร หนงสอ (illiterate Thai-speaking subjects) ท าใหอานไมออกเขยนไมได เชน คนไทยสงอายทไมไดเรยนหนงสอ คนชายขอบ ผขอความยนยอมสามารถอธบายตามหวขอ ในเอกสารขอมลส าหรบผ ปวย/อาสาสมครใหฟง และเมอผปวย/อาสาสมครยนยอมเขารวมโครงการวจยจงใหพมพลายนวมอแทนการลงนามไวเปนหลกฐาน กรณนตองม พยานทไมมสวนไดเสย (impartial witness) อยรวมตลอดกระบวนการขอความยนยอมและเซนลงนามเปนพยาน

ในกรณทอาสาสมครมความบกพรองทางกายท าใหพดไมได แตฟงรเร อง เชน ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทใชเครองชวยหายใจ ม (ก) ความสามารถในการเขาใจหลกการของโครงการวจย การประเมนความเสยงและประโยชน และ (ข) ความสามารถในการแสดงความยนยอมโดยวธอน (เชน การพยกหนา) มผ ขอความยนยอมจงใชวธอธบายใหฟง โดยมพยานทไมมสวนไดเสยอยรวมตลอดกระบวนการขอความยนยอม ในเอกสารแสดงความยนยอมตองระบวธการทอาสาสมครแสดงความยนยอม ใหผ ขอความยนยอมและพยานลงนาม ลงวนท และควรมการบนทกวดทศ นไวเปนหลกฐาน

ในกรณทวจยในกลมชาตพนธทไมพดภาษาไทย ตองมเอกสารขอมลส าหรบผปวย/อาสาสมครฉบบภาษาไทย และฉบบทแปลเปนภาษาชาตพนธน นโดยหนวยงานทไดการรบรอง ยนเสนอตอคณะกรรมการจรยธรรมการวจย แตหากผวจยพบผปวยทไมพดภาษาไทยบางคนโดยไมคาดคด อาจใหขอมลดวยวาจา (verbal/oral presentation) แตตองเตรยมเอกสารขอความยนยอมเปนรปแบบสรปทเร ยกวา short form ไวเปนหลกฐานแสดงความยนยอม

(จาก US FDA A Guide to Informed Consent - Information Sheet: Guidance for Institutional Review Boards and Clinical Investigators)


การเขารวมโดยสมครใจ- ขอความแสดงวาการเขารวม การขอถอน การออกจากโครงการวจยเปนไปโดยสมครใจ การปฏเสธไมเขารวมไมมผลตอสทธ และประโยชนทบคคลจะไดรบ หรอหากถอนตวในภายหลงกไมใหโทษใด ๆ ขอความสวนน มกแยกไวในใบเซนยนยอมแยกจากเอกสารขอมลส าหรบอาสาสมคร

แบบสอบถามทสงไปยงบคคลไมตองมการขอความยนยอมเพราะการสงกลบมาถอวาเปนความสมครใจ แตตองมบทน าชแจงขอความรวมมอตอบแบบและไมมขอมลทออนไหวทบคคลอนเหนแลวเปนตราบาปแกผไดรบแบบสอบถาม

ใบยนยอม (Consent form) เปนเอกสารทลงนามโดยผทเกยวของในกระบวนการขอความยนยอม ไดแก

อาสาสมครหรอผปกครองตามกฎหมายในกรณทเปนเดกหรอบคคลไรสมรรถภาพ ผวจยหรอผชวยวจยทอธบายขอมลขาวสาร

อาสาสมครทอาย 18 ปขนไปสามารถเซนยนยอมเขารวมงานวจยเองไดโดยไมตองมพยาน แตถาเปนการทดลองทางคลนก (clinical trial) ตองมลายเซนผใหขอมลดวย(10)

เอกสารนเกบไวเพอเปนหลกฐานวาอาสาสมครไดเขาใจโครงการวจยและความเสยงดแลว เอกสารทลงนามแลวตองมอบใหกบอาสาสมคร 1 ชด และเกบไวททมวจย 1 ชด ตวอยางแบบฟอรมใบยนยอมของคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม มรปแบบดงปรากฏในหนาถดไป

ในใบยนยอมตองไมมขอความทส อวาจะไมเอาผดกบผวจย (exculpatory language) หรอยกสทธ เชนs

ทผด “โดยการลงนามเขารวมการวจยน ทานยนยอมทจะไมเรยกรองผลประโยชนใด ๆ จาก บรษทผผลต”

ทถก “ตวอยางเนอเยอทานทไดจากการเขารวมโครงการวจย จะท าไปพฒนาเปนเซลลไลน (cell line) ซงสามารถน าไปจดสทธบตรได แตเราไมมแผบทจะจายเงนตอบแทนใหทาน”

ทถก “โดยการลงนามเขารวมการวจยน ทานมอบอ านาจใหเราใชตวอยางเลอดและเนอเยอทานส าหรบกรอบการวจยทแสดงดงขางตน”

ทผด “ขาพเจายนดยกเวนการรบคาชดเชยหากบาดเจบจากการวจย” ทถก “ผสนบสนนโครงการวจยไมสามารถจายคาดแลรกษา หรอจะใหคาชดเชย หากทานบาดเจบ

จากการวจยได แตการรกษาพยาบาลจะมคาใชจายตามปกต”

s “Exculpatory language” in informed consent. (http://www.hhs.gov/ohrp/human subjects/guidance/exculp.htm) เขาชม 30 ธ.ค.2553

http://www.hhs.gov/ohrp/human%20subjects/guidance/exculp.htm

http://www.hhs.gov/ohrp/human%20subjects/guidance/exculp.htm


การวจยในเดกมขอพจารณาเกยวกบ assent form และการเขยนขอมลใหเขาใจ ดงน

อายอาสาสมคร ขอมลส าหรบอาสาสมคร/ใบยนยอม

ขอมลส าหรบบดามารดา/ใบยนยอม

๑๘ ป บรบรณขนไป มธยม ๖ อานเขาใจ*/consent form

ไมใช

๑๓ ปบรบรณ แตไมถง ๑๘ ปบรบรณ) มธยมตนอานเขาใจ** /assent form

ใช/ parental consent form**

๗ ปบรบรณ แตไมถง ๑๓ ปบรบรณ เดกประถมตนอานเขาใจ /assent form

ใช/ parental consent form

ไมถง ๗ ป บรบรณ ไมใช (อาจเลาใหฟงสน ๆ) ใช/ parental consent form *กลมตวอยางทดอยการศกษาอาจใชภาษาเขยนทระดบมธยมศกษา ๒ เขาใจ **ในกรณทโครงการวจยไมซบซอนและสามารถอธบายเขาใจไดงาย ทงเดกและบดามารดาอาจใชเอกสารชดเดยวกน แตถาโครงการวจยซบซอนอาจแยกเปนกลม ๑๕-๑๗ ป ทเดกและบดามารดาใชเอกสารชดเดยวกน และ ๑๓-๑๔ ป ใหแยกชดกน

ขอพจารณาอน ๆ

(๑) รปแบบการเขยนขอความยนยอมจากผปกครอง ตองแทนทค าวา “ทาน” ดวย “บตรของทาน” หรอ “บคคลในความปกครองของทาน” ตามเหมาะสม

(๒) ในสหรฐอเมรกาใชค าวา “หนงสออนญาต” แทนทจะเปน “หนงสอยนยอม” ในกรณทเซนโดยบดามารดาเพออนญาตใหบตรเขารวมวจยได เพราะค าวายนยอมใชเฉพาะกบผเขารวมการวจย แตโดยทวไปแลวมกใช “หนงสอยนยอม” ส าหรบบดามารดา

(๓) การขอเกบตวอยางชวภาพไวระยะยาวตองมใบยนยอมแยกตางหาก และอาจเปน (ก) การขอเกบไวโดยน าไปศกษาเรองอะไรกได (broad consent) (ข) การขอเกบไวศกษาเฉพาะโรคทก าลงศกษาอย (ค) การขอเกบไวเพอศกษาเภสชพนธศาสตร

การขอความยนยอมจากบคคลทไมพดภาษาไทย

ผวจยสามารถขอความยนยอมดวยวาจาโดยเลาใหอาสาสมครฟงเกยวกบโครงการวจย ซงมเนอหาและหวขอเหมอนกบทเขยนในเอกสารขอมลอาสาสมคร แตสนกวาและเปนภาษาพด (written


summary) เมออาสาสมครยนยอมเขารวมการวจยแลว ตองเซนในเอกสารฉบบสนทระบวาไดมการน าเสนอขอมลดวยวาจา (short form)

(๑) ผวจยตองยนทง written summary และ short form ใหคณะกรรมการจรยธรรมการวจยเหนชอบ

(๒) Written summary อาจเปนภาษาของกลมประชากรทศกษา แตตองมฉบบภาษาไทยดวย (๓) ระหวางการด าเนนการวจย (ก) อาสาสมคร/ผแทนโดยชอบธรรมตองเซนลงนามและลง

วนทในเอกสาร short form, (ข) ผขอความยนยอมเซนลงนามและลงวนทใน written summary, และ (ค) พยานหรอลามซงเขาใจทงสองภาษาเซนลงนามและลงวนททง short form และ written summary แลวมอบส าเนาเอกสารทเซนแลวทงสองฉบบใหกบอาสาสมคร (ลามอาจเปนเจาหนาทโรงพยาบาล ผชวยวจย หรอบคคลในครอบครวอาสาสมคร สามารถท าหนาทพยานได)

การขอยกเวนกระบวนการขอความยนยอม

หากผวจยเหนวาการขอความยนยอมเปนอปสรรคท าใหการวจยไมส าเรจ อาจยนขอยกเวนกระบวนการขอความยนยอมทงหมด ไมตองมเอกสารขอมลผปวย ไมตองมใบยนยอม คณะกรรมการจรยธรรมการวจยอาจยกเวนใหไดหากโครงการวจยอยในเงอนไขทง 4 ขอ ตอไปน

1. การวจยกอความเสยงตออนตรายแคเลกนอย 2. การยกเวนไมท าใหอาสาสมครเสยสทธหรอความเปนอยทด 3. การวจยไมสามารถด าเนนการไดในทางปฏบตหากตองขอความยนยอม และ 4. ผวจยใหขอมลขาวสารแกอาสาสมครตามเหมาะสมหลงเสรจสนโครงการวจย

