› seksjon › samhandling › documents › sarkurs... · diabetiske fotsår• alle typer...
TRANSCRIPT
Diabetiske fotsår
Mari RobberstadSårsykepleier og MSc Helsevitenskap
Diabetes fotteam, Endokrinologisk poliklinikk
Definisjon: Sår under ankelnivå hos personer med diabetes
Utbredelse:To norske studier: 7 – 10 % av alle med diabetes
Konsekvenser:• Nedsatt livskvalitet • Økt sykelig• Overdødelighet• I Norge: årlig 400-500 amputasjoner under
knenivå
Hvorfor
får personer med diabetes fotsår?
Årsaker til DIA-fotsår
Fotsår
1.Nevropati
-sensorisk
-motorisk
-autonom
2.Arteriell svikt
- makroangiopati
- mikroangiopati
3.Immunopati /
økt infeksjonsfare
trykk
hyperkeratose4.Vevsforandringer 5.Skjelettforandringer
Indirekte / direkte årsaker
1. Nevropati (gjelder 70% av alle med DIA)
• Sensorisk nevropati -> nedsatt følsomhet for berøring, temperatur, smerte, vibrasjon:
– Kjenner ikke at noe er ”galt”, f.eks. stein i skoen, for trange sko, brannsår, m.m.
Blemme ifm ny sko Riving av hudflak Barføtt på varmt underlagt
• Motorisk nevropati -> muskelskade som gjør at «bøyemusklene» blir sterkest
• Ustabilitet i små ledd • Luksasjoner og feilstillinger (hulfot, hammertær, klotær (negler))• Endret gangmønster• Endret trykkfordeling (hard hud / callus / hyperkeratose)
Resultat:
Affiserer fotens stabiliserende muskulatur (mm interossei et lumbricales, dorsalfleksjon i grunnledd og plantar fleksjon i interfalangealledd)
Hammertær m/sår Plantar callus met/pulpa
• Autonom nevropati -> nedsatt hudsvette gir kronisk tørr hud:
– Hudsprekker, spesielt på hælen
– Inngangsport for bakterier
A.S. Helland
2. Arteriell svikt(hos personer med DM: tidligere og i større omfang)
• Makro-angiopati - forkalkning i store arterier– Generell med stedvise fortetninger (kan blokkes ut)
– Mediasklerose der hele arterien er forkalket og stiv, typisk fra knenivå og ned (vanskelig å blokke ut)
• Mikro-angiopati – forkalkning i små arterier
• NB! Vanligvis svært smertefullt, men ofte ikke ved nevropati!
Arteriosklerose Arteriosklerotisk avleiring/plakk
Ingen smerter!
Store smerter!
Sirkulasjonsmåling
Ankel arm indeks (AAI):• Systolisk BT ankel / Systolisk BT arm• Stive kar / arteriosklerose kan gi «kunstig høge»
verdier• Kritisk iskemi når AAI ≤ 0,5
Tåindeks:• Mer korrekt enn AAI hos personer med DM pga
problem med stive kar• Ønskelig > 0,3 (tåtrykk > 50mmHg)
3. Immunopati / økt infeksjonsfare
• Lettere for å få sår enn andre p.g.a.:– Nevropati (nerveskade)-> sår/skader kjennes ikke– Retinopati (synsskade) -> sår/skader ses ikke– Angiopati (dårlig blodsirkulasjon) -> vev er mindre robust mot sår/skader
• Lite symptomer på oppstått infeksjon:– Kan mangle klassiske tegn: varme, rødme, hevelse, smerte– 50% får ikke feber – Lite eller ingen utslag på blodprøver (SR, CRP, leuk)
• Forstyrret sårtilheling:– Immunceller fungerer dårligere (bl.a. makrofager)– ”Fritt fram” for bakterier -> mer nekrose / dødt vev – Mindre vekstfaktorer og mer vevsnedbrytende stoffer (proteaser)– Mindre evne til å danne nytt vev (nedsatt kollagensyntese)
Diabetiske fotsår tar lang tid for å gro!
