a funkcionális hasi fájdalom kezelésekrónikus hasi fájdalom előfordulása 10-19% gyermekkorban...
TRANSCRIPT
Dr.Karoliny Anna
Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet
A GYERMEKGASZTROENTEROLÓGIA, HEPATOLÓGIA ÉS
TÁPLÁLÁS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI
2019.04.12-13. Budapest
A funkcionális hasi fájdalom kezelése
Krónikus vagy visszatérő, gyakran életkorfüggő tünetek változó kombinációja, hátterében nem tudunk jól körülhatárolt anatómiai, vagy biokémiai eltérést identifikálni
Általában normális szomatikus fejlődés jellemzi, egyébként normális belső vagy külső ingerre adott kóros válasz
Az etiológia általában ismeretlen
Az orvoshoz fordulás egyik leggyakoribb oka!
Funkcionális hasi fájdalom: FGID
Diagnosztika
Kizáró diagnózis
Szükséges és elégséges
kivizsgálás
Besorolás megfelelő
kritériumok szerint
Pozitív diagnózis előnyös
lehet
Funkcionális gastrointestinalis
kórképek osztályozása
Roma IV. kritériumok
Róma IV. kritériumok
Nem igazolható a tünetek hátterében gyulladás, anatómiai és
anyagcsere eltérés, valamint daganatos elfajulás
A panaszok a diagnózis felállítása előtt legalább két hónapja
jelentkeznek, minimum hetente egy alkalommal
Csoportosítás: klinikai prezentáció szerint
Funkcionális gastrointestinális betegségek
csoportosítása
A. Funkcionális oesophagus betegségek
B. Funkcionális gastroduodenalis kórképek
C. Funkcionális bél betegségek
D. Funkcionális hasi fájdalom
E. Funkcionális epehólyag és Oddi sphincter rendellenességek
F. Funkcionális anorectalis kórképek
G. Funkcionális rendellenességek: csecsemők és kisdedek
H. Funkcionális rendellenességek: gyermekek és serdülők
Csecsemők és
kisdedek
G4. Csecsemőkori colica
Újszülött kortól 4 hónapos korig tart
Mindegyik kritérium teljesülése szükséges
1. Periodikusan jelentkező sírás, irritabilitás, mely látványos ok nélkül
kezdődik és szűnik meg
2. Napi 3 vagy több órán át tart, hetente legalább 3 napon át
3. Nincs gyarapodási zavar
Csecsemőkori colica
Nincs bizonyíték arra, hogy hasi fájdalom okozza
Elhúzódó, nem szűnő sírás, melyetetéstől független, grimaszolással,
kivörösödéssel, fokozott gázürítéssel járhat, a baba a lábait a hasa elé húzza
A szülőben a hasi fájdalom képzetét kelti
Hirtelen , ok nélkül kezdődik és marad el
Rendszerint 6 hetes korban a legkifejezettebb,
3-4 hónapos korban szűnik
Nincs központi idegrendszeri betegség, fejlődési rendellenesség,
elmaradás
Orvosi vizithez vezető leggyakoribb tünetek
csecsemőkorban
Csecsemőkori colica kimenetele
Idővel spontán megszűnik
8690 csecsemő vizsgálatát felölelő
metaanalízis szerint
6 hétnél fiatalabb életkorban 17-25%
6-9 hét között 11%
10-12 hét között 0.6% az előfordulása
Systematic Review and Meta-Analysis: Fussing and Crying Durations and Prevalence of Colic in Infants Wolke, PhD, Dr rer nat
h.c., Ayten Bilgin, MSc, Muthanna Samara, PhD The Journal of Pediatrics Volume 185, Pages 55-61.e4 (June 2017)
Differenciáldiagnózis
Kizáró diagnózis: kísérő tünetek
megfigyelése
Széklet (hasmenés, obstipáció,
diszkézia)
Bukás, hányás
Súlygyarapodás
Bőrtünetek (kiütés, ekzema)
Táplálás módja (anyatej, igény
szerinti szoptatás, mesterségesen
táplált csecsemő)
Csecsemőkori colica kezelése
