胸腔、腹腔、腰椎、胸腔、腹腔、腰椎、　　　　　　骨髓　　　　　　骨髓穿刺术穿刺术潍坊市人民医院 肾内科潍坊市人民医院 肾内科

徐新伟徐新伟

目标要求目标要求 掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓

穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

用于检查胸腔积液的性质、抽液减用于检查胸腔积液的性质、抽液减轻压迫症状或通过穿刺给药等。轻压迫症状或通过穿刺给药等。

适应症 适应症 　　 11 ．外伤性血气胸。 ．外伤性血气胸。 22 ．诊断性穿刺．诊断性穿刺 ,, 以确定积液性质。以确定积液性质。

33 ．胸腔积液。 ．胸腔积液。 44 ．脓胸。．脓胸。 5.5. 胸腔内注射药物或人工气胸治胸腔内注射药物或人工气胸治

疗。 疗。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

禁忌症 　　禁忌症 　　 11 ．病情垂危者。 　．病情垂危者。 　

　　 22 ．有严重出血倾向，．有严重出血倾向，

大咯血。 　　大咯血。 　　 33 ．严重肺结核及肺气．严重肺结核及肺气

肿者。 肿者。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

1. ）体位 : 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。

2. ）穿刺部位 : 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7 ～ 9 肋间；或采用超声波检查所定之点。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

3 ）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺 .

4) 穿刺部位常规消毒，术者带穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用无菌手套，铺洞巾，用 22 ％利％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点由皮下至胸膜壁层进行局麻，点由皮下至胸膜壁层进行局麻，当针尖有落空感并回抽有胸水当针尖有落空感并回抽有胸水时拔出针头。时拔出针头。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

5 ）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。穿刺完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，用胶布固定。

目的 方法 注意事项

11 ）操作前应向患者说明穿刺的目）操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮于术前半小时给地西泮 (( 安定安定 )10)10mgmg ，或可待因，或可待因 0.03g0.03g 以镇静止痛。以镇静止痛。

22 ）操作中应密切观察患者的反）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射即停止抽液，并皮下注射 0.10.1 ％肾％肾上腺素上腺素 0.3—0.5ml0.3—0.5ml ，或进行其他，或进行其他对症处理。对症处理。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项

3 ）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml 即可；减压抽液，首次不超过 600ml ，以后每次不超过 1000ml ；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml ，并应立即送检，以免细胞自溶。

4 ）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5 ）应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸膜反应”情况 。

观察病情

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术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。

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按需要留取胸水标本单击进入下一页单击进入下一页

控制抽吸量

诊断性抽液，抽 50~100ml 即可；减压抽液或抽气，首次不超过 600ml ，以后每次不超过 1000ml 。

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目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

① 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。

② 适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状。

③ 向腹膜腔内注入药物。 ④ 行人工气腹作为诊断和治疗手段。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

禁忌症： 1 、广泛腹膜粘连者。 2 、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵

巢囊肿者。 3 、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁

忌大量放腹水。 4 、精神异常或不能配合者。 5 、妊娠。 适应证： 1. 腹水原因不明，或疑有内出血者。 2. 大量腹水引起难以忍受的呼吸困难

及腹胀者。 3. 需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 4. 行人工气腹作为诊断和治疗手段。

目的目的 方法 注意事项注意事项

1. ）腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

2. ）体位 : 患者多取半位，面向椅背 , 两手交叉抱臂 , 置于椅背 , 头枕臂上 , 使肋间隙增宽 ; 不能坐起者 , 可采取半卧位、平卧位、或侧卧位。

３）选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1 ／ 3 交点，此处不易损伤腹壁动脉； ② 脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm 、偏左或偏右 1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺 ;④ 少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在 B 超指导下定位穿刺。

目的目的 方法 注意事项注意事项

４４ .. 穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用铺洞巾，用 11 ～～ 22 ％普鲁卡因逐层麻醉至％普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。时拔出针头。

５５ .. 检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅时即达腹腔（一般仅 1.51.5 ～～ 2.0cm2.0cm ），放），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过治疗放液，一般最多不超过 3000ml3000ml ，放液，放液速度不可过快。速度不可过快。

６６ .. 放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

11 ）放液前后均应测量腹围、脉搏、）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。血压，观察病情变化。

22 ）术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于）术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。

33 ）放液不宜过快、过多，肝硬化患）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过者一次放液一般不超过 3000ml3000ml ，过，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

44 ）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。作移动或稍变换体位。

55 ）作诊断性穿刺时，应立即送验腹）作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。检查。

严密观察病情严密观察病情

观察有无腹胀、腹痛、肝脑的表现，穿刺点有无渗液，尿量是否减少，生命体征是否变化等。记录腹水量、色、性质等。

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测腹围测腹围

放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。对比放腹水前后情况。

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目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

是采取骨髓液的一种常用诊断技术 . 适应证 1 各种原因所致的贫血和各类型的白血

病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。 　　

2 某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 　　

3 长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。 　　

4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。5骨髓液的细菌培养。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

禁忌证 　血友病患者禁作骨髓穿刺。

　局部皮肤有感染、肿瘤时

不可穿刺。。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

1.1. ）穿刺部位选择：）穿刺部位选择：①①髂前上棘髂前上棘 :: 常取髂前上棘后上方常取髂前上棘后上方 11 ～～ 2c2c

mm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全固定，操作方便安全 ;;②②髂后上棘髂后上棘 :: 位于骶椎两侧、臀部上方骨位于骶椎两侧、臀部上方骨

