FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN SCOALA POSTLICEALA FEG

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

Indrumator Candidat: Asist.med.pr Elev: Cănărău Mihaela Georgeta Pasnicu

Promotia 2015

SCOALA POSTLICEALA FEG

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU NEOPLASM LARINGIAN

Promoţia 2015

CUPRINS

Argument

Obiectiv I Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a laringelui

Obiectiv II Melanomul malign al laringelui..

2.1.Definiţie .……………………………………………………………………

2.2.Clasificare................................................................................................................

2.3.Etiologie ...................................................................................................................

2.4.Simptomatologie .....................................................................................................

2.5.Diagnostic ...............................................................................................................

2.6.Evoluţie şi prognostic .............................................................................................

2.7.Tratament................................................................................................................

2.8.Complicaţii .............................................................................................................

Obiectiv III Rolul asistentului medical in investigarea specificǎ......................

Obiectiv IV Acordarea ingrijirilor specifice.........................................................

Obiectiv V Elaborarea planurilor de ingrijire......................................................

- Caz I..............................................................................................................

Obiectiv VI Educaţia pentru sǎnatate...................................................................

ARGUMENT

Să iubim profesia aceasta minunată de asistent medical generalist, aşacum spunea ş

i Victor Babeş ”Iubeşte-ţi profesiunea şi socoteşte-o cea maifrumoasă dintre toate, şi

astfel izbânda va fi deplină.”Rolul esenţial al asistentei medicale, constă în a

ajuta persoana bolnavăsau sănătoasă să-şi redobândească independenţa cât mai repede

posibil.Pornind de la princiile Virginiei Henderson, , că nu există boli ci numai

bolnavi, îngrijirea în nursing pune în centrul atenţiei nu boala ci bolnavul şi mai ales

omul: „mit şi legendă, această maşină vie” care este untot din care se ramifică asemen

ea unui arbore sentimente, pasiuni,comportamente fiziologice, ocupaţionale, atitudini,

cu alte cuvinte cele 14nevoi ale fiinţei umane:

1.Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie;

2.Nevoia de a bea şi de a mânca;

3.Nevoia de a elimina;

4.Nevoia de a se mişca şi de a menţine o bună postură

5.Nevoia de a dormi şi de a se odihni;

6.Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbrăca;

7.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite fiziologice;

8.Nevoia de a fi curat şi de a-şi proteja tegumentele;

9. Nevoia de a evita pericolele;

10. Nevoia de a comunica;

11. Nevoia de a acţiona după credinţele şi valorile sale;

12. Nevoia de a fi util, de a se realiza;

13. Nevoia de a se recrea;

14. Nevoia de a învăţa

Mi-am dorit din totdeauna să-i pot ajuta pe cei aflaţi în suferinţă, să vin

însprijinul celor fără sprijin, să aduc zâmbetul pe buzele celor trişti, pentru că omul

cuadevărat fericit este acela care poate face pe altul fericit.

Ar fi bine să fimînconjuraţi numai de oameni sănătoşi, dar nu este aşa.

 Fiecare persoană are problemele sale, boală şi afecţiunea sa mai mult sau mai puţin

gravă.

M-am orientat aspra acestei lucrări, datorită faptului că am constatat oincidenţă

crescută a bronşitelor în ultima perioadă în secţia Medicală unde mi-am satisfăcut

practica atât în anul I cât şi în anul III de studiu.

Un alt factor determinant, a fost suferinţa prin care trecea un unchi de-al

meuinternat de multiple ori cu diagnosticul de bronşită cronică acutizată.

Voi fi întotdeauna aproape de cei aflaţi în suferinţă cu sufletul şi

toată priceperea mea pentru a ajuta persoanele bolnave şi sănătoase să-şi menţină

sau să-şi recâştige sănătatea prin suplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit

singuri,dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare.

Motto

OBIECTIV:I

Notiuni generale de anatomie si fiziologie a laringelui

I.1Anatomia Laringelui

Organ nepereche ,situat pe linia mediana a gatului,la intalnirea cai

respiratoriicu cea digestiva ,laringele este situate in fata hipofaringelui de la

nivelul vertebrei a 3-a cervicala pana la a 6-a.Este alcatuit din piese

cartilaginoaseunite intre ele prin ligamentesi membrane invelite de mucoasa si

mobilizata prin muschi.

Cartilajele laringelui formeaza scheletul acestuia si sunt reprezentate de

cartilajele nepereche-tiroid ,cricoid si epiglota, si cartilaje pereche-

aritenoizicartilaje corniculate Santorni si cartilaje cuneiforma Wrisbreg.

Cartilajul tioid este format din doua lame patrulatere unite anterior de forma

unei carti deschise vertical si posterior ,pe linia mediana pezentand anterior si

posterior , pe lina mediana prezentand anterior si posterior incizura

tiroidiana ,articulat in fata cu cricoidul,unit superior prin elemente fibroase si

elastice la hyoid(care apartin limbii).

Cartilajul cricoid ,de forma unui inel cu pecete ,situate posterior si prevazut cu o

fata superioara pe care sunt situate suprafetele articulare pe baza ariteniozilor.La

unirea inelului cu peceta ,lateral, se afla suprafetele articulare pentru coarnele mici

ale tiroidului (articulatia crico-tiroidiana in care se fac miscarile de bascule ale

laringelui).

Epiglota este forma unei Frunze cu coada dispusa inferior la extremitatea

anterioară a unghiului diedru format de lamelele cartilajului tiroid;prezinta o fata

anterioara cu o portiune libera si una aderenta, ce formeaza peretele posterior al

lojii tirohioepiglotice si o fata laringiana, posterioara ce fac parte din etajul

supraglotic laringian.

Cartilajele aritenoide, perechi,de forma triunghiulara cu o baza escavata

reprezentand fata articulara cu pecetea cricoidului (articulatia cricoaritenoidiana

sau articulatia mobile a laringelui, in care se fac miscari ce modifica deschiderea

laingelui) trei fete si un varf ce este coafat de cartilajele corniculate Santorini.

Cartilajele cuneiforma Wrisbreg sunt situate in grosimea plicilor

aritenoepiglotice si sunt rudimentare.

Articulatiile laringelui sunt prevazuta cu capsula articulara si sinoviala.

Ligamentele si membranele laringelui sunt intrinseci si extrinseci.

Cele intrinseci sunt membranele laringelui reprezentate de doua elemente elastice

si anume :membrane cvadrangulara ,situata in grosimea plicilor ariepiglotice, care

se termina in benzile ventriculare in conul elastic sau membrana cricovocala,

intinsa de la marginea superioara a inelului cricoidian in ligamentul vocal (se

termina in coarda vocala).Ligamentul tiroepiglotic leaga epiglota de

tiroid .Ligamentul cricotiroidian leaga tiroidul de cricoid.Ligamentele

extrinseci sunt:membrana tiroidiana cu intaririle sale (ligamentul tiroidian median

si ligamentele tiroidiene laterale ), membrana cricotraheala si ligamentul

hioepiglotic (ce inchide superior loja tirohioepiglotica).

Muschii laringelui sunt muschi intrinseci si extrinseci.

Muschi intrinseci sunt reprezentati de abductorii corzi vocale, respective

muschiul cricoaritenoidian posterior sau posticus;adductorii corzi vocale

reprezentati de cricoaritenoidianul lateral, portiunea tranversa a muschiului

interaritenoidian si portiunea externa a muschiului tiroaritenoidian ;tensorii

corzilor vocale reprezentati de muschiul cricotiroidian si portiunea interna a

muschiului tiroaritenoidian deschizatorul additusului laringian este muschiul

tiroepiglotic; inchizatorii additusului laringian sunt reprezentati de portiunea oblica

a muschiului interaritenoidian si muschiul ariepiglotic.

Muschii extinseci sunt:muschii suhioidieni din planul profund (muschiul

stenotiroidian, unul coborator ,celalalt ridicator al laringelui );muschii faringieni-

muschiul silofaringian are fascicule de insertie pe cartilajul tiroid muschiul

palatofaringian are de asemenea fibre ce se insera pe cartilajul tiroid ,muschiul

constrictor inferior nu are rol in functia laringelui ,dar il solidarizeaza cu

hipofaringele prin insertia lui pe marginea posteriara a lamelor tiroidiene.

Cavitatea laringiana are in sectiune forma unei clepsidre careia i se disting trei

etaje supraglotic ,cuprins intre deschiderea superiara faringiana a laringelui

(additus laringis) si planul corzilor vocale ;etajul glotic ,care corespunde corzilor

vocale si etajul subglottic, cuprins inte corzile vocale (fata lor inferiara )si

marginea inferioara a cricoidului .Benzile ventriculare sau falsele corzi vocale sunt

alcatuite din ligamentele ventriculare acoperite de mucoasa .Corzile vocale

adevarate ,situate sub benzile ventriculare,intinse de la unghiul anterior al

cartilajului tiroid la apofiza vocala de la baza cartilajului aritenoid au in structura

lor ligamentul vocal (terminarea superiara a conului elastic)si musculature vocala

(portiunea mediala a muschiului tiroartenoidian cu cele doua fibre tirovocale si

arivocale din schema lui Gortler).

Vestibulul laringian este zona din cavitatea laringiana cuprinsa intre additusul

laringian si marginea inferioara a bazelor ventriculare .

Ventriculii laringelui (Morgagni) sunt spatii de forma triunghiulara pe sectiue

ventricotransversala ,cu un perete medial oblic format de fata inferioara a benzii

ventriculare, un perete lateral ce corespunde aripii tiroidiene si un perete inferior

reprezentat de fata superioara a corzilor vocale .Prelungirea anterioara si

superioara a ventriculilor poarta numele de sacula.