A csecsemőkori colica menedzselése
Internet, facebook, csoportok, barátnő, nagymama, anyós …
Védőnő, szoptatási tanácsadó
Gyógyszerész
Házi gyermekorvos
Gasztroenterológus
Stb…
„Semmi nem segít” Igény szerinti szoptatás
3 óránkénti szoptatás
Tejmentes diéta
Puffadás csökkentés
Laktáz csepp
Probiotikum
Több/kevesebb adag
Gyógytea, gyógynövény
Csend/zaj (Mozart, szagelszívó) Autókázás, babakocsi
Fájdalomcsillapító
Hagyjuk sírni/vegyük fel
Táplálási technikák
Táplálás megfigyelése
Alultáplálás, túltáplás,
büfiztetési problémák
Cumisüveg pozicionálása:
csökkenti a levegőnyelést
Szoptatással kapcsolatos
nehézségek: laktációs tanácsadó
Diétás
intervenciók
Anyatejjel táplált csecsemők
Meghatározott ideig tartó (kb 2 hét) anyai teszt tejmentes
diéta (six food???) hatékony lehet
Allergiás tünetek megfigyelése
Kevés, kis esetszámú vizsgálat, gyenge ajánlás
Dietary modifications for infantile colic. Gordon M, Biagioli E, Sorrenti M, Lingua C, Moja L, Banks SS, Ceratto S, Savino
F Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD011029. Epub 2018 Oct 10
Mesterségesen táplált csecsemők
Extenziven hidrolizált tápszer bevezetése
2 hét teszt diéta javasolható, ha a tünetek nem szűnnek
Különösen ha bukás, kiütés, hasmenés vagy székrekedés is társul
Kis esetszámú randomizált vizsgálat áttekintése alapján gyenge ajánlás,
további vizsgálatok szükségesek
Szója alapú formula bevezetése nem javasolt (The American Academy of
Pediatrics Committee on Nutrition )
Dietary modifications for infantile colic.AUGordon M, Biagioli E, Sorrenti M, Lingua C, Moja L, Banks SS, Ceratto S, Savino
F SOCochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD011029. Epub 2018 Oct 10.
Laktáz enzim szupplementáció
Koraszülöttek és újszülöttek relatív laktáz hiánya:
haspuffadás, laza székletürítés
Randomizált vizsgálatok alapján rutinszerű alkalmazása nem
ajánlott
Infant Colic-What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants.AUHarb T, Matsuyama M,
David M, Hill RJ SOJ Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 May;62(5):668-86.
Probiotikum Bélflóra – colica összefüggés
L.reuteri DSM 17938 108 CFU AT táplált csecsemőknél szignifikánsan
csökkentette a sírás óráinak számát
Nem általánosítható, törzsenként kell vizsgálni a hatékonyságot
Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis.
Sung V, et al. Pediatrics. 2018;141(1) JAMA Pediatr. 2014 Mar;168(3):228-33.
Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized
clinical trial. Indrio F1, Di Mauro A1, Riezzo G2, Civardi E3, Intini C4, Corvaglia L5, Ballardini E6, Bisceglia M7, Cinquetti
M8, Brazzoduro E9, Del Vecchio A10, Tafuri S11,Francavilla R1.
Simethicon
Célja a gázbuborékok méretének csökkentése –
haspuffadás mérséklése
Két kis esetszámú vizsgálat (2016) alapján született
szisztematikus review alapján nincs elegendő bizonyíték a
hatékonyságára
Alkalmazása biztonságos, de levothyroxinnal interakcióba léphet,
congenitális hypothyreosisban használata nem ajánlott
Infant Colic-What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants.AUHarb T, Matsuyama M, David M,
Hill RJ SOJ Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 May;62(5):668-86.
