KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY Coordonatori: Vasile Marcu Mirela Dan Autori: Radu Bogdan Angela Bucur Mircea Chiriac Doriana Ciobanu Dana Cristea Mir ela Dan Ianc Dorina Isabela Lozinc Vasile Marcu Petru Mrcu Corina Matei Zoltan Pasz tai Elisabeta Pasztai Vasile Pncotan Petru Pean Valentin Serac Carmen erbescu Emili an Tarcu Contribuie ordean la realizarea proiectului 2004 Ro/04/b/P/PP 17 5006 Centru de pre gtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare / Train ing Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA, 2006 1DESPRE AUTORI: 1. RADU BOGDAN asistent univ. medic. Domenii de competent, anatomi e, fiziopatologie, semiologie, E-mail : dr.radubogdan@yahoo.com 2. ANGELA BUCUR lector univ.doctorand medic. Domenii de competen: fiziologie fiziologia efortului. E-mail : bcrangela@yahoo.com 3. MIRCEA CHIRIAC lector univ.doctorand. Domenii d e competen: bazele kinetoterapiei, tehnici i metode n kinetoterapie, obiective n kine toterapie, E-mail: chiriac_mircea_adrian@yahoo.com 4. DORIANA CIOBANU asistent u niv.doctorand. Domenii de competen: electroterapie, kinetoterapie n afecini cardio-v asculare, kinetoterapia n afeciuni obstretico-ginecologice, kinetoprofilaxie E-mai l : doriana_ciobanu@yahoo.com 5. DANA CRISTEA asistentent univ.doctorand. Domeni i de competent: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: cr_reli@yahoo.com 6. MIRELA DAN lector univ.dr. Doctor n tiin din anul 2005, Domenii de competen: terapie cupaional, activiti motrice adaptate, hidroterapie, termoterapie, E-mail : kineto200 4@yahoo.com 7. DORINA IANC asistent univ. doctorand. Domenii de competen: biomecan ic, tehnici i metode n kinetoterapie, E-mail: dorina.ianc@yahoo.com 8. IZABELA LOZI NC conf univ.dr. Doctor n tiin din 2004, Domenii de competent: chirurgie, kinetoterap e n afectiunile aparatului respirator, metobolico-digestive i cardiovasculare, Psi hologie, E-mail: kineto2004@yahoo.com 9. VASILE MARCU prof.univ.dr. Doctor n tiin di n 1981. Domenii de competen: psihologia sportului, psihologie educaional, kinetotera pie, pedagogie general, psihopedagogie special, asistena persoanelor aflate n dificu ltate, E-mail: vmarcu@uoradea.ro 10. PETRU MRCU lector univ. Doctorand, Domenii de competen: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: petru_marcut@yahoo.com 11. CORINA MATEI asistent univ.doctorand.Domenii de competen: kinetoterapie n afeciuni n eurologice, E-mail: corina_matei@yahoo.com 12. ZOLTAN PASZTAI lector univ.dr. Do ctor n tiin din 2006. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciunile aparatului loco or, activiti sportive, pediatrie metode n kinetoterapie i hidroterapie, E-mail: pasz tayzoltan@yahoo.com 13. ELISABETA PASZTAI kinetoterapeut. Domenii de competen: met ode n kinetoterapie, Email: epasytai@yahoo.com 14. VASILE PNCOTAN lector univ.doct orand. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciuni reumatismale, obiective n kineto terapie, E-mail: vasilepancotan@yahoo.com 15. PETRU PEAN lector univ.doctorand. D omenii de competen: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: petanp1967@yahoo.c om 16. VALENTIN SERAC asistent univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetot erapia n afeciunile geriatrice, E-mail: valentinserac@yahoo.com 17. CARMEN ERBESCU lector univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetoprofilaxie, E-mail: carme n_serbescu@yahoo.com 18. EMILIAN TARCU asistent univ.doctorand. Domenii de compet en: evaluare n kinetoterapie, kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, E-mail : bobitaro@yahoo.com 2CUPRINS INTRODUCERE 1.BAZELE KINETOTERAPIEI 1.1.Bazele anatomice ale kinetoterapiei 1.1. 1.Anatomia i biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.Anatomia sistemului nervos ce ntral 1.1.3. Anatomia organelor interne 1.2.Bazele fiziologice ale kinetoterapie i 1.2.1.Fiziologie general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3.Noiuni de kinetologie 1. 3.1. Noiuni; terminologie 1.3.2. Bazele generale ale micrii 2.MIJLOACELE KINETOTERA PIEI 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei 2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. M asajul 2.2.Mijloace ajuttoare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroter apia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2 .3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factorii igienici i alimentaia 3.TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE 3.1. Tehnic i kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretch ingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP ) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pe ntru promovarea mobilitii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptu l Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Cast illo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 33.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5. 3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a a feciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie 4.OBIECTIVE N K INETOTERAPIE 4.1.Finaliti ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetot erapie 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele i activitile kinetice 5.EVAL UARE N KINETOTERAPIE 5.1.Evaluare noiuni generale 5.2.Cteva caracteristici ale eval uarii 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional 6.APLICAII A LE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE PEDIATRICE 6.1.1.Bazele generale ale micrii 6.1.2.Tulburri, disfuncii n formarea, dezvoltarea i creterea copilului 6.1 3.Boli ereditare 6.1.4.Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5.Afeciuni respirato rii 6.1.6.Traumatologie infantil 6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE 6.2.1. Chirurgie p ulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chir urgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.2.2. Angi oplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post a ngioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interv eniile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit interv enie chirurgical 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chir urgia abdominal 6.2.3.4. Operaia cezarien 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere p rin operaie cezarian 6.3.ASISTENA KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE 6.3.1.Recuperare n trau matologie noiuni generale; 6.3.2.Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni; 6. 3.3.Traumatismele n activitatea sportiv i incidena lor pe ramuri de sport 6.4.KINETO TERAPIA N BOLILE REUMATISMALE 46.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate , organelor i sistemelor 6.4.1.1.Afeciuni reumatismale ale membrului superior 6.4. 1.2Afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3Afeciuni reumatismale ale membrului inferior 6.5. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE 6.5.1. Kinetote rapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IM A) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia boln avilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas 6.5.6. Kin etoterapia n insuficiena cardiac 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor val vulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n a feciunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac 6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR RESPIRATORII 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatori e obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) 6.7.KINE TOTERAPIA N AFECIUNILE NEUROLOGICE 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia 6.7 .1.2. Micrile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ/v oluntar) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1. 7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulburrile trofice i vegetative 6.7.1.9. Tulburrile de l imbaj i comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindrom ul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic ( SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Sc leroza n plci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii 6.7.2. 9. Paralizia facial periferic 6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFECIUNILE DIGESTIVE I METOBO LICE 6.8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie 6.8.1. 2. Recuperarea timpului bucal al deglutiiei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringi an al deglutiiei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl, a trofic, hipoacid i hiposecretorie 56.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza i atonia gastric 6.8.1.7. Boala ulceroas 6.8.1.8. Dis chineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10. Colonul iritabil 6.8.1.11. Trata mentul nevrozelor cu predominana dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipaia 6 .8.1.13. Defecaia 6.8.2. Kinetoterapia n afeciuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaha rat 6.8.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea 6.9.KINETOTERAPIA N OBSTETRIC-GINECOLOGIE 6. 9.1. Kinetoterapia dup o natere normal cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia luzei cu simfizioloz 6.9.3. Kinetoterapia luzei dup operaie cezarian 6.9.4. Incontinena urinar e efort 6.9.5. Kinetoterapia n sarcina extrauterin postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic dup intervenii chirurgicale n afeciuni ginecologice 6.10.KINETOTERAPIA N AFEC UNI GERIATRICE 6.10.1. Problematica general a mbtrnirii 6.10.1.1.Teoriile mbtrnirii; 6 10.1.2.Criterii ale mbtrnirii 6.10.1.3.mbtrnirea aparatului respirator 6.10.1.4.mbtr aparatului locomotor 6.10.1.5.mbtrnirea sistemului nervos 6.10.1.6.mbtrnirea aparatul ui cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor n vrst n funcie de nivelul condiie i fizice 6.10.2.Probleme ale asistenei kinetice la vrstnici 6.10.2.1.Evaluarea cap acitii de efort 6.10.2.2.Modaliti de antrenament la vrstnici 6.11. KINETOPROFILAXIE 6 .11.1.Kinetoprofilaxia femeii 6.11.2.