ผวจยควรตระหนกวาการขอยกเวนจากการเขาพจารณา (exempt) กบการขอยกเวนกระบวนการขอความยนยอม (waiver of informed consent) เปนคนละเรอง และตองยนขอทงสองกรณหากจ าเปน เชน ผวจยรวบรวมตวอยางพยาธทไดจากการตรวจอจจาระและถกเกบรกษาไวจากหลายโรงพยาบาล และผสงตวอยางไมไดระบชอผปวย การวจยเปนเพยงศกษาชนดพยาธทางพนธศาสตร การวจยแบบนขอ exempt ได ในขณะเดยวกนกตองขออนมตยกเวนกระบวนการขอความยนยอมโดยอางเหตผลตามเงอนไขสขอขางตน


การขอยกเวนการเซนยนยอม ในบางกรณทผว จยไมสามารถขอความยนยอมโดยใหเอกสารขอมลและเซนใบยนยอมตาม

กระบวนการปกต เชน (ก) กลมประชากรไมรหนงสอ หรอรนอย (ข) ใชวธสมภาษณทางโทรศพทผวจย (ค) เปนการหาขอมลแบบไมเปนทางการในเพอนบานหรอชมชนของตน กรณดงกลาวผวจยอาจขอความยนยอมดวยวาจาโดยเลาใหอาสาสมครฟงเกยวกบโครงการวจย ซงมเนอหาและหวขอเหมอนกบขอมลอาสาสมคร แตสนกวาและเปนภาษาพด (verbal script) และขอยกเวนการเซนลงนามของอาสาสมครไดหากการวจยเขาเงอนไขใดเงอนไขหนงดงน

(๑) โครงการวจยมความเสยงต า หรอ (๒) ลายเซนเปนหลกฐานเดยวทหากเปดเผยน าอนตรายสอาสาสมคร เชน ถกลงโทษ หรอ

เสอมเสยชอเสยง/ถกกดกนในสงคม

ในบางแหงทกลมประชากรกลวการเซนยนยอม และไมใชวฒนธรรมของกลมน ผวจยอาจขออนมตยกเวนการเซนยนยอมจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย

อยางไรกตาม มขอแนะน าวาควรมการบนทกการยนยอมดวยวธอ น เชน การบนทกเทป การลงสมดบนทกใชรหส ลงวนท และมพยานเซนรบร

อนง ผวจยตองมความชดเจนวา การขอยกเวนกระบวนการขอความยนยอม กบการขอยกเวนการเซนยนยอม เปนคนละกรณ ในกรณหลงนน ผวจยยงคงตองใหขอมลกบผปวย/อาสาสมคร เพยงแตผปวย/อาสาสมครแสดงความยนยอมดวยวธอ นแทนการเซนลงนามเทานน

สรป

ในการเขยนขอเสนอโครงการวจยเพอยนขอรบการพจารณาเชงจรยธรรมน น ผเขยนควรมความรในเรองจรยธรรมการวจยทเกยวของกบมนษยพอสมควร จงสามารถชประเดนจรยธรรมทตองค านง และวธแกไข ใหเหมาะสม การเขยนเอกสารชแจงอาสาสมครกตองซอตรง ใหขอมลขาวสารตามจรง เพอใหบคคลทสนใจตดสนใจเขารวมโดยความสมครใจอยางแทจรง


ตวอยางหนงสอยนยอม

หนงสอแสดงความยนยอมการเขารวมในโครงการวจย

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว.................................... ขอใหความยนยอมของตนเอง ทจะเขารวมในการศกษาวจยเรอง ...... .....................................................................

ขาพเจาไดรบขอมลขาวสารและค าอธบายเกยวกบการวจยนแลว ขาพเจาไดมโอกาสซกถามเกยวกบการวจยนและไดรบค าตอบเปนทพอใจแลว ขาพเจามเวลาเพยงพอในการอานและท าความเขาใจกบขอมลขาวสารในเอกสารนอยางถถวน และไดรบเวลาเพยงพอในการตดสนใจวาจะเขารวมการศกษาวจยน

ผวจยไดแสดงความยนดทจะใหค าตอบตอค าถามประการใดทขาพเจาอาจจะมได ตลอดระยะเวลาการเขารวมการวจยครงน ผวจยรบรองวาจะเกบขอมลเฉพาะทเกยวกบตวขาพเจาเปนความลบ และจะเปดเผยไดเฉพาะในรปทเปนสรปผลการวจย และผวจยจะไดปฏบตในสงทไมกอใหเกดอนตรายตอรางกาย หรอจตใจของขาพเจา ตลอดการวจยนและรบรองวา หากเกดมอนตรายใด ๆ จากการวจยดงกลาว ผยนยอมจะไดรบการรกษาอยางเตมท

ขาพเจายนยอมเขารวมการวจยโดยสมครใจ และสามารถทจะถอนตวจากการวจยนเมอใดกได ท งน โดยไมมผลกระทบตอการรกษาพยาบาลทขาพเจาจะไดรบถาหากขาพเจาเปนผปวย และในกรณทเกดขอของใจหรอปญหาทขาพเจาตองการปรกษากบผวจย ขาพเจาสามารถตดตอกบผวจย คอ ............................... ไดท .......................................................... โทรศพททท างาน.............. โทรศพทเคลอนท .............................. โทรสาร .................................

โดยการลงนามน ขาพเจาไมไดสละสทธใด ๆ ทขาพเจาพงมทางกฎหมาย ลายมอชออาสาสมคร ____________________________ วน-เดอน-ป__________ (__________________________) ลายมอชอผใหขอมลขาวสารการวจย _____________________ วน-เดอน-ป___________ (_ ________________________) พยาน ________________________________ วน-เดอน-ป___________ (__________________________)

131 บทท 11. บทเรยนจากอดต

บทท 11

บทเรยนจากอดต มการอางถงขอผดพลาดของการวจยในอดตหลายโครงการทเปนบทเรยนใหทงนกวจย

คณะกรรมการจรยธรรมการวจย และผบรหารสถาบน ไดตระหนกถงระบบปกปองสทธและสวสดภาพของอาสาสมคร อยเสมอ จงไดน ามารวบรวมไวเพอเปนกรณศกษา

The Tuskegee Syphilis Study (1932-1972)

ในป ค.ศ.1929 ซฟลสเปนปญหาทางสาธารณสขของสหรฐอเมรกาโดยเฉพาะในคนผวด าทยากจนและขาดการศกษาอาจมความชกของโรคถงรอยละ 25 ยาทใชรกษาประกอบดวยสารปรอทและบสมท ซงอตรารกษาหายประมาณรอยละ 30 แตมผลขางเคยงทรนแรง และราคาแพง แผนกกามโรคของ US Public Health Service รวมมอกบสถาบนทสกยในมลรฐอลาบามาและกองทน Rosenwald ใหการรกษาคนผวด าใน Macon County ซงเปนชนบททางตะวนออกของมลรฐอลาบามา (county= เทศมณฑล มขนาดเลกวารฐแตใหญกวาเทศบาล) แตเมอเกดวกฤตเศรษฐกจ จงท าใหกองทนงดความชวยเหลอในป ค.ศ. 1931 แต US PHSกคดจะเดนหนาตอโดยเปลยนเปนการศกษาวจยในชอโครงการวจยวา “The Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male” ซงเปนการศกษาไปขางหนาตดตามดการด าเนนโรคของซฟลสระยะแฝงในคนผวด า(91,92)

การศกษาเรมโดยการประกาศเชญชวนคนผวด าทโบสถ โรงเรยน รานคา มาตรวจเลอดคดกรองและไดอาสาสมครชายผวด า 600 คน ใน Macon county อาย 25 ปขนไป(93) ในจ านวนน 399 เปนโรคซฟลสระยะแฝง 201 คนไมเปนโรค (คนทเปนโรคระยะเฉยบพลนถกคดออกเพอไปรกษา) พยาบาลผวด าชอ Eunice Rivers ทผานการฝกอบรมทสถาบนทสกยถกสงไปประจ าการททองถน

การทดลองทจดอนดบโดย Listverse วาอบาทว (evil) ทสด

1. The Nazi Experiments 2. Unit 731 (1937-1945) 3. The Tuskegee Syphilis Study

(1932-1972) 4. Poison Laboratory of the Soviets 5. North Korean Experimentation 6. The Aversion Project (1970s-

1980s) 7. Project MKULTRA (1950s-

1960s) 8. Project 4.1 (1956) 9. The Monster Study (1939) 10. Standford Prison Experiment

(1971) (http://listverse.com/2008/03/14/top-10-evil-human-experiments/. Accessed 21 December 2012)

http://listverse.com/2008/03/14/top-10-evil-human-experiments/

http://listverse.com/2008/03/14/top-10-evil-human-experiments/


ตลอดการศกษาเพอดแลและตดตามอาสาสมคร(94) อาสาสมครไดรบการบอกกลาวเพยงวาพวกเขาจะไดรบการรกษา “เลอดเสย (bad blood)”(t) และไมมการเซนยนยอมเขารวมการวจย สงซอนเรนคอพวกเขาไมไดรบการรกษาโรคซฟลสแตอยางใด โครงการวจยใหการตอบแทนโดยตรวจสขภาพใหฟร เลยงอาหารฟร ใหบรการโดยสารรถไปกลบคลนกฟร หากอาสาสมครเสยชวตจะจายเงนเปนคาท าพธฝงศพแตตองยอมใหผาชนสตรศพ ดวยความท Ms. Rivers เปนทคนเคยของชาวบานและชวยเหลอเลกนอยมาตลอดจงท าใหสามารถผาศพเพอศกษาทางพยาธวทยาไดแทบทงหมด มการแจงอาสาสมครให “โอกาสพเศษ” มาตรวจรอบสองและหากตรวจเสรจจะใหการรกษาโดยใหไปทโรงพยาบาลสถาบนทสกย เมออาสาสมครไปกถกเจาะน าไขสนหลงโดยอางวาเปนขนตอนการรกษา (มอาสาสมครหลายรายเกดภาวะแทรกซอน) ตอนแรกกะจะท าวจยแค 6 เดอน แตกลบปลอยยาวนานถง 40 ป

ผลการศกษาตพมพในป ค.ศ.1936 และถกวจารณเรองไมรกษาโรคของอาสาสมคร แพทยทองถนถกขอใหชวยโครงการวจยและตดตามดอาสาสมครจนกวาจะเสยชวต แมในป ค.ศ.1940 จะมการเกณฑทหาร กตดตอกบกรรมการเกณฑทหารวาขอไมใหรวมอาสาสมครในโครงการวจย ทส าคญคอมการใชยาปฏชวนะเพนซลลนและใหใชรกษาซฟลสในป ค.ศ.1945 และมการน ามาใชรกษาโรคใน Macon County แตกลบไมใชรกษาอาสาสมครในโครงการและไมบอกขอมลขาวสารใหอาสาสมครทราบ

