› seksjon › samhandling › documents › sarkurs... · diabetiske fotsår• alle typer...
TRANSCRIPT
![Page 1: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/1.jpg)
Diabetiske fotsår
Mari RobberstadSårsykepleier og MSc Helsevitenskap
Diabetes fotteam, Endokrinologisk poliklinikk
![Page 2: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/2.jpg)
Definisjon: Sår under ankelnivå hos personer med diabetes
Utbredelse:To norske studier: 7 – 10 % av alle med diabetes
Konsekvenser:• Nedsatt livskvalitet • Økt sykelig• Overdødelighet• I Norge: årlig 400-500 amputasjoner under
knenivå
![Page 3: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/3.jpg)
Hvorfor
får personer med diabetes fotsår?
![Page 4: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/4.jpg)
Årsaker til DIA-fotsår
Fotsår
1.Nevropati
-sensorisk
-motorisk
-autonom
2.Arteriell svikt
- makroangiopati
- mikroangiopati
3.Immunopati /
økt infeksjonsfare
trykk
hyperkeratose4.Vevsforandringer 5.Skjelettforandringer
Indirekte / direkte årsaker
![Page 5: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/5.jpg)
1. Nevropati (gjelder 70% av alle med DIA)
• Sensorisk nevropati -> nedsatt følsomhet for berøring, temperatur, smerte, vibrasjon:
– Kjenner ikke at noe er ”galt”, f.eks. stein i skoen, for trange sko, brannsår, m.m.
Blemme ifm ny sko Riving av hudflak Barføtt på varmt underlagt
![Page 6: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/7.jpg)
• Motorisk nevropati -> muskelskade som gjør at «bøyemusklene» blir sterkest
• Ustabilitet i små ledd • Luksasjoner og feilstillinger (hulfot, hammertær, klotær (negler))• Endret gangmønster• Endret trykkfordeling (hard hud / callus / hyperkeratose)
Resultat:
Affiserer fotens stabiliserende muskulatur (mm interossei et lumbricales, dorsalfleksjon i grunnledd og plantar fleksjon i interfalangealledd)
Hammertær m/sår Plantar callus met/pulpa
![Page 8: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/8.jpg)
• Autonom nevropati -> nedsatt hudsvette gir kronisk tørr hud:
– Hudsprekker, spesielt på hælen
– Inngangsport for bakterier
A.S. Helland
![Page 9: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/9.jpg)
2. Arteriell svikt(hos personer med DM: tidligere og i større omfang)
• Makro-angiopati - forkalkning i store arterier– Generell med stedvise fortetninger (kan blokkes ut)
– Mediasklerose der hele arterien er forkalket og stiv, typisk fra knenivå og ned (vanskelig å blokke ut)
• Mikro-angiopati – forkalkning i små arterier
• NB! Vanligvis svært smertefullt, men ofte ikke ved nevropati!
Arteriosklerose Arteriosklerotisk avleiring/plakk
![Page 10: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/10.jpg)
Ingen smerter!
Store smerter!
![Page 11: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/11.jpg)
Sirkulasjonsmåling
Ankel arm indeks (AAI):• Systolisk BT ankel / Systolisk BT arm• Stive kar / arteriosklerose kan gi «kunstig høge»
verdier• Kritisk iskemi når AAI ≤ 0,5
Tåindeks:• Mer korrekt enn AAI hos personer med DM pga
problem med stive kar• Ønskelig > 0,3 (tåtrykk > 50mmHg)
![Page 12: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/12.jpg)
3. Immunopati / økt infeksjonsfare
• Lettere for å få sår enn andre p.g.a.:– Nevropati (nerveskade)-> sår/skader kjennes ikke– Retinopati (synsskade) -> sår/skader ses ikke– Angiopati (dårlig blodsirkulasjon) -> vev er mindre robust mot sår/skader
• Lite symptomer på oppstått infeksjon:– Kan mangle klassiske tegn: varme, rødme, hevelse, smerte– 50% får ikke feber – Lite eller ingen utslag på blodprøver (SR, CRP, leuk)
• Forstyrret sårtilheling:– Immunceller fungerer dårligere (bl.a. makrofager)– ”Fritt fram” for bakterier -> mer nekrose / dødt vev – Mindre vekstfaktorer og mer vevsnedbrytende stoffer (proteaser)– Mindre evne til å danne nytt vev (nedsatt kollagensyntese)
![Page 13: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/13.jpg)
Diabetiske fotsår tar lang tid for å gro!
Erfaring:Kan stå lenge stille, men «plutselig» begynner noe å skje!
V. 2. tå: Åpning direkte inn i leddkapsel
Samme tå: Nesten grodd!
• Redusert sirkulasjon til tross for PTA/blokking x 6
• AAI=ikke mulig å måle pgastive kar
• Tåindeks: V=0,2
• AB-behandling
• Jevnlig sårstell utført av kompetente personer
![Page 14: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/14.jpg)
Høgt blodsukker over tid medfører glykosyleringav de kollagene fibrene
• Uelastisk vev tåler mindre
• Kortere sener kontraksjoner feilbelastning
4. Vevsforandringer
A.S. Helland
![Page 15: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/15.jpg)
5. Skjelettforandringer (Charcot)
• Avkalking av fot-skjelettet med påfølgende spontanfrakturer (årsak: nevrogent betinget shunt med økt flow, men
kan også oppstå etter traume)
• Symptom: varm, rød, hoven fot, med eller uten smerter, strukturendring (aktiv charcot når temp.forskjell H/V fot > 2 grader)
Innlagt SUS med mistanke om reaktiv artritt H. ankel
![Page 16: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/16.jpg)
Trykkpunkter og sår avhenger av fotens form
![Page 17: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/17.jpg)
Årsaker til DIA-sår
Fotsår
1.Nevropati
-sensorisk
-motorisk
-autonom
2.Arteriell svikt
-store kar (makro)
-små kar (mikro)
3.Immunopati
trykk
hyperkeratose4.Vevsforandringer 5.Skjelettforandringer
Nevroiskemisk IskemiskNevropatisk
Indirekte / direkte årsaker
![Page 18: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/18.jpg)
Ulike typer DIA-sår:
1. Nevropatiske sår (nerveskader)
2. Iskemiske sår (redusert sirkulasjon gir mangel på
O2/næring og vevet dør)
3. Nevro-iskemiske sår (kombinasjon av 1 og 2)
![Page 19: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/19.jpg)
1. Nevropatiske sår
www.diabetesforbundet.no
Typisk:
• Tykk/hard hud (callus) (”krater”)• Lett underminerte sårkanter• Overfladisk eller dypt sår• Følbar puls men nedsatt
sensibilitet
Utvikling:
![Page 20: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/20.jpg)
2. Iskemiske sår
Tørr sort nekrose Gul og sort nekrose Autoamputasjon
Typisk:- Overfladisk sort nekrose (evnt. fuktig gul nekrose)- Redusert / manglende fotpuls (ADP / ATP)- Redusert kapillærfylning
Utvikling: Vevsdød p.g.a. mangel på O2 og næring
![Page 21: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/21.jpg)
3. Nevro-iskemiske sår
Utvikling: Trykk i kombinasjon med iskemi
Typisk:• Lite hard hud / callus• Begynner ofte med ”rød og varm flekk”• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller
mindre friskt vev (”blanding av alt”)• Mangler/nedsatt fotpuls
![Page 22: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/22.jpg)
2017: Lekte med barnebarn og dunket tåa i dørterskel
2014: Friksjon mot H. 1. tå i.f.m. at han beiset terrasse
![Page 23: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/23.jpg)
Hvordan vite hvilken type sår det dreier seg om?
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=diabetisk-fot-og-nevropati-2681#henvisning-og-oppfølging-av-diabetiske-fotsår-i-multidisiplinært-fotsårteam
![Page 24: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/24.jpg)
Nevropati-tester:
HDs nasjonalfaglige retningslinjer:https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=diabetisk-fot-og-nevropati-2681
1. valg: Monofilament-test!
Tilleggsundersøkelse:Vibrasjons-test m/stemmegaffel
![Page 25: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/25.jpg)
Typisk for nevropatisk fot:
Feilstillinger - hammertærRedusert følsomhet –utstående bein pga brudd
Hard hud / calluspå trykkpunkter (pulpa/met.)
![Page 26: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/26.jpg)
Sirkulasjons-tester:
Palpering av fotpulser ADP / ATP (makro-sirkulasjon)
Kapillærfylning(mikro-sirkulasjon)
![Page 27: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/27.jpg)
Typisk for dårlig sirkulert fot:• Mangler/dårlige fotpulser• Redusert kapillærfylning• Ofte kald fot• Ofte tynn og hårløs hud• Ofte blek/blålig/rødaktig hud• Sår oppstår ofte i.f.m. negler og dorsalt på foten• Tidligere amputert?
Rød og kald fot, amputert, sår ifm negl Sort nekrose
![Page 28: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/28.jpg)
Hvordan behandle
DIA fotsår?
![Page 29: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/29.jpg)
NB! All behandling starter med å avdekke årsaken og fjerne den i den grad det er mulig:
• Nevropati/trykk – trykkavlastning• Iskemi – sirkulasjonsutbedring• Infeksjon – sanering av infeksjon
Lege må involveres i.f.m.:
• Diagnostisering / henvisning• Medisinering• Behandling
![Page 30: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/30.jpg)
Trykkavlastning er avgjørende for at nevropatiske sår skal gro!
Filtavlastning (10 mm)
![Page 31: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/31.jpg)
Mann, f. -80:- Trykksår kat. 3 V. hæl- Årsak: Riving av hard
hud?
Oppstart ortose 07.11.16
Tilhelet
Filtavlastning
Ortose/TAFO
![Page 32: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/32.jpg)
Avlastning = avgjørende!• Både kort og lang sikt!
• Både inne og ute!
• Hele døgnet!
• Debridering av hard hud / callus = trykkavlastning!
Nattskinne Totalavlastende ortose
![Page 33: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/33.jpg)
Sirkulasjonsutbedring er avgjørende for at iskemiske sår skal gro
• PTA («blokking»)• by-pass• amputasjon
http://www.hinterreiter-gefaesschirurgie.at
![Page 34: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/34.jpg)
Debridering = avgjørende for sårheling!
Overfladisk sår
Kontroll – 4 uker etter
![Page 36: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/36.jpg)
Let etter «skjulte» sår, sonder for å finne
dybde og undermineringer!
Påvist osteomyelitt V. 1. tå. Såråpning i neglerand. Sårdybde = 21mm og beinkontakt.
Påvist osteomyelitt V. 1. Lite symptom. Sårdybde = 5mm m/beinkontakt.
![Page 37: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/37.jpg)
Fagkunnskap + sunn fornuft = skjønn!
Blottlagt bein Traume: fjernet negl, brukt føner Amputasjon etter bypass
Blottlagt bein Sort/gul nekrose + kliniske inf.tegn Amputasjon
![Page 38: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/38.jpg)
NB! Forebyggende behandling!
De fleste har to føtter!
Ta vare på begge, selv om det kun er sår på den ene!
Før Etter
![Page 39: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/39.jpg)
Redusert følsomhet – nevropatisk sår m/infeksjon
![Page 40: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/40.jpg)
Optimal løsning?©T. Robberstad Jåsund
![Page 41: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/41.jpg)
Takk for oppmerksomheten!
![Page 42: › seksjon › Samhandling › Documents › Sarkurs... · Diabetiske fotsår• Alle typer nekrose og gangren i overgang mot mer eller mindre friskt vev (”blanding av alt”)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040815/5e5d6a8a55017f604e0b2ace/html5/thumbnails/42.jpg)
Referanser:
Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, Stenstrøm A (1995). Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabetic Medicine, 1995, Sep; Vol. 12:770-6
Driver VR, Madsen J, Goodman RA (2005). Reducing Amputation Rates in Patients With Diabetes at a Military Medical Center. Diabetes Care; Feb. 2005; 28, 2; ProQuest, s 248-253.
Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, Loftus IJ, Jones KJ, Thompson MM, Holt PJ (2011). Lower extremity amputations – a review of global variability in incidence. Diabetic Medicine, 28, 1144-1153
Sanders LJ, Robbins JM, Edmonds ME (2010). History of the team approach to amputation prevention: Pioneers and milestones. Journal of Vascular Surgery, Volume 5, Number 12SYoung i Boulton et al, 2008:400-401,
Weck M, Slesaczheck T, Paetzold H, Muench D, Nanning T, von Gagern G, Brechow A, Dietrich U, Holfert M, Bornstein S, Barthel A, Thomas A, Koehler C, Hanefeld M (2013). Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputations rates. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:45
Witsø E, Lium A, Lydersen S (2010). Lower limb amputations in Trondheim, Norway. A 40% reduction in diabetic major lower-limb amputations for 1996 to 2006. Acta Orthopaedica, 2010; 81 (5): 737-744
Canavan RJ, Unwin NC, Kelley WF, Connolly VM (2008). Diabetes- and Nondiabetes-Related Lower Extremity Amputation Incidence Before and After the Introduction of Better Organized Diabetes Foot Care. Diabetes Care, Volume 31, number 3, March 2008
Crane M og Weber B (1999). Critical Pathway Approach to Diabetic Pedal Infections in a Multidisciplinary Setting. The Journal of Foot & Ankle Surgery, 31(1):30-33, 1999.
Gottrup C og Karlsmark T (2008). Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard Danmark
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=diabetisk-fot-og-nevropati-2681
www.diabetes.no
http://fotterapeutforbundet.no
www.saarbogen.dk