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.3.Incontinena urinar de efort 6.11.4.Prevenirea osteoporozei 6.11.5.Kinetopr ofilaxia vrstnicului 6INTRODUCERE Programul Leonardo da Vinci, iniiat i lansat de Uniunea European n 1994, este un pro gram de cooperare transnaional n domeniul formrii profesionale a forei de munc, pentru mbuntirea calitii sistemelor de formare profesional i implementarea unor politici ar izate n statele membre, n contextul realizrii EUROPAS. Ca partener, Romnia particip l a Proiectul Leonardo da Vinci ncepnd cu 1 septembrie 1997, avnd ca responsabil naion al Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Agenia Naional pentru Programe Comunitare n Do eniul Educaiei i Formrii Profesionale. Proiectul RO/04/B/P/PP 17 5006, Centru de pre gtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare, avnd ca promotor Universitatea din Craiova (Facultatea de Educaie Fizic i Sport persoana de contact fiind Avramescu Taina, confereniar univ.dr., taina_mistico@yahoo.com), i ar ca parteneri Prefectura judeului Dolj (Romnia), Fundaia Universitar pentru Kineto terapie din Oradea (Romnia; Dan Mirela lector univ. dr. kineto2004@yahoo.com), Un iversitatea din Oradea (Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Marcu Vasile profesor univ. dr. vmarcu@uoradea.ro), Universitatea Profesional West Vlaanderen (Belgia), Entente UK, Oficiul de consultan pentru integrare n Uniunea European (Italia), Univ ersitatea Tehnic din Creta (Grecia). Programul i propune creterea calitii, a caracteru lui novator i implementarea dimensiunii europene n sistemele i practicile de formar e profesional a kinetoterapeuilor prin realizarea n comun a urmtoarelor obiective: oferirea unui centru bine echipat n cadrul cruia asistenii, studenii i tinerii absol veni de kinetoterapie, i pot dezvolta abiliti practice pentru procesul de recuperare, prin aplicarea unor proceduri i standarde specifice, lucrnd direct cu bolnavul su b supravegherea i ndrumarea cadrelor medicale. Acesta va oferi noi forme de nvare i de zvoltare a abilitilor de baz necesare n procesul educaional i vocaional n kinetoterap (mbuntirea calitii procesului de pregtire). Prin posibilitatea oferit tinerilor absol de a lucra i ctiga experien n acest centru numrul kinetoterapeuilor va crete, permi mnia atingerea standardelor europene n domeniile profilaxiei i recuperrii (mbuntirea ectelor cantitative ale procesului de pregtire); - accesul i utilizarea noilor cun otine, echipamente i tehnologii ce vor asigura o folosire optim a componentelor n sco pul dezvoltrii i adaptrii celor mai eficiente proceduri n prevenirea i recuperarea un or patologii variate, oferind ci noi n realizarea pregtirii specifice; - oferirea u nui centru specializat unde persoanele cu nevoi speciale din regiunea Olteniei v or putea fi tratate i recuperate gratuit, oferind astfel protecia social; - creterea posibilitilor de angajare a beneficiarilor prin creterea experienei i a gradului de pregtire al acestora; - implementarea unor strategii de nvare pentru toat durata vieii prin elaborarea unei curriculae adaptat la standarde europene i crearea unui cent ru virtual; - crearea de material didactic (manuale, CD-uri) cu informaii specifi ce care s contribuie la continuarea pregtirii vocaionale i dup terminarea proiectului i la diseminarea acestuia; - oferirea posibilitii de a afla mai multe despre staiun ile balneo-climaterice pentru partenerii strini, intenia noastr fiind aceea de a ex tinde procesul de nvmnt prin organizarea de stagii practice n staiunile vecine (Hercul ne, Govora, Climneti). Considerm c manualul nostru poate constitui un prilej de discui i i dezbateri, poate oferi o baz interesant privind ndeplinirea finalitilor proiectulu i. Suntem recunosctori tuturor partenerilor pentru viitoarele sugestii i-i invitm p e toi s participe la completarea prezentului volum, astfel nct n final s putem oferi u n veritabil manual de kinetoterapie, conform standardelor europene. 71. BAZELE KINETOTERAPIEI Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie: s cunoasc structura i funciile aparatelor i sistemelor organismului uman; s neleag relaiile morfo-funcion mecanismele care genereaz i susin capacitatea de micare ca factor de relaionare cu me diul; s fie n msur s formuleze o explicaie i o descriere coerent, tiinific i n ui act motric. Coninut: 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1 .1.Anatomia aparatului locomotor 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.4. Anatomia organelor interne 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologia general 1.2.2.Fiziologia efortul ui 1.3. Noiuni de kinetologie 1.3.1. Noiuni. Terminologie 1.3.2. Bazele generale a le micrii Cuvinte cheie: anatomie, fiziologie, biomecanic, kinetologie. 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1. Anatomia aparatului locomotor Referitor la aciunile unui singur muchi se vizeaz: - aciunea sa principal i aciunile s cundare; - dac e uni-, bi- sau pluriarticular cu posibilitatea de a fi ntr-una din articulaii muchi motori principali, iar n alte articulaii muchi motori secundari; aciunea dinamic a muchiului cu posibilitatea inversrii punctului fix (se specific con tracia dinamic cu punct fix pe unul din oasele articulare i ce anume aciune se reali zeaz prin aceast contracie); - vizualizarea aciunii muchiului n lungul axului de micar (Ex: dorim s stabilim dac muchiul este flexor sau extensor; se privete articulaia/ar ticulaiile respectiv n lungul axului transversal - din lateral n acest caz; se stabi lete punctul fix i implicit segmentul liber; se scurteaz muchiul i se stabilete sensul de deplasare a segmentului liber). Ca metode de abordare sintetico-analitice re comandm ntocmirea schemei de aciune a muchiului o dat n varianta descriptiv i apoi n anta superschematic (segmente reprezentate prin drepte, segmentul fix, axe articu lare prin vectori, punctul fix i direcia de scurtare). Pe baza schematizrii se ofer posibilitatea realizrii prghiei osteomusculare cu analiza elementelor acestei prghi i. Aceast analiz va permite deducerea clar a motivelor pentru care un muchi este mai bun flexor, extensor, abductor etc, ntr-o anumit articulaie dect un alt muchi cu acee aciune sau de ce un muchi este motor principal i nu secundar precum i a particulari tilor biofuncionale ce difereniaz muchii motori principali de cei secundari cu aceeai ciune; se permite astfel o ierarhizare chiar n cadrul muchilor motori principali sa u secundari cu aceeai aciune. Odat cu asimilarea aciunilor musculare apare evident noi unea de muchi sau grupe musculare agoniste sau antagoniste, dar se subliniaz aspec tul conform cruia doi muchi antagoniti pot aciona sinergic n realizarea unei anumite aciuni, acest sinergism fiind dat de finalitatea aciunii pentru care cei 8doi muchi antagoniti acioneaz, fapt uor evideniabil n cazul activitii statice. n ca ilor cu incidene variabile fa de axele de micare exist posibilitatea ca doi muchi s ac neze n acelai sens ntr-un plan, dar s fie antagoniti n ceea ce privete cuplurile de mi executate ntr-un alt plan de aceti doi muchi (Ex: ambii muchi sunt flexori dar unul este adductor, iar altul abductor). Urmeaz apoi aciunea static a muchiului ce se re alizeaz prin contracia izometric a acestuia i importana acestei aciuni: Ce se realizea z? Ce stabilizeaz? Ce postur fixeaz? Cnd se ntmpl? Finalitatea acestui tip de abordar dup parcurgerea tuturor articulaiilor i a muchilor motori, este de a se avea o imagi ne de ansamblu clar asupra posibilitilor de realizare a micrilor n articulaii, a much r motori principali i secundari, a posibilitii suplinirii aciunii muchilor efectori p rincipali de ctre muchii secundari, a rolului acestor muchi n dinamic, locomoie, stati c i postur cu ansa elaborrii prin modelele schematice artate mai sus, a lanurilor cine atice, a implicrii musculoarticulare n realizarea poziiilor, micrilor, exerciiilor, et c. Ca modalitate de asimilare recomandm studierea pe segmente (nu topografic): oas ele ce formeaz suprafeele articulare, articulaiile dintre oase i muchii ce acioneaz n ea articulaie. 1.1.1.1. Osteologie situarea osului, tipul su, orientarea lui, elem ente descriptive insistndu-se pe suprafeele articulare i pe elementele articulare c e servesc ca inserie de origine sau terminaie pentru muchi, raporturile vasculo-ner voase importante n traumatisme. 1.1.1.2. Miologie regiunea din care face parte muc hiul, inseria de origine, direcia fibrelor musculare fa de principalele axe de micare , articulaia sau articulaiile peste care trece, inseria terminal, aciunile muchiului r ezultate din direcia sa fa de axe cu ntocmirea schemei de aciune i analiza prghiei, in rvaia muchilor (nerv, plex, neuromer). Se specific raporturile cele mai importante. Sugerm abordarea dual: o dat cu regiunea din care face parte i apoi prin prisma aciu nilor sale (Ex: muchiul adductor mare ca muchi al regiunii mediale a coapsei apoi ca extensor principal, adductor principal, flexor secundar, rotator etc). Aciunea muchilor se interpreteaz nu numai ca micare de rotaie n jurul axelor, fiind importan t i momentul n care intervine contracia static sau dinamic cu punctul fix pe unul din oase (segmente) n locomoie, static, postur, precum i finalitatea acestei micri (Ex: c ntracia dinamic a gluteului mijlociu i mic cu punct fix pe femur realizeaz abducia pe lvisului, adic nclinarea sa de partea membrului de sprijin cu importan n mers i deduce rea posibilitilor de suplinire a acestei micri prin aciunea altor muchi abductori ai c oapsei: poate tensorul? poate fasciculele superioare ale gluteului mare?). n abor darea regional a musculaturii un plus de nelegere i gndire analitic aduce prezentarea tabelar a muchilor incluzndu-se n aceste tabele denumirea muscular, regiunea din care fac parte, originea, terminaia, aciunile muchilor i inervaia. 1.1.1.3. Artrologie cu prinde denumirea articulaiei i ce oase sunt articulate. Tipul articulaiei din punct de vedere funcional (sinartroze, amfiartroze sau diartroze precum i dup esutul de l egtur n cazul sinartrozelor). Diartrozele vor fi clasificate dup numrul gradului de l ibertate i dup forma suprafeei articulare (trohlear, trohoid, condilian, elar, sferoi . Urmeaz descrierea suprafeelor articulare, a mijloacelor de unire, congruen i alunec are. Submprirea funcional a unor articulaii unitare ca morfologie i localizare este un element important pentru abordarea prin prisma micrilor. 1.1.1.4. Angiologie i nerv i considerm util cunoaterea arterelor i venelor ce nutresc muchii i articulaiile, ia ceea ce privete inervaia este esenial cunoaterea organizrii sistemului nervos periferi c: plexurile (cervical, brahial, lombar i sacral - sub aspectul modului de consti tuire), a ramurilor colaterale i terminale cu teritoriu motor i senzitiv mergndu-se retrograd de la un muchi la neuromerele de origine a nervilor. Astfel se pot ide ntifica i nivelul medular al posibilei leziuni i se pot explica modificrile particu lare din parezele periferice i eventualele variante de suplinire a muchilor parali zai cunoscndu-se muchii sinergici. 9Util este cunoaterea circulaiei limfatice cunoscndu-se principalele grupe de ganglio ni limfatici i traiectul drenajului limfatic al membrelor, trunchiului, regiunii cervicale i a capului. 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.1. Principii le mecanicii newtoniene Principiul ineriei (Kepler): un corp i menine starea de repa us sau de micare rectilinie uniform atta timp ct asupra lui nu acioneaz alte corpuri c are s-i schimbe aceast stare. Dificultatea de a mica un obiect depinde att de masa o biectului, ct i de viteza pe care dorim s o atingem. Produsul acestor doi parametri reprezint cantitatea de micare sau impulsul (p). Formula variaiei impulsului este p = m x v, unde m = masa corpului, v = variaia vitezei, respectiv vfinal viniial) For ste cauza modificrii strii de repaus sau micare a unui corp. Dup efectele induse, pu tem vorbi despre fore statice sau dinamice. A doua lege a lui Newton sau principi ul fundamental al dinamicii: dac o for (F) acioneaz asupra unui corp, ea imprim acestu ia o acceleraie (a), a crei mrime este proporional cu fora, avnd aceeai direcie i a ns (F = m x a). Unitatea de msur este Newtonul (N); un newton este egal cu mrimea f orei care aplicat unui corp cu masa de 1 kg i imprim acestuia o acceleraie de 1 m/s2. n kinetologie se folosete i unitatea de msur pentru for de kilogram for (1 kgf = 9, . Fora este egal cu variaia impulsului raportat la intervalul de timp. Rezult deci c m icarea corpului depinde nu numai de fora aplicat asupra lui, ci i de durata de aplic are a acestei fore. Impulsul este mrimea fizic ce arat efectul forei aplicate n timp ( p = F x t). Principiul aciunii i reaciunii: dac un corp acioneaz asupra altui corp cu o for, numit aciune, cel de-al doilea corp acioneaz asupra primului cu o for egal n opus ca sens, numit reaciune (Ex: dac facem o sritur am exercitat o for -aciune asu olului-, iar acesta va rspunde cu o reaciune). 