5 años, SM. Procedente de Montevideo.

Buen crecimiento y desarrollo. CEV atrasado.

Sin antecedentes patológicos a destacar

AF: hermana con Psoriasis.

MSEC: Aceptable. Vive con sus padres y 2

hermanas.

AA: Mascotas intradomiciliarias. Perro fallecido

por Parvovirus canino. Gato sin control

veterinario.

Caso clínico

MC: fiebre

EA: comienza el 5 de abril con fiebre, intermitente al inicio,

a las 48 hs se torna continua de 39-40°C a predominio

vespertino y nocturno. Durante los episodios febriles

refiere dolor en pies que desaparece con el descenso

térmico. Sin otros síntomas.

Presenta buen estado general y examen físico sin

alteraciones.

Valorado en policlínica en varias oportunidades se realizan

estudios en forma ambulatoria y recibe ATB empírica

(Amoxicilina-Clavulánico) durante 7 días.

EA: el 23 de abril agrega exantema que se extiende en

forma progresiva del sector distal al proximal,

comprometiendo MMII, MMSS y rostro. Dolor intenso con

la fiebre, que impide la deambulaciòn.

Agrega artralgias de pequeñas articulaciones distales,

decaimiento y anorexia.

Se decide su ingreso para completar valoración general y

etiológica.

5/4

10/4 12/4

GB 14mil NT 69% Hb 9,9 HCM 24,5

VCM 74,5 PCR 0,1

F y E hepático Normal RxTx Normal

Ex Orina Normal Monoslide Urocultivo

Monoslide Negativo Urocultivo negativo

Hemograma Exudado faríngeo

CMV Toxoplasmosis Función renal F y E hepático

15/4

GB 16.800 NT 64,5% Hb 10 HCM 24,3

VCM 75,7 PLT 284 mil Ex. Faríngeo negativo

CMV IgM e IgG Negativo Toxo IgM e IgG Negativo

F y E hepático Normal Función renal Normal

ATB x 7 días

24/4

Mal estado general

Exantema doloroso

Ingreso

Evolución: 19 días

Ex. Físico:

Decaido, tax 39,5°C. Bien hidratado y perfundido. No SFR.

PA: 100/60 mmHg. Mucosas sanas, normocoloreadas.

Piel: palidez cutánea.

Exantema morbiliforme, que desaparece con la

digitopresión y se extiende hasta 1/3 inferior de los 4

miembros comprometiendo palmas plantas. En rostro se

extiende en ambas mejillas.

MMII: edema frío subyacente que deja signo de godet. En

plantas se destacan máculo-pápulas eritematosas

dolorosas al tacto. MMSS: impresionan edematizados, no

signo de godet; lesiones maculo-papulares similares en

cara lateral de los dedos.

Ex. Físico:

OA: dolor con la palpación y movilización pasiva de

pequeñas articulaciones en los 4 miembros. No

limitación funcional. No tumefacción articular. Sin

elementos fluxivos. Grandes articulaciones sin

alteraciones.

CV: RR 110 cpm. SL. Pulsos periféricos presentes. PA:

106/55 mmHg. PP: eupneico. BEAB, sin estertores.

ABD: no vísceromegalias. LG: no adenopatías. BF: sin

alteraciones. PNM: no rigidez de nuca.

Resto del examen sin alteraciones

Qué diagnósticos plantea?

Cómo continúa la valoración?

Solicitaría interconsultas con especialistas?

Cuáles?

Diagnósticos al Ingreso

Escolar 5 años

Buen crecimiento y desarrollo.

Sindrome febril prolongado + Exantema

Infeccioso?

Inmunológico?

Estudios de

laboratorio en sala

Hemograma: GB 20.900 (NT 78,6%)

Hb 9,3 mg%; VCM 72,2 fL; HbCM 23,5

PLT 432.000 cél/mm3

PCR: 119,6 VES: 120

F y E hepático Normal

Función renal Normal

Examen de orina Normal

Hemocultivo : Sin desarrollo

Urocultivo: Flora polimicrobiana (contaminado)

Bartonella Henselae (IFI): IgM POSITIVA, IgG NEGATIVA

PV B19: pendiente resultado

Ecografía abdominal y Ap. Urinario: Normal

ECG y Ecocardiograma Doppler: Normal

PPD: Negativo

Estudios de

laboratorio en sala

ANA Negativo IgG 1030 mg/dl (N)

ANCA (C, IFI) Negativo IgM 87 mg/dl (N)

FR <10 Ul/ml (N) IgE 68 Ul/ml (N)

C3 151 mg/dl (N) IgA 297 mg/dl (N)

C4 31 (N)

Ferritina 321 ng/ml (N) CPKt 23 (N)

Proteinemia total 6,66 g/dl (N) LDH 701 U/L ( )

Fibrinógeno 520 ( )

PEF y AELO: resultado pendiente

Estudios de

laboratorio en sala

Interconsultas con

especialistas

Oftalmológo:

Fondo de ojo: papilas con limites difusos,

no trazados a lápiz.

