Afecţiunile medulare

Academician AŞ RM, d.h.ş.m., profesor universitar

Diomid Gherman

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”

Catedra Neurologie

Clasificarea afecţiunilor medulare

1. Afecţiunile medulare infecţioase, mielitele.

mielitele infecţioase alergice provocate de vaccine şi seruri

poliomielita epidemică infantilă

mielita diseminată dimielinizantă (S.M)

2. Compresiunile medulare traumatice.

3. Sindroarne medulare vasculare. ischemia acută şi cronică

hernatomielia

4. Boli ereditare medulare degenerative.

amiotrofiile spinale infantile şi juvenile

paraplegia spastică Schtrumpel

5.Tumorile măduvei spinării şi coloanei vertebrale.

Clasificarea mielitelor: Conform criteriului etiologic: I. Mielita virală

A. Enteroviriişi (virusul Coxsachie grupului A şi B, virusul poliomielitei şi alt.)

B. Herpes zoster

C. Virusul Epstein Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), Herpes simplex

D. Virusul HIV (mielita în SIDA)

II. Mielita secundară bacteriană, micotică, parazitară şi granulomatoză

primară a măduvei spinării şi a meningelor

A. Pneumonie mycoplasmică

B. Boala Lyme

C. Mielita piogenă (stafilococică, streptococică, meningococică etc.)

III. Mielitele (mielopatiile) inflamatorii non infecţioase

A. Mielite post infecţioase şi postvaccinale

B. Mielopatie în lupus sau altele forme de angiită

Мielită Inflamaţia măduvei spinări cuprinde de regulă cîteva

segmente şi include atît substanţa albă cît şi cenuşie.

Etiologie – Cauza cea mai frecventă este Herpes Zoster, mai rar alţi viruşi.

Mielite bacteriene sunt provocate de meningococi, stafilococi, streptococi,

Afectarea poate surveni pe cale hematogenă,

postvaccinală

Patomorfologie

Infiltraţia limfocitară a vaselor şi tunicilor, edem medular, posibil mielomalacie

Clinica

Debut acut sau subacut pe fondal de

simptome infecţioase generale (febră,

frisoane, mialgii). La a 3-4 zi apar dureri

în regiunea spatelui, în centură, mai

tîrziu se instalează paralizii flasce cu

dereglarea tuturor tipurilor de

sensibilitate şi a funcţiilor pelviene.

Clinica

Simptomele deseori sunt asimetrice şi se

por agrava în timp de cîteve zile. Se

întîlnesc şi forme ascendente. În stadiile

precoce pe fondal de paralizii flasce se

poate depista simptomul Babinski, mai

tîrziu paraliziile se transformă în spastice

şi simptomatica poate regresa.

Clinica

În LCR în cazul etiolgiei virale

predomină limfocitele, apoi sporeşte

concentraţia proteinelor. În mielitele

bacteriene predomină neutrofilele. În

cazurile grave apar escare, infecţie

urogenă – urosepsis.

Мielită

Diagnostic diferenţial – epidurită

purulentă, ictus ischemic acut.

Confirmare prin RMN şi examen LCR.

Мielită Tratamentul depinde de etiologie. În caz

de mielită postvaccinală sau parainfecţioasă - corticosteroizi (methylprednizolone 1g i/v în perfuzie 3-5 zile). Mielită virală – аciclovir, diureză forţată. Mielită bacteriană antibiotice de spectru larg. Importanţa decisivă are ingrijirea corectă pielii şi a vezicii urinare.

Poliomielita anterioară acută

(paralizia spinală infantilă) Pentru prima dată această maladie a fost

descrisă de Heine-Medine în 1840.

Poliomielita acută reprezintă o boală contagioasă epidemică, provocată de un virus neurotrop ce afectează celulele motorii din coarnele medulare anterioare şi trunchiul cerebral producând instalarea paraliziilor şi amiotrofiilor.

Maladia este cauzată de mici RNA viruşi (tipul Brunhild, Lansing, Leon) ce fac parte din grupul enteroviruşilor, familie de picornoviruşi

Poliomielita anterioară acută

(paralizia spinală infantilă) Principalul rezervuar al infecţiei este tractul

intestinal uman.

Calea principală de infectare: fecală — orală.

