Resumen

Abstract

INTRODUCCIÓN

Morfea panesclerótica discapacitantede la infancia

comunicación de casos 64

Karina Orellana LuzuriagaVicente Peña Reyes 9-62 y Manuel A. Reyes Gualaceo, Azuay, EcuadorCP: EC 010350Email: kari_orellanal@hotmail.com

La morfea panesclerótica discapacitante de la infancia es una forma rara y agresiva de esclero-dermia localizada profunda, rápidamente progresiva, que involucra todas las capas de la piel y se extiende a través de la dermis y el tejido subcutáneo para comprometer músculos, ten- dones e incluso huesos. La progresión de la enfermedad lleva a la aparición de deformidades, contracturas de las articulaciones en flexión, osteoporosis y otros trastornos óseos. Palabras clave: esclerodermia; morfea panesclerótica; morfea profunda

Correspondencia:

Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2014; 12 (2): 64-7.

Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 12 • Número 2. Mayo/Agosto 2014

Marlene Legña Zambrano Dermatóloga Tratante del Hospital Dermatológico Gonzalo González.

Profesora Titular y Coordinadora del Postgrado de Dermatología,Instituto Superior de Postgrado, Universidad Central del Ecuador

Diana Legña TibantaPediatra Tratante del Hospital de Niños Baca Ortiz, Quito, Ecuador

Karina Orellana LuzuriagaResidente de 3� año, Postgrado de Dermatología de la Universidad Central del Ecuador

Disabling pansclerotic morphea of childhood is a rare and aggressive form of deep located scleroderma, rapidly progressive that involves all layers of the skin, extending through the dermis and subcutaneous tissues to involve muscle, tendon, and even bone. The disease may progress with deformities, flexion contractures of the joints, osteoporosis and other bony dysfunctions. Key words: deep morphea; pansclerotic morphea; scleroderma

Ecuador

La morfea panesclerótica discapacitante de la in- fancia es un raro subtipo de morfea profunda, que se caracteriza por una rápida progresión de fibrosis cutánea que afecta a dermis, grasa, fascia, músculo e incluso hueso.1-3 La progresión de la enfermedad lleva a la aparición de deformidades, como contrac-turas de las articulaciones en flexión, osteoporosis y otros trastornos óseos, así como también es muy

común que produzca acortamiento de los miem-bros afectados, teniendo un pésimo pronóstico.4 Histológicamente muestra una paniculitis hialina y serológicamente se encuentra de forma casi cons- tante hipergammaglobulinemia y eosinofilia.5 Has- ta el momento el tratamiento es discutido pues no se ha encontrado uno que sea completamente e- ficaz.6,7

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comunicación de casos

Marlene Legña Zambrano et al.

Morfea panesclerótica

Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 12 • Número 2. Mayo/Agosto 2014

CASO CLÍNICO

COMENTARIO

La esclerodermia es un trastorno del tejido conec-tivo que cubre un espectro amplio de manifestacio-nes clínicas, siendo la forma localizada la más frecuente en la infancia, con una relación hombre- mujer de 1:2-4. La incidencia de la morfea ha sido estimada en aproximadamente 0,4 a 2,7 por 100.000 personas8 y la morfea lineal es el tipo más común (65%), seguido de la morfea en placas (26%), morfea generalizada (7%) y la morfea pro- funda (2%). La morfea panesclerótica discapaci-tante de la infancia (MPDI) es considerada una variante rara y muy severa de la morfea profun- da.1-3,9

La MPDI afecta principalmente a menores de 14 años aunque se han comunicado casos en adul-

tos10 y se caracteriza por una rápida progresión de la fibrosis cutánea que afecta dermis, grasa, fascia, músculo e incluso hueso.6,11,12 Puede comprometer cuero cabelludo, cara, tronco y extremidades. Los dedos, tanto de las manos como de los pies, suelen estar respetados.11 La progresión de la enfermedad lleva a la aparición de deformidades, contracturas de las articulaciones en flexión, osteoporosis y o- tros trastornos óseos.12,13 Es frecuente que se a- compañe de dolor, debido, probablemente, a la compresión de fibras nerviosas por la fibrosis. Es indistinguible de la morfea en placas y de la lineal en las fases iniciales, pero su curso es dra- máticamente diferente, progresando a la invalidez severa y aún pudiendo resultar fatal.9,14

Suelen presentar signos similares a los de un sín- drome de envejecimiento prematuro, con desar-rollo de carcinomas escamosos sobre las placas panescleróticas de larga data, y menos frecuen- temente ulceras crónicas que pueden sobreinfec- tarse.15,16 El debridamiento y limpieza continuas mejoran dichas úlceras, aunque en ocasiones se requiere antibioticoterapia y uso de membranas, hasta injertos de piel, dependiendo de la gravedad de las mismas.17-19

Histológicamente se observan las alteraciones típi- cas de la morfea asociadas a infiltración de tipo lin- foplasmocitario importante a nivel de tejido celular subcutáneo con necrosis hialina (paniculitis hia- lina).9,12