กระทรวงสาธารณสขสงแพทยไปตดตามก ากบดแลทกป ในป ค.ศ.1966 Peter Buxton แพทยจากซานฟรานซสโก อานบทความและเหนวาการศกษาขดตอจรยธรรมจงไดท าหนงสอถงผอ านวยการแผนกกามโรค แต Center for Disease Control คงยนยนความจ าเปนทตองด าเนนการตอและไดรบความเหนเชงสนบสนนจาก American Medical Association และ National Medical Association เรองมาโดงดง จากการลงขาวเรองนใน นสพ. วอชงตน สตาร ฉบบวนท 25 กรกฎาคม 1972 ตามดวยขาวหนาหนงใน นสพ. นวยอรก ไทม วนตอมาวา “เหยอซฟลสในการศกษาวจยของสหรฐฯ ไมไดรบการรกษานาน 40 ป” ซง “เปนการทดลองในมนษยโดยไมใหการรกษายาวนานทสดในประวตศาสตรการแพทย”

t เลอดเสยเปนค าทองถนหมายถงซฟลส โลหตจาง ออนเพลย และอน ๆ


รฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสขและวทยาศาสตร จงแตงตงคณะกรรมการเฉพาะกจขนเพอทบทวนโครงการวจย ประกอบดวยบคคลทางแพทย กฎหมาย ศาสนา แรงงาน การศกษา การบรหารสาธารณสข และ ประชาสมพนธ รวม 9 คน ผลการพจารณาพบวา

อาสาสมครสมครใจเขารวมโครงการจรงแตไมไดรบการบอกกลาวถงวตถประสงคของโครงการวจยทแทจรง หรอขอเทจจรงอน ๆ

อาสาสมครไมเคยไดรบการรกษาทเพยงพอแมจะมเพนซลลนใชตงแตป ค.ศ.1947

ไมมหลกฐานชใหเหนวาใหอาสาสมครมสทธเลอกทจะออกจากโครงการไดหากตองการ

คณะกรรมการจงสรปวา Tuskegee Study ผดจรยธรรม ความรท ไดเพยงเลกนอยเมอเทยบกบความเสยงทอาสาสมครไดรบ และแนะน าใหยตโครงการทนทเมอตลาคม 1972 อกหนงเดอนตอมา รฐมนตรชวยวาการฯ ประกาศยตโครงการ ผลรวมจากการศกษาคอ อาสาสมคร 28 คน เสยชวตจากโรคซฟลส 100 คน เสยชวตจากภาวะแทรกซอน ภรรยา 40 คน ตดเชอ เดก 19 คน เปนซฟลสโดยก าเนด

National Association for the Advancement of Colored People (NAACP) ฟองเรยกคาเสยหายจาก US PHS และมอบเงนกวา 9 ลานเหรยญ แกผเสยหาย นอกจากนน รฐบาลอเมรกายงใหการรกษาและการฝงศพแกผรอดชวตและดแลภรรยาและบตรโดยไมคดมลคา มการด าเนนการของ Tuskegee Syphilis Study Legacy Committee ซงเรยกรองใหประธานาธบดคลนตน กลาวขอโทษตออาสาสมครทรอดชวต ครอบครวอาสาสมคร และชมชนทสกย

อาสาสมคร 5 ใน 8 คนทยงมชวต เขาท าเนยบขาวตามค าเชญเพอฟงค าขอโทษจากประธานาธบดคลนตน เมอ 16 พ.ค. 1997(95)

กรณศกษาทสกยนเปนตวอยางแสดงถงการผดหลกจรยธรรมทงสามขอ กลาวคอ ไมใหขอมลขาวสารทแทจรงแกผปวย ไมมใบแสดงค ายนยอมทเปนลายลกษณอกษร ความเสยงเกนประโยชนทจะไดรบ และการเลอกศกษากลมเปราะบาง ทง ๆ ท Nuremberg Code ประกาศตงแตป ค.ศ.1949 และ Declaration of Helsinki เมอป ค.ศ. 1964


The Monster Study (1939) Mary Tudor อาย 22 ป เปนนกศกษาปรญญาโท สาขาจตวทยาท University of Iowa ท า

วทยานพนธเมอป ค.ศ.1939 ภายใตอาจารยทปรกษาคอ Wendell Johnson โดยมวตถประสงคเพอศกษาอทธพลของการตอกย าบคคลวาพดตดอาง (stuttering) ตอการพด (96)

Mary คดกรองเดกและวยรนใน the Soldiers and Sailors Orphans’ Home ท Davenport, Iowa ซงก าพราจากผลของสงครามกลางเมอง จากจ านวน 250 คน มารวมกบเดกทพเลยงบอกวาตดอาง แลวคดอกรอบ เหลอ 22 คน อาย 6-15 ป ในกลมผถกทดลองดงกลาว ม 10 คนทพดตดอาง ทเหลอพดปกต แตละคนถกทดลองใหอานดง ๆ 5 นาท ตามดวยพด 5 นาท แลวมกรรมการใหคะแนนความลนไหลของการพด จากนนแบงเปน 4 กลม

กลม 1A เดกพดตดอาง 5 คน ไดรบ “positive speech therapy” คอบอกเดกวาปกต ไมตดอาง

กลม 1A เดกพดตดอาง 5 คน ไดรบ “negative speech therapy” คอบอกเดกวาพดตดอาง

กลม IIA เดกพดปกต 6 คน ไดรบ “negative speech therapy”

กลม IIB เดกพดปกต 5 คน ไดรบ “positive speech therapy”

การทดลองตอเนองหลายครงในระยะเวลา 4-5 เดอน กลม IIA ซงเปนเดกพดปกต ไดรบการตอกย าวาพดตดอางและใหคอยระมดระวงเวลาพด เพอจะไมตดอาง ผลการทดลองพบวาเดก 5 คนในกลม IIA เรมตดอาง เดก 3 คนในกลม IA อาการตดอางแยลง สวนในกลมทให positive speech therapy 10 คนมเพยง 1 คน ทพดแยลง(97) เดกทมปญหาในการพดไมสามารถแกไขใหเปนปกตได อยางไรกตาม ผลการทดลองบรรลวตถประสงคของการวจยเพอวทยานพนธ อนง Tudor รายงานวาไมผใดพดตดอางหลงให negative speech therapy พบเพยงแตทาทางการพดทผดปกตไปบาง เชน เอามอปดปากเวลาพด อยางไรกตาม ผถกทดลองขาดความภาคภมใจในตนเองและผลทางจตใจเทยบไดกบผตดอาง

ป ค.ศ. 2001 Jim Dyer เปน candidate ปรญญาโท สาขา journalism ของ University of Iowa และไปคนควาเกยวกบการทดลองของมหาวทยาลย เขาคนพบวทยานพนธดงกลาว และคนดรายชอผถกทดลอง ตามไปสมภาษณ และตพมพบทความ “Ethics and Orphans: The ‘Monster’ Study” ใน San Jose Mercury News ฉบบ 11 มถนายน ในบทความดงกลาว ไดเลาวา Mary Tudor ไดรบจดหมายโดยจาหนาซองวา “ถง Mary Tudor Jacobs The Monster” จาก “Mary Korlaske Nixon Case No.15 Experimental Group.” ในจดหมายดงกลาว ผเขยนพกถงวาเธอเสยโอกาสในการศกษา อาชพ การงาน ทนาจะไดหากไมมปญหาทางจตใจอนเกดจากการถกทดลอง ซงท าใหเธอตองปลกตวจากสงคม (98)


เมอขาวปรากฏในหนงสอพมพ University of Iowa ไดขอโทษผเสยหาย ในขณะท Mary Nixon ในป ค.ศ.2003 ยนฟองศาลเรยกคาเสยหายในนามของบคคลในกลม IIA 6 คน อก 4 ปตอมา รฐไอโอวาตกลงจายคาเสยหาย $925,000 แกผฟอง และยงอยในขนอทธรณ แมวานกวจยเฉพาะดานหลายคนเหนวาสมยนนไมนาจะผดกฏหมาย แตกระบวนการทดลองคอนขางรนแรง มผวจารณวา Johnson ไมมเจตนาทจะท าใหเดกปกตกลายเปนเดกมปญหาในการพด เพราะตว Johnson เอง เปนคนพดตดอางแลวพยายามคนควาวธปองกนรกษามาตลอด และความรทไดจากการวจยครงนเปนประโยชนในการปองกนการพดตดอาง แตในเชงจรยธรรมแลว หมนเหมในประเดนดงตอไปน (97)

1. ไมบอกเดก หรอผดแลวาเปนการทดลองจนความแตก 60 ปใหหลง 2. ไมตพมพผลงานในวารสารและเผยแพร ท าใหประโยชนทจะไดรบไมสมเหตสมผลกบความเสยง 3. ยงไมมเหตผลพอเพยงวาท าไมเลอกเดกก าพราเปนผถกทดลอง

Johnson เสยชวตในป ค.ศ.1965, สวนTudor เสยชวตในป ค.ศ.2006; Jim Dyer ลาออกจากส านกพมพในป ค.ศ.2001 หลงจากบรรณาธการบรหารกลาววาผดจรรยาบรรณโดยเขาดแฟมมหาวทยาลยในนามของนกศกษาปรญญาโท แทนทจะเปน journalist และเขาถงชอเดกก าพราซงผดกฏหมายรฐ (99)

Willowbrook Hepatitis Study (1956) ประชากรมลรฐนวยอรกมโรคตบอกเสบกนมาก โดยเฉพาะท Willowbrook State School ซงเปน

โรงเรยนเดกพการ ปญญาออน โดยอตราปวย 25 ตอ 1,000 คน ตอป ผวจยจงเลอกสถานเลยงเดกนเพอศกษาธรรมชาตและการปองกนโรคไวรสตบอกเสบ โดยหวงวาความรท ไดจะน าไปสการพฒนาวคซน หลกคดคอ การฉดซรมทมไวรสตบอกเสบจากเดกปวยในสถานเลยงเดก เขาเดกใหมทเพงเขามาอาจชวยปองกนการเปนโรครนแรงได ยนยนดวยหลกฐานวาเดกตดเชออาย 3-10 มมอาการไมรนแรง โครงการวจยนผานความเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยของ The New York University School of Medicine และอกหลายองคกร และสอดคลองกบ “ราง” Declaration of Helsinki การวจยเรมด าเนนการตงแต ค.ศ.1956 และยาวนานกวา 15 ป ในเดกกวา 700 คน(100,101)

ประเดนจรยธรรมทเปนทถกเถยงคอ 1. กลมเปาหมายเปนเดกปญญาออนในสถานเลยงเดกซงเปนกลมเปราะบาง (vulnerable) นาจะ

ท าในผใหญในสถานเลยงเดกกอนซงมกวาพนคน


2. การทดลองโดยไมกอประโยชนโดยตรงตอเดก สถานการณการตดเชอเกดจากเดกแนนสถาน (overcrowding) และสขอนามย ซงแกไดโดยมาตรการทางสาธารณสขโดยไมจ าเปนตองทดลอง

