2020 benefit highlights spanish - vitalityhp.net plan 2020/spanish/2020... · visita al consultorio...

��

VITALITY POR VIDA.

Medicare Advantage HMO con�medicamentos BNM�QDBDS@

!$-$%("(.2�#$23 " #.2�/ 1 �� Condado de San Joaquin

Condado de Santa Clara

+��B��63$B0��

Beneficios destacados para 2020 página 1

Choice (HMO) Condado de San Joaquin

Choice (HMO) Condado de Santa Clara

Plus (HMO) Condado de San Joaquin y Condado de Santa Clara

Área de servicio

Debe residir en el Condado de San Joaquin

Debe residir en el Condado de Santa Clara

Debe residir en el Condado de San Joaquin o el Condado de Santa Clara

Otros requisitos de elegibilidad

Debe contar con Medicare Parte A y

Parte B


Parte B


Parte B

Costos máximos que paga de su bolsillo $3,200 $3,200

$6,700 Para algunas personas, es posible que Medicaid o un tercero paguen este costo en parte o en su totalidad.

Prima mensual de la Parte C $0 $0 $0

Prima mensual de la Parte D $0 $0

$32.00* Para algunas personas, es posible que Medicaid o un tercero paguen este costo en parte o en su totalidad.

*La prima mensual de la Parte D puede variar según el nivel de ayuda adicional que reciba





Línea directa de asesoramiento de enfermería $0 $0 $0

Visita al consultorio de atención primaria $0 $0 $0

Visita al consultorio del especialista $0 $0 $0

Servicios de rehabilitación

(física, del habla, terapia ocupacional)

$0 $0

20% Para las personas con

Medicaid completo, es posible que Medicaid o un tercero paguen este coseguro

en parte o en su totalidad.

Pruebas de laboratorio $0 $0 $0





Suministro para la diabetes $0 $0 $0

Rayos X $0 $0


Medicaid completo, es posible que Medicaid o un tercero

paguen este coseguro en parte o en su totalidad.

Diagnósticos complejos

(imagen por resonancia magnética [MRI], tomografía

computarizada [CT])

$45 $0


Medicaid completo, es posible que Medicaid o un tercero

paguen este coseguro en parte o en su totalidad.

Atención médica en el hogar $0 $0 $0

Consulta de urgencia

$0 $0 $0





Servicios de ambulancia

$125 (no se aplica en caso de ingreso dentro de las

24 horas)


24 horas)




Consulta a la sala de emergencias


24 horas)


24 horas)




Hospitalización (cuidados intensivos)

$0 por día para los días 1 a 90 ($0 por días adicionales

ilimitados)

$0 por día para los días 1 a 90 ($0 por días adicionales

ilimitados)

Deducible de $1,364* para los días 1 a 60 $341 por día para los

días 61 a 90*

Centro de enfermería especializado (no se requiere

hospitalización previa)

$0 por día para los días 1 a 20 $50 por día para los

días 21 a 75 $75 por día para los

días 76 a 100

$0 por día para los días 1 a 20 $50 por día para los

días 21 a 75 $75 por día para los

días 76 a 100

$0 por día para los días 1 a 20 $170.50 por día

para los días 21 a 100*

Hospitalización para pacientes de salud mental

$100 por día para los días 1 a 16

$0 para los días 17 a 90

$200 por día para los días 1 a 8 $0 para los días 9 a 90

Deducible de $1,364* para los días 1 a 60 $341 por día para los

días 61 a 90*

*Para las personas con Medicaid competo, es posible que Medicaid o un tercero pagueneste coseguro en parte o en su totalidad. El costo compartido puede cambiar en el 2020.