Glota sau rima glotii este spatial cuprins intre corzile vocale (glota

intermembranoasa)-anterior,si fata mediala a aritenoizilor cu comisura posterioara

(glota intercartilaginoasa sau rimula).

Spatiul lui Reinke este situat in submucoasa corzilor vocale subepitelial,

deasupra stratului elastic .Nu are vase limfatice si nici glande.

Epiteliul de invelis al endolaringelui este de tip pavimentos ,stratificat la nivelul

corzilor vocale si parti superioare a vestibulului laringian ,iar in rest este de tip

cilindric ciliat ,respirator.Glandele mucoase sunt prezente exclusiv in ventriculi pe

sacula pe marginea plicilor ariepiglotice.

Vascularoizatia laringelui este asigurata arterial de artera laringiana, ramura a

arterei tiroidiene superioare ,ramuri laringiene din artera tiroidiana inferioara si

ramurile coricotiroidiene din artera tiroidiana superioara .Venele insotesc arterele.

Inervatia laringelui .Inervaria sensitiva este asigurata de nervul laringian

superior prin ramura interna si nervul laringeu inferior (recurrent) ce da ramura

antero-laterala ,motorie,si una postero-mediala,,sinzitiva care prin ansa lui Galien

se anastomozeaza cu nervul laringeu superior.

Toti muschii laringieni intrinseci sunt inervati de nervul laringeu

inferior(ramura posterolaterala) cu exceptia cricotiroidianului,inervat de ramul

extern la nervului laringeu superior.

Limfaticele laringelui sunt divizate de planul corzilor vocale (etajul glotic) lipsit

de limfatice in doua teritorii distincte :cel supraglotic dreneaza in ganglioni

prelaringieni, pretraheali si ganglioni cervicali profunzi (jugulo-carotidieni )

inferiori .Este de retinut importanta de statie limfatica centrala a ganglionului

subdigastric din lantul jugulo-carotidian .

I.2 Fiziologia laringelui

Functia respiratorie este cea mai importanta ,laringele se deschide si coboara in

inspiratie ,permitand admisia unei cantitatii sporite de aer .In expiratie,laringele

urca.Inchiderea fortata a laringelui impiedica eliminarea aerului din plamani in

timpul efortului fizic, in tuse,voma,mictiune,defecatie,nastere.In afara apropierii

corzilor vocale se produce o adductie puternica si totala ce intereseaza corzile

vocale si benzile ventriculare(aritenoizii se apropie intre ei pe linia

mediana ,benzile ventriculare vin in contact ,ventricolul laringian este inchis prin

impingerea in jos si inainte a benzilor ventriculare,cartilajul tiroid este mobilizat

in sus si se apropie de hyoid, cand creste presiunea subglotica.

Functia de protectie a cailor respiratorii inferioare in deglutitie evita aspiratia

corpurilor solide si lichidelor in timpul acesteia .Efortul de contractie a

musculaturii laringiene este mai mare ,ca in fonatie.Laringele se ridica in

momentul cand bolul alimentar aluneca pe dosul limbii ,cartilajul tiroid urca spre

hioid si epiglota este impinsa posterior spre peretele posterior al faringelui; cand

bolul alimentar traverseaza hipofaringele,hioidul se ridica in sus si inainte atragand

dupa el laringele si traheea ;in acelas timp, epiglota este impinsa in sensul bolului

alimentar ,marginea sa libera basculand posterior,laringele continua sa se ridice in

timp ce bolul alimentar este intins spre gura esofagului ;cand bolul alimentar

traverseaza sfincterul cricofaringian si patrunde in esofagul superior,laringele isi

opreste ascensiunea si ramane inchis .Acest sistem de protectie este foarte fiabil si

rezistent ,el nu cedeaza chiar daca muschii deglutitiei sunt atinsi de o leziune

neurologica ,daca in stadiile terminale ale acestora, cand alterarea acestui

mechanism impune alimentarea pe sonda nazo-gastrica pentru protejarea cailor

respiratorii.

Functia fonatorie:este socială a laringelui constă in emisia la nivelui său a

sunetului laringian primitiv ce suferă o serie de modificări la nivelul cavităților de

rezonantă supraglotică;vocea este produsă de un curent de aer continuu ce provine

din plămani ,care este fragmentat la nivelul laringelui într-o serie de jeturi emise

cu o frecventă fundamentală ce generează armonice mai ridicate ca tonalitate în

cavitățile căilor aeriene superioare.Emisia sunetului laringian se face după teoria

mioelastică aerodinamică Berg prin îndepartarea si apropierea corzilor vocale

pasivă sub actiunea presiunii subglotice,iar în teoria neurocronaxică închiderea si

deschiderea glotei se face activ ,prin contracție ritmică a muschilor

tiroaritenoidieni cu o frecvență similară frecventei fundamentale.

OBIECTIV:II

MAMELONUL MALIGN AL LARINGELUI

2.1. Definitie: Cancerul laringian se referă la o formațiune tumorală malignă situată la nivelul laringelui prevalența cea mai mare fiind la bărbații de peste 60 de ani.Ca si

în cazul cancerului cavității orale,factorii care îi accentuează sunt consumul cronic de alcool si tabagismul sever,mediul de muncă poluat septicitatea buco-dentară ,leziuni laringiene precanceroase (papilom leucoplazie).Tumorile naligne reprezintă jumătate din cancerele din zona ORL.

2.2. Clasificarea cancerului laringian

Clasificarea clinică TN ·

T – Tumora primară

T x – Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – Tumora primară nu este decelabilă

Tis – Carcinom in situ, tumoare intraepitelială ·

Regiunea supraglotică

T1 – tumora nu depăşeşte limitele unui sediu anatomic, nu provoacă imobilizarea laringelui, limitată la nivelul stratului mucos şi submucos.

T2 – tumora localizată în limitele regiuni supraglotice (invadează epiglota, ventriculul laringean sau corzile vocale false);

T3 – tumora în limitele laringelui cu fixarea laringelui sau alte semne de infiltrare profundă;

T4 – tumora depăşeşte limitele laringelui; ·

Regiunea medie - glotică

T1 – tumoare în limitele regiunii date cu mobilitate nemodificată;

T1a – tumoare în limitele unei corzi;

T1b – proces răspândit pe ambele corzi;

T2– tumoarea în limitele laringelui, invadează regiunile vestibulare şi subepiglotică cu mobilitate normală sau fixare neesenţială;

T3 – tumoarea în limitele laringelui cu fixarea corzilor uni- sau bilateral;

T4 – tumoarea depăşeşte limitele laringelui; ·

Regiunea inferioară – infraglotică

T1 – tumora în limitată la cavitatea infraglotică

T1a – tumora localizată pe o parte a regiunii infraglotice;

T1b – tumora cuprinde ambele părţi ale regiunii infraglotice;

T2 – tumora nu depăşeşte limitele laringelui, invadează una sau ambele corzi vocale, care au o mobilitate normală sau parţială;

T3 - tumora nu depăşeşte limitele laringelui, imobilitatea unei sau ale ambelor corzi vocale;

T4 - tumora depăşeşte limitele laringelui. ·

N – ganglionii limfatici regionali.

N0 – ganglionii nu se palpează;

N1 – ganglionii mobili se palpează pe partea afectată;

N2 - ganglionii mobili se depistează pe partea opusă sau în ambele părţi

; N3 – se palpează ganglionii imobili. ·

M – metastaze distanţionale ( hematogene)

M0 - metastaze distanţionale nu se depistează

M1 - metastaze distanţionale se depistează

Mx – lipseşte posibilitatea de a depista metastazele distanţionale.

2.3. Etiologie:Frecvența cancerului laringian este în continuă creștere ,fapt constatat în toate unitățile medicale cu acest profil.În prezent se apreciază ,prin prisma diverselor statistici ,că reprezintă 4-5% din totalul cancerelor .Explicatii care să motiveze această așa –zisă creștere a numărului de cazurii pot fi multe:

-gradul de educație sanitară din ce în ce mai crescut la populației care,astăzi întarzie din ce în ce mai puțin să se adreseze medicului;

-posibilitățile de adresabilitate din ce in ce mai largi ale bonlavilor către cabinetele medicale,mai ales in tarile socialiste ;

-creșterea cantitativă a numărului de specialiști O.R.L;

-îmbunătățirea calității actului medical prestat de medicii specialiști O.R.L din policlinici,pentru depistarea cat mai precoce a acestei afecțiuni.

Pe de altă parte,rămîne totuși deschisă întrebarea dacă înmulțirea numărului acestor cazuri echivalează cu o creștere reală sau este doar o creștere aparentă si reală .În sfîrsit ,nu trebuie uitat faptul că aglomerarea neoplasmelor laringiene ce constă doar în statisticile clinicilor universitare și a cîtorva centre din țara și nu din toate județele țării ,fapt care poate fi explicat prin numărul insuficient de histopatologi care să precizeze precoce diagnosticul de cancer.

Și faptul că tratamentul se execută doar în unele centre,și-ar gasi explicația prin mai mulți factori :număr mic de anesteziști-reanimatori specializați pe profil O.R.L., necesitatea unor cunostințe de anatomie ,fiziologie si fiziopatologie laringiană ale medicului O.R.L, precum și experiența atât în greutatea alegerii si executări tratamentului .cât și devotat îngrijirii complexe a acestor bonlavi.

Poate că tot în acești factori stă și explicația faptului că mulți bonlavi ajung tîrziu în centrele anticanceroase ,atît de tîrziu uneori ,încît boala este depășită ca posibilități chirurgicale eficiente.

Coborîrea limitei de vîrstă a purtătorilor cancerului de laringe .Dacă în trecutul nu prea îndepărtat ,un bonlav de 40 de ani cu cancer de laringe era considerat o raritate ,astăzi se observă mere mai frecvent apariția acestei boli la vîrste din ce în ce mai tinere .