3. การเชญเขารวมโครงการวจยไมเหมาะสม เดกลนโรงเรยนจนปดรบเดกใหม แตปาวประกาศวาถาเขารวมโครงการวจยกจะรบเขาโรงเรยน

4. การตอบแทนโดยใหเดกอยในหองพเศษแยกจากเดกในโรงเรยนเปน undue inducement

5. เอกสารยนยอมจะท าใหผปกครองเขาใจวาเปนการฉดวคซนตบอกเสบ (มขอความวา “เราอยากจะใหการปองกนรปแบบใหมแกเดกในความปกครองของทานโดยหวงวาจะปองกนการตดโรคได” และ “ถาทานประสงคจะใหเดกในความปกครองของทานไดรบประโยชนจากการปองกนรปแบบใหมน โปรดเซนลงนามแบบฟอรมน”)

ผวจยตอบประเดนดงกลาวหลายขอ เชน แมไมฉด เดกกตดเชออยด (เดกรอยละ 90 พบแอนตบอดตอเชอ) เดกไดประโยชนจากการแยกหองเปนหองเฉพาะท าใหลดความเสยงตอการตดโรคแบคทเรยและรา มใบยนยอมของผปกครอง และไมรวมเดกก าพราหรอเดกทเปน Ward of States เขาในกลมทดลอง เปนตน(101) The Milgram Obedience Experiments (1961)

ในการพจารณาคดอาชญากรสงครามหลงสงครามโลกครงท 2 Adolph Eichmann จ าเลยอางวาแคท าตามค าสงของผน าโดยสงฆายวกวาลานคน Stanley Milgram นกจตวทยาทมหาวทยาลยเยล จงสงสยวา Eichmann กระท าผดเพยงเพราะเชอฟงค าสงแมวาจะขดตอคณธรรมกระนนหรอ จงเรมทดลองในป ค.ศ. 1961 การทดลองประกอบดวยอาสาสมคร 40 คน เชญโดยลงโฆษณาในหนงสอพมพ อาสาสมครไดคาตอบแทน 4.50 เหรยญสหรฐฯ อาสาสมครมตงแตไมมวฒการศกษาจนถงมวฒระดบปรญญาเอก

Milgram ประดษฐเครองชอรตไฟฟาหลอก มคนสวทชกวา 30 อน ตงระดบไวท 30 โวลท และเพมทละ 15 โวลท จนถงระดบสงสดท 450 โวลท ตดปายชวงสวทชเรยงเปนชวงวา "ชอกเบา ๆ" "ชอกปานกลาง" " "ชอกแรง" " "ชอกแรงมาก" " "ชอกเขมสดขว" "อนตราย: ชอกรนแรง" สวทชสองอนสดทายตดปายไววา "XXX."

Milgram ก ากบอาสาสมครแตละคนใหสวมบทบาท "อาจารย (teacher)" อยในหองหนงซงอานค าคให “นกศกษา (learner)” ซงอยอกหองหนงผานไมโครโฟนใหนกศกษาจ า เมอ “อาจารย” ทวนค าใดค า


หนงแลวแลว “นกศกษา”ตองตอบคค าใหถก ถาไมถก “อาจารย” จะตองบอกวาผดและบอกระดบไฟฟาทจะกดแลวสบสวทชใหไฟฟาชอรต "นกศกษา" แตอาสาสมครไมทราบวาคนทสวมบท “นกศกษา” ไดรบการซอมมาแลวใหแสดงละครหลอกใหดเหมอนวาโดนไฟชอรตจรง

ขณะทดลอง “นกศกษา” แสรงแสดงอาการถกไฟชอรต โดยอทาน หรอรองขอใหปลอย หรอบอกวาหวใจผดปกต หากถง 300 โวลท นกศกษาจะทบผนงหองและวงวอนขอใหปลอยตว หากเกนระดบน นกศกษาจะเงยบและปฏเสธไมตอบค าถาม ผทดลองกจะบอก “อาจารย” วาการเงยบเปนการตอบสนองทไมถกตอง ตองชอรตอก

“อาจารย” สวนใหญพอไดยนเสยงรองของ “นกศกษา” มกใจออนและถามผทดลองวาท าตอดหรอไม ผทดลองกระทงใหท าไปเรอย ๆ โดยใชค าพดวา "โปรดด าเนนการตอ" "โครงการนก าหนดใหด าเนนการตอ" "จ าเปนมากทคณตองด าเนนการตอ" "คณไมมทางเลอก คณตองด าเนนการตอ"

Milgram ตงสมมตฐานวา ไมเกนรอยละ 3 ของ “อาจารย” จะด าเนนการชอรตตอไปจนถงระดบสงสด แตผลการทดลองออกมาวา รอยละ 65 ของ “อาจารย” ชอรตดวยระดบสงสด ทเหลอหยดทระดบกอนสงสด

ทส าคญ “อาจารย” หลายคนเครยด ไมสบายใจ วตกกงวล หรอเกอบสตแตก แตกยงท าตามทผทดลองบอกจนแลวเสรจ อยางไรกตาม ผท าการทดลองไดเปดเผย (debrief) แก “อาจารย” ทกคนเมอเสรจสนการทดลอง การส ารวจผเขารวมโครงการวจยตอมาพบถงรอยละ 84 ทตอบวายนดในการมสวนรวมในโครงการทแลวมา และในระยะยาวไมปรากฏแผลใจแตอยางใด

ประเดนจรยธรรม คอ การปดบงขอมลแกผเขารวมโครงการวจย (deception) ในกรณนเหมาะสมเพยงใด คมกบความเสยงอนตรายตอจตใจหรอไม(102)

TEAROOM TRADE (1960s)

Laud Humphreys นกศกษาปรญญาเอกทางสงคมวทยาท Washington University สนใจชายรกชายทมกจกรรมทางเพศในทสาธารณะในแงของลกษณะและพฤตกรรมทางเพศ จงท าวทยานพนธเรองน สถานทศกษาคอหองน าในสวนสาธารณะในเมองใหญทรจกกนดในชอ "หองน าชา (tearooms)" นกวจยท าตวเปน "watch queen" ชวยเฝาระวงวยรนหรอต ารวจทอาจเขามารบกวนกจกรรมทางเพศ (สมยนนกจกรรมทางเพศชายกบชายถอวาผดกฏหมาย) การศกษาเกยวของกบชายกวา 100 คน ท าการสมภาษณทหองสวม 50 ครง เขาบนทกขอมลบคคลโดยแอบจดเลขทะเบยนรถ ไปสถานต ารวจป นเรองเพอเอาชอและทอย ตามไปสมภาษณถงบานโดยปลอมตวและหลอกวาเปนการวจยทางการตลาด จ านวน 50 ครง ขอมลทบนทกจากการศกษารวมถง เชอชาต อาชพ สถานภาพสมรส เศรษฐานะ ผล


การศกษาจ าแนกประเภทชายรกชายตามพฤตกรรมเปน 5 กลม และชอหวขอวทยานพนธตพมพในป ค.ศ.1970 คอ Tearoom trade : a study of homosexual encounters in public places(103,104)

ประเดนจรยธรรมคอการรกล าความเปนสวนตว การปดบงการวจย และไมขอความยนยอม Jewish Chronic Disease Hospital Study, 1963

นกวจย นายแพทย Chester M. Southam สงกด Sloan-Kettering Institute for Cancer Research หาผปวยโรคเรอรงททรดโทรมใน Jewish Chronic Disease Hospital ทบรกลน มลนฐนวยอรก และเสนอฉดเซลลมะเรงทมชวตเขาใตผวหนงเพอวดการตอบสนองทางภมคมกนวารางกายใชเวลานานเทาไรในการ reject เซลลมะเรง โครงการนไดรบการอนมตจากผอ านวยการโรงพยาบาล แพทยฉดเซลลมะเรงเขาใตผวหนงผปวย 22 คน ทสะโพกหรอแขน หลงจากนนเจาะเลอดทกสปดาห นาน 6 สปดาห ผปวยไดรบการบอกวาเปน skin test และเซลลมะเรงเพมจ านวนจนเหนเปนตมใตผวหนงจากนนกหายไป

Dr.Hyman Strauss ซงเปนกรรมการบรหารโรงพยาบาลทราบเรองจงยนฟองศาล Southam ใหการวา ไมส าคญทฉดเปนเซลลมะเรงหรอไมเพราะไง ๆ รางกายก reject อยแลวเพราะเปนสงแปลกปลอม ทคนกลวกแคมนชอ “มะเรง” แทจรงแลวอนตรายนอยกวาการปลกถายผวหนงเสยดวยซ า เมอถกถามเรองการไมขอค ายนยอมจากผปวย และไมขออนมตจากกรรมการวจย เขากลาววาทท าโรงพยาบาลอนแบบเดยวกนกไมขอเพราะถอวาเปนเวชปฏบตประจ าและอนตรายนอยกวาหตถการอน เชน การเจาะดดไขกระดก การเจาะน าไขสนหลง แตกระนน Southam กยนยนทจะไมฉดตนเองเพราะเขาเปนผเชยวชาญมะเรงแนวหนาและไมคมทจะเสยสละ ผลจากการสอบสวน Board of Regents ของ University of the State of New York ตดสนวาหลอกลวงและผดจรรยาวชาชพ ลงโทษโดยถอนใบประกอบวชาชพเวชกรรม ตอมาเปลยนเปนภาคฑณต 1 ป แต 3 ปตอมา Southam ไดรบเลอกเปนประธาน American Cancer Society(105,106)

The Jesse Gelsinger Gene Therapy (1999)

Jesse Gelsinger จากเมอง Tucson มลรฐอารโซนา ปวยเปนโรค OCT (Ornithine transcarbamylase deficiency) ซงเปนโรคทางพนธกรรมทพรองเอนไซมท าใหระดบแอมโมเนยในเลอดสง ไมมยารกษา ทารกทเกดมามกเสยชวตรอยละ 50 แตเจสซคมโรคโดยกนยาวนละ 33 เมดและรบประทานอาหารโปรตนต า เมออาย 17 ป แพทยทท าการรกษาเจสซพดใหฟงถงการรบอาสาสมครทดลองยนบ าบดทมหาวทยาลยเพนซลวาเนย เจสซสนใจแตแพทยบอกวาตองรอใหอายครบ 18 ปกอน


(โครงการรบเฉพาะผใหญ) เมอครบรอบวนเกด อาย 18 ป เจสซจงอาสาเขารวมโครงการยนบ าบด ของ Institute for Human Gene Therapy (IHGT) มหาวทยาลยเพนซลวาเนย(107) บดาเจสซบอกวา “เขาตองการเปนฮโร”