Consultas de salud mental

para pacientes ambulatorios $20 $25




Consultas de pacientes ambulatorios en centros quirúrgicos

ambulatorios

$50 $0




Servicios y diagnósticos en hospitales

para pacientes ambulatorios

$70 $50




Equipo médico duradero 20% 10%




Examen de audición de rutina $0 $0 $0





Asignación para audífono

$500 Límite anual

$500 Límite anual

$500 Límite anual

Consultas de rutina de servicios de acupuntura

o quiroprácticos

$0 Hasta 15 consultas

combinadas anuales


combinadas anuales


combinadas anuales

Membresía para el programa de

acondicionamiento físico SilverSneakers®

$0 Membresía anual para múltiples centros



Transporte a los proveedores

aprobados por el plan

$0 28 viajes de ida

al año

$0 32 viajes de ida

al año

$0 Viajes de ida ilimitados

al año

Máximo anual de cobertura mundial

$50,000 por año para atención de emergencia o de urgencia mientras está fuera de los Estados Unidos

$50,000 por año para atención de emergencia o de urgencia mientras está fuera de los stados Unidos

$50,000 por año para atención de emergencia o de urgencia mientras está fuera de los Estados Unidos

SilverSneakers es una marca registrada de Tivity Health, Inc. © 2019 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados.





Examen de la vista de rutina

y refracción

$0 (1 por año)

$0 (1 por año)

$0 (1 por año)

Marcos para anteojos de la

colección Genesis de VSP

Sin costo Una vez cada 24

meses


meses


meses

Lentes monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares o

progresivos estándar


meses


meses


meses

Actualizaciones a lentes fotocromáticos y de policarbonato


meses


meses


meses

Lentes con recubrimiento UV, antirreflejos y

resistentes a las rayas


meses


meses


meses





Suministro para 30 días de medicamentos genéricos

preferidos de Nivel 1 $0 $0 $0

Suministro para 30 días de medicamentos genéricos

de Nivel 2 $5 $3

$0, $1.30, $3.60, o 15% según el subsidio de bajos ingresos. O 25% si no hay subsidio de

bajos ingresos

Suministro para 30 días de medicamentos de marca preferidos de Nivel 3

$35 $25


bajos ingresos

Suministro para 30 días de medicamentos de marca no preferidos de Nivel 4

$90 $85


bajos ingresos

Suministro para 30 días de medicamentos especiales

de Nivel 5

33% de coseguro

33% de coseguro


bajos ingresos

Nivel 6 - Vacunas $0 $0 $0





Cobertura de medicamentos con receta en el período sin cobertura

Nivel 1 Nivel 2

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 1

Cobertura catastrófica

Luego de que los costos de su bolsillo anuales alcancen la suma de $6,350, usted paga lo que sea mayor a: 5% del costo o $3.60 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos

de marca considerados como genéricos)y $8.95 para todos los demás medicamentos

Medicamento con receta: citrato de sildenafil (disfunción eréctil)

$5 $3

$0, $3.90, $8.95, o 15% según el subsidio de bajos ingresos. O 25% si no hay subsidio de bajos ingresos

Asignación para artículos de venta libre

(OTC)

$30 trimestralmente

$40 trimestralmente

$55 trimestralmente

Cobertura Dental Preventiva

Cubierto Cubierto Cubierto

Cobertura Dental integral No Cubierto Cubierto Cubierto

Vitality Health Plan of California es un HMO que tiene un contrato con Medicare.La inscripción en Vitality Health Plan of California depende de la renovación del contrato.

��

!$-$%("(.2#$23 " #.2�/ 1

�� Medicare Advantage HMOcon medicamentos BNM�QDBDS@

Condado de San Joaquin Condado de Santa Clara

5HS@KHX�'D@KSG�/K@M�NE�"@KHENQMH@18000 Studebaker Road, Suite 960 Cerritos, CA 90703

Para consultas de inscripción o para hablar a un representante de Servicios al Miembro, llame al 1-866-333-3530 o TTY/TDD 711��8 a.m. a 8 p.m. siete días a la semana del 1 de octubre al �1 de marzo y de 8 a.m. a 8 p.m. De lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre.

www.VitalityHP.net

http://www.VitalityHP.net

2020 benefit highlights spanish - vitalityhp.net plan 2020/spanish/2020... · visita al consultorio...

Documents