În privința sexului ,diferite statistici ,precum si ale noastre constă in ultimi 15-20 de ani o frecvența crescînd la femei .Este greu de interpretat acest fapt ,chiar dacă am admite că în această ultimă perioadă de timp se constată în paralel si uzul exagerat de alcool si de tutun la femei ,precum și faptul că multe femei sunt acceptate astăzi în activități cu noxe profesionale care altă dată erau executate de bărbați .În statisticile mai vechi proporția dintre cancerele la bărbați si cele la femei era de 93% fața de 7%.

Rolul nociv al tutunului este acceptat în prezent de toți autorii .Relația cancer laringian –tutun este demonstrată astăzi statistic ,iar riscul de mortalitate la fumători fațăde nefumătorii a crescut de 6 ori .

2.4. Simptomatologie :

Tumoarea este uneori simțita precoce de bonlav ,alteori foarte târziu ,în funcție de sediul leziunii canceroase pe suprafața mucoasei laringiene .

Semnele functionale sunt:răgușeala prelungită mai mult se două luni ,cu toate tratamentele administrate :disfagie ,adică inghițitul cu greutate ,odinofagie .adică înghițitul dureros și otalgia reflexă spontană și accentuată în momentl deglutiției .Tusea seacă poate însoți unele forme de cancer.

În funcție de localizare ,cancerul corzii vocale este cel care dă cea mai precoce simptomatologie ,disfonia,determinată de prezența tumorii , uneori mică cam cît un bob de miei ,pe marginea liberă a corzii si care împiedică astfel apropierea si punerea în contact a corzilor în timpul fonației.O disfonie netratată ,si mai ales una tratată ,dar care după două luni de la debut nu dă semne de cedare ,trebuie să-l determine pe bonlav să se adreseze unui medic specialist O.R.L.Cancerul corzii vocale nu se însoțeste de adenopatie .Cancerul etajului supraglotic îsi face simțita prezența tîrziu de la debutul real,cînd leziunile sînt destul de înaintate.Primele semne sunt :o stergere oarecare a vocii si eventual o senzație de disconfort la înghițit ,însoțita sau nu de senzația de existență a urechii de aceeași parte .De cele mai multe ori cînd este depistat, se constată si existența de ganglioni subangulomandibulari.Tot printre cancerele etajului supraglotic este menționată si o localizare mai aparte :cancerul ventricular .Ventriculul Morgagni este un apendice situat intre falsa coardă vocală sau banda ventriculară si adevărata coardă vocală .Cancerul situat aici este un cancer dezvoltat în profunzimea țesuturilor .La începutul evoluției se dezvoltă mult și cînd apar semnele funcționale leziunile sînt de obicei destul de înaintate .De aici decurge si prognosticul rezervat al acestei localizări.Cînd începe să se manifeste ,apare o volare a vocii ,durerii la deglutiție si oarecare greutate la respirație.Se însoțeste aproape totdeauna de adenopatie subangulomandibulara omolaterală si chiar bilaterală .Cancerul subglotic este de obicei rar.Usoară disfonie si chiar dispneea atrag atenția asupra acestui tip de cancer .Cîteodată se mai adaugă si o tuse seacă ,uscată .Poate să însămînteze ganglionii jugulo-carotidienii mijlocii sau inferiori,și mai ales ganglionii prelaringo-traheali , situați pe linia medio-cervicală.

2.5. Diagnosticul:

Examenul de specialitate O.R.L. constă din :anamneză minuțioasă ,examenul ariilor ganglionare cervicale laterale,supraclaviculare si medio-cervicale ,examenul laringelui ,de preferat cu anestezie locală si care trebuie să cuprindă toată suprafața mucoasei laringiene.Pe de altă parte vor fi urmărite mișcările corzilor vocale.Pe lîngă acest examen indirect prin intermediul micii oglinzi laringiene ,se va face obligatoriu și directoscopia laringiană, care oferă un acces vizual mai larg în ventricul și în etajul subglotic.O investigație mai modernă este laringoscopia directă în suspensie, iar examenul laringelui se face prin microscopul chirurgical , tehnica cea mai completă pentru vizualizarea leziunilor chiar incipiente .În sfîrșit ,examenul generalal bonlavului si radiografii laringiene ,din fața, din profil si tomografii laringiene.

Bolile cele mai tipice cu care se poate confunda cancerul laringian sunt tuberculoza si sifilisul ,amîndoua însă din ce în ce mai rare în prezent ca să poată duce la confuzie .Totuși ,în puținele cazuri în care sunt constatate ,aceste boli au aspecte atît de variate ,încît încercarea de a le diferenția cu ochiul liber este iluzorie .Numai examenul anatomopatologic al unui fragment din tumoare poate să precizeze diagnosticul și să indice atitudinea terapeutică cea mai potrivită .Deci ,pe lista examenelor trebuie să figureze la loc de frunte si biopsia.

În sfîrșit ,pentru ganglionii care precedă sau sunt concomitenți cu tumoarea laringiană ,puncția bioptică pozitivă poate fi luată în considerație .Un rezultat negativ impune repetarea punctiei sau biopsia ganglionară .

Un alt aspect al diagnosticului diferențial îl constituie confruntarea cu unele leziuni laringiene considerate stări precanceroase .Asupra acestui aspect se mai poartă încă vii discuții intre specialiștii, unii optînd pentru expectativă si dispensarizare,alții pentru aplicarea tratamentului chirurgical.

2.6. Evolutie si prognostic :

Cancerul laringian netratat se extinde în toate direcțiile ,invadînd formațiunile din jur, putîndu-se chiar exterioriza prin tegument .

Totuși ,în prezent ,cancerul laringian este o boală vindecabilă,cu condiția depistarii precoce si a aplicării cît mai neîntîrziate a tratamentului cel mai potrivit.Supravețuirea evaluată la cinci ani,noțiune aproape egala cu vindecarea ,apare în diverse statistici în proportie de 50 %.

2.7. Tratament:

Tratamentul cancerului laringian este un tratament complex:

-chirurgia minimă sau lărgită ,în funcție de sediu și mărimea tumorii.

-radioterapia sub o forma sau alta .

-chimioterapia perorală sau parenterală ,intravenos sau intraarterial,

-imunoterapia ,metoda de perspectivă,spre care se îndreaptă toate speranțele oncoterapeuților.Fondurile afectate cercetării în acest domeniu depășesc cu mult pe cele alocate celorlalte metode.Această metodă va deveni însă eficientă numai atunci cînd va exista certitudinea originii virotice a cancerului,origine care în prezent este doar bantuită și întructivă sprijinită numai de anumite forme de cancer .

În prezent ,metoda terapeutică cea mai eficientă ,atunci cînd poate fi aplicată ,rămîne chirurgia.Pe lînga posibilitățile tehnice legate de actul chirurgical în sine ,se mai adaugă lărgirea acestor posibilități prin introducerea curentă a anesteziei si reanimării,precum și a perfecționărilor tehnice de instrumentar și de aparatură ,care au permis vindecări mai numeroase la operații cu aceași tehnică ca în trecut ,și , pe de altă parte introducerea de tehnici moderne ,care au adus lumină și perspective noi în privința operațiilor funcționale ,dar cu păstrarea principiilor oncologice chirurgicale.

De la prima laringectomie totală,executată de chirurgul german Bilroth,în 1873 și pînă la operațiile funcționale din care cea mai puțin traumatizată și invalidizantă este cordectomia ,gîndirea ,manualitatea și omenia chirurgilor laringologi au străbătut un drum lung,presărat și de insuccese,dar care nu i-a demobilizat ,pentru a se ajunge astăzi la o gamă foarte largă de operații funcționale .

Dar ce înseamnă opoziția dintre operația totală și cea funcțională?Laringectomia totală este extirparea intregului laringe,operația soldata cu mutilare fizică și invalidate funcțională.Am văzut la început ,rolul laringelui în exercitarea fonației ,respirației și deglutiției .Un laringectomizat total își pierde vorbirea,fapt care atrage o desinserție

socio-profesională.Un laringectomizat total nu va mai respira niciodata pe nas sau pe gură și numai prin stoma traheală și nu va mai simți mirosurile ,nici gustul mîncării.Din cauza acestor sacrificii ,mulți bonlavi au refuzat și continuă să refuze tratamentul chirurgical ,fie așteptîndu-și resemnați sfîrșitul ,fie încercînd iradierea ,ori ceea ce este și mai grav,adresîndu-se unor tămăduitori improvizanți .Din aceste motive ,laringologi s-au străduit și au imaginat diverse procedee chirurgicale funcționale ,care extirpînd tumoarea,caută să păstreze formațiile anatomice indispensabile sau utile exercitării funcțiilor majore ale laringelui ,pe care operatul să le poată îndeplini,chiar dacă și nu în condiții perfecte.Unele din aceste tehnici nu au rezistat probei timpului ,altele au trecut această probă cu succes și figurează în loc de cinste pe lista operațiilor funcționale .În sfîrșit ,în cazul operațiilor totale ,chirurgii au încercat și alte procedee cu intenția de reconstituire a unor elemente anatomice apropiate de normal din țesuturile restante și au reușit .Sînt asa numitele laringectomii totale reconstructive,după care la bonlavii operați vor putea fi exercitate cel puțin două din cele trei funcții laringiene majore.

Recapitulînd ,tehnicile chirurgicale se pot împărți în laringectomii totale și laringectomii totale reconstructive.

Dar pe lîngă laringe ,actul chirurgical mai cuprinde si controlul zonelor cu ganglioni posibil metastazanți și în consecință ,concomitent cu laringectomia se practică și evidarea ganglionară de un tip sau altul .