• วนท 13 กนยายน ค.ศ. 1999 เจสซเขาหองรงส ถกท าใหสงบ แลวถกสอดสายสวนเขาเสนเลอดบรเวณขาหนบ เวลา 10.00 น. ใสน ายา 30 มล. ทมอะเดโนไวรสราวพนลานตว เมอตกค าเจสซปวดทองและไขขน 104.5 ฟาเรนไฮต

• เชาวนตอมา เจสซงนงง สบสน ตาเหลองแสดงดซานอยางรนแรง ตกบาย เจสซโคมาจากการแขงตวของเลอดผดปกต ระดบแอมโมเนยในเลอดสงเกนปกตกวา 10 เทา แพทยท า dialysis ระดบแอมโมเนยลดลง แตเจสซมปญหาการหายใจและไตวาย

• เชาวนท 17 กนยายน เจสซสมองตาย และ 14.30 น. ถอดปอดเทยม (ECMO) และเครองชวยหายใจ และประกาศวาเจสซเสยชวตแลว บดาเจสซฟองศาลในภายหลงเรยกคาเสยหาย 50,000 เหรยญจากมหาวทยาลย

ผลการฟงค าชแจงพบวาผวจย(108,109)

• ไมบอก NIH Recombinant DNA Advisory Committee วามการเปลยนแปลงวธการใหไวรสเขารางกาย • ปรบเปลยนขอมลขาวสารในขอมลส าหรบอาสาสมครโดยลบสวนทแสดงวาลงททดลองปวยและตายไปหลาย

ตว • ไมรายงานตอ FDA กรณอาสาสมครรายกอนหนานเกดตบเปนพษอยางส าคญซงจะตองพกโครงการ • ไมท าตามโครงการวจยซงเรยงล าดบใหท าในหญง 2 คน แลวจงตอดวยชาย 1 คน • น าเจสซเขาทดลองทง ๆ ทระดบแอมโมเนยในเลอดสงเกนทก าหนดไวในโครงการวจยทไดรบอนมต

• ในการทดลองในสตว ใชไวรสทเกบไวในหองปฏบตการกวา 25 เดอนท าใหฤทธต ากวาความเปนจรงในขณะทไวรสทใหเจสซเกบไวเพยง 2 สปดาห

สถาบน IGHT ไดรบเงนสนบสนนจากบรษท Genovo ซงผลตไวรส กวา 4.7 ลานเหรยญ ตอป เปนระยะเวลา 5 ป ผกอตงบรษทคอ ดร.วลสน ซงถอหนบรษทรอยละ 30 และเปนผอ านวยการของสถาบน IGHT และแปนหวหนาทมวจยเรองนดวย บรษทโอนหนรอยละ 5 ใหกบมหาวทยาลยเพนซลวาเนย ดร.วลสนออกจากต าแหนงผอ านวยการและถกหามโดย FDA ไมใหท าการวจยในคนอก

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยถกวจารณวา “ท างานในหองประชมตรวจแตการเขยนโครงการวจยและหนงสอยนยอม และไมเคยไปดวานกวจยท าอะไรบางหลงโครงการเรมด าเนนการ”

กรณศกษายนบ าบดน แสดงการไมท าตามทเขยนไวในโครงการวจย ปดบงขอมลขาวสารบางสวน และผลประโยชนทบซอน (conflict of interest) ของผวจย และท าให OHRP ออกรางแนว


ปฏบตเกยวกบผลประโยชนทบซอนฉบบวนท 10 มกราคม ค.ศ.2001 ขนมาและปรบปรงเปนฉบบจรงในเวลาตอมา(70) The Asthma Study (2001)

Ellen Roche อาย 24 ป เจาหนาทหองปฏบตการของศนยโรคหดและภมแพของมหาวทยาลยจอหน ฮอปกนส เปนอาสาสมครสขภาพด (healthy volunteer) ในโครงการวจยทท าโดย Dr. Alkis Togias นกวจยของศนย เรอง “Mechanisms of Deep Inspiration-induced Airway Relaxation”

โครงการวจยมวตถประสงคทจะหากลไกการตอบสนองเกนของทางเดนหายใจโดยตงสมมตฐานวา ในคนปกต การทปอดพองตวจะชวยปองกนทางเดนหายใจอดตนผานกลไกประสาท แตในคนเปนหด กลไกนบกพรองหรอขาดหายไป ดงนน ในการวจยนจงตองใหอาสาสมครสขภาพดสดสารเคมเฮกซาเมโทเนยม (hexamethonium) เพอไปหยดกลไกปมประสาทและดวามผลตอการหายใจเขาหรอไม สารเฮกซาเมโทเนยมมฤทธหยดการสงคลนประสาทและเคยใชรกษาโรคความดนโลหตสงมากอน แตตอนหลงถอนจากตลาดในป ค.ศ. 1972 เพราะ FDA พบวาไมไดผลในการรกษา เอลเลน โรช จะไดคาตอบแทนถง 365 เหรยญ หลงเสรจสนการเขาโครงการ(110)

18 กนยายน ค.ศ.2000 คณะกรรมการจรยธรรมการวจยของ Bayview Medical Center ของมหาวทยาลย อนมตโครงการวจย ซงการวจยนไดรบการสนบสนนจาก NIH และเปนสวนหนงของโครงการใหญ

16 เมษายน ค.ศ.2001 เอเลน โรส ใหค ายนยอมเขารวมโครงการวจย 23 เมษายน- อาสาสมครคนแรกสดเฮกซาเมโทเนยม 1 กรม ตอมา 2 วน มอาการหายใจตนและ

คาแสดงการท างานของปอด FEV1 และ FEC ต าลง อาสาสมครหายจากอาการดงกลาว 8 วนใหหลงแมวาคา FEV1 และ FEC ยงไมเทาระดบแรกเขาโครงการ (อาสาสมครคนทสองไมมอาการผดปกต)

4 พฤษภาคม- เอลเลน โรช เปนอาสาสมครคนทสาม สดเฮกซาเมโทเนยม 1 กรม โดยใชเครอง Nebulizer

o วนท 2 หลงสดสาร- โรชมอาการไอ o วนท 6- โรชเขาโรงพยาบาลดวยอาการไข hypoxemia และภาพรงสทรวงอกผดปกต

คณะกรรมการจรยธรรมไดรบรายงานเหตการณไมพงประสงค (adverse event) ของอาสาสมครคนทหนงและของโรช และใหพกโครงการชวคราว

o วนท 9- โรชมอาการหายใจล าบากและถกน าเขาในหอผปวยวกฤต วนท 2 มถนายน- เอลเลน โรช เสยชวต จากความดนโลหตต าและอวยวะภายในไมท างาน


วนท 28 มถนายน- FDA วพากษวาผวจยนาจะสมครขอ Investigational New Drug ส าหรบเฮกซาเมโทเนยมทใชวจย

วนท 16 กรกฎาคม- คณะกรรมการสอบภายในของมหาวทยาวยแถลงวา สาเหตการเสยชวตมสวนเกยวของอยางมากจากสารทสดเขาไป

วนท 11 ตลาคม- มหาวทยาลยตกลงการจายคาชดเชยใหกบครอบครวของโรช วนท 16 -18 กรกฎาคม OHRP สอบสวนและประเมนระบบการปกปองอาสาสมครของ

มหาวทยาลย วนท 19 กรกฎาคม- OHRP พกโครงการวจยทงหมดของมหาวทยาลยทไดรบทนจากร ฐบาล

วนท 21 กรกฎาคม- มหาวทยาลยเสนอแผนปรบปรงแกไขระบบ วนท 22 กรกฎาคม- OHRP ยอมรบแผนและยกเลกการพกโครงการวจย มกราคม ค.ศ.2002- มหาวทยาลยทบทวนพจารณาโครงการวจยทางคลนก 2,600 โครงการ ซ าอก

ครง ขอวพากษเกยวกบระบบการปกปองอาสาสมครพอสรปไดดงน ผวจย

ไมรายงานอาการทเกดขนกบอาสาสมครรายแรกอยางรวดเรว และยงเรมอาสาสมครคนทสองโดยไมรอดอาการของอาสาสมครคนแรกวาหายหรอไม (ผวจยแยงวาอาการดงกลาวเปนเหตการณไมพงประสงคทคาดเดาไดอยแลวและหายเองไดโดยไมตองการการรกษา)

เพงรบทราบจากการคนวรรณกรรมเพมเตมวา สารเฮกซาเมโทเนยมเปนพษตอปอด วารสารการแพทยหลายฉบบตพมพรายงานผเสยชวตจากโรคปอดสาเหตจากเฮกซาเมโทเนยมระหวาง ค.ศ. 1950-1960 (ผวจยคนจาก PubMed ซงมขอมลไวใหยอนหลงแคราว ๆ ป ค.ศ. 1960 แตถาใช Google อาจคนรายงานของฝรงเศสในชวงป 1950 ได)(111)

ใหขอมลขาวสารทไมถกตองกบอาสาสมครโดยใหความมนใจเกยวกบความปลอดภยเกนเหมาะสมและยงแนะน าวาสารนใชเปนยาระงบความรสก นอกจากนนยงไมไดบอกวาสารทใชเปนสารทดลองทางหองปฏบตการ ไมไดเตรยมมาส าหรบใชเปนยา ทงยงไมไดรบการลงทะเบยนจาก FDA และยามอนตรายสง

อาสาสมครเปนบคลากรของสถาบน อาจเขารวมโครงการวจยเพราะความเกรงใจ (coercion) แตไมพบวาผดเพราะไดใหผชวยวจยเปนผโทรศพททาบทาม


กรรมการจรยธรรมการวจยของสถาบน วธด าเนนการทบทวนพจารณาโครงการวจยใหมไมเหมาะสม โครงการวจยสวนใหญไมไดมกรรมการ

ผรบผดชอบน าเสนอเปนราย ๆ เพอปรกษาหารอกนในทประชม (ระบบของมหาวทยาลยใหอนกรรมการฯ เปนผพจารณาและน าผลมาเขาประชมกรรมการชดใหญ ซงผตรวจสอบกลาววาคณะอนกรรมการฯ ไมไดใหขอคดเหนทเปนประโยชนอยางจรงจง)

บนทกรายงานการประชมคณะกรรมการฯ มกไมบอกเหตผลของการขอใหมการปรบปรงแกไขโครงการวจย หรอไมแสดงมตในประเดนทคณะอนกรรมการฯ สงสย นอกจากนน ยงไมมบนทกการประชมคณะกรรมการฯ เปนระยะเวลากวา 9 เดอน