Erfaring:Kan stå lenge stille, men «plutselig» begynner noe å skje!
V. 2. tå: Åpning direkte inn i leddkapsel
Samme tå: Nesten grodd!
• Redusert sirkulasjon til tross for PTA/blokking x 6
• AAI=ikke mulig å måle pgastive kar
• Tåindeks: V=0,2
• AB-behandling
• Jevnlig sårstell utført av kompetente personer
Høgt blodsukker over tid medfører glykosyleringav de kollagene fibrene
• Uelastisk vev tåler mindre
• Kortere sener kontraksjoner feilbelastning
4. Vevsforandringer
A.S. Helland
5. Skjelettforandringer (Charcot)
• Avkalking av fot-skjelettet med påfølgende spontanfrakturer (årsak: nevrogent betinget shunt med økt flow, men
kan også oppstå etter traume)
• Symptom: varm, rød, hoven fot, med eller uten smerter, strukturendring (aktiv charcot når temp.forskjell H/V fot > 2 grader)
Innlagt SUS med mistanke om reaktiv artritt H. ankel
Trykkpunkter og sår avhenger av fotens form
Årsaker til DIA-sår
Fotsår
1.Nevropati
-sensorisk
-motorisk
-autonom
2.Arteriell svikt
-store kar (makro)
-små kar (mikro)
3.Immunopati
trykk
hyperkeratose4.Vevsforandringer 5.Skjelettforandringer
Nevroiskemisk IskemiskNevropatisk
Indirekte / direkte årsaker
Ulike typer DIA-sår:
1. Nevropatiske sår (nerveskader)
2. Iskemiske sår (redusert sirkulasjon gir mangel på
O2/næring og vevet dør)
3. Nevro-iskemiske sår (kombinasjon av 1 og 2)
1. Nevropatiske sår
www.diabetesforbundet.no
Typisk:
• Tykk/hard hud (callus) (”krater”)• Lett underminerte sårkanter• Overfladisk eller dypt sår• Følbar puls men nedsatt
sensibilitet
Utvikling:
2. Iskemiske sår
Tørr sort nekrose Gul og sort nekrose Autoamputasjon
Typisk:- Overfladisk sort nekrose (evnt. fuktig gul nekrose)- Redusert / manglende fotpuls (ADP / ATP)- Redusert kapillærfylning
Utvikling: Vevsdød p.g.a. mangel på O2 og næring
3. Nevro-iskemiske sår
Utvikling: Trykk i kombinasjon med iskemi
Typisk:• Lite hard hud / callus• Begynner ofte med ”rød og varm flekk”• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller
mindre friskt vev (”blanding av alt”)• Mangler/nedsatt fotpuls
2017: Lekte med barnebarn og dunket tåa i dørterskel
2014: Friksjon mot H. 1. tå i.f.m. at han beiset terrasse
Hvordan vite hvilken type sår det dreier seg om?
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=diabetisk-fot-og-nevropati-2681#henvisning-og-oppfølging-av-diabetiske-fotsår-i-multidisiplinært-fotsårteam
Nevropati-tester:
HDs nasjonalfaglige retningslinjer:https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=diabetisk-fot-og-nevropati-2681
1. valg: Monofilament-test!
Tilleggsundersøkelse:Vibrasjons-test m/stemmegaffel
Typisk for nevropatisk fot:
Feilstillinger - hammertærRedusert følsomhet –utstående bein pga brudd
Hard hud / calluspå trykkpunkter (pulpa/met.)
Sirkulasjons-tester:
Palpering av fotpulser ADP / ATP (makro-sirkulasjon)
Kapillærfylning(mikro-sirkulasjon)
Typisk for dårlig sirkulert fot:• Mangler/dårlige fotpulser• Redusert kapillærfylning• Ofte kald fot• Ofte tynn og hårløs hud• Ofte blek/blålig/rødaktig hud• Sår oppstår ofte i.f.m. negler og dorsalt på foten• Tidligere amputert?
Rød og kald fot, amputert, sår ifm negl Sort nekrose
Hvordan behandle
DIA fotsår?
