2016 03 319 - greffon saphène - armvop - lemasle

8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle

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ARMV OP

Les greffons saphènes

Hôtel Renaissance – Saint-Cloud

31 mars 2016


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Philippe Lemasle

Faut-il préserver les saphènes ?

Lesquelles ?

Pourquoi ?

Comment ?


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Aucun conflit d’intérêt


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1 - Quelle saphène préserver ?

= celles qui sont potentiellement utilisables pour unpontage veineux

>> définir les critères qui excluent les saphènes commegreffon veineux

>> ARMV OP 2009 : enquête de pratique, dans le cadre

d’une chirurgie de revascularisation des MIauprès de 25 chirurgiens vasculaires de la région ouestde Paris


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Critères non excluants

• le caractère refluant d’une veine n’est jamais uncritère d’exclusion n = 25

• diamètre maximal 9,0 mm (6 – 15 mm)

• diamètre minimal ≥ 3,0 mm (2,5 – 4 mm)

• le caractère sus-fascial n’est jamais un critèred’exclusion

• la présence d’une ectasie localisée n’est pas uncritère d’exclusion 21 / 25 - 84% -

(résection-anastomose, manchon)


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Critères non excluants

• le caractère refluant d’une veine n’est jamais uncritère d’exclusion n = 25

• diamètre maximal 9,0 mm (6 – 15 mm)

• diamètre minimal ≥ 3,0 mm (2,5 – 4 mm)

• le caractère sus-fascial n’est jamais un critèred’exclusion

• la présence d’une ectasie localisée n’est pas uncritère d’exclusion 21 / 25 - 84% -

(résection-anastomose, manchon)

>> une veine tubulaire ≤ 9 mm, refluante, avec une seule

ectasie, est potentiellement un bon greffon veineux (MI)


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Critères d’exclusion

• des séquelles échographiques post-sclérothérapiques ou post-thrombotiques sont uncritère d’exclusion suffisant 12 / 25 - 48% -

• séquelles suffisantes pour exclure la veine :

− synéchies pariétales non obstructives : 11 / 25

− rétrécissements segmentaires : 13 / 25

− oblitérations segmentaires : 21 / 25

− veine filiforme ≤ 3 mm : 22 / 25


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- oblitération segmentaire

- synéchies pariétalesaprès sclérothérapie-mousse


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Alternative au greffon GVS

• lors de cette enquête de pratique

faite en 2009 :

476 pontages veineux (isolé ou non)

• veine utilisée :

− GVS : 462 - 97 % -

− PVS : 3 - 0,6 % -

− MS : 11 - 2,3 % -

• transposition artérielle : 12 - 2,5 % -


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Caractère pathogène d’un reflux

• la durée du reflux n’est pas corrélée à la sévéritéclinique

• les critères les plus prédictifs de la sévérité clinique

sont :

− volume et débit refluant

− pic de vitesse du reflux

P. Neglen & al : J Vasc Surg 2004 ; 40 : 303 – 10C. Costantini-Nohra : mémoire DU phlébologie - 2009


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Reflux à vitesses lentes

Reflux à vitesses rapides


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2 - Pourquoi préserver les saphènes ?


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Pontages aorto-coronariens (PAC) :

Greffon saphène : indispensable dans la revascularisation coronarienneCommunication CFPV 2015 – AMR Gilles - Lille


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• Limites du greffon saphène dans les PAC =perméabilité à long terme :₋ 1 an : 10 - 20% d'occlusion

₋ 1-5 ans : 5 - 10% d'occlusion₋ 6-10 ans : 20 - 25% d'occlusion

₋ 10 ans : 50% de perméabilité (dont la moitié sans imagesangiographiques d'athérosclérose)

>> Gold standard = artère mammaire interne (G) sur IVA

Greffon saphène : indispensable dans la revascularisation coronarienneCommunication CFPV 2015 – AMR Gilles - Lille


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Revascularisation myocardique isolée en France selon le registre Epicard.Données en France du 01 01 2012 au 31 12 2013. Azarnoush 2014


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Le greffon saphène reste indispensable :

• Urgence :₋ dissection aortique avec dissection coronaire

₋ occlusion coronaire (prothèse, bourgeon calcaire)

₋ plaie coronaire peropératoire

• Chirurgie réglée :₋ PAC chez les obèses diabétiques

₋ redux de pontages mammaires occlus

₋ RXTTT mammaire/thoracique

₋ sténoses des artères sous-clavières

₋ déformation thoracique


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Revascularisation artérielle périphérique dans le cadre del’ischémie critique :

- malgré les progrès des techniques endovasculaires, laveine saphène reste le meilleur greffon

- la revascularisation d’une ischémie critique justifiesouvent une grande longueur : 30 - 40 cm