性突出部位性突出部位 ;;③③胸骨柄胸骨柄 ::此处骨髓含量丰富，当上述部此处骨髓含量丰富，当上述部

位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用防穿透发生危险，较少选用 ;;④④腰椎棘突腰椎棘突 :: 位于腰椎棘突突出处，极少位于腰椎棘突突出处，极少选用。选用。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

2.2. ）体位： 胸骨及髂前上棘穿刺时）体位： 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.3. ）常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺）常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用消毒洞巾，用 2%2%利多卡因作局部浸利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。润麻醉直至骨膜。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

4.4. ）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约上（髂骨穿刺约 1.5cm1.5cm ，肥胖者可适当放，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约长，胸骨柄穿刺约 1.0cm1.0cm ），以左手拇、），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成面成 3030 ～～ 40°40°角斜行刺入），当穿刺针接角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。时，表示已进入骨髓腔。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

5. ）用干燥的 20ml 注射器，将内栓退出 1cm ，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以 0.1 ～ 0.2ml 为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 5 ～ 6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6. ）如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液 2 ～ 3ml 注入培养液内。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

7.）如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

1.1. ）穿刺针进入骨质后避免摆动过大，）穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。以免折断。

2.2. ）胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可）胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。用力过猛，以防穿透内侧骨板。

3.3. ）抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，）抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。少。

4.4. ）骨髓液抽取后应立即涂片，并同）骨髓液抽取后应立即涂片，并同时附送时附送 2~32~3张血涂片。张血涂片。

5.5. ）多次干抽时应进行骨髓活检。）多次干抽时应进行骨髓活检。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

6.6. ）骨髓穿刺前应检查出血时间）骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病髓穿刺术时应特别注意，血友病人禁止骨髓穿刺检查。人禁止骨髓穿刺检查。

7.7. ）骨髓穿刺针和注射器必须干）骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。燥，以免发生溶血。

术后平卧休息 4小时

拔针后局部加压 1~2min

穿刺局部处理

保持穿刺局部干燥，及时更换被血液或汗液浸湿的纱布。穿刺后 3 日内禁止沐浴。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

常用于检查脑脊液的常用于检查脑脊液的性质，也可测定颅内性质，也可测定颅内压力，了解蛛网膜下压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞，施行脊腔是否阻塞，施行脊髓腔或脑室造影，有髓腔或脑室造影，有时用于鞘内注射药物时用于鞘内注射药物治疗等。 治疗等。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

㈠适应症 1 ．诊断性 ⑴ 检查脑脊液的性质成分，对诊断颅

内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。

⑵ 测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。

⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。

⑷注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

2 ．治疗性 ⑴蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。

⑵鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

禁忌症禁忌症

1. 1. 颅内占位性病变，尤颅内占位性病变，尤

其是后颅窝占位性病变。其是后颅窝占位性病变。

2. 2. 脑疝或疑有脑疝者。脑疝或疑有脑疝者。

3. 3. 腰椎穿刺处局部有感腰椎穿刺处局部有感

染或脊柱病变。染或脊柱病变。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

11 ．）嘱患者侧卧于硬板床上，背部与．）嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

22 ．）确定穿刺点，以髂后上棘连线与．）确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3~43~4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。下一腰椎间隙进行。

33 ．）常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖．）常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用洞贴，用 22 ％利多卡因自皮肤到椎间韧％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。带作局部麻醉。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

44 ．）术者用左手固定穿刺点皮肤，右手．）术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直脊背平面或略向头部倾斜持穿刺针以垂直脊背平面或略向头部倾斜的方向缓慢刺入，成人进针深度约为的方向缓慢刺入，成人进针深度约为 4-6c4-6cm,m,儿童则为儿童则为 2-4cm2-4cm 。当针头穿过韧带与。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

55 ．）在放液前先接上测压管测量压力。．）在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为正常侧卧位脑脊液压力为 0.69-1.764kPa0.69-1.764kPa或或 40-5040-50滴／滴／ minmin 。若了解蛛网膜下腔有。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做压颈试验（无阻塞，可做压颈试验（ QueckenstedQueckenstedtt ）试验。凡颅内压增高者，禁作此试验。）试验。凡颅内压增高者，禁作此试验。

目的目的 方法方法 注意事项注意事项

66 ．）撤去测压管，收集脑脊液．）撤去测压管，收集脑脊液 2-5ml2-5ml送送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。本。

77 ．）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺．）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

88 ．）术后患者去枕俯卧（如有困难则平．）术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）卧） 4-6h,4-6h, 以免引起术后低颅压头痛。以免引起术后低颅压头痛。

目的目的 基本方法基本方法 注意事项注意事项

11 ．）严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压．）严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。位性病变者均禁忌穿刺。

22 ．）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、．）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。并作相应处理。

33 ．）鞘内给药时，应先放出等量脑脊．）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。 液，然后再等量转换性注入药液。

观察病情变化

术中密切观察病人的生命体征、神志、面色、出汗、疼痛情况。

术后注意观察病人是否有头痛、恶心、呕吐、眩晕等情况。

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术中安慰病人术中护理人员在病人旁边适当解释，提醒病人勿动，必要时协助病人维持姿势。

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术后卧位

术后去枕平卧 4～ 6h， 24h内不宜下床活动。

穿刺部位护理

保持纱布清洁干燥，观察有无渗液、渗血等情况。

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谢谢大家！