Perioada de încubare: 1-3 săptămâni

Există următoarele modalităţi de reacţii organismului uman la virusul poliomielitei

Forma non-paralitică

Forma paralitică

Afectează motoneuronul coarnelor anterioare şi nucleii motori a trunchiului VII, IX, X (paralizii asimetrice, atrofii, atonie, areflexie, reacţia de degeneresceţă)

Schema vascularizării regiunii

cervicale a măduvei spinării

1 - art. radiculo-medulară anterioară;

2 - art. radiculară anterioară; 3 - art.

radiculară; 4 - art. radiculomedulare

ant. şi post.

Desertaţii susţinute pe problema Dereglările Vasculare

Medulare sub conducerea

acad. D. Gherman

•Lapşun M.I. Dereglările ischemice medulare, autorefeat, Cernăuţi 1976.

•Chetrari E.G. Complicaţiile neurologice în spondilopatia hormonală, autoreferat, Cernăuţi 1976.

•Gavriliuc M.I. Manifestări iniţiale de mielopatie vasculară cronică în sistemul arterial medular

inferior,Chişinău 1993.

•Sorocean I. N. Referitor la morfopatologia, patogenia şi clinica mielopatiilor toracice natalae la copil,

Chişinau 1994.

•Pascal O.C. Tulburări vasculare ischemice în porţiunea lombo-sacrată a ăduvei spinării: aspectul

clinic şi recuperarea bolnavilor,Chişinău 1994.

•Lisnic V.S. Diagnostic diferencial dintre sindromul de scleroză laterală amitrofică în cadrul

mielopatiei vasculare şi scleroza amitrofică primară, Chişinău 1995.

Sangheli M. Mielopatie vasculară cronică toracică (corelaţii clinico- electrofiziologice şi

neuroimagistice), Chişinău 1999.

Pleşca S.M. Manifestările neurologice în osteohondropatia vertebrală juvenilă ( Maladia

Scheuermann), Chişinău 2003.

Frunze N.A. Acţiunea aminocenei asupra evoluţiei clinice şi markerilor imunologici în cazul

radiculopatiilor discogene lombo-sacrate,Chişinău 2001.

Eftodiev E. Microneurochirurgia herniei de disc lombare, Chişinău 2009

Zapuhlâh G.V. Mielopatia spondilotică cervicală (clinica, diagnostic şi microneurochirurgie),

Chişinău 1998.

Gavriliuc M.I. Tulburări vasculare medulare ischemice:studiu clinic- electrofiziologic multimodal,

Chişinău 1999.

Zonele critice

Patologia vasculară medulară

Poate fi:

1. Tip ischemic: acută

cronică

2. Tip hemoragic hematomielia

Focarul ischemic poate fi localizat în sistemul:

1. art.spinale anterioare

2. art.spinale posterioare

3. la nivelul zonelor critice

Etiologia dereglărilor vasculare medulare

Patologia vertebrală: osteohondroza (protruzii, hernii de disc, osteofîte, stenoza canalului)

Trauma coloanei vertebrale

Arahnoidita fibrozantă spinală

Patologia aortei: aneurism dissecans, stenoza, coarctaţia, plăci ateromatoase în zona de emergenţă, intervenţii chirurgicale pe aortă

Arteriita şi angiopatii: diabet, boli colagenoase, periarteriita nodoasă, arteriita obliterantă

Ictusul medular ischemic acut

Frecvent este localizat în "zona critică" Th4 sau în sistemul arteriei spinale anterioare sau posterioare. Anticipat poate fi o neuralgie în centură la nivelului focarului sau epizod de atac ischemic tranzitoriu. Se instalează brusc o paraplegie flască însoţită de şoc spinal cu dereglări de sensibilitate tip conductor şi tulburări sfincteriene.

Ictusul medular ischemic acut

în lichidul cefalorahidian în primele zile (5) schimbări nu-s. La 5-a zi găsim o pleocitoză moderată (tip sanguin) şi o hiperalbuminemie pronunţată - disociere proteico-celulară relativă (care peste 2-3 săptămâni se transformă în absolută).

Pronosticul este nefavorabil datorită frecventelor infecţii urinare şi escariilor.

Ictus ischemic medular cervical

Diagnosticul: Se deosebeşte de mielită la care precedă 2-3 zile hipertermia, dar

în lichid disociaţie celulo-proteică, formula sanguină indică schimbări inflamatorii (VSH mărit, leucocitoză).

Tratament:

Dehidratante, corticosteroizi, eufillina, magneziu sulfat.

Diureza forţată.

Vazodilatante: sermion, trental, cavinton.

In caz de tromboembolii: anticoagulante.

Intervenţie chirurgicală în caz herniilor de disc, patologiei

aortei.