1.1.2.2. Caracteristicile unei fore Fora este un vector i are: mrime, direcie, sens, punct de aplicaie. O for este repreze tat printr-o sgeat care indic direcia i sensul ei de aciune i cteodat i mrimea ei vectori, forele pot fi compuse sau descompuse. Dac dou sau mai multe fore acioneaz sim ultan asupra unui punct material, efectul lor asupra acelui punct este acelai cu al unei fore unice, numite rezultanta lor. Descompunerea unei fore se realizeaz inv ers compunerii sale. Este ntotdeauna posibil s nlocuim o for prin dou componente care produc acelai efect. Asupra oricrui sistem pot aciona fore externe (din exteriorul s istemului) i fore interne (din interiorul sistemului). Forele externe - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din exteriorul sistemului; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: gravitaia, reacia solului, fora de frecare, rezistena mediul ui, fora de inerie. Fore interne - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din inte riorul su; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: fora de contact articul ar, forele tendoanelor i a ligamentelor, fora muscular, presiunea intraabdominal, fora elastic. 1.1.2.3. Prghii n fizic, prghia este o bar rigid, care se poate roti n juru nui punct de sprijin (S) i asupra creia acioneaz: fora care trebuie nvins (for rezis ) i fora cu ajutorul creia este nvins fora rezistent (fora activ - F). Muchii acio re active n cadrul aparatului locomotor, producnd micrile prin deplasarea oaselor pe care se inser. Astfel, muchii i oasele alctuiesc n biomecanic lanuri mobile, care se c mport ca sisteme complexe de prghii. Prghiile osoase, biologice, sunt formate de do u oase vecine, articulate mobil i legate printr-un muchi. La o prghie, se disting tr ei elemente: 10punctul de sprijin (S) sau fulcrum-ul (F) reprezint axa biomecanic a micrii; fora de rezisten (R) este dat de greutatea corpului sau a segmentului care se deplaseaz i la care se poate aduga greutatea sarcinii de mobilizat; - fora activ (F) este dat de muc hiul care realizeaz micarea. Dreptele perpendiculare pe vectorii for i rezisten i car rec prin punctul de sprijin - fulcrum (S) reprezint distanele directe i se numesc b rae (ale forelor respective). Din punct de vedere F mecanic, o prghie este n echilib ru cnd: F x a = R x b , unde F = fora activ. a = braul forei, Fulcrum R = rezistena, = braul rezistenei. b Prghiile au rolul de a transmite micarea, mrind eficiena ei (ad ic amplificarea forei, vitezei sau deplasrii, eventual schimbarea direciei micrii sau contrabalansarea ei). Fig. 1. Elementele unei prghii a R Prghiile de gradul I prghi i de echilibru; F i R sunt aplicate de o parte i de alta a axei de rotaie i acioneaz n acelai sens. (Ex: capul n echilibru pe coloana vertebral) Prghiile de gradul II prghi i de for; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rotaie; F F este aplicat la ma i mare distan fa de axa de rotaie dect R; F i R acioneaz n sensuri opuse; n genera micrile n care prile distale sunt fixate n exterior folosesc avantajele prghiilor de g adul II: (Ex: ridicarea pe vrfuri din stnd). Prghiile de gradul III prghii de vitez; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rotaie; F este aplicat mai aproape fa de axa de rotaie dect R; F i R acioneaz n sensuri opuse (Ex: flexia cotului). 1.1.2.4. S tatica articular Importante i eseniale probleme de static sunt la nivelul coloanei v ertebrale, genunchiului, piciorului, iar n general la nivelul tuturor articulaiilo r portante. La nivelul coloanei vertebrale se doresc cunoscute: tipurile de inut, echilibru intrinsec i extrinsec, rolul componentelor musculare n funcia static dar i dinamic a coloanei vertebrale i evidenierea rolului discurilor intervertebrale i a l igamentelor anterioare i posterioare a coloanei vertebrale. Se impune cunoaterea a xelor biomecanice de transmitere a forelor, care pot diferi de axele anatomice. L a nivelul genunchiului se ridic problemele legate de modul de repartiie a greutii pe cele 2 glene tibiale, de presiunile i contrapresiunile exercitate asupra platoul ui tibial i asupra condililor femurali, interes prezentnd i prghiile formate la nive lul genunchiului i nchise de ligamentele colaterale. Stabilitatea articulaiei talo-cr urale trebuie neleas prin rolul diferit ce revin n realizarea acesteia, pe de o part e morfologiei structurilor osoase, iar pe de alt parte ligamentelor articulare. L a nivelul piciorului, statica poate fi aprofundat cunoscnd modul de formare i struc tura bolii plantare, stlpii i arcurile acesteia, modul n care arcurile sunt susinute, precum i modul de distribuie a greutii la nivelul piciorului, fcndu-se apoi distincia din punct de vedere static i dinamic dintre antepicior i postpicior. 1.1.2.5. Biod inamica articular survine ca un corolar dup parcurgerea n ordine a capitolelor osoa se, articulaii, muchi i conine: micrile posibile prin structura articulaiei, definirea axelor de micare pe unde trec ele i eventualele repere anatomice, definirea micrilor la modul general i inndu11 -se cont de segmentele articulare ce se deplaseaz, amplitudinea micrii - condiionat n p rincipal de forma suprafeei articulare. Analiza biomecanic a mersului Dei obinuit pen tru om, aceast micare este foarte complex, realizndu-se cu un randament maxim i cu un consum energetic minim. Mersul, ca bipedalism alternativ, este o micare ciclic, rea lizat prin ducerea succesiv a unui picior naintea celuilalt, fiecare dintre cele 2 membre inferioare avnd pe rnd funcia de propulsor i de suport (exist un sprijin perma nent al corpului pe sol, fie prin intermediul unui picior - perioada sprijinului unilateral fie cu ambele picioare- perioada sprijinului bilateral). n timpul spr ijinului unilateral, un picior susine greutatea corpului i este numit picior de sp rijin, iar cellalt se numete picior oscilant sau pendulant. n mersul normal, pentru un membru, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin i 40% de balans. Momentul n care piciorul oscilant se afl n dreptul celui de sprijin se num ete momentul verticalei i el mparte pasul n: pas posterior i pas anterior. Unitatea f uncional n mers este reprezentat de pasul dublu (ciclu de pai) totalitatea micrilor e tuate ntre dou sprijiniri succesive ale aceluiai picior; el este alctuit din 2 pai si mpli. Lungimea pasului dublu se msoar de la clciul primului pas la vrful celui de al doilea pas, iar cea a pasului simplu de la clciul piciorului de contact cu solul l a vrful piciorului de impulsie. Numrul de pai executai pe unitatea de timp (minut) s e numete caden (frecven). Kinematica mersului este n strns corelaie cu consumul ener ; acesta determin apariia oboselii n mers, fiind n raport de proporionalitate direct c u amplitudinea micrilor centrului de greutate pe vertical i pe orizontal. Micrile dete minante ale mersului sunt: rotaia pelvisului, nclinarea pelvisului, flexia genunch iului, micarea piciorului, deplasarea lateral a pelvisului. Desigur c n mers se prod uc i alte micri, ale trunchiului, capului, balansul braelor, dar acestea nu determin kinematica mersului, ci doar o urmeaz. n funcie de momentele de sprijin i balans se disting 4 faze ale mersului (n fiecare din ele analizndu-se situaia unghiurilor art iculare n care se afl ambele membre inferioare): - Faza 1: faza de amortizare comp us din contactul iniial (atacul cu talonul) i ncrcarea ine pn la momentul verticalei. Faza 2: momentul verticalei piciorului de sprijin sau sprijinul median; dureaz fo arte puin; centrul de greutate are poziia cea mai nalt i se deplaseaz uor spre picioru de sprijin. - Faza 3: desprinderea de pe sol a piciorului sau faza de impulsie; dureaz pn la ridicarea piciorului de pe sol; centrul de greutate este la nivelul c el mai cobort; spre sfritul fazei, datorit impulsului dat de piciorul de sprijin, co rpul este mpins spre nainte i n sus, iar membrul de sprijin va deveni picior oscilan t. - Faza 4: oscilaia sau balansarea; cunoscut i sub denumirea de al doilea sprijin unilateral este submprit n oscilaia iniial (posterioar), oscilaia de mijloc i cea (anterioar). Kinetica mersului - studiaz forele musculare care realizeaz micrile corpu lui necesare acestei activiti. 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.3.1. Mduva spinrii este gazda neuronilor motori periferici, efectorii motilitii reflexe v oluntare i automate; deci indiferent de nivelul de unde pornete impulsul motor (re ceptor, cortex motor sau respectiv structuri extrapiramidale) aceasta i gsete finali tatea pe neuronul somatomotor n coarnele anterioare, de unde prin rdcina anterioar a nervilor spinali determin contracii musculare de diferite tipuri. 12Mduva spinrii este cale de trecere pentru cile ascendente - la acest nivel excitaia senzitiv putnd fi integrat n arcul reflex sau transmis spre etapele superioare, precu m i pentru cile descendente sau subcorticale. n contextul funcionalitii mduvei spinri a centru reflex - cu cele dou tipuri fundamentale de arcuri i acte reflexe (mono i polisinaptice), se impune cunoaterea: tipurilor de neuroni medulari (somatomotori , senzitivi- simpatici i parasimpatici, visceromotori) i a nervilor spinali., situ aiilor n care organismul folosete aceste tipuri de reflexe, buclei gama, fasciculel or ascendente i descendente - al cror traiect se va urmri n etajele superioare. 1.1. 