NB! All behandling starter med å avdekke årsaken og fjerne den i den grad det er mulig:
• Nevropati/trykk – trykkavlastning• Iskemi – sirkulasjonsutbedring• Infeksjon – sanering av infeksjon
Lege må involveres i.f.m.:
• Diagnostisering / henvisning• Medisinering• Behandling
Trykkavlastning er avgjørende for at nevropatiske sår skal gro!
Filtavlastning (10 mm)
Mann, f. -80:- Trykksår kat. 3 V. hæl- Årsak: Riving av hard
hud?
Oppstart ortose 07.11.16
Tilhelet
Filtavlastning
Ortose/TAFO
Avlastning = avgjørende!• Både kort og lang sikt!
• Både inne og ute!
• Hele døgnet!
• Debridering av hard hud / callus = trykkavlastning!
Nattskinne Totalavlastende ortose
Sirkulasjonsutbedring er avgjørende for at iskemiske sår skal gro
• PTA («blokking»)• by-pass• amputasjon
http://www.hinterreiter-gefaesschirurgie.at
Debridering = avgjørende for sårheling!
Overfladisk sår
Kontroll – 4 uker etter
Let etter «skjulte» sår, sonder for å finne
dybde og undermineringer!
Påvist osteomyelitt V. 1. tå. Såråpning i neglerand. Sårdybde = 21mm og beinkontakt.
Påvist osteomyelitt V. 1. Lite symptom. Sårdybde = 5mm m/beinkontakt.
Fagkunnskap + sunn fornuft = skjønn!
Blottlagt bein Traume: fjernet negl, brukt føner Amputasjon etter bypass
Blottlagt bein Sort/gul nekrose + kliniske inf.tegn Amputasjon
NB! Forebyggende behandling!
De fleste har to føtter!
Ta vare på begge, selv om det kun er sår på den ene!
Før Etter
Redusert følsomhet – nevropatisk sår m/infeksjon
Optimal løsning?©T. Robberstad Jåsund
Takk for oppmerksomheten!
Referanser:
Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, Stenstrøm A (1995). Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabetic Medicine, 1995, Sep; Vol. 12:770-6
Driver VR, Madsen J, Goodman RA (2005). Reducing Amputation Rates in Patients With Diabetes at a Military Medical Center. Diabetes Care; Feb. 2005; 28, 2; ProQuest, s 248-253.
Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, Loftus IJ, Jones KJ, Thompson MM, Holt PJ (2011). Lower extremity amputations – a review of global variability in incidence. Diabetic Medicine, 28, 1144-1153
Sanders LJ, Robbins JM, Edmonds ME (2010). History of the team approach to amputation prevention: Pioneers and milestones. Journal of Vascular Surgery, Volume 5, Number 12SYoung i Boulton et al, 2008:400-401,
Weck M, Slesaczheck T, Paetzold H, Muench D, Nanning T, von Gagern G, Brechow A, Dietrich U, Holfert M, Bornstein S, Barthel A, Thomas A, Koehler C, Hanefeld M (2013). Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputations rates. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:45
Witsø E, Lium A, Lydersen S (2010). Lower limb amputations in Trondheim, Norway. A 40% reduction in diabetic major lower-limb amputations for 1996 to 2006. Acta Orthopaedica, 2010; 81 (5): 737-744
Canavan RJ, Unwin NC, Kelley WF, Connolly VM (2008). Diabetes- and Nondiabetes-Related Lower Extremity Amputation Incidence Before and After the Introduction of Better Organized Diabetes Foot Care. Diabetes Care, Volume 31, number 3, March 2008
Crane M og Weber B (1999). Critical Pathway Approach to Diabetic Pedal Infections in a Multidisciplinary Setting. The Journal of Foot & Ankle Surgery, 31(1):30-33, 1999.
Gottrup C og Karlsmark T (2008). Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard Danmark
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=diabetisk-fot-og-nevropati-2681
www.diabetes.no
http://fotterapeutforbundet.no
www.saarbogen.dk