Serológicamente se detecta de forma casi cons- tante hipergammaglobulinemia y eosinofilia.5 Tam- bién se ha descripto la presencia de un aumento en los niveles de IgG, así como, la existencia de anti- cuerpos antinucleares (ANA) positivos.13,20

El diagnóstico es esencialmente clínico en conjun- to con la correlación con los hallazgos histopatoló- gicos en la biopsia cutánea. El diagnóstico diferencial es complejo e incluye al liquen escleroso y atrófico, granuloma anular, eri- tema migratorio, fascitis eosinofílica, escleredema y escleromixedema, entre otros. También debe dife-

Niña de 3 años y 7 meses de edad, que acude a la consulta por presentar endurecimiento de la piel, deformidad de articulaciones, artralgias y pérdida de peso desde hace aproximadamente un año y medio. El cuadro inició de forma insidiosa y pro- gresiva, niega la presencia de fenómeno de Ray- naud. No hay antecedentes de enfermedades au- toinmunes en la familia.Clínicamente observamos placas hiper e hipopig-mentadas diseminadas (en tronco y extremidades, con predominio en estas últimas y respeto de la cara y dedos de las manos y los pies) y endureci-miento de la piel que no permite su pellizcamiento (Figura 1). Además de contractura articular en las

Placas hiper e hipopigmentadas diseminadas, con endurecimiento de la piel.

Figura 1

muñecas y dedos de las manos (Figura 2). Se realizaron diversos exámenes complementarios, encontrándose la biometría hemática, química sanguínea, anticuerpos (ANA, Anti-SCL70, anti-ADN) dentro de límites normales, con excepción de una hipergammaglobulinemia marcada. La TC de tórax, el ecocardiograma y el esofagograma no mostraron alteraciones significativas. El estudio histológico de la piel mostró una epidermis normal y, en la dermis, abundantes haces de colágeno grueso, vasos de paredes engrosadas fibrosadas, depósito de colágeno en el tejido subcutáneo, anexos atrófi-cos, escasos y sin grasa perianexial e infiltrado inflamatorio mixto disperso (Figura 3).Valorando tanto la clínica como los exámenes de laboratorio y la histopatología concluimos que se trata de un caso de morfea panesclerótica disca- pacitante de la infancia. Se instauró tratamiento con metotrexate VO,5 mg por semana, y acido fó- lico, con lo que se obtuvo una evolución parcial-

Contractura articular en muñeca y dedos de mano.

Figura 2

mente favorable.

Abundante colágeno grueso en dermis y tejido celular subcutáneo, anexos atróficos (H&E, X40).

Figura 3

renciarse del síndrome de la piel rígida conocido también como distrofia fascial congénita, que pue- de presentar gran similitud clínica pero sus hallaz- gos histopatológicos son muy diferentes (en este síndrome el colágeno está engrosado y se dispone horizontalmente en las capas más profundas de la dermis con un patrón en enrejado y hay ausencia de infiltrado inflamatorio).21,22

Aunque hasta el momento no existe ningún trata- miento totalmente efectivo, se han utilizado fárma-cos como la penicilina, antimaláricos, penicilami- na, ciclosporina, corticoesteroides, ciclofosfamida, azatioprina, globulinas intravenosas, fototerapia y fotoquimioterapia, con resultados variables.6,7,11,13,23

Los fármacos más usados en esta enfermedad son el metotrexato y los corticoides sistémicos, casi siempre administrados en combinación, debido a que el uso de corticoides solos está relacionado con un mayor riesgo de recaídas. La dosis de meto-trexato oscila entre 0,3 y 0,4 mg/kg por semana. Se prefiere la administración de altas dosis de corticoi-des EV en pulsos, seguidos o no de prednisona oral. En los niños el régimen más utilizado es de 30 mg/kg/d (máximo 500 mg/d), durante 3 días con- secutivos al mes, hasta un máximo de 2 o 3 pulsos. La dosis de corticoides orales, cuando se usan como único fármaco, es de 0,5 a 1 mg/kg/d.24,25

Otra opción terapéutica es la fototerapia, que in- cluye la luz ultravioleta A (UVA) de banda ancha asociada o no a psoraleno (en baño, crema u oral), la UVA1 y la radiación ultravioleta B (UVB) de banda estrecha.24,25

Se recomienda el uso de inmunosupresores en caso de fracaso con las opciones previamente men- cionadas. Dentro de estos el micofenolato mofetilo constituye una buena alternativa porque es bien tolerado en niños.24,25

También se ha descripto en casos de morfea gene- ralizada el uso de medicamentos biológicos como el infliximab (un anti-TNF) e imatinib (un inhibidor de la actividad tirosina kinasa).25

comunicación de casos

Marlene Legña Zambrano et al.

Morfea panesclerótica

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comunicación de casos

Marlene Legña Zambrano et al.