3.2. Trunchiul cerebral se dorete ntr-adevr privit ca o prelungire a mduvei spinrii n u numai att sub aspect morfologic ct i ca funcionalitate. El continu pe de o parte s d ea trecere cilor ascendente i descendente, iar pe de alt parte funcioneaz reflex (pe baza unor arcuri reflexe ce implic nervii cranieni) ca centri de comand pentru efe ctori (muchi, glande, funcii metabolice) i ca centri de integrare a aferenelor senzi tive (care la fel ca i n cazul mduvei pot fi ncadrate n arcuri reflexe sau pot fi tra nsmise etajelor superioare). La fel ca i n cazul neuronilor somatomotori medulari i neuronii din nucleii somatomotori a trunchiului cerebral sunt unicii beneficiar i ai impulsurilor motorii voluntare, automate sau reflexe (n acest ultim caz, dat orit conexiunilor realizate n mare msur prin fasciculul de asociaie longitudinal medi al,.exist posibilitatea ca aferena s se realizeze prin fibrele senzitive ale unui a nume nerv cranian, iar eferena prin fibrele motorii ale altui nerv cranian). Nucl eii proprii ai trunchiului se raporteaz la semnificaia lor funcional, dat n principal de conexiunile lor, putnd fi: - deutoneuroni ai cii sensibilitii proprioceptive conti ente (nucleii gracili i cuneat); - cale de legtur cu cerebelul (nucleul cuneat acce sor) sau cu cerebelul i mduva (complexul olivar) realizndu-se interconexiunea ntre s istemul extrapiramidal i cerebel, intervenind astfel n reglarea tonusului muchilor de aciune i a celui postural; - cale motorie secundar (nucleii pontini); - staie de releu a cii acustice (corpul trapezoid); - reglatori ai micrii voluntare i a tonusul ui muscular (substana neagr); - reglatori ai mecanismelor de feed-back cerebelos ( nucleul rou); - realizatori ai reflexelor oculo- i cefalogire n legtur cu excitaiile v izuale i acustice i ai coordonrii micrii sinergice oculare (lama tectal). Apartenena u or nuclei proprii la cile extrapiramidale este evident, ns subliniem c aceti nuclei nu numai c constituie punctul de plecare a unor fascicule extrapiramidale, ci sunt conectai cu structurile superioare extrapiramidale i chiar corticale (vezi nucleii pontini i cele trei fascicole corticopontine). La nivelul trunchiului cerebral s e impune aprofundarea nucleilor echivaleni somatomotori, somitici i branhiali, som atosenzitivi visceromotori i viscerosenzitivi cu aferenele i eferenele lor, cunoatere ce permite dup stabilirea originii reale i aparente, asimilarea nervilor cranieni cu origine la nivelul trunchiului cerebral (III XII). Fasciculele senzitive ale trunchiului cerebral sunt fie continuare a celor medulare, fie cu origine n trun chi, constituind ci ale sensibilitiilor extero i proprioceptiv cu destinaie talamus i poi scoar cerebral prin lemiscul medial. Fibrele descendente ale trunchiului cerebr al au n principal origine cortical conducnd motilitatea voluntar, fasciculul piramid al (direct i ncruciat) i geniculat precum i motilitatea involuntar fiind vorba de fibr e ce se termin pe nucleii proprii de unde pleac apoi alte fibre spre cerebel i retr ograd spre scoara cerebral sau spre mduv i apoi muchi sau spre nucleii somatomotori i poi muchi. 1.1.3.3. Cerebelul studiul su implic cunoaterea configuraiei externe, nel prin aceasta punile constitutive (vermis, emisferele cerebeloase, incizuri), feel e cerebelului i mai ales pedunculii cerebeloi - ce reprezint cile de legtur aferente i eferente cu regiunile nvecinate. 13Configuraia intern este important sub 2 aspecte: structura macroscopic a substranei c enuii (respectiv cei 4 nuclei cenuii) i albe, iar pe de alt parte structura microsco pic a substanei albe (straturile molecular, ganglionar i granulos). Complexitatea f uncional a diferitelor formaiuni cerebeloase se coreleaz direct cu conexiunile acest ora i cu apariia lor pe scara filogenetic: arhicelebelul - locul unde ajung excitaii le din sistemul vestibular; paleocerebelul - locul unde ajung excitaiile din meze ncefal i hipotalamus; neocerebelul legatura cu emisferele cerebrale i olivele bulb are. 1.1.3.4. Diencefalul - importana acestei regiuni rezid, la fel ca i n cazul alt or regiuni ale S.N.C.-ului, din conexiunile nucleilor talamici i hipotalamici cu regiunile asociate acestor regiuni, realizate prin ci aferente i eferente. 1.1.3.5 . Scoara cerebral implic cunoaterea configuraiei externe (anuri, fisuri, girusuri) stu iate pe fee, structura microscopic i mai ales cmpurile corticale, cu accente pe cmpur ile piramidale i pe ariile extrapiramidale ale neopaliumului i pe zona sensibilitii din girul postcentral al lobului parietal. Importante sunt i cunoaterea nucleilor cenuii ai telencefalului, regiunea sublenticular i subtalamic alb a telencefalului (s istemul comisural). Vascularizaia encefalului cuprinde: circulaia arterial, sistemu l carotidian, sistemul membranobazilar i poligonul Willis, distribuia arterial la n ivelul encefalului, arterele bulbului, punii i a emisferelor cerebrale, circulaia v enoas i sistemul capilar. Un alt capitol de studiat este circulaia lichidului cefal orahidian i spaiile sale anatomice (pnzele i plexurile coroide i sistemul ventricular ). Cile de conducere din sistemul nervos cerebrospinal reprezint corolarul S.N.C., studiat iniial pe etape, dorindu-se o vedere de ansamblu de la receptori la scoa ra senzitiv i de la cortexul motor la efectorii musculari - pentru mobilitatea volu ntar i automat. 1.1.4. Anatomia organelor interne Se are n vedere o abordare pragmat ic, sintetic i analitic, insistndu-se asupra problemelor de lobulaie i segmentaie (a anelor gen plmni, ficat), structurii i funcionalitii inimii (sensul circulaiei intraca diace, sistem valvular, excitoconductor) marii i micii circulaii, topografiei pere telui abdominal i perineului, drenajului limfatic, inervaiei i vascularizaiei organe lor. Scopul este de a privi n ansamblu asupra splanhnologiei, punnd accent pe funci onalitate, localizare i raporturi i nu att pe structura histologic a diferitelor org ane, aparate i sisteme. 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1. Fiziolo gia general 1.2.1.1. Aparatul cardio-vascular asigur transportul sngelui n organism. Din punct de vedere al sngelui intereseaz: elemente constitutive, proprietile fizic e (culoare, temperatur, densitate, vscozitate, gust, miros), proprietile chimice (pH -ul, presiunea osmotic, presiunea coloidosmotic), funciile (nutritiv, excretorie, re spiratorie, de termoreglare, imunitar, meninerea echilibrului acido-bazic i meninere a echilibrului osmotic). Se insist asupra aspectelor de: Coagulare a sngelui proce s biochimic complex n cursul cruia sngele trece din starea lichid ntro stare semisoli d; are 4 faze i se produce doar n cazuri patologice. Hemostaz proces de oprire al sng erarii, atunci cand arborele vascular a fost lezat; n acest proces particip pe lng sn ge, vasele sanguine i sistemul nervos. Grupe sanguine n funcie de prezena aglutinine lor sau aglutinogenilor pe membrana hematiei sau n plasma sanguin se disting patru grupe (0, A, B i AB); importan deosebit n transfuziile de snge. Factor Rh spre deose ire de sistemul AB0 nu este prezent n plasm n mod normal; persoanele care au factor ul Rh sunt Rh+ (85%) iar cele care nu au, sunt Rh- (15%). Circulaie a sngelui asig urat prin activitatea inimii i sistemul circulator (artere, vene, capilare). 14Ciclu cardiac ansamblul fenomenelor mecanice care duc la expulzarea sngelui din c avitile cardiace. Zgomote cardiace fenomene mecanice produse de deplasarea sngelui, micarile pereilor cardiaci i ale valvulelor cardiace; pot fi auzite aplicnd urechea pe peretele toracic sau cu ajutorul stetoscopului. Electrocardiogram nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii; este alcatuit din unde (P, Q, R, S, T), segm ente (PQ, ST, TP) i intervale. Presiune sau tensiune arterial presiunea cu care es te expulzat sngele n artera aorta i ramurile sale;. msurat prin nregistrarea diferenei de presiune a sngelui din artera humeral i aerul introdus n maneta tensiometrului; ea depinde de debitul cardiac, fora de contracie a miocardului, elasticitatea perete lui arterial, rezistena periferic arterial; valorile normale ale presiunii arterial e sistolice sunt cuprinse ntre 120-150 mm.Hg.) iar cele ale presiunii arteriale d iastolice cuprinse ntre 60-90 mm.Hg (variaz funcie de vrst, condiii meteo, altitudine, poziie corporal, sex); creterea constant a tensiunii peste valorile normale duce la suspiciunea de hipertensiune arterial. Puls arterial expansiuni (vibraii) ritmice ale pereilor arterelor cauzate de coloana sanguin, urmare a expulziei sngelui din inim; se consider normal un puls amplu, bine btut i ritmic, de 62-72 bti/min. la brbat 68-78 btai/min. la femei. Vase limfatice situate n spaiile libere ale sistemului l acunar (interstiial) i au originea n capilarele limfatice; circulaia limfatic se desfa ar ntr-un singur sens - de la periferie spre centru; ganglionii limfatici sunt int erpui pe cile limfatice i au rolul de a opri invadarea organismului de corpuri strin e. Activitatea inimii i a vaselor sanguine se gasete sub influena SNC. 1.2.1.2. Res piraia realizeaz schimburile gazoase dintre organism i mediul nconjurtor prin 3 proce se fiziologice: respiraia extern (pulmonar) alctuit la rndul ei din ventilaia pulmonar prin care se realizeaz inspiraia i expiraia) i schimburile gazoase la nivelul alveole lor pulmonare (pe baza diferenei de presiune a gazelor din capilarele sangvine i a cinii pulmonari); transportul gazelor prin snge se face sub forma legturilor labil e cu hemoglobina: oxihemoglobina (oxigen legat) i carbohemoglobina (dioxid de car bon legat) respiraia intern sau tisular prin care esuturile absorb din snge cantitate a de O2 necesar i cedeaza surplusul de CO2; cantitatea de O2 absorbit, respectiv de CO2 cedat, pe unitatea de timp depind de fluxul sanguin prin esutul respectiv i de diferena de presiune parial a acestor gaze (din snge i esuturi). Reglarea respiraiei e realizeaz pe cale nervoas, reflex i umoral. 1.2.1.3. Termoreglarea funcia fiziologi de pstrare constant a temperaturii corpului; se realizeaz prin termogenez (producere de caldur) i termoliz (pierdere de caldur prin: conducie, convecie, radiaie i evapor ). 1.2.1.4. Digestia realizat la nivelul tubului digestiv, const n descompunerea su bstanelor alimentare complexe n unele mai simple (care pot fi metabolizate de orga nism), prin aciunea mecanic i chimic asupra alimentelor. Digestia ncepe n cavitatea bu cal, unde alimentele sunt sfrmate (triturate) i amestecate cu saliva. Aici se formea za bolul alimentar care este nghiit (deglutiia - cu cele 3 faze: bucal, faringian i es ofagian) i ajunge n stomac. La nivelul stomacului se secret sucul gastric care acione az asupra bolului alimentar pe care l descompune n substane uor absorbabile. Prin act ivitatea mecanic asigurat de muchii netezi ai peretelui stomacului, aceste substane sunt mpinse n intestinul subire - organul prin care se face absorbia alimentelor n sng e. Resturile nedigerate trec n intestinul gros i apoi sunt eliminate prin actul de fecaiei. Glandele anexe ale tubului digestiv, ficatul i pancreasul, secreta bila, respectiv sucul pancreatic, ce conin enzime i fermeni care ajuta la digestie. 151.2.1.5. Metabolismul asigur schimbul permanent de materie i energie ntre organism i mediul nconjurtor. Are 2 laturi (care n organismul sntos sunt n echilibru): descompun erea i degradarea substanelor complexe pn la pietrele de constituie, simple (dezasimil e sau catabolism); asimilaia/anabolismul, orientat spre sinteze complexe, care du c la compui macromoleculari proprii organismului uman. Metabolismul bazal reprezi nt cantitatea minima de energie necesar ntreinerii funciilor vitale, valoarea lui fii nd de aproximativ 40 Kcal/m2/or (Ex.: brbat, cu o suprafa corporal medie, n 24 ore = 1 600-1700 kcal). Metabolismul bazal sufer variaii n funcie de vrst, nlime, greutate, graviditate, activitate sportiv, condiii de climat i presiune barometric. Metabolism ul energetic reprezint cheltuielile energetice proporionale cu activitatea muscula r. 1.2.1.6. Excreia funcia prin care se elimin din organism produsele de dezasimilaie , substanele n exces i cele strine organismului (medicamentele, etc.). Se realizeaz c u ajutorul rinichilor care sunt organele principale de epurare a organismului i m eninere a homeostaziei mediului intern. Unitatea morfologic i funcional a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerulul renal (realizeaz filtrarea) i tubul urinifer (unde au loc secreia i reabsorbia selectiv a apei, glucozei, clorurii de sodiu). n u rma acestor procese se formeaza urina care este depozitat n vezica urinar i eliminat din organism prin procesul miciunii. 