Iradierea rămîne un mijloc suplimentar de tratament ,dar numai combinată cu actul chirurgical .Această combinație dă rezultate superioare uneia sau alteia din metodele aplicate singure.Radioterapia se poate aplica sub diverse forme,pe care le decide și de care dispune medicul terapeut :roentgenterapie convențională,telecobaltoterapia etc.Și iradierea provoaca neplăceri :inflamații de iradiere ale tegumentului (radiodermite),ale mucoasei (radioepitelită),uscăciune a gurii ,osteonecroză a mandibulei.Aceste accidente sînt însă mai puțin importante după cobaltoterapie decît după roentgenterapia convenționala.

Chimioterapia rămîne un tratament ajutător al celor două metode .Fiind un paliativ ,nu putem separa o vindecare numai de la citostatice .

La metodele terapeutice se mai adaugă posibilitățile de reeducare vocala și de reinserția socio-profesională a laringectomizaților .Laringectomizații total pot dobîndi o nouă voce “esofagiană”,cu care pot conversa .Ei sunt educați în acest sens zilnic 4-5 ore,în grupe de 3-4 elevi timp de 3 luni .

Iată deci ,că această boală gravă,cancerul laringian este vindecabilă și că bonlavii se pot încadra în mediul socio-profesional si familial .Cu o condiție :depistarea să fie cît mai precoce și aplicarea tratamentului cît mai potrivit și cît mai rapid după stabilirea diagnosticului .Oice întîrziere poate face ca o operație funcțională să devină totală sau un bonlav care ar putea fi tratat pînă la un moment dat ,din cauza întîrzierii sa devină inoperabil .

OBIECTIV III

Rolul asistentului medical în investigarea cancerului laringian

3.1Pregătirea bonlavului pentru laringoscopie indirectă

Laringoscopia indirectă –este metoda prin care endolaringele este inspectat cu ajutorul unei oglinzii introdusă în orofaringe.

Profesorul de canto Manuel Garcia a fost primul care în 1854 a avut ideea sa-și examineze propriul laringe utilizând o oglindă .În 1856 Turck folosește această metodă pentru a examina un laringe bonlav.

Materiale necesare:

-oglindă frontală

-oglindă pentru laringoscopie :plană sau rotundă,având diamertul de 2,5-3,3 cm,fixată pe um mâner cu care face un unghi de 120

-prelungitorul pentru mâner

-o sursă de lumină

-o lampă de spirt și comprese

Tehnica de examinare:

-bolnavul și medicul sunt așezați pe scaune față în față ,la o înălțime potrivită.

-bonlavul este invitat să scoată limba la indicația medicului ,înfășurăm limba într-o compresă pentru a avea o priză bună și pentru a nu o leza în cursul tracțiuni pe incisivii inferiori.

-oglinda frontală fiind fixată corect.lumina va fi focalizată la nivelul luetei.

-cu mâna stângă se prinde limba bonlnavului între medius,situat pe fața dorsală a limbii și police ,pe fața ventrală.

-oglinda laringiană fixată la mîner se va ține cu mîna dreaptă ,în același mod în care se ține creionul .

-se încălzește suprafața de sticlă a oglinzii la flacăra lămpii de spirt (pentru a nu se aburi)și controlând temperatura oglinzii pe dosul mânii stângi (pentru a nu provoca arsuri),se introduce oglinda oblic din comisura stângă a bonlavului spre linia mediană.

-suprafața reflectată a oglinzii este îndreptată în jos .Se recomandă bonlavului să respire liniștit și să emită sunetul ‘i’(vălul platin și epiglota se vor ridica permițând o mai bună vizualizare a endolaringelui)

-lueta va fi ridicată ,cu dosul oglinzii ,înspre în sus și îndărăt având grijă ca extremitatea ei inferioară să nu depășească în jos marginea oglinzii ,evitându-se astfel apariția imaginii luetei în oglindă.

-se va evita atingerea bazei limbii și a peretelui posterior al faringelui –zone reflexogene ce declanșează voma.

3.2 Pregătirea bonlavului pentru laringoscopie directă

Laringoscopia directă:această metodă permite examinarea directă a endolaringelui

Materiale necesare:

-spatule sau tuburi scurte fixate pe un mâner îndoit în unghi drept.

-laringoscop

Tehnica de examinare:

-pentru a realiza această metodă de examinare a endolaringelui ,se va imprima capului o hiperextensie forțată ,aducându-se în același ax cavitatea bucală și cea laringiană ,comprimându-se puternic baza limbii.

-tubul spatulei sprijinit pe incisivii superiori astfel că,la ridicarea mânerului ,vârful spatulei deprimă și împinge înainte baza limbii împreună cu epiglota ,permite astfel observarea vestibulului laringian.

-laringoscopul folosit poate să aibă sursă de lumină proximal la nivelul mânerului ,fie distal.

Indicațiile acestei metode:

-cazurile în care laringoscopia indirectă nu poate fi practicabilă:copii sub 5 ani

-în cazul în care e necesară examinarea unor regiuni care nu pot fi explorate decât superficial prin laringoscopie indirectă

-anchiloza cricoartenoidiană :palparea artenoizilor cu ajutorul unui stilet

-este manevra indispensabilă în vederea intubării bonlavilor.

-permite prelevarea de biopsii.

-permite obținerea imaginilor fotografice ale laringelui.

Contraindicațiile metodei:

-stenoza accentuată a laringelui

-cardiacii decompensați.

-bonlavi cu anevrism de aortă

Accidente ale metodei:

-ruperea incisivilor

-lezarea buzei superioare

-lezarea epiglotei sau a hipofaringelui

Dificultăți în executarea manevrei:

-deschiderea anormală a cavități bucale.

-fanta hipofaringiană îngustă.

-epiglota mare.

-laringe jos situat.

-hemoragii hipofaringiene sau bucale.

3.3Pregătirea bonlavului pentru examen radiologic

Examinarea radiologică a tubului digestiv se efectuează după administrarea unei substanțe de contrast pe cale orală sau rectală.

Scop:studierea morfologiei și funcționalități organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului (gastrite cronice ,ulcer-gastro-duodenal ,tumori ale tubului digestiv).Examinarea radiologică este contraindicată la pacienții cașectici ,în stare gravă ,adinamici ,care suferă de tromboze .ileus ,în perforația tubului digestiv cu hemoragie gastro-intestinală acută ,în peritonită acută ,precum și la femeile gravide în prima jumătate a sarcinii.

Materiale:

-sulfat de bariu 150g sau un pachet original (sulfat de bariu pentru roentgen);cană sau pahar ,apă, lingură de lemn , purgativ (ulei de parafină);

-se pregătește suspensia de bariu :cele 150 g sulfat de bariu se amestecă cu o cantitate mică de apă caldă până se obțin o pastă omogenă ,la care se adaugă apă rece până la 200-300 g ,amestecându-se cu lingura de lemn.

Pregătirea psihică a pacientului :

-se anunță pacientul cu două zile înainte ,explicându-i necesitatea tehnicii și importanța ei pentru diagnosticul bolii;

-se explică pacientului tehnica de investigație ;

-se anunță pacientul că în dimineața zilei de examen nu trebuie să mănânce ;

-se antenționează pacientul că nu trebuie să fumeze ,pentru că fumatul mărește secția gastrică ;

-se informează pacientul privind regimul alimentar pe care trebuie să-l respecte;

Pregătirea fizică a pacientului:

-se administrează pacientului ,cu 1-2 zile înaintea examinării ,un regim alimentar neflatulent și ușor de digerat ,format din supe ,ouă ,pâine prăjită ,unt ,făinoase produse lactate;

-seara,în ajunul examenului ,se efectuează bonlavului o clismă evacuatoare;

-în ziua examenului ,dimineața ,pacientul este condus la serviciul de radiologie;

Participare la examen:

-pacientul (după ce și-a dezbrăcat toracele) este condus sub ecran , unde i se oferă cana cu sulfatul de bariu (pregătit înaintea examenului);

-la comanda medicului,pacientul va înghiți sulfatul de bariu dizolvat și amestecat cu o lingură de lemn;

-după terminarea examinării ,pacientul este ajutat să se îmbrace și este condus la pat

-pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicațiilor medicului) , după 2,8,24 ore ,pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului ,umplerea intestinului subțire și a colonului;

-la 2 ore de la începutul examinării,pacientul poate să mănânce ;

Îngrijirea pacientului după tehnică:

-se administrează un purgativ (o lingură de ulei de parafină ) după terminarea examinării ;

-pacientul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb;

3.4 Pregatirea bonlavului pentru Computer Tomograf (C.T)

C.T- metoda radiologică neinvazivă prin care se obțin cu ajutorul razei X imagini –secțiuni transversale de organ.Permite vizualizarea unor leziuni care nu se evidențiază prin radiografie toracică.

Scop –diagnostic și evoluția bolii

Pregătirea pacientului:

-pacientul este instruit să nu mănânce cu cel puțin 4 ore înaintea efectuării tomografiei deoarece substanța de contrast vă poate produce greață.

-agrafele de par sau protezele dentare parțiale pot stârni vizualizarea creierului,de aceea se recomandă să le scoateți înaintea procedurii .

-pacientul este anunțat sa nu se miște în timpul tomografiei

Tehnica:

-se plasează pacientul în decubit dorsal cu capul fixat intr-un suport special ce nu permite mișcarea în timpul testului .

-se obțin 3-7 secțiuni transversale ale creierului prin scanare cu raze X

-când se efectuează cu substanță de contrast ,pacientul este testat din punct de vedere al sensibilității la iod;testarea funcției renale anterior utilizării substanței de contrast este de asemeni absolut necesară.