การทบทวนพจารณาโครงการไมนาจะไดมาตรฐานเพราะพบวา กอน เดอนมถนายน ค.ศ.2001 Bayview Medical Center มคณะกรรมการฯ ชดเดยว แตมภาระทตองทบทวนพจารณาโครงการวจยใหมถง 800 เรอง ไมรวมรายงานความกาวหนาประจ าปของการวจย ดงนนตองประชมบอยทก 2 สปดาห

เพอปรบปรงระบบปกปองอาสาสมคร มหาวทยาลยแตงตงรองคณบดรบเพมเตมเพอ

รบผดชอบเรองนโดยตรง เพมคาใชจายดานบคลากรและการด าเนนงานจากปละ 1 ลานเหรยญ เปน 2 ลานเหรยญ เพมจ านวนคณะกรรมการเปน 6 ชด และมกรรมการอสระจากภายนอกอก 1 ชด ฝายเภสชกรรมมสวนรวมในการเตรยมยาทใชทดลอง

ดานวฒนกรรมองคกรกจ าเปนตองปรบเปลยนเพราะบคลากรมหาวทยาลยคดวาจรยธรรมการวจยเปนอปสรรคของการวจย

The TGN1412 Study (2006)

เดอนมนาคม ค.ศ. 2006 Parexel ซงเปน Contract Research Organization ในองกฤษ เชาอาคารของ Northwick Park และ St. Marks’ Hospital กรงลอนดอน เสาะหาอาสาสมครสขภาพด ใหเขารวมโครงการวจย TGN1412 ซงเปนแบบ Phase I, single-centre, double-blind, randomised, placebo-controlled, single escalating-dose study ในโครงการนอาสาสมครไดรบคาเสยเวลาถง 2,000 ปอนด โครงการวจยผานการอนมตจาก Medicines and Healthcare products Regulatory

Agency (MHRA) ซงท าหนาทเหมอน อ.ย. เรยบรอยแลว โคยจะทดลองในอาสาสมคร 32 คน(112,113) TGN1412 เปนรคอมบแนนท โมโนโคลนอล แอนตบอด พฒนาโดยบรษทเยอรมน TeGenero

และผลตโดย Boeringher Ingelheim ซงจะไปจบกบโมเลกล CD28 บนผวลมโฟไซต และใชเปนทางลด


ในการกระตนการเพมจ านวนของเซลล การทดลองในสตวพบวาไมเปนพษและไมเรมน าการอกเสบแตอยางใด และคาดวาจะเปนทางรกษาผปวยมะเรงเมดโลหตขาว และ rheumatoid arthritis

ในวนท 13 มนาคม ค.ศ. 2006 อาสาสมครชาย 8 คน อาย 19-34 ป เซนหนงสอยนยอมหนา 15 หนา และเขารบการทดลอง- 6 คนได TGN1412 0.1 มก. ตอ นน.ตว 1 กก. สวนคนทเหลอ 2 คน ไดรบยาหลอก ใหเปนสารน าฉดเขาหลอดเลอดซงใชเวลา 3-6 นาทกวาจะฉดหมดหลอด อาสาสมครแตละคนทรอรบยาไดรบการฉดยาหางกน 10 นาท

“โอดอนเนลนงรอเขาควฉดยาอย นกวจยกมาบอกวายตโครงการและใหมารอบหนาในโครงการอน นกวจยไมไดบอกวาในทางเดนทหางออกไปเกดโกลาหลเหมอนนรกแตกโดยอาสาสมครหกคนกรดรองขอความชวยเหลออยางโหยหวน”(112)

หลงฉดยาประมาณ 50 นาท เรมมเหตการณไมพงประสงคเกดขนกบอาสาสมคร เรมดวยอาการปวดหวรนแรง ปวดหลง ตามดวยคลนไส อาเจยน ทองเสย มการอกเสบทวรางกาย ความดนโลหตตก และชพจรเตนเรว และทงหมดถกน าสงโรงพยาบาล

คนไดรบยาหลอกเลาวา

““ไมกนาทหลงรายแรกไดยากเรมตวสน เขาถอดเสอคลมออกราวกบวารอนเหมอนไฟเผา ตอมาเหนรายทสามเรมอาเจยน หายใจถ ดราวกบอยในความเจบปวดอยางแสนสาหส ตอมากเปนรายท 4 ดานขวาของผม เหงอออก ถอดเสอคลมและทรดลง ทก ๆ คนอาเจยนจนถงด าของถงขยะเตมไปดวยอาเจยน คนทอยขางซายของผมกรดรองและแอนหลงราวกบมใครมาตอยหลงแรง ๆ” (112)

ภาวะแสดงอวยวะภายในลมเหลวเรมมตงแต 12 ชวโมงหลงฉด แตภายใตการดแลรกษาโดยผเชยวชาญ ไมมผใดเสยชวต เหตการณนเรยกวา “Cytokine storm” ซงเปนผลจากการทเซลลรางกายตอบสนองโดยการหลงไซโตไคนกอการอกเสบออกมาอยางฉบพลนและปรมาณมหาศาล ยงไมมผใดอธบายกลไกการเกดเหตการณนได อาการทเกดขน เรยกวา Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

การสอบสวน ไมพบสารหรอสงปนเปอนในยาทฉด ไมพบความผดพลาดในการผลต การเตรยม การใหยา และผลการศกษาในสตวทดลอง มขอคดเหนวา (1) MHRA ใหฉดในระยะหาง 2 ชวโมง แตการทดลองนเสรจสนภายในเวลาไมเกน 20 นาท จงนาจะเวนระยะหางระหวางอาสาสมครแตละคนใหนานพอทจะหยดการทดลองไดหากเกดเหตการณไมพงประสงคทรายแรง หรออาจเรมในคนเดยวกอนแลวผานไปหนงวนคอยเพมขนาดยาในอกคน, (2) ผลการทดลองในสตวไมจ าเปนตอง


คาดวาจะเปนแบบเดยวกบในคนเพราะแอนตบอดนนอกจากจะขยาย regulatory T cells แลว ยงกดภมคมกนแบบไมจ าเพาะเจาะจงอกดวย (3) ครงชวต (half life) ของแอนตบอดในสตวทดลองคอนขางยาวคอ 8 วน ในคนนาจะยาวนานกวาและเปนปจจยเสยงอนหนงท าใหเกดเหตการณไมพงประสงคทรายแรง (4) นาจะเรมดวยขนาดยาทต ากวานเมอดผลจากผลการทดสอบในลง (5) ควรทดลองยาทเกยวกบภมคมกนในผปวยโดยไมตองผานการทดลองในบคคลสขภาพด (6) การทดลองตองท าในโรงพยาบาลทมหอผปวยหนก (Intensive Care Unit) (114)

จากเหตการณครงนน าไปสการปรกษาหารอกนและ EMA (the European Medicine Agency) ลอนดอน ไดรางแนวทางปฏบตกรณทดลองยาอาจเสยงอนตรายสงในคนเปนครงแรกขนเพอรบฟงขอคดเหน ซงในแนวปฏบตน แนะน าใหพจารณาอยางรอบคอบเกยวกบปจจยทจะท าใหตดสนใจเรมทดลองในคน การพจารณาขนาดยาเรมแรกททดลองและขนาดตอ ๆ ไป การเวนระยะเวลาระหวางขนาดยา และระหวางอาสาสมครแตละคน และการบรหารจดการความเสยง(115)

สามเดอนหลงเกดเหตการณ นายไรอน วลสน อาย 20 ป อาสาสมครทอาการหนกทสดยงคงนงลอเขน และอาจสญเสยนวมอและเทา ยงไมรอนาคต เพราะตองรอการผาตด และไมทราบชะตากรรมตนเองวาในระยะยาวแลวจะมผลอะไรตามมาอก(116)

บทเรยน

ในการทดลองทางคลนก เหตการณรายแรงทเกดขนเกอบทกรายเปนเหตการณไมพงประสงคจากยา ในขณะทการออกแบบวจยหรอเหตผลทางวทยาศาสตรไมมปญหา ดงนน ควรเตรยมการดงน

การทบทวนพจารณาโครงการวจย

กรรมการผทไดรบมอบหมายจากประธานใหเปนผพจารณาน าเสนอในทประชม (reviewers) พงพจารณาในประเดนตอไปนใหรอบคอบ

(1) ขอมลความปลอดภยจากการทดลองในสตว มสตวอะไรบาง ใหขนาดยาเทาใด และทจะทดลองในคนใชขนาดเทาใด โดยดจากคมอนกวจย (Investigator’s brochure)

(2) ขอมลความปลอดภยจากการทดลองในคนในโครงการวจยยาตวเดยวกนทเร มกอนหนาน เชน Phase I และ/หรอ II โดยดจากคมอนกวจยโดยเฉพาะ SAE ทพบ ความสมพนธระหวาง SAE กบยา ระบบรางกายทไดรบความเสยหายจากยา อตราการเกดความเสยหาย นอกจากนแลวยงจ าเปนตองสบคนขอมลเพมเตมจาก electronic database ทเหมาะสม


(3) ในกรณทเปน Phase I ในอาสาสมครสขภาพด ยงตองรอบคอบโดยศกษาจากแนวปฏบตของ EMA และโดยเฉพาะสถานทวจยตองมความพรอมในการจดการกบเหตการณฉกเฉน

(4) ตองมเอกสารรบประกนการจายคาชดเชยจากผสนบสนนการวจย ประธานฯ ควรมอบหมายกรรมการจ านวน 2 คน ตอหนงโครงการ (คนเดยวอาจพลาดบาง

ประเดน) อกคนหนงซงมบทบาทสงคอกรรมการผเชยวชาญทางเภสชวทยาหรอเภสชกรมความจ าเปนยงเพราะตองประเมนยาและปฏสมพนธระหวางยา กรรมการทานนควรมฐานขอมลหรอหนงสอทจ าเปนเพอการสบคน และส านกงานจรยธรรมการวจยในคนควรเตรยมไวให นอกจากน ผทรงคณวฒภายนอกคณะกรรมการกมความจ าเปนเชนเดยวกนโดยเฉพาะการทดลองในผปวยโรคใดโรคหนงซงในคณะกรรมการฯ ไมมผเชยวชาญอย จงอาจตองขอใหผทรงคณวฒภายนอกชวยประเมนความเสยงอกแรงหนง กรณของ TGN1412 นน หากมผเชยวชาญดาน molecular immunology อยอาจชวยไดเพราะการอางในโครงการวจยวาโมเลกล CD28 ของลงกบคนเหมอนกน 100% นน ไมไดแสดง sequence ใหด การมกรดอะมโนตางกนแคไมกต วยอมท าใหผลแตกตางได Kenter และ Cohen เสนอวาหากโครงการวจยเปน Phase I เพอทดสอบยาใหมยงตองระวงและแนะน าแผนผงการวเคราะหความเสยงไวดงน(117)

(1) ความรเกยวกบกลไกการเกดปฏกรยา มกลไกแสดงทพอฟงขนหรอไม ? มกลไกทางคลนดและสรรพยาธวทยาแสดงไวหรอไม ?

