BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sepsis merupakan suatu kondisi kerusakan sistem imun akibat infeksi. Hal

ini merupakan masalah kesehatan dunia karena patogenesisnya yang sangat

kompleks dan pengobatannya yang sulit serta angka moralitas yang tinggi

meskipun selalu terjadi perkembangan antibiotik yang baru. Sepsis terjadi di

beberapa negara dengan angka kejadian yang tinggi dan kejadiannya masih

terus meningkat. Berdasarkan data epidemiologi di Amerika Utara bahwa

sepsis merupakan penyebab utama kematian di ICU dan meliputi 2-11% dari

semua kasus rawat inap di rumah sakit Sepsis juga merupakan penyebab

kematian tersering pada penderita trauma.

Sindrom sepsis mulai dari Sstemic inflammatory Response Syndrome

(SIRS) sampai sepsis yang berat (disfungsi organ yang akut) dan syok sepsis

(sepsis yang berat ditambah dengan hipotensi yang tidak membaik dengan

resusitasi cairan).

Terapi utama meliputi resusitasi cairan untuk mengembalikan tekanan

sirkulasi darah, tetapi antibiotic, mengatasi sumber infeksi, pemberian

vasoreseptor untuk mencegah syok dan pengendalian kadar gula darah. Sepsis

akan menyebabkan terjadinya syok sehingga berdampak pada kerusakan

organ.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa definisi dari sepsis dan sirs?

1.2.2 Apa etiologi dari sepsis dan sirs?

1.2.3 Apa manifestasi klinis dari sepsis dan sirs?

1.2.4 Apa WOC dari sepsis dan sirs?

1.2.5 Bagaimana pemeriksaan fisik dari sepsis dan sirs?

1.2.6 Apa pemeriksaan penunjang dari sepsis dan sirs?

1.2.7 Bagaimana penatalaksanaannya?

1.2.8 Komplikasi apa saja yang bisa terjadi?

1

1.2.9 Apa saja klasifikasi dari sepsis dan sirs?

1.3 Tujuan

1.3.1 Untuk mengetahui definisi dari sirs dan sepsis

1.3.2 Untuk mengetahui etiologi dari sirs dan sepsis

1.3.3 Untuk mengetahui manifestasi klinis dari sirs dan sepsis

1.3.4 Untuk mengetahui WOC dari sirs dan sepsis

1.3.5 Untuk mengetahui pemeriksaan fisik dari sirs dan sepsis

1.3.6 Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari sirs dan sepsis

1.3.7 Untuk mengetahui penatalaksanaannya

1.3.8 Untuk mengetahui komplikasi apa saja yang bisa terjadi

1.3.9 Untuk mengetahui klasifikasi dari sirs dan sepsis

1.4 Manfaat

1.4.1 Hasil dari penulisan makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat

bagi berbagai pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk menambah

pengetahuan dan wawasan.

1.4.2 Makalah ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan dalam proses

kegiatan belajar mengajar.

1.4.3 Makalah ini dapat dijadikan sebagai sumber wacana di perpustakaan,

atau sebagai referensi dalam penulisan makalah selanjutnya.

1.4.4 Agar bisa mengetahui definisi sampai klasifikasi dari sepsis dan sirs.

Diharapkan peserta didik dapat memahaminya dengan jelas.

2

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi SIRS

Sirs atau lebih dikenal dengan systemic inflammatory response syndrome

merupakan respon sistemik yang disebabkan oleh aktivitas inflamasi penderita

yang mengakibatkan kerusakan organ yang bervariasi dan luas serta berhubungan

dengan berbagai kondisi klinik. Selain infeksi, penyebab lain SIRS meiputi

pancreatitis, iskemia, perdarahan, syok, kerusakan organ yang diperantai oleh

reaksi imun, luka bakar. Tidak semua pasien infeksi berkembang menjadi sepsis

dan terdapat perkembangan dari infeksi yang bersifat local menjadi bakterimia,

2.2 Definisi SEPSIS

Sepsis merupakan kumpulan gejala klinis sebagai respon inflamasi secara

sistemik (systemic inflammatory response syndrome/SIRS) akibat adanya infeksi

oleh bakteri, virus, jamur, protozoa, seperti : 1. Suhu tubuh > 38C atau < 36C 2.

Denyut jantung > 90x/ menit 3. Pernapasan > 20x/ menit 4. Leukosit darah >

12.000 / mm3 atau < 4000 mm3 atau 10% dalam bentuk immature. Sepsis

merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan

jaringan lain. (Muscari, Mary E. 2005. Hal 186)

Sepsis adalah syndrome yang dikarakteristikkan oleh tanda - tanda klinis

dan gejala – gejala infeksi yang parah, yang dapat berkembang kea rah septisema

dan syok septic. (Marilyn E. Doenges, 1999)

Sepsis adalah adanya SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

dengan infeksi yang dibuktikan (proven) atau dengan suspek infeksi secara klinis.

kemudian sepsis, dan selanjutnya syok septic. (Dorland, 1998)

3

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Pengertian SIRS dan SEPSIS

Systemic inflammatory response syndrome adalah pasien yang memiliki

dua atau lebih dari kriteria berikut:

1. Suhu > 38°C atau < 36°C

2. Denyut jantung >90 denyut/menit

3. Respirasi >20/menit atau PaCO2 < 32 mmHg

4. Hitung leukosit > 12.000/mm3 atau >10% sel imatur

Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui. Meskipun

SIRS, sepsis dan syok sepsis biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri, tidak

harus terdapat bakteriemia.

Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan

hipoperfusi, atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi:

1. Asidosis laktat

2. Oliguria

3. Atau perubahan akut pada status mental

Terdapat beberapa kriteria diagnostik baru untuk sepsis, diantaranya

memasukkan pertanda biomolekuler yaitu procalcitonin (PCT) dan C-reactive

protein, sebagai langkah awal dalam diagnosis sepsis. (Hermawan, 2007).

Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang

menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga mengganggu

metabolisme sel/jaringan. Syok septik merupakan keadaan dimana terjadi

penurunan tekanan darah (sistolik < 90mmHg atau penurunan tekanan darah

sistolik > 40mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi, meski telah dilakukan

resusitasi secara adekuat atau perlu vasopressor untuk mempertahankan tekanan

darah dan perfusi organ (Chen dan Pohan, 2007).

4

3.2 Etiologi

Semua jenis mikroorganisme bisa menyebabkan sepsis walau tidak

selamanya berada dalam darah. Bagian tertentu dari kumna bisa mempunyai efek

local atau sistemis terhadap perkembangan sepsis. Untuk kasus sepsis berat saja,

hanya sekitar 20 – 40 % penyebab bisa ditemukan, sedangkan untuk syok septic

sekitar 30 – 70%.

Kuman penyebab, antara lain :

Bakteri gram negative (40%) : Enterobakteri (E. coli, Salmonela typhi) ;

dan Pseudomonas aeroginosa

Bakteri gram positif (30%) : terutama Stafilokokus aureus

Infeksi campuran (10%) : Gram negative + gram positif

Kuman “klasik” (< 5%) : Pneumokokus, Meningokokus, Stafilokokus

pyogenes

Jamur (5%) : Hanya untuk pasien dengan gangguan sistem imun/daya

tahan, misal AIDS : Candida, Aspergillus

Penyebab terbesar adalah bakteri gram negatif. Produk yang berperan

penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS), yang merupakan

komponen terluar dari bakteri gram negatif. LPS merupakan penyebab sepsis

terbanyak, dapat langsung mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, yang

dapat menimbulkan gejala septikemia. LPS tidak toksik, namun merangsang

pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis. Bakteri

gram positif, jamur, dan virus, dapat juga menyebabkan sepsis dengan prosentase

yang lebih sedikit. Peptidoglikan yang merupakan komponen dinding sel dair

semua kuman, dapat menyebabkan agregasi trombosit. Eksotoksin dapat merusak

integritas membran sel imun secara langsung (Hermawan, 2007).

Faktor presdiposisi : Faktor-faktor yang mempermudah terjadi sepsis

yakni :

Diabetes mellitus

Luka bakar

5

Neutopeni

Limfom

Divertikulitis, perforasi usus

Adanya benda asing dalam tubuh seperti kateter.

3.3 Manifestasi Klinis

3.4 Web Of Caution

Timbulnya sepsis menunjukkan bahwa telah terjadi penyebaran bakteri

kedalamsirkulasi melalui daerah injury, infeksi nosoksomial dan proses translokasi kumanyang

terutama terjadi didaerah mukosa oleh karena kebanyakan infeksi port deentrynya melalui

mukosa. Mekanisme terjadinya sepsis merupakan proses yangsangat kompleks, dan melibatkan

interaksi multi sistim yang terkait dengan inflamasi,respon imun dan perfusi seluler seperti :

kaskade sitokin, kaskade pembekuan, sistemkomplemen, cell mediated immunity dan respon

imun humoral.Kuman yang menyebabkan terjadinya sepsis akan melepaskan endotoksin

yangdihasilkan oleh kuman gram negatif dan endotoksin oleh kuman gram positif yangdidalam

plasma akan berikatan dengan lipo- polysaccaride binding protein ( LBP).Kompleks dari ikatan

tersebut akan berikatan dengan CD14 yang terdapat padapermukaan makrofag maupun monosit,

sehingga sel –sel tersebut menjadi aktif.Aktivasi makrofag dan monosit akan mengakskresi

sitokin pro-inflamasi, seperti :interleukin - ! ( IL-1) serta TNF alfa , dan secara klinis akan timbul

gejala SIRS .