1.2.1.7. Glandele cu secreie intern secret n flu xul sanguin substane cu aciune specific (hormoni) care accelereaz sau frneaz ritmul ac tivitii majoritii organelor corpului. La nivelul hipofizei se secret: n adenohipofiz rmonii de cretere (somatotrop), de stimulare a produciei de hormoni corticosuprare nali (ACTH adrenocorticotrop), de stimulare a secreiei hormonului tireotrop (TRH) , de stimulare a secreiei de hormoni gonadotropi; n lobul posterior (neurohipofiz) ocitocina i vasopresina (adiuretina - ADH). Glanda tiroid secret hormoni care inter vin n stimularea proceselor metabolice din organism. Glandele paratiroide secret p arathormonul, cu rol n metabolismul calciului i al vitaminei D. Glandele suprarena le secret: n corticosuprarenal: mineralocorticoizi (menin echilibrul hidromineral), glicocorticoizi (acioneaz asupra metabolismului glucidic), androgeni sau steroizi (confer caracterele sexuale secundare). n medulosuprarenal: adrenelina (epinefrina) , noradrenalina (norepinefrina) i izopropilnoradrenalina, toate acionnd asupra muchi lor netezi ai pereilor vaselor (produc constricie), asupra inimii (cresc fora, ampl itudinea i frecvena contraciilor), asupra plmnilor (inhib musculatura bronhiilor i mr diametrul cilor respiratorii), asupra glicemiei (o cresc), asupra nivelul muchilo r scheletici (prelungesc contracia), asupra centrilor vegetativi superiori (mresc tonusul). Pancreasul endocrin secret insulina (efect hipoglicemiant) i glucagonul (efect hiperglicemiant). Timusul (glanda copilriei) are rol n imunitatea organismu lui. Activitatea tuturor glandelor cu secreie intern se afla sub controlul SNC, re spectiv al hipotalamusului. 1.2.1.8. Muchii din punct de vedere al funciei pot fi clasificai n 3 categorii: scheletici sau striai (asigur configuraia extern a organismu lui, meninerea posturii normale i deplasarea lui); netezi (asigur motricitatea orga nelor interne); miocardul (muchiul inimii) este o form intermediar, asemntoare struct ural cu muchii scheletici i funcional cu cei netezi. 16Contractia muscular st la baza micrii i se realizeaz datorit prezenei n structura fi scheletice a proteinelor contractile - actina i miozina., iar n secundar - actomio zina i tropomiozina. Ionii de calciu favorizeaz activitatea ATP (acid adenozintrif osforic), iar ionii de magneziu o inhib. n urma aplicrii unui excitant cu valoare p rag (liminal) muchiul va rspunde cu o contracie unic numit secus muscular. Excitarea i muchi scheletic cu doi sau mai muli stimuli supraliminali poate avea efecte dife rite, n funcie de intervalul de timp dintre stimuli, producndu-se o contracie tetani c incomplet sau complet. Bioenergetica contraciei musculare cuprinde principalele tr ansformri metabolice care au loc n timpul contraciei i duc la eliberarea de energie necesar tuturor celulelor. Contracia muscular are 2 componente: creterea tensiunii i nterne a fibrelor musculare (component obligatorie) contracie izometric; scurtarea fibrei musculare contracie izotonic. n urma contraciilor izotonice sau izometrice ef ectuate sistematic, se dezvolt fibrele musculare att prin creterea lor n volum (hipe rtrofie), ct i prin influenarea raportului dintre fibrele roii i cele albe (i implicit a caracteristicilor de contracie ale muchiului respectiv). 1.2.1.9. Sistemul nerv os are dou funcii fundamentale: reflex i de conducere. Excitaia aprut la nivelul rec orilor se transform n influx nervos, care este apoi transmis ca informaie spre cent rii nervoi, unde va fi prelucrat i analizat pentru a se rentoarce la organele efectoa re sub form de comand. Conducerea influxului nervos se desfasoar dup anumite legi (l egea integritii fiziologice a nervului, legea conducerii izolate, legea conducerii bilaterale, legea aciunii polare a lui Pflger). Parametrii excitabilitii sunt: tens iunea prag (intensitatea curentului msurat n miliamperi - reobaza), timpul necesar trecerii curentului prin esut i bruscheea curentului excitant. Fenomenele electric e ale activitii nervoase activitatea nervilor este nsoit de modificri ale potenialul electric de la suprafaa extern i intern a membranei celulare. Astfel, n timpul repaus ului exist o diferen de potenial permanent denumit potenial de repaus (PR). Prezena l se explic prin faptul c, la nivelul celulelor, membrana are o permeabilitate selec tiv pentru diveri ioni, fiind chiar impermeabil pentru unii dintre ei. n timpul acti vitii neuronului, suprafaa care se gsete n stare de excitaie este electronegativ, fa stul celulei aflate n repaus. n acest caz diferena de potenial ntre cele dou suprafee e numete potenial de actiune (PA). Sinapsele (legturile ntre neuroni), dup locul de c ontact, sunt: axosomatice (axon - corp celular), axodendritice (axon - dendrite) , axoaxonale (axon - axon). Reflexul este un rspuns involuntar i stereotip la un s timul particular. Efectele complexe ale reflexelor polisinaptice produse de stim uli exteroceptivi au fost demonstrate de Flger i poart numele de Legile reflexelor e xteroceptive. 1) Legea unilateralitii reprezentat de flexia homolateral; 2) Legea ira dierii reprezentate de: - extensia heterolateral, flexia homolateral; 3) Legea ira dierii longitudinale: reacia n oglind a membrelor superioare la rspunsul celor infer ioare prin ncruciare; 4) Legea generalizrii: contracia tuturor grupelor musculare. D up mai multe repetiii ale reflexului apare fenomenul de oboseal datorat epuizrii neu rotransmitorilor sinaptici. Ca urmare a acestei oboseli apare fenomenul de rebound (revenire) un al doilea reflex determin un rspuns crescut al antagonistului. 1.2. 2. Fiziologia efortului Reprezint o parte a fiziologiei care se ocup cu modificrile care au loc la nivelul aparatelor i sistemelor n timpul efortului i la distan. 1.2.2 .1. Forma sportiv stare fiziologic calitativ i cantitativ superioar caracterizat prin : nivel ridicat al sanogenezei, stare de nutriie corespunztoare, dezvoltare fizic i a capacitii de efort foarte bun, capacitate de refacere natural foarte bun. Forma spo rtiv include starea de start cu cele 3 forme ale ei: 17gata de start stare pozitiv, n care sportivul este dornic de a ncepe competiia, se si te pregtit fizic i psihic, are o dorin mare de victorie; - febra de start stare negat v, n care sportivul este agitat, pentru el competiia a nceput deja, nu se poate conc entra; - apatia de start stare negativ, cu sportiv nepstor, obosit. Forma sportiv se oate atinge de 2 maximum 3 ori pe an, cu condiia efecturii unui antrenament tiinific condus i o refacere adecvat. 1.2.2.2. Antrenamentul la altitudine medie (1800 - 2 400 m) este benefic n special pentru sporturile de anduran, n condiiile n care durata antrenamentului este cuprins ntre 14-28 zile. n condiii de altitudine are loc scdere a presiunii atmosferice (hipobarism), scderea presiunii pariale a oxigenului (hipo xie), intensificarea fenomenelor electrice i a curenilor de aer, creterea cantitii io nilor negativi i n special a cantitii de ozon din atmosfer, condiii ce duc la urmtoare e modificri adaptative: uscciunea mucoaselor, senzaia de urechi nfundate, tahicardie , creterea frecvenei respiratorii, senzaia de oboseal. Aceste fenomene persist 7-10 z ile dup care intervine adaptarea sau aclimatizarea la noile condiii prin creterea c antitii de hemoglobin i a numrului de hematii din snge (rezultnd mbuntirea capacit aerobe). 1.3. Noiuni de kinetotolgie 1.3.1. Noiuni. Terminologie. Recuperarea med ical activitate complex medical, educaional i profesional prin care se urmrete res ea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre o persoan, n ur unor boli congenitale sau dobndite ori a unor traumatisme, precum i dezvoltarea ne rvoas compensatorie i de adaptare, respectiv "o via activ cu independen economic i/s cial" (Academia Romn de tiine). Dup OMS, coincide cu debutul bolii i cuprinde msurile rapeutice, medicale, ortopedice, etc. adecvate fazei bolii ct i procedeele menite s previn sau s limiteze sechelele. n convalescen se urmrete reabilitarea funciei pie (parial sau total) prin utilizarea diverselor mijloace terapeutice. n postconvale scen se urmrete meninerea rezultatelor (etapa de stabilizare complet a leziunilor, bol ii) i lichidarea deficienelor funcionale restante. Recuperarea profesional (vocaional) etap a recuperrii axat pe problema orientrii profesionale; se realizeaz prin efectua rea bilanurilor: a) de aptitudini ale bolnavului (examen psiho-tehnic) trstura pers onalitii bolnavului; aptitudini fiziologice (test de efort i rezisten); abilitate ge tual. b) de lucru, ce aduce date referitoare la locul de munc (poziii, solicitri de micare, surmenare, etc.); de aici se desprind concluziile: dac se ntoarce sau nu la locul de munc (trebuie fcute adaptri?, schimb definitiv sau temporar, recomandri pen tru alte meserii). Recuperarea social etapa recuperrii axat pe rezolvarea problemel or vieii cotidiene (toalet, alimentaie, deplasare, etc.); se utilizeaz n acest scop o rteze, proteze, dispozitive corective, etc. Termenul Kinetologie introdus n 1857 de ctre Dally, desemneaz tiina ce studiaz micrile organismelor vii i a structurilor ce ticip la aceste micri. Kinetologia medical obiectul de studiu al medicinii fizice; e a cuprinde trei componente: a) kinetologia medical profilactic se ocup de studiul m icrii ce vizeaz meninerea i ntrirea strii de sntate; b) kinetologia medical terape etode ce vizeaz terapia n sine; 18c) kinetologia medical de recuperare are metode n scopul tratrii deficienelor funcion ale din cadrul bolilor cronice. 1.3.2. Bazele generale ale micrii 1.3.2.1. Cile mot orii involuntare (tonice) cuprind: fusul neuromuscular (cu fus i lan nuclear), org anul tendios Golgi, calea aferent, celule Renshaw, neuronii intercalari, motoneur onii alfa (tonic i fazic) i gama (statici, dinamici), calea eferent, fibre muscular e. Schematic, mecanismul de reglare a tonusului muscular, cunoscut sub denumirea de bucla gama are urmtorul traseu: motoneuron gama fibre Agama terminaie anulospira l fibre A1 motoneuron senzitiv spinal motoneuron alfa tonic. Complexul neuromuscu lar este reprezentat de unitatea motorie totalitatea fibrelor musculare inervate de (la care ajung) terminaiile unui axon (neuron). neuron Raportul = coeficient de inervaie al unitii motorii. fibre musculare Afeciunile SN pot influena reflexele n unul din urmtoarele trei moduri: 1) Reflexele diminuate => hiporeflexe sau arefle xe Orice proces care ntrerupe (organic sau funcional) conducerea ntr-o poriune a arc ului reflex are drept rezultat hipoactivitatea acestui reflex (n raport cu nivelu l afectrii). Leziunea se poate afla la nivelul cii aferente (Ex: tabesul dorsal sifilisul coloanei medulare) sau eferente (Ex: poliomielita anterioar acut). Afect area trunchiurilor nervoase intereseaz n mod obinuit att segmentul aferent ct i pe cel eferent al actului reflex. Excitabilitatea neuronului motor este condiionat de cil e descendente ce ajung la mduva spinrii de la nivelele suprasegmentare. 