9. intensivkurs pränatal- und geburtsmedizin, 02.02.-04.02.2015 in aachen

„HÄUFIGE HAFTUNGSRECHTLICHE PROBLEME IN DER GEBURTSHILFE: FALLBEISPIELE“

9. Intensivkurs Pränatal- und Geburtsmedizin

02.02.-04.02.2015, Aachen

Dr. Roland Uphoff, Fachanwalt für Medizinrecht, M.mel.

I. Fallbeispiele

1. „Schnittstellenproblematik“ in der Zusammenarbeit nieder-

gelassener Frauenarzt/Entbindungsklinik

2. Unzureichende risikoadaptierte Aufnahme in der Entbindungsklinik

3. Unzureichende Organisation/Zusammenarbeit zwischen Hebamme

und Facharzt

II. Resümee

2

9. Intensivkurs Pränatal- und Geburtsmedizin, 02.-04.02.2015, Aachen

1. „Schnittstellenproblematik“/Zusammenarbeit niedergelassener

Frauenarzt/Entbindungsklinik

Sachverhalt:

• 22-jährige Erstgravida, ET 24.01.1991

• Blutdruckwerte

9. SSW 175/100 mmHg

14./15. SSW (23.07.1990) 150/110 mmHg

23. SSW (18.09.1990) 160/90 mmHg

27. SSW (22.10.1990) 155/110 mmHg

31. SSW (12.11.1990) 140/100 mmHg

33. SSW (03.12.1990) 150/90 mmHg

35. SSW (17.12.1990) 180/100 mmHg

3


• Eintrag im Mutterpass

03.12.1990 Rubrik Urin „Eiweiß positiv“

• Ersttrimester-Untersuchung am 18.06.1990

• Zweittrimester-Untersuchung 18./19. SSW (20.08.1990)

• Dritttrimester-Untersuchung 31. SSW (12.11.1990), BIP 7,8; ATD 5,8

• Eintrag im Mutterpass unter Rubrik „Entwicklung nach Ultraschall-

befund zeitgerecht/unauffällig“ … : „Ja“

4


31.12.1990, 9.00 Uhr, stationäre Aufnahme bei regelmäßiger Wehen-

tätigkeit

Blutdruck: 150/105; 170/120; Eiweiß „+++“

37. SSW mit Kontraktionen

CTG ab 9.00 Uhr eingeengt tachycard, silent

10.00 Uhr Kreißsaalaufnahme

11. 26 Uhr Notsectio 1.740 g, Apgar 3/7/…, pH-Wert 7,06, 36 + 4

beinbetonte cerebrale Bewegungsstörung mit spastischer Tetraparese

5


6


7


8


9


Privatgutachter:

„Bei Frau H. lag ein befundetes Schwangerschaftsrisiko (chronische

Hypertonie) vor, welches entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien sowie

den Leitlinien der DGGG zur Einweisung der Schwangeren in die

mutmaßliche Entbindungsklinik hätte führen müssen.

Sorgfaltsfehlerhaft ist diese Vorstellung in einer leistungsfähigen Geburts-

klinik nicht erfolgt, ebenso ist sorgfaltsfehlerhaft das befundete Risiko

„Hochdruck“ in der Schwangerschaft nicht in der entsprechenden Rubrik im

Mutterpass eingetragen worden …“

10


Gerichtsgutachter:

„Bei Frau H. lag eine Risikoschwangerschaft vor, die bereits von den ersten

Vorsorgeuntersuchungen an als solche zu erkennen war. Zunächst nur als

rein chronische Hypertonie erkennbar, traten dann im weiteren Verlauf die

weiteren Symptome einer Plazentainsuffizienz mit asymmetrischer Wachs-

tumsretadierung beim Feten auf.