-în cazul unui C.T de contrast ,se injectează substanța de contrast IV și se repetă procesul.

-C.T cu xenon constă în efectuarea tomografiei în timpul inhalării unui amestec de 26% xenon-oxigen

-pacientu este atent monitorizat(rata respirației și pulsoximetrie)

3.5Pregătirea bonlavului pentru I.R.M

IRM-utilizează câmp magnetic creat de un electromagnet și de unde electromagnetice ,cu obținerea de imagini 2D și 3 D.

Pregătirea pacientului

-explorarea este neiradiantă

-înaintea efectuării RMN,este necesar să vă scoateți toate obiectele metalice pe care le purtați.

-în timpul scanării pacientul nu trebuie să se miște pentru ca imaginile astfel obținute să fie cat mai clare

-pacientului i se spune ca procedura va dura 30-90 min

Tehnica

-se utilizează un tub cu lățimea de 60 cm și lungime de 2 m.

-pacientul este așezat în decubit dorsal pe masa de examinat,avansează progresiv în câmpul magnetic al aparatului.

-se atenționează pacientul să rămână nemișcat pe toată durata scanării .

-aceasta poate comunica personalului medical eventualele probleme prin intermediul microfonului sau al căștii din scanner.

3.6Pregătirea bonlavului pentru biopsie

Se efecuează de medic în cazul tumorilor nazale,laringiene sau altă localizare regională.Biopsia reprezintă prelevarea unui fragment mic din țesutul suspectat a fi anormal .Acest lucru se poate face de la nivelul laringelui,prin tehnici endoscopice .Totodată prin aspirație cu un ac fin,se pot obține prin analiză celule din ganglioni limfatici suspecți.

Rolul asistentului:

-pregătește fizic și psihic bonlavul ;

-pregătește materialele necesare ;

-servește medicul;

Materiale necesare:

-trusă pentru mici intervenții chirurgicale specifice în ORL;

-ace de puncție speciale;

-endoscoapele cu toate anexele sterile;

-eprubete cu soluții fixatoare pentru piesele recoltate;

-materiale sterile pentru efectuarea unui pansament(comprese, tampoane ,soluții dezinfectante,alcool iodat ,leucoplast)

Îngrijirea bonlavului:

După recoltarea biopsiei constă în:

-repaus la pat,repaus vocal;

-calmarea durerii cu antalgice și antiinflamatoare recomandate;

-supravecherea funcțiilor vitale ;

Timp de 2 ore după biopsie nu va mânca și nu va bea până nu trece efectul anesteziei.

Regim alimentar hidric ,apă,ceai la temperatura camerei .Aceste precauțiuni de îngrijire sunt necesare după efectuarea biopsiei faringiene sau laringiene.

OBIECTIV IV

Acordarea îngrijirilor specifice

4.1 Asigurarea condițiilor de mediu:

Scopul spitalizării e vindecarea bonlavilor,de aceea trebuie create conditii care cresc capacitatea de vindecare a organismului ,forța de apărare si scoaterea bonlavului sub eventualele influențe nocive ale mediului care trăieste .

Mucoasa laringelui este mai sensibilă la factorii nocivi de mediu extern, de aceea camera bonlavului trebuie sa fie proaspăt și curat,umed și nu prea cald .Temperatura cea mai potrivită pentru cei cu afecțiuni laringiene este de 18-20 C ,iar umiditatea 50%.

Asistenta va asigura aerisirea care poate fi continuă,dacă temperatura permite sau împrospătează aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor ,timp în care pacienții vor fi bine înveliți.

Bonlavii ce prezintă boli cu caracter infecțios vor fi amplasați separat evitandu-se mai ales asocierea cu alte persoane care mai au și alte boli.

Asigurarea repausului fizic si psihic

Repausul fizic este obligatoriu si indispensabil în perioada acută apoi alternează cu un efort dozat în funcție de stadiul bolii si starea bonlavului .

Alimentarea

Va fi adaptat perioadei de evoluție a bolii .În perioada febrilă regimul hidro-zaharat ,iar cînd fenomenele acute dispar se va trece la o alimentație echilibrată.În perioada febrilă regimul va fi compus din lichide (ceaiuri, lapte ,suc de fructe)sau alimente lichide (supa de legume )

4.2Măsurarea și notarea respirației:

Scop:evaluarea funcției respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluției ,apariției unor complicații și al prognosticului.

Elemente de apreciat:

-tipul respirației ;

-amplititudinea mișcărilor respiratorii;

-ritmul;

-frecvență;

Materiale necesare:

-ceas cu secundar;

-creion de culoare verde sau pix de culoare verde;

-foaie de temperatură;

Intervențiile asistentei:

-așează pacientul în decubit dorsal,fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;

-plasarea mâinii ,cu fața palmară pe suprafața toracelui;

-numărarea inspirațiilor timp de un minut;

-consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură(fiecare linie orizontală a foii reprezintă două respirații)

-unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei ;

4.3 Măsurarea funcțiilor vitale:

Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie în cursul oricărei boli, căci modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală a pacientului, precum şievoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se consemnează în foaia de temperatură a pacientului

Măsurarea temperaturii

corporale la pacienţi se face obişnuit de două ori pe zi, dimineaţa şi după masa. Natura sau gravitatea bolii, cât şi tratamentul aplicat, pot cere ca temperatura pacientului să fie măsurată la intervale mai mici, de exemplu din 2 în 2 ore, sau după administrarea anumitor medicamente etc.Dacă se urmăresc oscilaţiile de temperatură în cursul unei zile, temperatura poate fi măsurată şi din 1/2 în 1/2 de oră.În evoluţia oricărei febre se pot distinge trei perioade: perioada iniţială, perioada de stare şi perioada de declin. Durata şi evoluţia perioadelor pot fi bine studiate pe foile de temperatură.

Pulsul

oglindeşte gravitatea infecţiei. Prognosticul depinde în aceste cazuri în mare măsură decalităţile pulsului. Modificările caracterului pulsului determină şi conduita terapeutică în cele mai multe cazuri. Din acest motiv, examinarea, urmărirea şi notarea pulsului au o deosebită importanţă în procesul de îngrijire a pacienţilor.Pulsul se va lua, la pacienţii spitalizaţi, în mod regulat de două ori pe zi, iar frecvenţa lui va fi notată pe foaia de temperatură. La cererea medicului sau în scop de orientare, luarea pulsului se va efectua şi de mai multe ori.În mod constant, frecvenţa pulsului creşte paralel cu temperatura. Pentru fiecare grad de temperatură, pulsul creşte cu 8-

10 pulsaţii pe minut. Pe foile de temperatură, curba de temperature şi curba pulsului merg de obicei paralel.

Respiraţia.

Numărarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut întreg, având grijă ca operaţia să se facă fără ştirea pacientului, căci respiraţia este un act reflex, inconştient, dar controlat de voinţă, din care motiv pacientul, observând că i se numără frecvenţa mişcărilor respiratorii, îşi poate modifica ritmul şi astfel nu se mai obţin valori reale. Dacă este posibil,numărătoarea se va face în timpul somnului; se va aşeza mâna uşor cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui pacientului şi se vor număra inspiraţiile după mişcările de ridicare a peretelui toracic. Dacă pacientul este treaz, conştient, după terminarea numărării bătăilor  pulsului, fără a se părăsi mâna pacientului, se vor număra şi mişcările respiratorii, urmărind mişcările cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspecţie, fără ştirea pacientului. Frecvenţa respiraţiei se înregistrează în foaia de temperatură la fel ca temperature şi pulsul. Graficul se va desena cu creion verde. Curba respiraţiei trebuie să meargă paralel cu curba de temperatură şi curba pulsului. Cele trei curbe înregistrează trei funcţii de bază ale organismului: circulaţia, respiraţia şi termoreglarea. Orice încrucişare între aceste trei curbe semnalizează o abatere în funcţia organelor vitale şi poate să fie indiciul instalării unor complicaţii.Frecvenţa respiraţiei creşte în stări febrile din cursul bolilor infecţioase acute, în bolile carereduc suprafaţa respiratorie ca în pneumonii, în toate aceste cazuri, hematoza fiind deranjată,organismul caută să compenseze deficitul de oxigen prin creşterea frecvenţei respiraţiei.

Valorile tensiunii arteriale

se înregistrează în foaia de temperatură a pacientului în subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; dacă foaia de temperatură nu are rubrici speciale pentru tensiunea arterială, notarea valorilor se va specifica după Riva Roccicu literele RR, urmate de valorile tensionale maximă şi minimă, de exemplu: RR=125/80mmHg. Valorile tensiunii arteriale pot fi înregistrate mai bine printr-o coloană verticală, prin haşurare cu creion albastru, utilizând linia de bază a foii de temperatură pentru valoarea 100 şisocotind 10 mmHg la fiecare diviziune în sus şi în jos. Extremitatea superioară a coloanei reprezintă tensiunea maximă, iar cea inferioară, tensiunea minimă. În bolile infecţioase acute însoţite de stări febrile, datorită vasodilataţiei se înregistrează o uşoară scădere a tensiunii arteriale.

