récidive des néphropathies à iga sur greffon mathilde lemoine 27/06/2013

Récidive des néphropathies à IgA sur greffon

Mathilde Lemoine 27/06/2013

Sommaire

• Rappels

• Récidive sur le greffon

• Perte du greffon liée à la récidive

• Facteurs de risque

• Délai

• Marqueurs du risque

• Traitement et prévention

• Purpura rhumatoïde

Néphropathie à IgA : rappels

•GN la plus fréquente •Dépôts d’IgA1 non galactosylées•Diagnostic histologique : PBR :

– Prolifération mésangiale en MO– Dépôts mésangiaux d’IgA en IF

•Autres causes de dépôts d’IgA :– Primitive : purpura rhumatoïde– Secondaire : cirrhose, maladie cœliaque, …

Néphropathie à IgA : rappels

• Pas de traitement spécifique• Evolution :

– Variable d’un patient à l’autre– Mauvais pronostic si protéinurie, HTA, DFG, ↘

fibrose interstitielle ou lésions vasculaires – IRT : 5-10% à 10 ans ; 20 à 30% à 25 ans

Récidive sur le greffon (1)

• Récidive histologique : fréquente…– 20 à 60% à 10 ans selon les études (NEJM 2002 ;

Donadio et al. ; IgA Nephropathy)

• Augmentation des récidives histologiques dans les centres réalisant des biopsies systématiques

– 40% à 2 ans d’après le CUEN– Augmente avec la durée post-transplantation

(NDT 1994 ; Odum et al. ; Recurrent mesangial IgA nephritis following renal transplantation)

Récidive sur le greffon (2)

• Mais peu parlante…

• Clinique :– Hématurie, Protéinurie

• Altération de la fonction rénale :– Après plus de 10 ans dans la plupart des cas

Perte du greffon liée à la récidive (1)

• Environ 4 à 10% à 10 ans :– 9,7% - 15 pertes liées à la récurrences pour

532 greffés (NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis)

– 4,3 % - 54 pour 1521 (AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation)

NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis

• Etude rétrospective sur 532 greffés

NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis

Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term

allograft outcome in patients with IgA nephropathy

Perte du greffon liée à la récidive (2)

• 3ème cause de perte du greffon après rejet chronique et décès avec un greffon fonctionnel

• NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis

Facteurs de risque de récidive

• Donneur vivant apparenté ?

• Jeune âge ?

• Association à une néphropathie chronique d’allogreffe ?

• HLA B35 et DR4 ?

• Taux élevé d’IgA sériques ?

Donneur vivant apparenté

• Retrouvé dans plusieurs études – NEJM 2002 ; Donadio et al.– Transplant Int 2009 ; Han et al.

• Mais :– ↗ survie si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.)

– ↘ risque de CAN si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.)

– Pas de différence sur la survie du greffon

HLA

• HLA B35 et HLA DR4 : – Augmentation du risque de récidive dans

certaines études– Lien entra HLA B35 et DR4 et néphropathie à

IgA dans d’autres études sans lien avec le risque de récidive sur greffon

• Compatibilité HLA : – Augmentation du risque de récidive selon

certaines études (c.f. DVA)

Délai d’apparition de la récidive

• Serait lié à la rapidité d’installation de l’insuffisance rénale terminale selon certaines études

• Aurait un lien avec le taux d’IgA circulantes

Marqueurs de risque de perte du greffon

• Comme pour toutes les néphropathies : – ↗ protéinurie (>1g/24h)– Glomérulosclérose

• Hématurie microscopique : – Peu fiable : fréquente chez les transplantés

avec antécédent de néphropathie à IgA

Prévention (1)

• Diminution du risque avec l’utilisation du Mycophénolate mofetil ?– Diminution de la prolifération des lymphocytes et de la

synthèse d’anticorps – Effet antiprolifératif sur les cellules mésangiales – Peu d’études, peu de patients, études discordantes

NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgA Nephropathy

Prévention (2)

• Pas de différence pré/post-Ciclosporine

• Effet des glucocorticoïdes ?– AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA

nephropathy after kidney transplantation

AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation

Traitement

• IEC/ARA II : – Idem rein natif : ralentissent la progression– A instaurer si récidive histologique ; pas de

preuve de l’amélioration de la survie rénale

• Omega 3 ?

• Amygdalectomie ?

Purpura Rhumatoïde

• Récidive et survie rénale similaires : – 35% de récidive et 11% de perte du greffon à

10 ans (Transplant 1994 ; Meulders et al. ; Course of Henoch-Schönlein nephritis after renal transplantation. Report on ten patients and review of the literature)

– 15% de récidive et 88% de survie du greffon à 10 ans (Transplant 2010 ; Han et al. ; Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Schönlein nephritis: single-center experience and systematic review)

Au total

• Récidive histologique fréquente ≈ 50% mais peu parlante, liée à la durée post-transplantation

• Perte du greffon liée à la récidive rare < 10%• Risque plus élevé si DVA mais survie du greffon

similaire• Prévention : pas de recommandations• Traitement : bloqueurs du SRAA si récidive

histologique

En pratique …

• Pas d’exclusion des donneurs vivants apparentés

• Information des patients du risque de récidive histologique et de perte du greffon, notamment en cas d’évolution rapide de la maladie

• Pas de modification des habitudes : – Pas de traitement IS spécifique – Suivi habituel, pas d’intérêt au dépistage précoce par

biopsie– IEC/ARA II si récidive clinique

Merci pour votre attention

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