Weder das Vorliegen des pathologisch erhöhten Blutdrucks noch die

Wachstumsretardierung haben beim behandelnden Arzt zur fachgerechten

Intensivierung der Betreuung und der entsprechenden zeitnahen Vor-

stellung in der Geburtsklinik geführt. Dies muss als grob fehlerhaft ge-

wertet werden.“

11


12


„Bei erkennbaren Entwicklungsstörungen muss der Gynäkologe einen

Spezialisten hinzuziehen oder die Schwangere in ein Perinatalzentrum

einweisen.“

(OLG München OLGR 2001, 109)

13


„Wird bei Ultraschalluntersuchung festgestellt, dass der Fötus für die

berechnete Schwangerschaftswoche zu klein ist, sind zur Abklärung einer

eventuellen Gefährdung des Kindes Doppleruntersuchungen indiziert.“

(OLG Karlsruhe AHRS III 1952/302)

14


2. Unzureichende risikoadaptierte Aufnahme in der Entbindungsklinik

Sachverhalt:

• Erstgravida, ET 04.03.2004

• Körpergröße 172 cm

• Gewichtszunahme 22,8 kg auf 90 kg

• 08.01., 12.01., 22.01., 04.02., 26.02., 01.03., 12.03.2004 Glukosurie

• zweites und drittes Ultraschallscreening ohne Gewichtsschätzung

• kein Glukose-Toleranztest

• stationäre Aufnahme 14.03.2004, 41. + 5

• Ultraschall BIP 9,9, AQ 11,4, Gewichtsschätzung 3.893 g +/- 223 g

15


15.03.2004, 23.45 Uhr Blasensprung

16.03.2004, 4.00 Uhr Kreißsaalaufnahme

8.45 Uhr Muttermund vollständig

9.00 Uhr Pressphase

9.08 Uhr „erschwerte Schulterentwicklung“

Kindsentwicklung durch Hebamme, 4.200 g; pH-Wert 7,25

Komplette Erb´sche Lähmung

16


Privatgutachter:

„Aufgrund der gesamten Befundkonstellation mit mütterlicher Adipositas,

starker Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, möglicherweise

vorliegendem Diabetes bei festgestellter Glukosurie, klinisch großem

Bauchumfang (Fundus bei ET + 10 am Rippenbogen), Verdacht auf

Makrosomie bei Schätzgewicht von ca. 3.900 g wäre ein aufklärendes

Gespräch wegen der „dringenden Hinweise für eine fetale Makrosomie“

erforderlich gewesen.“

17


Gerichtsgutachter:

„Unter Berücksichtigung des heutigen Kenntnisstandes, d. h. aller

weiteren Gesundheitsentwicklungen und der zweiten Schwangerschaft

der Mutter und unter Fortgeltung der Faktoren, die schon im Jahre 2004

galten, muss ich heute sagen, dass bei Durchführung eines Toleranztestes

im Jahre 2004 mit hoher Wahrscheinlichkeit (mehr als 50%) das Vorliegen

eines Gestationsdiabetes bei der Mutter des Klägers festgestellt worden

wäre … Insbesondere hätte sich dann bei der Geburtsplanung auch eine

andere Betrachtungsweise ergeben, d. h. entweder eine frühzeitigere

Einleitung der Geburt bis hin zur Erwägung einer Sectio … Wäre die

Schwangere am 14.03. mit der Diagnose des Schwangerschaftsdiabetes

in der Klinik erschienen, dann hätte man aus meiner Sicht nur noch über

die Sectio diskutieren können …“

18


19


20


Drei Stufen der Aufklärung in Abhängigkeit von der „Größe des Risikos“:

Beispiel:

Es besteht das Risiko einer Schulterdystokie und Plexusschädigung

- „Wir können eine Sectio durchführen. Wir empfehlen Ihnen, es

weiterhin vaginal zu versuchen.“

21


- „Wir können sowohl eine Sectio als auch eine Vaginalgeburt

durchführen. Beides ist gleichberechtigt.“

- „Wir können eine Vaginalgeburt weiter versuchen und vertreten.

Wir empfehlen Ihnen eine Sectio.“

22


23


24


3. Unzureichende Organisation/Zusammenarbeit zwischen Hebamme

und Facharzt

Sachverhalt:

• Zweitgravida 37 Jahre alt

• Erste Geburt 2004 mittels Sectio, Geburtsgewicht 4.000g

• 25.03.2007, 1.50 Uhr stationäre Aufnahme bei Abgang von „reichlich

grünlichem Fruchtwasser“, Muttermund 4-5 cm, Kopf Beckeneingang

• 6.45 Uhr CTG bei vollständigem Muttermund

• Hebamme allein anwesend

• 7.20 Uhr Information Assistenzarzt Dr. T.

