第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤 第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤

第一节肾癌（肾细胞癌）第一节肾癌（肾细胞癌）病理：发生于肾小管上皮细病理：发生于肾小管上皮细胞，外有假包膜、圆形切面胞，外有假包膜、圆形切面黄色有时呈多囊性，出血、黄色有时呈多囊性，出血、坏死和钙化。瘤细胞含胆固坏死和钙化。瘤细胞含胆固醇被溶解镜下透明状，半数醇被溶解镜下透明状，半数可见颗粒细胞和梭形细胞，可见颗粒细胞和梭形细胞，后者恶性高。直接 扩展至肾、后者恶性高。直接 扩展至肾、腔静脉成 癌栓，转移至肺、腔静脉成 癌栓，转移至肺、脑、骨、肝。淋巴转移首先脑、骨、肝。淋巴转移首先 是肾蒂淋巴结是肾蒂淋巴结

临床表现临床表现（（ 11 ）血尿：间歇、无痛肉眼血）血尿：间歇、无痛肉眼血

尿，为肿瘤穿入肾盏肾盂所尿，为肿瘤穿入肾盏肾盂所致，并非早期症状致，并非早期症状

（（ 2 2 ）肿块：腹和腰部肿块、硬）肿块：腹和腰部肿块、硬（（ 33 ）疼痛：腰钝痛或隐痛）疼痛：腰钝痛或隐痛（（ 44 ）肾外表现：低热、高血压、）肾外表现：低热、高血压、

血沉快、消瘦、贫血。癌栓血沉快、消瘦、贫血。癌栓者同侧精索静脉曲张，骨折、者同侧精索静脉曲张，骨折、神经麻痹、咯血神经麻痹、咯血

辅助检查辅助检查（一）（一） BB 超：诊断实质或囊性超：诊断实质或囊性肿块肿块（二）（二） XX 线：平片见肾外形增线：平片见肾外形增大、不规则、偶有钙化影。造大、不规则、偶有钙化影。造影见肾盏肾盂受肿瘤挤压不规影见肾盏肾盂受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。排泄造影不显影可逆行造损。排泄造影不显影可逆行造影。影。（三）（三） CTCT 、、 MRIMRI 、肾动脉、肾动脉造造 影：早期诊断、确定性影：早期诊断、确定性 质质

诊断要点诊断要点（一）症状与体征：肉眼血（一）症状与体征：肉眼血尿、腰腹部疼痛、高血压、尿、腰腹部疼痛、高血压、贫血、发热、消瘦贫血、发热、消瘦（二）影像学检查：诊断肾（二）影像学检查：诊断肾癌及浸润范围、血沉快癌及浸润范围、血沉快处理原则：根治性肾切除。处理原则：根治性肾切除。术前行肾动脉栓塞治疗。癌术前行肾动脉栓塞治疗。癌直径小于直径小于 3CM3CM 行保留肾组织行保留肾组织的局部切除术。免疫治疗有的局部切除术。免疫治疗有一定疗效一定疗效

膀胱癌膀胱癌病因：染料、塑料、油漆或生活病因：染料、塑料、油漆或生活

中长期接触苯胺类化学物质中长期接触苯胺类化学物质所致。色氨酸和菸酸代谢异所致。色氨酸和菸酸代谢异常、吸烟、膀胱白斑、腺性常、吸烟、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石可引起膀胱癌。膀胱炎、尿石可引起膀胱癌。

病理病理（一）组织类型：上皮肿瘤占（一）组织类型：上皮肿瘤占 9595

%% ，多数为移行细胞癌，鳞，多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌占癌和腺癌占 2%-3%2%-3%

（二）分化程度：分三级（二）分化程度：分三级

（三）生长方式：分原 位癌、乳（三）生长方式：分原 位癌、乳头状癌、 浸润性癌头状癌、 浸润性癌

（四）浸润深度：原位癌、乳头（四）浸润深度：原位癌、乳头状无浸润癌为状无浸润癌为 TaTa ；浸入浅肌；浸入浅肌层层 T2T2 ；浸润深肌层或穿透膀；浸润深肌层或穿透膀胱壁胱壁 T3T3 ；浸润前列腺或膀胱；浸润前列腺或膀胱邻近组织邻近组织 T4T4 。以直接向深部。以直接向深部浸润为主，淋巴转移常见，浸润为主，淋巴转移常见，晚期血行转移晚期血行转移