4.4 Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie generală şi specifică reprezintă primul pas al terapiei chirurgicale aplicată bolnavului. Măsurile de pregătire le putem sistematiza în 3 categorii:

1. PREGĂTIRE PSIHICĂ

2. PREGĂTIRE BIOLOGICĂ

3. PREGĂTIRE CHIRURGICALĂ

Există puţine situaţii când, în extremă urgenţă, pacientul se deschide imediat ce a ajuns în sala de operaţie cu o linie venoasă prinsă şi este intubat odată cu incizia

1.Pregătirea psihică

- Între pacient şi medicul său trebuie să se stabilească o relaţie de încredere şi respect

- Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca şi medicamentele administrate

- Odată ajuns la spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiţii de viaţă, uneori percepute ca “agresive” de anumiţi indivizi

- Esenţial pentru toţi pacienţii dar mai ales pentru cei cu spitalizare îndelungată, este asigurarea încrederii prin contactul direct cu chirurgul operator

- Trebuie avută în vedere o altă abordare pentru stabilirea contactului şi comunicarea diagnosticului la pacienţii cu boli maligne. Diagnosticul practic nu poate fi ascuns pacientului decât în cazurile care presupun efectuarea unei intervenţii mutilante. Foarte bine pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacienţi care anterior au suferit aceeaşi intervenţie şi s-au adaptat bine la handicapul lor

- Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele acesteia trebuie prezentate bolnavului în cuvinte simple, pe care acesta să le înţeleagă

- Psihicul pacientului este influenţat şi de mediul ambiant. Cazarea în saloane mici, cu pat curat, existenţa telefonului şi a televizorului asigură pacientului un confort psihic

- Vizita familiei şi a prietenilor îi spulberă senzaţia de încarcerare

- Pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi li se vor administra sedative

- Ideală este existenţa în fiecare spital a 1-2 psihologi pregătiţi în domeniul medical

2.Pregătirea biologică

- Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa actului efectuat

- Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul, indicându-se şi testele paraclinice necesare

- Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, dar şi afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei operatorii

- Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare

- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali, diabetici, etc. este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în domeniu

- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenții sunt:

- Hemoleucograma

- Grupul şi Rh-ul sanguin

- Electroliţii serici

- Ureea

- Creatinina

- Glicemia

- Probele hepatice

- Sumar de urină

- EKG şi radiografie toracică

În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi descoperirile clinice, se pot efectua investigaţii suplimentare specifice care să conducă la un diagnostic exact.

a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologic pentru operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie probele respiratorii.

În preoperator trebuie oprit fumatul

b) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a suferinţelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la

pacienţii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie evitată.

c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către pacient şi semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator în ziua operaţiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie oprite cu 10 zile înainte de operaţie

d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie corectată eventuala hipoalbuminemie

e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului

3.Pregătirea chirurgicală:

Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de anestezişti.

a) Măsurile de igienă uzuală constau în spălare generală alături de raderea largă a părului de pe regiunea de operat, după care bolnavul va îmbrăca lenjerie curată

b) Se obişnuieşte ca în seara dinaintea intervenţiei, bolnavul să fie clismat. Iar dacă intervenţia nu este pe tubul digestiv se poate renunţa la clismă

c) În cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de secreţiile bronşice şi se va urmări diminuarea lor. În cazuri de inundaţie bronşică se va aspira cu o sondă Carlens.

d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv va fi pregătit în raport de segmentul pe care va fi operat.

- Megaesofagul ve fi aspirat şi spălat înainte de operaţie pentru a preveni refluxul în arborele respirator dar şi pentru a nu împrăştia conţinutul septic în plagă

e) Pentru intervenţiile din sfera genitală se va efectua toaleta vaginală şi eventual o meşă îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină

f) Tratamente profilactice:

Antiinfecţios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg în doză unică. De obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2 sau 3.

Antitrombotic- se face cu heparine fracţionate administrate subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentată de femeile ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6 săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale.

g) Medicul anestezist şi ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul intervenţiei chirurgicale programate.

h) Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Se va efectua o ultimă verificare a aparaturii.

- În urgenţele majore, întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala de operaţie, fiind de tip terapie intensivă şi coordonată de un medic anestezist reanimator.

4.4 Ingrijirea postoperatorie a pacientului.

Interventiile asistentei:

- supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta;- monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min - supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor;- asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24 de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore;

- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii;- indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta;- intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi.Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii.

Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale:

Dupa interventie este necesara monitorizarea:- frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii;- TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient; - diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina;- se va raporta orice modificare patologica aparuta;- se urmareste aspectul general al bolnavului : culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor;- se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiunea pansata.

Modificari patologice constatate care trebuie anuntate:

1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele mai multe ori o complicatie. Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii de comprese reci pe frunte.

2. Pulsul: - bradicardic - indica o compresiune cerebrala;

- filiform - indica hemoragie interna;- tahicardic – indica o infectie; Interventie: monitorizarea pulsului.

3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee;Interventii pana la venirea medicului: - se va administra O2;- cand tuseste sau rade, bolnavul este sfatuit sa-si protejeze plagaabdominala cu mana.

4. Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul in care nu s-a instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie, deoarece exista riscul de retentie urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului, de intervetie sau de anestezie.

Rol propriu

Asigrarea condițiilor de spitalizare :

Scopul spitalizării e vindecarea bonlavilor,de aceea trebuie create conditii care cresc capacitatea de vindecare a organismului ,forța de apărare si scoaterea bonlavului sub eventualele influențe nocive ale mediului care trăieste .

Mucoasa laringelui este mai sensibilă la factorii nocivi de mediu extern, de aceea camera bonlavului trebuie sa fie proaspăt și curat,umed și nu prea cald .Temperatura cea mai potrivită pentru cei cu afecțiuni laringiene este de 18-20 C ,iar umiditatea 50%.

Asistenta va asigura aerisirea care poate fi continuă,dacă temperatura permite sau împrospătează aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor ,timp în care pacienții vor fi bine înveliți.

Bonlavii ce prezintă boli cu caracter infecțios vor fi amplasați separat evitandu-se mai ales asocierea cu alte persoane care mai au și alte boli.

Asigurarea repausului fizic si psihic

Repausul fizic este obligatoriu si indispensabil în perioada acută apoi alternează cu un efort dozat în funcție de stadiul bolii si starea bonlavului .

Alimentarea

Va fi adaptat perioadei de evoluție a bolii .În perioada febrilă regimul hidro-zaharat ,iar cînd fenomenele acute dispar se va trece la o alimentație echilibrată.În perioada febrilă regimul va fi compus din lichide (ceaiuri, lapte ,suc de fructe)sau alimente lichide (supa de legume )

Rolul asistentului medical in examinarea clincă a pacientului

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu medicul la examinarea clinica a pacientului .Cunoașterea etapelor examinării clinice în ordine cronologică,face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului,fără

a produce suferințe inutile pacientului si contribuie la creearea unui climat favorabil între medic și pacient.

Sarcinile asistentului medical în pregătirea si asistarea unui examen clinic sunt următoarele:

-pregătirea psihică a pacientului :dacă pacientul cunoaște esența și importanța examinărilor prin încrederea care i-a fost însuflată,va suporta mult mai ușor suferințele cauzate explorării.

Adunarea ,verificarea si pregătirea instrumentarului necesar examinărilor clinice:instrumentele vor fi în stare de funcțiune ,sterile sau dezinfectate în funcție de necesități .Asistenta va sta în fața medicului ,de cealaltă parte a patului și va observa cu atenție mișcările medicului ,pentru a prevedea necesitățile de instrumente și de ajutor manual ,cu care poate contribui.

Dezbrăcarea și îmbrăcarea pacientului:trbuie făcută cu mult tact și finețe ,pentru a nu provoca dureri inutile.Pacientul va fi dezbrăcat complet în timpul examinării .Aducerea bonlavului în poziție adecvată examinării și sprijinirea lui în caz de necesitate,ușurează mult munca medicului și efortul pacientului.

Examinarea clinică începe cu anamneza,timp în care pacientul va sta cat mai relaxat.

La examenul obiectiv,pacientul va sta în poziție corespunzătoare examinării iar pentru inspecție generală va sta în decubit dorsal.

Pentru examinarea capului,gatului și a cavității bucale,pacientul va sta în decubit dorsal sau șezînd.

Examinarea sistemului nervos va cere asistentei să sustragă la nevoie atenția pacientului de la încercările medicului de punere în evidență a reflexelor osteo-tendinoase .Mai departe ,ea va ajuta pacientul de a aduce membrele în poziție adecvată luării reflexelor .Cu ocazia cercetării echilibrului și a motricității membrelor ,ea va ajuta pacientul să se scoale din pat și-l va sprijini în timpul mișcărilor pe care medicul i le va cere.

Examenul clinic se completează cu măsurarea funcțiilor vitale :puls ,temperatură,T.A,respiratie.Asigurarea iluminației necesare pentru examinarea cavităților naturale ,precum si deservirea medicului cu instrumente cer o

atenție permanentădin partea asistentei .Predarea spatulei linguale la momentul examinării cavității bucale ,a ciocanului de reflexe la examinarea reflexelor osteotendinoase,aplicarea tensiometrului pe brațul pacientului ajutorul dat la îmbracarea și dezbrăcarea mănușelor de cauciuc ,deservirea medicului cu instrumente cerute de natura examinării pe care o execută,ca și manipularea sursei de lumină artificială,trebuie exaecutate la momentul oportun ,exact atunci cand medicul are nevoie de instrumentele ,manoperele sau mișcările respective .Din acest motiv ,asistenta trebuie să cunoască bine ordinea cronologică a unui examen clinic.Ea trebuie să observe cu atenție mișcările medicului ,pentru a prevedea necesitățile de instrumente si de ajutor manula cu care poate contribui la momentul oportun la examinarea pacientului .Colaborarea indelungată a medicului cu asistenta creează la aceasta o serie de deprinderi și gesturi profesionale ,legate strict de stilul de muncă și gradul de exigență a medicului.