25


laut Partogramm:

„CTG: Wechsellagerung

6.20 Uhr (nach einer Stunde Zeitumstellung): PDA 10 ml nachgespritzt;

CTG normal, Wehentätigkeit häufig in kürzeren Abständen von wenigen

Minuten ohne DIP

7.20 Uhr vaginale Untersuchung … Muttermund vollständig, Kopf knapp

Beckenmitte, … tiefe wehenabhängige Dezelerationen

Info Herr Dr. T.; Hebamme Frau A.“

26


27


28


29


7.30 Uhr Anwesenheit Assistenzarzt; Information Oberarzt ohne

Erwähnung des CTG-Befundes

7.48 Uhr Oberarzt trifft ein

bis dahin keinerlei Mikroblutuntersuchung

keinerlei Sectiovorbereitung

keinerlei intrauterine Reanimation

Eintrag im Partogramm:

„Mehrere DIP I in schmaler Form mit spontaner Erholung bei jeder

Wehentätigkeit seit ca. 45 Minuten (CTG) Oberarzt Dr. …

… Anästhesiologie, Kinderklinik, Notarzt, Kinderklinik ist gegen 8.07 Uhr

durch die Hebamme angerufen worden. Die Hebamme wirkte aktiv bei der

Reanimation mit.“

30


31


Geburt 8.05 Uhr nach Kiwi-Vakuumextraktion durch Oberarzt

Eintrag im Geburtsverlaufsprotokoll:

„Nach drei weiteren Wehen und medio-lateraler Episiotomie rechts wird

der Kopf geboren, ist jedoch der Vulva fest aufgesetzt. Nach einmaligem

Manöver nach McRoberts um 8.05 Uhr Entwicklung des asphyktisch-

schlaffen Kindes.“

Geburtsgewicht 3.580g

Kind reanimationspflichtig bei Apgar 1/2/4

Ergänzung im Geburtsprotokoll:

„… Entwicklung eines asphyktischen, schlaffen Mädchens aus II. v. HHL,

Abnabelung

Das Kind wird zunächst in den Nebenkreißsaal genommen, dort jedoch

kein vorbereiteter Arbeitsplatz. Zurück in den Entbindungsraum: dort

Maskenbeatmung, Herzdruckmassage …“

32


8.35 Uhr Eintreffen des Kindernotarzt; dann pH 6,825

9.10 Uhr Weiterverlegung in die Kinderklinik

hypoxisch-ischämische Encephalopathie III

Diagnose „schwere peripartale Asphyxie“ mit Nebennierenrindenblutung

globale Entwicklungsverzögerung

33


Status praesens:

Infantile Cerebralparese mit dystoner Bewegungsstörung; vorwiegend

spastischer Bewegungsstörung im Beinbereich

Kombinierte Entwicklungsverzögerung

Intensive krankengymnastische und physiotherapeutische Betreuung bei

annähernd 24-Stunden-Pflege

34


Entscheidung der Gutachter- und Schlichtungsstelle der

Landesärztekammer Hessen:

„Auch das Auftreten von grünem Fruchtwasser bei noch unauffälligem

CTG indizierte noch nicht das sofortige operative Beenden der Geburt.