Nyugtató technikák Ringatás – újra kezdi, ha leteszik
Autóban utazás, ritmikus mozgás
Zene, fehér zaj
Masszázs
Rendszerint expert ajánlások, nincs evidencia
Nagy obszervációs vizsgálatokban a kézben tartás, sétálás, ringatás
hatékony az anyatejjel táplált csecsemőkben 16 hét előtt
Breastfeed Meed 2006 Autumn;1(3):146-55. Parental responses to infant crying and colic: the effect on breastfeeding
duration. Howard CR, at al.
Gyógynövények Gyógynövény tea, gripe water (gyógynövény extr. + víz), édeskömény
Néhány vizsgálat szerint a sírási idő kis csökkentése elérhető placeboval
szemben, gyenge ajánlás
Nehéz standardizálni a vizsgálatokat
Baktériumok, toxinok, maradvány részecskék, szennyeződés, alkohol Dietary modifications for infantile colic.AUGordon M, Biagioli E, Sorrenti M, Lingua C, Moja L, Banks SS, Ceratto S, Savino
F SOCochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD011029. Epub 2018 Oct 10.
Colica terápia
Ital J Pediatr. 2014; 40: 53. 2014 Jun 5.
Looking for new treatments of Infantile Colic
Francesco Savino et al
Csecsemőkori colica kezelése
Klinikai tünetek alapján
differenciáldiagnózis
Hatékony kezelés
folytatása – diagnózis
revízió
A legjobb gyógyszer: az
idő
Hasi fájdalom gyermek- és serdülőkorban
Prevalencia Krónikus hasi fájdalom előfordulása 10-19% gyermekkorban
Gakoriság 4-6 év között valamint serdülőkorban a leggyakoribb
A prospective school-based study of abdominal pain and other common somatic complaints in children.AUSaps M,
Seshadri R, Sztainberg M, Schaffer G, Marshall BM, Di Lorenzo C SOJ Pediatr. 2009;154(3):322. Epub 2008 Nov 28.
Egy 2015-ben végzett 58 study eredményeit feldolgozó metaanalízis szerint 196.472 gyermeket vizsgálva világszerte a gyakoriság 13,5 % volt
Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis.AUKorterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM SOPLoS One. 2015;10(5):e0126982. Epub 2015 May 20.
Differenciáldiagnózis Gasztrointesztinalis betegségek:
Gastroesophagealis reflux betegség
Pepticus betegségek (gastritis, duodenitis, Helicobacter pylori infekció
IBD (Crohn betegség, colitis ulcerosa)
Anatomiai obstructio (malrotation, intermittáló volvulus)
Hirschsprung betegség
Intestinalis pseudo-obstruction
Cholelithiasis epehólyag dyskinesia)
Choledochus ciszta
Krónikus appendicitis
Recurrálót pancreatitis
Neurológiai rendellenességek:
Abdominalis migrén hányással
Migrénes fejfájás hányással
Krónikus sinusitis
Subtentorial neoplasma (cerebellar medulloblastoma, glioma)
Chiari malformatió
Familial dysautonomia (Riley-Day syndroma)
Vesebetegségek:
Acute hydronephrosis
Nephrolithiasis
Metabolicus rendellenességek:
Zsírsav oxidásió zavara
Urea ciklus defectus
Mitochondrialis betegségek
Akut intermittenttáló porphyria
Endocrin betegségek:
Addison kór
Diabetes mellitus, ketoacidosis
Pheochromocytoma
Hyperemesis gravidarum
Pszichiátriai rendellenességek:
Münchausen szindróma
Szorongás
Depresszió
Bulimia
Egyéb okok:
Terhesség
Drog (cannabis)
Jobb felhasban vagy alhasban lévő fájdalom
A fájdalom álmából ébreszti a gyermeket
Dysphagia
Arthritis
Perzisztens hányás
Perirectalis elváltozás
Gastrointestinalis vérvesztés