TC de cráneo: sin elementos patológicos

Fondo de ojo con fotocolor de retina: pendiente

Interconsulta con

especialistas

Dermatólogo: Panarteritis nodosa cutánea (PAN)

Capiloroscopìa negativa (Dra. de Anda)

Reumatólogo Pediatra: PAN cutánea. (Dr. Cameto)

Indica Ibuprofeno reglado.

Infectólogo Pediatra: Enf. por arañazo de gato

probable desencadenante.

(Dra. Pujadas)

Evolución en sala

Nódulos dolorosos en maléolo, planta y caras laterales

de pie derecho, y cara interna de pie izquierdo que

aumentan con la fiebre.

Mantiene picos febriles diarios de 39,4°C que ceden

durante 12 horas coincidiendo con administración de

GCC (1 dosis i/v) durante la TC.

3 días de Ibuprofeno reglado a dosis de 40 mg/K/día la

fiebre remite y mejoran los sìntomas.

Ex. Fís: remite totalmente edemas y exantema. Nódulos

definidos, dolor leve.

23/4

2/5

23/4

2/5

23/4 2/5

2/5

Diagnósticos al alta

Prescolar 5 años

Buen crecimiento y desarrollo

PAN cutánea + enfermedad por arañazo de

gato.

Indicaciones al alta

Ibuprofeno (40 mg/kg/día en tres dosis)

Azitromicina 7 días (10 mg/Kg/día)

Prednisolona (0,5 mg/kg/día)

Definición

Síndrome febril prolongado o fiebre de origen

desconocido :

Temperatura axilar igual o mayor a 38°C, con una

duración de 3 semanas o màs, sin causa aparente a

pesar de una evaluación clínica y exámenes básicos de

laboratorio.

Etiologías

Infecciones

50%-60%

Bacterianas Localizada: pielonefritis aguda,

tuberculosis, abcesos (abdominales),

oseas, endocarditis

Sistémicas: tuberculosis, enf de Lyme,

bartonelosis, brucelosis, rickettsiosis,

fiebre tifoidea…

Virus: VEB, CMV…

Hongos : Aspergilus . Parásitos: leishmania, malaria.

Conectivopatías

10%-20%

Artritis ideopatica juvenil,fiebre reumática, LES,

vasculitis, enf inflamatoria intestinal, enf Kawasaki…

Oncohematólogicas

5%

Leucemias, linfomas ( Hodgkin) tumores solidos, sind

mielodisplasicos, histiocitosis…

Otras

10%

Sind Munchausen, fiebre facticia, origen

endocrinológico/metabolico (hipertiroidismo,

deshidratación), farmacos, origen SNC…

Orientación diagnóstica

a partir del examen físico.

Exantemas

• Maculo

papuloso

• En vespertilo

• Eriema nodoso

• Purpurico.

Fiebre tifoidea, mononucleosis, artritis reumatoide LES, dermatomiositis TBC, colitis ulcerosa,Crohn, estreptococo CMV, endocarditis, leucemias, histocitosis

Adenopatias

• Infeciones

• Colagenosis

• Neoplasias

• Otras causas

TBC, CMV, mononucleosis, arañazo de gato Artritis reumatoide Leucemias, linfomas, histiocitosis Sarcoidosis

Esplenomegalia

• Infecciones

• Colagenosis

• Hematologicos

TBC, toxoplasma, paludismo, endocarditis LES, artritis reumatoide Linfomas, leucemias, histicitosis, sind hemofagocitico

Artritis

• Infecciones

• Colagenosis

• Neoplasias

TBC, Lyme, brucelosis, yersinia, estafilococo Fiebre reumatica, LES, artritis reumatoide Leucemias

Analíticas Micribiológicas Imagen Otras

1er Nivel Hemograma Lámina Perif. FR, FyE hep. PCR, LDH, AELO Ex. Orina

Hemo, Uro y Coprocultivo. PPD, Ex. Faríngeo. Serología (CMV, VEB, Toxo, Bartonella, VHB)

RxTx Eco ABD y Ap. urinario

2do Nivel Ferritina. Crasis H. Tiroideas Proteinograma. Inmunoglobulinas Complemento ANA, ANCA, FR

Coproparasitario Basiloscopía Artrocentesis

Centellograma DMSA Ecocardiograma

Mielograma Punción lumbar Biopsia/PAAF

3er Nivel Alfafetoproteina Enz. Musculares. Catecolaminas

TAC/RNM Endoscopías (pulm/dig) CUGR

Laparoscopía Histología

Pruebas complementarias