2) Reflexe hiperactivate => hiperreflexivitate Provine uneori de la leziuni inflamatorii a le arcului reflex segmentar (Ex: n fazele precoce al polinevritei). Persistena hip erreflexivitii reflexelor profunde indic aproape ntotdeauna distrugerea cilor descend ente inhibitorii ale mecanismului segmentar al reflexului (Ex: inhibarea reflexu lui de ntindere n hemipareza spastic). Atunci cnd excitabilitatea neuronului motor e ste crescut, descrcarea recurent de impulsuri poate s stimuleze neuronii motorii car e n mod normal sunt numai facilitai (Ex: semnul Hoffman la btrnii cu ateroscleroz cer ebral). Clonusul apare atunci cnd asincronismul descrcrii neuronilor motorii ntr-un r eflex de ntindere este pierdut; n acest caz urmeaz o serie de contracii fazice repet ate, n mod regulat suprapuse peste o contracie tonic (Ex: clonusul piciorului n hemi pareza spastic). 3) Tipul rspunsului reflex la o excitaie standard se poate transfo rma ntr-un nou rspuns => reflexe patologice. Se consider reflexe patologice rspunsur ile care nu apar la subiecii normali (Ex: semnul Babinski n afectarea cilor piramid ale). Controlul involuntar al motricitii se face la dou nivele: medular prin urmtoar ele reflexe medulare: miotatic (dinamic, static, negativ), de greutate, de acomo dare, de tendon, flexor (extensor ncruciat pin mecanismul de inervaie reciproc). ntre aga activitate reflex de la nivel medular este n conexiune i n control permanent al zonei supramedulare. supramedular prin reflexe posturale i reflexe de locomoie (Ex : reaciile de redresare, de echilibrare, de stabilitate). Reflexele supraspinale acioneaz prin modificarea reflexelor spinale (Ex: reflexele tonice cervicale simet rice-asimetrice; reflexele labirintice statice-kinetice) 1.3.2.2. Cile motorii vo luntare descriu reglarea cerebral a activitii motorii prin: Teoria reglrii directe, voliionale, prin tractul piramidal (pornit direct din cortex); 19Teoria patternurilor, evideniaz faptul c activitatea muscular decurge dup patternuri motorii, adic se dezvolt n copilrie pe msur ce SN se mielinizeaz, devenind din ce n c ai precise odat cu vrsta; aceste patternuri de activitate par s se dezvolte n engram e la nivelul sistemului extrapiramidal i nu depind ce cortexul voluntar. Orice ac tivitate motorie declanat supraspinal este niiat n formaiunile piramidale i extrapira ale. Aceste formaiuni emit impulsuri depolarizante ce se transmit neuronilor medu lari alfa i gama, descrcarea acestora ducnd la contracii ale musculaturii striate. 1 .3.2.3. Controlul motor reprezint att reglarea micrii propriu-zise, ct i ajustrile d mice posturale. Dezvoltarea controlului motor presupune urmtoarele 4 etape: Mobil itatea capacitatea de a iniia o micare voluntar i de a o executa pe ntreaga amplitudi ne de micare articular posibil; Stabilitatea capacitatea de cocontracie eficient n po turi de ncrcare articular; Mobilitatea controlat capacitatea de a efectua micri n l etic nchis, cu amplitudine i for funcional, n condiii de meninere a echilibrului co Abilitatea capacitatea de a efectua micri n lan kinetic deschis. Schemele de micare ormate pe baza sistemului ncercri i erori, se memorizeaz (neurologic vorbind) sub form a engramelor senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii. Rapiditatea micrii voluntare este determinat de existena engramelor (scheme de micare imprimate senzitivo-senzo rial prin antrenament, ncepnd din copilrie, la nivelul cortexului senzitiv). Pentru abilitatea micrii sunt necesare ns engrame imprimate direct n cortexul motor, unde m icarea voluntar se desfoar dup un program preexistent, iar contribuia voluntar const n iniierea, susinerea i oprirea micrii (restul se face numai dup engram). n dezvolt micrii umane, de la natere pn la vrsta cronologic actual, se disting urmtoarele stad . 0-3 luni. Stadiul micrilor neorganizate (primul model de flexie); II. 4-6 luni. Stadiul micrilor necoordonate (primul stadiu de extensie); III. 7-10 luni. Stadiul de debut al coordonrii (al doilea stadiu de flexie); IV. 1-24 luni. Stadiul coor donrii pariale (al doilea stadiu de extensie); V. 2-5 ani. Stadiul controlului tot al al corpului. n cadrul stadiilor de dezvoltare neuromotorie se descriu posturil e caracteristice, reflexele i reaciile motorii, capacitile de micare i principalele ca racteristici psiho-motorii, comportamentale i senzitivo-senzoriale. Dezvoltarea n euromotorie normal a copilului se poate mpri n 3 tipuri de reflexe motorii principale : Reflexe de atitudine programate n trunchiul cerebral (Ex: reflexele tonice cerv icale, labirintice) Reacii de rectitudine formate n mezencefal, prin care se menine corpul drept n spaiu (Ex: reacia optic/labirintic de ndreptare a capului/corpului) Re acii de echilibru programate n cortex, prin care se controleaz meninerea centrului d e greutate n interiorul bazei de susinere. n prezentarea fiecrui reflex sau reacii se menioneaz vrsta la care apare (i eventual dispare), modul de provocare, rspunsul atep tat i semnificaia funcional (Ex: Reacia Landau nu este o schem izolat, ci de fapt ur ea altor reacii: de redresare labirintic, optic, corp pe corp, corp pe cap i corp pe redresare cervical. Apare la 3-4 luni i persist pn la 12-24 luni. Mod de provocare s e poziioneaz copilul n suspendare orizontal, susinut cu o mn de sub toracele inferior. Rspuns capul se extinde, apoi spatele, oldurile, ambele membre superioare se abduc din umeri. Semnificaie: aceast schem rupe complet poziia fetal; o proast reacie arat potonie sau probleme congenitale). Etapele micrii voluntare 1) Motivaia informarea SNC asupra unei necesiti, ce este analizat, integrat i transformat n cortex n idee;2) Programarea transformarea idei (n cortex, cerebel i ganglionii bazali) n program de micare; 3) Luarea deciziei de a face o micare reprezint un act cortical contient ; 4) Execuia intrarea n aciune a sistemului piramidal i extrapiramidal, ca sisteme m otorii ce transmit comanda motric neuronilor medulari (alfa i gama) i de aici apara tului efector (muchi-articulaie), ce realizeaz micarea voluntar conform planului elab orat i transmis de cortex; 5) Ajustarea permanent tonico-fazic a micrii prin receptor ii proprioceptivi, vizuali, vestibulari, etc (feed-back-ul). Din punct de vedere cibernetic, n contextul micrii intervin trei sisteme: A) Sistem informaional format din: aferene proprioceptive i somestezice contiente ce urmeaz mai multe ci: - ajung la nivelul rdcinii posterioare din mduv, de unde, fr sinaps, formeaz cile ascendente i Burdach, ce se ndreapt apoi spre bulb, talamus, cortex parietal; - fac sinaps n mdu v cu motoneuronul cornului anterior, intervenind n reflexele senzitivomotorii; - s pinocerebeloas direct ori prin substana reticulat ascendent, ajungnd la cerebel. afer ne proprioceptive incontiente pornesc de la fusul muscular i organul Golgi, se tran smit prin intermediul cii spinocerebeloase spre cerebel i nucleii bazali; se pot t ransmite n mod direct i spre cortexul motor. aferene vestibulare au receptori n ampu lele canalelor semicirculare, n utricul i sacul; ajung la nucleii vestibulari din pl aneul ventriculului al IV-lea, de unde pornesc conexiuni spre cerebel, talamus, c ortex; asigur echilibrul static i dinamic al corpului. aferene senzoriale de la niv elul organelor de sim care se integreaz n cortex; vzul are un rol deosebit n supraveg herea micrii voluntare, putnd nlocui parial proprio- i exterocepia. B) Sistem reglator cu dou componente: spinal prin intermediul buclei gama; supraspinal cu rol n cont rolul micrii (substana reticulat, cerebel, talamus, cortex). C) Sistem efector - rep rezentat de unitatea funcional muchi-articulaie. Bibliografie 1. Baciu, I. (1979) Fiziologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 2. Caplan, L.B. (1985) Handbook of Clinical Neurology vol.I, Amsterdam, The Neth erland, Elsevien 3. Cordun, M. (1999) Kinetologie Medical, Editura AXA, Bucureti 4 . Demeter, A. (1967) Fiziologie, Editura C.N.E.F.S., Bucureti 5. Dragan, I. (1994 ) Medicina sportiv aplicat, Editura Editis, Bucureti 6. Dragan, I. (2002) Medicina sportiv, Editura medical, Bucureti 7. Enoka R. (1994) Neuromechanical Basis of kine siology, Editura Human Kinetics SUA 8. Flora, D. (2002) Tehnici de baz n kinetoter apie, Editura Universitii din Oradea 9. Groza, P. (1991) Fiziologie, Editura Medic al, Bucureti 10. Hulic, I. (1996) Fiziologie uman, Editura Medical, Bucureti 11. Kolb, B., Whishawi, I. (1990) Fundamentals of Human Neuropsychology, N.Y., W.H. Freema n 12. Kretschmann, H., Wenirich V. (2006) Cranial Neuroimaging and Clinical Anat omy, 2nd Ed. Stutgard Thieml, Germany 13. Matcu, L., Matcu D. (2001) Diagnosticul neurologic n practica medicului de familie, Timioara 14. Marcu, V i colab. (2003) P sihopedagogie pentru formarea profesorilor, Ed. Universitii din Oradea 15. Mogo, Gh . (1985) Compendiu de anatomie i fiziologie, Editura tiinific, Bucureti 16. Papilian, V. (1982) Anatomia amului, - vol.II Splanhnologia, Ed. Didactic i Pedagogic Bucuret i 17. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie. tiina micrii, Editura Medical, Bucureti 18. Sch mid, G.R. (1993) Anatomia sistemului nervos central, Litografia UMF, Cluj-Napoca 212. MIJLOACELE KINETOTERAPIEI Obiective: S cunoasc noiunilor teoretice privind procedele i manevrele din cadrul mi jloacelor kinetoterapiei. S cunoasc principiilor, condiiilor, indicaiilor i contraind icaiilor aplicrii acestora. S cunoasc influenelor fiziologice i terapeutice ale fiec mijloc terapeutic. S fie capabil s aleag cele mai bune metode care aparin mijloacel or kinetoterapiei S fie capabil s adapteze i eventual s readapteze mijloacele kineto terapiei la stabilirea programelor kinetice. Coninut: 2.1.Mijloace fundamentale a le kinetoterapiei 2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajuttoare kin etoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterap iei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factori de igien i alimentai e Cuvinte cheie : Exerciiu fizic, masaj, fizioterapie, electroterapie, terapie oc upaional,, factori naturali 2.1. MIJLOACE FUNDAMENTALE ALE KINETOTERAPIEI 2.1.1. E xerciiul fizic Aciune fizic fcut sistematic i repetat, n scopul dobndirii sau perfec unor deprinderi sau ndemnri. Instruire a militarilor pentru mnuirea armelor i execut area aciunilor de lupt. Din fr. exercice, lat. exercitium. (DEX 98) n sens etimolog ic, exerciiul presupune repetarea unei activiti de mai multe ori pn la ctigarea uurin au ndemnrii n efectuarea unei micri. Se pot exersa i anumite funcii, n sensul ac e a acestora n scopul dezvoltrii. n acest sens dictonul funcia creaz organul devine il strativ. Prin aceasta dorim s scoatem n eviden, pe de o parte funcia didactic a exerci ului i pe de alt parte, funcia sa organic. Cu alte cuvinte, exerciiul fizic fa de exer iiu, n general, capt valene deosebit de complexe: adaptative(n sens biologic), de dezv oltare, nvare intelectual. Definiia exerciiului fizic, datorit concepiilor specialit domeniului, a suportat n timp urmtoarea evoluie: - aciune preponderent corporal, efec tuat sistematic i contient n scopul perfecionrii dezvoltrii fizice i a capacitii mo oamenilor (iclovan Ioan, 1979). - aciune (fizic sau intelectual) fcut sistematic pent ru a dobndi o deprindere sau o ndemnare. (Baciu Cl. - 1981). 