临床表现临床表现（一）血尿：间歇无痛肉（一）血尿：间歇无痛肉

眼血尿，多为全程血尿眼血尿，多为全程血尿终末加重。重者有血块终末加重。重者有血块与肿瘤程度不一致。出与肿瘤程度不一致。出血可自行停止血可自行停止

（二）尿频、尿痛：膀胱（二）尿频、尿痛：膀胱刺激症状因瘤体大侵入刺激症状因瘤体大侵入肌层所致。坏死、溃疡肌层所致。坏死、溃疡感染更明显，为晚期感染更明显，为晚期

（三）排尿困难和尿潴留：（三）排尿困难和尿潴留：肿瘤大或堵塞膀胱出口肿瘤大或堵塞膀胱出口

（四）其他：肿瘤浸润输（四）其他：肿瘤浸润输尿管有肾积水，晚期贫尿管有肾积水，晚期贫血、浮肿、腹部肿块血、浮肿、腹部肿块

辅助检查辅助检查（一）尿脱落细胞检查：见（一）尿脱落细胞检查：见

肿瘤细胞 肿瘤细胞 （二）膀胱镜检：直接观察（二）膀胱镜检：直接观察

肿瘤大小、位置、数目、肿瘤大小、位置、数目、形态浸润范围、取活检形态浸润范围、取活检

（三）影像学检查（三）影像学检查11 、、 BB 超：发现直径超：发现直径 00 、、 55

CM CM 以上肿瘤，尿道超声以上肿瘤，尿道超声扫扫

描了解浸润情况描了解浸润情况

22 、、 XX 线：排泄性尿路造线：排泄性尿路造影了解肾盂、输尿管肿影了解肾盂、输尿管肿瘤，肾积水或显影差为瘤，肾积水或显影差为瘤浸润输尿管口，膀胱瘤浸润输尿管口，膀胱造影有充盈缺损造影有充盈缺损

33 、、 CTCT 、、 MRIMRI ：查浸润：查浸润和转移情况和转移情况

44 、其他：膀胱肿瘤细胞、其他：膀胱肿瘤细胞 AABOBO抗原、瘤细胞抗原、瘤细胞 DNADNA含量、二倍体及非整倍含量、二倍体及非整倍体，瘤细胞染色体改变体，瘤细胞染色体改变

诊断要点诊断要点（一）症状与体征：无痛（一）症状与体征：无痛

肉眼血尿考虑肿瘤肉眼血尿考虑肿瘤（二）辅助检查有助确诊（二）辅助检查有助确诊处理原则处理原则（一）手术治疗：（一）手术治疗： 11 、表、表浅膀胱癌：经尿道切除浅膀胱癌：经尿道切除或膀胱开放手术，浸润或膀胱开放手术，浸润癌癌

膀胱全切术膀胱全切术

22 、浸润性膀胱癌、浸润性膀胱癌 T2T2 、、 T3T3期膀胱部分切除或全切期膀胱部分切除或全切除。尿流改道有回肠膀除。尿流改道有回肠膀胱术、可控膀胱术、输胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术尿管皮肤造口术

（二）放疗、化疗：（二）放疗、化疗： T4T4 期期姑息放化疗减轻病状姑息放化疗减轻病状

（三）预防复发：保留膀（三）预防复发：保留膀胱者每胱者每 33个月查膀胱镜。个月查膀胱镜。膀胱灌注化疗药膀胱灌注化疗药

第三节前列腺癌第三节前列腺癌病因：不清，与环境、饮病因：不清，与环境、饮食、性激素有关食、性激素有关

病理：病理： 98%98% 为腺癌。分四为腺癌。分四期：一期：手术标本中期：一期：手术标本中发现病灶。二期：局限发现病灶。二期：局限前列腺包膜内。三期：前列腺包膜内。三期：癌穿破包膜侵犯周围脂癌穿破包膜侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿肪、精囊、膀胱颈和尿道。四期：局部淋巴结道。四期：局部淋巴结

或远处转移或远处转移

临床表现：早期无症状，临床表现：早期无症状，直肠指诊或手术标本中直肠指诊或手术标本中发现。肿瘤大时与前列发现。肿瘤大时与前列腺增生相似，如尿潴留、腺增生相似，如尿潴留、血尿。晚期骨痛、骨折、血尿。晚期骨痛、骨折、脊柱受压脊柱受压