(2) สมผสกบกลไกขางตนในคน คนหากลไกตรง หากลไกทสมพนธกนและสารทคลายกน คนหาเภสชวทยาปฐมภมและทตยภม

(3) สามารถเหนยวน ากลไกปฐมภมและทตยภมในสารเตรยมจากเซลลมนษยไดหรอไม ? Receptor homology Post-receptor mechanism เหมอนกน วธวดใชได มวธวดในหลอดทดลอง

(4) การเลอกเปาหมายของกลไกในสตวทดลอง การกระจายของ receptor ในเนอเยอ การศกษาทางเภสชวทยาทวไป


การศกษาทางพษวทยา

(5) การวเคราะหผลทอาจเกดขน ความสมพนธกบขนาดยาและความเขมขน ความรายแรง อวยวะทไดรบความเสยหาย

(6) เภสชจลนศาสตร ครงชวตของสาร Pharmarcokinetic dynamic relations Active or toxic metabolites

(7) สามารถท านายผล Biomarkers แสดงผลในสตวและคน ความแมนย าและความเทยงของวธวด ความสมพนธระหวางตววดกบผลทางคลนก

(8) ผลเสยจดการไดหรอไม ? มสารแกพษ (antidote) หรอ สารตาน (antagonist) มวธการแกไขอน ๆ

การบนทกการประชม

การวเคราะหประเดนตาง ๆ ในการประชม ตองมการบนทกไวในรายงานการประชม แมวาจะไมใชสงทตองการใหผเสนอไปปรบปรงแกไขกตาม เชน

“คณะกรรมการฯ ไดยกประเดนการใชยาหลอกมาพจารณาแลวมมตวาสามารถท าได ไมขดตอเกณฑสากล เพราะโรคดงกลาวยงไมมวธรกษาทเปนมาตรฐาน”

มกรรมการหนงทานทเหนวามความเสยงจากการสอดทอสองกระเพาะอาหาร ทประชมปรกษาหารอกนแลวเหนวา ความเสยงดงกลาวเปนความเสยงเกดระหวางการรกษา ไมใชความเสยงเกดจากกระบวนการวจย จงไมขดตอการเขยนขอมลส าหรบผปวยในเรองความเสยงแตอยางใด”

“ขอความทแสดงวาอาสาสมครสามารถถอนตวจากโครงการวจยเมอใดกได โดยไมสงผลกระทบตอการรกษา ไมพบในหนาทอาสาสมครลงนาม แตไปอยในหนาแรก ทประชมเหนวาไมตองปรบแกแลว”

เหตผลทตองบนทกสวนส าคญไวเพราะเมอเกดเหตและมการสอบสวน กรรมการสอบสวนจะ

ศกษาจากรายงานการประชมและเทปบนทกเสยง ดงนน รายงานการประชมเปนหลกฐานส าคญทจะ


แสดงวาคณะกรรมการฯ ไดพจารณากนดหรอไม ครอบคลมทกประเดนทส าคญแลวหรอยง จงตองบนทกและเกบรกษาไวใหด


หนาวาง

149 เอกสารอางองต

เอกสารอางอง

1. United States Holocaust Memorial Museum [http://www.ushmm.org]

2. Gordon B, Prentice E. Protection of human subjects in the United States: a short history. J Public health Management Practice 2000;6(6):1-8.

3. World Medical Association. Declaration of Helsinki (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm ) (Accessed November 2004)

4. Lederer SE. Research without Borders: The origins of the Declaration of Helsinki. columbiauniversity.us/itc/history/rothman/COL479C1338.pdf [Accessed 25 Jan 2013).

5. OHRP, US DHHS. Institutional review board guidebook, 1993.

6. Title 45 Public Welfare, Department of Health and Human Services, National Institute of Health, Office for Protection from Research Risks, Part 46, Protection of Human Subjects, Revised November 13, 2001, Effective December 13, 2001

7. CIOMS. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects, 2002.

8. World Health Organization. Guideline for Good Clinical Practice (GCP) for trials on Pharmaceutical Products. WHO technical report series No 850, 1995, Annex 3, 35 pp.

9. World Health Organization. Handbook for good clinical research practice (GCP): guidance for implementation, 2005, 125 pp.

10. ICH. Guidance for industry. E6 good clinical practice: Consolidated guidance, 1996. 58 pp.

11. Vichai Chokevivat. Expressing Ethical Principles and Cultural Values In Writing Guidelines and in Research Practice: Coincidence and Complementarities. สารชมรมจรยธรรมการวจยในคนในประเทศไทย ปท 2 ฉบบท 4,5 (ม.ย.-ก.ค.) 2545.

12. UNESCO. Universal Declaration on Bioethics and Human Right. (http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html)

13. Williams ED. Federal Protection for Human Research Subjects: An Analysis of the Common Rule and Its Interactions with FDA Regulations and the HIPAA Privacy Rule. CSR Report for Congress. Congressional Research Web, updated June 2, 2005. 75 pages.

14. Timeline of laws related to the protection of human subjects. Compiled by Joel Sparks, June 2002 [http://history.nih.gov/about/timelines_laws_human.html#ant] Accessed Oct 3, 2010. File RL32909.pdf

15. Chapter 2: Postwar Professional Standards and Practices for Human Experiments. From http://hss.energy.gov/healthsafety/ohre/roadmap/achre/chap2.html [Access 10 Jan 2013]

16. Chapter 3: The Development of Human Subject Research Policy at DHEW. From http://hss.energy.gov/healthsafety/ohre/roadmap/achre/chap3_2.html [Access 2/5/2012]

17. Gordon B, Prentice E. Protection of human subjects in the United States: a short history. J Public health Management Practice 2000;6(6):1-8

http://hss.energy.gov/healthsafety/ohre/roadmap/achre/chap2.html

http://hss.energy.gov/healthsafety/ohre/roadmap/achre/chap3_2.html


18. OHRP. COMPLIANCE OVERSIGHT PROCEDURES FOR EVALUATING INSTITUTIONS.

Oct 14, 2009. [http://www.hhs.gov/ohrp/compliance/ohrpcomp.pdf]

19. Kim S, Ubel P, De Vries R. Pruning the regulatory tree. Nature 2009; 457, 534-535.

20. http://www.bioethics.gov/commissions/

21. Health Canada [http://www.hc-sc.gc.ca/sr-sr/advice-avis/reb-cer/pol/clini-reg-eng.php]

22. SSHRC Standing Committee on Ethics and Integrity Public Assurance System for Research Involving Humans in Council-funded Institutions. Aug 2001. [PAS_e.pdf]

23. Dinsdale H. Professional responsibility and the protection of human subjects of research in Canada. Health Law Review 13(2&3):80-5. [www.law.ualberta.ca/centres/hli/userfiles/11_Dinsdale.pdf]

24. Research ethics council faces dissolution. CAMJ 2010;182(9):890.

25. History of ethics and ethical review of human research in Australia. [http://www.nhmrc.gov.au/health_ethics/history.htm] Accessed 01/10/2553

26. Overview of Human Research Ethics Committees (HRECs). http://www.nhmrc.gov.au/health_ethics/hrecs/overview.htm#e

27. ชมรมจรยธรรมวจยในคนในประเทศไทย. แนวทางการท าวจยในคนในประเทศไทย. 2550.

28. กอสน อมาตยกล. จรยธรรมในการวจย. วจยทางการแพทย. เชยงใหม: โครงการต ารา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม หนา 219-223.

29. World Health Organization. Operational Guidelines for Ethical Committees that Review Biomedical Research . WHO: Geneva, 2000. 39 pp.

30. CDC. Guidelines for Defining Public Health Research and Public Health Non-Research. (Revised October 4, 1999).

31. UK Medical Research Council [http://www.mrc.ac.uk/index/current-research/current-clinical_research/current-clinical_research_definition.htm]

32. Weiss BD, Smith MA, Magill MK.Journal Policy Statement--IRB approval for educational research.Fam Med. 2005 Mar;37(3):219-20.

33. Miser WF. Educational research--to IRB, or not to IRB? Fam Med. 2005 Mar;37(3):168-73.

34. Canada Tri-council statement. Ethical conduct for research involving human, August 1998. (Second edition, 2010)

35. บรรเจด สงคเนต. หลกพนฐานของสทธ เสรภาพ และศกดศรความเปนมนษย ตามรฐธรรมนญใหม. กรงเทพฯ : วญญชน, 2543, หนา 46

36. Federman DD, Hanna KE, Rodigrez LL, editors. Responsible research. A systems approach to protecting research participants. National Academy of Sciences: NAP 2002. 316 pages.

37. US FDA. Information sheets. Guidance for institutional review boards and clinical investigators, 1998 update.

http://www.mrc.ac.uk/index/current-research/current-clinical_research/current-clinical_research_definition.htm

http://www.mrc.ac.uk/index/current-research/current-clinical_research/current-clinical_research_definition.htm


38. WHO TDR. Workbook for investigators, 2002, 271 pp.

39. Association for Accreditation of Human Research Protection Programs [http://www.aahrpp.org]

40. US Department of Veterans Affairs. Human Research Protection Accreditation Program Accreditation Standards. August 16, 2001, 105 pp.

41. WHO. Standards and operational guidance for ethics review of health-related research with human participants. 2011. 43 pp.

42. European Forum for Good Clinical Practice. Revised edition, 1997. 21 pp.

43. US DHHS. Office of Secretary. 45 CFR Parts 160 and 164. Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information. Federal Register, volume 65 number 250, December 28, 2000 p.82462-82829.

44. Hicks SJ, et al. Protecting research subjects’ confidentiality and privacy. Roadmap for success in international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004, Chapel Hill, North Carolina, p.16.

45. MacQueen KM, et al. Behavioral with social science research: What are risks? Roadmap for success in international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004, Chapel Hill, North Carolina, p.15.

46. CIOMS. International guidelines for ethical review of epidemiological studies, 1991.

47. NHMRC. National Statement on ethical conduct in research involving humans. Commonwealth of Australia, 1999, 68 pp. (Second edition 2007)

48. Knoppers BM, Saginur M. The Babel of genetic data terminology. Nature Biotechnol 2005; 23(8): 925-7.

49. NBAC. Ethical and plicy issues in research involving human participants. Chapter 4. Assessing risks and potential benefita and evaluating vulnerability. In: Volume I. Report and Recommendations of the National Bioethics Advisory Commission. Bethesda, Maryland August 2001: 69-97.