Ajutorul acordat de asistentă în cursul exanenului cluinictrebuie sa ferească pacientul de traumatisme și oboseală.Executarea unui examen nesistematic,care cere pacientului repetate eforturi pentru așezarea și ridicarea din pat,utilizarea forțelor sale fizice peste măsură neglijarea sprijinirii pacientului în pozițiile necesare cerute de reușita examenului,obosesc pacientul repede,impunand întreruperea examinării ,putand provoca și o agravare a bolii sale.Pacientul va fi ferit de răceala,dezbrăcarea pacientului pentru examinare se face în camere încălzite la temperaturi corespunzătoare,cu geamurile închise .

Supravegherea pacientuui

Supravegherea pacientului este una din cele mai importante sarcini ale asistentei medicale.Observația medicului este discontinuă,intermitentă:el vede pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicării unor tratamente,în restul zilei pacientul se gasește sub supravegherea asistentei ,care trebuie sa culeagă toate datele relativ la starea generală și la evoluția boli sale.Asistenta trebuie să raporteze medicului tot ce observa în cursul zilei la pacient ,însă pentru ca informațiile să fie intr-adevăr complete și valoroase,ea trebuie să știe să facă observații sistematice ,metodice și să cunoască ce anume trebuie să observe:

Asistenta stand în permanență la patul pacientului va urmării:

1.Comportamentul pacientului .

2.Funcțiile vitale si vegetative ale organismului

Urmărirea comportamentului pacientului:

Asistenta trebuie să se obișnuiască ca,în cursul muncii ,să țină sub supraveghere pacienții .Ea trebuie să-i urmărească ,să observe atitudinea lor în pat,poziția pe care o iau ,expresia feței mișcările active pe care le execută etc .Relațiile pe care le realizează cu 

 pacientul în timpul îngrijirii lui, ca şi convorbirile provocate intenţionat, eventual cu scopuleducaţiei sanitare, trebuie să fie tot atâtea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de vedere.Poziţia pacientului în pat este determinată de gravitatea bolii de care acesta suferă. Dacăstarea pacientului este mai puţin gravă, el îşi păstrează în pat o atitudine asemănătoare cuaceea a unei persoane sănătoase. Musculatura îşi păstrează tonicitatea să normală, poziţiafiind dirijată de mişcările sale active. Se spune că pacientul stă în pat în poziţie activă.Dacă însa starea pacientului este gravă, el devine adinamic.Poziţia pacientului în pat poate fi determinată şi de nevoia de a uşura unele funcţii ale organismului.

 Expresia feţei pacientului

 poate să se schimbe relativ repede în raport cu modificarea stării pacientului; din acest motiv supravegherea fizionomiei pacientului trebuie să fie o preocupare permanentă a asistentei.Starea psihică a pacientului prezintă, de asemenea, un interes deosebit pentru asistentă.Datorită febrei pot apare tulburări ale stării de cunoştință.

Somnul pacientului trebuie, de asemenea, urmărit de asistentă, atât cantitativ, cât şi calitativ, precum şi din punctul de vedere al orarului.Asistenta va urmări orice modificare în comportamentul pacientului. Urmărirea trebuie făcută ştiinţific şi obiectiv, iar observaţiile culese trebuie să redea fidel tabloul patologic apărut.Supravegherea şi notarea modificărilor produse în starea pacientului, făcute fără pricepere şi cunoştinţe obiective, fac imposibilă asigurarea îngrijirii calitative a pacienţilor.

Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului

Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie în cursul oricărei boli, căci modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală a pacientului, precum şievoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea

observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se consemnează în foaia de temperatură a pacientului

Măsurarea temperaturii

corporale la pacienţi se face obişnuit de două ori pe zi, dimineaţa şi după masa. Natura sau gravitatea bolii, cât şi tratamentul aplicat, pot cere ca temperatura pacientului să fie măsurată la intervale mai mici, de exemplu din 2 în 2 ore, sau după administrarea anumitor medicamente etc.Dacă se urmăresc oscilaţiile de temperatură în cursul unei zile, temperatura poate fi măsurată şi din 1/2 în 1/2 de oră.În evoluţia oricărei febre se pot distinge trei perioade: perioada iniţială, perioada de stare şi perioada de declin. Durata şi evoluţia perioadelor pot fi bine studiate pe foile de temperatură.

Pulsul

oglindeşte gravitatea infecţiei. Prognosticul depinde în aceste cazuri în mare măsură decalităţile pulsului. Modificările caracterului pulsului determină şi conduita terapeutică în cele mai multe cazuri. Din acest motiv, examinarea, urmărirea şi notarea pulsului au o deosebită importanţă în procesul de îngrijire a pacienţilor.Pulsul se va lua, la pacienţii spitalizaţi, în mod regulat de două ori pe zi, iar frecvenţa lui va fi notată pe foaia de temperatură. La cererea medicului sau în scop de orientare, luarea pulsului se va efectua şi de mai multe ori.În mod constant, frecvenţa pulsului creşte paralel cu temperatura. Pentru fiecare grad de temperatură, pulsul creşte cu 8-10 pulsaţii pe minut. Pe foile de temperatură, curba de temperatură şi curba pulsului merg de obicei parallel.

Respiraţia.

Numărarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut întreg, având grijă ca operaţia să se facă fără ştirea pacientului, căci respiraţia este un act reflex, inconştient, dar controlat de voinţă, din care motiv pacientul, observând că i se numără frecvenţa mişcărilor respiratorii, îşi poate modifica ritmul şi astfel nu se mai obţin valori reale. Dacă este posibil,numărătoarea se va face în timpul somnului; se va aşeza mâna uşor cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui pacientului şi se vor număra inspiraţiile după mişcările de ridicare a peretelui toracic. Dacă pacientul este treaz, conştient, după terminarea numărării bătăilor  pulsului, fără a se părăsi mâna pacientului, se vor număra şi mişcările respiratorii, urmărind mişcările cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspecţie, fără ştirea pacientului. Frecvenţa respiraţiei se

înregistrează în foaia de temperatură la fel ca temperature şi pulsul. Graficul se va desena cu creion verde. Curba respiraţiei trebuie să meargă paralel cu curba de temperatură şi curba pulsului. Cele trei curbe înregistrează trei funcţii de bază ale organismului: circulaţia, respiraţia şi termoreglarea. Orice încrucişare între aceste trei curbe semnalizează o abatere în funcţia organelor vitale şi poate să fie indiciul instalării unor complicaţii.Frecvenţa respiraţiei creşte în stări febrile din cursul bolilor infecţioase acute, în bolile carereduc suprafaţa respiratorie ca în pneumonii, în toate aceste cazuri, hematoza fiind deranjată,organismul caută să compenseze deficitul de oxigen prin creşterea frecvenţei respiraţiei.

Valorile tensiunii arteriale

se înregistrează în foaia de temperatură a pacientului în subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; dacă foaia de temperatură nu are rubrici speciale pentru tensiunea arterială, notarea valorilor se va specifica după Riva Roccicu literele RR, urmate de valorile tensionale maximă şi minimă, de exemplu: RR=125/80mmHg. Valorile tensiunii arteriale pot fi înregistrate mai bine printr-o coloană verticală, prin haşurare cu creion albastru, utilizând linia de bază a foii de temperatură pentru valoarea 100 şisocotind 10 mmHg la fiecare diviziune în sus şi în jos. Extremitatea superioară a coloanei reprezintă tensiunea maximă, iar cea inferioară, tensiunea minimă. În bolile infecţioase acute însoţite de stări febrile, datorită vasodilataţiei se înregistrează o uşoară scădere a tensiuniiarteriale.

EXAMENUL OBIECTIV

al organului fonator cuprinde: inspecţia, palpare şi examenul endocavitar (laringoscopia indirectǎ şi directǎ) completate cu controlul funcţiilor laringelui. Inspecţia are un rol important în stabilirea modului cum se efectueazǎ mişcǎrile active ale laringelui, ştiindu-se cǎ în mod normal laringele se ridicǎ în timpul inspiraţiei, coborârea lui în acest moment fiziologic va indica prezenţa unui obstacol endolaringian. Palparea este importantǎ pentru depistarea unei laringopatii cu ajutorul cǎruia se pune în evidenţǎ prezenţa sau absenţa mişcǎrilor pasive ale laringelui; în mod normal laringele, fixat între policele şi indexul examinatorului se poate mobiliza uşor în plan transversal producându-se un sunet characteristic

Laringoscopia

Acest examen se poate efectua fie cu ajutorul oglinzii laringiene (laringoscopia indirectǎ) fie cu ajutorul unui tub rectiliniu care deprimǎ puternic baza limbii şi face posibilǎ inspecţia directǎ a laringelui (laringoscopia directǎ).

Laringoscopia indirectǎ

Examenul cu oglinda laringoscopicǎ este investigaţia cea mai simplǎ şi mai uşor suportatǎ de cǎtre bolnavi. La aceasta sunt necesare :

-un reflector frontal

-sursǎ luminoasǎ;

-oglinda laringoscopicǎ

-un vas cu apǎ caldǎ

-comprese sterile

Bolnavul în poziţie şezând cu corpul uşor aplecat înainte şi cu capul în uşoarǎ extensie. Se cere bolnavului sǎ deschidǎ larg gura şi sǎ scoatǎ limba al cǎrei vârf învelit cu o compresǎ seva trage uşor de cǎtre examinator cu mâna stângǎ. În felul acesta se mǎreşte vizibilitatea asupra laringelui. În mâna dreaptǎ examinatorul ţine oglinda laringoscopicǎ pe care ointroduce în orofaringe.Dacǎ pacientul respirǎ liniştit şi nu îşi contractǎ muşchii laringelui în oglindǎ va apǎreaimaginea rǎsturnatǎ a coroanei laringiene cu toate elementele ei: epiglota, aritenoizi.