- diamètre saphène > 3 mm et 8 mm

- dans l’équipe vasculaire du CH H. Mondor, le nombre

de pontage saphène est stable depuis > 20 ans

Greffon saphène : indispensable dans la revascularisation artérielle périphériqueCommunication CFPV 2015 – DESGRANGES Pascal - Créteil


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Revascularisation artérielle périphérique dans le cadre del’ischémie critique, même si :

- il existe des alternatives : auto-greffes, allo-greffesartérielles ou veineuses (1 950 € - Bioprotec)

- une perméabilité du pontage de quelques mois permetsouvent la cicatrisation

- le pronostic de cette pathologie reste sombre, grevépar l’âge et les comorbidités des patients (diabète +++)

• survie sans amputation majeure à 1 an = 50 % *• mortalité à 5 ans = 50% (10 ans = 70%) **

* Norgren L (TASC II). J Vasc Surg 2007** Dormandy JA (TASC). J VascSurg 2000


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Revascularisation artérielle périphérique dans le cadre desinfections de prothèses

- pathologie peu fréquente : ≈ 3%

- la fréquence dépend du site d’implantation :• 0,4 à 0,7 % si strictement intra-abdominal• 5 à 8 % dans les pontages axillo-fémoraux

- Pathologie grave :• taux de mortalité = 25 – 88 % * 15 à 30 %

• taux d’amputation = 15 – 60 % *

- il existe les mêmes alternatives : auto-greffes, allo-greffesartérielles ou veineuses

* Chambers ST. Int Med J 2005; 35 (suppl 2): S72-S78


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2 – L’ablation des saphènes est-elle utile?

Peut-on prédire le besoin futur d’un greffon saphène ?Communication CFPV 2015 – CARPENTIER Patrick - Grenoble

Risque :

• complications procédures• conséquences transitoires

attendues (QoL, social)• perte de capital veineux

Bénéfice :

• prévention des troublestrophiques

• amélioration QoL (douleurs,image corporelle)


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Risque :



Bénéfice :


• amélioration QoL (douleurs,image corporelle)


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Risque :



Bénéfice :


• amélioration QoL (douleurs,

image corporelle)


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19711982

C0-1(n=990)

C2(n=329)

C3(n=69)

C4(n=41)

C5-6(n=12)

C0-1 (n=661)60%(593)

19%(61)

3%(5)

5%(2)

-

C2(n=480)

31%(302)

48%(159)

3%(14)

12%(5)

C3

(n=71)4%

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7%

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40%

(10)

2%

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-

C4 (n=210)6%(56)

26%(85)

56%(40)

66%(27)

17%(2)

C5-6 (n=19)0.2%

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0.3%

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15%

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Basel Study: Evolution des classes CEAP


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C0-1(n=990)

C2(n=329)

C3(n=69)

C4(n=41)

C5-6(n=12)

C0-1 (n=661)60%(593)

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C2(n=480)

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C3

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C4 (n=210)6%(56)

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C0-1(n=990)

C2(n=329)

C3(n=69)

C4(n=41)

C5-6(n=12)

C0-1 (n=661)60%(593)

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au final, après 22 ans d’évolution,

4 % des C2 évolueront vers un C5-6

au final, après 22 ans d’évolution,

4 % des C2 évolueront vers un C5-6


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3 - Comment préserver les saphènes ?


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3 - Comment préserver les saphènes ?

→ en faisant un bilan anatomique

ET hémodynamique précis


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sévéritéclinique de la

varicoseFdR ARTERIELS

critères US – cartographie₋ forme tronculaire₋ tronc dilaté₋ reflux à vitesses rapides

₋ forme peu tronculaire₋ tronc non dilaté₋ reflux à vitesses lentes


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sévéritéclinique de la

varicoseFdR ARTERIELS

critères US – cartographie₋ forme tronculaire₋ tronc dilaté₋ reflux à vitesses rapides

ablation de la saphène

préservation de la saphène

₋ forme peu tronculaire₋ tronc non dilaté₋ reflux à vitesses lentes


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Ce qu’il faut retenir

•

La conservation du tronc saphène n’est pas uneidéologie

• Cependant, il existe de vraies raisons pour toujoursessayer de le conserver :₋ PAC

₋ ischémie critique

₋ infection de prothèse

• L’insuffisance veineuse est dans la grande majoritédes cas une maladie bénigne

• Le caractère refluant d’un tronc saphène n’est jamais un critère suffisant à son ablation


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Ce qu’il faut retenir

•

La compression élastique est une bonne alternativepour la prévention des complications trophiques outhrombotiques de l’IVS

• La conservation de tout ou partie du tronc n’est

pas incompatible avec le traitement des varices :₋ CHIVA

₋ ASVAL ou phlébectomies isolées des tributaires variqueuses

₋ sclérothérapie des tributaires variqueuses

₋ chirurgie limitée du tronc

• L’échosclérose mousse des troncs saphènes est trèsefficace et facile à mettre en œuvre

>> argumentons nos indications


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