22- o activitate static i dinamic, executat i repetat n limitele anatomice i fiziologic ormale n vederea obinerii unor efecte utile organismului.(Fozza Cristina, Nicolaes cu Viorica, 1981). - aciune motric cu valoare instrumental, conceput i programat n ve derea realizrii obiectivelor proprii diferitelor activiti motrice (Bota, Dragnea, 1 999). - este nu numai o form de repetare preponderent corporal ci i un complex idea tico-motric, cu reguli particulare de aplicare, de verificare i clasificare (Bota , Dragnea, 1999) - act motric repetat sistematic i contient care constituie mijloc ul principal de realizare a obiectivelor educaiei fizice i sportului, avndu-i origin ea n actul motric al omului. Tinde spre perfecionarea omului sub aspect bio-psihomotric (Brata Maria, 1996). Propunerea noastr pentru definiia exerciiului fizic: Ex erciiile fizice sunt structuri psihomotrice create i folosite sistematic, ce presu pun deplasri ale corpului omenesc i ale segmentelor lui n aceleai sau diferite planu ri i axe, din i n poziii definite, efectuate cu amplitudini, pe direcii i traiectorii bine precizate, cu dozri ale efortului prestabilite, n scopul: - nvrii, renvrii i i priceperilor i deprinderilor motrice; - dezvoltrii capacitilor condiionale i coordin ative; - redobndirii i perfecionrii funciilor aparatului neuro-mio-artrokinetic i a ce lorlalte aparate i sisteme; - ameliorrii calitii vieii; - supuse continuu procesului de feed-back. Clasificarea exerciiilor fizice Clasificarea exerciiilor fizice, dat orit diversitii micrilor din care sunt alctuite, se face lund n considerare urmtoare iterii: 1. Dup structurile anatomice ale corpului poart denumirea segmentului(-lor ), articulaiei(-lor) sau muchiului/grupelor musculare implicate. 2. Dup complexitat ea micrilor efectuate: - exerciii simple se adreseaz unui singur segment/articulaie/mu hi i se efectueaz n jurul unui singur ax, pe o direcie (dar putnd fi pe ambele sensur i i cu amplitudini diferite) i deci implicit ntr-un singur plan; - exerciii compuse i nclud micrile, n cadrul timpilor succesivi ai unui exerciiu, efectuate de acelai segm ent/articulaie/muchi, dar n diferite planuri; - exerciii combinate cuprind micrile, n drul aceluiai timp al exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulai i/muchi dar n acelai plan; - exerciii complexe cuprind micrile, n cadrul aceluiai t l exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulaii/muchi dar n planuri diferite. 3. Dup gradul de implicare al executantului n efectuarea exerciiilor: exerciii pasive micrile sunt efectuate n totalitate prin eforturi externe depuse de alte persoane sau de aparatur i instalaii speciale; - exerciii semiactive: - pasivoactive, n care prima secven motric este realizat cu ajutor extern, iar urmtoarea de ct e executant; activo-pasive, n care prima secven motric este realizat de ctre executant , iar urmtoarea cu ajutor extern. - exerciii active micrile sunt efectuate n totalita te prin depunerea unor eforturi interne: - libere rezistena este dat de greutatea proprie a segmentelor corpului; - cu rezisten: - n perechi micrile sunt efectuate cu rezistena opus de un partener; - cu obiecte micrile sunt efectuate cu rezistena opus e greutatea diferitelor obiecte (bastoane, mingi, coard, gantere etc.); - cu i la apar ate micrile sunt efectuate cu rezistena dat att de greutatea segmentelor corpului, ct de greutatea aparatelor (masa de kinetoterapie, scara fix, banca de gimnastic, sc aunul, haltere, bara de perete, cadrul metalic, etc). 234. Dup felul activitii musculare: - exerciii dinamice activitatea muscular are caract er izotonic; deplasarea segmentelor se efectueaz prin contracii cu alungirea fibre lor musculare (excentrice) sau scurtarea fibrelor musculare (concentrice); - exe rciii statice activitatea muscular are caracter izometric; - exerciii mixte activit atea muscular are ori caracter auxotonic (combinat izotonic-izometric, ca i n contr aciile pliometrice), ori include i activitate de relaxare muscular voluntar. 5. Dup s copul urmrit: - exerciii pentru nsuirea bazelor generale ale micrilor; - exerciii pent u influenarea selectiv i analitic a aparatului locomotor (dezvoltare fizic armonioas); - exerciii pentru adaptarea organismului la efort; - exerciii metodice (pentru nvare a/consolidarea/perfecionarea priceperilor i deprinderilor motrice); - exerciii pent ru dezvoltarea capacitilor motrice (for, rezisten, control, coordonare, echilibru, mob ilitate, vitez); - exerciii pentru prevenirea efectelor negative ale inactivitii mot rice; - exerciii pentru corectarea deficienelor fizice; - exerciii pentru readaptar ea funciilor organismului (cardio-respiratorii, endocrino-metabolice, digestive, obstetrico-ginecologice, psihice) i a posibilitilor de micare (aparat neuro-mio-artr o-kinetic); - exerciii pentru ameliorarea calitii vieii (loasir) 6. Dup efectul lor a supra organismului din punct de vedere medical: - exerciii profilactice asigur ntrir ea/dezvoltarea sntii organismului: - pentru kinetoprofilaxie primar (atunci cnd nc nu a instalat n organism nici un proces patologic adevrata profilaxie) - pentru kinetop rofilaxie secundar (atunci cnd exist n organism un proces patologic local, dar se ar e n vedere meninerea nivelului funcional maxim n structurile neafectate) - pentru ki netoprofilaxie teriar (atunci cnd procesul patologic a fost rezolvat, cu sau fr seche le, urmrindu-se ca patologia s nu recidiveze). - exerciii terapeutice tratarea afeci unii diagnosticate medical, n timpul perioadei acute. - exerciii de recuperare a f unciilor afectate n urma mbolnvirilor, traumatismelor sau interveniilor chirurgicale, precum i readaptarea persoanelor pentru viaa profesional i social.. Efectele exerciii lor fizice sunt: locale - generale, imediate - tardive, trectoare - de lung durat, morfogenetice (plastice), fiziologice, educative-reeducative. Toate exerciiile fi zice au un coninut i o form specifice micrilor din care sunt alctuite. Coninutul exerc ului fizic reprezint totalitatea proceselor psihice, neuro-musculare i energetice ale organismului care intr n desfurarea unui exerciiu. Aceste procese complexe sunt s ubordonate obiectivului(-lor) vizat(-e) i n acelai timp, tot ele sunt cele care rea lizeaz aceste obiective prin influenarea somatic, funcional i psihic a organismului. F rma exerciiului fizic este determinat de totalitatea aspectelor externe ale micrilor (ceea ce se vede din exterior), raportate la caracteristicile spaio-temporale n c are se efectueaz exerciiul. Forma exerciiului este dat de succesiunea n care se depla seaz n timp i spaiu elementele componente ale fiecrei micri poziia corpului i a se or sale, succesiunea secvenelor motrice ale ntregului exerciiu (timpii exerciiului), traiectoria, direcia, ritmul, tempoul i mrimea forei contraciilor musculare. Dup coal de kinetoterapie de la Boston (Sullivan P., Markos P., Minor M.), un exerciiu fi zic terapeutic este structural format din trei pri; prima parte denumit activitate, p e cea de-a doua tehnic i pe ultima elemente, considerndu-le ntr-un sistem unitar AT Poziia de start i micrile efectuate n cadrul acestei posturi; 2. Tipul tehnicii kine tice efectuate de ctre structurile aparatului locomotor sau a altor aparate i sist eme ale organismului n funcie de obiectivul(-ele) urmrite; 243. Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau i nhibare a rspunsului, la care se adaug elementele de dozare a efortului i eventuale le indicaii metodice. Kinetoterapeutul n activitatea lui trebuie s comunice att cu p acientul cu care lucreaz, ct i cu ceilali specialiti componeni ai echipei de recuperar e (medici, fizioterapeui, asisteni medicali, psihologi, terapeui ocupaionali, ortezit i-proteziti, asisteni sociali). Pentru a uura aceast comunicare el trebuie s stpneasc le dou terminologii: - terminologia educaiei fizice i sportului; - terminologia spe cific kinetoterapiei. Activiti (A) - descrierea poziiilor + micrilor (nafara utilizri oto/video) folosete dou procedee: procedeul descriptiv prezentarea poziiilor i micri prin cuvinte - oral i scris; procedeul grafic prezentarea poziiilor i micrilor prin magini desenate. Cele dou procedee se pot folosi fie separat, fie mpreun, ele compl ectndu-se reciproc. Regulile de descriere a poziiilor Nota: Descrierile efectuate cu caractere italice se refer la terminologia n kinetoterapie. A) Procedeul descri ptiv Pentru descrierea poziiilor, cuvintele se folosesc n urmtoarea succesiune: den umirea poziiei fundamentale, denumirea segmentului a crei poziie trebuie de descris , denumirea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Poziia fundamental se desc rie ncepnd cu liter mare, restul poziiilor se descriu cu litere mici. a. Denumirea p oziiei fundamentale. Se folosesc ase poziii fundamentale ale corpului: Stnd / Ortost atism, (Stnd) pe genunchi* / Pe genunchi *, Aezat / Aezat, Culcat / Decubit, Spriji n / Sprijin, Atrnat / Atrnat * n unele lucrri poziia se mai descrie i ca o poziie deri at a poziiei Stnd: Stnd pe genunchi n practic se folosete foarte des, nafara cel fundamentale urmtoarele poziii derivate (obinute prin omiterea denumirii poziiei fu ndamentale): Fandat / Fandat ; Ghemuit / Ghemuit; - * / Unipodal; Cumpna / Cumpna ; - * / Cavaler; Sfoara , Semisfoara / - *; Aezat / Aezat alungit; - * / Aezat scurtat ; Aezat echer / - *; Aezat turcete / Aezat turcete; Poziia gardistului / Poziia gardis ului; - * / Ppua nalt; - * / Ppua joas; - * / Poziia fetal; Sprijin echer / - *; Spr pe genunchi / Patrupedie; - * / Poziia mahomedan; Sprijin ghemuit / Sprijin ghemui t; Sprijin culcat nainte / Sprijin decubit ventral; Sprijin culcat napoi / Sprijin decubit dorsal; Sprijin culcat lateral / Sprijin decubit lateral... * Nu au cor espondent uzual n terminologia respectiv, dar ele se pot descrie conform regulilor generale. b. Denumirea segmentului a crei poziie trebuie descris. Se descriu toate segmente corpului care adopt o alt poziie, diferit de poziia fundamental. n acest caz (atunci cnd sprijinul nu se efectueaz pe aceste segmente) succesiunea descrierii s egmentelor este urmtoarea: picioare/membre inferioare, trunchi, brae/membre superi oare, cap-gt. Pentru fiecare segment descrierea modificrilor pe articulaii se face de la articulaia proximal spre cea distal. Not: n cazul n care se descrie poziia unui ingur bra/membru superior sau picior/membru inferior se specific pe care parte (la teral) a corpului se afl segmentul/membrul respectiv, stnga sau dreapta. c. Denumir ea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Dac trebuie s se descrie poziia mai multor segmente, se ncepe ntotdeauna cu segmentul/segmentele pe care se afl greutat ea corpului sau cea mai mare parte a acesteia, respectiv cu cel(-e) apropiat(-e) de suprafata de sprijin i se continu spre partea opus (liber) a corpului, pstrnd regu la de descriere a succesiunii modificrilor articulaiilor pentru segmentul(-ele) re spectiv(-e), de la proximal la distal. Astfel, din poziiile Stnd/Ortostatism, Pe g enunchi, Aezat i Culcat/Decubit, descrierea ncepe de la picioare/membre inferioare i se continu cu trunchiul, braele/membrele superioare i capul. 