Éjszakai székletürítés, hasmenés
Akaratlan fogyás
Növekedésbeli elmaradás
IBD, coeliakia, peptikus fekély a családban
Megkésett serdülés
Hasi fájdalommal járó kórképek - alarm
A fájdalom intenzitása nem fokozódik
Nincs éjszakai fájdalom
Sok egyéb bizonytalan panasz
Ambiciózus gyermek, iskolai problémák
Ambiciózus szülők
A családban hasonló panaszok
Vásárlási szokások
Emocionális stressz a családban
A hasi fájdalom nem organikus eredetére utaló
stop szignálok
H1. Hányás és aerophagia
H1a Ruminációs szindróma
H1b Ciklikus hányás szindróma
H1c Aerophagia
H2. Hasi fájdalommal járó kórképek
H2a Funkcionális dyspepsia
H2b Irritabilis bél szindróma
H2c Abdominalis migraine
H2d Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom
H2d1 Funkcionális fájdalom szindróma
H3. Obstipatio és incontinentia
H3a Funkcionalis obstipatio
H3b. Nonretentive széklet incontinentia
H. gyermekek és adoleszcensek
Az alábbi kritériumok teljesülnek legalább hetente egyszer két
hónapon át
1. Epizodikus vagy folyamatos hasi fájdalom
2. Egyéb funkcionális hasi fájdalom diagnózisát nem meríti ki
3. Gyulladás, anatómiai eltérés, metabolikus ok, neoplasma nem
magyarázza a tüneteket
H2d Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom
A gyermekkori funkcionális hasi fájdalom diagnosztikus
kritériumait kimeríti
Ezen felül a nap 25%-ban jelentkezik
1. A napi aktivitás csökkenése
2. Egyéb szomatikus szimptómák, mint fejfájás, végtagfájdalom,
alvási nehézség
H2d1 Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom
szindróma
Kezelési stratégia
A cél nem feltétlenül a fájdalom maradéktalan megszüntetése
Célkitűzés: a normális életvitel
A gyermek/serdülő és a család visszatérése a normális
életvitelhez
Kulcskérdés: iskola/közösség
Hasfájás napló vezetése
segíthet a trigger faktorok
felfedésében
Mely faktorok erősítik és
csökkentik?
„fájdalom diéta”
Pediatr. Rev. 2012 Nov;33(11):509-16; quiz 516-7. doi: 10.1542/pir.33-11-
509.
Chronic recurrent abdominal pain.
McFerronBA,WaseemS.
Laktózmentes diéta
Teszt laktózmentes diéta javasolható – puffadás, görcsös hasi fájdalom
Két hét diéta után visszavezethető az étrendbe – tünetek megfigyelése
Hidrogén kilégzési teszt igazolja a laktóz malabsorptiot
Nincs evidencia a laktózmentes diéta hatékonyságára funkcionális hasi fájdalom esetén
Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review.AURutten JM,
Korterink JJ, Venmans LM, Benninga MA, Tabbers MM SOPediatrics. 2015;135(3):522.
Glutén (búza) mentes diéta
Népszerű diéta, gyakorta javaslat nélkül
Retrospektív vizsgálatok alapján 227 hasi fájdalom miatt
gondozott 5 évesnél idősebb gyermekből 1 coeliakias Clinical, serologic, and histologic features of gluten sensitivity in children.AUFrancavilla R,
Cristofori F, Castellaneta S, Polloni C, Albano V, Dellatte S, Indrio F, Cavallo L, Catassi C SOJ
Pediatr. 2014;164(3):463. Epub 2013 Nov 16.
Nem coeliakias glutén szenzitivitás felmerült etiológiai
tényezőként. Gyermekkori vizsgálatok nem állnak
rendelkezésre
Coeliakia kivizsgálása nélkül diéta nem javasolt!
FODMAP diéta
Fermentábilis Oligoszacharidok, Diszacharidok,
Monoszacharidok és Poliszacharidok.