辅助检查辅助检查（一）实验室检查：血清（一）实验室检查：血清 PP

SASA升高升高

（二）影像学检查：（二）影像学检查： BB 超超前列腺内低回声结节、前列腺内低回声结节、侧瘤体积。侧瘤体积。 CTCT 及及 MRIMRI诊断范围。核素骨扫描诊断范围。核素骨扫描查转移灶查转移灶

（三）前列腺活检（三）前列腺活检诊断要点诊断要点（一）症状与体征：排尿（一）症状与体征：排尿 受阻、骨转移，前受阻、骨转移，前 列腺硬结列腺硬结

（二）血清（二）血清 PSAPSA升高、影升高、影像学和穿刺活检确诊像学和穿刺活检确诊

处理原则：一期癌不处理处理原则：一期癌不处理可观察；二期癌行根治可观察；二期癌行根治术；三、四期癌内分泌术；三、四期癌内分泌治疗为主，手术或药物治疗为主，手术或药物去势；配合抗雄激素制去势；配合抗雄激素制剂；放疗剂；放疗

第四节护理第四节护理护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估11 、健康史、健康史22 、身体状况（、身体状况（ 11 ）局部：）局部：

血尿程度、排尿情况、血尿程度、排尿情况、肿瘤大小、位置、浸润肿瘤大小、位置、浸润度、分化度（度、分化度（ 22 ）全身：）全身：重要器官功能、转移情 重要器官功能、转移情

况（况（ 33 ）辅助检查）辅助检查

（二）术后评估（二）术后评估11 、康复状况：切口及引流、康复状况：切口及引流情况情况

22 、尿流改道状况：有无尿、尿流改道状况：有无尿瘘、感染、腹壁输出口瘘、感染、腹壁输出口愈合情况愈合情况

33 、心理和认知状况、心理和认知状况44 、预后判断：评估肿瘤 、预后判断：评估肿瘤 分期及预后分期及预后

护理诊断护理诊断（一）营养失调：低于机（一）营养失调：低于机全需要量与血尿、消耗、全需要量与血尿、消耗、手术有关手术有关

（二）恐惧（二）恐惧 // 焦虑：怕癌症焦虑：怕癌症和手术、如厕自理缺陷和手术、如厕自理缺陷有关有关

（三）自我形象紊乱：与（三）自我形象紊乱：与膀胱全切尿流改道、造膀胱全切尿流改道、造

成瘘口引流等不能主成瘘口引流等不能主

动排尿有关动排尿有关（四）有感染危险：与切（四）有感染危险：与切口、引流、肠代膀胱、口、引流、肠代膀胱、造瘘口有关造瘘口有关

（五）潜在并发症：出血（五）潜在并发症：出血预期目标：上述护理问题预期目标：上述护理问题得以解决得以解决

护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理11 、心理护理：心理疏导消、心理护理：心理疏导消

除恐惧、焦虑。早期癌症除恐惧、焦虑。早期癌症能长期生存；中晚期癌内能长期生存；中晚期癌内分泌治疗和放疗生存分泌治疗和放疗生存 55年年以上；根治术避免复发；以上；根治术避免复发；睾丸切除使病灶缩小，转睾丸切除使病灶缩小，转移法消失移法消失

22 、病情观察：休息、、病情观察：休息、 血尿程度、排尿情 血尿程度、排尿情 况况

33 、饮食：增加热、氮量，、饮食：增加热、氮量，营养丰富易消化，多饮营养丰富易消化，多饮水，纠正贫血和营养水，纠正贫血和营养

44 、术前准备：膀胱全切、、术前准备：膀胱全切、肠代膀胱按肠切除准备，肠代膀胱按肠切除准备，双输尿管皮肤造口术注双输尿管皮肤造口术注意腹壁皮肤清洁，利于意腹壁皮肤清洁，利于成形皮肤乳头成活成形皮肤乳头成活

（二）术后护理（二）术后护理11 、观察生命体征：根治术、观察生命体征：根治术

后出血多要观察生命体后出血多要观察生命体征、输血、输液征、输血、输液

22 、体位：麻醉消失血压平、体位：麻醉消失血压平稳取卧位。肾癌根治腹稳取卧位。肾癌根治腹膜后淋巴清扫者卧床膜后淋巴清扫者卧床 5-75-7日，膀胱全切卧床日，膀胱全切卧床 8-108-10日防止引流脱落引起尿日防止引流脱落引起尿