50. Lertsithichai P. Medical research ethics in Thailand: What should be the most appropriate approach? An analysis based on Western ethical principles. J Med Assoc Thai. 2004; 87(10): 1253-61.

51. Field MJ, Burman RE, editors. Ethical conduct of clinical research involving children. Washington, DC: National Academic Press, 2004, 448 pp.

52. Citro CF, Ilgen DR,Marrett CB, editor.,Protecting participants and facilitating social and behavioral sciences research Panel on Institutional Review Boards,Surveys, and Social Science Research, National Research Council. Washington DC: The National Academies Press, 2003.

53. MacQueen KM, et al. Behavioral and social science research: what are the risks? Roadmap for success in international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004, Chapel Hill, North Carolina, p.15.


54. American Academy of Pedriatrics. Policy statement. Ethical considerations in research with

socially identifiable populations. Pediatrics. 2004;113(1):148-51.

55. Weijer C. The ethical analysis of risk. J Law Med Ethics 2000; 28:344-61.

56. Roadmap for success in international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004, Chapel Hill, North Carolina, p.17.

57. Emanuel EJ, Wendler D, Christie G. What makes clinical research ethical? JAMA 2000;283:2701-2711.

58. Edwards SJ, Ashcroft R, Kirchin S. Research ethics committees: differences and moral judgement. Bioethics. 2004;18(5):408-27.

59. Bramstedt KA, Kassimatis K. A study of warning letters issued to institutional review boards by the United States Food and Drug Administration. Clin Invest Med. 2004;27(6):316-23.

60. Gillam L. Expertise in research ethics: is there any such things? Monash Bioeth Rev. 2004;23(3):58-64.

61. Loff B, Black J. Research ethics committee: what is their contribution? MJA. 2004;181(8):440-1.

62. Borasky D. Lessons learned from unexpected findings. In: summary report of conference. Roadmap for success in international research. Strategies for protecting human research subjects globally. Aug 2-3, 2004, Chapel Hill, North Carolina, p.15.

63. National Health and Medical Research Council, Australia. Challenging Ethical Issues in Contemporary Research on Human Beings. June 2007 [http://www.nhmrc.gov.au/publications/index.htm]

64. Good Epidemiological Practice (GEP): Proper Conduct in epidemiologic research. Prepared for the IEA Brazil Council meeting April, 2007 by Jorn Olsen, January 9, 2007. [http://www.dundee.ac.uk/iea/GEP07.htm]

65. AAMC. Guidelines for dealing with Faculty conflicts of commitment and conflicts of interest in research. Adopted by the Executive Council of the Association of American Medical Colleges February 2, 1990.

66. Warner TD, Gluck JP. What do we really know about conflicts of interest in biomedical research? Psychopharmacol 2003; 171: 36-46.

67. http://ccnmtl.columbia.edu/projects/rcr/rcr_conflicts/foundation/index.html#1

68. Uninformed Consent: What Patients at "The Hutch" Weren't Told About the Experiments in Which They Died. Seattle Times, Local News, Sunday, March 11, 2001. [Available from http://seattletimes.nwsource.com/uninformed_consent/change/story1.html, accessed August 2007]

69. Hilts PJ. A Second Death Linked to Gene Therapy. The New York Times on the Web. May 4, 2000; Science column. [http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9D02E5DF1F39F937A35756C0A9669C8B63&sec=health&spon=&pagewanted=1, accessed August 2007]

http://www.nhmrc.gov.au/publications/index.htm

http://seattletimes.nwsource.com/uninformed_consent/change/story1.html


70. DHHS. Final guidance document. Financial Relationships and Interests in Research Involving

Human Subjects: Guidance for Human Subject Protection. Federal Register May 12, 2004; 69(92): 26393-7.

71. Financial Disclosure by Clinical Investigators. Federal Register / Vol. 63, No. 21 / Monday, February 2, 1998, p.5250-4.

72. Harvard University. Policy on conflicts of interest and commitment. [http://www.hms.harvard.edu/integrity/conf.html]

73. Kaiser J. Private money, public disclosure. Science 2009;325:28-30.

74. Menikoff J. The Paradoxical problem with multiple-IRB Review. NEJM 2010;363(17):1591-3

75. Penz R. Centralized IRBs. Lancet. 2004;4:327-8.

76. OHRP. General guidance on the use of another institution IRB. [http://ohrp.osophs.dhhs.gov/humansubjects/guidance/irb-rely.htm]

77. DHHS FDA. Protection of human subjects:Categories of research that may be reviewed by the Institutional Review Board (IRB) through an expedited review procedure. Federal Register. Vol. 63, No. 216 / Monday, November 9, 1998. P 60353-6.

78. Wendler D, Belsky L, Thompson KM, Emanuel EJ. Quantifying the Federal Minimal Risk Standard Implications for Pediatric Research Without a Prospect of Direct Benefit. JAMA 2005;294(7):826-32.

79. Barnbaum D. Making more sense of “minimal risk”. IRB: Ethics & Human Res 2002; 24(3):10-3.

80. Wendler D, Varma S. Minimal risk in paediatric research. J Pediatr 2006;149:855-61.

81. Sharp HM. When “minimal risk” research yields clinically-significant data, maybe the risks aren’t so minimal. Am J Bioethics 2004;4(2):w32-w36.

82. Campus IRB, University of Missouri-Columbia. Recruitment of Vulnerable subject Populations. Policy Number 2876.22, Revised December 2005. [http://research.missouri.edu/policies/files/cirb_2876.22_vulnerablesubjects.pdf] Access August 9, 2007.

83. ICH E7. Studies in support of special populations: geriatrics E7. Current Step 4 version dated 24 June 1993.

84. Bayer A, Tadd W. Unjustified exclusion of elderly people from studies submitted to research ethics committee for approval: descriptive study. BMJ 2000; 321 (21): 992-3.

85. คณะกรรมการราง "แนวปฏบตนกวจยทด" ทประชมคณบดคณะวทยาศาสตรสขภาพและผอ านวยการสถาบนวจยวทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยเชยงใหม. แนวปฏบตนกวจยทด. 2548, 65 หนา [http://www.medicine.cmu.ac.th/research/ethics/GRP.html]

86. OHRP. Guidance on Research Involving Coded Private Information or Biological Specimens. Aug 10, 2004. [http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/cdebiol.pdf]


87. Derenzo E, Moss J. Writing clinical research proposal. Ethical consideration. New York:

Elsevier, 2006. 300 pp.

88. Hulley SB, Newman TB, Cummings SR. Choosing the study subjects: specification, sampling, and recruitment. In: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Designing clinical research. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:25-34.

89. National Research Service. Information sheets & consent forms. Guidance for researchers and reviewers. Version 3.2, May 2007. Access Aug 2007. [http://www.nres.npsa.nhs.uk/docs/guidance/Info_sheet_and_consent_form_guidance.pdf]

90. National Cancer Institute. Simplification of informed consent documents. [http://www.cancer.gov/clinicaltrials/understanding/simplification-of-informed-consent-docs/page3]

91. Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male. From Wikipedia, the free encyclopedia [http://en.wikipedia.org/wiki/Tuskegee_syphilis_study]

92. Center for Disease Control and Prevention. U.S. Public Health Service Syphilis Study at Tuskegee. [http://www.cdc.gov/nchstp/od/tuskegee/time.htm]

93. Brawley OW. The study of untreated syphilis in the Negro male. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1998; 40(1): 5-8.

94. Rivers E, Schuman SH, Simpson L, Olansky S. Twenty years of followup experience in a long-range medical study [http://www.thetalkingdrum.com/tus1.html]

95. University of Virginia Health System. Presidential Apology. [http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/library/historical/medical_history/bad_blood/apology.cfm]

96. Ambrose NG, Yairi E. The Tudor study: data and ethics. Am J Speech Pathol 2002;11:190-203.

97. Jereme Dean. The ‘Monster Study’ on stuttering. PSYBLOG [http://www.spring.org.uk/2007/06/monster-study.php] Accessed 16 Feb 2013

98. Jim Dyer. Ethics and Orphans: The `Monster Study'. San Jose Mercury News. Sunday June 11, 2001.

99. Christopher Sherman. Identity crisis. AJR, September 2001.

100. Willowbrook Hepatitis Experiment. [science.education.nih.gov/supplements/nih9/.../Master_5-4.pdf]

101. Krugman S. The Willowbrook hepatitis studies revisited: ethical aspects. Reviews of infectious diseases 1986;8(1):157-62.

102. The Milgram Obedience Experiments. The peril of obedience. [http://psychology.about.com/od/historyofpsychology/a/milgram.htm]

103. TEAROOM TRADE. How ethical is this study? [http://www.ithaca.edu/beins/methods/demos/tearoom.htm]

104. Laud Humphreys. [http://www.mcm.edu/~dodd1/TWU/FS5023/Humphreys.htm]


105. Murphy TF. Case studies in biomedical research ethics. 2004. MIT (Google book).

106. Katz J. Experimenttion with human beings. New York: Russell Sage Foundation, 1972. 65 pp.

107. Stoleberg SG. The Biotech Death of Jesse Gelsinger. New York Times, Sunday Magazine, 28 Nov 99.

108. Business Law - Sherman, Silverstein, Kohl, Rose & Podolsky. [www.sskrplaw.com/links/healthcare2.html]

109. Thompson L. Human Gene Therapy: Harsh Lessons, High Hopes. FDA Consumer magazine 34(5) September-October 2000.

110. Steinbrook R. Protecting research subjects- The crisis at Johns Hopkins. N Engl J Med 2002; 346(9): 716-20.

111. Bor J, Pelton T. Hopkins faults safety lapses The Baltimore Sun. 17 July 2001 [www.baltimoresun.com]

112. Rogers L, Woods R, Deer B. Focus: poison chalice. The Sunday Times. March 19, 2006. [www.timesonline.co.uk].

113. Suntharalingam G, Perry MR, Ward S, Brett SJ, Castello-Cortes A, Brunner MD, Panoskaltsis N. Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD28 monoclonal antibody TGN1412. N Engl J Med. 2006 Sep 7;355(10):1018-28.

114. BBC News: Key Data 'Missing" in Catastrophic TGN1412 Drug Trial. Friday, 13 October 2006. [http://www.ahrp.org/cms/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=361]

115. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline on requirements for First-in-Man clinical trials for potential high risk medicinal products. 22 March 2007. [http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/swp/2836707en.pdf]

116. Drug trial victim's 'hell' months. BBC News [www.bbc.co.uk].

117. Kenter MJ, Cohen AF. Establishing risk of human experimentation with drugs: lessons from TGN1412. Lancet. 2006 Oct 14;368(9544):1387-91.

http://www.sskrplaw.com/links/healthcare2.html

นิมิตร มรกต -...

Documents