Laringoscopia forțată

Aceastǎ metodǎ se practicǎ cu un apǎsǎtor de limbǎ special care are capǎtul îndoit şi bilobat prevǎzut cu douǎ croşete butonate.

Laringoscopia directă directoscopia se practicǎ cu o aparaturǎ şi un instrument special

- tubul spatulǎ a lui Chevallier-Jackson

- spatule laringiene ce se adapteazǎ la transformator

Laringoscopia directǎ este metoda cu ajutorul cǎreia putem observa direct aspectele cavitǎţii laringiene. Se foloseşte îndeosebi la copiii sub 5 ani.Poziţia: culcat pentru copii, şezând pentru adulţi. Copilul este culcat în decubit dorsal cu umerii imobilizaţi, alt ajutor ţinându-i capul în hiperextensie. Examinatorul introduce în gura copilului

spatula, cu care va apǎsa limba şi va pune în evidenţǎ epiglota pe care o va încǎrca pe spatulǎ descoperind lungimea laringelui.

Ca accidente ale laringoscopiei directe, ruperea incisivilor, lezarea buzei superioare mucoasei de la baza limbii. De asemenea tulburǎri asfixice, sincope respiratorii sau cardiace.

EXAMENUL FUNCŢIONAL

 

Prin examenul funcţional se va face o analizǎ finǎ a vocii cântate şi a vorbirii controlând urmǎtorii factori: mişcarea respiratorie, mişcarea corzii vocale prin laringostroboscopie.Stroboscoapele permit sincronizǎri sau diferenţieri de fazǎ mişcǎrile corzilor vocale ale cǎror vibraţie sunt recepţionate de un microfon pus în legǎturǎ cu stroboscopul. Alt medic are rolul de a poziţiona corect bolnavul în timpul acestor investigaţii, de a ajuta medicul servindu-l cu materiale necesare şi susţinând pacientul în poziţia corespunzǎtoare.

Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului

Regimul igieno-dietetic ramane cu scopul de a stimula procesele de refacere în ţesuturileafectateVa fi adaptat perioadei de evoluţie a bolii. În perioada febrilǎ regimul hidro-zaharat, iar când fenomenele acute dispar se va trece la o alimentaţie echilibratǎ. În perioada febrilǎ regimul va fi compus din lichide (ceaiuri, lapte, suc de fructe) sau alimente lichide (supǎ de legume cu orez și griș).

 ROLUL DELEGAT

Rolul asistentei madicale in examinarea paralinica

Rolul asistentei medicale in recoltarea produselor biologiceAsistenta medicala va recolta anumite produse recomandate de medic, le va eticheta corect sile va transporta la laborator.Transportul produsului recoltat se face imediat la temperatura adecvata; in cazul in care nu pot fi imediat transportate se mentine la temperatura adecvata; este necesara ambalareacorespunzatoare daca se transporta in afara unitatii sanitare.

Examenul de laborator

Examenul microbiologic şi imunologicPrezenţa unei secreţii nazale, a unui exudat faringian sau laringo-traheo-bronşic impune examenul bacteriologic. Examenul

virusologic al secreţiei laringo-traheo-bronşic va fi trimis la laboratoare specializate. Necesare sunt şi examenele serologice (reacţiile Bordet- Waserman,ASLO și reactiile de neutralizare față de diferiți viruși),intradermoreacțiile (la tuberculina sau la diverşi alergeni r. Shick) şi cercetarea diferitelor deficienţe imunitare prinexamenul histoimunologic, precum şi dozarea de imuniglobuline.

 b) Examenele hematologice sunt de extremǎ importanţǎ şi uneori de urgenţǎ; leucograma  pentru depistarea şi controlul unui focar supurativ profund, hemograma,

determinarea numărului de trombocite ,timpul de coagulare și sangerare,VSH. c) Examenul radiologic - radioscopii, radiografii, arteriografia, limfografia, radioscopia pulmonarǎ. Se pot practica în diferite incidente, simple sau cu substanţǎ de contrast.

d) Examenul histopatologic

Dacǎ existǎ leziuni infiltrative vegetante a cǎror origine nu poate fi precizatǎ chimic trebuie practicatǎ biopsia regiunii respective cu o pensǎ adecvatǎ dupǎ o prealabilǎ anestezie cusoluţie de xalinǎ 1-2. În cazul în care caracterul hemoragic al ţesutului infiltrativ nu permit  biopsierea lui, examenul histopatologic se va efectua

prin producerea biopuncţie. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor

Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectându-se orarul de alimentaţie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaţiile, uscăciunea mucoaselor,

tulburările vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice, în cursul afecţiunilor digestive se preferă cele cu administrare orală şi care se resorb mai greu, cu efect local în tubul digestiv.Aplicarea lor prezintă însă pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie să-1 sesizeze din timp. Apariţia micozelor bucale în cursul terapiei cu antibiotice cu spectru larg se previne prin igiena riguroasă a cavităţii bucale şi medicamente antifungice

Punctia venoasa

Definitie

Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de punctie

Scop

Explorator:-recoltarea sangelui pentru examene de laborator :biochimie ,hematolgie

Terapeutic

-administrarea unor medicamente sub forma injectiei sau perfuziei intravenoase

-recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale

-exudarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui

-sangerare 300-500 ml in edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial

Locul puncției:

-venele de la plica cotului (basilica si cefalica),unde se formeaza un “M” venos prin anostomozarea lor

 -venele antebratului

-venele femurale

-venele malleolare interne

-venele jugulare si epicraniene (mai ales la sugar si copilul mic)

Pregatirea punctiei

Materiale-de protective

-pena elastica pentru sprijinirea bratului,musama,aleza

.-pentru dezinfectia tegumentului vata cu alcool sanitar

 -instrumentar si materiale sterile-acede 25-30 mm, diametru 6/10,7/10,10/10mm(in functie descop) seringa de capacitate (in functie de scop),pense manusi chirurgicale,tampoane.

Alte material

-garou sau banda Esmarch,eprubete uscate si etichetate,cilindru gradat, fiole cu solutiimedicamentoase,solutii pefuzabile,tavita renala (materialele se vor pregati in functie scopul punctiei)

Pacientul pregatirea psihica

-se informeaza asupra scopului punctiei

Pregatirea fizica

-pentru punctia la venele bratului,antebratului:

-se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient,cat si pentru persoana care

execută puncția(decubit dorsal) -se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu inpiedice circulatia deintoarcere la nivelul bratului

-se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima

-se dezinfecteaza tegumentele

-se aplica garou la o distanță de 7-8 cm deasupra locului poncției,strângându-l astfel incat să oprească circulația venoasă fără a comprima artera

-se recomandă pacientului să strangă pumnul,venele devenind turgescente

Executa punctiei

Asistenta inbracă mănușile sterile si se așează vizavi de bolnav

-se fixează vena cu policele mainii stangi,la 4-5 cm sub locul puncției,exercitând o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine

-se fixează seringa, gradațiile fiind în sus , acul atasat cu bizoul în sus , in mana dreaptă,între policele si restul degetelor

 -se patrunde cu acul traversând , în ordine tegumentul in direcție oblica (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos,învingându-se o rezistenta elastica ,până când acul inainteaza în gol

-se schimba direcția acului 1-2 cm în lumenul venei

-se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa

-se continuă tehnica în funcție de scopul punctiei venoase: injectarea medicamentelor ,recoltarea sângelui perfuzie

-în caz de sângerare , se prelungește acul de punctie cu un tub din polietilena care se introduce în vasul collector ,garoul rămânând legat de brat

-se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului si a pumnului.

-se aplică tamponul inbibat în soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc acul

-se comprima locul puncției 1-3 minute, brațul fiind în poziție vertical

Ingrijirea ulterioara a pacientului

-se face toaleta locală a tegumentului-

se schimbă lenjeria dacă este murdară

-se asigură o poziție comodă în pat

-se supraveghează pacientul

Pregatirea sangelui pentru trimiterea la laborator

-eprubetele se etichetează

-se completează formularele de trimitere

-se masoară cantitatea

Accidente

-hematom (prin infiltrarea sângelui in țesutul perivenos

-străpungerea venei (perforarea peretelui opus)

-amețeli,paloare , lipotimii

Recoltarea exudatului faringia

Tehnica de recoltare

- Se așează pacientul pe scaun cu fața spre sursa de lumină, gâtul în ușoară extensie și ceafa sprijinită de spatar sau perete.

- Se deprimă baza limbii cu apasatorul și, în timp ce pacientul pronunta vocala “a”, se sterg ferm cu tamponul amigdalele si peretele posterior al faringelui, insistând asupra zonelor inflamate, ulcerate sau cu depozite purulente; dacă există false membrane, acestea se desprind usor, tamponandu-se mucoasa subiacentă; atât la introducerea cât și la scoaterea tamponului,se evită atingerea bazei limbii si a palatului moale

.- Se introduce tamponul in tubul protector simplu sau prevazut cu mediu de transport (Amiessau Stuart), care se etichetează corespunzator

.- Se preleva:

- un tampon simplu fără mediu de transport, din care se va efectua testul rapid pentru detectarea antigenului streptococic de grup A;

-un tampon simplu, de la nivelul zonei ulcerate, din care se vor efectua extemporaneu două frotiuri pentru examenul microscopic, in vederea diagnosticarii anginei Vincent;

-un tampon prevazut cu mediu de transport pentru efectuarea culturii.

Transportul probelor către laborator se face în maximum 2 ore de la prelevare. Deși probele prelevate pe tampoane în tuburi ce conțin mediu de transport pot fi păstrate până la 24 ore,este recomandat ca însămânțările pe mediile de cultură să se facă

imediat ce probele ajung la laborator, pentru o mai sigură recuperare a microorganismelor urmărite

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANEXE