GYÓGYÍTÁS

38 I MAGYAR ORVOS

Erdõ SándorErdõ Pharma Kutatási és Fejlesztési Tanácsadó és Szolgáltató Kft.

Mivel az orr melléküregeinek (sinusitis paranasa-lis) gyulladása együtt jár az orrnyálkahártya gyul-ladásával (rhinitis), a Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium ajánlásának megfelelően a betegséget helyesen rhinosinusitisnek (RS) nevezzük. Ma-

gyarországon a betegség előfordulása gyakori, a teljes populáció mintegy 40%-át érinti. (1)

Az akut RS (ARS) tovább osztályozható a kiváltó okok szerint:

Akut vírus rhinosinusitis (AVRS), melynek leggyakoribb okozója a rhinovírus-infekció. AVRS-ben a nátha szokásos tünetei közül dominálnak a vírusfertőzésre jellemző huru-

tos tünetek és a melléküregek gyulladását jel-ző enyhe vagy mérsékelt arctáji panaszok.

Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS), me-lyet leggyakrabban a Streptococcus pneumo-niae, a Haemophylus influensae, a Moraxella catarrhalis és a Staphylococcus aureus vált ki. A gennyes, sűrű orrfolyás általában bakteriális fertőzést jelez, mely a melléküregek elzáródása esetén kínzó fájdalommal és nyomás iránti ér-zékenységgel járhat. A dentogén gyulladásokat általában a Klebsiella-, az E. coli- és anaerob baktériumok okozzák, melyek jellemzője a bű-zös, gennyes váladékozás. Az allergiás rhinitis (AR) okozta nyálkahártya-duzzanat is hajla-mosító tényező az ARS kialakulásában. (5)

A gyógyszerész a gyakran ismételődő, elhúzó-dó vagy súlyos tünetekkel jelentkező betegeket minden esetben küldje orvoshoz. Az ilyen ese-tek többségében vényköteles gyógyszer alkal-mazása indokolt, és szövődmények is felléphet-nek. A háziorvos a diagnózis bizonytalansága, a

A rhinitis (rhinosinusitis) és kezeléseAz orrüregekbe került patogén mikroorganizmusok hatására a nyálkahártya meg-duzzad, és az ödémás megvastagodás váladékképzõdéshez vezet. Ennek következ-tében a melléküregek kivezetõ nyílása részben vagy teljesen elzáródhat. Elsõdleges tünetként arcfájdalom, illetve arcüregi nyomás, feszülés, gátolt orrlégzés, orrdu-gulás, (gennyes) orrfolyás, orr, illetve garati váladékcsorgás és szagláscsökkenés alakulhat ki. Másodlagos tünetként fejfájás, láz, bûzös lehelet, köhögés, fáradé-konyság, fogfájás, fülfájás vagy a fültõben feszítõ érzés társulhat.

Itt is megfigyelhető, hogy az allergiás és coe-liákiás populáció szinte valamennyi tagja erre a formára voksolt. Vélhetően ez azzal magyaráz-ható, hogy életkoruk fiatalabb volt, illetve már rutinszerűen alkalmazzák a webes felületeket receptúrák letöltésére és diétás termékek meg-rendelésére.

Szignifikánsan többen voltak, akik a jelen étkezésük megítélésén kívül mintaétrendet is szeretnének kapni receptúrával és készítési le-írással együtt. A képes vagy filmes megjelenítés igénye elhanyagolható volt. (2. ábra.)

Az adatok bevitelére és a mintaétrend kéz-hezvételére szánt idő esetébe szignifikáns különbség mutatkozott betegcsoportonként. Az anamnézisfelvételre akár 20–30 percet is

szánnának, és az eredményre akár több mint 40 percet is várnának. A hosszabb várakozási időt elsősorban a nem fertőző krónikus bete-gek és az idősebb korosztály jelölte meg. Csak remélni tudjuk, hogy ennek nem az az oka, hogy már hozzászoktak a többórás „sorban álláshoz” az orvoshoz való bejutás alkalmával. Szintén szignifikánsan többen voltak, akik akkor találnák hitelesnek a programot, ha azt egészségügyi szakemberen keresztül vehet-nék igénybe. (3. ábra.)

Mindezeket figyelembe véve, arra a követ-keztetésre jutottunk, hogy az intelligens ét-rendtervező szoftver kifejlesztésére a betegek igényt tartanának, de az orvosok, dietetikusok, ápolók együttes jelenlétére továbbra is szük-

ségük van. Éppen ezért további vizsgálatokat végzünk, hogy az egészségügy szakembereinek igényéhez is alkalmazkodni tudjunk.

IRODALOMJEGYZÉK1. Vassányi I., Gaál B., Balkányi L.: Információs

referenciamodellek az egészségügyben. Informatika és menedzsment az egészségügyben II. 2003. április pp.: 37–41.

2. B. Gaal, I. Vassanyi, Gy. Kozman: A novel artifical intelligence method for weekly dietary manu planning. Methods Inf. Med. 5/2005. pp.: 44–55.

3. Lelovics Zs., Erdélyi A., Henter I.: A kórházban dolgozó dietetikusok helyzete 2005 végén. Új Diéta. 2006/4. pp.:3-4.

2. ábra.Információszint az egészségügyi csoportban

3. ábra.A hitelesség biztosítása az egészségügyi csoportokban

terápia eredménytelensége, recidíva, illetve szö-vődmények, különösen homloküreg-gyulladás gyanúja esetén küldje a beteget szakorvoshoz.

AZ RS KEZELÉSEAz RS gyógyszeres kezelésének célja a nyál-kahártya-duzzanat csökkentése, átjárhatóság, illetve ventiláció biztosítása, váladéktermelő-dés csökkentése, valamint – bakteriális infek-ció esetén – annak maradéktalan eradikációja.

AVRS KEZELÉSE (HÁZIORVOSI ÉS SZAKRENDELÕ)Analgetikumok, nem szteroid gyulladáscsök-kentők (NSAID), lokális vasoconstrictorok vagy szisztémás nyálkahártyaödéma-csökken-tők, illetve további tüneti terápia. Nagy figyel-met kell fordítani a lokális (rhinitis medica-mentosa veszélye) és az orális (kontraindikáci-ók) vasoconstrictorok helyes alkalmazására.

ABRS KEZELÉSE (HÁZIORVOSI ÉS SZAKRENDELÕ)Antibiotikumok. Az empirikus vagy célzott antibiotikus terápia célja a patogének teljes eradikálása, a betegség időtartamának meg-rövidítése és a szövődmények megelőzése.

MIKOR ÉS MILYEN ANTIBIOTIKUMOT ÍRJON A HÁZIORVOS?Az enyhe/középsúlyos esetekben az ABRS antibiotikum nélkül is gyógyul, de az antibio-

tikus terápia mellett a gyógyulás gyorsabb és teljesebb. Az akut rhinosinusitisek közel két-harmadában sikerül(het) a kórokozót izolálni. Az antibakteriális terápia sikerességét, illetve az antibiotikum-választást jelentősen befo-lyásolja a kórokozók antibiotikum-reziszten-ciájának fokozódása. (1)

A Streptococcus pneumoniae (SP)-törzsek mintegy 10%-a csökkent érzékenységű, illetve re-zisztens penicillinre, amoxicillinre, ampicillinre és kefalosporinszármazékokra. A rezisztens törzsek aránya gyermekekben magasabb, mint felnőttek-ben. A béta-laktám antibiotikumok közül az amo-xicillin, cefuroxim, cefprozil hatékony lehet a peni-cillinre mérsékelten rezisztens pneumococcusok ellen, míg a cefotaxim és ceftriaxon a penicillinre teljes mértékben rezisztens kórokozókkal szem-ben is hatásosak. A többi orális vagy parenterális penicillin, illetve kefalosporinszármazék (cefalexin, cefadroxil, cefaclor, ceftibuten, cefixim, cefamandol, cefoperazon, ceftazidim) hatékonysága kétséges a penicillinre csökkent érzékenységű törzsekkel szemben. A béta-laktamáz-gátlók (klavulánsav, sulbactam) nem védik ki a SP penicillinrezisz-tenciáját. A makrolidokkal (erithromycin, roxith-romycin, josamycin, spiramycin, clarythromycin, azithromycin, dirithromycin) szemben mintegy 35%-os, tetracyclinekkel szemben 40%-os rezisz-tencia észlelhető. Az új respirációs fluorokinolo-nokkal (levofloxacin, moxifloxacin) szemben a SP

rezisztenciája igen alacsony, Magyarországon jóval egy százalék alatt van. (1)

A Haemophilus influenzae (HI)-törzsek mintegy 10%-a, a Moraxella catarrhalis-tör-zsek több mint 90%-a béta-laktamázt termel, így ampicillinre, amoxicillinre rezisztens. A kefalosporinok közül a 2. és 3. generációs származékok a leghatékonyabbak. A fluo-rokinolonok, valamint a makrolidok közül a clarithromycin és az azithromycin is sikerrel alkalmazható a HI ellen. (1) Rövid időn belül kiújuló RS esetén, az ismételt fertőzéskor re-zisztensebb kórokozóval lehet számolni. Kö-zösségbe járó gyermekekben (bölcsőde, óvoda) megnő a pneumococcusok penicillinreziszten-ciájának valószínűsége. Béta-laktám allergia esetén felnőtteknél respirációs fluorokinolon, gyermekeknél makrolid/clindamycin-kezelés javasolt. A fluorokinolon kezelés ellenjavallt növekedésben lévő gyermekeknél.

Az antibiotikum-adagolás javasolt időtartama első kezelésnél 7–14 nap, második alkalommal 14–21 nap. Parenterális terápia szükségessége esetén amoxicillin/klavulánsav vagy ceftriaxon, dentogén eredet esetén az anaerob kórokozók lehetősége miatt amoxicillin/klavulánsav, clin-damycin vagy moxifloxacin javasolt. (1,2) Az antibiotikum-rezisztencia fokozódásának elke-rülésére az enyhe/középsúlyos esetekben mérle-gelendő az antibiotikus kezelés alkalmazása.

GYÓGYÍTÁS

40 I MAGYAR ORVOS

Az antibiotikus kezelésre elsőként válasz-tandó gyógyszer az amoxicillin (gyermeknek 80–100 mg/ts kg, felnőttnek 2-3 g/nap), mely az esetek mintegy 80%-ában hatásos. Ered-ménytelenség esetén rezisztens HI-, illetve SP-törzsek valószínűsíthetők. Második vonal-beli antibiotikumok az amoxicillin/klavulánsav, orális kefalosporinok, valamint a respirációs fluorokinolonok. 1. táblázat.

Nazális szteroid (NS)-terápia. A megfelelő antibiotikum mellett a szokásosnál nagyobb dó-zisban adjuváns kezelésként alkalmazott lokális szteroid gyorsabban és szignifikáns mértékben csökkenti a nyálkahártya-duzzanathoz és ödé-mához köthető tüneteket (orrdugulás, arcfájda-lom és -feszülés, fejfájás), mint az antibiotikum önmagában. (1) Dekongesztánsok (vasoconstric-torok). Érösszehúzó hatásuknak köszönhetően csökkentik a nyálkahártya-duzzanatot és ödémát. Javítják az orrlégzést, a váladék eltávolítása köny-nyebbé válik. Lokálisan és orálisan adhatók. A helyi adagolás – a rhinitis medicamentosa kiala-kulásának veszélye miatt – nem lehet hosszabb 10–14 napnál, míg orális bevitel esetén figyelem-mel kell lenni az ellenjavallatokra.

Gyógyszeres kezelésben kiterjedten hasz-nált dekongesztánsok két főbb csoportba so-rolhatók (1,2):– Szimpatomimetikus aminok, melyek el-

sődlegesen alfa-1 agonisták: adrenalin, ep-hedrin, fenilephrin stb.

– Az alfa-2 és alfa-1 receptorokra egyaránt ható imidazolinszármazékok: naphazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin, tra-mazolin, clonazolin.

A hatóanyag csoportok főbb képviselőit, hatásuk latenciaidejét és tartamát Pasali és munkatársai (3) tanulmánya alapján a 2. táb-lázat mutatja.

Amint a 2. táblázatból látható, a tramazo-lintartalmú készítmény hatása igen gyorsan, már 5 perccel az alkalmazás után kifejlődik. Ehhez az előnyös tulajdonságához társul az oxymetazolinhoz és xylometazolinhozhoz hasonló, hosszú hatástartam, valamint a szá-mottevő mellékhatások hiánya. (2,3)

Orális, második generációs antihisztaminok si-keresen alkalmazhatók allergiás rhinitis esetén. (5)

Mukolitikumok/mukoregulánsok. A mu-kolitikumok az alsó légutakban bizonyítot-tan csökkentik a váladék viszkozitását, ezáltal csökken a köhögés és javul a mucociliáris te-vékenység. RS-ben a klinikai tünetek alapján feltételezhető, hogy a váladék hígabbá válik, csökken a stázis és javul a váladék ürülése és eltávolíthatósága.

Analgetikumok és nem szteroid gyulladás-csökkentők (NSAID) is adhatók a tüneti ke-zelés feltételei szerint.

Egyéb kezelési módok: orrmosó, orröblítő kezelés fiziológiás vagy hipertóniás sóoldattal, tengervízből készült spray a váladék eltávolí-

tásának könnyítésére, bakteriális lizátum ke-zelés, valamint a fitoterápia adjuváns hatással rendelkeznek. Arcüregöblítést csak ritkán kell végezni gyógyszeres kezelés ellenére nem javuló drenázs, lezárt arcüreg, illetve követ-kezményes súlyos panaszok esetén. Ameny-nyiben az arcüregi punctatumot tenyésztésre kívánjuk küldeni – diagnosztikus céllal – a punctio helyét fertőtleníteni kell (szakrendelő és fekvőbeteg-osztály). Jótékony hatású lehet a lokális száraz, meleg kezelés (infra-, biot-ron, solluxlámpa), melynek hatására a váladék felhígul, és vasoconstrictor alkalmazása után könnyebben ürül ki az üregekből. Esetenként indokolt lehet a mechanikus váladékeltávolí-tás (szívókészülék, orrfúvás, kimosás) is.

Műtéti kezelés (fekvőbeteg-osztály). ARS esetén műtét csak szövődmény esetén jön szó-ba. Indikációk: orbitális szövődmények, osteo-myelitis, phlegmone/ abscessus, intracraniális szövődmények.

A fenti áttekintés felhívja a figyelmet az RS-ben alkalmazandó antibiotikumok és más gyógy-szerek a szakkollégiumi irányelveknek megfelelő, gondos megválasztására. Egyúttal hangsúlyozza a tramazolintartalmú dekongesztáns kiváló tu-lajdonságait – néhány perc alatt kifejlődő, 10–12 órán keresztül megtartott hatását. A tramazolin-tartalmú orrspray-formuláció további előnyöket is hordoz a hagyományos orrcseppekkel szemben. Nagyobb felületen fejti ki hatását, egyenletesebb felszívódást biztosít a hatóanyag számára, csök-kenti a túladagolás veszélyét, valamint alkalmazá-sakor nem jön létre túlcsorgás a garat irányába. Az eukaliptusz-mentol-kámfor illóolajjal kombinált tramazolin-spray pedig nemcsak a készítmény kellemes illatát biztosítja, hanem légzéskönnyítő hatásával hozzájárul a dekongesztáns hatás gyors kifejlődéséhez és az orrlégzés fokozódásához is. Továbbá mérsékli az orrnyálkahártya kiszára-dását. (2,4) A készítmény vény nélkül kapható a gyógyszertárakban.

IRODALOMJEGYZÉK1. Hirschberg A., Kadocs E. és Ludwig E.: Akut

Rhinosinusitis (ARS). Szakmai Protokoll a Fül-orr-gégészeti és Infektológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával. Mediton kiadó. Budapest, 2006.

2. Zalka J.: A decongestansok használata az orrdugulásban, különös tekintettel a tramazolin-tartalmú orrsprayre. Pulvis. 2008;1:40-41.

3. Passali D., Salerni L., Passali G. C. és mtsai.: Nasal decongestants in the treatment of chronic nasal obstruction. Efficacy and safety of use (review). Expert opin. drug saf. 2006;5(6):783–790.

4. Chohen B. M. és Dressler W. E.: Acute aromati-csinhalation modifies the airways. Effects of the common cold. Respiration. 1982;43:285–293.

5. Bousquet J., Van Cauwenberge P. és Kaltaev N.: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl.5):147–334.

Hatóanyag Látencia idõ Hatástartam MellékhatásSzimpatomimetikus aminokAdrenalin 5-6 perc 20–30 perc ++++Ephedrin 10 perc 3–4 óra +++Phenylefrin 15 perc 1–2 óra +++ImidazolszármazékokNafazolin 15 perc 2–6 óra ++Tetryzolin 15 perc 4–6 óra ++Oxymetazolin 20 perc 10–12 óra ++Xylometazolin 20 perc 10–11 óra ++Tramazolin 5 perc 11–12 óra +

2. táblázat.Néhány szimpatomimetikus amin- és imidazolszármazék dekongesztáns hatásának összehasonlítása

ABRS Elsõ választandó szer Második választás Penicillin-allergiaNem komplikált, területen szerzett, immunkompetens

Amoxicillin Amoxicillin + klavulánsav, Cefuroxim, Cefprozi,l Levo-, moxifloxacin

Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin

Súlyos fokú Perzisztáló közepesAntibiotikummal elõkezeltRecidív

Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin

Még nem adott ab. hosszabb ideig (14–21 nap) Cefotaxim, Ceftriaxon

Levo-, moxifloxacin Cefuroxim, Cefprozil

Gyermek középsúlyos Gyermek-közösség

Amoxicillin+klavulánsav 80–100 mg/tskg

Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir,Azithro-, Clarithromycin, Clindamycin

Dentogén Amoxicillin+klavulánsav Clindamycin, Moxifloxacin

Moxifloxacin Cefuroxim, Cefprozil, Moxifloxacin

1. táblázat.A Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium és az Infektológiai Szakmai Kollégium ajánlása az akut bakteriális RS antibiotikus kezelésére (1)