Lehetséges ok: gázképződés, hasi distenzió, puffadás,
hasi fájdalom
Felnőttkorban néhány vizsgálat alátámasztja az
alacsony FODMAP diéta hatékonyságát
Gyermekkorban nincs ajánlás – további
vizsgálatok szükségesek
FODMAP diéta
Dietetikus segítsége nélkül nehéz a kiegyensúlyozott étrend
Hatással lehet dysmotilitásra, viscerális hypersensitivitasra, immunaktiváló
hatású, helyreállítja a bélflóra egyensúlyát, alterálja a gyulladásos választ és a
mucosa barriert
A hatékonyság törzsspecifikus
4-8 hetes diéta javasolt
Systematic. review (2017): 7 randomizált vizsgálat
Placebo/probiotikum 0-3 hó, 722 FGID gyermek: gyenge-közepes ajánlás
Vizsgálatban részt vett törzsek: L. rhamnosus GG, L. reuteri, L. plantarum, VSL#3 (a probiotic
mix 8 species), Bifidobacterium species keverék, Bacillus coagulans plus fructooligosaccharides
(FOS), 4-8 héten át
Dietary interventions for recurrent abdominal pain in childhood.AUNewlove-Delgado TV, Martin AE, Abbott RA, Bethel A,
Thompson-Coon J, Whear R, Logan S SOCochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD010972. Epub 2017 Mar 23.
Probiotikum
Simaizomgörcs oldó terápia Felnőttek esetében hatékony placeboval szemben
Mebverine simaizom relaxáns anticholinerg hatással
4 hét után nem tapasztaltak csökkenést a tüneti scoreban gyermekeknél
Hyosciamin, dicyclomin: anticholinerg mellékhatás (szájszárazság,
homályos látás, stb), limitált hatás
További vizsgálatok szükségesek Mebeverine for pediatric functional abdominal pain: a randomized, placebo-controlled trial.AUPourmoghaddas Z, Saneian H,
Roohafza H, Gholamrezaei A SOBiomed Res Int. 2014;2014:191026. Epub 2014 6 25.
Borsmenta olaj
Hatásmechanizmus: simaizomgörcs oldó
Egyes vizsgálatok szerint 12 év fölött effectiv
lehet IBS terápiájában
Regurgitációs panaszokat okozhat
Nagy dózisban nephritis és akut
veseelégtelenséget okozhat
Herbal Medicines for Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: A
Systematic Review. Anheyer D, Frawley J, Koch AK, Lauche R, Langhorst J,
Dobos G, Cramer H SOPediatrics. 2017;139(6) Epub 2017 May 4.
Szorongás mint trigger faktor
A betegek 42-85%-ban megállapítható szorongás
Anxiety and somatic complaints in children with recurrent abdominal pain and anxiety
disorders.AUDufton LM, Dunn MJ, Compas BE SOJ Pediatr Psychol. 2009;34(2):176.
Epub 2008 Jun 24.
Ennek feltárása és kezelése hatékonyan
oldja a hasi panaszokat is
Gyógyszeres kezelés: SSRI
Functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in children and
adolescents.AUChiou E, Nurko S SOTherapy. 2011;8(3):315.
Antidepresszánsok Rutinszerű használat nem javasolt
Amytriptyline, citalopram a placebohoz
képest nem hatékonyabb.
Cyproheptadine (anticholinerg,
antihisztamin, antiserotonerg hatás) –
abdominális migrén, ciklikus hányás
Cyproheptadine for the treatment of functional abdominal pain in childhood:
a double-blinded randomized placebo-controlled trial.AUSadeghian M,
Farahmand F, Fallahi GH, Abbasi A SOMinerva Pediatr. 2008
Dec;60(6):1367-74.
Összefoglalás
Funkcionális hasi fájdalom kezelése
Organikus betegségek felismerése
A kezelés célja a beteg és a család rehabilitációja, nem a
fájdalommentesség
Diétás intervenció rutinszerű alkalmazása nem szükséges
Gyógyszeres kezelés az előny-kockázat mérlegelésével
Legfontosabb szerepe a pszichológiai intervenciónak van:
relaxáció, viselkedésterápa, cooping stratégiák, stb.)
Köszönöm a figyelmet!