瘘瘘 33 、饮食：肾切除、饮食：肾切除

膀胱部分和全切、双输膀胱部分和全切、双输尿管皮肤造口术后，肛尿管皮肤造口术后，肛门排气进含维生素及营门排气进含维生素及营养丰富饮食。回肠膀胱养丰富饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术按肠吻术、可控膀胱术按肠吻合术后饮食，输液。经合术后饮食，输液。经尿道膀胱肿瘤电切术后尿道膀胱肿瘤电切术后 66小时正常进食，多饮水小时正常进食，多饮水

44 、观察肾功能：尿量、尿、观察肾功能：尿量、尿蛋白、肾功能观察蛋白、肾功能观察

术后护理术后护理55 、预防感染：观察体温、、预防感染：观察体温、

白细胞，造瘘口周皮肤清白细胞，造瘘口周皮肤清洁，防止褥疮和肺感染洁，防止褥疮和肺感染

66 、引流管护理（、引流管护理（ 11 ）引流）引流通畅（通畅（ 22 ）拔管时间：肾）拔管时间：肾癌术后癌术后 2-32-3日拔管；输尿日拔管；输尿管皮肤造口后管皮肤造口后 22周，皮瓣周，皮瓣

愈合拔输尿管引流； 愈合拔输尿管引流； 回肠膀胱术后回肠膀胱术后 10-1210-12

日拔输尿管和回肠日拔输尿管和回肠

膀胱引流管，带皮肤接膀胱引流管，带皮肤接尿器；可控膀胱引流管尿器；可控膀胱引流管训练自行导尿；阑尾作训练自行导尿；阑尾作输出道者导尿管留输出道者导尿管留 33周周渐换大口径导尿管渐换大口径导尿管

护理评价护理评价（一）营养有无改善、体（一）营养有无改善、体重增加否重增加否

（二）恐惧（二）恐惧 // 焦虑减轻焦虑减轻（三）接受形象紊乱现实（三）接受形象紊乱现实

护 理护 理（四）有无感染征象（四）有无感染征象（五）有无血尿、血性引流是否（五）有无血尿、血性引流是否

消失、生命体征稳定消失、生命体征稳定健康教育健康教育（一）康复指导（（一）康复指导（ 11 ）锻炼、营）锻炼、营养（养（ 22 ）禁止吸烟、劳动保）禁止吸烟、劳动保护（护（ 33 ）忌高脂肪饮食，多）忌高脂肪饮食，多食豆、谷食豆、谷、、蔬菜、水果蔬菜、水果

（二）用药指导（（二）用药指导（ 11 ）膀胱癌，）膀胱癌， 保留膀胱能憋尿者膀胱灌 保留膀胱能憋尿者膀胱灌 注抗癌药和免疫抑制剂注抗癌药和免疫抑制剂

每周一次共每周一次共 66 次，以后每月一次，以后每月一次共两年。（次共两年。（ 22 ）前列腺癌：）前列腺癌：雌激素、药物去睾、放疗均雌激素、药物去睾、放疗均有副作用，密切观察有副作用，密切观察

（三）定期复查：肾癌、膀胱癌（三）定期复查：肾癌、膀胱癌术后定期查肝、肾、肺功能术后定期查肝、肾、肺功能及转移灶。放化疗查血尿常及转移灶。放化疗查血尿常规。保留膀胱术后查膀胱镜规。保留膀胱术后查膀胱镜

（四）自我护理：尿流改道学会（四）自我护理：尿流改道学会接尿器护理，可控膀胱术后接尿器护理，可控膀胱术后2-32-3 小时导尿一次，渐至小时导尿一次，渐至 3-43-4小时注意清洁，冲洗贮尿囊小时注意清洁，冲洗贮尿囊

作 业作 业11 、叙述肾癌的临床、叙述肾癌的临床

表现、辅助检查、表现、辅助检查、诊断要点？诊断要点？

22 、说出膀胱癌的病、说出膀胱癌的病理改变？理改变？

33 、叙述膀胱癌、前 、叙述膀胱癌、前 列腺癌的临床列腺癌的临床 表现表现

辅助检查，处理辅助检查，处理原则？原则？

44 、详述泌尿、男生、详述泌尿、男生殖系统肿瘤的护理殖系统肿瘤的护理