Apabila  proses inflamasi makin berat maka akan dilepaskan mediator lainnya

( kaskadeinflamasi ) oleh sel inflamasi, endotel, sistem komplemen akan dapat

memperburukhemodinamik, metabolisme serta kerusakan jaringan yang selannjutnya

gangguanekstraksi oksigen sampai terjadinya gejala disfungsi organ multipel ( MODS).6 10Pada

saat yang sama tubuh akan mengembangkan mekanisme kendali yangmencegah penyebaran

reaksi inflamasi, berupa pelepasan sitokin anti-inflamasi danberbagai mediator yang dapat

meredam reaksi inflamasi. Tujuan dari reaksi ini ( prodan anti inflamasi ) adalah untuk mengatasi

agen penyebab, mendorongpenyembuhan kerusakan jaringan, serta mencegah perluasan reaksi

yangmembahayakan tibuh. Reaksi ini merupakan reaksi fisiologik yang harus dimiliki olehsetiap

orang. Pada sepsis, mekanisme ini tidak terkendali sehingga berbagai sitokindan mediator

menyebar secara sistemik, yang dapat menimbulkan kerusakan padatempat yang jauh dari

sumber infeksi.

6

3.5 Pemeriksaan Fisik

3.6 Pemeriksaan Penunjang

3.7 Penatalaksanaan

Sepsis dan syok septic saat ini bertujuan untuk mengatasi infeksi,

mencapai hemodinamik yang stabil, meningkatkan respon imunitas, dan

memberikan support untuk organ dan metabolisme.

Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis:

1. Stabilisasi pasien langsung

Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital

pasien harus dipantau. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang

memadai dengan obat. Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi

ginjal. Pertahankan tekanan darah arteri pada pasien hipotensif dengan

obat vasoaktif, misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin.

2. Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganisme

Perlu segera perawatan empirik dengan antimikrobial, yang jika diberikan

secara dini dapat menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas.

Setelah sampel didapatkan dari pasien, diperlukan regimen antimikrobial

dengan spektrum aktivitas luas. Bila telah ditemukan penyebab pasti,

maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen penyebab sepsis tersebut

(Hermawan, 2007).

Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan kombinasi antibiotik yang kuat,

misalnya antara golongan penisilin/penicillinase—resistant penicillin

dengan gentamisin.

1. Golongan penicillin

7

- Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi dua dosis

- Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 hari

2. Golongan penicillinase—resistant penicillin

- Kloksasilin (Cloxacillin Orbenin) 4×1 gram/hari iv selama 7-10

hari sering dikombinasikan dengan ampisilin), dalam hal ini

masing-masing dosis obat diturunkan setengahnya, atau

menggunakan preparat kombinasi yang sudah ada (Ampiclox 4 x

1 gram/hari iv).

- Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-14 hari.

3. Gentamycin

- Garamycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari,

hati-hati terhadap efek nefrotoksiknya.

Bila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan disesuaikan. Beberapa

bakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis dan antibiotik yang

dianjurkan:

Bakteri Antibiotik Dosis

Escherichia coli Ampisilin/sefalotin - Sefalotin: 1-2 gram tiap 4-6

jam, biasanya dilarutkan dalam

50-100 ml cairan, diberikan per

drip dalam 20-30 menit untuk

menghindari flebitis.

- Kloramfenikol: 6 x 0,5 g/hari

iv

- Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari iv

Klebsiella,

EnterobacterGentamisin

Proteus

mirabilisAmpisilin/sefalotin

Pr. rettgeri, Pr.

morgagni, Pr.

vulgaris

Gentamisin

Mima-Herellea Gentamisin

Pseudomonas Gentamisin

8

Bacteroides Kloramfenikol/klindamisin

(Purwadianto dan Sampurna, 2000).

3. Fokus infeksi awal harus diobati

Hilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, khususnya untuk infeksi

anaerobik. Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan

yang gangren (Hermawan, 2007).

Penatalaksanaan Syok Septik

Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi

yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif

dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan

mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi cairan,

vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan kateter

vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-

12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi urin >0,5

ml/kgBB/jam.

1. Oksigenasi

Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi

atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi.

Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan

hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah

jantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan

daya angkut oleh eritrosit menurun. Transpor oksigen ke jaringan

dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler,

mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang

mengalami iskemia.

9

Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan

saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan

memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.

2. Terapi cairan

Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan

baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu

dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis

respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan

darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan

ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu

diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena

jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.

Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan

hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu

diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan

perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu

misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan

dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.

3. Vasopresor dan inotropik

Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi

dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami

hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi

untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk

vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit,

norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau

epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan adalah

dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit, epinefrin

0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan

milrinon).

10

4. Bikarbonat

Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau serum

bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan

hemodinamik.

5. Disfungsi renal

Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis

maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration). Pada

hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi

plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan

hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan kontinu selama perawatan, sedangkan

bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis.

6. Nutrisi

Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, cairan,

vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan

pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan

secara parenteral.

7. Kortikosteroid

Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi

adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan keadaan

tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali selama 7

hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas

dibanding kontrol

3.8 Potensial Komplikasi

3.9 Klasifikasi

11

12

13