Allerdings stellt dieser Umstand zusammen damit, dass das Kind bereits

zu diesem Zeitpunkt übertragen war, einen zusätzlichen Risikofaktor dar,

der im Rahmen des nachfolgenden Geschehensablauf mit hätte beachtet

werden müssen …

35


Für die Zeit ab 6.45 Uhr, d.h. nach Feststellung des von der Kommission

als hochpathologisch gewerteten CTG kam es jedoch zu einer Kette

von sich verstärkenden Verzögerungen und Fehlentscheidung, die in der

Gesamtschau, wie von der Antragsbegründung vorgetragen, von der

Kommission als grob fehlerhaft bewertet werden …

36


Bereits die Information des Assistenzarztes Dr. T. durch die Hebamme,

also gut 30 Minuten nach Beginn der Herztonveränderungen, erscheint

unangemessen verzögert …

Als ärztliches Fehlverhalten ist es jedoch weiter zu bewerten, dass der

informierte Assistenzarzt Dr. T. den Oberarzt informierte, ohne ihn auf die

besondere Dringlichkeit der Situation, die durch seine eigene späte

Unterrichtung noch verschärft war, zu informieren …

37


In jedem Fall hätte zu diesem Zeitpunkt eine MBU veranlasst werden

müssen …

Als fehlerhaft ist es auch zu bewerten, dass bis zum Eintreffen des

Oberarztes nicht bereits die Sectiobereitschaft hergestellt war …

Als weiterer Beanstandungspunkt stellt sich die nicht adäquat erfolgte

Information des neonatologischen Dienstes dar, durch die weitere

wertvolle Zeit verloren gegangen ist …“

38


Die Hebamme muss ein pathologisches CTG erkennen und die

ärztliche Entscheidung darüber herbeiführen, wie weiter verfahren

werden soll. Der Arzt ist sofort hinzuzuziehen und muss über die

weiteren Geburtsmaßnahmen entscheiden.

(OLG Oldenburg, VersR 1997, 1236; OLG München, VersR 1991, 586)

39


Die Hebamme muss auch Präpathologien im CTG erkennen können

und bei ihrem Vorliegen rechtzeitig den Arzt hinzuziehen.

(OLG Oldenburg, AHRS 3210/100)

Mikroblutuntersuchungen sind bei aufgetretenen CTG-Pathologien

Befunde, die medizinisch zweifelsfrei erhoben werden müssen

(Dokumentationslücke oder Befunderhebungsmangel).

40


Genauer: E-E-E-Zeit

Feige, Frauenheilkunde 2001, 422:

„Die Leistungsfähigkeit einer Geburtsklinik kann … daran gemessen

werden, wie kurz die Zeitdauer zwischen Erkennen der Notsituation und

Entscheidung zur notfallmäßigen Entbindung ist.“

41


Es stellt einen groben Behandlungsfehler dar, wenn in einer

Entbindungsstation eines Krankenhauses der behandelnde Arzt zu der

Zeit nicht anwesend ist, in der über das weitere ärztliche Vorgehen eine

Entscheidung getroffen werden muss (OLG Hamm, VersR 1980, 648).

42


Es muss organisatorisch sichergestellt sein, dass die erforderliche

Entscheidung zur Notsectio rechtzeitig getroffen werden kann.

(OLG München, VersR 1991, 586)

Bei feststellbarer Sauerstoffminderversorgung, wiederholtem Abfall der

Herzfrequenz und Eintritt eines Geburtsstillstandes ist unverzüglich die

Entscheidung über eine Schnittentbindung herbeizuführen.

(OLG Schleswig, AHRS II, 2500/103)

43


FRAUENARZT 54 (2013) Nr. 1

44


FRAUENARZT 51 (2010) Nr. 9

45


II. Resümee

„Der Facharztstandard bei der Versorgung von Frauen und Kindern in der

Geburtshilfe ist unabhängig von Ort und Krankenhausgröße und unabhängig

von der Uhrzeit jederzeit zu gewährleisten.

Die für die Sicherstellung von Mutter und Kind notwendigen Leistungen

müssen jederzeit erbracht werden können, insbesondere soll eine Sectio

innerhalb von 20 Minuten jederzeit durchführbar sein …“

AG Medizinrecht der DGGG, Mindestanforderungen an prozessuale,

strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtshilfliche

Abteilungen der Grund- und Regelversorgung, Der Frauenarzt 2011,

S. 717

46


„Die Eltern kommen zu uns mit ihrem Wichtigsten – ihren Kindern!“

Dr. Roland Uphoff, Master of medicine, ethics an law

Fachanwalt für Medizinrecht

47


www.uphoff.de www.recht-geburtsschaden.de

48


Besuchen Sie uns auch im Netz

www.uphoff.de www.recht-geburtsschaden.de

Dr. Roland Uphoff - Kanzlei

für Geburtsschadensrecht

und Arzthaftung

Heinrich-von-Kleist-Str. 4

53113 Bonn

Telefon: (0228) 53 89 488

Fax: (0228) 53 89 487

E-Mail: [email protected]

www.uphoff.dewww.recht-geburtschaden.de

9. intensivkurs pränatal- und geburtsmedizin, 02.02.-04.02.2015 in aachen

Law