25Atunci cnd corpul se gsete n poziia sprijin sau atrnat, descrierea ncepe de la priz s partea opus [spre proximo-caudal]. Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Poziia Stnd este poziia de referin pentru toate poziiile segmentelor corpului. Ind nt n ce poziie se afl corpul, toate poziiile picioarelor, braelor i capului se descriu n funcie de orientarea lor fa de trunchi, cnd acesta se afl n poziia Stnd. Regu e terminologiei kinetoterapiei Descrierea poziiilor derivate, dup specificarea poz iiei fundamentale, se poate face prin dou procedee: prin specificarea nivelului ar ticular modificat, prin specificarea modificrilor aprute ntre cele dou segmente nveci nate. Not: n varianta scrupuloas se pot combina (prin alipire) cele dou posibiliti de scriere, forndu-se dup prerea noastr o exprimare ce se apropie de pleonasm. B) Proced eul grafic Pentru redarea imaginii poziiilor corpului omenesc, se folosesc desene simple, formate din linii, drepte i curbe, uor de reprodus i de ctre cei care nu au talente artistice. Imaginea corpului se deseneaz ntotdeauna pe o linie orizontal, ce reprezint linia solului. Pentru ca desenul s reprezinte ct mai fidel corpul, n real izarea lui, trebuie s se in cont de proporiile corpului. Numai astfel desenul va apre a real i estetic. Aceste proporii sunt urmtoarele: capul = 1/8 din lungimea corpulu i; trunchiul = 1/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol; pici oarele/membrele inferioare = 2/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilo r la sol; braele/membrele superioare = 1/2 din lungimea corpului, msurat de la lini a umerilor la sol. Dup descrierea complet a poziiei subiectului/pacientului, se va descrie poziia kinetoterapeutului (n cazul n care acesta are o intervenie n cadrul ex erciiului kinetic), att unde se afl el fa de pacient, ct i contactele pe care le are c pacientul. Poziia kinetoterapeutului trebuie s fie ct mai favorabil efecturii exercii ului, dar n acelai timp s fie ergonomic pentru el. Contrapriza are rolul de a stabil iza-fixa un segment, n timp ce priza poate avea roluri multiple: mobilizeaz un seg ment, l susine sau opune rezisten micrii. Prizele i contraprizele pot fi efectuate de re specialist sau se pot folosi diverse aparate, instalaii i chingi speciale. Aceast ea se descriu pentru poziia iniial, iar n cazul modificrii lor n cadrul exerciiului se vor preciza, dscriindu-le n dreptul timpului respectiv. Regulile de descriere a m icrilor A. Procedeul descriptiv Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Ordi nea cuvintelor folosite n descrierea micrilor este urmtoarea: - Cuvntul ce denumete mi area (ce se va efectua); pentru descrierea micrilor efectuate de segmentele corpul ui n plan orizontal, indiferent n ce poziie se afl ele, se folosete termenul de ducere - Denumirea segmentului care efectueaz micarea; - Direcia de deplasare a segmentul ui care efectueaz micarea; se folosete numai atunci cnd exist mai multe posibiliti de eplasare a segmentului pentru a ajunge n poziia dorit; - Poziia final n care ajunge se gmentul care efectueaz micarea. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei n des crierea micrilor se folosesc dou variante: n cazul variantei cu descrierea micrii pe a ticulaii ordinea cuvintelor folosite este urmtoarea: - Cuvntul care denumete micarea ( care se va efectua); - Opional cuvintele din articulaia; - Denumirea anatomic a artic ulaiei din care se efectueaz micarea; dac micarea nu este efectuat simetric se denumet partea, stng/dreapt, care va efectua micarea; - Dac se dorete ca micarea s se opreas -o anumit poziie se folosesc expresiile: pn n/la poziia i se denumete poziia final n unghi de) se denumete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cu vintele de grade i dac este necesar se ncheie denumindu26se poziia final n care se gsete articulaia; dac nu se specific o poziie final se su micarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil. n cazul variantei cu de scrierea micrii unui segment fa de alt segment (alturat, considerat static-fixat) ord inea cuvintelor este urmtoarea: - Cuvntul care denumete micarea (care se va efectua) ; - Denumirea segmentului care se deplaseaz; - Cuvntul pe; - Denumirea segmentului c are rmne fixat/stabilizat; - Dac se dorete ca micarea s se opreasc ntr-o anumit pozi folosesc expresiile: pn n/la poziia i se denumete poziia final sau pn la (un ung mete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade i da c este necesar se ncheie denuminduse poziia final n care se gsete articulaia; dac nu pecific o poziie final se subnelege c micarea se va efectua pe toat amplitudinea arti ar posibil. Reguli comune descrierilor n terminologiile educaiei fizice i kinetoterap iei: Dac ntr-un singur timp al exerciiului se efectueaz micri la care particip deodat i multe segmente corporale, ordinea n care se descriu segmentele ncepe de la segme ntul(-ele) de sprijin. Dac micrile prin care se ajunge de la o poziie a corpului la alta (efectuate n doi timpi succesivi ai exerciiului) se desfoar ntr-o succesiune logi c din punct de vedere biomecanic (sunt fireti, obinuite), atunci se poate omite den umirea micrilor. Atunci cnd descriem un timp al exerciiului folosind expresiile trece re n (poziia de) sau revenire n (poziia de) dar segmentele corpului pot ajunge prin multe direcii n poziia respectiv, dup folosirea cuvintelor i prin, se va descrie (con m regulilor de descriere a micrilor prezentate anterior) modalitatea particular de micare, ncheindu-se cu descrierea poziiei finale. Comunicarea cu pacientul se face sub forma comenzilor date de ctre specialist n vederea transmiterii clare i concise a sarcinilor planificate, a reglrii efortului. Fiecare timp al exerciiului necesi t o comand, ce se adapteaz nivelului de nelegere al pacientului, pe un ton cu nuane va riabile - ce depinde de sarcina imediat. Ca i descriere, n dreptul fiecrui timp, se va indica (ntre ghilimele i cu semnul exclamrii la final) formula de comand. B.Proce deul grafic Se deseneaz imaginea corpului aflat n poziia iniial, conform regulilor de alctuire a desenelor pentru reprezentarea poziiilor. Sub linia solului se scriu d ou litere de tipar P.I. poziia iniial. n continuare, pe aceeai linie care reprezi se deseneaz imaginea poziiei n care a ajuns corpul dup efectuarea micrilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.F. poziia final. Pentru a reda micrile prin -a ajuns la aceast poziie se traseaz sgei pe desenul ce repezint poziia final. Sgei raseaz n dreptul segmentelor care s-au deplasat din poziia iniial, avnd originea n loc rile de unde au pornit micrile, iar vrfurile n locurile n care se termin micrile. Ele dic traiectoriile pe care se deplaseaz extremitile deprtate/distale ale segmentelor, avnd lungimi i forme diferite n funcie de amplitudinea, direcia i sensul de deplasare a segmentelor. n general micrile segmentelor corpului se efectueaz pe o traiectorie circular deoarece ele se produc n jurul unor axe de rotaie aflate la nivelul articu laiilor. Aceste micri se reprezint prin sgei care au form de arc de cerc sau de cerc. entru ca s nu se aglomereze desenul cu prea multe sgei, se traseaz numai sgeile care a rat micrile eseniale ce conduc la obinerea poziiei dorite; cele care se deduc sugestiv prin modificarea poziiilor desenate (poziia final fa de poziia iniial), se pot omite ehnici (T). Tehnicile kinetologice prin ele nsele sunt lipsite de finalitate, exe rciiul fizic fiind structura complet ca descriere i execuie procedural, ce are i un se ns terapeutic. Tehnicile de baz reprezint elementele constitutive ale unui exerciiu fizic, dup cum literele ordonate ntr-un anumit mod formeaz un cuvnt care are un sen s. n descrierea exerciiului fizic, la partea de Tehnici se face corespondena dintre o biectivul exerciiului i cu ce tehnici se efectueaz timpii exerciiului - din partea d e 27Activiti. Tipurile de tehnici de efectuare a unui exerciiu kinetic sunt descrise la capitolul 4 - Tehnici i metode n kinetoterapie Elemente (E). n aceast parte se desc riu manevrele care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul m elementele de dozare a efortului i eventualele indicaii metodice. Elementele facili tatorii sau inhibitorii se vor clasifica n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive. A. Elementele proprioceptive a. ntinderea (stretch) e ste o manevr care se poate executa n 2 modaliti: - ntinderea rapid faciliteaz sau am fic micarea. - ntinderea prelungit efect inhibitor pentru agoniti (mai accentuat pe m hii tonicii). b. Rezistena unei micri crete recrutarea de motoneuroni alfa i gama. Ap licarea rezistenei trebuie tatonat, i dac nu se obine un rezultat pozitiv se trece la o rezisten minim. Cei mai sensibili la acest element sunt muchii posturali extensor i. c. Vibraia efect facilitarea muchiului vibrat (cea mai favorabil frecven este de 1 00-200Hz.)i inhibiia muchiului antagonist (dar nu datorit leziunilor de neuron motor central). d. Telescoparea (compresiunea) efect creterea stabilitii. e. Traciunea ef ect mrirea amplitudinii de micare (scderea durerii articulare). f. Acceleraia (linia r i angular) utilizat pentru creterea tonusului muscular (n funcie de direcia de acc rare) ca i pentru creterea abilitii. g. Rotaia ritmic, repetat diminueaz impulsuril ite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Rularea, pendularea , legnarea, balansarea, rostogolirea unui segment sau a ntregului corp (aflat de p referin i ntr-o postur facilitatorie relaxant, cum este de exemplu poziia fetal), e t efecte relaxante. B. Elemente exteroceptive a. Atingerea uoar (manual sau cu calup de ghea) mrete rspunsul fazic (mai ales) din partea musculaturii feei i a musculatur distale a membrelor. b. Periajul utilizat n 3 scopuri: scderea intensitii durerii, c reterea reflexului miotatic, reducerea secreiei sudorale c. Temperatura Cldura se f olosete n principal pentru a schimba proprietile fizice ale esuturilor, creteri modera te ale fluxului sangvin i n unele cazuri, pentru a reduce durerea; Temperatura sczu t (recele) este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasti citatea i durerea. M. Rood descrie dou tehnici de aplicare a stimulrilor cu ghea: teh nica "C-icing" i tehnica "A-icing". d. Tapotarea uoar paravertebral efectul de scdere a tonusului muscular i de calmare n general. C. Elemente combinate proprio i exter oceptive: contactele manuale (se au n vedere parametrii acestora: durata, locul i presiunea exercitat), presiunea pe tendoanele lungi (se realizeaz o scdere a tensiu nii musculare). D. Elemente telereceptive: vzul, olfacia (faciliteaz sistemul nervo s vegetativ). E.Elemente interoceptive: stimularea sinusului carotidian (plasare a capului sub nivelul corpului) are un efect depresor asupra centrilor medulari, tensiunii arteriale i scade tonusul muscular. Dozarea efortului. Vorbim despre e for