23522903 glomerulopatia cu leziuni minime

Download 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime

If you can't read please download the document

Post on 28-Nov-2015

16 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • GMP cu leziuni minime

    Prof. Dr. M. VoiculescuCentrul de Medicina Interna Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002 Definitie

    - un grup de glomerulopatii cu aspect microscopic optic aparent normal sau cu leziuni minore.

    3 sindroame anatomoclinice:

    1. GMP cu leziuni minimale (s. nefrotic cu leziuni minimale; nefroza lipoida; b. podocitelor).2. Glomeruloscleroza focal segmentala3. GMP cu hipercelularitate mesangiala

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 20021. GMP cu leziuni minimale

    Definitie:- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s. nefrotic cu raspuns in majoritatea cazurilor favorbil la corticosteroizi.

    Epidemiologie:- sexul: M > F 2 / 1- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):- 85 % din s. nefrotic al copilului- 10 30 % din s. nefrotic al adultului

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic

  • Cauzele sindromului nefrotic (1)A ) Boli genetice 1. Sindrom nefrotic tipic> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital> GSFSScleroza difuza mesangialaS. Denys - DrashDisplazia imuno-osoasa Schimke 2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic> Sindrom unghie - rotula> Sindromul Alport3. Sindroame multisistemice cu / fara sindrom nefroticSindrom Gallway-MowatBoala Charcot-Marie-ToothSindrom JuneSindrom CockayneS. Laurence-Moon-Biedl-Bardet 4. Tulburari metabolice cu / fara sindrom nefrotic> Sindrom Algille> Deficienta antitripsinei -1 > Boala FabryAcidemie glutaricaBoala cu depozite de glicogenSindrom HurlerTulburari lipoproteiceCitopatii mitocondrialeSiclemie Glomerulopatia cu leziuni minime

  • Cauzele sindromului nefrotic (2)B) Sindrom nefrotic idiopaticC) Sindrom nefrotic secundar 1. InfectiiHepatite tip B, CHIV-1MalarieSifilisToxoplasmoza 2. Medicamente / droguriPenicilaminaAurAntiinflamatoare non-steroidienePamidronatInterferonMercurHeroinaLitiu

    3. Tulburari alergice si imunologiceBoala CastelmanBoala KimuraIntepatura de albinaAlergeni alimentari4. Asociat cu boli malignizateLimfomLeucemie5. Hiperfiltrare glomerularaOligomeganefronieObezitate morbidaAdaptare la reductia nefronului

    Glomerulopatia cu leziuni minime

  • Sindromul nefrotic la copii datorat tulburarilor genetice cu defect podocitar. Glomerulopatia cu leziuni minime

    GeneNumeLocatieTip transmitereBoala renala1. Sindrom nefrotic steroido-rezistentNPSH1NPSH2FSGS1

    FSGS2WT1

    LMX1BSMARCAL1

    NefrinaPodocina - acetina-4 (ACT4)NecunoscutGena tumoralasupresoare WilmsProteina LIM - homoeodomeniuSW1/SNF2-inrudit, asociat matrita, regulator acrina-dependent al cromatinului subfamilie A- ca 119q13.11q2519q13

    11q21-2211q13

    9q342q35

    Recesiv Recesiv Dominant

    DominantDominant

    DominantRecesiv

    S. n. cong. finland GSFS1GSFS1GSFSS. Denys-Drash cu scleroza mezangiala difuzaS. Frasier cu FSGSS. unghie rotula2. Sindrom nefrotic steroido-responsivNecunoscuta NecunoscutNecunos-cutaRecesivSNLM

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Examen morfologic- Microscopie optica:- tipic glomerulii par normali- uneori ansele glomerulare au aspect rigid- celulele mezangiale apar hipertrofiate- mezangiumul poate fi largit- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice hialine

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002 Examen morfologic

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002 Examen morfologic

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Examen morfologic

    - Imunohistologie:- coloratiile raman de obicei negative- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM si IgG (depozitele IgA si C3 caracterizeaza GMP Berger)

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002 Imunofluorescenta

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Examen morfologic- Microscopie electronica

    - evidentiaza modificarile caracteristice- piciorusele si fanta de filtrare dispar- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut de vacuole- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare, subtire saude rasucire - in mesangium si subendotelial sunt przente depozite dense, mici, fara material imunologic- lumenul capilar contine depozite de fibrina

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Microscopie electronica

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Microscopie electronica

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Microscopie electronica

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Microscopie electronica

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Microscopie electronica

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Microscopie electronica

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Variante histologice ultrastructurale- Forma cu hipercelularitate mezangiala

