LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. NDENGAN LONG TERM MECHANICAL VENTILATION WITH TC E.C RESPIRATION FAILURE E.C HAP + STROKE E.C PLS A/I CEREBELLUM + AKI STAGE III + HIPERTENSI STAGE IIDI RUANG GICU RS HASAN SADIKIN BANDUNG

DWI PUSPITA SARINPM. 220112110095

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIFAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2014PENGKAJIAN

Identitas PasienNama

: Ny.NUsia

: 59 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRTSuku

: Sunda

Alamat: Margahayu, BandungDiagnosa Medis:Long term mech ventilation with TC e.c respiration failure e.c HAP + stroke e.c PLS a/I cerebellum + AKI stage III + HT stage IINo. Medrec: 1400007556Tgl Masuk RS: 17 Maret 2014Tgl Penggkajian: 8 April 20141. SURVEY PRIMER

A. Airway

Klien terpasang tracheotomy tube Bentuk hidung intak

Sekret (+),sputum (+) berbuih Lidah menjulur menutupi jalan napas mulut, tidak terpasang mayoB. Breathing

Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang ventilator mode CPAP-PSV, FiO2 65%, RR 16, peep 5 Auskultasi : ronkhi (+), RR : 20 x/menit, Palpasi : pengembangan dada simetris Perkusi : dullnes di kedua sisi kiri dan kanan.

C. Circulation

TD : 130/70 mmHg, N : 88x/mnt CRT < 3 detik

Akral dingin, tidak ada sianosis Infus line : NaCl 0,9% (CVP), RL 500 cc/24 jam Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus rhytim Saturasi O2 98%

D. Disability

Kesadaran : stupor GCS : E4M4VT Pupil : bulat isokor 2 mm2. SURVEY SEKUNDERA. Anamnesa :

Keluhan utama

Tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran Riwayat kesehatan sekarang sejak 10 jam SMRS, pasien dikatakan keluarga ditemukan sudah tidak sadarkan diri, onset tidak diketahui pasti, kesan mendadak saat ketiduran. Keluhan nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-). Keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan, bicara rero, mulut mencong (-), keluhan pandangan ganda, gelap sesaat, pusing berputar, telinga berdenging, baal seputar mulut tidak diketahui. Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun yang lalu, TD 160/?, kontrol dan minum obat tidak teratur, pasien dikatakan keluarga selalu mengkonsumsi puyer 16 setiap kali sakit kepala. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengalami stroke ringan 2 tahun yang lalu dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak saat itu. Pasien sudah memiliki hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama, jantung (-), hipertensi (-), stroke (-), dm(-).B. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

Penampilan: klien tampak sakit sedangKesadaran

: stuporGCS

: E4M4VT Sistem pernapasanPengembangan dada simetris, retraksi otot-otot bantu pernapasan (-), terpasang ventilator mode CPAP-SMV, RR: 20x/menit, ronkhi (+), pengembangan dada simetris, sekret (+), terpasang tracheostomy, dullnes (+) Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva anemis, TD : 130/70 mmHg, N :88 x/menit, CRT < 3 detik, gambaran EKG : sinus rhytm, terpasang infuse di CVP Sistem pencernaan

BB 60 Kg, muntah (-), BAB lewat pempers, kuning, konsistensi lunak, tidak ada kelainan, bising usus (+) 8x/menit Sistem perkemihan

Terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih, jumlah urine 90cc/jam. Tidak ada distensi kandung kemih

Sistem integumen

Kulit sawo matang, kering dan pecah-pecah, suhu = 37,2 C, ada lesi di kulit luka dekubitus (+) di ekstremitas kanan atas. Sistem neurologi

GCS E4M4VT , kesadaran stupor, pupil bulat isokor

Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran KGB (-), thyroid (-) Sistem muskuloskeletal

Tidak terkaji adanya nyeri di tulang, edema di ekstrimitas atas dan bawah (+2), paresis ektrimitas kanan (+)C. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium 8 April 2014Hematologi-darah rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit7,7252,7320,600382,00012,0-16,0 gr/dl

35-47 %

3,6-5,8 jt/uL

4400-11300 mm3

150000-450000 mm3

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC90,1

28,2

31,380~100 fL

26~34 pg

32~36 %

Kimia klinikNatriumKaliumClorida

Magnesium

Kalsium

ureum

kreatinin

GDS

albumin 1334,51011.835.21500.982212,1135-145 meq/dl

3,6-5,5 meq/L

98-108 meq/L

1,7-2,55 meq/dl

4,7-5,2 mg/dl

15-50 mg/dl

0,7-1,2 mg/dl