Măsuri preventive a escariilor şi infecţiei urinare. Reabilitare a deficitului neurologic.

Tulburări medulare ischemice cronice

Mielopatia discirculatorie

Se deosebesc câteva stadii clinice:

1. Claudicaţia intermitentă medulară:

Se manifestă printr-o slăbiciune în membrele inferiore la efort după 200-300 de paşi bolnavul este nevoit să se odihnească şi din nou poate repeta mersul. La nivelul slăbiciunii ROT exagerate, s.Babinschi.

2. Mielopatia discirculatorie compensată

3. Mielopatia discirculatorie decompensată

4. Infarct medular ischemic lent progresiv

Formele clinice a mielopatiei

discirculatorii

La nivelul cervical se deosebesc 3 forme

clinice -

a. Forma spastică cu tetrapareză spastică,

dar bolnavul este mobil

b. Forma spastico-atrofică cu atrofii în

mâini şi parapareză spastică în picioare

c. Forma atrofică cu parapareză atrofică în

mâini

La nivelul toracal se manifestă printr-o

parapareză spastică inferioară.

La nivelul lombo-sacrat la debut se

manifestă printr-o pareză spastico-

atrofică care treptat trece în pareză

flască cu dereglări sfincteriene.

Hematomielia

Hemoragii în măduva spinării. Este localizată

preponderent în substanţa cenuşie care este mai

bine vascularizată.

Etiologia

Trauma coloanei vertebrale

Anomalii vasculare, anevrisme, malformaţii

Diateza hemoragică

Este localizat mai frecvent la nivelul toracic într-un

sau mai multe segmente. Deseori focarul este

asimetric.

Tabloul clinic

Debutează cu dureri radiculare

în centură la nivelul

focarului, urmate de o

paraplegie flască, dereglări

de sensibilitate tip

segmentar sau conductor

asimetric, tulburări

sfincteriene.

LCR în general N, rar fiind

hemoragie.

Diagnosticul diferenţial cu ictusul ischemic este

dificil.

Tratament:

Regim la pat 4-6 săptămâni

Hemostatice în primele zile (acid aminocapronic

30-60 gr/24 ore

i/v sau 3-4,5 gr odată în 3 ore)

Nimodipin şi alte blocatori de Ca

Ethamzylatum câte 12,5% 2-4 ml i/v sau i/m

Trauma vertebro-medulară

Cea mai gravă patologie a măduvei spinării. Frecventa 1,3-5 la 100.000 sau 10-% din traumatismele

SNC.

Sunt mai frecvent fracturile la nivele mai mobile cervicale

C5-C7şi toraco-lombar Th10-L2 (traume la plonjori)

O importanţă are osteohondroza vertebrală.

După aspectul radiografie fracturile pot fi clasificate:

fisuri, fracturi tasate cu sau fără deplasare, fracturi cu

luxaţia apofizelor, rupturi discului intervertebral, sau

fragmente fracturate, osoase.

Pot fi închise şi deschise prin armă de foc.

Sindroame medulare traumatice:

Comotia medulară. Simptomatica reversibilă de la

cîteva minute pînă la cîteva zile

Contuzia medulară. Simptome de focar care

regresează şi rămîn consecinţe

Compresiunea medulară. Lezarea totală: para/tetra

plegie flască, sensibilitatea dereglată total

sublezional, dereglări sfincteriene

Delacerarea medulară. Transsectiune ireversibilă

Trauma vertebro-medulară

Trauma cervicală -

tetraplegia spastică,

dereglări de

sensibilitate

sublezionale, dereglări

sfîncteriene, sindrom

spastico-atrofic

Trauma toracală -

paraplegia flască cu trecerea în tetraplegie

spastică,

dereglări sfîncteriene şi de sensibilitate

Paraplegie flască cu atrofii şi areflexii, dereglări

de

sensibilitate şi sfincteriene

Dereglări vasculare ischemice: cervicale şi

toraco-lombare.

Trauma vertebro-medulară

Tratament:

traume cervicale - transportarea, decubit dorsal obligatoriu - protez - guler, corset

traume toraco-lombare - decubit ventral pe un plan dur

methylprednisolon 30mg/kg i/v infuzii; 5mg/kg în oră

dereglări de respiraţie - trahiostoma

operaţii de decompresie

tratamentul escarelor şi infecţiei urinare (cistostoma)

Recuperare.

Mortalitatea traumei cervicale 50%, toracice 20%, lombare 10%