    - peste 3 elemente celulare mezangiale- cresterea celulelor mezangiale cu 30%- raspunsul initial la cortizon: redus

    - Forma cu depozite IgM

    - depozite mezangiale cu IgM - hematuie > proteinurie - rezistenta / dependenta fata de cortizon

    - Forma cu depozite IgG, C1q si IgA

    - depozite mezangiale cu IgG si C1q- raspunsul la corttzon: bun dar tarziu - pognosticul: bun

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Patogenie (1) 1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selectiveelectronegative anionice a MBG- studii de clearance fractionat cu macromolecule incarcate electric diferit au aratat ca:- proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro + si -- este efectul pierderii barierei electrostatice negative- sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INT- stratul polianionic este format din:- proteoglicani:- contin: heparansulfat- sunt distrusi de: heparinaza, puromicina- sialoproteinele contin ac. sialic- podocalyxina contine ac.sialic

  • Glomerulopatia cu leziuni minime

  • Arhitectura porului de filtrarexxxxxxxxxxxxxxx Fanta interpodocitaraMembranaproces podocit Por filtrareFibronectinSpacerNefrinNefrinModul IgMembranaproces podocitPunte bisulfidicaProteina X Glomerulopatia cu leziuni minime

  • Glomerulopatia cu leziuni minime

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Patogenie (2) 1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai multor factori:- idiopatic- ereditari- castigati:- imunologici- metabolici- infectiosi- medicamente- factori fizici

  • 1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic1. Gene care confera susceptibilitateHLAEtnicitateApolipoproteineParaoxonazeCitokine si receptoriFactor modificator de activare plachetar AlteleCelule T-+Factor inhibitor de permeabilitateFactor circulator de permeabilitate2. Gene de progresiune a bolii (MCNS FSGS)Angiotensin convertaza Raspuns imunosupresivSusceptibilit proteinuricaSusceptibilitate sclerozaProteinurieNefrina (proteina porului diafragmei)Podocina (proteina membranei podocitare)Citoschelet-actinin-4, CD2-AP-4 integrina(molecula de adeziune matriceala extracelulara)Proteina nuclearaProteinele membranei bazale Glomerulopatia cu leziuni minime

  • The slit diaphragm of podocytes is a specialized cell junction with signaling propertiesSignalingNephrinNeph 1

  • NephrinNeph 1Nephrin and Nephr1 are adhesion proteins of Ig superfamily

  • PSignaling at the slit diaphragmAKTcell survivalMAPKtranscriptional regulationpolarity signalingCbIendocytosisEndoSynactin remodelingCortTRPmechanosensationPI3 kinaseCD2APZO-1PodocinFyn

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Patogenie s. nefrotic secundar (3)1. Participa mecanisme imunologice- alterarea numarului limfocitelor T- cresterea CD8- scaderea CD4- alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- scaderea IL -1- cresetrea tromboxanului A2- limfokinele- factor solubil supresor al raspunsului imun- cresc permeabilitatea MBG- reduc stratul polianoic MBG

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Patogenie (4)

    - factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)- imunitate umorala- IgG - IgM - IgE - CIC - C1q - relati cu sistemul HLA - HLA B8- HLA DR7; - DR8; B12

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Clinic:- Edeme: periorbitale- Proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)- Raport proteinurie / creatinina > 2 (normal
  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Evolutie:- remisiune permanenta = 85%- recaderi: 12%- insuficienta renala: 3%

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Evolutie100%95% Raspund la 8 saptamani(75% la 2 sapt., 25% la 8 sapt.)5% Nu raspundPBR10% Raspund sustinut90% Recad40% Recaderi rare50% Recaderi frecvente(2 la 6 luni)

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Diagnostic- Proteinurie glomerulara selectiva izolata- Varsta tanara (< 6ani)- Sediment urinar sarac- HTA rara- Insufucuenta renala rara

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Alte forme2. Proteinurie izolata:- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie3. Hematurie pura:- micro sau macroscopica- hematii dismorfice

  • Glomerulopatia cu leziuni minimeM. Voiculescu - 2002Tratament1. Tratamentul complicatiilor s. nefrotic- malnutritia proteica- edemele- hiperlipidemia- hipercoagulabilitatea- infectiile- carentele de: Fe, Ca, vitamina D 2. Tratamentul etiologic3. Tratamentul patogenic- corticosteroizi:- 60 80 mg/M2/zi oral, 4 sapt. urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 sapt.- raspund: copii = 90%, adulti = 60-90%

    - Imunosupresive:- pentru acei care