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La esclerodermia es un trastorno del tejido conec-tivo que cubre un espectro amplio de manifestacio-nes clínicas, siendo la forma localizada la más frecuente en la infancia, con una relación hombre- mujer de 1:2-4. La incidencia de la morfea ha sido estimada en aproximadamente 0,4 a 2,7 por 100.000 personas8 y la morfea lineal es el tipo más común (65%), seguido de la morfea en placas (26%), morfea generalizada (7%) y la morfea pro- funda (2%). La morfea panesclerótica discapaci-tante de la infancia (MPDI) es considerada una variante rara y muy severa de la morfea profun- da.1-3,9

La MPDI afecta principalmente a menores de 14 años aunque se han comunicado casos en adul-

tos10 y se caracteriza por una rápida progresión de la fibrosis cutánea que afecta dermis, grasa, fascia, músculo e incluso hueso.6,11,12 Puede comprometer cuero cabelludo, cara, tronco y extremidades. Los dedos, tanto de las manos como de los pies, suelen estar respetados.11 La progresión de la enfermedad lleva a la aparición de deformidades, contracturas de las articulaciones en flexión, osteoporosis y o- tros trastornos óseos.12,13 Es frecuente que se a- compañe de dolor, debido, probablemente, a la compresión de fibras nerviosas por la fibrosis. Es indistinguible de la morfea en placas y de la lineal en las fases iniciales, pero su curso es dra- máticamente diferente, progresando a la invalidez severa y aún pudiendo resultar fatal.9,14

Suelen presentar signos similares a los de un sín- drome de envejecimiento prematuro, con desar-rollo de carcinomas escamosos sobre las placas panescleróticas de larga data, y menos frecuen- temente ulceras crónicas que pueden sobreinfec- tarse.15,16 El debridamiento y limpieza continuas mejoran dichas úlceras, aunque en ocasiones se requiere antibioticoterapia y uso de membranas, hasta injertos de piel, dependiendo de la gravedad de las mismas.17-19

Histológicamente se observan las alteraciones típi- cas de la morfea asociadas a infiltración de tipo lin- foplasmocitario importante a nivel de tejido celular subcutáneo con necrosis hialina (paniculitis hia- lina).9,12

Serológicamente se detecta de forma casi cons- tante hipergammaglobulinemia y eosinofilia.5 Tam- bién se ha descripto la presencia de un aumento en los niveles de IgG, así como, la existencia de anti- cuerpos antinucleares (ANA) positivos.13,20

El diagnóstico es esencialmente clínico en conjun- to con la correlación con los hallazgos histopatoló- gicos en la biopsia cutánea. El diagnóstico diferencial es complejo e incluye al liquen escleroso y atrófico, granuloma anular, eri- tema migratorio, fascitis eosinofílica, escleredema y escleromixedema, entre otros. También debe dife-

renciarse del síndrome de la piel rígida conocido también como distrofia fascial congénita, que pue- de presentar gran similitud clínica pero sus hallaz- gos histopatológicos son muy diferentes (en este síndrome el colágeno está engrosado y se dispone horizontalmente en las capas más profundas de la dermis con un patrón en enrejado y hay ausencia de infiltrado inflamatorio).21,22

Aunque hasta el momento no existe ningún trata- miento totalmente efectivo, se han utilizado fárma-cos como la penicilina, antimaláricos, penicilami- na, ciclosporina, corticoesteroides, ciclofosfamida, azatioprina, globulinas intravenosas, fototerapia y fotoquimioterapia, con resultados variables.6,7,11,13,23

Los fármacos más usados en esta enfermedad son el metotrexato y los corticoides sistémicos, casi siempre administrados en combinación, debido a que el uso de corticoides solos está relacionado con un mayor riesgo de recaídas. La dosis de meto-trexato oscila entre 0,3 y 0,4 mg/kg por semana. Se prefiere la administración de altas dosis de corticoi-des EV en pulsos, seguidos o no de prednisona oral. En los niños el régimen más utilizado es de 30 mg/kg/d (máximo 500 mg/d), durante 3 días con- secutivos al mes, hasta un máximo de 2 o 3 pulsos. La dosis de corticoides orales, cuando se usan como único fármaco, es de 0,5 a 1 mg/kg/d.24,25

Otra opción terapéutica es la fototerapia, que in- cluye la luz ultravioleta A (UVA) de banda ancha asociada o no a psoraleno (en baño, crema u oral), la UVA1 y la radiación ultravioleta B (UVB) de banda estrecha.24,25

Se recomienda el uso de inmunosupresores en caso de fracaso con las opciones previamente men- cionadas. Dentro de estos el micofenolato mofetilo constituye una buena alternativa porque es bien tolerado en niños.24,25

También se ha descripto en casos de morfea gene- ralizada el uso de medicamentos biológicos como el infliximab (un anti-TNF) e imatinib (un inhibidor de la actividad tirosina kinasa).25